راهنمای مراقبت و کنترل بیماری آنفلوانزا
کلمه آنفلوانزا از زبان ایتالیایی در قرن پانزدهم به معنای “تاثیر ستارگان” گرفته شده است. در طی قرن بیستم
سه پاندمی بزرگ و یک شبه پاندمی روی داده است. اولین مورد پاندمی در سال 1918 و 1919 بنام آنفلوانزای
با میزان مرگی در حدود 20 تا 40 میلیون در کل دنیا روی داد و پس از آن آنفلوانزای A(H1N اسپانیایی ( 1
و معروف A(H3 N در سال 1957 شروع شد. پاندمی سوم با زیر گونه ( 2 A(H2 N آسیایی ناشی از نوع ( 2
در سال AH1N1 به آنفلوانزای هنگ کنگی در سال 1968 اتفاق افتاد وآنفلوانزای روسی نوع
1977 بروز کرد.
طی پاندمی آسیایی وهنگکنگی تمام گروه های سنی درگیر بوده اند. میزان بالای مرگ و میر بخصوص در گروه
سنی بالاتر از 65 سال، اتفاق افتاد. افزایش مرگ و میر، همچنین در کسانی که بیماری زمینه ای طبی مثل
بیماری های قلبی ریوی داشته اند، مشاهده شده است.
وقتی پاندمی واقعی ویروس در حال شکل گیری است، ممکن است قبل از هجوم نهایی ویروس جدید، موج های
متعددی از طغیانها با یک دوره زمانی 6 تا 9 ماهه وجود داشته باشد. این موضوع دلالت بر این دارد که
برنامه های پیشگیری شامل تهیه واکس نها و داروهای ضد ویروسی، جهت این موج های ثانویه نسبت به
موج های اولیه م یتواند به نسبت بیشتری کاربرد داشته باشد، هر چند که در برنامه ریزی برای پاندمیها بایستی
احتمال گسترش بسیار وسیع از کانون اولیه فعالیت به علت افزایش مسافرت های بین المللی مد نظر باشد.
در هر پاندمی ممکن است تهاجم به سطوح مختلفی از گرو ههای سنی جامعه صورت پذیرد. خوش خی مترین
سال 1918 ، بدلیل نامعلوم مجدداً در سال 1997 ظاهر شد و A(H1N 1پاندمی وقتی بود که (
اکثر کودکان و نوزادان را تحت تاثیر قرار داد.
در سال 1918 ، بالغین (سنین 20 تا 50 سال) به طور وسیعی تحت تاثیر قرار گرفتند. پاندمی سال های 1957 و
1968 تمام سنین را متاثر ساخته و با میزان وسیعی از مرگ و میر در گروه سنی بالای 65 سال و افراد سایر
گروه های سنی مبتلاء به بیماری زمینه ای همراه بوده است. حتی در زمانیکه میزان بروز آنفلوانزا کم بوده آنفلوانزا
باعث 3000 تا 4000 مورد مرگ در سال در انگلیس گردیده است. در فاصله سالهای 1972 تا 1995 در 5
اپیدمی بالغ بر 20000 مورد مرگ روی داده است و بیش از 90 درصد این مرگ ها در افراد مسن بوده است. تقریباً
سالیانه 110000 مورد بستری مرتبط با بیماری آنفلوانزا در امریکا صورت می پذیرد.
بهرحال، نگرانی فعلی در مورد پاندم یهای آینده، شامل این حقیقت است که ظهور مسافرت های هوایی ممکن
است گسترش گونه جدید ویروس را تسریع نماید.
آثار و شواهد پاندمی انفلوانزا ی اسپانیایی در ایران :
بر اساس اسناد بدست آمده که در کتاب قحطی بزرگ و مرگ ومیر درایران مطرح گردیده است در سالهای
1298-1296 هجری شمسی) با ورود بیماری انفلوانزای اسپانیایی به ایران در حدود نیمی از ) 1919-1917
ساکنین مناطق آلوده فوت نموده اند.محمد علی جمال زاده ،شاهد عینی،در کتاب فوق ، این مصیبت را بدین
گونه وصف نموده است:اواخر جنگ جهانی بود که اواسط یک شب تاریک و مخوف سه سوار ترسناک که هریک
شمشیر و شلاقی بدست داشتنداز محدوده شهر"شیراز"گذشتند و وارد آن شدند.یکی از آنها
"قحطی"،دیگری "انفلوانزای اسپانیایی" و دیگری "وبا" بود.طبقات ضعیف تر جامعه پیر و
جوان مانند برگهای پاییزی در اثر حمله این سواران بی رحم فروریختند.در هر گوشه و کنار
اجسادمردگان بی صاحب پراکنده بود.بازارها و مغازه ها خالی و تعطیل بود.نه دکتر و نه
پرستار و نه دارو،هیچ یک موجود نبود.
بر اساس گزارش های ژنرال سایکس(منبع فوق الاشاره) وضعیت بدینگونه توصیف شده
است:حمله مخوف انفلوانزا هم فاتحان و هم مغلوبان را از پا انداخت.از جمعیت ٥٠٠٠٠ نفری
شیراز ١٠٠٠٠ نفر جان خود را از دست دادندصدها نفر از مردم در کمال ناامیدی در مساجد
ازدحام می کردند و در همانجا جان خود را از دست می دادند.نقطه دیگری از ایران که در آن
انفلوانزا به طور همزمان شدت یافته بود شهر قزوین بود.
اصطلاحات
مراقبت : مراقبت به معنی جمع آوری مداوم و منظم اطلاعات مرتبط به یک واقعه بهداشتی و تجزیه و تحلیل
آن و انجام مداخله مناسب به منظور تغییر در روند واقعه بهداشتی مورد نظر می باشد.
مراقبت دیده ور: مراقبت دیده ور به معنای جم عآوری اطلاعات از نمون ههای تصادفی یا غیرتصادفی می باشد.
این مراقبت به منظور تشخیص زود هنگام موارد بیماری یا بدست آوردن اطلاعات مشخص در خصوص روند
یک بیماری یا رویداد بهداشتی به عنوان شاخص اطلاعات انجام می گیرد.
طغیان: طغیان افزایش مقطعی در بروز یک بیماری م یباشد.
اپیدمی (همه گیری): وقوع بیشتر از حد انتظار طبیعی موارد یک بیماری یا یک رفتار بهداشتی خاص یا
حوادث مرتبط به بهداشت در یک جامعه یا منطقه را اپیدمی م ینامند.
