دستگاه ادراری شامل قسمتهای اصلی زیر است: کلیه ها Kidneys حالبها Ureters مثانه Bladder پیشابراه Urethra
– در بزرگسالان کلیه ها یک جفت عضو (لوبیایی شکل) به رنگ قهوه ای تیره می باشند – در قسمت خلفی پرده صفاق (در پشت و خارج حفره پریتون) واقع در دیواره خلفی شکم و در فاصله بین مهره دوازدهم توراکس تا مهره سوم کمر قرار گرفته اند – در بالغین وزن کلیه، بطور متوسط تقریبا 113 تا 170 گرم ( متوسط 150 ) و طول آن حدود 10 تا 12 سانتی متر و پهنای آن 6 سانتی متر و ضخامت آن حدود 2.5 سانتی متر می باشد – کلیه ها در سمت راست با کبد ودر سمت چپ با طحال و معده مجاورت دارند – علت پایین بودن کلیه ی راست نسبت به چپ ( cm 1.5 – 1 ) وجود کبد می باشد – هر دو کلیه توسط غدد فوق کلیوی در بالا دربرگرفته می شوند.در نتیجه راس فوقانی کلیه ها کاملا با غدد فوق کلیوی مجاور است – میانه کلیه دارای فرورفتگی به نام ناف است که شریان و ورید کلیوی، اعصاب، عروق لنفاتیک و حالب از آن می گذرند
– ادرار توسط کلیه تشکیل شده و در سایر بخش های این سیستم جریان یافته و نهایتا از بدن خارج می گردد – بطور دقیق تر ادرار در نفرون ها تشکیل می شود، به داخل لگنچه کلیه و از آنجا به حالبها می ریزد و پس از ورود به مثانه توسط اعصاب سمپاتیک و پارا سمپاتیک بطور ارادی و گاها غیر ارادی از طریق پیشابراه دفع می شود – عملکرد اولیه سیستم های کلیوی و ادراری، فیلتراسیون در بدن بوده که این امر مهم توسط برقراری و تنظیم دقیق آب و الکترولیت ها، دفع مواد زاید و تولید هورمون هایی که در امر تولید گلبولهای قرمز، متابولیسم استخوان و هیپرتانسیون دخالت دارند، عملی می گردد
ساختمان کلیه هر کلیه به سه بخش عمده تقسیم شده است: بخش قشری(Cortex) بخش مرکزی(Medulla) لگنچه(Pelvis) بخش قشری در زیر کپسول فیبری قرار گرفته بخشهایی از آن تا لایه مرکزی مدولا ادامه دارند
– بخش مدولا تقریبا 5 سانتیمتر پهنا دارد و داخلی ترین بخش کلیه را تشکیل می دهد – مجاری های جمع کننده ادرار به پیرامیدهای کلیه که به شکل هرم بوده و قائده آنها به طرف سطح محدب کلیه و راس آن به طرف ناف کلیه قرار دارد، متصل می شوند ( به راس پیرامید پاپیلا می گویند) – هر کلیه شامل 8 تا 18 پیرامید است که این هرم ها در تعدادی کالیس کوچک تخلیه می شود. این کالیس های کوچک هم به نوبه خود در کالیس های بزرگتری تخلیه شده و مستقیما به داخل لگنچه کلیه (renal pelvis ) می ریزد
اجزای مدولا – قوس های هنله loops of henle) ) – عروق پیرامون توبولها (لوله ها) – لوله های جمع کننده نفرون های قشری (cortical nephrons) – نفرون های مجاور مرکزی(juxtamedullary nephron)
نفرون – واحد عملکردی کلیه است.هر کلیه حدود 800000 تا 1000000 واحد نفرونی دارد ساختمان نفرون: * مویرگ های گلومرولی موسوم به گلومرول * کپسول بومن که در اطراف گلومرول قرار دارد * سیستم توبولر: لوله های دراز که تا لگنچه ادامه داشته و مایع را حمل می کنند نفرون ها از نظر ساختمانی به سه نوع تقسیم می شوند * نفرون های قشری که حدود 80 تا 85 درصد از نفرون ها را تشکیل میدهند و در خارجی ترین قسمت کورتکس قرار دارند * نفرون های مجاور مرکز که حدود 20 تا 25 درصد نفرون ها را تشکیل میدهند و بسیار دورتر از کورتکس (نزدیک مدولا) قرار می گیرد * نفرون میان قشری
توبول های کلیه که ویژگی عملکردی و ساختمانی متفاوتی در هر بخش دارند: توبول پروگزیمال (ابتدایی) (Proximal tubule) قوس هنله ( Loop of Henle) توبول دیستال (انتهایی) (Distal tubule ) توبول جمع کننده قشری ( tubule Cortical collecting) مجرای جمع کننده قشری ( Cortical collecting duct) مجرای جمع کننده مرکزی (Medullary Collecting duct ) * بخش هایی از لوپ هنله و تمام مجرای جمع کننده مرکزی در مدولا قرار دارند
گلومرول و توبولها – تقریبا 60% وزن بدن انسان را در حالت طبیعی، آب تشکیل می دهد. تعادل آب توسط کلیه ها تنظیم می گردد و در نتیجه ادرار، تشکیل می شود – ادرار در طی سه پروسه پیچیده زیر در نفرون تشکیل می شود: – فیلتراسیون گلومرولی – بازجذب توبولی – ترشح توبولی – گلومرول یک کلاف مویرگی است که بین عروق مویرگی آوران و وابران ارتباط برقرار نموده در تماس نزدیک با ساختمان اپی تلیالی کپسول بومن bowman,s capsule) ) می باشد – غشا گلومری از سه لایه تصفیه کننده به نام های اندوتلیوم مویرگی، غشا پایه و اپی تلیوم تشکیل شده است – این غشا به طور طبیعی فیلتراسیون مایعات و مولکول های کوچک را امکان پذیر ساخته اما از عبور مولکولهای بزرگ مانند سلول های خونی و آلبومین جلوگیری می نماید
– کپسول بومن اولین جزء از اجزای تشکیل دهنده نفرون است – مواد فیلتره شده کپسول بومن به ترتیب وارد توبول پروکسیمال (proximal tubul) و نهایتا مجاری جمع کننده مدولاری و کورتیکال می شود – اجزاء تشکیل دهنده توبول ها شامل کپسول بومن، توبول پروکسیمال، لوله های نزولی و صعودی قوس هنله و مجاری جمع کننده کورتیکال و مدولار است. این بخش ها مسئول تعدیل و تنظیم فیلتراسیون بر اساس نیاز های بدن می باشد
The Renal Corpuscle
Efferent arteriole
Afferent arteriole
To nephron
tubules
Bowman’s space
Bowman’s capsule
Glomerular capillaries
Podocytes
