تشنج در کودکان
1- کودک اا ماهه ای ساعت 5/5 عصر توسط والدین به اورژانس بیمارستان مراجعه میکند. مادر اظهار میدارد که وی از دیشب تبدار شده است و نیم ساعت قبل دچار حرکاتی در اندامها شده است .در حال حاضر کودک هوشیار است و دمای بدن وی 39 درجه آگزیلاری است .
الف- به نظر شما چه سوالات دیگری لازم است از مادر پرسیده شود ؟
ب- در معاینه به چه نکاتی توجه نمود؟
ج- چه اقداماتی برای تشخیص علت بیماری لازم است؟
د- چه درمانی انجام میدهید؟
2-کودک 6 ساله ای با شکایت حرکات غیر عادی بدن و اندامها به اورژانس بیمارستان پیمانیه مراجعه میکند در حال حاضر هوشیار است و به سوالات شما پزشک محترم جواب میدهد.
الف- برای تکمیل شرح حال چه سوالاتی مپرسید ؟
ب-چه معایناتی لازم است ؟
ج- چه اقدامات تشخیصی لازم است ؟
د- چه درمانی لازم است؟
3- کودک 1/5 ساله ای با شکایت حرکات غیر طبیعی دست و پا و انحراف چشمها به سمت بالا و سیانوزکه پس از گذشت حدود 30 ثانیه اختلال هوشیاری در آغوش مادر قرار گرفته و آرام شده و است؛ به درمانگاه مراجعه میکند مادر اظهار میدارد که خواهر بزرگتر وی که 5 سال دارد اسباب بازی او را برداشته و به کودک نمیدهد و او شروع به جیغ کشیدن کرده اس توضعیت فوق بوجود آمده است. اقدامات تشخیصی و درمانی شما در این مورد چیست؟
تعریف تشنج:تغییرات ناگهانی در فعالیتهای طبیعی حسی و رفتاری بدلیل تکانه های الکتریکی ناگهانی ایجاد شده در نورون های مغزی
دو دسته از تشنج شامل:
1-focal(partial) seizures:که علائم بالینی اولیه و EEG مربوط به اختلال در یک ناحیه مغزی است.
2-generalized seizures :که علائم بالینی اولیه و EEG مربوط به اختلال در کل هر دو نیمکره مغزی است.
Acute symptomatic seizures:ثانویه به مشکلی است که تحریکات مغزی را مختل میکند مانند اختلالات الکتریکی یا انسفالوپاتی ها
Unprovoked seizure:تشنج حاد خودبخودی است
Tonic seizures: با افزایش تون یا سفتی حرکتی مشخص میگردد.
Atonic seizures:با شلی و عدم حرکت است.
Clonic seizures:انقباض و انبساط ریتمیک و پشت سر هم ماهیچه ای .
Myoclonus:انقباض ناگهانی ماهیچه ای (shock like contraction)
Epilepsy:وقتی است که حداقل دو تشنج به فاصله بیش از 24 ساعت اتفاق افتد(بجز در مورد تکرار تب وتشنج)
epileptic syndrome:اختلالی است با یک یا چند نوع تشنج که شروع سنی و پروگنوز خود را دارد
Idiopathic epilepsy:عامل زمینه ای شناخته شده ای ندارد (احتمالا ژنتیکی) ولی عملکرد عصبی و تکامل فرد نرمال است
Cryptogenic epilepsy (also termed presumed symptomatic epilepsy) :احتمال وجود اختلال زمینه ای ناشناخته ای هست که عملکرد عصبی و تکامل تحت تاثیر قرار گرفته است.
ارزیابی اولین تشنج:
شامل ABC و اندازه گیری قند خون در طول یا بلافاصله پس از آن است.
باید موارد تهدید کننده مانند meningitis, systemic sepsis,head trauma, and ingestion of drugs of abuse and other toxins مد نظر بوده رد شود. در شرح حال عوامل تحریکی , نوع تشنج و فاز postictalمعلوم شود.
تشنج فوکال در نوجوانان و بالغین معمولا نشان دهنده یک ضایعه فوکال است ؛ همین طور در نوزادان. اما در کودکان اغلب بررسیها ممکن است به جائی نرسد.
تشنج موتور میتواند فوکال یا جنرالیزه در انواع مختلف باشد.
وجوداختلال هوشیاری یا عدم آن مهم است.وجود اورا ,سیانوز وضعیت قرار گیری بیمار,اختلال اسفنکتری و post ictal تعیین شود.
.
در انجام معاینه فیزیکی توجه به قد , وزن و دور سر و مقایسه با رشد قبلی و نیز ظاهر غیر عادی, معاینه چشم ,معاینه نورولوژیکی,هپاتواسپلنومگالی وپوست مورد توجه است.
تب و تشنج
در سنین 6-60 ماه بدنبال تب 38 یا بالاتر بدون درگیری CNS یا عفونت سیستمیک دیگر بوده و کودک سابقه تشنج بدون تب را ندارد.
3 دسته هست:
1- simple febrile seizure : که تونیک کلونیک جنرالیزه است ,در 24 ساعت یکبار بدون تکرار, کمتراز 15 دقیقه
2-complex febrile seizure: بیش از یکبار در 24 ساعت یا بیش از 15 دقیقه یا فوکال است
3Febrile status epilepticus :بیش از 30دقیقه
باید توجه داشت که نوع ساده ریسک مورتالیته را بالا نمیبرد و فقط باعث نگرانی والدین است .این بیماران هیچ گونه افزایش در اختلالات رفتاری , تکالیف مدرسه ای,عملکرد مغزی و توجه ندارند؛ مگر اینکه دچار epilepsy شوند.