پاندمی (جهان گیری): کلمه پاندمی بیانگر یک اپیدمی است که تمامی جمعیت جهان را درگیر نماید.
افراد در معرض خطر: به افرادی که بروز بیماری در آنان باعث عواقب و عوارض بسیار سنگین و شدید می
گردد افراد در معرض خطر می گویند.
افراد در معرض تماس: به افرادی که بنا به دلایلی (از جمله شغل ،فامیل بودن ) بیشتر در معرض ابتلا به
بیماری (تماس مستقیم یا تماس غیر مستقیم ) قرار می گیرند افراد در معرض تماس گفته می شود.
تماس نزدیک:تماس نزدیک در معانی زیر می باشد:
-1 قرار گرفتن در فاصله کمتر از یک متر با بیمار یا 2- افرادی که خدمات مراقبتی بهداشتی و درمانی را به
بیمار ارائه می کنند یا 3- زندگی مشترک با بیمار در یک منزل یا 4- تماس مستقیم با ترشحات تنفسی
بیمار
فصل اول مراقبت و کنترل آنفلوانزای فصلی
آنفلوانزا در ایران:
از سال ( 1347 شمسی) 1968 میلادی بخش ویروس شناسی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران به
عنوان مرکز کشوری تشخیص آنفلوانزا در ایران همه ساله کوشش خود را در جهت جداسازی و مطالعه
سرولوژیک آنفلوانزا به عمل م یآورد.
و ویروس B از سال 1367 تا سال 1376 ویروس های جدا شده در ایران شامل ویروس انفلوانزای تیپ
بوده است. A(H3N آنفلوانزای تیپ ( 2
شروع فعالیت های دیده وری در سال 1383
در سال 1383 به عنوان اولین قدم در طراحی برنامه مراقبتی اقدام به نمون هبرداری از موارد مشکوک به آنفلوانزا
با هماهنگی با دوازده دانشگاه علوم پزشکی در موقعیت های مختلف جغرافیایی و جمعیتی و با در نظر گرفتن
توان آزمایشگاهی دانشگاه های مزبور گردید که در این راستا نتایج زیر حاصل گردید:
A(H3N2) – A(H1N تبریز: ( 1
A(H3N2) &B : تهران
A(H1N و ( 1 A(H3N شیراز: ( 2
A(H1N همدان: ( 1
A(H1N1) & B و A(H3N بابل (ایستگاه دانشکده بهداشت): ( 2
نتایج مراقبت دیده وری در سالهای 1384 لغایت 1386 بیانگر نتایج زیر بوده است:
B و A(H3N و ( 2 A(H1N ویروس انفلوانزای ( 1
بیماری آنفلوانزا
تعریف
آنفلوانزا بیماری ویروسی حاد دستگاه تنفسی است که با تب، سردرد، درد عضلانی، تعریق، آبریزش بینی، گلودرد
و سرفه تظاهر می کند. سرفه اغلب شدید و برای مدتی ادامه م ییابد ولی سایر نشان ههای بیماری بعد از 2 تا 7
روز خود به خود بهبودی پیدا می کند. شناسایی بیماری معمولاً براساس مشخصات اپیدمیولوژیک آن صورت
گرفته و موارد تک گیر آن را فقط با کمک روش های آزمایشگاهی می توان تشخیص داد. آنفلوانزا در افراد مختلف
ممکن است از سایر بیماری های ویروسی دستگاه تنفس قابل تشخیص نباشد. اشکال بالینی بیماری متفاوت بوده
و ممکن است نشانه هایی مثل سرماخوردگی، برونشیت، پنومونی ویروسی و بیماری های حاد غیرقابل افتراق
دستگاه تنفسی را نشان دهد. اختلالات دستگاه گوارش (تهوع، استفراغ و اسهال) نیز بروز م یکند ولی در
A (H1N کودکان ممکن است همراه با نشانه های ریوی باشد، در همه گیری آنفلوانزا با سوش های ویروسی ( 1
در حدود 25 درصد کودکان در مدرسه ها مبتلا به عوارض گوارشی شده اند. B و
اپیدمیولوژی:
اهمیت آنفلوانزا در سرعت انتشار هم هگیری ها، وسعت و تعداد مبتلایان و شدت عوارض آن، به خصوص ذات الریه
ویروسی و باکتریایی می باشد. در همه گیرهای بزرگ شکل شدید یا کشنده بیماری بیشتر نزد سالمندان و افرادی
که به دلیل عوارض مزمن قلبی، ریوی، کلیوی، بیمار یهای متابولیک، کم خونی و یا نارسایی ایمنی ناتوان
شده اند مشاهده می شود.
آنفلوانزا به شکل جهانگیر، هم هگیری های وسیع، کوچک، منطق های و ت کگیر مشاهده می گردد. در 100 سال
1957 و 1968 اتفاق افتاده است. میزان حمله در هم هگیری هایی ، گذشته جهانگیری های بیماری در سال 1918
که در اجتماعات بزرگ اتفاق م یافتد معمولاً بین 10 تا 20 درصد است در حالی که در اجتماعات بسته مثل
مدرسه های شبانه روزی و یا خانه سالمندان به 50 درصد و بیشتر م یرسد. همه گیری ها در مناطق معتدل بیشتر
در زمستان و در نواحی گرمسیر بیشتر در ما ههای بارانی سال اتفاق م یافتد ولی این روند فصلی بروز
همه گیری ها همواره ثابت نبوده و ممکن است موارد تک گیر و یا همه گیر بیماری در هر مکانی بدون ارتباط با
در خوک و انسان، پرندگان وحشی و A فصل اتفاق افتد. نوترکیبی ویروس بین سروتی پهای مختلف ویروس
، اهلی، اردک و بوقلمون گزارش داده شده است. ویروس های آنفلوانزایی که جهانگیری های سال های 1918
1957 و 1968 را به وجود آورده دارای ژ نهای بسیار نزدیک به ژن ویروس آنفلوانزای پرندگان بوده اند.برای
اولین بار در دنیا ویروس انفلوانزای انسانی در سال 1933 میلادی جداسازی گردیده است.
