Resource Allocation (تخصیص منابع)
1 – افزایش تعداد بیماران قابل درمان
2 – تکنولوژی های جدید و گران قیمت
3 – افزایش انتظارات عمومی
4– محدودیت منابع
تعریف
تخصیص منابع عبارتست از تقسیم و توزیع خدمات و امکانات بین مردم و برنامه های موجود
علل ضروری بودن تصمیم گیری در خصوص تخصیص منابع
سطح کلان
سطوح مختلف تخصیص منابع در مراقبتهای بهداشتی درمانی
سطح میانی
سطح خرد یا پایین
عبارت است از تقسیم و توزیع منابع بین بخشهای مختلف جامعه مانند آموزش و دفاع و حمل و نقل و بهداشت و درمان و غیره
تصمیم گیری در سطح کلان
تصمیم گیری در سطح میانی
عبارت است از تقسیم و توزیع منابع بین بیمارستانها و واحدهای بهداشتی درمانی
تصمیم گیری در سطح خرد یا پایین
عبارت است از تقسیم و توزیع منابع بین بیماران
1- تخصیص منابع محدود از دیدگاه اخلاقی
2- تخصیص منابع محدود از دیدگاه اقتصادی
دیدگاههای موجود در خصوص تخصیص منابع محدود
انواع محدودیت منابع
1- محدودیت طبیعی که عبارتست از کمبود یا نبود یک کالا یا یا جنس خاص بطور طبیعی مانند کمبود بافت اهدایی در پیوند اعضا
2- محدودیت و مشکلات مادی مانند کمبود تخت ICU
تخصیص منابع محدود در سطح خرد یا پایین از دیدگاه اخلاقی
تخصیص منابع پزشکی در این سطح از 2 موضوع تبعیت می کند :
1- توجه به خواسته ها و نیازها و حقوق افراد
2- عدالت
تبدیل ارتباط پزشک و بیمار از حالت پدرسالاری به ارباب رجوع بودن بیمار
ذی حق بودن بیمار در خصوص طرح خواسته های خود و انتخاب ارجع ترین راه درمانی و یا رد هرنوع درمان
تمایز نیازها و خواسته های بیمار از یکدیگر توسط پزشک
موضوعات مهم در توجه به خواسته ها و نیازها و حقوق افراد
بیمار حق ندارد یک نوع درمان خاص را از پزشک بخواهد یا به عبارتی الزاماً تمام خواسته های بیماران نباید تحقق یابد.
استفاده بهینه از منابع زمانی صورت می پذیرد که ارائه خدمات براساس نیازهای واقعی (needs) بیماران صورت پذیرد نه براساس خواسته های بیماران (desires)
استفاده از روشهای درمانی که بیشترین سود و شانس موفقیت و کمترین ضرر را برای بیمار دارد.
مفاهیم مختلف عدالت
Fairness
Equality
Equity-
دیدگاههای مختلف موجود در خصوص Fairness
1- Fairness یعنی اینکه ارائه خـدمات به افراد باید براساس میزان مشارکت آنها در تامین هزینه ها صورت پذیرد.
2- ارائه خدمات درمانی باید برای تمامی افراد جامعه یکسان باشد .
3- اولویت قائل شدن در ارائه خدمات جهت نیازهای درمانی مرتبط با بیماریهایی که افراد در ایجاد آنها نقش ندارند مانند حوادث ، نسبت به نیازهای درمانی مرتبط با بیماریهایی که افراد در ایجاد آنها نقش دارند مانند بیماریهای تنفسی ناشی از سیگار کشیدن
Equality
تعریف :
باوجود اینکه کلیه بیماران باید از یک حداقل استاندارد خدمات برخوردار باشند. بیماران مشابه باید با استفاده از روشهای یکسان بیماران غیرمشابه از روشهای غیریکسان درمان شوند.
In Equality
استفاده از روشهای درمانی غیرمشابه برای درمان بیماران مشابه و توجه به جنس و سن و مذهب و غیره در درمان بیماران
Equity
تعریف :
هر فرد بیمار باید درمان متناسب با بیماری خود را دریافت نماید . در حقیقت ارائه دهندگان خدمات درمانی در ارائه خدمات باید قضاوت حرفه ای داشته و بهترین خدمات را برای ارائه به بیمار تشخیص دهند.
