مبانی نظری و پیشینه تحقیق با موضوع اختلال اضطراب اجتماعی

مبانی نظری و پیشینه تحقیق با موضوع اختلال اضطراب اجتماعی
اختلال اضطراب اجتماعی
ویژگی های تشخیصی
ویژگی اصلی اختلال اضطراب اجتماعی، ترس یا اضطراب محسوس یا شدید از موقعیت های اجتماعی است که در آنها ممکن است فرد مورد بررسی دقیق دیگران قرار بگیرد. در کودکان ترس یا اضطراب باید در موقعیت همسالان و نه فقط در مدت تعامل با بزرگسالان روی دهد. وقتی فرد با این موقعیت های اجتماعی مواجه می شود، می ترسد که مورد ارزیابی منفی قرا گیرد. فرد نگران است که به صورت مضطرب، ضعیف، دیوانه، احمق، کسل کننده، ترسناک، کثیف، یا دوست داشتنی قضاوت شودف فرد می ترسد که به شیوه خاصی عمل کند یا به نظر برسد یا نشانه های اضطراب بروز دهد، مثل سرخ شدن، لرزیدن، عرق کردن، لکنت زبان، یا خیره شدن که دیگران آنها را به صورت منفی ارزیابی کنند. برخی افراد می ترسند دیگران را دلخور کنند یا در نتیجه آن طرد شوند. ترس از رنجاندن دیگران، برای مثال با خیره شدن یا نشان دادن نشانه های اضطراب- ممکن است ترس غالب در افراد فرهنگ هایی باشد که گرایش های جمع گرای نیرومند دارند. فردی که از لرزش دست می ترسد، ممکن است از نوشیدن، خوردن، نوشتن یا اشاره کردن در انظار خودداری کند؛ فردی که از عرق کردن می ترسد امکان دارد از تکان دادن دست یا غذا خوردن تند اجتناب کند؛ و فردی که از سرخ شدن می ترسد ممکن است از عملکرد در انظار، نورهای درخشان، یا بحث درباره موضوعات محرمانه اجتناب کند. برخی افراد از ادرار کردن در توالت های عمومی در مواقعی که افراد دیگری حضور دارند می ترسند یا از آن اجتناب می کنند(انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2013، ترجمه سید محمدی، 1393).
موقعیت های اجتماعی تقریباً همیشه ترس یا اضطراب ایجاد می کنند. بنابراین، فردی که فقط گاهی در موقعیت های اجتماعی مضطرب می شود، مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی تشخیص داده نمی شود. با این حال میزان و نوع ترس و اضطراب ممکن است در موقعیت های مختلف تفاوت داشته باشد.(مثل اضطراب انتظاری، حمله وحشتزدگی). گاهی اضطراب انتظاری ممکن است خیلی پیش تر از موقعیت های قریب الوقوع روی دهد (مثل نگرانی هر روز یا به مدت چند هفته قبل از حضور در یک موقعیت اجتماعی، از پیش تکرار کردن گفتار به مدت چند روز). در کودکان، ترس یا اضطراب ممکن است با گریه، قشقرق، میخکوب شدن، چسبیدنف یا جمع کردن خود در موقعیت های اجتماعی ابراز شود. فرد اغلب از موقعیت های اجتماعی که می ترسد اجتناب می کندف و گرنه، این موقعیت ها با ترس و اضطراب شدید تحمل می شوند. اجتناب می تواند گسترده (مثل نرفتن به میهمانی ها، خودداری از رفتن به مدرسه) یا ملایم باشد (مثل آماده کردن بیش از حد متنی برای سخنرانیف منحرف کردن توجه به دیگران، محدود کردن تماس چشمی) (انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2013، ترجمه سید محمدی، 1393).
ترس یا اضطراب با خطر واقعی ارزیابی منفی شدن یا پیامدهای چنین ارزیابی منفی، بیتناسب قضاوت می شود. گاهی ممکن است اضطراب، بیش از حد قضاوت نشده باشدف زیرا با خطر واقعی ارتباط دارد (مثل مورد قلدری یا آزار دیگران قرار گرفتن). با این حال، افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی اغلب پیامدهای منفی موقعیت های اجتماعی را بیش از حد برآورد می کنند، و بنابراین قضاوت بی تناسب بودن توسط متخصص بالینی صورت می گیرد. وقتی چنین قضاوتی صورت می گیرد، زمینه اجتماعی- فرهنگی باید در نظر گرفته شده باشد. برای مثال، در برخی فرهنگ ها، رفتاری که ممکن است از جهات دیگری اضطرابی به نظر برسدف شاید در موقعیت های اجتماعی مناسب محسوس شود (مثلاً ممکن است به صورت نشانه احترام در نظر گرفته شود) (انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2013، ترجمه سید محمدی، 1393).
مدت این اختلال معمولاً حداقل 6 ماه است. این استانه مدت برای متمایز کردن این اختلال از ترس های اجتماعی موقتی که رایج هستندف مخصوصاً در بین کودکان جامعهف کمک می کند. با این حال، از این ملاک مدیت باید به عنوان رهنمود کلی، با در نظر گرفتن درجاتی از انعطاف پذیری استفاده شود. ترس، اضطراب، و اجتناب باید روال عادی، عملکرد شغلی یا تحصیلی، یا فعالیت های اجتماعی یا روابط فرد را به طور قابل ملاحظه ای مختل کند، یا باید ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعیف شغلیف یا زمینه های مهم دیگر عملکرد او ایجاد کند. برای مثال، فردی که از صحبت کردن در انظار می ترسد، در صورتی که به طور معمول با این فعالیت در محل کار یا تکالیف درسی روبرو نشود، و اگر به طور قابل ملاحظه ای از آن ناراحت نباشد، مورد تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی قرار نخواهد گرفت. با این حال، اگر فرد به علت نشانه های اضطراب اجتماعی از شغل یا تحصیلاتی که واقعاً دوست دارد اجتناب کند یا کنار گذاشته شود ملاک G برآورده می شود(انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2013، ترجمه سید محمدی، 1393).
