پاورپوینت اسکیزوفرنی روان گسیختگی

اسکیزوفرنی(روان گسیختگی)

تعریف:
اسکیزوفرنی سندرمی بالینی شامل آسیب شناسی روانی متغیر اما عمیقاً ویرانگری است که شناخت، هیجان، ادراک و سایر جنبه های رفتار را درگیر می کند. بروز این تظاهرات در افراد مختلف و در طول زمان متغیر است.تاثیر بیماری همواره شدید و معمولاً دیرپا است.
تظاهرات بالینی، پاسخ درمانی و سیر بیماری در افراد مختلف متفاوت است.
نکته: تشخیص اسکیزوفرنیا کاملاً مبتنی بر شرح حال روانپزشکی و معاینه وضعیت روانی است.

تاریخچه:
پزشکان یونان باستان هذیان بزرگ منش، پارانویا و تباهی کارکردهای شناختی و شخصیت را توصیف کرده اند.
در قرن نوزدهم به عنوان اختلال طبی که ارزش درمانی و بررسی داشته باشد مورد توجه قرار گرفت:
1- بندیکت مورل:(1873-1809) دمانس پره کوز یا demence precoce
2- امیل کرپلین: dementia precox
Mana-Depression
Paranoia

3- اویگن بلویلر: اصطلاح اسکیزوفرنی
علائم اصلی:
4A:Association,Affect,Autism,Ambivalence
علائم فرعی:Hallocination, Dllusion
4- ارنست کرچمر: (1926-1888) آستنیک(لاغر اندام)، آتلنیک(پهلوانی)، دیسپلاستیک، پیکنیک

5- کورت اشنایدر:

6- کارل یاسپرس: existential Psychoanalysis
کمک به درک مفهوم روانشناختی علائم و نشان های اسکیزوفرنی(هذیان و توهم)
7- آدولف مایر: Psychobiology
اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روانی واکنشی در برابر فشار روانی زندگی می دانست.

اپیدمیولوژی:
شیوع مادام العمر در USA 1%
DSM-IV-TR
بروز سالانه 5-0/5 مورد از هر 10000 نفر
انتشار جغرافیایی یکسان
زن= مرد
مردان 25-10
زنان 35-25 10-3% زنان در 40 سالگی
قبل 10 سالگی و بعد از 60 سالگی نادر است.

شروع پس از 45 سالگی (اسکیزوفرنی دیررس)
میزان باروری در حدود جمعیت عمومی
امکان ابتلا خویشاوندان درجه یک 10 برابر می باشد.
میزان مرگ و میر در اثر تصادفات و علل طبیعی بیش از جمعیت عمومی است.
80% بیماری داخلی مهمی داشته اند که 50% بیماری تشخیص داده نشده است.

عفونت و فصل تولد:
سوءتغذیه مادر در حین بارداری
آنفلوآنزا(سه ماهه دوم)، رترو ویروسها، سرخچه
سوء تغذیه مادر در حین بارداری (بخصوص در هنگام لقاح)

سوء مصرف مواد:
الکل< 40%
حشیش- آمفتامین، کوکائین(مصرف بیش از 50 بار حشیش 6 برابر شیوع Sch
نیکوتین 90%
– معایب غلظت داروها
 مرگ و میر و بیماریها
– ناهنجاریهای گیرنده های نیکوتینی  Sch
– مزایا:
فعال شدن نورونهای دوپامین بهبود اختلال شناختی و پارکینسونیسم
اثر برگیرنده های نیکوتینی مغز ادراک محرکهای خارجی (بخصوص سروصدا) و  توهم

تراکم جمعیت:
عوامل فرهنگی و اقتصادی – اجتماعی
45-15% بیخانمانها در آمریکا
احتمال بستری مجدد حتی با مصرف دارو در طی دو سال پس از اولین بستری 60-40%
50% تختهای بیمارسانی
16% بیماران روانی

ایتولوژی:

عوامل ژنتیک:
سن بالای 60 سال پدر استعداد به Sch در فرزندان
آسیب اپیژنتیک تولید اسپرم

