اپیدمیولوژی ریکتز، استئومالاسی و استئوپروز
اهداف جلسه
ریکتز، استئومالاسی و استئوپروز را تعریف کنید.
اپیدمیولوژی ریکتز، استئومالاسی و استئوپروز در جهان وایران را توضیح دهید.
علل و عوارض ریکتز، استئومالاسی و استئوپروز را شرح دهید.
عوامل موثر بر توده استخوان را شرح دهید.
اثرتغذیه بر استخوان را ذکرکنید.
روش های پیشگیری از ریکتز، استئومالاسی و استئوپروز را توضیح دهید.
تعریف ریکتز(راشیتیسم) نارسائی استئوئید در کلسیفیه شدن در یک فرد در حال رشد
تعریف استئومالاسی
نارسائی استئوئید در کلسیفیه شدن در یک فرد بزرگسال
اپیدمیولوژی
سن
ریکتز تنها در زمان رشد دیده می شود.
ریکتز شدید معمولا در کودکان زیر 4 سال
پیک کمبود ویتامین D در 6-18 ماهگی
استئومالاسی درسالمندان
عوامل محیطی
کمبود مواجهه با آفتاب
کمبود دریافت ویتامین D
در حد کمتر کمبود دریافت کلسیم و یا فسفر
داروها
شرایط فیزیولوژی
ریکتز در موقع رشد
استئومالاسی در زنان با بارداری ها وشیردهی های متعدد و سالمندان
شرایط پاتولوژی
بیماری ها
عرض جغرافیایی وفصل
عرض جغرافیایی زیاد
اواخر فصل زمستان و اوایل بهار
نژاد
سیاهپوستان
گروه های درمعرض خطرریکتز یا استئومالاسی
شیرخواران شیر مادر خوار بدون دریافت مکمل D
شیرخواران با پوست بسیار تیره
افرادی که در نواحی با هوای آلوده زندگی میکنند
عدم مواجهه کافی با آفتاب وعدم دریافت مکمل D
بارداری و شیردهی های متعدد بدون دریافت کافی D و کلسیم
مهاجرین آسیایی در UK، استرالیاو…
در قرن 17 کارخانه های انقلاب صنعتی دود زیادی ایجاد کردند که مانع از رسیدن اشعه ماوراءبنفش به انسان شدند و ریکتز به صورت اپیدمی در نواحی معتدل ظاهر شد.
کاهش شیوع به علت:
آموزش بهداشت، استفاده از مکمل ویتامین D، غنی سازی غذاها
کمبود ویتامین D مشکل دائمی برخی کشوهای در حال توسعه و برگشت آن در بسیاری از کشورهای توسعه یافته
امریکا
در شیرخواران سیاهپوست شیر مادر خوار و سالمندان
انگلیس
کودکان و مهاجرین آسیایی
استرالیا، نیوزیلند و اروپا
استئومالاسی در مهاجرین سیاهپوست
افریقا وبنگلادش
ریکتز به علت دریافت ناکافی کلسیم ویا فسفر
شیوع نسبی در :
ترکیه ایران کویت عربستان سعودی هند
پاکستان یونان چین امارات متحده عربی تبت اتیوپی
علل کمبود
چین وتبت: عرض جغرافیایی زیاد و زمستان طولانی و سرد
اتیوپی: PEM و مواجهه کم با آفتاب
خاورمیانه: رسوم مذهبی و اجتماعی و تغذیه طولانی با شیر مادربدون دریافت مکمل D
در کشورهای در حال توسعه: فیتات زیاد در رژیم غذایی، مصرف کم لبنیات، شیوع زیاد اسهال و عفونت های روده ایی
بررسی مرکز تحقیقات غدد درون ریز و متابولیسم د.ع.پ. تهران سال 1379
80% افراد 69-20 ساله تهرانی مبتلا به کمبود ویتامین D در خون
کمبود شدید 25OH-D (کمتر از 5/12 nmol/L) 3/9%
کمبود متوسط (25- 5/12) 4/56%
کمبود خفیف (25-35) 9/13%
بررسی دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت سال 1380
زنان باردار 5 ماهه و بالاتر
کمبود شدید D 9/0%
کمبود متوسط 3/37%