In Equity
تعریف :
در مراقبت و ارائه خدمات درمانی به بیماران مختلف اختلاف موجود از نظر اخلاقی عادلانه نمی باشد.
مثال : در اولویت قراردادن یک زن 27 ساله ثروتمند نیازمند اهدا کلیه نسبت به زن 27ساله فقیر دیگری که نیازمند اهدا کلیه می باشد.
همیشه بین درمان دریافتی توسط افراد مختلف در جامعه اختلاف وجود دارد اما آنچه مهم است این است که این اختلاف باید مبتنی بر پاسخ به نیازهای بیماران باشد و مناسبترین و بهترین درمان درمانی است که بیشترین سود را برای بیمار دارد در حقیقت عادلانه ترین روش نیزهمان است
سوال پژوهش 1:
آیا تخصیص منابع در حال حاضر صورت می گیرد ؟
پاسخ :
در بررسی مراکز دیالیز 67% پزشکان انتاریو اعتقاد داشتند که سهمیه بندی امکانات دیالیز در زمان مطالعه انجام شده 91% معتقد بودند که این کار در آینده هم باید انجام شود.
مطالعات تجربی
نتایج مطالعات انجام شده با توجه به سوال اصلی پژوهش :
سوال پژوهش 2:
ارائـه کنندگان خـدمات بهداشتی درمانـی چگونه در باره تخصیص منابع تصمیم گیری می کنند؟
پاسخ :
بررسی انجمن مراقبتهای ویژه پزشکی نشان داده است که پزشکان ICU در پذیرش بیماران فاکتورهای کیفیت زندگی با توجه به نظر بیمار ، احتمال زنده ماندن بیمار ، قابل برگشت بودن در مسائل حاد و ماهیت بیماری در مسائل مزمن را ملاک قرار داده اند .
سوال پژوهش 3 :
آیا عامه مردم سن را عامل قابل توجهی در تخصیص منابع می دانند ؟
پاسخ :
بررسی افکار عمومی در امریکا نشان داده که اکثر مردم با قطع اقدامات طولانی کننده حیات در بیماران بدحال و مسن موافقند ولی تعداد بسیار کمی با ملاک قراردادن سن به تنهایی برای تصمیم گیری موافق بودند.
1- انتخاب روشهای درمانی سودمند و استاندارد
2- به حداقل رساندن استفاده از آزمایشات و درمانهای حاشیه ای و غیر ضروری
3- یافتن روشهای تشخیصی و درمانی که با کمترین هزینه بهترین نتیجه را بدهند
4- حمایت کامل بیمار و ندادن مزیتهای غیرعادلانه به بیماران در تصمیم گیری
توصیه های کمک کننده در تخصیص منابع در سطح خرد
5- حل عادلانه مشکلات منابع محدود براساس معیارهای اخلاقی مانند توجه به نیاز و سوددهی و رعایت عدالت
6- درجریان قرار دادن بیمار در خصوص کمبودهای موجود با روش منطقی
7- یافتن راه حل برای کمبودهای غیرقابل قبول در سطح کلان، میانی و خرد
مفروضات کلی در تصمیم سازی اخلاقی در زمینه تخصیص منابع در سطح کلان :
ارائه خدمات مراقبتی باید بر پایه نیازهای سلامتی و بدون توجه به نژاد، مذهب، جنس و توانائی پرداخت افراد صورت پذیرد
توزیع عادلانه منابع باید با درنظرگرفتن گروههای آسیب پذیر اجتماعی مانند افراد ناتوان ، پیر و بیچاره صورت پذیرد.
به اصول اخلاقی اتونومی ، سودمندی و عدالت در توزیع منابع باید توجه داشت
الزامات اخلاقی قابل توجه توسط ارائه کنندگان خدمات مراقبتی مربوط به افراد و الزامات قابل توجه توسط سیاستگزاران و مدیران مربوط به جامعه می باشد.