– کلیه ها هنگام استراحت 20 تا 25 درصد از برون ده قلب را دریافت میکنند که بیش از یک لیتر خون در دقیقه است – شریانهای کلیوی از آئورت شکمی جدا میشوند – هر یک از شریانها در ناف کلیه به دو شاخه قدامی و خلفی تقسیم میشوند – این شریانها به عروق کوچک و کوچک تری تقسیم می گردد که سرانجام آرتریول آورانafferent arterioles) ) می سازد – آرتریول ها به شاخه هایی تقسیم می شود که نهایتا گلومرولglomerulus) ) را می سازد – گلومرول به عنوان کلاف مویرگی جهت انجام فیلتراسیون گلومرولی به شمار می آید – خون از طریق آرتریول وابرانefferent arteriol) ) گلومرول را ترک و از طریق شبکه مویرگها و وریدها به داخل ورید اجوف تحتانی می ریزد – روزانه حدود 180 لیتر مایع توسط کلیه ها فیلتره می شود که 99% از آنها دوباره باز جذب می گردند، بطوری که سرانجام حدود 1 تا 2 لیتر ادرار در هر روز تشکیل می شود
* دو ویژگی متمایز گردش خون کلیه: 1. میزان جریان خون بالا نسبت به وزن بافت ( 1100 میلی لیتر در دقیقه در 300 گرم بافت هر دو کلیه) 2. وجود دو بستر مویرگی ( مویگ های گلومرولی و مویرگ های دور توبولی) جریان خون کلیه: مقاومت کل عروق کلیه / ( فشار ورید کلیه – فشار شریان کلیه)
عملکرد کلیه: – تشکیل ادرار – دفع مواد زاید متابولیک و مواد شیمیایی بیگانه – تنظیم آب و الکترولیتها – تنظیم تعادل اسید- باز – تنظیم اسمولاریته و غلظت مایعات بدن – تنظیم فشار خون شریانی از طریق دفع آب و سدیم و ترشح موادی مانند رنین – کلیرانس کلیوی – تنظیم تولید گلبول های قرمز خون از طریق ترشح اریتروپویتین( تحریک تولید گلبول های قرمز در مغز استخوان) – تنطیم تولید 1 و 25- دی هیدروکسی کوله کلسیفرول ( باز جذب کلسیم در کلیه و جذب کلسیم در روده)( پاراتورمون بر ان موثر است) (سنتز ویتامینD به شکل فعال) – ترشح و متابولیسم ودفع هورمون ها – ساخت گلوکز از اسیدهای امینه در گرسنگی طولانی مدت ( گلوکونئوژنز)
* ترشح مواد زاید کلیه به عنوان یک ارگان اساسی دفعی در بدن عمل می کند، اصلی ترین مواد زاید دفعی حاصل از متابولیسم پروتئین ها، اورهurea) ) نام دارد که به حدود 25 تا 30 گرم از این ماده روزانه در بدن تولید و ترشح می گردد. تمامی این مقدار اوره از طریق ادرار دفع می شود. مواد زاید ناشی از متابولیسیم بدن که از طریق ادرار دفع می شوند عبارتند از: کراتینین، فسفاتها و سولفاتها و اسید اوریکuric acid) ) * سدیم فراوانترین یون خارج سلولی است نقش مهمی در کنترل تعادل آب و الکترولیتها بر عهده دارد تنظیم میزان دفع سدیم بستگی به آلدوسترون دارد و این هورمون در بخش کورتکس آدرنال سنتز و از همانجا آزاد می گردد آزاد شدن آلدسترون به میزان زیادی تحت کنترل آنژیوتانسین 2 می باشد. سطح آنژیوتانسین 2 نیز بوسیله رنین که از سلولهای تخصص یافته کلیه ها ترشح می شود، کنترل می گردد * پتاسیم فراوانترین یون داخل سلولی است جهت حفظ تعادل طبیعی پتاسیم در بدن، کلیه ها مسئول دفع بیش از 90% کل پتاسیم مصرفی روزانه می باشند احتباس پتاسیم خطرناکترین عارضه نارسائی کلیه است
* تنظیم تعادل اسید و باز حد طبیعی PH سرم 7.35 تا 7.45می باشد کلیه از دو طریق این تعادل را حفظ می کند: 1. از طریق جذب مجدد و یا برگرداندن بی کربنات به داخل ادرار یا به داخل خون 2. از طریق دفع اسید به داخل ادرار * تنظیم دفع آب جذب از طریق مایعات حدود ml 1300 و از طریق غذا حدود ml 1000 دفع از طریق پوست و ریه حدود ml 700 و از طریق عرق بدن حدود ml 100 و از طریق مدفوع حدود ml 100 و ادرار ml 1400 میزان دفع کلیه = تفاضل بین میزان جذب و میزان دفع * تنظیم دفع الکترولیت ها زمانی که کلیه ها عملکرد طبیعی داشته باشند می توان گفت حجم روزانه دفع الکترولیت ها برابر با حجم الکترولیت های مصرف شده می باشد
* خود تنظیمی فشارخون عروق کلیه vasa recta) ) هنگام عبور خون از داخل کلیه فشار خون را بطور ثابت تحت کنترل می گیرند – زمانی که این عروق با کاهش فشار خون مواجه می شوند، سلولهای تخصص یافته ژوستا گلومرول ( Juxtaglomerular ) که نزدیک به آرتریول آوران، توبول دیستال و آرتریول وابران بودند، شروع به ترشح هورمونی بنام رنین می کنند این هورمون موجب تبدیل آنژیوتانسیون به آنژیوتانسین1 و همچنین تبدیل آنژیوتانسیون 1 به آنژیوتانسیون2 می شود. آنژیوتانسیون2 یک منقبض کننده عروقی بسیار قوی بوده و سبب افزایش فشار خون می گردد – همچنین هنگام کاهش پرفیوژن خون یا افزایش اسمولالیته سرم هورمون آلدوسترون Aldosterone) ) از بخش کورتکس آدرنال نیز در پاسخ تحریک غده هیپوفیز ترشح شده که در نتیجه آن بازجذب سدیم افزایش یافته و موچب افزایش فشار خون میشود * کلیرانس کلیوی کلیرانس کلیویrenal clearance) ) به توانایی کلیه ها برای پاک کردن مواد محلول از پلاسما اطلاق می شود کلیرانس به عوامل زیر بستگی دارد: – با چه سرعتی مواد گلومرول فیلتره می شوند – چقدر از مواد در طول توبولها باز جذب می گردند – چقدر از مواد به داخل توبولها ترشح می شوند
* تنظیم تولید سلولهای قرمز خون زمانی که کلیه ها با کاهش فشار اکسیژن در جریان خون کلیوی مواجه می شوند، اریتروپوئیتین آزاد می کنند اریتروپویتین موجب تحریک مغز استخوان و تولید سلولهای قرمز خونی و همچنین افزایش هموگلوبین جهت انتقال اکسیژن می شود * فعال کردن ویتامین D کلیه ها مسئول تبدیل ویتامینD غیر فعال به فرم فعال آن یعنی 1و25 دهیدروکسی کوله کلسیفرول، نیز می باشند ویتامین D برای حفظ تعادل طبیعی کلسیم در بدن ضروری است * ترشح پروستاگلاندین کلیه ها تولید پروستاگلاندین (prostaglandin E)و پروستاسیکلینprostacyclin) ) را نیز بر عهده دارند که این آنزیم ها اثر متسع کنندگی عروقی داشته و برای حفظ جریان خون کلیه بسیار مهم می باشند