کمبود حاشیه ایی 3/18%
علل ریکتز و استئومالاسی
علت اصلی
کمبود ویتامین D غذایی یا مواجهه کم با آفتاب
– شرایط آب و هوایی
– آلودگی هوا
– پوشش زیاد
– استفاده از ضد آفتاب ها
علل نادر
– اختلال در متابولیسم ویتامین D
– کمبود کلسیم و فسفر غذایی
– داروها (ضد تشنج ها و آنتی اسیدهای باندکننده فسفات)
– بیماری ها (نارسایی مزمن کلیوی، کبدی، استاتوره…)
علائم بالینی
ضعف و تب
درداستخوانی و کاهش قدرت عضلات
باز ماندن فونتانل
پای پرانتزی (Bowlegs ) یا کم شدن فضای بین زانوان (Knock- Knees )
دنده تسبیحی ( Beaded Ribs ) یا تسبیح راشیتیسمی (Rachitic Rosary )
سینه کبوتری (Pigeon Breast )
برآمدگی قسمت جلوی جمجمه (Bossing Of the Skull )
افزایش رشداپی فیز
هیپوکلسیمی و تتانی
تاخیر در تشکیل دندان و نقص در ساختمان آن
اختلال رشد
تغییر شکل لگن در زنان و ممانعت از زایمان طبیعی
راه رفتن اردک وار
تشخیص
اندازه گیری کلسیم، فسفر و ویتامین D خون
رادیوگرافی استخوان
ازمایش عضلانی اسکلتی
بیوپسی استخوان
اندازه گیری آلکالین فسفاتاز خون
پیشگیری اولیه ریکتز و استئومالاسی
مواجهه کافی با آفتاب
شیرخواران:
2 ساعت در هفته با لباس
یا نیم ساعت در هفته بدون لباس
بزرگسالان و سالمندان:
2-3 بار درهفته – هر بار 10-15 دقیقه دستها و صورت در معرض آفتاب
دریافت کافی کلسیم و فسفر به خصوص در شیرخواران، سالمندان و زنان باردار و شیرده
مکمل ویتامین D
شیرخواران:
از 15 روزگی بعد از تولد
نوزادان نارس :
مکمل ویتامین D، کلسیم و فسفر
سالمندان:
در صورت لزوم مکمل کلسیم و ویتامین D
غنی سازی غذاها با ویتامین D
پیشگیری ثانویه ریکتزواستئومالاسی
اوایل شیرخواری ویتامین D 75 ug روزانه به مدت 2-4 ماه
شیرخواران بزرگتر، کودکان و نوجوانان ویتامین D 150 ug روزانه به مدت 2-4 ماه یا یک دوز خوراکی 2500 ug
مکمل D 20-10 ug در بیماران با مصرف طولانی مدت ضد تشنج ها
مکمل کلسیم در صورت محدودیت غذایی
تعریف استئوپروز
بیماری سیستمیک اسکلتی که با توده استخوانی پائین و اختلال ریز ساختاری بافت استخوان مشخص می شود.
WHO :
استئوپروز: BMD بیش از 5/2 SD کمتر از میانگین BMD زنان جوان بزرگسال
استئوپنی: BMD برابر 5/2- 1 SD کمتر از میانگین BMD زنان جوان بزرگسال
اپیدمیولوژی
سن
از 50 سالگی به خصوص بعد از 60 سالگی
تمام افراد بالای 80 سال را می توان مبتلا به استئوپروز دانست.
افزایش تصاعدی بروز شکستگی ستون فقرات و هیپ با افزایش سن
98% شکستگی هیپ در افراد 35 سال و بالاتر رخ می دهد.
جنس
زنان 4 برابر مردان در معرض خطر استئوپروز قرار دارند ولی با سالمندی هردو جنس مستعد می شوند.
میزان شکستگی هیپ در زنان 2 برابرمردان است.
شرایط فیزیولوژی
منوپوز
سالمندی
عوامل محیطی
دریافت ناکافی کلسیم یا ویتامین D
دریافت زیاد کافئین، فیبر و الکل
استعمال دخانیات
داروها
عدم فعالیت فیزیکی
وزن کم
سابقه فامیلی
نژاد
میزان شکستگی هیپ در سفید پوستان و آسیایی ها بیشتر از سیاهپوستان ولی هیپوویتامینوز D درسیاهپوستان بیشتر وجود دارد.