فاکتورهای اعلام شده که باید در ارائه خدمات مدنظر قرار گیرند
1- تداوم Consistency
2- انعطاف Flexibility
3- دیدستیمیک نسبت به کلیه فاکتورها و مسائل پزشکی
4- دیدگاه اخلاقی
5- نتیجه عالی
دسترسی عادلانه به تسهیلات و خدمات بهداشتی درمانی
تاکید برارائه خدمات اولیه
ارائه خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی در سطح وسیع
خصوصیات یک سیستم مراقبتی مناسب از نظر تخصیص منابع
-4 ارائه خدمات بستری در سطح محدود
-5 مشارکت عمومی برای محدودیت هزینه ها
بطورکلی مدیران و سیاستگزاران باید سیستمی را طراحی کنند که اخلاقی کارا و اثربخش باشد.
تخصیص منابع محدود از دیدگاه اقتصاد بهداشت
معیارهای تخصیص منابع محدود از دیدگاه اقتصاد بهداشت :
کارآیی
عدالت
تعریف :
بدست آوردن بیشترین محصول از منابع محدود
هزینه واقعی هر فعالیت معادل از دست رفتن فرآورده های دیگر بهداشتی می باشد و علت این موضوع محدودیت منابع بوده و به این مفهوم پایه ای هزینه فرصت گویند.
کارآیی
عناصر اصلی کارآیی
1- منابع را تلف نکنید Technieal efficiency
2- محصول را با حداقل هزینه تولید کنید effectiveness Cost
3- از نظر نوع و مقدار محصول هایی تولید کنید که برای مردم بیشترین ارزش را داشته باشند allocation efficiency
دو عنصر اول مربوط به تولید و عنصر سوم مربوط به مصرف می باشد.
تعریف :
حداقل داده ها برای بدست آوردن مقدار معینی محصول یا بدست آوردن حداکثر محصول با ترکیب معینی از داده ها
مثال :
استفاده ازشرکت های بیمه گرمتعدد بجای یک سیستم یک پارچه بیمه عمومی باعث تحمیل هزینه های متعدد اضافی بر افراد جامعـه شده و نمـونه ای از عدم رعایت Techncal efficieney می باشد
Technical efficieney
تعریف :
ترکیب داده ها به نحوی که هزینه محصول معین به حداقل برسد یا به عبارتی بدست آوردن حداکثر محصول از داده های معین
Cost efectiveness
تعریف :
یعنی منابع برای تولیدانواع محصول ها، به مقداری که مردم را بیشتر راضی نگه می دارد
یعنی مردم برای آنها بیشتر ارزش قائل هستند بکار گرفته شود.
مفهوم ساده Cost effectiveness, Technical efficiency — انجام دادن درست کارها
مفهوم ساده alloction effieiency —- انجام بهترین کارها
Allocation efficiency
مثال : پیشنهاد مراکز مراقبت بهداشتی اولیه
پیشنهاد تکمیل شبکه بهداشتی باید براساس عناصر اصلی کارآیی یعنی کارآیی تکنیکی و اثربخشی هزینه و کارآیی تخصیص صورت پذیرد. ابتدا باید ترکیب پزشکان و پرستاران را برحسب سطح نیازهای جمعیت تحت پوشش بررسی کرد. اگر ترکیب پزشکان و پرستاران نسبت به سطح نیازها خیلی بالا باشد ممکن است تعدادی از آنها مدتها بیکار بمانند. در زمینه دارو هم موضوع مشابه می باشد ( کارآیی تکنیکی ) اگر ترکیب سطوح پرسنلی مناسب باشد باید اثر بخشی هزینه را آزمود. اگر پزشکان و پرستاران در زمینه ارائه خدمات مشابه باشند بدلیل بالا بودن دریافتی پزشکان باید از پرستاران استفاده کرد. ( اثربخشی هزینه )
و بالاخره نوع خدمات ارائه شده باید مطابق با خواست و نیاز جامعه باشد ( کارآیی تخصصی )