در مقایسه با جمعیت عادی بیماران Complex febrile seizures -2- برابر ریسک مورتالیته دارند.
در 30%موارد شانس recurrence وجود دارد که فاکتور هایی از جمله :
1-Age <1 yr
2-Duration of fever <24 hr
3 Fever 38-39°C-
به عنوان ماژور
4-Family history of febrile seizures
5-Family history of epilepsy
6-Complex febrile seizure
7-Day care
8-Male gender
9-Lower serum sodium
به عنوان مینور هستند
فاکتورهای موثر در افزایش ریسک EPILEPSY :
– Neurodevelopmental abnormalities(33%)
– Family history of epilepsy(29%)
– Fever <1 hr before febrile seizure(18%)
– Complex febrile seizure, any type(11%)
– Recurrent febrile seizures(4%)
Simple febrile seizure(1%)
-initial febrile seizure before 12 mo of age
ژنتیک
در بعضی موارد که شرح حال خانوادگی مثبت است بیماری اتوزوم غالب است.در واقع هر نوعی از تشنج میتواند توسط تب برانگیخته شود.بعضی سندروم های epilepsy بطور تیپیک با تب سروع میشوند از جمله:
generalized epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+), severe myoclonic epilepsy of infancy (SMEI, also called Dravet syndrome), temporal lobe epilepsy secondary to mesial temporal sclerosis.
این نکته را باید به خاطر سپرد که ممکن است بدنبال واکسیناسیون در شیر خوارگی بیمار دچار تب و تشنج طولانی مدت و انسفالوپاتی شود :
vaccine encephalopathy (seizures and psychomotor regression occurring after vaccination and presumed to be caused by it)
که معمولا بدلیل وجود موتاسیون ژنی و سندروم Dravet است.نه بدلیل ماهیت واکسیناسیون
generalized epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+)
اتوزوم غالب و فنوتیپ بسیار متنوع , شروع در ابتدای کودکی و پایان آن در اواسط کودکی.
مشخصه آن : تشنج متعدد با تب وتشنجهای متنوع بدون تب شامل؛
generalized tonic-clonic, absence, myoclonic, atonic, or myoclonic astatic seizures with variable degrees of severity
.
severe myoclonic epilepsy of infancy (SMEI, also called Dravet syndrome)
شدیدترین فرم febrile seizures plusاست, شروع در زیر یکسالگی با تشنجهای کلونیک یکطرفه تبدار و بدون تب که هر 1-2 ماه برگشت دارد ,میتواند بصورت خوشه ای باشد.
تشنجها ابتدا با تب شروع شده ولی بعدا تمایل به تشنجهای بدون تب است.
در طول سال دوم تشنجهای myoclonus, atypical absences, and partial متناوبا روی داده و تکامل مختل میشود.این سندروم معمولا با موتاسیون جدید است اما نوع اتوزوم غالب نیز دارد
.History
.Exam .Manage acute febrile seizure and acute illness (first aid, midazolam, diazepam, diagnostic tests) as needed.
· Determine risk factors for recurrence and estimate risk ofrecurrence of the febrile seizures.
Counsel parents about risk of recurrence and how to provide first aid and manage fever
.
Determine risk factors for later epilepsy
Intermediate or high risk
1. Consider EEG and imaging
2. Consider intermittent oral
diazepam or, in exceptional
cases that recur, continuous
therapy
Low risk
No therapy or
investigations
are necessary
ارزیابی
بهترین و مفیدترین ارزیابی, شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی همراه با معاینه نورولوژیکی است.شایعترین عوامل تب وتشنج اوتیت مدیا , روزئولا و HHV6 شیگلا و عفونتهای مشابه است.
EEG: در کودکان سالم با اولین تشنج نیاز نیست. این اقدام در مواردی لازم است که شانس epilepsy. افزایش می یابد و بهترین زمان انجام آن دو هفته پس از فروکش کردن تب است.
Blood Studies :مانند (serum electrolytes, calcium, phosphorus, magnesium, and complete blood count [CBC)) بطور روتین لازم نیست. اندازه گیری قند خون در موارد عدم دریافت طولانی مدت PO و postictal طولانی لازم است.
Lumbar puncture در تمام کودکان زیر یکسال (بخصوص وقتی آنتی بیوتیک دریافت کرده)
در صورت یافتن منبع (مانند اوتیت مدیا )؟.LP در کودکان بین 12-18 ماهگی نیز اکیدا توصیه میشود. در سایر سنین بر اساس علائم و شک بالینی اقدام می شود.
Neuroimaging : در موارد کمپلکس وfebrile status epilepticus EEG و Neuroimaging انجام میگردد.
درمان
بطور کلی در یک کودک سالم نیاز به درمان داروئی نیست اطمینان دادن و آموزش برخورد با تشنج به والدین کمک کننده ولازم است .
تشنج بیش از پنج دقیقه نیاز به مداخله داروئی مانند یک بنزودیازپین دارد.
در صورت نگرانی والدین دادن دیازپام در طول 2-3 روزاول بیماری تبدار.
اگرچه داروهایی مانند فنوباربیتال ,دیازپام و والپروات در پیشگیری موثرند بدلیل پروگنوز عالی آن و اثرات جانبی داروها , توصیه نمی شوند .در موارد شانس epilepsy استفاده از AED لازم است
گفته شده که آنمی فقر آهن میتواند باعث بروز تب وتشنج در کودکان شود.