شرایط پاتولوژی
هیپرتیروئیدی
نارسایی مزمن کلیوی
سوء جذب
هیپرپاراتیروئیدی
…
گروه های درمعرض خطر
زنان (BMD پائین تر، منوپوز)
سالمندان:
کاهش دریافت ویتامین D
کاهش در مقدار پیش ساز D در پوست
کاهش تشکیل D فعال در بدن
کاهش مواجهه با آفتاب
کاهش دریافت و جذب کلسیم غذایی
کاهش استروژن در زنان
کم تحرکی
ترتیب شیوع استئوپروز
بالاترین بروز درسفیدپوستان اروپای شمالی و نواحی شمال امریکا
اسیای جنوب شرقی
کشورهای افریقایی (کمترین)
شیوع استئوپروز
200 میلیون در جهان
25 میلیون در امریکا
7 میلیون در ایران
در امریکای شمالی:
54% زنان 50 سال و بالاترسفید پوست استئوپنی و 3/30% استئوپروز دارند.
70% زنان بالای 80 سال استئوپروز دارند.
500 هزار شکستگی ستون فقرات و 250 هزار شکستگی هیپ در سال
در UK:
حدود 23% زنان 50 سال و بالاتر استئوپروز دارند.
گزارش سال 1990
66/1 میلیون شکستگی هیپ در سال درجهان
19/1 میلیون آن در زنان
4 برابر شدن بروز تا سال 2050 به علت افزایش تعداد سالمندان در دنیا
سبب ناتوانی ونیاز به مراقبت طولانی
20% میزان مرگ ومیر در یک سال بعداز شکستگی
70% موارد به حالت قبل خود برنمی گردند.
هزینه ها
در امریکا هزینه های استئوپروز 14 بیلیون دلاردر سال
در امریکا در سال 2020 هزینه شکستگی فقط هیپ 62 بیلیون دلار درسال
مطالعه مرکز تحقیقات روماتولوژی د.ع.پ.تهران 1377
دانسیته استخوانی افراد نرمال ایرانی کمتر از استاندارد سفیدپوستان است
درصد شیوع دانسیته استخوانی پائین:
زن مرد
ستون فقرات 5/6 8/13
گردن فمور 4/5 6/4
بررسی مرکز تحقیقات غدد درون ریز و متابولیسم د.ع.پ. تهران سال 1379 در افراد 69-20 سال تهرانی
31% زنان منوپوز بودند.
درصد شیوع در 59-50 سال:
استئوپروز استئوپنی
مرد زن مرد زن
ستون فقرات 3/5 8/21 1/42 2/46
استخوان ران 3/5 6/2 8/36 38
در امریکا 8/14 زنان همین گروه سنی مبتلا به استئوپروز
درصد شیوع در 69-60 سال:
استئوپروز استئوپنی
مرد زن مرد زن
ستون فقرات 4/9 4/32 50 50
استخوان ران 1/3 9/5 9/46 50
در امریکا 6/21 زنان همین گروه سنی مبتلا به استئوپروز
عوامل خطر استئوپروز
سن
نژاد
جنس
وزن یا سایز بدن
سایقه فامیلی
منوپوز و منوپوز زودرس
عدم بارداری
دریافت ناکافی کلسیم و ویتامین D و بقیه مواد مغذی ضروری در استخوان
فعالیت کم بدنی
سیگار
مصرف زیادالکل، فیبر، سدیم، کافئین و پروتئین
داروها
بیماری های موثر بر کلسیم و متابولیسم استخوان
عوامل موثر بر توده استخوان
جنس
در مردان توده استخوانی بیشتر از زنان است به علت سایز بزرگتر بدن
نژاد
BMD در سیاهپوستان بیشتر از سفیدپوستان و آسیایی هاست.
توارث
نقش توارث در توده استخوانی 60% است.
عوامل غذایی
دریافت کلسیم غذایی قبل از بلوغ و بلوغ
فعالیت جسمی
ورزش هایی که وزن بدن روی پا قرار می گیرد.
وزن بدن یا نمایه توده بدن
وزن بدن بالاتر در ارتباط با توده استخوانی بالاتر است.
توده چربی بیشتر در ارتباط با توده استخوانی است.