جدول 2-1. ملاک های اختلال اضطراب اجتماعی بر طبق DSM-5(انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2013، ترجمه سید محمدی، 1393)
ملاک های تشخیصی
A. ترس یا اضطراب محسوس در مورد یک یا چند موقعیت اجتماعی که در آنها فرد با احتمال بررسی دقیق دیگران مواجه شود. از جمله نمونه های آن عبارتند از تعامل های اجتماعی(مثل گفتگو داشتن، ملاقات کردن با افراد نااشنا)، مورد مشاهده قرار گرفتن (مثل خوردن یا نوشیدن) و عمل کردن جلوی دیگران (مثل ایراد سخنرانی).
توجه: در کودکان اضطراب باید در موقعیت های همسالان و نه فقط هنگام تعامل با دیگران روی دهد.
B. فرد می ترسد طوری عمل کند یا نشانه های اضطراب بروز دهد که به صورت منفی ارزیابی شوند (یعنی، خجالت اور با تحقیر آمیز باشند؛ به طرد یا دلخوری دیگران منجر شوند).
C. موقعیت های اجتماعی تقریباً همیشه ترس یا اضطراب را برانگیخته می کنند.
توجه: در کورکان، ترس یا اضطراب ممکن است با گریه، قشقرقف میخکوب شدنف چسبیدن، جمع کردن خود، یا ناتوانی در صحبت کردن در موقعیت های اجتماعی ابراز شود.
D. از موقعیت های اجتماعی اجتناب می شود یا این موقعیت ها با ترس یا اضطراب شدید تحمل می شوند.
E. ترس یا اضطراب با تهدید واقعی که توسط موقعیت اجتماعی ایجاد می شود و با زمینه اجتماعی، فرهنگی بی تناسب است.
F. ترس، اضطراب یا اجتناب مداوم است، معمولاً شش ماه یا بیشتر ادامه می یابد.
G. ترس، اضطراب، یا اجتناب ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی با زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.
H. ترس، اضطراب، یا اجتناب ناشی از تاثیرات فیزیولوژیکی مواد (مثل سوء مصرف مواد مخدر، دارو) یا بیماری جسمی دیگر نیست.
I. ترس، اضطرابف یا اجتناب با نشانه های اختلال روانی دیگر مانند اختلال وحشتزدگی، اختلال بدشکلی بدن، یا اختلال طیف اوتیسم توجیه نمی شود.
J. اگر بیماری جسمانی دیگری (مثل بیماری پارکینسون، چاقی بدشکلی ناشی از سوختگی ها یا جراحت) وجود داشته باشد، ترس، اضطراب، با اجتناب آشکار نامربوط یا بیش از حد است.
مشخص کنید اگر:
فقط عملکردی: اگر ترس به صحبت کردن یا عمل کردن در انظار محدود شده باشد.

شیوع
برآورد شیوع 12 ماهه اختلال اضطراب اجتماعی برای ایالات متحده تقریباً 7 درصد است. برآوردهای شیوع کمتر از 12 ماه در خیلی از مناطق دنیا با استفاده از ابزار تشخیصی یکسان، پیرامون 5/0 تا 0/2 درصد است؛ شیوع متوسط در اروپا 3/2 درصد است. میزان شیوع 12 ماهه در کودکان و نوجوانان با میزان شیوع در بزرگسالان برابر است. میزان شیوع با افزایش سن کاهش می یابد. میزان شیوع 12 ماهه برای افراد مسن بین 2 تا 5 درصد است. در مجموع، میزان اختلال اضطراب اجتماعی در کل جمعیت، در زنان بالاتر از مردان است (با نسبت احتمال 5/1 تا 2/2)، و تفاوت جنسیت در شیوع، در نوجوانان برجسته تر از جوانان است. میزان های جنسیتی برای مردان در نمونه های بالینی برابر یا اندکی بالاتر هستند، و فرض شده که نقش های جنسیتی و انتظارات اجتماعی، نقش مهمی را در توجیه کردن رفتار کمک خواهی بیشتر در بیماران مرد، ایفا می کنند. میزان شیوع در ایالات متحده در سرخپوستان آمریکایی بالاتر و در افراد آسیایی، لاتینی، آمریکایی آفریقایی تبار، و نژاد آفریقایی-کارائیبی در مقایسه با سفید پوستان غیر اسپانیایی پایین تر است(انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2013، ترجمه سید محمدی، 1393).
سبب شناسی فوبی اجتماعی
دیدگاه روانپویشی
فروید نخستین کسی بود تلاش کرد به طور نظام داری ابتلا به رفتار فوبیا را تبیین کند. طبق نظر او، فوبیها را می توان نوعی دفاع در برابر اضطراب حاصل از تکانه های واپس رانده شده نهاد دانست. این اضطرابف از تکانه های هراس آور نهاد به شیء یا موقعیتی که ارتباط نمادین و سمبلیک با آن دارد جابه جا می شود. بعد اینگونه موقعیت ها و اشیاء برای مثال، آسانسور یافضای بسته، به محرک هراس آور تبدیل می گردند. فرد از طریق اجتناب از این موقعیت ها قادر خواهد بود از برخورد با تعارضات واپس رانده دوری کند.بر طبق نظر فروید فوبی راهی است برای دور نگهداشتن من (ایگو) از مواجهه با مشکل واقعی-تعارضات واپس رانده دوران کودکی(دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389).
براساس یکی دیگر از نظریه های روان پویشی (آرییتی، 1979) این تکانه های نهاد نیست که واپس رانده می شود بلکه واپس رانی برای مشکلات بین فردی خاص در دوران کودکی صورت می گیرد. اشخاص مبتلا به فوبی در ابتدای زندگی خود برای محفوط ماندن از خطر، به افراد دور بر خود اعتماد می کنند، ولی بعدها با ترس در می یابند که این اشخاص بالغ-معمولاً قابل اعتماد نیستند، آنها نمی توانند با این بی اعتمادی یا ترس فراگیر از دیگران زندگی کنند. برای اینکه مجدداً به افراد اعتماد پیدا کنند، به طور ناهشیار ترس از دیگران را به ترس از اشیا و موقعیت های کلی منتقل می کنند. زمانی که فرد در بزرگسالی در معرض فضار روانی قرار گیردف فوبی پدیدار می شود. مانند بسیاری از نظریه پردازیهای روانپویشی، شواهد حمایت کننده از این دیدگاهها صرفاً محدود به نتیجه گیریهایی است که از گزارشهای موردی بالینی به دست آمده اند (دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389).