Unprovoked Seizures اولین تشنج بدون عامل برانگیزنده
ارزیابی, شامل شرح حال و معاینه فیزیکی و نورولوژیکی دقیق جهت یافتن علت احتمالی است. کمک خواستن از والدین در ضبط وقایع بر روی فیلم به درمانگر بسیار مفید است؛علاوه برآن تقلید حرکات توسط آنها نیز کمک کننده است.البته باید جزئیات را در نظر گرفت تا با موارد شبه تشنج اشتباه نشود
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
بعضی موارد تشنج همراه با اورا است که خود تنوع زیادی دارد و فقط توسط بیمار حس میگردد؛از جمله:جرقه های نور ,دیدن رنگها ,توهمات بینائی,توهمات حسی مانند خارش , توهمات بویائی,شنوائی که براساس آنها می توان تا حد زیادی به تشخیص قابل قبولی رسید.
ارزیابی تشخیصی علاوه بر شرح حال و معاینه , شامل CT و MRI و انجام تست های پاراکلینیکی بر اساس یافته های است
ECG در تشخیص QT طولانی و سایر دیس ریتمی ها مفید است.
در موارد تشنج تکرار شده (epilepsy) بخصوص در شیرخواران نیاز به انجام work-up های بیشتری از جمله بررسی متابولیکی است. در مواردی که جواب به AED به سرعت میسر نیست ترایال پیریدوکسین (vitamin B6) در رد تشنج وابسته به آن انجام میگردد.(بهتر است تحت مونیتورینگ EEG انجام گیرد).
البته باید در نظر داشت که بیشتر بیماران نیازی به انجام این آزمایشات ندارند و باید بر اساس یافته های معاینه و شرح حال و … عمل کرد
تشنج پارشیال و سندروم های epilepsy وابسته:
در حدود 40%تشنجهای کودکی , دو فرم simple و complex دارد که میتوانند تنها ایجاد شوند یا اغلب نوعsimple به سمت complex برود یا به صورتsecondary generalized seizures در آید.
SIMPLE PARTIAL SEIZURES
خصوصیات: بصورت تشنج سنسوری (اورا) یا تشنج کوتاه موتورحدود 10-20 ثانیه (شایعتر و بیشتر بصورت تونیک,کلونیک یا اتونیک )) است.نشان از ضایعه فوکال , در مواردی با وضعیت postictal خاص که فلج Todd's نام دارد , برخلاف تیک تحت کنترل ارادی نیست.مدت زمان آن بسیار کوتاه (30 ثانیه) , هوشیاری پا برجاست و اتوماتیسم دیده نمیشود.
COMPLEX PARTIAL SEIZURES-
زمانی در حدود 1-2 دقیقه, معمولا بدنبال اورا که کودک 7>سال نمیتواند بیان کنداما والدین با مشاهده رفتار های غیر معمول ؛تشنج متعاقب را پیش بینی میکنند,اتوماتیسم شایع است,اختلال هوشیاری دارند و حوادث روی داده را به یاد نمی آورند(این حالت در خرد سالان به صورت پلک زدنهای پیاپی و یا عدم ارتباط با اطراف و یا توقف ناگهانی فعالیت باشد). ممکن است به دنبال نوع ساده بروز کند .CT یا MRI در این بیماران کمک کننده به تشخیص است.
SECONDARY GENERAUZED SEIZURES-
میتواند بصورت اولیه حالت جنرالیزه داشته باشد (بدلیل سرعت دیسچارج ها) یا بدنبال یک تشنج پارشیال ساده یا کمپلکس ایجاد گردد.گاز گرفتن زبان , اختلال اسفنکتری, استفراغ و ریسک آسپیراسیون و سیانوز شایع است. شکستگی مهره ها و هومروس از عوارض نادر است
در موارد پارشیال EEG ممکن است نرمال باشد که با اقداماتی خاص آنرا ثبت میکنند.
انجام Brain imaging بخصوص MRI بسیار کمک کننده است
Benign partial epilepsy with centrotemporal spikes (BPEC)
نوع شایع صرع پارشیال کودکان با پروگنوز عالی.علائم بالینی , EEG , و عدم ضایعه نورولوژیکی آنرا از CPS متمایز میکند.شروع سنی 2-14 سالگی با اوج آن در 9-10 سالگی,غالبا سابقه خانوادگی مثبت است,کودک از هر لحاظ نرمال است,تشنج اغلب فوکال و موتور است,علائم اوروفارینژیال (مانند بیحسی زبان یا یکطرفه گونه ,دیسفاژی و ترشح زیاد بزاق ) , تشنج تونیک-کلونیک یکطرفه پائین صورت و کلونیک یا پارستزی اندامهای همان سمت , هوشیاری مختل یا پایدار است. این تشنج برخلاف نوع پارشیال تمایل دارد در خواب اتفاق افتد.
EEG از ناحیه رولاندیک (CENTROTEMPORAL) است. داروی ترجیحی برای تشنجات مکرر کاربامازپین است که تا دو سال بعد یا تا 14-16 سالگی ادامه میابد.
Rasmusen Encephalitis
یکی از انسفالیتهای تحت حاد عامل
Epileptia partialis cotinua است که ممکن است در اثر یک بیماری تبدار خود را نشان دهدو قبل از 10 سالکی است. عوارض آن شامل همی پارزی , همی آنوپی و آفازی است .معمولا پیشرونده و کشنده است.احتمالا بدلیل اتوآنتی بادی بوده CMV در مظان اتهام است.
BENIGN EPILEPSY SYNDROMES WITH PARTIAL SEIZURES
1-benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (BECTS)
2-Benign epilepsy with occipital spikes
3-benign infantile familial convulsion syndromes
SEVERE EPILEPSY SYNDROMES WITH PARTIAL SEIZURES
1-ثانویه به هر گونه ضایعه فوکال
2-pseudo Lennox-Gastaut syndrome.