عوامل بیوشیمیایی:
دوپامین فعالیت دوپامینرژیک
نوروونهای مزوکورتیکال- مزولیمبیک
mid brain – قشر مخ و دستگاه لیمبیک
PET  گیرنده های D2 در هسته دم دار
 غلظت دوپامین در آمیگال
 گیرندهای D4 در قشر آنتورینال مخ
 سروتونین
 نوراپی نفرین
 GABA  نورونهای مهاری گابا فعالیت دوپامین
 نوروپپتیدها: مادهP، نوروتنسین

 گلوتامات(فن سیکلیدین آنتاگونیست گلوتامات)
 استیل کولین و نیکوتین  گیرنده های استیل کولیتی و نیکوتینی (پوتامین، هیپوکامپ، هسته دمدار و قشر پره فرونتال تخریب شناختی
دوپامین  علائم +
 سروتونین  + –
 نوراپی نفرین  انهدونیا
 استیل کولین و نیکوتین  تخریب شناختی

نوروپاتولوژی:
هرس سیناپسی15 اکسون، دندریت، سیناپسها حجم مغز دیلاسیون بطنی
پاتولوژی:
سیستم لیمبیک و تالاموس، عقده ای قاعده ای
قشر پره فرونتال
ساقه مغز
دستگاه لیمبیک:(مرکز تنظیم احساسات)
آمیگدال، هیپوکامپ، شکنج پاراهیپوکامپ
حجم آمیگدال اختلال در انتقال عصبی گلوتامات

قشر پره فرونتال:
تالاموس:
عقده های قاعده ای-مخچه:
Strereotypies
Awkward gait
Facial grimacing
مدارهای عصبی(Neural circuits):
متابولیسم مغزی:
 فسفومنواسترها و فسفات آلی
 فسفودی استرها
 فسفوتستیل آسپارتات (هیپوکامپ، لوب فرونتال)

EEG:
حساسیت زیادی به روشهای فعال سازی(بعد از خواب امواج نیزه ای)
 امواج آلفا
 امواج تتا، دلتا
امواع صرعی شکل – ناهنجاری طرف چپ
Complex partial epilepsy
Evoked potenials
P300(موجی بزرگ و مثبت است که سیصد میلی ثانیه بعد از تحریک حس ایجاد می شود.منبع ساختمانهای دستگاه لیمبیک در داخل لوب تمپورال)،
در Sch این موج کوچکتر است.

N100: موجی منفی که 100 میلی ثانیه بعد از تحریک حس ایجاد می شود.
این بیماران بطور غیرمعمول به محرکهای حسی حساسیت نشان می دهد
اما پردازش اطلاعات در سطوح بالاتر قشری کندتر صورت می گیرد لذا evoked potentials دیررسشان کوچکتر است.
Awkward gait
Facial grimacing

کژکاری حرکات چشمی:
شاخص صفتی است(85-50%)
ناتوانی از تعقیب دقیق یک هدف بیناییsmooth visual parsuit sakadik
ایمونولوژی:
 اینترلوکین 2 در Tcel1
 لنفوسینها محیطی و پاسخ دهی آنها.
سایکونورو اندوکرینولوژی:
Dexamethasone- suppression test DST
LH.FSH

تحریک GnRH کندی آزاد شدن پرولاکتین
TRH هورمون رشد
تحریک آپومورفین  کند آزاد شدنGH(همبستگی با علائم منفی)

نظریه های روانکاوی:
1- فروید:
– Fixation در مراحل ابتدایی رشد.
– نقایص رشد ایگو
– اختلال در تفسیر واقعیتها
– عدم کنترل تکانه های پرخاشگری- امیال جنسی
2- مارگارت ماهلر:
– وابستگی کودک به مادر در مرحله oral رشد همچنان باقی مانده ناتوانی برقراری هویت فردی

3- پاول فدرن:
– نقص کارکرد ایگو
– خصومت و پرخاشگری تحریف روابط مادر و کودک بهم ریختگی شخصیت و آسیب پذیری در برابر استرس
– در نوجوانی اختلال در
– استقلال عملی
– جداشدن از والدین
– شناخت وظایف
– آسیب پذیری در مقابل استرس