دیدگاه رفتاری
نظریه های رفتاری، براین تاکید دارند که فوبیها از راه یادگیری کسب می شوند. در این میان ممکن است چندین نوع یادگیری دخیل باشد.
شرطی شدن اجتنابی. مهمترین تبیین رفتاری فوبی آن است که این واکنش ها، پاسخهای اجتنابی آموخته شده هستند. به لحاظ تاریخی، نمایش شرطی ساختن مشهود ترس یا فوبی در "آلبرت کوچولو" نمونه ای است از نحوه فراگیری فوبی. فرمول شرطی سازی اجتنابی براساس نظریه دو عاملی است که به وسیله مارر (1947) ارایه شده و بیانگر این است که فوبی در اثر دو مجموعه یادگیری مرتبط با هم ایجاد می شود.
1- از طریق شرطی سازی کلاسیک، فرد یادمی گیرد که از محرک خنثی(cs) در صورت همایندی با رویداد تهدید کننده یا دردناک (ucs) بترسد.
2- فرد یاد می گیرد که با فرار یا اجتناب از محرک خنثی(cs)، ترس شرطی شده را کاهش دهد. این نوع دوم یادگیری، شرطی سازی کنش گر (عامل) نامیده می شود. در اینجا، پاسخ در نتیجه پیامد تقویت کننده اش که همان کاهش ترس است، تداوم می یابد(دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389).
سرمشق دهی. علاوه بر این که ممکن است گاهی ترس در اثر یک رویداد ناخوشایند اموخته شود، این امکان نیز وجود دارد که با تقلید واکنش های دیگران آموخته شود. بنابراین، برخی از انواع فوبی ها ممکن است، به جای تجربه ناخوشایند یک موضوع یا موقعیت ترس آور، از طریق سرمشق گیری کسب شوند. دامنه وسیعی از رفتار ها نظیر پاسخ های هیجانی ممکن است از راه مشاهده یک سرمشق حاصل شود. به یادگیری ترس از طریق مشاهده رفتار دیگران یادگیری جانشینی می گویند. یادگیری جانشینی می تواند از راه دستور العمل های کلامی صورت پذیرد. یعنی، علاوه بر مشاهده ترس فردی دیگر، این امکان نیز وجود دارد که واکنش های فوبیایی با شنیدن توصیفات ان شخص از ماوقع اموخته شود(دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389).
دیدگاه شناختی
عوامل شناختی نیز در شروع و نگهداری فوبی نقش دارند. بک و امری (1985) معتقدند که افراد مبتلا به فوبی اجتماعی انتظار دارند که دیگران آنها را طرد یا به صورت منفی ارزیابی خواهند کرد. این زمانی که آنها پیرامون افرادی قرار دارند که ممکن است تهدید کننده باشند، به احساس آسیب پذیری منجر می شود. کلارک و ولز (1995) نیز معتقدند که این طرحواره های خطر افرادی که از لحاظ اجتماعی مضطرب هستند، باعث می شوند که انتظار داشته باشند به صورت ناشیانه و ناپسندی رفتار کنند که به طرد و از دست دادن مقام منجر خواهد شد. اینگونه انتظارها باعث می شوند که انها به پاسخ های بدنی و خودانگاره های منفی در موقعیت های اجتماعی دل مشغول شوند و نحوه ای که دیگران اضطراب آنها را تشخیص خواهند داد را بیش از حد برآورد کنند. این اشتغال ذهنی در موقعیت های اجتماعی، حتی تا جایی که به ضربان قلب خود توجه می کنند، توانایی تعامل کردن ماهرانه آنها را مختل می کند. در نتیجه چرخه ای معیوب ممکن است ایجاد شود: توجه درونی افراد مبتلا به فوبی اجتماعی و رفتار نسبتاً ناشیانه آنها ممکن است باعث شود که دیگران به صورت نه چندان دوستانه به آنها واکنش نشان دهند و انتظارات آنها را تایید کنند(باچر، مینکا، و هولی، 2005، ترجمه سید محمدی، 1387).
دیدگاه زیستی
نظریاتی که وصف آن رفت، عمدتاً محیط را عامل و مقوم فوبیها تلقی می کنند، ولی چرا برخی از افراد به رغم فرصت های مشابه یادگیری، دچار ترسهای نامعقول می شوند و برخی نه. شاید آنهایی که فشار روانی تاثیر مخربی بر آنها می گذارد، نوعی کژکاری زیستی دارند که به طریقی آنها را بعد از یک رویداد تنش زای خاص مستعد ظهور فوبی می سازد(دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389).
عوامل نوروشیمیایی. موقعیت درمان های داروئی در درمان فوبی اجتماعی دو فرضیه نوروشیمایی خاص در مورد دو نوع فوبی اجتماعی به وجود آورده است. اختصاصاً استفاده از آنتاگونیست های بتاآدرنرژیک مثلاً پروپرانولول برای فوبی عملکرد (مثلاً صحبت برای جمع) به پیدایش نظریه آدرنرژیک این فوبی ها منجر شده است. بیماران مبتلا به فوبی عملکرد ممکن است نسبت به افراد غیر فوبیک، نوراپیفرین و اپینفرین بیشتری، هم مرکزی و هم محیطی، آزاد کنند. یا چنین بیمارانی ممکن است به سطح نرمال تحریک آدرنرژیک حساس باشند. مشاهده اینکه مهار کننده های مونو آمین اکسیداز در درمان فوبی اجتماعی منتشر ممکن است موثرتر از سه حلقه ای باشند، همراه با داده های پیش بالینی بعضی از پژوهشگران را به این فرض راهنمائی کرده است که فعالیت دوپامینرژیک با بیمارزائی این اختلال رابطه دارد. یک مطالعه غلظت پایین قابل ملاحظه ای همووانیلیک اسید را نشان داده است. مطالعه ای دیگر با استفاده از توموگرافی کامپیوتری با نشر فوقون واحد کاهش تراکم مکان باز جذب دوپامین هسته های قائده ای را نشان داد. به این ترتیب، قرائنی حاکی از اختلال کارکرد دوپامینرژریک در فوبی اجتماعی وجود دارد (سادوک و سادوک، 2005، ترجمه پور افکاری، 1390).