3-mesial (also termed medial) temporal sclerosis در اثر تب و تشنج و یا بصورت ژنتیکی
4-Landau-Kleffner epileptic aphasia syndrome).
5- Rasmussen's encephalitis
Generalized Seizures and Related Epilepsy Syndromes
1-ABSENCE SEIZURES :زیر سن 5 سال نادر, فرکانس زیاد در روز, برخلاف صرع پارشیال بدون اورا,به مدت چند ثانیه ,ممکن است همراه با upward gase ولی بدون automatisms , بدون فاز postictal ,.
Hyperventilation به مدت 3-5 دقیقه میتواتند آنرا برانگیزد .در صورت همراهی با myoclonic jerks احتمال کنترل آن با دارو کم است.در دختران شایعتر است.بدون اورا و فاز postictal است
Atypical absence seizures همراه با فازmyoclonic بوده و تون بدنی یا گردن کاهش دارد و با خواب آلودگی تسریع میشود
GENERALIZED MOTOR SEIZURE
شایعترین فرم آن تونیک کلونیک جنرالیزه (primarily generalized(bilateral) or secondarily generalized)
در موارد primary ابتدا اختلال هوشیاری همراه صدای گریه مانند, upward gase و انقباض تونیک جنرالیزه با افتادن , سیانوزو آپنه و بدنبال آن فاز کلونیک ریتمیک به مدت 1-2 دقیقه و سپس بی اختیاری و فاز postictal که 30 دقیقه تا چند ساعت طول مکشد (نیمه کما,خواب آلودگی,آتاکسی, سردرد (hyperreflexia یا (hyporeflexia, با خطر آسپیراسیون.وجود اورا مهم ونشان دهنده پاتولوژی زمینه ای است.
کمک اولیه در این موارد شامل وضعیت دادن به مریض به یک سمت بدن , پاک کردن دهان , باز کردن لباسهای تنگ و جواهرات و اکستانسیون خفیف گردن.
از باز کردن دهان با اجسام و یا به زور بدلیل کنده شدن دندان و خطر آسپیراسیون آن جدا خودداری شود. انگشت را در دهان بیمار قرار ندهید
BENIGN GENERALIZED EPILEPSIES
1-Petit mal epilepsy
2-Benign myoclonic epilepsy of infancy
3-Febrile seizures plus syndrome
4-Juvenile myoclonic epilepsy( Janz syndrome)
5-photoparoxysmal epilepsy
SEVERE GENERALIZED EPILEPSIES
معمولا همراه با تاخیر تکاملی و تشنجهای مقاوم به درمان است
1-Early myoclonic infantile encephalopathy (EMIE)
2-Early epileptic infantile encephalopathy (EEIE, Ohtahara syndrome)
3-(Dravet syndrome) starts as focal febrile status epilepticus
اسپاسم اینفنتایل: سن شروع آن بین 4-8 ماهگی است که بصورت انقباضات قرینه گردن ,تنه و اندامهاست سه فرم اکستانسیون , فلکسیون وmixed دارد. انقباضات معمولا تمایل دارند در شروع یا بدنبال بیدار شدن از خواب اتفاق افتند. در موارد معدودی قبل یا بدنبال آن حالتی شبیه به colic شیرخوارگی روی میدهد. درEEGحالتی خاص به نام hypsarrythmia ایجاد می شود.
دو دسته سیمپتوماتیک و کریپتوژنیک دارد .
درمان آن شامل ACTH و استفاده از کورتون است.
4- West syndrome شروع بین سنین 2-12 ماهگی با تریاد اسپاسم اینفنتایل,اختلال تکاملی و شکل خاص EEG به صورت hypsarrhythmia که اغلب در شروع خواب یا هنگام بیدار شدن است .
تاخیر در تشخیص آن به مدت بیش از سه هفته پروگنوز را تحت تاثیر قرار میدهد. اسپاسم در ابتدای شیرخوارگی ممکن است با colic OF infancy اشتباه شود.
5-Lennox-Gastaut syndrome. با شروع در سنین 2-10 سالگی با تریاد اختلال تکاملی , تشنجهای متنوع و شکل تیپیک در EEG
6-Myoclonic astatic epilepsy
7-Progressive myoclonic epilepsies
8-Unvericht Lundborg disease Lafora body disease
9- Myoclonic encephalopathy in non progressive disorders
10-Landau-Kleffner syndrome
در این بیماری CT و MRI نرمال است اما (PETscans )مختل است(هیپو /هیپر متابولیسم) درمان انتخابی Valproic acid است که میتواند در ترکیب با یک بنزودیازپین (کلوبازام) باشد و در صورت مقاوم بودن به درمان از پردنیزولون نیز استفاده میشود
اگرچه متیل فنیدت با عارضه تحریک تشنج همراه است اما در صورت هیپر اکتیو بودن این بیماران دادن آن در کنار AED
توصیه میگردد. در این بیماران برای کنترل تشنج میتوان از IVIG هم سود جست.در نهایت در صورت عدم پاسخ جراحی اپی لپسی چاره ساز است
11-INFANTILE SPASM
Mechanisms of Seizures
چهار مکانیسم مطرح شده است:
1- underlying etiology که باتخریب نرونی و ارتباطاط آنها مغز را مستعد epilepsy میکند(epileptogenesis).
2-تحریک متناوب یک ناحیه مغزی باعث epilepsy میشود که بدلیل فعالیت بیش از حد رسپتورهای گلوتامات و در نتیجه افزایش کلسیم داخل نورونی است
3-epileptic state of increased excitability در تمام بیماران صرف نظر از بیماری زمینه ای و مکانیسم؛ epileptogenesis دیده می شود که بدلیل تخریب واحد باز دارنده GABAergic است که موجب پایدار ماندن action potentials شده و گروه های نورونی درگیر, در زمان یکسان فعالیت داشته باعث ایجاد کانون تشنجی میشوند.
