Root Cause Failure Analysis (RCFA) آنالیز ریشه ای خرابی ها
RCFA چیست؟
تئوری دومینو
گام های اجرای موفق RCFA
زمان اقدام جهت آنالیز ریشه ای خرابی ها
تکنیک های RCFA
Why-Why Analysis
Cause and Effect or Fishbone Technique
بسیاری از خرابی هایی که رخ می دهند خرابی هایی هستند که بیش از یک بار به علت های مشابه اتفاق می افتند. این دسته از خرابی ها بنام خرابی های مزمن شناخته می شوند که اگرچه 20% از کل خرابی ها هستند ولکن باعث 80% زیان می گردند و این بدان معناست که رفع این خرابی ها باعث ایجاد سود کلان در کوتاه مدت می گردد و اهمیت RCFA را مشهود می نماید.
اقداماتی است که به منظور پیدا کردن علل بوجود آوردنده خرابی و اصلاح آن علل به منظور جلوگیری از تکرار صورت می گیرد.
چیست؟RCFA
The Domino Theory
آقای C.Robert Nelmsدر مقاله ای با عنوان "Root Cause Analysis-NOT What You Might Think " به بحث در زمینه یکی از قویترین روشهای آنالیز خرابی (RCA) پرداخته است.
چهار لایه علل وقوع خرابی:
علل فیزیکی مانند شکست شافت (physical cause ) .
علل انسانی مانند عدم تنظیم به موقع (human cause ).
علل پنهان مانند عدم در دسترس بودن زمان کافی جهت تنظیم صحیح (latent cause ).
علت اصلی (root cause ) .
عوامل موثر بر بروز خرابیهای اضطراری و کاهش میزان عمر اجزاء ماشین
بی توجهی به شرایط اساسی ماشین
عدم رعایت استانداردهای بهره برداری از ماشین آلات
عدم مهارت کافی در بهره برداری ، تنظیم و راه اندازی ماشین آلات
عدم رفع کامل علل بروز فرسایش
اشکالات در طرح تجهیزات
RCFA هفت گام جهت اجرای موفق
1) تشریح دقیق خرابی :
یادداشت کلیه نشانه ها و علائم
در آنالیز ریشه و دلایل بروز خرابیها ، تعریف صحیح اتفاق یا خرابی مورد نظر میباشد. این موضوع بسیار بااهمیت بوده و ادامه روند دقیق تحلیل به آن وابسته است .
به عنوان مثال ، فرض نمائید که مرغک یک ماشین تراش دچار اشکال شده باشد. اپراتور دستگاه ممکن است این خرابی را با یکی از عبارات زیر به بخش تعمیرات گزارش نماید:
1. مرغک دستگاه مشکل دارد.
2. مرغک بد کار میکند.
3. سروصدای غیرعادی از مرغک شنیده میشود.
4. مرغک لق شده است.
کدام عبارت بهتر است؟
روش نظام مند تشریح خرابی
What (چه چیزی) :
مرغک
Where (کجا) :
دستگاه تراش شماره 3
When (از چه وقت) :
زمان دقیق لق شدن مشخص نیست اما از آغاز شیفت کاری خراب است.
Extent (به چه میزان) :
تعاریف فوق معمولا برای آغاز تحلیل کافی میباشد…
2) تعیین رخداد فیزیکی خرابی
برای مثال اگر لامپ خاموش میباشد ، بهتر است رخداد خرابی را " خاموشی لامپ " عنوان نمائیم . اگر نبود الکتریسیته در مدار لامپ را برای رخداد خاموشی لامپ تعریف نمائیم رخداد فیزیکی خاموشی لامپ بصورت دقیقتری تعریف گردیده است .
3) تعیین جزئیات خرابی با استفاده از 5 چ:
نکته حائز اهمیت در بررسی خرابیها آنست که ریشه و طبیعت بروز خرابیها شبیه هم نمیباشد. در بررسی هرخرابی ذهنیات مربوط به خرابیهای مشابه را فراموش نمائید . ممکن است رخداد دو خرابی شبیه هم باشد اما احتمال اینکه ریشه بروز خرابیها متفاوت باشد بسیار زیاد است .
به همین خاطر پیشنهاد میگردد که با کمک 5چ و یا همان 3W2H :
1)چه چیزی (what)
2)چه وقت (when)
3)چه مکانی (where)
4)چگونه(how)
5)چه میزان(how much)
جزئیات خرابی را تعیین نمائید .