توزیع عادلانه کالاهای بهداشتی به معنای توزیع آنها برحسب فرآیندها یا معیارهای پذیرفته شده است
معیارهای توزیع عادلانه
1- تعیین کالاهایی که باید توزیع شوند و ویژگیهایی که ممکن است بر توزیع منصفانه آنها تاثیر بگذارد
2- تعیین سیاست های توزیع با تاکید بر یک یا دو جنبه زیر :
چگونگی توزیع ( عادلانه بودن فرآیند توزیع )
قابل پذیرش بودن نتایج تخصیص ( عادلانه بودن پیامد )
3- تعریف ویژگیهای دریافت کنندگان خدمات
عدالت
1- بیمه خدمات درمانی
2- داده های خدمات بهداشتی
تولید کنندگان
برنامه ها ، خدمات ، مداخله ها
3- دسترسی به بیمه خدمات درمانی و مراقبت بهداشتی
4- بهره مندی از مراقبت بهداشتی
استفاده از خدمات ( یا بهره مندی )
استفاده از خدمات موثر ( برآوردن نیازها )
انواع کالاها
– منافع ایجاد شده توسط بندهای 1 و 2 و 3 و 4
اثرهای خاص بهداشتی ( نتایج ) out come
منافع کلی ( رفاه ) impact
سیاست گذاران بهداشتی در پی توزیع منصفانه اجزای لیست برای دستیابی به سطح قابل قبولی از تندرستی و رفاه برای کلیه افراد جامعه یا کشور هستند.
ویژگی کالاها عبارتند از :
1- ویژگیهای فیزیکی کالا
2- ارزش عمومی و ارزش مصرفی
3- باورهای فرهنگی
تاثیر ویژگیهای کالاها بر توزیع عادلانه
– مشخصه های فیزیکی کالابه ویژه قابلیت تقسیم و کمیابی آنها برنحوه توزیعش تاثیر می گذارد.
مثلاً اگر چه پزشکان و سایر کارکنان بهداشتی علاقه دارند در مراکز شهری بمانند ، اما از لحاظ فیزیکی مانند بیمارستانها ناچار به اقامت در شهرها نیستند . در نتیجه سیاستگذاران ممکن است به شکل علمی بتوانند ارائه کنندگان خدمات به ویژه ارائه کنندگان خدمات بهداشتی اولیه را بین مناطق جغرافیایی عادلانه تر توزیع کنند ( قابلیت تقسیم )
مثال دیگر که بیانگر تاثیر کمیابی و توزیع عادلانه می باشد ، توزیع کالاهای کمیابی مانند دستگاههای دیالیز و اعضا بدن و بافتها می باشند که بدلیل بیشتر بودن نیاز از عرضه خدمات باید با استفاده از فرآیند توزیع لیست انتظار با قرعه کشی و غیره بصورت عادلانه توزیع می شوند.
ویژگیهای فیزیکی کالا
-بسیاری از دولتها مجموعه ای از خدمات بهداشتی – درمانی را ضروری تعریف کرده و توزیع آن برای تمام جمعیت را لازم دانسته اند و خدمات ضروری را خود ارائه و خدمات غیر ضروری را به بخش خصوصی واگذار کرده اند . مثلاً 5 نوع خدمت اصلی که در مجموعه خدمات ضروری بانک جهانی قرار می گیرند عبارتند از مراقبتهای حاملگی و زایمان ، تنظیم خانواده ، مراقبت از کودکان بیمار ، درمان سل ، مراقبت انتقال بیماریهای جنسی
ارزش عمومی:
فراهم ساختن دستیابی مساوی به حداقل خدمات ضروری برای کل جامعه زیرا این خدمات برای تمامی افراد جامعه لازم ارزشمند هستند.
ارزش مصرفی:
یعنی فراهم ساختن دستیابی به خدمات فقط برای مصرف کنندگان این خدمات زیرا این خدمات فقط برای افراد خاص از اجتماع مفید می باشد.
ارزش عمومی و ارزش مصرفی
جوامع به موجب فرهنگ خود و اعتقاد خود چگونگی توزیع کالا را تعیین می کنند.
مثلاً در کانادا پوشش جامع بیمه بهداشتی درمانی را بعنوان مظهر همبستگی ملی می دانند.