4-seizure-related neuronal injury که در MRI بعداز تشنج استاتوس مشاهده میگردد.
Treatment of Seizures and Epilepsy
در وحله اول درمان individualized است .در FUS در صورت نرمال بودن تکامل ,معاینه , منفی بودن سابقه خانوادگی,EEG و MRI نیاز به درمان نیست و در نهایت مشاوره دادن و آموزش به خانواده و احتیاطاط لازم برای بیمار در انجام فعالیتهای خاص مانند رانندگی , شنا و ….
دارو های ضد تشنج کنونی یا با دخالت در کانال سدیم یا کلسیم و یا با دخالت در سیستم گلوتامات و یا با افزایش GABAergic inhibition موجب کاهش تحریک پذیری نورونها می شوند.در زیر چند نمونه متداول این داروها و مکانیسم اثر آنها به اختصار آورده می شود.
بنزودیازپین ها: از طریق افزایش اثر سیستم GABA عمل میکنند از این دسته دیازپام و ارجحتر لورازپام در درمان آغازین بیمار در حال تشنج موثرند. از عوارض عمده آنها ساپرس کردن فعالیت مغر و دپرسیون تنفسی است
کاربامازپین:مکانیسم اثر آن طریق بلوک کردن کانال سدیم و کاهش بازجذب کلسیم است در درمان صرع پارشیال و تونیک کلونیک جنرالیزه موثر است.از عوارض عمده آن لکوپنی وهیپو ناترمیو اختلالات کبدی است که هم وابسته به دارو بوده و هم ایدیوسنکراتیک میباشد
اتوسوکسیماید:با بلوک کردن کانال کلسیمی در سیستم تالاموکورتیکال اعمال اثر میکند. در درمان Typical absence seizure موثر است.
گاباپنتین:با اتصال به سیناپس گلوتاماتی و افزایش فعالیت GABA اعمال اثر میکند.
لاموتریژین: احتمالا از طریق کانالهای سدیمی وابسته به ولتاژعمل میکند و باعث پایداری غشا و کاهش رهاشدن گلوتامات میشود .عوارض جانبی عمده شامل ؛تهوع , سردرد , سرگیجه, تاری دید, دوبینی راشهای پوستی از جمله سندرم استیونس – جانسون و TEN است.
فنوباربیتال و پریمیدون: با تاثیر بر رسپتور GABA و افزایش زمان باز ماندن کانال کلر اعمال اثر میکند. در صرع تونیک- کلونیک جنرالیزه موثرند. از عوارض جانبی عمده تغییرات رفتاری و اختلالات سازگاری است.
فنی توئین: با اثر بر کانال سدیمی و کاهش بازجذب کلسیم اعمال اثر میکند. تداخلات داروئی زیادی دارد .از عوارض آن هیرسوتیسم ,هیپرتروفی لثه , آتاکسی و راشهای پوستی و … است.
تیاگابین : از بازجذب GABA به درون نرون ممانعت میکند
والپروئیک اسید:از طریق بلوک کانال سدیمی وابسته به ولتاژ و افزایش فعالیت کانال کلسیم مرتبط با پتاسیم عمل میکند دردرمان انواع تشنجها کاربرد دارد. از عوارض آن تغییرات رفتاری(نادر) , آلوپشی, ترمور و هیپرفاژیاست. اما دو عارضه عمده آن سنروم شبیه REYE و هپاتوتوکسیسیتی بخصوص در کودکان زیر دو سال است که باعث تداخل در متابولیسم کارنیتین میشود. قطع دارو باعث بهبودی میشود. دادن کارنیتین همراه با آن در حال حاضر اکیدا توصیه میگردد.
ویگاباترین: با اتصال به آنزیمهای از بین برنده GABA عمل میکند. دراسپاسم اینفنتایل بخصوص در زمینه توبروس اسکلروزیس موثر است.
انتخاب نوع دارو بر اساس نوع تشنج و سندرم مربوطه:
بطور معمول و رایج اکسکاربازپین و گاربامازپین در تشنج فوکال , اتوسوکسیماید برای تشنج absence , برای juvenile myoclonic epilepsy از والپروات و لاموتریجین ,جهت سندرم Lennox-Gastaut syndrome والپروات ,لاموتریحین یا توپیرامات و به عنوان داروی اضافه شونده rufinamide; , و جهت infantile spasms از داروی ACTH و یا کورتون استفاده میشود.
البته باید توجه داشت که بعضی از این داروها جهت درمان چندین نوع تشنج بکار میروند مانند سدیم والپروات که درمان اکثر تشنجهاست.
West syndrome به بهترین نحو با ACTH تحت کنترل در میآید و چندین پروتکل درمانی برای آن طرح ریزی شده است
عوار جانبی ACTH شامل
hypertension, electrolyte imbalance, infections, hyperglycemi; and/or glycosuria
and gastric ulcers.
البته داروی ویگاباترین جدیدا توسط FDA مورد تائید قرار گرفته که به عنوان جایگزین یا داروی اول در این سندروم استفاده میگردد.عارضه عمده آن retinal toxicity است که علیرغم قطع دارو پایدار می ماند.
Lennox-Gastaut syndrome از دیگر سندروم هایی است که درمان آن مشکل است و معمولا داروی انتخابی براساس نوع تشنج غالب است.
Dravet syndrome : از والپروات و بنزودیازپینها استفاده می گردد. رژیم کتوژنیک نیز موثر است Lamotrigine در این سندروم باعث برانگیخته شدن تشنج میگردد.