عامل عفونت:
با زیر A دارد. آنفلوانزای تیپ C و B و A ویروس انفلوانزا از خانواده ارتومیکسوویریده است که سه تیپ
توانسته است هم هگیری ها و جهانگیر یهای بیماری را ایجاد (H2N2 ،H3N2 ،H1N گونه های، ( 1
در ایجاد C ویروس با میزان کمتری مسئول ایجاد همه گیری های منطقه ای یا گسترده و تیپ B نماید. تیپ
راهنمای مراقبت و کنترل بیماری انفلوانزا در جمهوری اسلامی ایران
١٣
موارد تک گیر و همه گیری های کوچک موضعی نقش داشته است. تیپ های ویروسی به وسیله خصوصیات
آنتی ژنی دو نوع پروتئین نسبتاً ثابت آنها، (نوکلئو پروتئین و ماتریکس پروتئین)، تشخیص داده م یشوند. زیر
و (H) براساس خصوصیات آنتی ژنیک گلیکوپروتئین های سطحی آنها، (هماگلوتینین A گونه های آنفلوانزای
طبقه بندی می شوند. موتاسیون مکرر ژ نهای گلیکو پروتئین های سطحی ویروس های آنفلوانزای ((N) نورآمینیداز
منجر به ایجاد تیپ های گوناگون می شود که براساس منطقه جغرافیایی، شماره کشت و سال جدا B و A
A برای تیپ ( N ) و 9 گونه نورآمینیداز ( H ) شدنشان نامگذاری م یشوند.تا کنون 16 گونه هماگلوتینین
شناخته شده است.
در فواصل نامنظم و تنها برای ویروس های (antigenic shift) ایجاد زیر گونه های کاملاً جدید آنتی ژنی
آنفلوانزا اتفاق م یافتد و همین تیپ های ویروسی جدید هستند که جهانگیری های بیماری را به وجود م یآورند.
این ویروس ها نتیجه ترکیب غیرقابل پیش بینی آنتی ژن های ویروس های آنفلوانزای انسان با ویرو سهای
در ویروس های (antigenic drift) آنفلوانزای خوکی و یا پرندگان می باشند. تغییرات نسبتاً جزیی آنت یژنی
به طور دائم همه گیری های مکرر و منطقه ای را ایجاد می کند و باعث م یگردد که سالیانه ترکیب B و A
واکسن آنفلوانزا عوض شود
تغییرات آنتیژنیک ویروس آنفلوانزا:
یکی از نماهای مشخص و منحصر به فرد ویروس آنفلوانزا تغییرات مکرر در آنتی ژن های آن می باشد. این
تغییرات به عنوان تغییرات آنت یژنیک نامیده می شوند. تغییرات ساختمان ژنی ویروس منجر به عفون تهای متغیر
کوچک یا بدون مقاومت در جمعیت در معرض خطر می گردد. پدیده تغییرات آنت یژنی دلیلی برای تداوم
اپیدمی های بزرگ بیماری در جوامع انسانی می باشد.
تغییرات آنتی ژنیک به طور اساسی به دو دسته دریفت و شیفت آنت یژنیک تقسیم می شوند:
به تغییرات کوچک که به طور مداوم در ویروس اتفاق میافتد Antigenic Drift
ترشح ویروس:
ویروس را قبل از شروع علایم بیماری ( 24 ساعت قبل) در ترشحات دستگاه تنفسی فرد آلوده می توان شناسایی
نمود. به طور معمول ویروس بعد از 5 تا 10 روز در ترشحات ویروسی فرد آلوده قابل گزارش نیست.
مخزن:
انسان مخزن اولیه ویرو سهای آنفلوانزای انسانی است. حیوانات پستاندار مثل خوک و پرندگان احتمالاً به عنوان
مخازن سروتی پهای ویروسی جدید برای انسان به دلیل نو ترکیبی ژنتیکی ویرو سهای انسانی و حیوانی، عمل
می کنند. یک زیر گونه جدید ویروس آنفلوانزا با آنتی ژن جدید م یتواند از طریق ابتلای افرادی که فاقد ایمنی
نسبت به آن هستند باعث ایجاد جهانگیری بیماری گردد.
روش انتقال:
مهم ترین راه انتقال ویروس در محیط های بسته پر جمعیت مثل اتوبوس از طریق هوا می باشد. از آنجا که
ویروس آنفلوانزا ممکن است ساعت ها در شرایط سرد و رطوبت کم در محیط، زنده بماند انتقال ویروس از طریق
ترشحات آلوده نیز می تواند صورت گیرد
دوره کمون:
این مدت کوتاه بوده و معمولاً بین 1 تا 3 روز است.
دوره واگیری:
راهنمای مراقبت و کنترل بیماری انفلوانزا در جمهوری اسلامی ایران
١٥
دفع ویروس احتمالاً در بالغین بین 3 تا 5 روز بعد از بروز نشان ههای بالینی بیماری و در کودکان تا 7 روز بعد از
آن ادامه خواهد داشت.
حساسیت و مقاومت:
وقتی که یک زیرگونه جدید ویروسی ظاهر م یشود تمام کودکان و بالغین، غیر از آنهایی که هنگام بروز
همه گیری قبلی با ویروسی مشابه از نظر آنت یژنیک و یا نزدیک به آن آلوده شد هاند، حساس خواهند بود.
مصونیت تنها در مقابل همان سوش ویروسی که بیماری را ایجاد کرده به وجود می آید ولی دوام و قوام آن
و دفعات آلودگی قبلی دارد. تزریق واکسن، آنتی بادی مربوط (antigenic drift) بستگی به تغییرات آنتی ژنی
به ویروس های موجود در آن واکسن را ایجاد نموده و اگر شخص واکسینه شده تماس با سروتیپ مشابه
سروتیپ های موجود در واکسن را داشته باشد، این تماس برای او جنبه یک تزریق یادآور را پیدا خواهد کرد. در
همه گیری ها میزان حمله در گروه های سنی مختلف منعکس کننده میزان کسب ایمنی آنها در تما سهای قبلی
با سوش ویروسی مشابه است و به این دلیل در اغلب این همه گیری ها بیشترین میزان بروز را کودکان سن
مدرسه دارند
یافته ها و علائم بالینی:
-1 آنفلوانزای بدون عارضه:
آنفلوانزای بدون عارضه به طور مشخص با حمله ناگهانی علائم بعد از یک دوره کمون 1 تا 3روزه شروع
می شود. بسیاری از بیماران می توانند زمان شروع علائم را ذکر کنند. علائم عمومی غالب بوده و شامل تب، لرز،
سردرد، درد عضلانی، بی حالی و ب یاشتهایی می باشد. معمولاً درد عضلانی یا سردرد بیشترین علامت مشکل ساز
است و شدت آن مرتبط با اوج تب است. درد عضلانی ممکن است در اندام ها و یا عضلات ناحیه پشت دیده
شود. در کودکان درد عضلات ساق پا ممکن است به طور واضحی وجود داشته باشد. درد مفاصل به طور شایع
دیده می شود. درد شدید در عضلات چشم م یتواند به وسیله نگاه کردن به اطراف تشدید شود. علائم چشمی
دیگر شامل اشک ریزش و سوزش چشم است. علائم عمومی معمولاً به مدت 3 روز باقی می مانند.