حالب ها: – لوله های فیبری عضلانی هستند که طول آنها 25-35 سانتیمتر است و کلیه ها را به مثانه متصل می کنند – حالبها در بافت پیوندی خارج صفاقی واقع بوده در طول عضله پسواس به سمت حفره لگنی نزول میکنند و به سطح خارجی-خلفی مثانه متصل میشوند (تریگون مثانه) * در سه نقطه احتمال بیشتری برای انسداد وجود دارد: – در محل اتصال لگنچه به حالب – در لبه فوقانی لگن – محل اتصال حالب به مثانه حالب ادرار را از لگنچه به مثانه حمل کرده و در حین حمل هیچ تغییری در ترکیب ادرار صورت نمی گیرد انقباضات پریستالتیک که به وسیله تحریک پاراسمپتیک ایجاد می شوند باعث حرکت ادرار در حالب می شوند
مثانه یک عضو توخالی در نیمه قدامی لگن پشت سمفیزیس پوبیس است و شامل: 1. تنه : ادرار در ان جمع می شود 2. گردن : زائده قیفی که به پیشابراه وصل می شود ظرفیت مثانه در بالغین در حدود یک لیتر است ولی با حداکثر 400 تا 500 میلی لیتر دفع صورت می گیرد گردن مثانه از عضله دتروسور تشکیل شده که با مقدار زیادی بافت فیبری آمیخته است عضله در این ناحیه اسفنگتر داخلی نامیده می شود( غیر اردای)
لایه های تشکیل دهنده دیواره مثانه خارجی ترین لایه ادوانتیس (advantis) است و از بافت پیوندی تشکیل شده است لایه ای که بلافاصله زیر ادوانتیس قرار دارد و از عضلات صاف تشکیل شده دترسور (detrusor) نامیده می شود داخلی ترین لایه که از سلول های اپیتلیوم بنام یورتیلیوم تشکیل شده و نسبت به آب و مایعات غیر قابل نفوذ می باشد و بدین ترتیب از جذب مجدد ادراری که داخل مثانه ذخیره شده، جلوگیری می نماید
– مثانه مخزن ادرار است – خالی و پر شدن مثانه، هر دو تحت تاثیر مشارکت مکانیسم های کنترلی سیستم اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک می باشند که عضلات دترسور و سوراخ خروجی مثانه را عصب دهی می نمایند – آگاهی از پر بودن مثانه تحت تاثیر اعصاب سمپاتیک می باشد که این اعصاب از طریق نخاعی، واقع در مهره L1 تا L3 اجازه پر شدن مثانه را صادر می کنند – زمانی که پر شدن مثانه ادامه می یابد، گیرنده های داخل دیواره مثانه کشیده و فعال می شوند و احساس دفع ایجاد می گردد – این اطلاعات از عضله دترسور از طریق اعصاب پاراسمپاتیک لگنی بین مهره S2 تا S4 منتقل می شوند – این اطلاعات مثانه را جهت منقبض شدن تحریک می نماید که این انقباض نیز به نوبه خود سبب شل شدن کامل اسفنگتر داخلی پیشابراه می شود – به هر حال با تغییر در حجم ادرار فشار مثانه به علت قابلیت این کیسه در اتساع پذیری در حد پایین باقی می ماند – احساس پری: 150 تا 200 میلی لیتر – احساس نیاز به دفع:بین 300 تا 500 میلی لیتر(ظرفیت عملکردی مثانه) – در شب هورمون وازوپرسین که در اثر پاسخ به کاهش مایعات است سبب کاهش تولید ادرار و تغلیظ بیشتر آن می شود
– دفع ادرار یک رفلکس نخاعی است و اعصاب لگنی در آن نقش دارد – اعصاب لگنی هم فیبرهای عصبی حسی و هم فیبر های عصبی حرکتی دارد 1. سیگنال های حسی از گیرنده های کششی جدار مثانه از طریق اعصاب لگنی به قطعات مهره S2 تا S4 منتقل می شوند و سپس بطور رفلکسی از طریق اعصاب پاراسمپاتیک لگنی به مثانه برمی گردند 2. زمانی که رفلکس دفع به اندازه کافی قوی شود رفلکس دیگری ایجاد میشه که از طریق اعصاب پودندال به اسفنگتر خارجی رفته و آن را مهار می کند ( در صورتیکه از سیگنال های مغز قوی تر باشند باعث دفع می شوند) رفلکس دفع ادرار یک رفلکس اتونوم نخاعی است اما می توان آنرا از طریق ساقه مغز مهار یا تسهیل کرد پیشابراه – مهمترین بخش از اسفنکتر که از لحاظ مکانیسمی به کنترل ادرار کمک می کند ، بخش اسفنکتر ادراری خارجی است که در قدام یورترا در قسمت دیستال مثانه قرار دارد (ارادی)( این اسفنگتر از دیافراگم ادراری تناسلی گذشته و از جنس عضله اسکلتی است) – گردن مثانه دارای اسفنکتری از جنس عضلات صاف است که بخشی از اسفنکتر پیشآبراه بوده و به عنوان اسفنکتر داخلی نامیده می شود ( غیر ارادی)
Juxtaglomrular
فیلتراسیون گلومرولی: – نخستین قدم در تشکیل ادرار – ترکیب فیلترا تقریبا مشابه پلاسماست بجز اینکه فیلترا فاقد پروتئین است – میزان فیلتراسیون گلومرولی(Glummeroral Filtration Rate) ml/min 125 است ( Lit/day 180 ) که این مقدار 20% جریان پلاسمایی کلیه است – از مقدار فوق ml/min 124 است ( Lit/day178.5) بازجذب می شود – کسر فیلتراسیون: کسری از جریان پلاسمایی کلیه که فیلتره می شود ( Filtration fraction= 0.2 ) GFR بر اساس فشار خالص فیلتراسیون در عرض مویرگ های گلومرولی و ضریب فیلتراسیون مویرگی ( Kf ) گلومرولی تعیین می شود فشار خاص فیلتراسیون × Kf = GFR ضریب فیلتراسیون مویرگی : نفوذپذیری در مساحت سطح مویرگ فشار خالص فیلتراسیون: مجموع تمام نیروهای هیدروستاتیک و اسمزی کلوئیدی که در عرض مویرگ عمل می کنند
PUF = PGC – PBS – πGC + πBS =10 mmHg PUF: Net ultrafiltration pressure PGC: glomerular capillary hydrostatic pressure = 60 mmHg PBS: Bowman's space hydrostatic pressure = 18 mmHg πGC: glomerular capillary oncotic pressure = 32 mmHg πBS: Bowman's space oncotic pressure = 0 GFR = Kf × PUF = 125 ml/min
Kf GFR : (HTN, DM) ( Glomerular membrane thickness ) PBS GFR : (Urinary obstruction) πGC GFR : ( π arterial & Filtration fraction ) PGC GFR : ( sBP & Efferent R Afferent R )
