رضایت آگاهانه (Informed Consent )
پزشک نوع دوستی که برای آزادی بیمار احترام قائل است و به خود اجازه نمی دهد پیش از اطلاع از ماهیت واهداف درمان اقدامی برای وی انجام دهد.
معمولا واژه رضایت آگاهانه تداعی کننده:
فرم بلند و بالای رضایت جهت عمل جراحی که پشت اطاق عمل از همراه مریض امضای آنرا می گیرند .
پزشک محتاطی که برای سلب مسئولیت از خود و درد سرهای قانونی از بیمار خود پیش از مداخلات پزشکی رضایت نامه مکتوب می گیرد .
فرم رضایت نامه آگاهانه ای که در پژوهشهای مداخله ای با سوژه انسانی باید همراه پروپوزال ارائه شود .
…
– طرح موضوع به معنای امروزی در سال 1972 بدنبال افزایش توجه به موضوع آزادی فردی وحقوق بشر
تاریخچه :
– اولین کد AMA (1846-47) تکیه بر مسئولیت مدیریت اطلاعات پزشکی برای پزشکان
– رای غالب پرهیز از صدمه ناشی از بیان حقیقت به بیمار (Thomas Percival)
– ظهور اصلاح رضایت آگاهانه در دهه 1950 خصوصا در شاخه پژوهش های پزشکی
– طرح رضایت آگاهانه به عنوان یک حق اجتماعی و ضروری برای بیمار در سال 1981 توسط AMA
معرفی بیمار:
آقای دبیری 55 ساله معلم بازنشسته آموزش و پرورش با تشخیص سرطان مری با اندازه 15 سانت و تهاجم به خارج از عضله مری و شرایط مناسب قلبی ریوی بستری شده است. درمانهای ذیل برای وی مطرح است:
Lover Lewis الف)
ب) ازوفاگو ژوژنوستومی توراسیک
ج) ازوفاگو گاسترکتومی + کولون اینترپوزیشن
د) کمورادیاسیون
پرسش؟
به نظر شما آقای دکتر درمانگر موظف است آقای دبیری را نسبت به ابتلای وی به سرطان مری، مطلع سازد؟
پرسش؟
برای اقدام به درمان چه اطلاعاتی باید در اختیار آقای دبیری قرار بگیرد؟
ارائه این اطلاعات چگونه و به چه میزانی باید باشد؟
پرسش؟
اگر تمایل دکتر درمانگر با توجه به تجربه و امکانات موجود در مرکز درمانی بیشتر روش «ج» بود ،آیا لازم است آقای دبیری را در جریان روشهای دیگر مطرح قرار داده، جنبه های مثبت و منفی، عوارض و ابهامات هر روش را به تفصیل به اطلاع آقای دبیری برساند؟
پرسش؟
اگر آقای دبیری با درمان های جراحی و شیمی درمانی موافقت نداشت و تنها برای رادیوتراپی اعلام آمادگی نمود ، وظیفه دکتر درمانگر چیست؟
پرسش؟
پدر دکتر درمانگر نیز بازنشسته آموزش و پرورش بوده است و سیزده سال پیش در اثر ابتلای به کانسر معده و عدم درمان به موقع در شرایط سختی فوت نموده است.
دکتر درمانگر نگران است آقای دبیری تصمیم مناسب را نگیرد لذا با امیدوار کردن وی نسبت به تاثیر بالای درمان جیم (بیش از واقع ) و عوارض و ریسک پایین ان (کمتر از واقع ) رضایت وی را نسبت به درمان جلب می کند.
اقدام دکتر درمانگر را تحلیل کنید.