عوامل ژنتیک. بستگان درجه یک افراد مبتلا به فوبی اجتماعی سه بار بیشتر از بستگان درجه یک افراد غیر مبتلا به اختلال روانی احتمال دارد به این اختلال مبتلا گردند. بعضی از داده های مقدماتی حاکی است که دوقلوهای یک تخمکی بیشتر از دوقلوهای دو تخمکی ابتلا توام نشان می دهند، هرچند در فوبی اجتماعی مطالعه دو قلو هائی که جدا از هم بزرگ شده اند برای کنترل عوامل محیطی اهمیت خاص دارد (سادوک و سادوک، 2005، ترجمه پور افکاری، 1390).
مدل های سبب شناسی اختلال اضطراب اجتماعی
مدل کلارک و ولز1
این مدل به طور اساسی سبب شناسی اختلال اضطراب اجتماعی را تبیین نمی کند، بلکه اغلب تببیینی را برای تداوم اجتناب اجتماعی و ناراحتی ناشی از آن فراهم می سازد (شکل، 2-1). براساس مدل شناختی کلارک و ولز افراد به سه دسته باور معتقدند (کلارک و ولز، 1995). 1) قرار دادن استاندارد های بسیار افراطی برای خود "ضمن سخنرانی نباید حتی یک کلمه هم اشتباه کنم". 2) باورهای مشروط درباره خود "اگر هنگام سخنرانی مکث کنم، دیگران فکر می کنند من احمقم". 3)باورهای نامشروط درباره خود "من عجیب و غریب و ششکست خورده هستم". داشتن چنین باورهایی باعث می شود تا افراد، جهان اجتماعی را خطرناک ادراک کنند و به طور طبیعی علایم شناختی، فیزیولوژیکی و رفتاری اضطراب را تجربه کنند. داشتن این برنامه اضطراب تمرکز و توجه فرد را تغییر می دهد و فرد مضطرب اجتماعی خود را به عنوان شی اجتماعی پردازش می کند. آنها به جای تمرکز بر موقعیت اجتماعی به احساس خود و نحوه برخورد با دیگران توجه می کنند. این تغییر توجه منجر به تبعات منفی می شود. تجربه علایم فیزیولوژیکی و شناخت های منفی درباره خود جهان اجتماعی را تهدید کننده تر می نمایاند. توجه مفرط به علایم جسمانی، شدت آن علایم را بیشتر می کند. توجه افراطی بر خود باعث می شود تا به اطلاعات مهم در اطراف کمبود توجه شود، از این رو آنها افرادی با مهارت های اجتماعی ضعیف به نظر می رسند.
کلارک و ولز معتقدند که چندین عامل باعث می شود تا افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی نتوانند باورهای خود را به بوته آزمایش بگذارند (کلارک و ولز، 1995): عامل اصلی توجه متمرکز بر خود و تمایل به دیدن خود به عنوان شی اجتماعی است. عامل دوم رفتارهای ایمنی بخش است. گرچه اضطراب اجتماعی با اجتناب از موقعیت های اجتماعی و عملکردی همراه است، تعداد کمی از این افراد از لحاط اجتماعی کامل منزوی هستند. آنها با انتخاب و براساس ضرورت وارد موقعیت های اجتماعی می شوند، اما از استراتژی ها یا رفتارهای ایمنی بخش استفاده می کنند که اغلب اثرات متناقض دارد و به طور عملی باعث می شود تا احتمال وقوع پیامد منفی رفتار بیشتر شود و عامل مهم دیگر که نه در جریان موقعیت های اجتماعی بلکه در پیش بینی این موقعیت ها و حتی پس از وقوع آنها رخ می دهد. این افراد قبل از ورود به موقعیت ها، اضطراب انتظاری شدیدی را تجربه کنند. آنها میزان وقوع پیامهای منفی را بیش از حد تلقی می کنند، از این رو میزان توجه متمرکز بر خود و رفتارهای ایمنی بخش افزایش می یابد. همچنین آنها دنبال داده های تایید کننده برای پیامدهای منفی هستند و توجه انتخابی بر این داده ها دارند. افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی هنگام ترک موقعیت های اجتماعی درگیر ریشه یابی یا کالبد شکافی رفتار اجتماعی می شوند. آنها در ذهن خود به آنچه گفته و انجام داده اند، گاهی تا ساعت ها فکر می کنند. شکست های اجتماعی به سرعت کدگذاری می شوند و در موقعیت های بعدی به صورت سوگیرانه فعال می شوند(کلارک و ولز، 1995)

مدل ریپی و هیمبرگ2
مدل شناختی -رفتاری اختلال اضطراب اجتماعی که توسط ریپی و هیمبرگ ارایه شده است، فرایندهای شناختی سوگیرانه را در تداوم این اختلال مهم فرض می کند (شکل 2-2). این مدل بر این فرض است که پیش بینی موقعیت یا خود موقعیت مفروشه هایی را در زهن افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی فعال می کند. این افراد باور دارند که در موقعیت های اجتماعی به طور غیر موجه عمل خواهند کرد؛ به طوری که به پیامدهای اجتماعی نامطلوبی منجر می شود. آنها آن چه را که انتظار رخ دادن ان را دارند، در ذهن خود مرور می کنند، حوادث منفی گذشته را به خاطر می آورند و خودشان را در موقعیت های قلبی تصور می کنند و انتظار عملکرد ضعف را از خودشان دارند. آنها تلاش می کنند تا این خطرات را با برگرداندن توجه به سمت خودشان و به سمت اطلاعات تهدید آمیز دریافت شده از محیط مدیریت کنند. در موقعیت های اجتماعی نیزز استانداردهایی را برای خود قرار می دهند، چون بر این باورند که اطرافیان آنها را مورد ارزیابی قرار می دهند و ادراک خود را از عملکرد خودشان برخلاف استاندارد های مدرن خود ارزیابی می کنند. زمانی که انها فکر می کنند به آن حد مطلوب نرسیده اندف احتمال ارزیابی منفی افزایش می یابد و اضطراب آنها زیاد می شود. برانگیختگی جسمانی منجر به علایم عینی از قبیل سرخ شدن، تنش عضلانی و لرزش می گردد. آنها این علایم را بیش برآورد کرده اند و معتقدند که دیگران به صورت منفی به این علایم واکنش نشان می دهند. تمرکز بر روی علایم فیزیولوژیک و اعتقاد به پیامدهای منفی منجر به افت عملکرد اجتماعی می شود. بعد از واقعه نیز آنها تفسیرهای منفی از موقعیت می کنند، تفسیرهایی که تصویر خود منفی و انتظارات ضعیف از عملکردشان را در آینده تقویت می کند (ریپی و هیمبرگ، 1997).