Sympathetic system GFR : (Immune reaction & Cerebral ischemia & hemorrhage ) Hormones: Catecholamines GFR : ( Vasoconstrictor ) Endothelin GFR : ( Vasoconstrictor ) angiotensin II : eff ˃ aff GFR Endothelin-derived endothelial( EDNO) GFR : ( Vasodilator ) Prostaglandins GFR : ( sympathetic & angiotensin II)
Others: High-protein diet GFR (reabsorption in kidney : AA-Na & Na delivery to macula densa) Hyperglycemia GFR ( reabsorption in kidney :Glucose- Na & Na delivery to macula densa) Glucorticoids GFR (Reduced vascular resistance) Fever GFR (Reduced vascular resistance) Aging (old age) GFR (Reducing the number of active nephrons & 10 Year: 10% )
* ترشح توبولی : حرکت خالص آب و مواد محلول از مویر گ های دور توبولی به داخل توبول مویرگ دور توبولی میان بافت توبول بازجذب توبولی : حرکت آب و مواد محلول از توبول به داخل مویرگ های دور توبولی توبول میان بافت مویرگ دور توبول * میزان بازجذب در قسمت های مختلف متفاوت است
paracellular
transcellular
Reabsorb about 65 percent of the filtered sodium, chloride, bicarbonate, and potassium and essentially al the filtered glucose and amino acids.
Secrete organic acids, bases, and hydrogen ions into the tubular lumen.
Reabsorb about 65 percent of the filtered H2O , Na , Cl , HCO3- , K and essentially all the filtered glucose and amino acids(100%)
Secrete organic acids, bases, and hydrogen ions into the tubular lumen+Drug
* ظرفیت زیاد توبول های پروگزیمال برای بازجذب ناشی از مشخصات ویژه سلولی آنها است – میتوکندری زیاد: پشتیبانی از انتقال فعال – لبه برسی گسترده در سطح لومینال و لابیرنت گسترده ای از کانال ها و چین خوردگی های غشای قاعده ای جانبی * بازجذب سدیم در PT • هم انتقالی با گلوکز، اسیدهای آمینه و بیکربنات)در نیمه اول( • هم انتقالی با کلر )در نیمه دوم(
* Glucose Reabsorption – Glucose is reabsorbed along with Na+ in the early portion of the proximal tubule – Glucose is typical of substances removed from the urine by secondary active transport – Essentially all of the glucose is reabsorbed * H+ Secretion and HCO3- Reabsorption – Hydrogen secretion through secondary Active Transport – Mainly at the proximal tubules, loop of Henle, and early distal tubule
آستانه:
بار توبولی است که حد اکثر انتقال در نفرون حاصل می شود
هنگامی که گلوکز خون از mg/dl 200یا بار توبولی آن از mg/min 220بیشتر شود ، گلوکز شروع به ظاهر شدن در ادرار می کند که به این نقطه آستانه گلوکز می گویند . و چنانچه بار توبولی به بالای mg/min 320- 350برسد ، مکانیسمهای انتقال کاملاً اشباع شده و تمام مقادیر اضافی گلوکز دفع می شود، که به آن نقطه « حداکثر انتقال » می گویند .
* The loop of Henle consists of three functionally distinct segments: – The thin descending segment – The thin ascending segment – The thick ascending segment * No brush border * Low mitochondria * Low metabolic activity
– High permeable to water the thin descending segment (15% – 20% H2O ) – permeable to water in the thin ascending segment and the thick ascending segment = 0 – Reabsorbs about 25% of the filtered loads of Na , Cl, K, as well as large amounts of Ca , HCO3- and Mg thick ascending segment * Reabsorbs about 25% of the filtered loads of Na , Cl, K (1 Na- 2Cl- 1K co-transporter) * furosemide , ETHACRYNIC ACID , bumetanide 1 Na- 2Cl- 1K co-transporter
Inhibitory
Toxins & Drugs secondary half of PT
Secreted in
Mechanism of Na, Cl, and K transport in the thick ascending loop of Henle
Apical M
Basolateral M
PT
Distal Tubule: بخش ابتدایی: * اکثر یون ها را بازجذب می کند نسبت به آب و اوره نفوذناپذیر است چون مایع توبولی را رقیق می کند به آن قطعه رقیق کننده می گویند * بازجذب 5 % کلرور سدیم (هم انتقالی) * دیورتیک های تیازیدی(هیدروکلرتیازید) مهار هم انتقالی Na – Cl بخش انتهایی توبول دیستال و توبول جمع کننده قشری ویژگی های عملکردی مشابهی دارند و از دو دسته سلول تشکیل شده اند: سلول های اصلی: باز جذب Na و H2O و ترشح K ( محل اثر آلدوسترون) سلول های اینترکاله: جذب K و ترشح H ( نقش در تنطیم اسید- باز) * غشای توبولی در هر دو ناحیه نفوذ ناپذیری کامل به اوره دارد * نفوذ پذیری به آب تحت تاثیر ADH هست * دیورتیک های نگهدارنده K ( اسپیرونولاکتون ‚ آمیلوراید ‚ تریامترن H ‚ اپلرنون ) بر سلول های اصلی اثر می کنند
مجرای جمع کننده مرکزی: – بازجذب کمتر از 10 % سدیم و آب فیلتر شده – محل نهایی پردازش ادرار – ADH نفوذپذیری آن به آب را کنترل می کند – با ترشح یون های H+ در تنظیم اسید – باز نقش دارد – اوره از طریق انتشار وارد میان بافت شده و در غلیظ سازی ادرار نقش دارد
Primary Active Transport Beginning in the late distal tubules and continuing through the reminder of the tubular system It occurs at the luminal membrane of the tubular cell Hydrogen ions are transported directly by a specific protein, a hydrogen-transporting ATPase (proton pump).