مذهب
فلسفه
علم
فرهنگ
مکاتب
و رویکردهای اخلاقی
رویکرد های اسلامی به اخلاق
رویکرد فلسفی: مبتنی بر استدلال عقلانی است (ابن سینا، فارابی و …)
رویکرد فقهی: حالت های روحی را زاییده اعمال می داند و به اعمال توجه دارد. (شیخ صدوق، غزالی)
رویکرد عرفانی: مبنای اخلاق را جنبه و عشق می داند (محی الدین عربی)
رویکرد کلامی: استدلال معارف دین و پاسخ به شبهات (علامه طباطبایی،استاد مطهری،…)
……
رویکردهای فلسفی در اخلاق پزشکی نوین
الف- رویکرد اصول گرا
ب- رویکرد وظیفه گرا
ج- رویکرد فایده گرا یا پیامدگرا
د- رویکرد فضیلت گرا
ه- رویکرد مراقبت گرا
و- رویکرد موردگرا
Kuhse H, Singer P.A companion to bioethics. Oxford: Blackwells, 2002.
A principle-based approach
A Deontological approach
A Utilitarian approach
A Virtue ethics approach
A care approach
A case approach
رویکرد اصول گرا
احترام به فرد و اختیاراو Autonomy
سودمندی Beneficence
عدم ضرررسانی Non-maleficence
عدالت Justice
* Beauchamp TL, childress JF. Principles of biomedical ethics. UK: Oxford University, 1983
* Campbell A, Gillet G, Jones G. Medical ethics: theories of medical ethics. UK: Oxford, 2001
احترام به فرد و اختیاراو
اتونومی فرد ایجاب می کند که پزشک قبل از هر اقدامی با او مشورت نموده و پس از ارئه اطلاعات کافی به بیمار اجازه دهد بر اساس ارزیابی خود تصمیم بگیرد ، از بین درمانها یکی را برگزیند و یا حتی از درمان امتناع کند.
در هر اقدام
متناسب با درک و عقل
با هر زمینه فکری و اعتقادی
سودمندی و عدم ضرررسانی
ارزیابی سود و زیان در بهداشت و درمان
درمان
پژوهش
سیاست گذاری
فرایند درمان
پیشنهاد درمان (پزشک)
قبول درمان (بیمار)
معرفی بیمار:
آقای دبیری 55 ساله معلم بازنشسته آموزش و پرورش با تشخیص سرطان مری با اندازه 15 سانت و تهاجم به خارج از عضله مری و شرایط مناسب قلبی ریوی بستری شده است. درمانهای ذیل برای وی مطرح است:
Lover Lewis الف)
ب) ازوفاگو ژوژنوستومی توراسیک
ج) ازوفاگو گاسترکتومی + کولون اینترپوزیشن
د) کمورادیاسیون
؟
ابعاد ارزیابی هر منظر
رضایت آگاهانه عبارتست از توافق آزادانه (و ابطال پذیر ) فرد واجد صلاحیت (بیمار) مبنی بر مشارکت در تصمیم گیری درمانی ( یا تحقیقاتی) بدنبال آگاهی از ماهیت ، هدف و الزامات آن با اعتقاد به تاثیر این مشارکت در انتخاب موثرترین و مفیدترین روش درمانی .
تعریف :
Ehtics in primary Care , Jeremy Sugarman , 2000 , Mc Grow-Hill , P : 247
رضایت «Consent» : توافق ، راضی شدن
موافقت «Assent» : تسلیم شدن، تن در دادن
آزادی
آگاهی
رضایت
انتقال
صلاحیت
مشارکت
اطلاعات
Ehtics in primary Care , Jeremy Sugarman , 2000 , Mc Grow-Hill , P : 247
آزادی
آگاهی
رضایت
انتقال
صلاحیت
مشارکت
اطلاعات
Ehtics in primary Care , Jeremy Sugarman , 2000 , Mc Grow-Hill , P : 247
1- عوامل داخلی : درد ، اضطراب ، تمایل به مورد تقدیر واقع شدن ، حس احترام و قدر شناسی به پزشک ، ذهنیت نادرست نسبت به امکان مداخله در تصمیم گیری ، … (تعویق تصمیم گیری اصلی به پس از کنترل درد )
عوامل مخدوش کننده آزادی
2- عوامل خارجی :
اجبار (Force): خانواده یا دوستان
تهدید (Coercion): اختلاف جایگاه پزشک و بیمار فضای تهدید آمیزی ایجاد می کند . مثلا اگر پزشک بگوید دارویA بسیار موثرتر و بهتر از B می باشد بیمار به خود اجازه مخالفت نمی دهد . اوج تهدید وقتی است که پزشک از امتناع بیمار خشمگین شود .