4)تشخیص بدهید کدام علت ها اگر حذف شوند و یا تغییر کنند جلوی تکرار مجدد را می گیرند.
5)راه حل های موثری را که از تکرار مجدد مشکل پیشگیری می کنند و در کنترل شما هستند تشخیص دهید. به این منظور اهداف سازمان خود را بخاطر آورید تا مشکلات دیگری بوجود نیاورید.
6) تشکیل تیم کاری جهت بررسی خرابی و جمع آوری پیشنهادات آنها. دریافت ورودیهای مختلف برای یک خرابی بسیار مفید خواهد بود. هرشخص ممکن است نگاه جدیدی به خرابی مورد نظر داشته باشد . در این رابطه با تشکیل جلسه ، نظرات پرسنل تولید و نت ( در رشته های کاری مختلف ) را جمع آوری نمائید .
7)راه حل های پیشنهادی را با استفاده از ابزارهای آنالیز ریشه ای خرابی ها بررسی کنید تا از تاثیر آنها اطمینان حاصل نمایید.
اگر در هنگام بررسی علل بروز خرابی مشخص شود که عامل انسانی در بروز مشکل نقش داشته است ، آنگاه لازمست که فاکتور انسانی را از فاکتورهای فیزیکی جدا نمائید. در این حالت بهتر است که به ادامه بررسی علل بروز خرابی پرداخته و عامل انسانی را بعنوان یکی از پارامترها در کنار سایر علل در نظر داشته باشید.
اگر مشخص گردید که علت بروز خرابی ، عامل انسانی میباشد ، آنرا از علل فیزیکی جدا نمائید
خطای غیر عمد نیروی انسانی:
عدم آگاهی
فقدان مهارت
محیط کار آشفته
حضور افراد نامرتبط در هنگام انجام کار
زمان کار نامناسب (قبل از ساعت 6صبح و بعد از ساعت 12شب )
تعدد وظایف کاری
فقدان انگیزه
استرس
مسائل شخصی بیرون از کارخانه و حواس پرتی ناشی از آن
عدم دسترسی به ابزار و تجهیزات لازم جهت انجام صحیح کارها
آموزش
5S
HRM
کارسنجی، گردش شغلی و …
کارسنجی
؟
؟
(2)
Failure starts
&
Root Cause can be detected
(3)
Failure can be detected
(4)
Failed
(5)
Breakdown
Time
(1)
Reference
Performance
Stable
زمان اقدام جهت آنالیز ریشه ای خرابی ها:
Brain Storming:
Equipment: Car
N: Normal M: Medium L: Low VL: Very low H: High VH: Very High
G: Good W: Weak VW: Very weak B: Bad
RCFA Techniques
5 Whys
Barrier analysis
Change analysis
Ishikawa diagram, also known as the fishbone diagram or cause and effect diagram
Causal factor tree analysis
Failure mode and effects analysis
Fault tree analysis
5 Whys
”For problems with clear and assignable causes ”
شرح خرابی : سوختن فیوز در یک ماشین
تحلیل خرابی به روش آنالیز چرا- چرا :
1. چرا فیوز سوخت ؟ براثربار زیاد
2. چرا بارماشین بیش از اندازه بوده است ؟ بعلت کافی نبودن روغن یاتاقان
3. چرا روغن یاتاقان کافی نبود ؟ بعلت کارکرد نامناسب پمپ روغن
4. چرا پمپ روغن درست کار نمیکند ؟ بعلت فرسودگی محور پمپ
5. چرا محور پمپ فرسوده است؟ بعلت نفوذ گردوغبار به داخل روغن (علت اصلی )
راه حل : نصب فیلتر برروی پمپ روغن
باتکرار " چرا " در پنج نوبت ، علت اصلی از کارافتادن ماشین و راه حل عملی آن مشخص گردید . اگر کارگران این سئوال را پنج بار تکرار نمیکردند ممکن بود به یک راه حل متداول همچون "تعویض فیوز " قناعت کنند
The Cause and Effect Diagram (Fishbone Diagram)
EFFECT: Staff not performing well
People
Policies
ENVIRONMENT
Process &
procedure
Lack of motivation system
Lack of equipment
Poor quality
Not properly selected
Incorrect collection time
No supervision system
No feedback
No job descriptions
No written guidelines
Damaged equipment
Poor maintenance
Unskilled personnel
No procedures for reporting
Cause and Effect or Fishbone Technique
Using Fishbone Technique in Root-Cause Analysis
پایان