مدل ریپی و هیمبرگ بر این فرض استوار است که افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی اهمیت بسیار بالایی بر تاثیر بر دیگران قایلند، از این رو چنین دیدگاهی باعث می شود تا انها را بیش از حد نقاد در نظر بگیرند. وقتی این افراد موقعیت های اجتماعی را پیش بینی می کنند یا وقتی در چنین موقعیت هایی قرار می گیرند، تصویر ذهنی از این می سازند که توسطط دیگران مورد نظاره قرار گرفته اند. تمامی این عوامل روی هم رفته منجر به تشدید اضطراب اجتماعی می گردد و باعث افت کارکرد فرد در موقعیت های اجتماعی و عملکردی می شود (ریپی و هیمبرگ، 1997).

مدل هافمن و بارلو3
طبق این مدل، انسان ها از لحاط تکاملی به خشم و انتقاد و سایر شاخص های طرد اجتماعی حساس هستند (هافمن و بارلو، 2002). از این رو اغلب انسان ها زمانی ترس را تجربه می کنند، ولی تعداد کمی از آنها مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی می شوند. شکل گیری اختلال اضطراب اجتماعی مستلزم آمادگی بیولوژیکی و روان شناختی برای ادراک اضطراب است. براساس این مدل استعداد ژنتیکی برای اضطراب اجتماعی اختصاصی نیست، بلکه اغلب مرتبط با متغیرهای سرشتی خاص مثل خجالت است که ارتباط زیادی با اضطراب اجتماعی دارند. از دیگر عوامل پیشایند ممکن برای ابتلا به اضطراب اجتماعی می توان از بازداری رفتاری نام برد که در پژوهش های زیادی تایید شده است.
مدل بارلو و هافمن فرض می کند که حوادث به نسبت جزیی زندگی مثل تعامل های اجتماعی یا عملکردی منجر به اضطراب می شوند (هافمن و بارلو، 2002)، به ویژه اگر هشداری با این وقایع پیوند یابد. سپس این عوامل زمینه را برای این که هشدارهای درست یا اشتباه شکل بگیرند، آماده می کنند. فرض آنها بر این است که هشدارهای صحیح اغلب به سمت زیرگونه نافراگیر (خاص، موقعیتی) اختلال اضطراب اجتماعی پیش می رود. هافمن و بارلو معتقدند که افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی نافراگیر مثل افراد مبتلا به فوبی خاص واکنش های ترس بیشتری را تجربه می کنند، در حالی که افراد در زیر گونه فراگیر پاسخ های اضطراب بیشتریرا بروز می دهند و ممکن است که همراه با احساس های خجالت و شرم باشد. از این رو طبق مدل هافمن و براون زیرگونه فراگیر بدون هشدار رخ می دهد یا از طریق هشدارهای اشتباهی مرتبط با موقعیت های مرتبط با ارزیابی اجتماعی برانگیخته می شود. علاوه بر موارد ذکر شده، مهارت های اجتماعی ضعیف و نقش فرایندهای شناختی مثل توجه متمرکز بر خود اهمیت دارد که اغلب در تداوم اختلال موثر است (هافمن و بارلو، 2002).

مدل کیمبرل4
مدل کیمبرل (2008) مبتنی بر نظریه حساسیت به تقویت (کرر5، 2004؛ مک نقتون6 و کرر، 2004 ) طراحی شده است (شکل 4-4). این نظریه مبتنی بر بیولوژی شخصیت است که سه زیر سیستم عمده در مغز را زیربنای تفاوت های فردی در افراد می داند. این سیستم های مغزی عبارت از سیستم جنگ-گریز-توقف، سیستم تماس رفتاری و سیستم بازداری رفتاری است. نظریه پردازان این حوزه ساختارهای مغزی متفاوتی را در هر یک از این سه سیستم دخیل می دانند و جایگاه های متفاوتی را در آسیب شناسی اختلال هیجانی در این سه سیستم فرض می کنند(کیمبرل، 2008).
مدل کیمبرل بر این فرض است که هم علل نزدیک و هم علل دور باعث اختلال اضطراب اجتماعی فراگیر می شود. علل دور شامل عوامل تاریخی است که به حساسیت بالای FFFS و BIS منجر می شود (برای مثال، ژن ها و تجربیات گذشته)، در حالی که علل نزدیک عواملی هستند که به طور مستقیم منجر به اضطراب و اجتناب اجتماعی می شود (برای مثال موقعیت های فعلیف سطح فعلی حساسیت BIS و FFFS). مدل فعلی بر این فرض است که تمامی این عوامل به سبک متقابل و پیچیده ای با هم تعامل دارند و منجر به ایجاد و تداوم اختلال اضطراب اجتماعی فراگیر می شوند(کیمبرل، 2008).
کیمبرل عوامل ژنتیکی، سرشت، تجربه های اجتماعی حساسیت زا و خوگیری زاف تجربه های استرس زا و حساسیت پایین BAS را جزئ عوامل دور برای شکل گیری و تداوم این زیر گونه از اختلال اضطراب اجتماعی معرفی می کند. علل نزدیکی که وی برای اجتناب و اضطراب اجتماعی معرفی می کند، عبارت از متغیرهای موقعیتی، تفاوت افراد در حساسیت FFFS و BIS و پردازش اطلاعات، استرسورها و عوامل نگهدارنده شامل پردازش سوگیرانه اطلاعات، رفتارهای اجتنابی و عملکرد ضعیف در موقعیت های اجتماعی می باشد(کیمبرل، 2008).