سلول اینترکاله: جذب K و ترشح H
* Hydrogen Secretion—through proton pump: – accounts for only about 5 percent of the total hydrogen ion secreted – Important in forming a maximally acidic urine
– Production and secretion of ammonium ion (NH4+) by proximal tubular cells – An increase in extracellular fluid hydrogen ion concentration stimulates renal glutamine metabolism – For each molecule of glutamine metabolized in the are proximal tubules, two NH4+ ions are secreted into the urine and two HCO3- ions reabsorbed into the blood – The HCO3- generated by this process constitutes new bicarbonate
گلوتامیناز
Buffering of hydrogen ion secretion by ammonia (NH3) in the collecting tubule
Mechanisms of K secretion and Na reabsorption by the principle cells of the late distal and collecting tubules.
Insulin
ECF ICF
K
Hypokalemia
– Ca is both filtered and reabsorbed in the kidneys but not secreted – Only about 50 per cent of the plasma calcium is ionized, with the remainder being bound to the plasma proteins – Ca excretion is adjusted to meet the body’s needs – Parathyroid hormone (PTH) increases calcium reabsorption in the thick ascending loop of Henle and distal tubules, and reduces urinary excretion of calcium
Retention of Water is controlled by ADH * ADH Release Is Controlled By: – Decrease in Blood Volume – Decrease in Blood Pressure – Increase in extracellular fluid (ECF) Osmolarity
ADH V2 receptors in basolateral memberan
عوامل موثر بر تشنگی: – افزایش اسمولاریته مایع خارج سلولی – کاهش فشار خون وحجم مایع خارج سلولی – آنژیوتانسین II – خشکی دهان و غشاهای مخاط حلق و مری – میزان اتساع معده
Aldosterone – Na Balance Is Controlled By Aldosterone – Steroid hormone – Synthesized in Adrenal Cortex – Causes reabsorption of Na+ in DT & CD – Also, K+ secretion
Rennin-Angiotensin-Aldosterone System
Fall in NaCl, extracellular fluid volume, arterial blood pressure
Juxtaglomerular
Apparatus
Renin
Liver
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
Aldosterone
Lungs
Converting
Enzyme
Adrenal
Cortex
Increased
Sodium
Reabsorption
* Atrial natriuretic peptide(ANP) – ANP is released by atrium in response to atrial stretching due to increased blood volume – ANP inhibits Na+ and water reabsorption, also inhibits ADH secretion – Thus promotes increased sodium excretion (natriuresis) and water excretion (diuresis) in urine
Brain natriuretic peptide (BNP), also known as B-type natriuretic peptide, is a hormone secreted by cardiomyocytes in the heart ventricles in response to stretching caused by increased ventricular blood volume
کلیرانس موادی مانند اینولین که باز جذب و تزشح ندارند برابر با GFR است
کلیرانس موادی مانند گلوکز که باز جذب کامل دارند برابر با صفر است
مفهوم کلیرانس:
حجمی از پلاسما که در یک دقیقه از ماده ای کاملا پاک می شود
C x = Ux / Px * V
کلیه ها بسته به شرایط بدن :
* یونها و الکترولیت ها را دفع یا بازجذب می کنند
* می توانند ادرار در بازه 50 تا 1200میلی اسمول تولید کنند
** انسولین ، افزایش آلدوسترون(سندرم کان) ، تحریک بتاآدرنرژیک(اپی نفرین) و آلکالوز متابولیک باعث شیفت پتاسیم به داخل سلول و هیپوکالمی می شوند ** کمبود انسولین ، کمبود آلدوسترون( آدیسون) ، مهار بتاآدرنرژیک تخریب سلول ، ورزش شدید ، افزایش اسمولاریته خارج سلولی و اسیدوز باعث شیفت پتاسیم به خارج و هیپرکالمی می شوند
تنطیم تعادل اسید و باز * هر یون هیدروژن یک پروتون آزاد است از اتم هیدروژن آزاد می شود. به مولکول های دارای اتم هیدروژن که می توانند یون هیدروژن را در محلول آزاد کنند اسید می گویند (HCL , H2CO3) * به یون یا مولکولی که یون هیدروژن را دریافت کند باز می گویند (HCO3- , HPO42- ) – تنظیم تعادل یون هیدروژن بسیار ضروری است – غلظت یون هیدروژن در ECF : 0.00004 mEq/L یا 40 nEq/L pH یک کمیت لگاریتمی که میزان اسیدی یا بازی بودن مواد را مشخص می کند
pH = -log[H+] = – Log [0.00000004 Eq/L] = 7.4
(potential of hydrogen)
** درتفسیر گازهای خون شریانی پارامترهای زیر مورد بررسی قرار می گیرند:
PH
PaCO2
PaO2
O2Sat
HCO3-
BE (Base Excess)
Total BB (Total Buffer Base)
O2 Cont
A-aDo2
PH ——- بیانگرقدرت وغلظت یون هیدروژن است. هرچه غلظت یون هیدروژن بیشتر باشد اسیدیته خون بیشترشده وحالت اسیدوزایجاد میشود وبرعکس – اسیدوز به 7.35 > pH و آلکالوز به 7.45 < pH گفته می شود : PaO2 فشارنسبی اکسیژن خون شریانی: نشانگردرجه اکسیژناسیون خون شریانی می باشد
Normal PaO2 : 80-100 mmHg
: 60-80mmHg هیپوکسمی خفیف
: 40-60 mmHg هیپوکسمی متوسط
: <40mmHg هیپوکسمی شدید