4- هری استک سالیوان:
– اضطراب
– اختلال در روابط بین فردی
– احساس نا امنی
– para taxic distortion
– ترس و وحشت، احساس جدایی از خود
– احساس حقارت
Individual psychotherapy
رواندرمانی فردی طولانی مدت از نوع Exploratory مبتنی بر Insight oriented توام یا دارو درمانی

نظریه یادگیری:
آموزش واکنش غیرعاقلانه و روشهای غیرمنطقی اندیشیدن از والدین الگوهای یادگیری بد از روابط بین فردی
ویژگی های دینامیسم خانواده:
1- تضعیف روابط مادر و کودک  احتمال Sch 6 برابر
2- double bind:
– گریگوری بیتسون و دانلدجکسون
– دریافت پیامدهای متعارض در کودکی از والدین در مورد رفتار، نگرشها و احساسات

3- Schism and Skewed Families
– تئودور لیدز
– Schism : گسیختگی چشمگیر بین والدین یکی از والدین خود را به فرزند جنس مخالف خیلی نزدیکتر می کند.
– Skewed:
– دعوای قدرت بین والدین
– غلبه یکی از والدین
– رابطه یک سویه میان یکی از فرزندان و یکی از والدین
– توانائی Coping را در فرد مستعد و آسیب پذیر به Sch کاهش می دهد.

4- pseudomutual & pseudohostile:
– لیمن واین
– در خانواده روابط کلامی شبه دوسویه یا شبه متفاصم  سرکوب ابراز هیجان
– نوعی ارتباط کلامی منحصر به فرد در خانواده غیرقابل درک برای افراد دیگر
5- Expressed emotion:
رفتاری توام با خرده گیری- تخاصم و مداخله مفرط
 میزان عود Sch

خصایصی که در خوب یا بد بودن پیش آگهی اسکیزوفرنی اهمیت دارد:

انواع فرعی اسکیزوفرنی:
1- بوفه دلیران(Bouffee Delirante):
– فرانسه
طول مدت علائم کمتر از 4 ماه است
40% در نهایت به Sch تبدیل می شود.
2- latent: (اسکیزوفرنی مرزی)
– اختلالات شخصیت مرزی- اسکیزوئید- اسکیزوتایپی
– گاه دچار اختلال رفتاری و تفکر می شوند.
– ولیکن علائم سایکوتیک به شکل پایدار ندارند.

3- oneiroid: رویا زده
– حالتی شبیه رویا- غرق در حالات توهمی خود
– perplexed
– Disorientation
– بررسی علل طبی یا نورولوژیک
4- پارافرنی
5- پسودونوروتیک
– علائم اضطراب، فوبیا و استرس
Pananxiety
Panphbia علائم اختلال تفکر و سایکوز
Pan ambivalancechaotic sexuality
طبق DSM-IV-R تشخیص اختلال شخصیت مرزی

6- Simple:
– انزوا از اجتماع و موقعیتهای مرتبط با شغل
7- Depression post sch
– افتراق
– علائم مرحله باقیمانده اسکیزوفرنی
– عوارض جانبی دارو
– بدنبال مرحله حاد اسکیزو ایجاد شده
– 25% موارد  Sucid

8- اسکیزوفرنی زود آغاز
9- اسکیزوفرنی دیر آغاز
بالای 45 سال
 در خانمها
علائم پارانوئید بارز
پروکنوز +
جواب بد درمان مطلوب
10- Deficit Schizoph
علائم منفی غالب
سیر شدیدتر
حرکات غیرارادی نابهنجار
عملکرد اجتماعی ضعیف
خطر افسردگی اساسی و خودکشی کمتر است

 تولد در تابستان
 مردان ،  شیوع فامیلی
همکاری درمان ضعیف
آزمون روانشناختی:
هالستوریتان
لوریا بنراسکا
اختلال: توجه، Problem- Solving، توانایی حرکتی، مفهوم سازی- حافظه
آزمون هوش، روشاخ، TAT،MMPI