در موارد نادری از تشنج های نوزادی , شیرخوارگی و کودکی بدلیلpyridoxine-dependent epilepsy که به پیریدوکسین و/یا سایر وابسته های آن پاسخ میدهد
Absence seizures: داروی اول اتوسوکسیماید است اما از لاموتریجین و والپروات بخصوص در مواردی که با generalized tonicclonic seizures همراه است استفاده می شود.EEG در مونیتورینگ و پاسخ به درمان مفید است
(acetazolamide, zonisamide, or clonazepam)
Benign myoclonic epilepsies :با والپروات به بهترین نحو درمان میگردد
Benzodiazepines, clonazepam, lamotrigine, and topiramate))
Partial and secondary generalized tonic and clonic seizures :ا با اکسکاربازپین , کاربامازپین, فنوباربیتال,توپیرامات, والپروات, لاموتریجین,کلونازپام ,کلوبازام و لوتیراستام.
مواردی دیگر که در درمان بیماران مد نظر است عبارتند از:
1- مقایسه تاثیر و احتمال برانگیختن تشنج
2- تحمل پذیری بیمار(والپروات در زیر دوسالگی و عوارض کبدی و یا اختلال رفتاری و داروهای GABAergic)
3-قیمت و دسترسی دارو و برند داروئی
4-آسانی شروع
5-تداخل داروئی
6-بیماری های همراه مانند میگرن , چاقی و حاملگی
7-تشنج های دیگر همراه
8-سابقه قبلی جواب داروئی
9-مکانیسم عمل دارو : اگرچه در حال حاضر داروها بر اساس مکانیسم تشنج تجویز نمیشود اما بهتر است که از داروهای با عملکرد یکسان پرهیز شده در عوض از داروهای سینرژستیک استفاده شود.
10- راحتی استفاده
11-توانائی ارزیابی سطح دارو و تنظیم دوز آن
12- ترجیح بیمار و خانواده
13-Genetics
14-Teratogenic profiles
چگونگی شروع دارو وپایش آن:
در موارد غیر اورژانسی که نیاز به دوز بولوس نیست می توان دوزmaintenance را تجویز کرد.
در مواردی دارو با مقدار کم شروع شده و سپس تا رسیدن به سطح درمانی افزایش می یابد یا عوارض دارو دیده شود(کاربامازپین).
در موارد دیگر می توان دوز maintenance را از ابتدا شروع کرد.جهت بعضی داروها هر دوروش کاربرد دارد.
تیتر کردن:
سطح خونی بسیاری از داروها (بخصوص انواع قدیمی ) نیاز به اندازه گیری دارد. در صورتی که سطح درمانی باید زود فراهم شود در بعضی موارد نیاز به دوزloading دارد.
باید در نظر داشت که در شروع تنها یک دارو آغاز شود و در صورت رسیدن به سطح درمانی و عدم کنترل بیماری و یا بروز آثار جانبی ممکن داروی دیگر شروع شده و داروی اول بتدریج کم شده و قطع گردد.
کنترل تشنج با یک دارو هدف ایده آل است.در طول درمان EEG هر چند ماه جهت ارزیابی مفید است.
Monitoring
جهت داروهای قدیمی تر قبل از شروع دارو بررسیهای ی مانندCBC, platelets,عملکرد کبدی و درمواردی کلیوی و تجزیه ادراری توصیه میگردد زیرا بعضی عوارض بخصوص عوارض ایدیوسینکراتیک در 3-6 ماه اول درمان ظاهر میشود؛ که در یکماه اول 1-2 بار و سپس هر 3-4 ماه انجام میگردد.(توافق نظر نیست)
عوارض جانبی:
سندروم استیونس – جانسون,ریکتز(فنی توئین,فنوباربیتال,پریمیدون و کاربامازپین),هیپرآمونمی (والپروئیک),آسیب کبدی بخصوص در کودکان زیر دو سال.
خطر خودکشی
تداخلات داروئی
باید توجه داشت که در مواردی ممکن است تشنجها مقاوم به درمان باشند که در این حالت ضمن ارزیابی مجدد بیمارجهت یافتن علت بیماری زمینه ای احتمالی قابل درمان، از ترکیب چند داروئی , استیروئیدها , IVIG , رژیم کتوژنیک و در نهایت در صورت امکان جراح استفاده میگردد(اگر بیمار نسبت به سه دارو در عرض حداکثر دو سال مقاومت نشان دهد یا ضایعه قابل جراح داشته باشد).
قطع درمان
معمولا هنگامی در نظر گرفته می شود که بیمار حداقل دو سال بدون تشنج باشد.
فاکتورهای متعددی باید در نظر گرفته شود:نوع تشنج یا سندروم و اتیولوژی آن,خطر آسیب بدنبال قطع دارو در صورت برگشت تشنج, و عوارض داروئی.
فاکتور هایی که در پیش بینی احتمال برگشت تشنج کمک کننده هستند:
EEG غیر طبیعی (مهمترین عامل)
سیمتموماتیک بودن بیمار
Absences و درمان با والپروات
سن بالای در هنگام بروز تشنج
طولانی بودن تشنج
مصرف چند داوروی AED همزمان
وجود چند تشنج همزمان
داروی /داروهای ضد تشنج را باید بصورت تدریجی در طی 3-6 ماه کاهش داد(نیمه عمر طولانی تر قطع در زمان طولانی تر)
اگر در 2-3 ماه اول قطع داروی تشنج برگشت کند به عنوان عود بوده و نیاز به از سر گیری دارو است.