درافرادبالای60 سال به ازاء هریک سالPaO2 به اندازه mmHg 1 کاهش می یابد
فرمول زیر مقادیر مورد انتظار فشار اکسیژن شریانی را با توجه به سن محاسبه می نماید
PaO2=95 -(|سن – 40| × 0.4)
7.35 ˂ pH < 7.45
pH<6.8 PH>7.8
کشنده
CO2 Pa 35 < Pa CO2 < 45 Pa CO2 < 35 mm Hg : آلکالوزتنفسی Pa CO2 > 45 mm Hg : اسیدوز تنفسی تغییرات Pa CO2 با pH نسبت عکس دارد
O2Sat – درصد اشباع هموگلوبین با اکسیژن را نشان می دهد – مقدار طبیعی آن99-96درصد است O2Sat درارتباط مستقیم با Pao2 است HCO3- – بیانگر میزان یون بیکربنات خون است – میزان طبیعی آنmEq/lit 26-22 است – بیش از 26 آلکالوزمتابولیک را نشان میدهد – کمتراز 22 اسیدوزمتابولیک را نشان میدهد – باید توجه داشت که هر mEq/lit 10تغییر HCO3-سبب تغییر درpH به میزان % 15می شود
BE(Base Excess) – BE تجمع اسید یا باز غیر فرار در خون است و نشان دهنده ی اسیدوز یا الکالوز متابولیک است (به مقدار اسید یا بازی گفته می شود که برای حفظ PH در حد طبیعی و حفظ بیکربنات در حد مورد نیاز است.) – میزان نرمال آن2 mEq/lit + 2 to – *** بیشتراز 2+ آلکالوز متابولیک است *** کمتراز 2- اسیدوز متابولیک است Total BB (Total Buffer Base) – مجموع غلظت های همه آنیون های بافری (HCO3 ،فسفات،پروتئین و هموگلوبین) – در آلکالوز متابولیک میزان آن افزایش و دراسیدوز متابولیک میزان آن کاهش می یابد – میزان نرمال آن mmol/lit 44 – 40 – رابطه ساده ای بین Total BB و BE وجوددارد بدین صورت که با جمع کردن میزان BE باعدد42،به میزان Total BB می رسیم O2 Cont (O2 Content) – ظرفیت حمل O2 بوسیله ml 100 خون می باشد – مقدار نرمال آن ml 21 – 15 است
Total BB = BE + 42
A-aDo2 (Alveolar-arterial Difference O2) – اختلاف فشار سهمی اکسیژن داخل آلوئولی PA02) ) و فشار سهمی اکسیژن خون شریانی PaO2) ) رانشان می دهد – مقدارطبیعی A-aDo2 بین mmHg 12-10 می باشد – فشار سهمی اکسیژن داخل آلوئولیPA02) ) همیشه بیشتر از فشار سهمی اکسیژن خون شریانی PaO2) ) است – افزایش A-aDo2 نشانه اختلال در تبادل گازی می باشد شکاف آنیونی – در حالت طبیعی میزان کل آنیون ها با کاتیون ها در بدن برابر می باشند – کاتیون های بدن شامل : سدیم به علاوه پتاسیم و کلسیم و منیزیم – آنیون ها یون های منفی شامل : کلرو بی کربنات به علاوه آلبومین و سولفات و فسفات – شکاف آنیونی عبارت از تفاضل آنیونها و کاتیون های بدن می باشد و مقدار طبیعی آن برابر meq/L 16 – 8 است – افزیش AG نشان دهنده اسیدوز ناشی از متابولیسم بی هوازی است . کاهش AG نیز در کاهش پروتئین های پلاسما بخصوص آلبومین مشاهده می گردد
79
انواع هیپوکسمی
80>PaO2>60mmHg خفیف
60>PaO2>40 mmHg متوسط
PaO2<40 mmHg شدید
مکانیسم های جبرانی تعادل اسید و باز(عوامل دفاعی بدن در برابر تغییرات یون هیدروژن) عبارتند از : الف – سیستم های بافری شیمیایی که بلافاصله با اسید یا باز ترکیب می شوند تا مانع تغییرات شدید غلظت یون هیدروژن شوند ( سد اول – سریع) ب – کنترل تنفسی ( توسط مرکز تنفس) (سد دوم) ج – تنظیم کلیوی ( سد سوم – کند اما قدرتمند) یک ماده بافر ماده ای است که به صورت قابل برگشت به یون هیدروژن وصل می شود و ثبات PH را فراهم می آورد سیستم های بافری عمده بدن در زیر بطور مختصر بیان می شوند : 1 – سیستم بافری اسید کربنیک – بی کربنات : در مایعات خارج سلولی وجود داشته، چنانچه این سیستم بافری پایدار باشد بقیه سیستم ها با ثبات هستند دو جز دارد : یک اسید ضعیف H2CO3 یک نمک بی کربنات NaHCO3
2 – سیستم بافری فسفاته : این سیستم فعال ترین سیستم در مایعات داخل سلولی بوده، خصوصاً در کلیه ها فعال است حاصل باز ضعیفی بوده که حداقل تغییر را در PH ایجاد می کند و دارای دو جز HPO42- و H2PO4- می باشد – سیستم بافری پروتئین : محل این سیستم در پلاسما و داخل سلول بوده، به بافر کردن مایعات خارج سلولی کمک می نمایند یکی از پروتئین های دخیل، پروتئین هموگلوبین در گلبول قرمز است سیستم بافری پروتئین فراوان ترین سیستم بافری شیمیایی در بدن است
کنترل تنفسی عملکرد فوری در اصلاح اختلال اسید و باز دارد و با تغییرpH الگوی تنفسی (تعداد و عمق تنفس) تغییر می کند [H+] = PH : افزایش تهویه آلوئولی CO2 + H2O CO2 H2Co3 تحریک مرکز تنفس افزایش دفع CO2 به وسیله دفع ریوی Co2 میزان این گاز در بدن تنظیم می شود، بنابراین افزایشPaCo2 نشانه تغیرات تنفسی ست
کاهش تهویه و افزیش PaCO2
تنظیم تنفسی تعادل اسید- باز
تفسیر ABG
اگر pH و یکی از عوامل غیر طبیعی باشد : اختلال ساده
اگر pH و هر دو عامل غیر طبیعی و هر سه یک چیز را نشان دهند : اختلال مرکب
اگر pH غیر طبیعی و یکی از عوامل اسیدوز و دیگری آلکالوز را نشان دهد : اختلال در حال جبران
اگر pH طبیعی و یکی از عوامل اسیدوز و دیگری الکالوز را نشان دهد : اختلال جبران شده
تفسیر ABG
pH : 7.30
PCO2 : 55
HCO3 : 24
اسیدوز ساده تنفسی
تفسیر ABG
pH : 7.30
PCO2 : 55
HCO3 : 16
اسیدوز مرکب
تفسیر ABG
pH : 7.50
PCO2 : 30
HCO3 : 22
الکالوز تنفسی ساده