مدل ریپی و اسپنس7
مدل ریپی و اسپنس، مدلی جامع براساس رویکرد ابعادی به اختلال اضطراب اجتماعی است (ریپی و اسپنس، 2004). این مدل فرض می کند که ترکیبی از عوامل ژنتیکی اختصاصی و مشترک به صورت هیجان مداری عمومی (عاطفه منفی یا نوروتیسم) ابراز می شوند. در این مدل، اضطراب اجتماعی در یک پیوستار بررسی می شود. اختلال اضطراب اجتماعی در انتهای پیوستار قرار می گیرد. از موضع ریپی و اسپنس عوامل ژنتیکی در سبب شناسی این اختلال مهم هستند. اگر چه عوامل ژنتیکی به صورت کلی در دیگر اختلالات هیجانی نیز نقش دارند، ولی این احتمال نیز وجود دارد که سهمی از واریانس به مسایل اجتماعی و محیطی مربوط باشد(ریپی و اسپنس، 2004).
علاوه بر این، عاطفه منفی پایین (برون گرایی و جامعه پذیری پایین) به عنوان ویژگی اختلال اضطراب اجتماعی می باشد و آن را از سایر اختلال های اضطرابی جدا می کند. ریپی و اسپنس معتقدند که برای اغلب افراد دو یا بیشتر از عوامل ژنتیکی به صورت مشترک در سوق دادن فرد به سمت اضطراب اجتماعی نقش دارند (ریپی و اسپنس، 2004). این عوامل به صورت تنظیم گر عمل می کند. تنظیم کننده به درجه ای از اضطراب اجتماعی در فرد اشاره دارد که تا حدودی ثابت و پایدار است. عوامل بسیاری به ویژه، عوامل محیطی باعث نوسان در فرد در طول پیوستار می شود. اما هر حرکت در این پیوستار به آسانی رخ نمی دهد. این اندازه از ثبات به این معنا نیست که تنظیم گر ثابت و غیر قابل تغییر است. قدرت عوامل محیطی که گاهی خود را در تغییرات پایدار در نوع بروز اختلال اضطراب اجتماعی (در باورها، سوگیری ها، سبک های رفتاری و حتی نوروبیولوژی)، بسته به زمان وقوع (دوره های خاص آسیب پذیری)، میزان اثر (شدت آن عامل و معنای آن برای فرد) و مزمن بودن آن (طول دوره) خور را نشان می دهد(ریپی و اسپنس، 2004).
ریپی و اسپنس(2004) معتقدند که هر گونه تغییرات در نحوه بروز اختلال اضطراب اجتماعی که به علت عوامل محیطی رخ می دهد، کم و موقتی است. به عبارت دیگر، وقتی عوامل محیطی متوقف می شود، تمایلبه برگشت به سمت تنظیم کننده رخ می دهد. تاثیر عواملی چون تعاملات والد/کودک نیز در اختلال اضطراب اجتماعی قابل توجه است. حمایت افراطی والدین، فرزندان از آنها به طور معنی دار در افراد تاثیر می گذارد. چنین تعاملاتی همچنین از طریق ایجاد باورهایی مثل (دیگران منتقدند، من مهارت ندارم)، بر تداوم مساله کمک می کنند. ریپی و اسپنس معتقدند که تعامل والد/کودک به صورت فرایند چرخشی رخ می دهد که در آن سرشت کودک به نوبه خود بر نحوه رفتار والد با فرزند تاثیر می گذارد و در مواقعی که این چرخه به صورت معیوب شکل می گیرد، به تشدید مشکل می انجامد. با بزرگ تر شدن کودکان تاثیر همسالان نیز بر رفتارهای آنها بیشتر می شود. کودکان هیجانی و کناره گیر به احتمال بیشتری طرد شده اند و نادیده گرفته می شوند یا مورد آزار و اذیت همسالان خود قرار می گیرند. این عوامل نیز تاثیر اندکی تنظیم کننده دارند، اما زمانی که اختلال اضطراب اجتماعی شکل می گیرد، این عوامل واریانس زیادی را تبیین می کند. تجربه های منفی زندگی و تجربه های یادگیری خاص نیز موقعیت فرد را در پیوستار تحت تاثیر قرار می دهد ریپی و اسپنس در اشاره به نقش رفتارهای اجتماعیف اختلال در عملکرد اجتماعی را که به دلیل اضطراب رخ می دهد، از مهارت های اجتماعی ضعیف است که به دلیل کمبود توانایی اجتماعی (نقص دانش یا نقص در درونی کردن دانش و عمل به آن) از هم متمایز می کنند (ریپی و اسپنس، 2004). طبق این مدل، کمبود توانایی اجتماعی نقش علی کمتری در اختلال اضطراب اجتماعی دارد. اما از آن جایی که مهارت اجتماعی یک عامل درونی است، بر روی محیط تاثیر خواهد گذاشت و در بلند مدت اضطراب اجتماعی را تحت تاثیر قرار خواهد داد این مدل همچنین به نقش عوامل فرهنگی در اضطراب اجتماعی تاکید کرده است. معیارها و هنجارهای فرهنگی در بروز اضطراب اجتماعی نقش ویژه ای دارند. به عبات دیگر، پیوستار زیر بنایی اضطراب اجتماعی در فرهنگ ها به نسبت ثابت است. در فرهنگ های مختلف اهمیت رفتار اجتماعی، نقش جنسیت و تعریف مشکل متفاوت است(ریپی و اسپنس، 2004).
طبق این مدل تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی یا اختلال شخصیت اجتنابی (اضطرابی) بستگی به این دارد که فرد در چه جایگاهی از این پیوستار قرار بگیرد و اختلال چه میزان از ناراحتیف تداخل و آسیب را در زندگی فرد ایجاد کند (ریپی و اسپنس، 2004). مشخص است که مداخله در زندگی تحت تاثیر شدت اختلال، سن، جنسیت و اهداف زندگی و فرهنگ قرار دارد.

