e
بررسی فرم خلاصه پرونده
unit summary shit
نمای کلی فرم خلاصه پرونده
هدف از تشکیل فرم خلاصه پرونده: * استفاده مناسب از اطلاعات قبلی درصورت مراجعه و پذیرش مجدد در بیمارستان یا مراکز پزشکی * ابزاری ارزنده در جهت ادامه سیر درمانی بیمار * مدرکی مستند در پاسخ به مراجع و سازمان ها مانند مراجع غذایی و بیمه * کمک به کمیته پزشکی در امر مطالعه پرونده بیمار
این برگ خلاصه ای از وضعیت بیمار هنگام ورود، تشخیص اولیه ، اقدامات درمانی و شرایط بیمار هنگام ترخیص را ارائه میکند در واقع در این فرم پزشک سیر بیماری فرد در دوره بستری را خلاصه وار توضیح میدهد
قسمت های مختلف فرم: 1- اطلاعات سربرگ 2-شکایت اصلی بیمار و تشخیص 3-اقدامات درمانی و اعمال جراحی 4- نتایج آزمایشات پاراکلینیکی 5- سیر بیماری 6-وضعیت بیمار هنگام ترخیص 7-توصیه های پس از ترخیص 8- نام و امضا پزشک معالج
اطلاعات سربرگ: این قسمت شامل بعضی اطلاعات شناسنامه ای و بعضی اطلاعات مربوط به پذیرش و ترخیص بیمار می باشد و شامل فرم ساختمند باز و بسته می باشد
شکایت اصلی بیمار و تشخیص: دلیل اصلی بیمار برای مراجعه به مراکز درمانی مثلا حالت تهوع و سردرد شدید و تشخیص های صورت گرفته برای ان و دارای ساختمند باز است
اقدامات درمانی و اعمال جراحی: شامل کلیه اقداماتی است که بر روی بیمار صورت گرفته است و دارای ساختمند باز
آزمایشات پاراکلینیکی:ازمایشاتی که پزشک لازم میبیند براساس مشکل بیمار انجام دهدشامل ازمایشات ،رادیولوژی و… ودارای ساختمند باز است
سیر بیماری: پزشک با توجه به آزمایشات و مشاهدات و معاینات برای بیمار درمان لازم را انجام داده و مشاهده میکند که ایا در مدتی که در بیمارستان است پیشرفتی حاصل شده
نکات لازم برای پر کردن برگ خلاصه پرونده: – لازم است خلاصه پرونده به طور کامل پر شود گاهی نام شهر و …فراموش میشود گه این مشکلاتی را برای پیگیری ایجاد میکند – لازم است دوز دارو ها حتما نوشته شود – در صورتی که یک بیمار در چند بخش بستری شده باشد یک برگ خلاصه پرونده کافی است به شرط اینکه توسط اخرین پزشک و با توجه به اقدامات انجام شده توسط همه سرویس ها تکمیل گردد اما اگر در چند بیمارستان بوده هر کدام برگه خلاصه پرونده جدا میدهند – توجه شود که هنگام تحویل برگه به بیمار یا همراهان او تذکر مهم بودن این فرم و حفظ و ارائه ان در مراجعات بعد تذکر داده شود
توصیه: توصیه می شود علاوه بر برگ خلاصه پرونده ، کارت کوچکی ( با ابعاد کارت شناسایی ) برای بیمار جهت دستیابی سریع به اطلاعات بیمارستانی وی صادر گردد. این کارت باید حاوی مشخصات بیمار ، نام بیمارستان ، شماره پرونده ، نام پزشک معالج ، تاریخ بستری و ترخیص شکایت اصلی و تشخیص بیماری باشد.
با تشکر از توجه شما