– هر دو سیستم بافری شیمیایی و تنفسی توانایی محدودی برای تنظیم کامل سطح PH بدن داشته، کلیه ها تنظیم پایداری در PH مایعات بدن ایجاد می نمایند – تنظیم کلیوی متاثر از کنترل در جمع آوری یا دفع بی کربنات و یون هیدروژن می باشد – کلیه ها با استفاده از سه مکانیسم پایه غلظت H+ مایع خارج سلولی را تنظیم می کنند: A- ترشح H+ B- بازجذب HCO3ˉ C- ساختHCO3ˉ جدید
باز جذب بی کربنات در بخش های مختلف توبول
95% بی کربنات بازجذب می شود
به ازای هر یون بیکربناتی که باز جذب می شود یک یون هیدروژن باید دفع بشه
میزان ترشح روزانه ˛ H+ L/ mEq4400 است
میزان فیلتراسیون روزانه HCO3- ˛ mEq/L 4320 است
H+ وHCO3- یکدیگر را خنثی می کنند اما این خنثی سازی کامل نیست زیرا مختصری H+ اضافی در توبول ها وجود دارد) ( 80mEq/Lکه باید از طریق ادرار دفع شود
Early proximal tubule
ترشح یونهای هیدروژن و بازجذب یونهای بیکربنات
Early proximal tubule
بی کربنات از غشای توبول عبور نمی کند
HCO3- از دو راه باز جذب می شود:
HCO3-_ CL- Antiport
HCO3-_ Na+ Symport
H+از دوراه ترشح می شود:
Na+_ H+ Antiport
H+ ATPase
CO2 + H2O H2CO3
CA
مکانیسمهای سلولی دخیل در تعادل اسید – باز توسط کلیه ها: توبول پروکسیمال
Inhibited by Acetazolamide
مکانیسمهای سلولی دخیل در تعادل اسید – باز توسط کلیه ها: شاخه ضخیم صعودی هنله و ابتدای توبول دیستال
دستگاه بافری فسفات یون هیدروژن اضافی را دفع و بیکربنات جدید تولی می کند
هر گاه H+ با بافری غیراز HCO3- ترکیب شود نتیجه نهایی افزوده شدن یک HCO3- جدید به خون است
آمونیاک NH3) ) بافر دیگری است که در ادرار وجود دارد آمونیاک برعکس فسفات در بدن تولید می شود ساخت آمونیاک و دفع آن در پاسخ به نیازهای اسید- باز بدن تنظیم می شود سیستم بافر آمونیاک از آمونیاکNH3) ) و یون آمونیوم( NH4+) تشکیل می شود یون آمونیوم از گلوتامین ساخته می شود هر مولکول گلوتامین پس از ورود به داخل سلول (هم انتقالی با سدیم) متابولیزه شده و دو تا NH4+ و دو تاHCO3ˉ تولید می شود دو تاNH4+ به داخل ادرار ترشح (تبادل با سدیم) و دو تا HCO3ˉ به داخل خون بازجذب (هم انتقالی با سدیم) می شوند متابولیسم کلیوی گلوتامین به طور چشمگیر به وسیله اسیدوز تحریک می شود
Early proximal tubule
مکانیسمهای سلولی دخیل در تعادل اسید – باز توسط کلیه ها: انتهای توبول دیستال و مجرای جمع کننده ( سلولهای انترکاله )
غشای توبول جمع کننده H+ را به درون لومن ترشح می کند ( از طریق H+ ATPase)
پس از ترکیب NH3 با H+به صورتNH4+ دفع می شود
مجاری نسبت بهNH3 نفوذپذیرند اما نسبت به NH4+نفوذناپذیر
به ازای هرNH4+ دفع شده یک HCO3-جدید ساخته می شود
اسیدوز مزمن دفع NH4+ را افزایش می دهد
معادله هندرسون – هسلباخ
اسیدوز متابولیک – هنگامی که اسیدهای آلی به مایعات بدن اضافه شده یا بی کربنات از بدن خارج گردد، اسیدوز متابولیک بوجود می آید – در دیابت ملیتوس کنترل نشده یا گرسنگی طولانی مدت که گلوکز نمی تواند مصرف شود و یا در دسترس برای اکسیداسیون باشد، بدن با استفاده از چربی برای تولید انرژی این وضعیت را جبران نموده که باعث تشکیل اجسام کتونی بطور غیر طبیعی در بدن می شود – تلاش برای طبیعی کردن کتون ها و حفظ تعادل اسید و باز با تمام شدن بی کربنات ها انجام شده، اسیدوز متابولیکی یا کتواسیدوز پدیدار می شود این وضعیت در هر فردی که غذای کافی نمی خورد و یا برای تولید انرژی چربی می سوزاند، ایجاد می شود – دلیلی که کارشناسان تغذیه رژیم های با حداقل کربوهیدرات و پروتئین بالا (نه بدون کربوهیدرات ) را توصیه می کنند پرهیز از ایجاد کتواسیدوز است – اسیدوز متابولیکی در موقعی که افزایش تولید اسید لاکتیک (فعالیت های شدید عضلانی یا اکسیداسیون سلولی بدون اکسیژن کافی مثل شوک و نارسایی قلبی) وجود دارد، ایجاد می شود
علل * احتباس اسید بواسطه خوردن مواد اسیدی یا مواد سازنده اسید – آسپیرین – متانول (تبدیل به اسید فرمیک می شود) – اتیلن گلیکول (تبدیل به اسید اگزالیک می شود) – پارالدئید (تبدیل به اسید استیک و اسید کلرواستیک می شود) – اسید بوریک – المنتال سولفور (اسید سولفوریک) – کلرید آمونیوم (یون هیدروژن آزاد می کند) * احتباس اسید به دلیل ساخته شدن اسیدهای متابولیک – هایپرتیروئیدیسم – مرحله هایپرمتابولیک بعد از سوختگی – اسیدوز لاکتیک (ناشی از تجمع اسید لاکتیک) – عفونت و سوء تغذیه * احتباس اسید بدلیل استفاده بدن از روش های متابولیک غیر طبیعی یا ناقص – کتواسیدوز دیابتی – کتواسیدوز الکلیک – کتواسیدوز ناشی از گرسنگی
* احتباس اسید بدلیل اختلال در تخلیه اسید از بدن – نارسایی اولیگوریک کلیه – اسیدوز توبولی (تیپ I ) – هایپوولمی شدید – هایپوآلدسترونیسم – شوک * کاهش بی کربنات به صورت اولیه – اتلاف از طریق ادار: اسیدوز توبولی (تیپ II) – – اتلاف از طریق معده – روده ای : – اسهال شدید – تخلیه روده کوچک از طریق لوله معدی – اورتروسیگموئیدستومی – درناژ فیستولی – استفراغ محتویات روده کوچک