درمان اختلال اضطراب اجتماعی
رویکردهای روان کاوی
در مجموع تمامی درمان های روان کاوی برای فوبیها سعی دارند از تعارضات واپس رانده ای که فرض می شود زیربنای ترس و اجتناب شدید در این اختلالات هستند، پرده بردارند. از آنجایی که فوبی فی نفسه نشانه ای از تعارضات زیربنایی تلقی می گرددف معمولاً مستقیماً روی ان کای نمی شود. در حقیقت، اقدام مستقیم برای کاهش اجتناب ناشی از فوبی امری غیر مجاز است، چرا که تصور می رود رفتار فوبیایی، فرد را از تعارضات واپس رانده ای که مواجهه با آنها بسیار دردناک است، دور نگه می دارد(دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389).
روان کاو به لطایف الحیل از فنونی استفاده می کند که بنا به سنت در خدمت رفع واپس رانی هستند. در طی فرایند تداعی آزاد، روانکاو به دقت به سخنان بیمار گوش می دهد تا سرنخی در ارتباط با فوبی پیدا کند. همچنین او می کوشد برگه هایی دال بر خاستگاهای واپس رانده فوبی در محتوی آشکار رویاها بیابد. اینکه به اعتقاد روانکاو ریشه واپس رانی ها دقیقاً چه هستند، بستگی به نظریه روان کاوی خاصی دارد که او از آن تبعیت می کند. یک روان کاو راست آئین در جستجوی تعارضات مربوط به تمایل جنسی و پرخاشگری است. در حالی که روان کاوی که از نظریه بین فردی آریتی پیروی می کند، بیمار را تشویق به وارسی ترس فراگیر خویش از دیگران می کند(دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389).
تحلیل گران معاصر ایگو، کمتر بر بینش های تاریخی تاکید دارند و بیشتر بیماران را تشویق به مقابله با فوبی می کنند. با وجود این، آنان کماکان فوبی را ناشی از مشکلات قبلی می دانند. الکساندر و فرنج در کتاب کلاسیک خود تحت عنوان درمان روان کاوی (1946) از "تجربه عاطفی اصلاحی" در درمان سخت به میان آورده اند. منظور آنها، مواجهه بیمار با موضوع ترس آور است. انها دریافته بودند که "فروید هم به این نتیجه رسیده بود که در درمان برخی از بیماری ها (برای مثال، فوبی) زمانی فرا می رسد که روانکاو باید بیمار را ترغیب کند تا به فعالیت هایی بپردازد که قبلاً از آنها اجتناب می ورزیده است"(دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389).
درمان های رفتاری
سه درمان کلاسیک وجود دارند که معلوم شده در مورد فوبی بسیار نتیجه بخش هستند: حساسیت زدایی منظم، غرقه سازی، و سرمشق گیری (روزنهان و سلیگمن،1930؛ ترجمه سید محمدی، 1390).
حساسیت زدایی منظم. حساسیت زدایی منظم اولین درمان رفتاری عمده ای است که به طور گسترده در درمان فوبی به کار رفت(دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389). حساسیت زدایی منظم، موثر و کوتاه مدت است، و معمولاً حداکثر چندماه طول می کشد. این روش شامل سه مرحله است: آموزش آرمیدگیف تهیه سلسله مراتب، و شرطی سازی تقابلی. ابتدا درمانگر آرمیدگی عضلانی عمیق را به بیمار فوبیک آموزش می دهد، روشی که طی آن بیمار با چشمان بسته می نشیند یا دراز می کشد، به طوری که تمام عضلات او کاملاً آرمیده هستند. این حالت آرمیدگی در مرحله سوم برای خنثی کردن ترس به کار خواهد رفت، زیرا اعتقاد بر این است که افراد نمی توانند عمیقاً آرمیده باشند و همزمان در حالت ترس باشند (یعنی، ترس و آرمیدگی پاسخهای ناسازگار هستند). در مرحله دوم، بیمار با کمک درمانگر، سلسله مراتبی از موقعیتهای ترسناک را تهیه می کند که در آن وحشتناک ترین صحنه ممکن در بالاترین رده و صحنه ای که کمترین مقدار ترس را فراخوانی می کند، در پایین ترین رده قرار می گیرند(روزنهان و سلیگمن،1930، ترجمه سید محمدی ،1390).
مرحله سوم، ترس از موضوع فوبیک را با شرطی سازی تقابلی تدریجی برطرف می کند؛ به این صورت که باعث می شود پاسخس که با ترس ناسازگار است، همزمان با cs ترسناک رخ دهد. بیمار وارد آرمیدگی عمیق می شود، و به طور همزمان اولین صحنه موجود در سلسه مراتب را که کمترین برانگیختگی را ایجاد می کند، تجسم می نماید. این کار دو نتیجه دارد. اولاً، cs آمبولانس ها را با فقدان us آسیب زای اصلی همایند می کند. ثانیاً، پاسخ جدید، آرمیدگی، که پاسخ قدیمی ترس را خنثی می کند، در حضور cs رخ می دهد. این عمل تا زمانی که بیمار بتواند صحنه اول سلسله مراتب را بدون هیچگونه ترس تجسم کند، تکرار می شود. بعد، صحنه دوم که اندکی بیشتر از صحنه اول ترس را فراخوانی می کند، با ارمیدگی همایند می شود. و بدین ترتیب بیمار به شیوه خاموشی تدریجی در این سلسله مرابت پیش می رود تا به وحشتناک ترین صحنه برسد. در این جا نیز بیمار دوباره خود را آرام می کند و آخرین صحنه را تجسم می نماید. وقتی بیمار بتواند این کار را بدون هیچگونه ترسی انجام دهد، می توان او را با مورد واقعی که در بالای سلسله مراتب وی قرار دارد مواجه کرد و به این طریق او را در زندگی واقعی امتحان کرد. در صورتی که بیمار بتواند حضور واقعی در وحشتناک ترین بخش سلسله مراتب را تحمل کند، درمان موفقیت آمیز دانسته می شود (روزنهان و سلیگمن،1930، ترجمه سید محمدی ،1390).
