1
بسم الله الرحمن الرحیم
شبه حادثه
2
شعار سازمان بین المللی کار 2015
Join In Building a Culture of Prevention on OHS
پیوستن جهت ساختن فرهنگ پیشگیری در ایمنی و بهداشت
3
تعاریف و اصطلاحات
تعاریف
4
1 – رویداد یا INCIDENT
عبارت است از یک رخداد یا اتفاقی ناخواسته که باعث شده یا می تواند سبب بروز جراحت، آسیب، بیماری و … شود یا هیچ یک از این اثرات را نداشته باشد.
5
2 – حادثه یا ACCIDENT
یک اتفاق یا رویداد ناخواسته که منجر به مرگ، بیماری و جراحت شود.
6
3 – شبه حادثه یا NEAR MISS
به اتفاقی که در آن هیچ گونه بیماری، جراحت، خرابی و یا زیانی حادث نشده باشد شبه حادثه گفته می شود.
7
8
9
درس از گذشته
در سال 1997 در انفجار پالایشگاه نفت کشور هندوستان که منجر به کشته شدن 60 نفر از کارکنان و انتشار و سوختن بیش از 10000 تن محصولات نفتی گردید مشخص شد که به تعداد زیادی از گزارشهای دریافتی مربوط به خوردگی و نشت خطوط انتقال محصولات نفتی توجه نشده بود.
10
11
دلایل الزام به شناسایی، ارزیابی و رفع شبه حوادث
1. سازمان ایمن تر
2. ایجاد بانک اطلاعاتی
3. ابزار ارزان یادگیری
4. مطالعه اشتباهات
5. تجزیه و تحلیل آماری
6. مشارکت کارکنان
12
دلایل اجتناب سازمانها از شبه حوادث
در کنگره مورخ 31 اکتبر 2011 و نمایشگاه فصلی انجمن ملی ایمنی آمریکا (NSC) فلیپ داک تجارب خویش در خصوص علل اصلی عدم گزارش شبه حوادث را با حضار در میان گذاشت.
1. ترس: از دست دادن شغل
2. خجالت: شماتت و تحقیر
3. دشواری: سخت بودن فرایند گزارش
13
دلایل اجتناب سازمانها از شبه حوادث
4. بوروکراسی: مشکلات اداری
5. فشار همکاران: دریافتی حقوق و یا پاداش کارکنان
6. از دست رفتن شهرت: ضعف و سستی
7. عدم ارسال ساده تر است: تفکر عدم توجه و بررسی گزارش
14
دلایل اجتناب سازمانها از شبه حوادث
8. فقدان علاقه مندی سازمان (عدم تعهد مدیریت)
9. تلقی بیهوده بودن: همه شبه حوادث به حادثه جدی منجر نمی شوند
15
برنامه موفق بررسی شبه حوادث
1. مدیریت مشارکتی (صرف پول و وقت)
2. فرایند مستند سازی
3. طرح تشویق به صورت مبتکرانه و نوین
4. یک گروه مشخص جهت اجرای فرایند و برنامه
16
فرایند سیستماتیک مدیریت شبه حادثه
1. تعریف و شناسایی (تشخیص شبه حادثه)
2. گزارش دهی: تشویق افراد به گزارش شبه حوادث (هدف)
سرلوحه کارها و برنامه های روزانه
طراحی فرم به شکل ساده
– استقبال از پیشنهادها همراه با جایزه و پاداش
17
فرایند سیستماتیک مدیریت شبه حادثه
3. اولویت بندی و طبقه بندی (مرحله مهم)
کمک به ارزیابی ریسک
4. توزیع
به افراد محیط کار جهت کمک به آنالیز علت رویدادها
5. تحلیل علل ریشه ای
توسط افراد، واحد ایمنی و در نهایت مکتوب شود
18
فرایند سیستماتیک مدیریت شبه حادثه
6. شناسایی راه حلها
تعیین راه حل برای هر علت
7. انتشار و ارسال به مجریان
اطلاع کلیه افراد از راه حلهای شناسایی شده جهت اجرایی شدن
8. خاتمه دادن
اطمینان از اجرایی شدن راه حلها
19
ارزیابی ریسک شبه حادثه (اولویت بندی و طبقه بندی)
در برنامه و سیستم موثر شبه حادثه برای هر نفر تقریبا 3 تا 5 گزارش در سال ارائه می شود.
انتخاب گزارشهایی که ارزش تجزیه و تحلیل دارند.
– استفاده از ماتریسهای شاخص و پیامد جهت تعیین ریسک شبه حادثه
20
ارزیابی ریسک شبه حادثه
21
22
ریسک زیاد (نیاز به تحقیق و بررسی فوری) ریسک متوسط (نیاز به تحقیق فردی یا گروهی ، یافتن علت اصلی) ریسک کم (ثبت برای شناسائی)
23
24
موفق و موید باشید
25