فریب (Manipulation) : ارائه اطلاعات ناقص
Ehtics in primary Care , Jeremy Sugarman , 2000 , Mc Grow-Hill , P : 250
عوامل مخدوش کننده آزادی
آزادی
آگاهی
رضایت
انتقال
صلاحیت
مشارکت
اطلاعات
Ehtics in primary Care , Jeremy Sugarman , 2000 , Mc Grow-Hill , P : 247
الف ) تببین نقش و اهمیت خواست بیمار در تصمیم گیری : استدلال : بسیاری از بیماران نسبت به این حق خویش آگاهی ندارند. عبارت پیشنهادی : مایلم با هم در مورد درمان تصمیم گیری کنیم . خواست و تمایل شما در تصمیم گیری من مهم است .
ابعاد آگاهی در رضایت آگاهانه :
ب ) تشریح وضعیت موجود و ماهیت تصمیمی که باید گرفته شود . استدلال : روشن کردن وضعیت به پزشک کمک می کند با بیمار در مورد تصمیمات درمانی همفکری کند . عبارت پیشنهادی : مشکل فعلی این است که باید در مورد آن تصمیم گیری کنیم.
ابعاد آگاهی در رضایت آگاهانه :
ج ) گفتگو در خصوص درمان های ممکن: استدلال : معمولا تصمیم گیری از میان چند گزینه مطرح بوده و معمولا بیمار آگاهی نسبت به این گزینه ها ندارد. عبارت پیشنهادی : این درمان برای شما مطرح است.
ابعاد آگاهی در رضایت آگاهانه :
د ) تشریح منافع و مضار بالقوه هر کدام از درمان های مطرح با توجه به شرایط بیمار : استدلال : معمولا پزشک در بیان خود نقاط قوت یکی از روشها و نقاط ضعف سایر روشها را بیان می کند بدون اینکه دید جامعی از نقاط ضعف روش مد نظر خود و نقاط قوت سایر روشها را ارائه دهد . عبارت پیشنهادی : گرچه درمان جدید گران تر است اما در عوض شما روزی یکبار از آن استفاده می کنید. . گرچه اسکرین کانسر کولون با آزمایش مدفوع راحت تر و ارزان تر است ولی سیگموئیدوسکوپی مطمئن تر می باشد .
ابعادآگاهی در رضایت آگاهانه :
ه ) بیان نگرانیها : استدلال : گرچه انجام آن مشکل است ولی برای درک کامل و جلب اطمینان و پذیرش پایدار بیمار خیلی حساس و مهم است . عبارت پیشنهادی : شانس موفقیت عالی است . اکثر بیماران با شرایط شما با این درمان بهبود یافته اند اما نه همه.