ویژگی های بالینی:
Premerbid Signs & Symtom : گاه شخصیت اسکیزوئید و اسکیزوتایپی.
Prodermal Signs & Symtom
رفتار وسواسی، رفتار کاملاً منحصر بفرد
علائم جسمی
حالات عاطفی نابهنجار
تکلم غیرمعمول
افکار غریب
تجارب ادراکی عجیب

MSE:
General Appearance
Psychomotor
Precox Feeling
Mood- Affect
Preception
 Hallucination
Commened
Visual
Tacti
Olfactory
Gustatory
Cenesthetic
سوزش در مغز
بریدگی استخوان
فشار در رگها
Illusion

Thought:
Thought Content
Loss of ego boundaries
Ideas of reference
ادغام شدن در فرد، جانور یا گیاهی دیگر
ادغام شدن در کل جهان
Sexual Ambivalance
Thought Form
Loss of Association
Derailment
Incoherence
Tangentiality
Verbigaration
Word Salad
Mutism

Thought Procoss
Flight of Idea
Bloking
Poverty of Thought
Preseveration
Over Inclusion
Impulsivity، Violence، (20-50%,10-13%)Sucide،Hemiude
نکته:در بیمارانی که سابقه بستری به دلیل افکار Sucide داشته اند. کلوزاپین در کاهش افکار خودکشی موثر است.

:Orientation
Orientation
Memory
تخریب شناختی: در حوزه های توجه، کارکرد اجرائی، حافظه فعال Working و حافظه رویدادی Episedic اشکالی دارند.
Cognition
Insight
Reliability: مثل سایر بیماران روانی

Comorbidity:
نورولوژیک
Soft Sing
دیس دیادوکوکینزی
آسترئوگنوزیس
Dexterity
رفلکسهای ابتدایی
Hard Sing
تیک
Manerism
Stereotypi
مختل شدن مهارتهای ظریف حرکتی

چشم:
حرکات ساکادیک
 پلک زدن
تکلم: loss of association(شکل ناقصی از آفازی)
ناتوانی درک آهنگ کلام دیگران
ناتوانی تغییر آهنگ کلام خود

ضایعات لوب پاریتال در Sch:
آپراکسی
اختلال در موقعیت سنجی راست و چپ
نگران نبودن از بابت بیماری
ناتوانی درک آهنگ کلام دیگران
ناتوانی تغییر آهنگ کلام خود
Loss of association
چاقی(رژیم غذایی، تحرک کم، دارویی)
دیابت ملیتوس(چاقی، بعضی از داروها)
بیماریهای قلبی عروقی
HIV: 2-1 برابر جمعیت عمومی
COPD
آرتریت روماتوئید: جمعیت عمومی

سیروپروگنور:
Premorbid
Prodermal
Acute Phuse
Residual Phase
60-40% آنها طی دو سال اول بعد از بستری بیماری عود می کند حتی با مصرف دارو.
الگوی عمومی طی 5 سال اول پس از تشخیص پیش بینی کننده سیر آن است.

طی دوره 10-5 ساله:
20-10% پرگنوز نسبی خوب دارند
50%< پرگتوز نامطلوب
احتمال افسردگی
احتمال خودکشی
30-20% زندگی نسبتاً بهنجار
30-20% علائم متوسط
60-40% اختلال بارز

درمان:
1- سایکوتراپی+ دارو+ ECT
2- درمانهای روانی- اجتماعی
دارو
کاهش علائم (در 70% علائم فروکش می کند)
کاهش عود(کمک به بهبود سطح عملکرد)
احتمال عود با مصرف دارو ظی یکسال 23-16%
احتمال عود بدون مصرف دارو 72-53%
نکته: بیمارانی که چند مرحله عود داشته اند حداقل 5 سال و به عبارتی بصورت نامحدود دارو باید مصرف نمایند.

مصرف دارو
سطح پرولاکتین GRH  FSH LH  قاعدگی نامنظم آمنوره
سطح پرولاکتین پوکی استخوان و کاهش تراکم استخوان
نکته: داروهای SDA برمتابولیسم انسولین تاثیر دارد.
لذا پیگیری:
FBS
Chles-TRIG طی 6 ماه
BMI

پایان.