علائم: – سردرد – کندی ذهن – طیفی از علایم گیجی تا کمای عمیق – تنفس کاسمال – هایپر کالمی (علایمی از قبیل دردرهای شکمی، دیس ریتمی های قلبی و …) – تاکی کاردی – تاکی پنه درمان: شامل رفع علت اولیه و در صورت لزوم تصحیح PH است روش های درمانی عبارتند از : – تزریق وریدی بی کربنات سدیم و لاکتات سدیم و گلوکونات سدیم به منظور اصلاح PH – جایگزینی مایعات (سرم رینگر لاکتات ) – جایگزینی الکترولیت ها – زمانی که اسیدوز به دلیل نارسایی کلیه ها ایجاد شده باشد دیالیز ضرورت دارد
آلکالوز متابولیک: آلکالوز متابولیک عبارت است از: 1 – از دست دادن مقادیر زیادی از ماده اسیدی یا یون های هیدروژن بدن 2 – یا دریافت مقدار زیادی بی کربنات یا لاکتات از طریق خوراکی یا وریدی در نتیجه عدم تعادل با افزایش مقدار بازها پدید آمده که این حالت را آلکالوز متابولیکی نامیده که شیوع آن کمتر از اسیدوز متابولیکی است علل بروز آلکالوز متابولیک به طور کلی به دو دسته زیر تقسیم می شود: 1 – کاهش اسید – اتلاف معده ای – روده ای از قبیل استفراغ، فیستول روده ای و ساکشن بیش از حد ترشحات معده – اتلاف از طریق ادرار همانند هایپرآلدسترونیسم (سندروم کوشینگ)، افزایش گلوکوکورتیکوئیدها و درمان با دیورتیک های دفع کننده پتاسیم – حرکت اسید به داخل سلول ها مانند هیپوکالمی
2 – افزایش قلیا (یون بی کربنات) : – مصرف بی رویه آنتی اسید از قبیل بی کربنات سدیم و یا شیر منیزی – تجویز بی رویه لاکتات یا استات (از عوامل تولید کننده بی کربنات هستند) – ترانسفوزیون مقادیر بالای خون (سیترات عاملی برای تولید بی کربنات است) علایم ناشی از آلکالوز متابولیک ناشی از افزایش PH مایع مغزی و نخاعی بوده، در ابتدا موجب تحریک و سپس دپرسیون سیستم اعصاب مرکزی می شود. سایر علایم و نشانه ها عبارتند از : – هایپوونتیلاسیون (مکانیسم جبرانی) – تهوع و استفراغ – حالت تهاجمی – بی حسی انتها ها (سوزن سوزن شدن) – تتانی – تشنج های صرع گونه – طیف گسترده ای از گیجی تا کمای عمیق
درمان – روش های درمانی برای آلکالوز متابولیک در ابتدا شامل رفع علت اصلی ایجاد اختلال و افزایش ترشح کلیوی یون بیکربنات جهت تصحیح آلکالوز است – اقدام ثانویه معمولاً شامل تجویز نمک خوراکی یا وریدی کلرید پتاسیم KCL ) ) و تصحیح هیپوکالمی است (جایگزینی الکترولیت ها) – جایگزینی مایعات از قبیل تجویز سرم نرمال سالین – در صورت ادامه آلکالوز ممکن است نیاز به دیالیز و یا تجویز اسید کلریدریکHCL ) ) یا کلرید آمونیوم NH4CL ) ) وجود داشته باشد. – ممکن است از استازولامید جهت افزایش دفع کلیوی یون بیکربنات استفاده شود – درمان کمک به اصلاح علت آلکالوز متابولیکی است – در مواردی که این اختلال همراه با از دست دادن سدیم کلراید یا آمونیوم کلراید است به صورت خوارکی و یا وریدی تجویز می شود – در صورت کمبود پتاسیم، پتاسیم کلراید چون پتاسیم همراه با سدیم کم می شود، تجویز می شود – استازولامید (دیاموکس) دیورتیکی است که از طریق مهار آنزیم انیدرازکربنیک باعث افزایش دفع بی کربنات از کلیه ها شده و به بهبود آلکالوز کمک می کند
اسیدوز تنفسی pH <7.35 Pa CO2 > 45mm Hg علل: – هیپوونتیلاسیون – اختلال در عملکرد عصبی عضلانی – تضعیف مکانیسم های عصبی تنفسی در ساقه مغز – نارسایی تنفسی – آرامبخش ها درمان: – درمان علت اولیه – تهویه مناسب و کافی ( استفاده از تهویه مکانیکی در صورت لزوم) – تزریق بی کربنات سدیم – تجویز برونکودیلاتورها
آلکالوز تنفسی pH>7.45 Pa CO2<35mm Hg – زمانی که دفع CO2از ریه ها به هر علت افزایش یابد آلکالوز تنفسی رخ می دهد علل: اضطراب ، ترس، گریه و شیون طولانی، هایپوکسی، بعضی از صدمات مغزی، سپتی سمی گرم منفی، هایپر ونتیلاسیون ناشی از تنظیم نامناسب دستگاه تهویه مصنوعی ،تب بالا، مننژیت، انسفالیت، مصرف بیش از حد سالسیلاتها و دوزهای بالای پروژسترون علائم تعریق، برافروختگی، پارستزی انگشتان پا، کرامپهای عضلانی، مثبت شدن علامت تروسو و شووستوک ،تتانی، سنکوپ، آریتمی های قلبی به دلیل هیپو کالمی و هیپو کلسیمی درمان رفع علت اصلی ،باید روند هیپر ونتیلاسیون را آهسته کرد.
Class of Diuretic & Mechanism of Action & Tubular Site of Action * Osmotic diuretics (mannitol) : Inhibit water and solute reabsorption by increasing Mainly proximal tubules osmolarity of tubular fluid * Loop diuretics (furosemide, bumetanide): Inhibit Na+_ K+_ Cl- co-transport in luminal membrane Thick ascending loop of Henle * Thiazide diuretics (hydrochlorothiazide, chlorthalidone) : Inhibit Na+_Cl- co-transport in luminal membrane Early distal tubules * Carbonic anhydrase inhibitors (acetazolamide) : Inhibit H+ secretion and HCO3- reabsorption, which Proximal tubules , reduces Na+ reabsorption
* Aldosterone antagonists (spironolactone, eplerenone) : Inhibit action of aldosterone on tubular receptor, Collecting tubules decrease Na+ reabsorption, and decrease K+ secretion * Sodium channel blockers (triamterene, amiloride) : Block entry of Na+ into Na+ channels of luminal Collecting tubules membrane, decrease Na+ reabsorption, and decrease K+ secretion
K+ sparing diuretics