در حالی که در آمریکا اعتقاد به وجود بازار رقابتی در زمینه بیمه بهداشتی درمانی وجود دارد .
باورهای فرهنگی
1- توزیع بر مبنای فرآیند منصفانه :
روش ها و فرآیندهای منصفانه در توزیع الزاماً به توزیع عادلانه می انجامد
– اصول فرآیندی توزیع منصفانه
اگر کالایی که قرار است توزیع شود را نتوان بین تمام کسانی که خواهان آن هستند تقسیم کرد
– فرآیند منصفانه برای کلیه افراد شانس منصفانه دستیابی به آن را فراهم می کند. مثلاً استفاده از قرعه کشی برای ارائه خدمات کلینیکی کمیاب درشرایطی که تقاضا بیشتر از عرضه باشد.
چگونگی توزیع کالا
استفاده از روشها با فرآیندهای عادلانه ای مانند اولویت بندی توزیع مراقبتهای بهداشتی بین درخواست کنندگان برای تحقق پیامدهای عادلانه
استفاده از فرآیند صف انتظار که علاوه بر زمان انتظار افراد در لیست بر ویژگیهای دریافت کنندگان خدمت مانند حاد بودن شرایط آنها تاکید دارد.
استفاده از فرآیند مبادله آزاد در یک بازار رقابتی کامل
طرفداران بازار آزاد معتقدند که در صورتی که سه شرط زیر تامین شود منابع بطور عادلانه توزیع خواهند شد.
1- معامله ها داوطلبانه باشد .
2- مردم در مورد نتایج معامله شان اطلاعات کافی داشته باشند.
3- تفاوت قابل توجهی بین ثروت افراد وجود نداشته باشد.
کلیه اصول پیامد گرا و اهمیت توزیع برابر برخی از کالاها بین گروههای معینی از دریافت کنندگان تاکید دارد .
ارسطو توزیع برابر پیامدگرا را تحت عنوان عدالت رسمی به صورت برخورد یکسان با کسانی که موقعیت برابر دارند و برخورد متفاوت با کسانی که موقعیت برابر ندارند ( بر حسب میزان نابرابریشان ) تعریف کرد.
قابل پذیرش بودن نتایج تخصیص ( عادلانه بودن پیامد )
1- عدالت افقی :
توزیع مقدار برابری از کالا بین دریافت کنندگان که ویژگیهای برابر دارند.
2- عدالت عمودی :
توزیع نابرابر مبالغ بین دریافت کنندگان بر حسب میزان محرومیت آنان
اشکال عدالت در اقتصاد
برای سیاستگزاری دریافت کنندگان خدمات به صورت انفرادی و یا بصورت گروههای جمعیتی مورد توجه قرار می گیرند و افراد و گروهها براساس یک مبنای منصفانه یا غیرمنصفانه مانند سطح نیاز ، موقعیت جغرافیایی ، جنس ، سن ، سطح درآمد متمایز می شوند و گروههای مختلف باید از لحاظ دسترسی به منابع معین با یکدیگر تفاوت داشته باشند.
ویژگیهای دریافت کنندگان بالقوه
نیازهای افراد و گروههای متمایز شده بر حسب کالاهای توزیع شده درک می شوند .
مثلاً در مورد توزیع منصفانه مراقبتهای بهداشتی باید جامعه برحسب نیاز به مراقبتهای بهداشتی رتبه بندی شوند ولی بدلیل پایین بودن امکان دستیابی به اطلاعات مورد نیاز برای این کار تحلیل عدالت از طریق توزیع کالاها و خدمات بصورت مقایسه ثروتمندها و فقیرها ، جوان ها و پیرها ، روستا در مقابل شهر ، زن در مقابل مرد و غیره انجام میشود.
تفاوت گروههای مختلف اجتماعی در دسترسی به یک خدمت معین به میزان نیاز هر گروه به آن خدمت تعیین می شود مثلاً اگر شیوع آسم بدلیل آلودگی هوا در شهر چهار برابر روستا باشد توزیع داروی آسم نیز باید در جمعیت شهری چهار برابر روستا باشد.