ابعاد آگاهی در رضایت آگاهانه :
و ) ارزیابی و درک و انتقال مفاهیم : استدلال : مسیر اصلی در جهت تصمیم گیری درک اطلاعات ارائه شده به بیمار است و بدون آن بیمار از این اطلاعات طرح شده سودی نمی برد . عبارت پیشنهادی : فهمیدید مطلب چیست ؟ متوجه عرایض من شده اید ؟
ابعاد آگاهی در رضایت آگاهانه :
الف) متوجه نقش خود در تصمیم گیری در روند درمان شده است ؟ ب) متوجه مطالب گفته شده در خصوص بیماری و درمان از سوی پزشک شده است ؟
ارزیابی میزان درک انتقال مفاهیم به بیمار در دو سطح باید انجام شود :
ز ) کشف خواست و رجحان بیمار : استدلال : پزشک معمولا فرض را بر این می گذارد که بیمار در صورت مخالفت با تصمیم گیری این مخالفت را ابراز می کند در حالیکه اغلب لازم است نظر بیمار پرسیده شود .این امر این اطمینان را به بیمار میدهد که حق دارد مخالفت کند یا سوالات بیشتری بکند . عبارت پیشنهادی : به نظر شما این منطقی است ؟ نظرتان چیست ؟
ابعاد آگاهی در رضایت آگاهانه :
بر این اساس اخذ رضایت اگاهانه از یک مدل رویدادی (Event Model) به یک مدل فرایندی (Process Model) تبدیل می شود که در آن به اخذ رضایت به عنوان یکی از مراحل درمان نگریسته نمی شود که در آن بیمار باید مطالبی از یک فرم رضایت نامه را بخواند و یا اطلاعاتی را بشنود و نهایتا پایین فرم را امضا نماید . در این مدل تفاوت زیاد میان پزشک بیمار و پزشک کشیک وجود دارد .
167-174) Informed Concent , 2001 , Jessica W. Berg etc. ( P:
– Louis Harris and Associates: Views of informed consent and decision making: parallel surveys of and the public, in Making Health Care Decisions,President's Commission/or the Study of Ethical Problems in Medicine and Bio- medical and Behavioral Research. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 1982. – Deber R, Kraetschmer N, Irvine J: What role do patients wish to play in treatment decision making? Arch Intern Med 156:1414-1420, 1996. – Strull W, Lo B, Charles G: Do patients want to participate in medical decision making? JAMA 252:2990-2994, 1984.
مروری برمطالعات :
بیماران می خواهند از وضعیت پزشکی خود مطلع شده و در تصمیم گیریهای درمانی درگیر شوند.
– D, Hickham D: Patients' preferences for risk disclosure and role in decision making for invasive medical procedures. J Gen Intern Med 12:114-117, 1997.
در یک مطالعه هشتاد درصد بیماران ترجیح می دادند تا به نحو فعالی در تصمیم گیریها مشارکت داشته باشند.
مروری برمطالعات :
در مطالعه ای روی 200 بیمار بستری در بیمارستان های آموزشی تهران تنها 41 درصد از اطلاعاتی که در مورد بیماری شان داده شده بود اظهار رضایت کردند.
معصومه فلاحیان و … ، بررسی وضعیت موجود ارتباط پزشک به بیمار در بیمارستان های آموزشی تهران 1378، حکیم، 1379، 3: 205-199
مروری برمطالعات :
– Louis Harris and Associates: Views of informed consent and decision making: parallel surveys of and the public, in Making Health Care Decisions, President's Commission/or the Study of Ethical Problems in Medicine and Bio-medical and Behavioral Research. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 1982.
اگرچه 96 درصد سرویس های جراحی به صورت روتین از بیماران رضایت می گیرند ، اما کمتر از 50 درصد پزشکان برای اقداماتی چون آزمایش های خونی یا رادیولوژی های تشخیصی از بیماران خود اجازه می گیرند .
مروری برمطالعات :
74% اساتید و رزیدنت های بیمارستان های آموزشی شیراز تشخیص بیماری مزمن لاعلاج را به بیمار خود نمی گویند و بیمار از پیش آگهی و تصمیمات راجع به بیمار خود بی اطلاع است.
سید مسعود موسوی نسب و … ، بررسی نگرش اساتید و دستیاران بالینی دانشکده پزشکی شیراز، در رابطه با گفتن تشخیص به بیماران غیر قابل درمان، مجله پزشکی قانونی ، 1381، 27: 38-34.