علائم تنفسی شامل سرفه خشک، درد شدید گلو، انسداد و ترشح بینی است. این علائم به طور معمول در شروع
بیماری وجود دارند اما تحت تاثیر علائم عمومی پوشانده می شوند. همچنین خشونت صدا و خشکی یا ناراحتی
گلو ممکن است وجود داشته باشد اما این علائم وقتیکه علائم عمومی کمرنگ می شوند ظاهر شده و 3 تا 4 روز
بعد از فروکش کردن تب باقی م یمانند. سرفه اکثراً وجود داشته و سخ تترین علامت است و ممکن است همراه
با ناراحتی یا سوزش زیر جناق سینه باشد. بالغین مسن ممکن است فقط تب بالا، سستی و گیجی بدون شکایات
راهنمای مراقبت و کنترل بیماری انفلوانزا در جمهوری اسلامی ایران
١٦
تنفسی مشخص داشته باشند. به علاوه طیف گسترده ای از علائم در بالغین سالم وجود دارد (از علائم کلاسیک
آنفلوانزا تا بیماری خفیف یا عفونت بدون علائم).
37 الی 40 درجه سانتی گراد بالا رفته و اغلب در / تب یافته بالینی بسیار مهمی است، تب معمولاً به سرعت تا 8
شروع بیماری به 41 درجه سانتی گراد می رسد و همراه با افزایش علائم عمومی است. تب معمولاً مداوم بوده اما
می تواند منقطع باشد (بخصوص اگر داروهای ضد تب تجویز شده باشد). در روز دوم یا سوم بیماری افزایش
0 تا 1 درجه کمتر از روز اول می گردد و علائم عمومی کاهش می یابد. عموماً دوره تب 3 / درجه حرارت معمولاً 5
روز است اما ممکن است 4 تا 8 روز طول بکشد. در تعداد اندکی از بیماران، پیک دوم تب در روز سوم یا چهارم
اتفاق می افتد.
بیماری آنفلوانزای نوع
به شکل سرماخوردگی بدون تب دیده میشود. C
در دو انتهای طیف سنی، تفاوت های عمده در بروز آنفلوانزا وجود دارد. خروسک همراه با عفونت ویروس آنفلوانزا
فقط در کودکان روی میدهد. در میان بالغین مسن، تب یافته بسیار شایع و ثابتی است اگر چه شدت پاسخ به
تب ممکن است کمتر از کودکان و بالغین جوان باشد. عوارض ریوی در بالغین مسن بسیار شایعتر از هر گروه
سنی دیگری است.
بیماری آنفلوانزای بدون عارضه به طور کلی یک بیماری خود محدوده شونده است. بهبودی به سرعت ایجاد
می شود اما بسیاری از بیماران کاهش قوای جسمانی یا انرژی را برای یک هفته یا بیشتر دارند
2 آنفلوانزای همراه با عوارض:
بدنبال آنفلوانزا گاهی عوارض ریوی و غیرریوی بوجود می آیند.
-2 عوارض ریوی: تظاهرات ریوی همراه با آنفلوانزا شامل پنومونی ویروسی اولیه، پنومونی باکتریال
ثانویه، پنومونی همزمان باکتری و ویروس، پنومونی ویروسی لوکالیزه، کروپ، تشدید بیماری ریوی مزمن و
تکرار درگیری ریوی می باشد.
-2 عوارض غیرریوی آنفلوانزا: میوزیت ، میوگلوبینوری، عوارض قلبی، سندرم شوک توکسیک، -2
می (Reye) عوارض سیستم عصبی مرکزی (سندرم گیلن باره، میلیت ترانسورس، آنسفالیت) و سندرم ری
باشد.
تشخیص:
در هنگام استقرار بیماری، جداسازی ویروس یا بررسی آنتی ژن های ویروسی در ترشحات تنفسی بهترین تکنیک
تشخیصی می باشد. ویروس همچنین بوسیله نمونه های تهیه شده بوسیله سواب بینی، سواب گلو، شستشوی بینی
یا نمونه های بینی و گلو به طور اولیه جدا م یگردد. تست های سرولوژی از قبیل ثبوت مکمل و ممانعت
کننده های هماگلوتیناسیون برای تایید تشخیص گذشته نگر عفونت آنفلوانزا بکار می روند. (جهت انجام این
تستها احتیاج به دو نمونه است، یک نمونه دوران حاد بیماری و یک نمونه دوران نقاهت به فاصله 10 تا 20 روز
از نمونه اول
واکسن آنفلوانزا:
واکسن آنفلوانزا بیش از 60 سال است که در دسترس بوده و تجربیات گسترده در طی این مدت ایمنی و اثر
بخشی آن را بخوبی نشان داده است. در جمعیتی که در معرض خطر عوارض شدید بیماری انفلوانزا است اثر
واکسیناسیون در کاهش بستری و مرگ شناخته شده است. آنت یبادی تولید شده در بدن در مقابل یک نوع یا زیر
گونه آنفلوانزا، در مقابل سایر انواع و زیر گون هها اثر محافظتی ندارد و واکسن سالیانه براساس سو شهای غالب
شناخته شده ویرسی انفلوانزای همان سال تهیه م یگردد و بنابراین ذخیره واکسن جهت چندین سال منطقی
نمی باشد. تهیه واکسن سالیانه محدود بوده و در همه نقاط دنیا به یک اندازه در دسترس نمی باشد. دو نوع
واکسن شامل ویروس های کشته شده یا غیرفعال (به شکل تزریقی) و ویرو سهای زنده ضعیف شده به شکل
اسپری جهت استفاده از طریق بینی هم اکنون در دسترس م یباشد.
واکسن هایی که از سوش های شایع همان سال تهیه شده اند در افراد سالم 70 تا 90 درصد در پیشگیری از
بیماری موثر می باشند. همچنین موارد بستری ناشی از آنفلوانزا را تا 50 درصد کاهش م یدهد.
راهنمای مراقبت و کنترل بیماری انفلوانزا در جمهوری اسلامی ایران
١٨
زمان ایده آل برای واکسیناسیون در نیمکره شمالی از شهریور تا نیمه مهرماه می باشد (ایران در نیمکره شمالی
واقع می باشد)و در نیمکره جنوبی از نیمه خرداد تا نیمه مهرماه است. به طور متوسط حدود دو هفته طول
می کشد تا پاسخ محافظتی آنتی بادی پس از واکسیناسیون در بدن فرد حاصل شود.