غرقه سازی. در شیوه غرقه سازی، بیمار فوبیک، معمولاً با تشویش زیاد، موافقت می کند که موقعیت فوبیک را تجسم کند یا بدون اینکه بکوشد از آن فرار کند، برا یک دوره طولانی در حضور آن بماند. در مجموع ثابت شده است که غرقه سازی از نظر آثار درمانی با حساسیت زدایی منظم برابری می کند، و حتی گاهی اوقات از ان برتر است. وقتی که بیمار را وادار به آزمودن واقعیت و ماندن در موقعیت فوبیک می کنند، و بدین ترتیب پی می برد که هیچ فاجعه ای اتفاق نمی افتد، معمولاً فوبی خاموش می شود. این مستقیماً فرضیه ای را تایید می کند که می گوید فوبی ها به این علت پایدارند که بیمار در زندگی واقعی از موقعیت فوبیک اجتناب می کند، بنابراین چون متوجه نمی شود که این موقعیت بی ضرر است، خاموشی صورت نمی گیرد(روزنهان و سلیگمن،1930، ترجمه سید محمدی ،1390).
سرمشق گیری. سومین درمان موثر برای فوبی ها سرمشق گیری است. معمولاً در این شیوه بیمار فوبیک فردی را مشاهده می کند که فوبیک نیست و رفتاری را امجام می دهد که بیمار فوبیک خود قادر به انجام آن نیست. مثلاً بیمار مبتلا به فوبی مار بارها الگویی را مشاهده می کند که به یک مار واقعی نزدیک می شود، آن را بلند کرده و نوازش می کند. بیمار فوبیک وقتی که می بیند طرف مقابل او صدمه نمی بیند، از این موقعیت کمتر دچار ترس می شود(روزنهان و سلیگمن،1930، ترجمه سید محمدی ،1390).
دیدگاه شناختی
در فوبیهای اجتماعی، روشهای شناختی- که گاهی با آموزش مهارت های اجتماعی توام می شوند- نوید بخش هستند. افراد مبتلا به فوبیها های اجتماعی از راهبردهای درمانی مبتنی بر دیدگاههای الیس و بک، هر دو سود می برند. یعنی، درمانگر می تواند آنها را ترغیب کند تا با دقت بیشتری واکنش های دیگران را نسبت به خود، ارزیابی کنند. در سالهای اخیر، با علم به اینکه بسیاری از افراد مبتلا به فوبی اجتماعی به قدر کافی از مهارت های اجتماعی برخوردارند و لیکن به خاطر افکار خودشکن خویش قادر به ابراز آنان نیستند، توجه فزاینده ای به رویکردهای شناختی مبذول شده است. وقتی رویکردهای شناختی با روش مواجهه با موقعیت های ترس آور ادغام می شوند- به ویژه در نشستهای گروه درمانی-معلوم شده که بیش از هر درمان دیگری مفید واقع می شوند (دیویسون و کرینگ، 2007؛ ترجمه دهستانی، 1389).
دارو درمانی
به نظر نمی رسد که دارو ها در مورد فوبی اجتماعی چندان مفید باشند. بازدارنده های MAO تا اندازه ای سودمند بوده اند. تقریباً 60 درصد بیماران تحت تاثیر این دارو بهبود می یابند. ام این اثر موقتی است، و زمانی که دارو قطع می شود، نرخ برگشت بیماری بالاست. علاوه بر این بازدارنده های MAO عوارض جانبی خطرناکی دارند. با مصرف دارو های ضد اضطراب قویتری چون آلپرازولام و بتابلوکرها، بهبودی نسبتاً کمتری (حدود 50 درصد) به دست می آید. اما باز هم، نرخ برگشت بیماری بسیار بالاست، و این داروها عوارض جانبی چشمگیری دارند. نرخ بالای برگشت بیماری در اثر قطع دارو، بیانگر اثر سطحی آنها بر اضطراب افرا فوبیک است (روزنهان و سلیگمن،1930، ترجمه سید محمدی ،1390).

منابع فارسی
انجمن روانپزشکی آمریکا .(2013). راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(DSM-5). ترجمه یحیی سید محمدی (1393). تهران: نشر روان.
دیویسون، جرالد، سی؛ و کرینگ، جان ام، نیل. (2007). آسیب شناسی روانی (1). ترجمه مهدی دهستانی (1389). تهران: سیمیا.
باچر، جیمز؛ مینکا، سوزان؛ و هولی، جیل. (2005). آسیب شناسی روانی (1). ترجمه یحیی سید محمدی (1387). تهران: ارسباران.
سادوک، بنیامین جیمز و سادوک، ویرجینیا الکوت. (2005). خلاصه روانپزشکی: علوم رفتاری/روانپزشکی بالینی. ترجمه نصرت اله پور افکاری (1390).جلد اول، ویرایش دهم، تهران: شهر آب.

منابع لاتین
Clark DM, Wells A.(1995). A cognitive model of social phobia. In: Clark DM, Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Editors. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. New York, NY: Guilford Press; 1995. p. 69-93.
Corr PJ. Reinforcement sensitivity theory and personality. Neurosci Biobehav Rev 2004; 28(3): 317-32.
Hofmann SG, Barlow DH. (2002). Social Phobia (Social Anxiety Disorder). In: Barlow DH, editor. Anxiety and Its Disorders, Second Edition: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. New York, NY: Guilford Press. p. 454-76
Kimbrel NA. (2008). A model of the development and maintenance of generalized social phobia. Clin Psychol Rev; 28(4): 592-612.
McNaughton N, Corr PJ. (2004). A two-dimensional neuropsychology of defense: fear/anxiety and defensive distance. Neurosci Biobehav Rev; 28(3): 285-305.
Rapee RM, Heimberg RG.(1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behav Res Ther; 35(8): 741-56.
Rapee RM, Spence SH. (2004). The etiology of social phobia: empirical evidence and an initial model. Clin Psychol Rev; 24(7): 737-67.

1 Clark DM, Wells A
2 Rapee RM, Heimberg RG
3 Hofmann SG, Barlow DH
4 Kimbrel NA
5 Corr PJ
6 McNaughton N
7 Rapee RM, Spence SH
—————

————————————————————

—————

————————————————————