مروری برمطالعات:
د) Transparency
سوال : چه میزان اطلاعات کافی است ؟
الف ) جامعه متخصصین (Professional Practice)
ب) معیار فرد معقول (Reasonable Person)
ج ) معیار فردی Objective
آزادی
آگاهی
رضایت
انتقال
صلاحیت
مشارکت
اطلاعات
Ehtics in primary Care , Jeremy Sugarman , 2000 , Mc Grow-Hill , P : 247
مشارکت:
هدف اصلی ارائه اطلاعات و تفهیم آن به بیمار جلب مشارکت فعال وی می باشد و انتخاب عبارت Consent به مفهوم مشارکت آگاهانه “Informed participation” به جای Assent به معنی انتخاب غیر فعال “ Passive Anthorization” حاکی از این واقعیت است . (Assent لازم است ولی کافی نیست ).
Ehtics in primary Care , Jeremy Sugarman , 2000 , Mc Grow-Hill , P : 241)
مشارکت در رضایت آگاهانه به صورت یک ارتباط متقابل است نه یک تشریفات و تبادل اطلاعات و گفتگو ها در آن زائیده تعهدی است که درمانگر جهت تقویت حس مشارکت بیمار در تصمیم گیری درمانی حس میکند.
Ehtics in primary Care , Jeremy Sugarman , 2000 , Mc Grow-Hill , P:242
این تعهد زاییده اعتقاد درمانگر به این امر است که بدین طریق منافع درمانی بیمار به بهترین نحو تامین می شود .
در بسیاری از نوشته ها رضایت آگاهانه معادل مشارکت در تصمیم گیری در نظر کرفته می شود .
این مشارکت به بیمار اجازه می دهد که سود و ضرر را از دیدگاه خود ارزیابی نماید و در مورد درمان تصمیم بگیرد .
نقدی بر فرم های رضایت نامه :
به عنوان اصل کلی عامل اخذ رضایت آگاهانه قانون نیست بلکه اصول اخلاقی و احترام به حقوق افراد و حرکت در جهت ارائه بهتر خدمات و ارتقای درمان است .
سوال : چه مواردی باید در رضایت نامه بصورت مکتوب ذکر شود ؟
استثناءات کسب رضایت آگاهانه :
استثناءات کسب رضایت آگاهانه :
* اورژانس : ماده 59 قانون مجازات اسلامی : اعمال ذیل جرم محسوب نمی شود :
هرنوع عمل جراحی یا طبی مشروع که با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها و رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام شود در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود .
از دیدگاه اخلاقی قاعده سود رسانی در این مقطع اصل احترام به خود مختاری را تحت الشعاع خود قرار می دهد .
“Assent > Consent”
مصونیت درمانی : Therapeutic Privillege عبارتست از عدم ارائه اطلاعات به بیمار به این دلیل که گفتن اطلاعات باعث آسیب یا رنج جدی بیمار می شود .
استثناءات کسب رضایت آگاهانه :
(پزشک و ملاحظات اخلاقی ، جلد دوم ، 1383، دکتر باقر لاریجانی و همکاران ، صفحه 24)
استثناءات کسب رضایت آگاهانه :
انصراف ( Waiver ) :
بسیاری از بیماران می خواهند پزشک نقش تصمیم گیرنده را داشته باشد .
– Kraetchmer N. Preference of Patience undergoing Angiograms for participation in treatment decisions : Coping style and the Problem Solving-decision – making scale [Master`s Thesis] . Toronto : University of Toronto , 1994 .
علی رغم اینکه بیمار پذیرش کامل نسبت به توصیه های پزشک دارد اما باید سعی شود او را به نحو فعالی در روند کسب رضایت درگیر نمود .
نکته :
معمولا بیماران متوجه اطلاعات پزشکی نمی شوند. معمولا بیماران نمی خواهند در تصمیم گیری شرکت کنند . بعضاً تصمیماتی میگیرند که به مصلحت انها نیست. عملا مشکل است.
دید گاه های منفی :
پایان!