بطور کلی واکسن آنفلوانزا جهت گرو ههای در معرض خطر (که ابتلا به آنفلوانزا در آنان با عواقب
سنگین تری همراه است) و گروه های در معرض تماس (که به دلیل مشاغل خاص، بیشتر در معرض
ابتلاء به بیماری قرار دارند) تجویز می گردد.
• از آنجایی که تولید واکسن در دنیا محدود است و تنها 5% جمعیت جهان دسترسی به واکسن دارند لذا
بایستی واکسن را مطابق اندیکاسیون تجویز نمود.
افراد "در معرض خطر" بیماری انفلوانزا شامل:
-1 بیماران ضعیف و ناتوان
-2 سالمندان (افراد بالای 50 سال)
-3 ساکنین آسایشگاه ها و کارکنان آن
-4 بیماران مبتلا به بیماری های مزمن (ریوی، قلبی عروقی، کلیوی و متابولیک)
-5 کارکنان حرفه های پزشکی و بهداشتی، بالاخص افراد در تماس مستقیم با بیمار
-6 خانم های بارداری که سه ماهه دوم و سوم حاملگی آنان مقارن با فصل شیوع آنفلوانزا می باشد.
-7 کودکان و نوجوانان 6 ماهه تا 18 ساله ای که تحت درمان طولانی مدت با آسپرین م یباشند.
-8 مراقبین و سایر اعضاء خانواده بیمارانی که جزو گروه در معرض خطر به حساب می آیند.
-9 کودکان 6 ماه تا 59 ماه
افراد "در معرض تماس" بیماری آنفلوانزا شامل:
-1 شاغلین مراکز بهداشتی و درمانی (مراکز ارائه کننده خدمات بهداشتی و درمانی).
-2 نیروهای درمانی خدمت دهنده در منازل افراد در معرض خطر
-3 اعضای خانواده (شامل کودکان) افراد در معرض خطر
-4 شاغلین در اورژان سها
-5 شاغلین در مراکز گردشگری که در تماس نزدیک با افراد در معرض خطر می باشند.
راهنمای مراقبت و کنترل بیماری انفلوانزا در جمهوری اسلامی ایران
١٩
واکسیناسیون گرو ههای فوق برای کاهش سرایت ویروس آنفلوانزا به افرادی که جزو افراد در معرض خطر
هستند توصیه می گردد
"واکسیناسیون مادر منعی جهت شیردهی به نوزاد نم یباشد.
روش و میزان تجویز واکسن:
راه تزریق واکسن بر حسب راهنمایی کارخانه سازنده، بصورت زیر جلدی یا عضلانی عمیق (ناحیه عضله
دلتوئید در بزرگسالان و ناحیه قدامی خارجی ران در کودکان زیر 2 سال) می باشد. میزان یک نوبت واکسن در
هر سال (اوایل پاییز) از واکسن کشته شده به نظر م یرسد برای بالغین کافی باشد.
4 – 0 میلی لیتری و در کودکان گروه سنی 12 / میزان دوز واکسن در بالغین و کودکان بالای 13 سال یک دوز 5
4 هفته و در کودکان 6 – 0 میلی لیتری به فاصله 6 / سال که برای اولین بار واکسن را دریافت م یکنند 2 دوز 5
4 هفته – 0 میلی لیتری بفاصله 6 / ماهه تا 4 ساله که برای اولین بار واکسن را دریافت می نمایند 2 دوز 25
می باشد.
2 درجه سانتی گراد در طبقه میانی یخچال مخصوص واکسن – • واکسن آنفلوانزا بایددر دمای 8
نگهداری گردد.
• واکسنی که در ایران مورد استفاده قرار می گیرد شامل ویروس های کشته شده یا غیرفعال بوده و به
شکل تزریقی می باشد.
• ذکر این نکته ضروری می باشد که واکسیناسیون کلیه کارمندان یک مجموعه به علت بروز احتمالی
عوارض و غیبت همزمان کارمندان از محل کار نباید به طور همزمان انجام پذیرد.
پیامد های نامطلوب متعاقب واکسیناسیون با واکسن آنفلوانزا:
این واکسن عموماً عارضه چندانی ندارد. افرادی که به تخم مرغ حساسیت دارند نباید این واکسن را دریافت
نمایند. زیرا این واکسن از ویروس های رشد یافته در محیط تخم مرغ تهیه می گردد. همچنین افرادی که به
اجزای واکسن حساسیت دارند نیز با نظر پزشک باید واکسینه شوند.
شایع ترین عارضه جانبی این واکسن احساس سوزش در ناحیه تزریق واکسن می باشد. در 25 درصد موارد قرمزی
1روز) مشاهده می شود. 1 تا 20 – و اندوراسیون (سفتی) موضعی و حالت کسالت و درد عضلانی (به مدت 2
درصد موارد بدنبال واکسیناسیون تب و علائم عمومی ایجاد م یشود که 8 تا 12 ساعت پس از تزریق به حداکثر
شدت خود می رسد.
عوارض جدی مانند واکنش های حساسیتی شدید و یا سندرم گیلن باره (کمتر از یک تا دو مورد در یک میلیون
دریافت کننده واکسن) ندرتاً دیده می شود.
داروهای ضد ویروسی مورد استفاده در آنفلوانزا :
داروهای ضد ویروسی می توانند به عنوان مکمل پروفیلاکسی و درمان بکار برده شوند.
برای کلیه افراد درمعرض خطر می بایست واکسن انفلوانزا تزریق گردد و در صورت عدم مصرف واکسن از دارو
نیز می توان بعنوان پیشگیری در این گروه استفاده نمود.در صورتیکه فرد در معرض بیماری نبوده و بیمار نیز
نشده است درمان پیشگیری در آنها حداقل برای چندین ماه (تا زمان اتمام طغیان یا اپیدمی یا پاندمی) ادامه
خواهد یافت (پیشگیری اولیه) و در افرادیکه در معرض بیماری بوده اند درمان پروفیلاکسی به مدت هفت تا ده روز
تجویز می گردد (پیشگیری ثانویه).