Neonatal Seizures
یکی از مهمترین اختلالاتی است که در نوزادان با آسیب عصبی عمده میتواند همراه باشدو در این دوره بیش از هر زمان دیگری شایعتر است.
PATHOPHYSIOLOGY
مغز نابالغ نسبت به بالغ تفاوتهای زیادی دارد ازجمله اینکه تحریک پذیر تر بوده و استعداد بیشتری جهت پیشرفت به سمت تشنج دارد.
درواقع نفوذ پذیری غشا های نورونی نسبت به کلسیم باعث میشود که تحریک پذیری و درنتیجه آسیب بیشتری ایجاد گردد بخصوص هنگامی که مغز دچار آسیب هیپوکسی قرار گیرد.
تفاوت دیگر در نوروترانسمیتر های GABAergic است که برعکس عمل کرده و نقش تحریکی را در مغز نابالغ اعمال میکنند بخصوص در جنس مذکر.
البته اگرچه مغز نوزادان استعداد بیشتری برای تشنج دارد اما ظاهرا نسبت به آسیب ناشی از آن نیز مقاومتر است.
TYPES OF NEONATAL SEIZURES
1- Subtle Seizures:بیشتر در نوزادان نارس است, بسیار متنوع است از جمله انحراف چشمها , پلک زدنهای پشت سر هم, بیرون آمدن آب دهان,نیستاگموس,سکسکه , حرکاتی در اندامها, تغیرات ضربان قلب ,اپیزودهای HTN و آپنه و…
2-Clonic Seizures:ممکن است یک یا چند کانونی باشد.چند کانونی درگیری چند قسمت بدن و معمولا حالت مهاجر داردGeneralized clonic seizures در نوزادان ناشایع است.
3-Tonic Seizures: میتواند فوکال یا جنرالیزه(شایعتر) باشد.
4-Spasms:پرشهای جنرالیزه ناگهنی به مدت 1-2 ثانیه(تونیک مدت زمان بیشتری طول میکشد)
5-Myoclonic Seizures :ممکن است فوکال ,مولتی فوکال یا جنرالیزه باشد.در مقایسه با نوع کلونیک ؛ سریعتر است و دارای ریتم نیست
فوکال معمولا اندام فوقانی را درگیر میکند و بعضی مواقع با EEG غیرطبیعی همراه است .مولتی فوکال تکانهای ناهماهنگ چند قسمت بدن است و درEEG امواج تشنجی دیده نمیشود,نوع جنرالیزه با تکانهای دو طرفه با فلکسیون اندام فوقانی و گاه تحتانی است و نسبت به سایرین بیشترین همراهی را با امواج تشنجی در EEG دارد.
تفاوت تشنج با Jitteriness :Jitteriness حرکات تند و لرزشی است که معمولا با تحریک ایجاد شده و با گرفتن اندام یا لمس کردن متوقف میشود اما تشنج معمولا بدون تحریک بیرونی بوده کنترل پذیر نیست و با انحراف چشم و اختلالات اتونوم همراه است
اتیولوژی تشنج نوزادی:
1-Hypoxic-Ischemic Encephalopathy : شایعترین و در 12 ساعت اول
2-Vascular Events: شامل SAH ,IVH و خونریزی ساب دورال است
3-Intracranial Infections
4-Brain Malformations
5- Metabolic Disturbances :
Hypoglycemia
Hypocalcemia
Hypomagnesemia
Hyponatremia
Local anesthetic intoxication
aminoacid or organic acid metabolism
Pyridoxine and pyridoxal dependency
6-Drug Withdrawal
Neonatal Seizure Syndromes
1-benign idiopathic neonatal seizures(fifth day fits) جواب خوب به درمان با پروگنوز عالی
2-benign familial neonatal seizures شروع بین 2-4 روزگی خاتمه 2-15 هفتگی, 16%به سمت اپلپسی در آینده میروند
3- Early myoclonic encephalopathy and early infantile epileptic encephalopathy(Ohtahara syndrome)
میوکلنوس خوش خیم نوزادی جزء موارد تشنج نیست
تشخیص
معمولا شرح حال و معاینه دقیق از جمله نورولوژیک , چشم , پوست بوی خاص و…در تشخیص علت کمک کننده است
بررسیهای خونی الکترولیتها , گلوکز و…
lumbar puncture
inborn errors of metabolism
injection of a local anesthetic
Benign familial neonatal seizures Fifth-day fits Pyridoxine dependency
Drug-withdrawal
cytoarchitectural abnormalities ,stroke or intracranial hemorrhage
توصیه میشود که در تمام نوزادان با تشنج غیر قابل توجیه یا اختلالات الکترولیتی, imaging انجام شود.
درمان
بهترین کار تشخیص ودرمان بیماری یا علت زمینه ای قابل درمان است.
درموارد حاد توجه به ABC لازمه کار و درمان است.
فنوباربیتال:اولین داروی تجویزی است که اکثرا بکار میبرند.
فنی توئین و فسفنی توئین: به عنوان خط دوم بعد از فنوباربیتال است مونیتورینگ قلبی لازم است.در موارد بیماری قلبی عمده کنترا اندیکه است.
,
لورازپام : عمدتا به عنوان خط اول درمانی یا خط دوم بعداز فنوباربیتال یا فنی توئین است.هیپوتانسیون و ساپرس تنفسی کمتر است
دیازپام و میدازولام: معمولا در نوزادان به عنوان خط اول توصیه نمیشود.
Primidone, lidocaine, carbamazepine, valproate, lamotrigine,topiramate and levetiracetam نیز بکار رفته اند.
طول مدت درمان بصورت فردی است و براساس ریسک تشنجی در آینده , معاینه , اتیولوژی آن و EEG است.