تغذیه و استخوان کلسیم و ویتامین D عوامل افزایش دهنده جذب کلسیم
نیازبیشتر
دریافت کم کلسیم
فعالیت بدنی
ویتامینD
محیط اسیدی معده
دریافت مکمل کلسیم باغذا
لاکتوزشیرمادروگاو
عوامل کاهش دهنده جذب کلسیم
برداشت ایلئوم
اسیداگزالیک درریواس، اسفناج، چغندرقند، چای
اسیدهای چرب آزاد
دریافت کم ویتامین D یامواجهه ناکافی با نور آفتاب
اسیدفیتیک فیتات کلسیم
فیبرزیاد
تانن چای
داروها
سالمندی( آکلریدری وکاهش پاسخ به ویتامینD )
دریافت فسفات خیلی زیاد
منابع کلسیم
شیر، ماست، پنیر، بستنی
ماهی های با استخوان (ساردین)
کلم قمری
منابع ویتامین D
روغن کبد ماهی غنی ترین – ماهی چرب
درمقادیر کم درکره، خامه، زرده تخم مرغ وجگر
مقدار توصیه شده کلسیم و ویتامین D
کلسیم
زنان ومردان 50-19 سال 1000 بیش از 50 سال 1200 میلی گرم درروز
ویتامین D
مردان وزنان تا 50سال 5 ug در روز 70-51 سال 10 ug در روز 70 < سال 15 ug در روز
فسفات
به مقدار زیاد در غذاها پراکنده است.
دریافت زیاد فسفات سبب تغییر در نسبت کلسیم به فسفر، افزایش دفع کلسیم و افزایش PTH
منیزیم
در داخل سلول های استخوانی به عنوان کوفاکتور انزیم ها عمل می کند.
ویتامین K
مهم برای سلامت استخوان و کاهش شکستگی ها
مصرف کم سبزیجات سبز برگی شکل در سالمندان
سبب کاهش دفع ادراری کلسیم و بهبود جذب آن از روده می شود.
ویتامین A و C
مهم برای رشد و نگهداری استخوان
مصرف زیاد رتینول پیش ساخته سبب شکستگی هیپ
فلوراید
در دریافت 2 ppm یا بالاتر سبب تشکیل استخوان هایی می شود که مستعد شکستگی میکرو است.
برای افزایش در BMD نیاز به چندین ppm فلوراید وجود دارد که ممکن است سبب فلوروزیس و استخوان با مینرالیزاسیون نامناسب شود.
مس و منگنز
مس برای سنتز کلاژن و الاستین و آنزیم ها در استخوان
منگنز برای بیوسنتز موکوپلی ساکاریدها در ماتریکس استخوان و کوفاکتور واکنش های تولید انرژی
آهن و روی
آهن در بلوغ کلاژن، در متابولیسم انرژی، آنزیم ها
روی در سنتزکلاژن و در آلکالین فسفاتاز
بور
استفاده توسط استئوبلاست برای تشکیل استخوان
مواد دیگر فیبر غذایی
افزایش دریافت فیبر غذایی ممکن است سبب کاهش جذب کلسیم شود (برای مثال در گیاهخواران)
پروتئین
دریافت پروتئین زیاد به خصوص نوع حیوانی سبب افزایش دفع ادراری کلسیم
پروتئین سویا اثر کمی روی دفع ادراری کلسیم دارد.
از طرف دیگر مقدار کل پروتئین غذایی برای سلامت استخوان مهم است.
سدیم
دریافت سدیم زیاد سبب افزایش دفع ادراری کلسیم
رژیم گیاهخواری
پروتئین های گیاهی سبب دفع کمتر کلسیم ادراری
حاوی ویتامین K، فیتواستروژن ها، منیزیم، بور و ویتامین A وC
دریافت و جذب کمتر کلسیم
مواجهه کمتر با استروژن
ایزوفلیوون ها
ایزوفلیوون ها در سویا به عنوان آگونیست استروژن ممکن است مانع برداشت از استخوان شوند.
کافئین
دریافت زیاد کافئین سبب افزایش دفع ادراری کلسیم
الکل
دریافت الکل سبب اتلاف توده استخوانی
پیشگیری ازاستئوپروز
ورزش
دریافت کافی کلسیم، ویتامین D و موادمغذی دیگر
مواجهه کافی با آفتاب
استروژن تراپی بعد از منوپوز
عدم مصرف زیاد کافئین، فیبر، الکل، سدیم و پروتئین حیوانی
عدم استعمال دخانیات