• داروهای ضد ویروسی اثر واکسن آنفلوانزا را از بین نمیبرند
گروه های زیر سود بیشتری از داروهای ضدویروسی خواهند برد:
* افرادی که ریسک بالایی جهت بیمار شدن و مرگ ناشی از آنفلوانزا دارند شامل:
الف- بیماران قلبی یا ریوی شدید از جمله فیبروز کیستیک
ب – بیماران با نقص ایمنی از جمله بیماران ایدز و بیماری های بدخیم مانند لوسمی و لنفوم یا بیمارانی که تحت
10 – عمل پیوند استخوان یا اعضاء قرار گرفته اند. کموپروفیلاکسی تا زمان تاثیر واکسن (به عنوان مثال تا 14
روز) ادامه می یابد.
* افراد دچار نقص ایمنی که به دلیلی (مثلا حساسیت به تخم مرغ)قادر نیستند واکسن آنفلوانزا دریافت نمایند.
* افراد با ریسک بالا که واکسن آنفلوانزا در آنها ممنوع است مانند واکنشهای آنافیلاکتیک شدید به ترکیبات
واکسن و یا حساسیت به تخم مرغ(در حال حاضر واکسن در تخم مرغ تهیه می گردد) .
* افرادیکه مراقبت از بیماران با ریسک بالا را بر عهده دارند و در زمان مقرر واکسینه نشد ه اند.
* اعضاء واکسینه نشده فامیل که در تماس با بیماران غیرواکسینه در معرض خطر قرار دارند بخصوص اگر
کودکان بیمار در فامیل وجود دارد.
چهار داروی ضدویروس در دو دسته دارویی جهت مقابله با عفونت ویروسی آنفلوانزا مطرح شده اند شامل:
وZANAMIVIR)
، RIMANTADINE و ریمانتادین AMANTADINE) آمانتادین
.(OSELTAMIVIR) اوسلتامیویر
تجویز می گردند. A آمانتادین و ریمانتادین برای مقابله با ویروس
بکار B و A زانامیویرواوسلتامیویردومنع کننده نورآمینیدازهستند
می روند.
• زانامیویر به عنوان پیشگیری مورد استفاده قرار نمی گیرد.
الف- داروهای منع کننده نورآمینیداز:
از این دسته دارویی، داروی اوسلتامیویر در لیست دارویی کشور (به شکل کپسول سولفات اوسلتامیویر 75
موثر B و A میلی گرمی و سوسپانسیون فسفات اوسلتامی ویر) وجود دارد. این دارو بر ویروس های آنفلوانزای
است و حتی بر اغلب زیر گون ههای شناخته شده آنفلوانزای پرندگان نیز تاثیر دارد. دارو را باید طی 48 ساعت اول
شروع علائم بیماری آغاز نموده و به مدت 5 روز ادامه دهیم.مدت زمان استفاده از این دارو جهت پروفیلاکسی
7 روز می باشد.(در مرحله شروع پاندمی، پروفیلاکسی دارویی بمدت 20 – بنا بر شرایط ،متغیر و بطور متوسط 10
روز می باشد.)
حدود 10 % بیماران طی مصرف اولین دوز اوسلتامیوی ر، مخصوصاً زمانی که با معده خالی مصرف شود ممکن
است دچار حالت تهوع خفیف گردند. از طرفی مصرف همزمان مواد غذایی تاثیری بر میزان جذب دارو ندارد و لذا
توصیه شده است این دارو را همراه با غذا تجویز نماییم. مقاومت نسبت به اوسلتامیویر در 3% موارد گزارش شده
است.
داروهای منع کننده پروتئین 2
این داروها که شامل ریمانتادین و آمانتادین هستند از نظر شیمیایی با یکدیگر مرتبط بوده و باعث منع
می گردند. درمان با این داروها باید در عرض 48 ساعت اول شروع علائم A در ویروس آنفلوانزای M پروتئین 2
2 روز ادامه یابد. – بالینی، آغاز شود و به مدت 5
• طی مصرف آمانتادین ممکن است اختلالات خفیف دستگاه اعصاب مرکزی نظیر اشکال در تمرکز و
اختلال خواب، عارض شود.
• آمانتادین باعث کاهش آستانه شروع صرع می گردد و لذا در بیماران با سابقه تشنج ، نارسایی کلیه،
افراد با سن بالای 65 سال و کودکان دوز آن باید تعدیل گردد
کنترل و مهار:
الف- پیشگیری:
1 – آموزش و اطلاع رسانی : مردم و کارکنان خدمات بهداشتی باید نسبت به رعایت بهداشت شخصی به
خصوص در مورد سرفه و عطسه کردن ب یحفاظ و انتقال ویروس از طریق دس تهای آلوده به ترشحات مخاطی
آشنا گردند.
-2 استفاده از واکسن
-3 استفاده از داروهای ضدویروسی پیشگیری کننده
ب- کنترل بیماران، تما سها و محیط:
-1 گزارش به مسئولین بهداشتی منطقه : از طریق گزارش به موقع بهتر می توان از انتشار
بیماری جلوگیری نمود.
-2 جداسازی بیماران:
چنانچه بیماری فرد مشخص شده باشد جدا سازی راه موثر کنترل بیماری در پیشگیری از انتشار بیماری می
باشد ولی انجام این عمل در اغلب موارد به دلیل تاخیر در تشخیص بیماری و شباهت بیماری با سایر بیماریهای
تنفسی با تاخیر صورت می گیرد. در همه گیری ها به دلیل افزایش تعداد بیماران جدا کردن آنهایی که به نظر
می رسد مبتلا به آنفلوانزا هستند به خصوص نوزادان و کودکان، بسیار مناسب بوده و بهتر است که 5 تا 7 روز
اول شروع بیماری همه با هم در یک محل نگهداری شوند.
-3 محافظت تماس ها: مصرف اوسلتامیویر و یا آمانتادین و یا ریمانتادین در پیشگیری از ابتلاء به
مفید بوده است.(جهت نحوه پیشگیری دارویی در انفلوانزای پرندگان به فصل A آنفلوانزای نوع
انفلوانزای پرندگان مراجعه کنید)
تعریف پیشنهادی بیماری آنفلوانزای انسانی در سیستم مراقبت:
تعریف مورد بالینی مشکوک آنفلوانزا: هر فرد با شروع ناگهانی تب بیشتر از 38 درجه سانتی گراد (زیر زبانی)و
سرفه یا گلودرد به همراه چند علامت از علائم زیر در صورتیکه تشخیص دیگری مطرح نباشد مشکوک به
انفلوانزا است: (خستگی، لرز، ضعف، درد عضلانی، قرمزی مخاطات ، تماس با فرد مشکوک یا قطعی آنفلوانزا
معیارهای تشخیص آزمایشگاهی:
-1 روش جداسازی ویروس: جداسازی ویروس بوسیله نمونه برداری با سواب یا آسپیره کردن ترشحات
گلو و حلق از فرد مشکوک و یا گزارش مستقیم آنتی ژن ویروس انجام می پذیرد.