بطور کلی اگر EEGدر هنکام ترخیص حمله ای نباشد دارو بتدریج قطع می گردد در غیر اینصورت تا چند ماه ادامه می یابد.
Status Epilepticus
یک اورژانس مدیکال است که در هر بیمار با تشنج حادباید مد نظر باشد.
طبق تعریف تشنجی است که بیش از 30 دقیقه طول کشد یا تکرار تشنج بدون بازگشت هوشیاری در همین مدت. عده ای 5 دقیقه را مد نظر دارند و میتوان گفت که تشنج بین 5-30 دقیقه impending status epilepticus است .
Febrile status epilepticus شایترین علت در کودکان است.
Refractory status epilepticus حالتی است که به درمان 2-3 دارو جواب نمیدهد و از نظر زمانی بین 30و60 و 120 دقیقه ذکر شده است.
ETIOLOGY
تب, اختلالات الکترولیتی و گلوکز , بیماریهای متابولیک , اختلالات ساختمانی ,بیماریهای نوردژنراتیو, عفونتها, و مسمومیت دارویی قطع دارویAED و …..
درمان:اقدامات اولیه شامل محافظت راه هوائی, تنفس و گردش خون همراه با چک علائم حیاتی و مونیتورینگ EEG و یافتن و درمان علت زمینه ای.
تستهای آزمایشگاهی شامل الکترولیتها,گلوکز و در صورت نیاز LP , B/C وبررسیهای متابولیکی , توکسکولوژی,سطح دارویAED و…. انجام میگردد.
Neuroimaging بخصوص در صورت وجود علائم فوکال چه در معاینه و چه درEEG پس از پایدار شدن وضعیت بیمار مد نظر است.
اولین داروی مورد استفاده لورازپام(0/05-0/1mg/kg) است. در شیرخواران تزریق یک دوز پیریدوکسین مد نظر قرار گیرد.
(0/5mg/kg)Buccal midazolam یاintranasal lorazepam دو انتخاب موثر دیگر در صورت عدم دستیابی به ورید است.
در خط بعدی درمان فسفنی توئین /فنی توئین است . خط سوم درمان استفاده از فنوباربیتال است.مطالعاتی استفاده از والپروات وریدی را در خط سوم درمان پیشنهاد میکند و استفاده از لوتیراستام نیاز به مطالعات بیشتری دارد.
در این مرحله بیمار نیاز به لوله گذاری داخل تراشه دارد و کلیه بیماران چه پاسخ داده و چه بدون پاسخ نیاز به مراقبت در PICU دارند.در بیمارانی که به داروی سوم جواب ندهند refractorystatus epilepticus) )از میدازولام , پروپوفول پنتوباربیتال و یا تیوپنتال استفاده میشود که نیاز به ICU care دارند که مونیتورینگ علائم حیاتی و EEGلازم دارند و جهت افت blood pressure میتوان از پرسورها سود جست. هدف درمان متوقف کردن فعالیت الکتروگرافیکی مغز است.
وضعیت های شیه تشنج
1- Breath holding spell یا ریسه رفتن : به دو فرم است:
فرم سیانوتیک که شایع تر است , زیر 6 ماه شایعتر است و در 2 سالگی به اوج رسیده و در 5 سالگی از بین میرود.درمان آن اطمینان دادن به والدین است.
فرم رنگ پریدگی (palid):که کمتر شایع است عمدتا به دنبال یک ضربه مختصر اما دردناک است . در موارد شدید و طولانی از آتروپین استفاده میشود.
2Shaddring attak-:شروع از 4-6 ماهگی است که تا 6-7 سالگی ادامه می یابد ممکن است تا 100 حمله در روز باشد.
2-Benign paroxysmal vertigo سیوع در زیر 3 سالگی, بصورت ناگهانی و با آتاکسی است که کودک از نشستن و راه رفتن امتناع دارد , نیستاگموس افقی ممکن است دیده شود .کودک ترسیده و رنگ پریده است تهوع و استفراغ دارد اما هوشیار است و می تواند صحبت کند و بدنبال آن خواب آلوده نیست. این بیماران مستعد بیماری motion sickness و میگرن هستند.
درمان آن با دیفن هیدرامین است.
3- Nith terror بصورت شایع در سنین 5-7 سالگی است که کودک در میانه شب تا ساعت 2 بامداد جیغ زنان و با وحشت از خواب بیدار می شود تاکیکارد بوده و مردمکهای گشاد دارد و تند تند نفس میکشد.کودک از اطراف خود آگاه نیست و پس از مدتی بخواب رفته و صبح چیزی بخاطر نمی آورد. در موارد پایدار از دیازپام استفاده میشود.
4-Masturbation:یا رفتارخود تحریکی در دختران بین سنین 2 ماهگی تا 3 سالگی شایع است. معمولا در موارد استرس بیشتر است. باید به فکر سوء استفاده جنسی و یا اختلالات پرینه بود.درمان شامل اطمینان دادن است و بعد از 3 سالگی برطرف میشود درمان اختصاصی ندارد
5-Benign paroxysmal torticoli of infancy شروع بین 2-8 ماهگی بصورت حملات راجعه چرخش سر به یکطرف همراه با رنگ پریدگی, بیقراری,و استفراغ است و کودک در مقابل حرکت دادن سر مقاومت داردهوشیاری مختل نیست و در 2-3 سالگی بر طرف میشود.در ای کودکان نیز اختلال وستیبولار شایع است در موارد پایدار باید به فکر اختلالات مهره های گردنی و یا تومور های حفره خلفی مغز بود. این بیماران ممکن است در آینده دچار میگرن شوند.