-2 روش سرولوژی: در این روش افزایش چهار برابر تیتر آنتی بادی بین نمونه اول و نمونه دوم سرم فرد
مشکوک به عنوان معیار تشخیص آزمایشگاهی قرار می گیرد.
طبقه بندی موارد گزارش شده:
فردی که مطابق با تعریف مورد بالینی است مورد Suspected Case – مورد مشکوک
مشکوک طبقه بندی می شود .
مورد تایید شده فردی است که مطابق با تعریف مورد Confirmed Case – مورد تایید شده
بالینی بوده و بوسیله آزمایشگاه هم تایید شده است
انواع سیستم های مراقبت بیماری آنفلوانزا:
سیستم مراقبت دیده ور آنفلوانزا:
گزارش موارد مشکوک یا تایید شده بوسیله پایگاه دیده ور (مراکز بهداشتی درمانی منتخب و یا پزشکان عمومی
و متخصصین ( ترجیحاعفونی، داخلی و اطفال)داوطلب) : در این روش تعداد کل بیماران و تعداد بیماران
مشکوک به آنفلوانزا براساس گروه سنی/هفتگی یا ماهیانه بوسیله مرکزبهداشتی درمانی منتخب و یا پزشک
همکارگزارش می شود
سیستم مراقبت آزمایشگاهی انفلوانزا (سیستم مراقبت ویرولوژیک آنفلوانزا):
تعیین نوع ویروس و ساب تایپ در چرخش و گزارش موارد تایید شده بوسیله آزمایشگاه (سیستم مراقبت
ویرولوژیک آنفلوانزا):
از کلیه افراد مشکوک به انفلوانزای انسانی (پایگاه دیده ور) وافراد مشکوک به انفلوانزای پرندگان و بیماران
بستری با تشخیص پنومونی ویرال یا پنومونی شدید و بیمارانی که سابقه مسافرت به مناطق آلوده به انفلوانزای
راهنمای مراقبت و کنترل بیماری انفلوانزا در جمهوری اسلامی ایران
٢٩
پرندگان را داشته اند و اعضاء خانواده و اطرافیان فرد مبتلا یا مشکوک به آنفلوانزای پرندگان ودر زمان پاندمی
علاوه بر موارد فوق از موارد شبه آنفلوانزا باید نمونه گیری و آزمایش به عمل آید.
انواع نمونه برداری:
• نمونه برداری تصادفی سالیانه از کلیه مناطق جغرافیایی منتخب
• نمونه برداری از افراد مراجعه کننده به پایگاه دیده ور
• نمونه برداری از اپیدمی های مشکوک تنفسی
• نمونه برداری از افراد بستری در بیمارستان با تشخیص پنومونی شدید یا پنومونی ویرال
• نمونه برداری از افراد مشکوک به انفلوانزای پرندگان
• در هنگام بروز طغیانهای گسترده و اپیدمی های بزرگ وپاندمی از موارد شبه
وپنومونی های متوسط نیز نمونه برداری از ( INFLUENZA LIKE ILLNESS) انفلوانزا
نظر انفلوانزا بعمل می آید
-3 سیستم مراقبت بیمارستانی:
در این سیستم ثبت و گزارش و نمونه برداری از موارد بستری به علت آنفلوانزا یا عوارض ناشی از بیماری
انفلوانزا صورت می پذیرد. در این سیستم علاوه بر اقدام گفته شده ،نسبت به نمونه برداری از افراد بستری با
تشخیص پنومونی شدید (تعریف در ضمیمه می باشد)یا پنومونی ویروسی و گزارش آن اقدام می گردد.
-4 سیستم مراقبت اپیدمیولوژیک انفلوانزا ( مراقبت اپیدمی های تنفسی):
در این سیستم گزارش هفتگی جاری در مورد بروز طغیانها و یا اپیدمی های تنفسی مشکوک به انفلوانزا از
سطوح مختلف شبکه خدمات بهداشتی و درمانی به سطح مرکزی و جم عآوری اطلاعات از کلیه منابع اطلاعاتی
(بیمارستان های دولتی و خصوصی، مطب ها، اورژانس ها، آزمایشگاه ها، ادارات آمار حیاتی (اداره متوفیات)، صورت
می پذیرد.
-5 سیستم مراقبت موارد مرگ:
در این سیستم مقایسه تعداد کل مر گهای ثبت شده با تعداد مر گهای ناشی از پنومونی یا آنفلوانزا (مرگ هایی
که پنومونی یا آنفلوانزا بیماری زمینه ای بوده و یا علت مرگ بود هاند) صورت می پذیرد.این سیستم می تواند
شامل بررسی مرگهای اتفاق افتاده در بیمارستان ویا کل مرگهای اتفاق افتاده در منطقه تحت پوشش مراقبت
باشد.
سیستم مراقبت غیبت از کار یا مدرسه:
این سیستم در ادارات بزرگ و دارای کارمندان زیاد (حداقل 100 کارمند) و در مدارس و اماکن تجمعی کاربرد
دارد و عبارت از انجام مراقبت در هنگام غیبت بیش از 10 % دانش آموزان یا کارمندان ناشی از بیماری تنفسی
حداقل به مدت 3 روز متوالی است.(این سیستم در واقع قسمتی از سیستم مراقبت اپیدمیولوژیک است.)
سیستم مراقبت مسافرین خارج از کشور(مراقبت مرزی):
بررسی و گزارش موارد مشکوک در مسافرینی که علائم بیماری در آنان مشاهده می شود.این سیستم در پست
های قرنطینه و مبادی ورودی و خروجی کشور به اجرا در می آید.
-8 سیستم مراقبت بین المللی:
ارسال (اطلاعات تزایدی هفتگی موارد تایید شده آنفلوانزا از کشورها به سازمان جهانی بهداشت
می باشد.
• در برنامه جهانی مراقبت آنفلوانزا که از 1948 میلادی ( 1327 شمسی )شروع
گردیده است 110 مرکز ملی در 83 کشور دنیا فعالیت دارند و 4 مرکز همکار مرجع
در این برنامه عبارتند از: آتلانتا (امریکا)، لندن (انگلیس)، ملبورن (استرالیا)، توکیو
(ژاپن). [چین (پکن) جدیداً به این کشورها اضافه شده است].
• در این مراکز مخازن مختلف گونه های ویروسی جمع آوری می شوند و نمونه های
ارسالی مورد بررسی قرار می گیرند. اخیراً نمون ههای حیوانی نیز جهت تعیین و
تشخیص ویروس آنفلوانزا بررسی می شوند. از سایر خدمات این مراکز آموزش
پرسنل آزمایشگاه های ملی کشورهای مختلف است.
مراقبت بیماری آنفلوانزا در ایران در حال حاضر، ترکیبی از سیستمهای مراقبتی شامل مراقبت
دیده ور، مراقبت آزمایشگاهی، مراقبت بیمارستانی و مراقبت اپیدم یهای تنفسی و مراقبت مرزی می باشد
در مرحله اول پایگا ههای دید ه ور آزمایشگاهی آنفلوانزا در دانشگا ههای علوم پزشکی خراسان
(مشهد)- اصفهان (شهر اصفهان)- خوزستان (اهواز)- کرمان (شهر کرمان)- آذربایجان شرقی (تبریز)- سیستان
و بلوچستان (زاهدان)– فارس(شیراز)- بوشهر (بوشهر)- همدان (همدان) انتخاب و فعال گردید هاند.
لازم به ذکر است سه دانشگاه علوم پزشکی مستقر در تهران به طور مستقیم با آزمایشگاه کشوری همکاری
می نمایند.
شرایط انتخاب پایگاه دید ه ور:
پیشنهاد می گردد مرکزی که جهت پایگاه دیده ور انتخاب می شود دارای شرایط زیر باشد:
-1 بخش فعال آزمایشگاهی
40 بیمار ویزیت شوند) – -2 مراجعین زیاد (در هر شیفت کاری بیش از 50
-3 دارای ترکیب جمعیتی متفاوت باشد (ایرانی- غیر ایرانی- قومیت های مختلف)
-4 دارای سابقه نقل و انتقال و مسافرت زیاد در بین اهالی (کوچ نشین– مهاجر- مسافرت به خارج)
(بدیهی است در صورتیکه کلیه شرایط فوق بجز بند 1 احراز شده باشد بایستی براساس برنامه ریزی لازم نسبت
به فعال سازی آزمایشگاه غیر فعال موجود در مرکز اقدام و یا یک نفر کاردان یا کارشناس آزمایشگاه در مرکز
مستقر گردد).
* مسئولیت پایگاه دید هور با پزشک همکار و مستقر در پایگاه می باشد.
* انتخاب پایگاه دیده ور که در واقع یکی از مراکز بهداشتی درمانی موجود در سطح شهرستان م یباشد به انتخاب
معاون بهداشتی دانشگاه میباشد.
* رعایت نکات ایمنی در تهیه نمونه و برخورد با بیماران مشکوک به آنفلوانزا ضروری می باشد.
وظایف پایگاه دیده ور:
1. تطبیق موارد بیماری با تعریف استاندارد
2. تکمیل فرم های مربوطه
3. تهیه نمونه براساس دستورالعمل و با رعایت ضوابط تعیین شده
4. ارسال نمونه به آزمایشگاه
5. پیگیری تا وصول نتیجه آزمایشگاهی
6. پیگیری موارد تایید شده آزمایشگاهی و تهیه گزارش
7. ارائه اطلاعات و فر مها و گزارش (جهت بررسی، تجزیه، تحلیل و تهیه گزارش) به ستاد شهرستان
8. مشارکت در امر بیماریابی
9. مشارکت در برنامه های آموزشی
10 .مشارکت در برنامه های اعلام شده از ستاد شهرستان
نمونه گیری از مجرای تنفسی
باید از سوابهای استریل حاوی ابریشم مصنوعی و یا داکرون با دستههای پلاستیکی استفاده نمود زیرا سوابها با دستههای چوبی
PCR یا آلژینات کلسیم و یا سوابهای حاوی کتان ممکنست موادی داشته باشند که برخی ویروسها را غیرفعال نمایند یا باعث مهار
شوند, لذا بهتر است از آنها استفاده نشود مگر اینکه سواب مناسب در دسترس نباشد. برای هر نمونه ،یک ویال حاوی 2 الی 3 سی
سی از محیط ترانسپورت مناسب استفاده میگردد.
اگر محیط ترانسپورت ویروسی 1 موجود نبوده و یا نتوان نمونهها را در دمای مناسب ذخیره کرد,
سوابها را میتوان در اتانول 100 % قرار داد. اگر اتانول 100 % نیز موجود نباشد, نوع صنعتی آن یعنی اتانول
1 سیسی اتانول را در ویال ریخته, سواب در داخل آن قرار میگیرد. توجه به این – %99 بکار برده میشود. 2
مفید میباشند. PCR امر الزامی است که این نمونهها فقط جهت
اگر برای شکستن دسته سوابها جهت قرارگیری در لوله از قیچی استفاده میشود بایستی قیچی را با حرارت ضد عفونی
نموده و پس از سرد شدن از آن استفاده کرد.
در صورتیکه بخواهید سواب را دور بیاندازید, نوک سواب را در محیط ترانسپورت بمدت 30 ثانیه قرار داده و سپس آن را
به جدار لوله فشار داده, خارج کنید (البته این روش در نگهداری در الکل استفاده نمیشود)
سوابهای گلو و نازوفارنکس
در مورد نمونههای مجرای تنفسی فوقانی سوابهای پشت حلقی(گلو) بهترین سواب هستند ولی بعلت مشکل بودن نمونه-
گیری بخصوص در بچه ها, معمولاً از سوابهای نازوفارنکس استفاده میشود.
شکل 4) گرفتن سواب گلو: زبان را فشار داده و سواب را به دیواره خلفی حلق وارد کنید.جهت بالا رفتن زبان کوچک بیمار باید اه
بگوید.مراقب باشید که سواب به کام نرم و زبان نخورد.
گرفتن سواب نازوفارنکس: بوسیله یک سواب انعطاف پذیر پلی استری وارد سوراخ بینی شده واز نازوفارنکس نمونه
5 سانتی متر واردبینی کرده تا مطمئن شوید که – بگیرید.سر بیمار بایستی کمی به سمت عقب گرفته شود..در افراد بالغ سواب راحدود 6
وارد ناحیه خلفی فارنکس شده است و در همان وضعیت چند ثانیه نگه داشته وسپس به آرامی بچرخانید.از هرسوراخ یک نمونه بگیرید.
آسپیراسیون نازوفارنکس
سواب قدامی بینی: