مبانی نظری اختلالات خلقی

اختلالات خلقی1
مقدمه:
خلق بر طبق تعریف عبارت است از احساس هیجانی نافذی که درک و نگرش فرد نسبت به خود، دیگران، و در کل نسبت به محیط را عمیقاً تحت تاثیر قرار می دهد (کاپلان و سادوک، 1385).
خلق ممکن است طبیعی، بالا یا پایین باشد. شخص طبیعی طیف وسیعی از خلق ها را تجربه می کند و به همان نسبت مجموعه ای از تجلیات عاطفی نیز دارد. شخص عادی قادر به کنترل اخلاق و عواطف خود است. اختلالات خلقی حالات بالینی هستند که با اختلال خلق، فقدان احساس کنترل بر خلق، و تجربه ذهنی ناراحتی شدید همراه هستند. ( کاپلان و سادوک، 1379).
اختلالات خلقی به دلیل این که یکی از خصوصیات اساسی آنها غیر عادی بودن خلق است به این نام مشهور شده اند. امروزه این اصطلاح محدود به اختلالاتی است که به شکل افسردگی یا نشئه ظاهر می شوند (گلدر و همکاران، 1382)
کسانی که خلق بالا دارند (مانیا)، حالت انبساط خاطر، پرش افکار، کاهش خواب، افزایش احترام به نفس و افکار بزرگ منشانه نشان می دهند. افرادی که خلق پایین دارند (افسردگی)، با کاهش انرژی و علاقه، احساس گناه، اشکال در تمرکز، بی اشتهایی و افکار مرگ و خودکشی مشخص هستند. این اختلالات عملاً همیشه منجر به اختلال در عملکرد شغلی، روابط اجتماعی و بین فردی می گردد (کاپلان و سادوک، 1379).
تاریخچه:
مردم موارد افسردگی را از زمان های بسیار دور ثبت کرده اند، و توصیف هائی از آنچه امروزه اختلالات خلقی می خوانیم، در بسیاری از منابع طبی قدیم وجود دادر. حدود 450 سال قبل از میلاد، بقراط اصطلاح مانی و ملانکولی را برای توصیف اختلالات روانی به کار برد (کاپلان و سادوک، 1379).
حدود پانصد سال پس از بقراط، اوائل قرن دوم بعد از میلاد، آرتائوس کاپادوچیا2 رابطه بین مانی و ملانکولی را کشف کرد (پورافکاری، 1369).
در حدود 100 سال قبل از میلاد، کورنلیوس سلسوس3 افسردگی را ناشی از صفرای سیاه معرفی نمود. این اصطلاح را پزشکان دیگر از جمله ارسطو (120 تا 180 بعد از میلاد) و جالینوس (129 تا 199 بعد از میلاد) نیز به کار بردند. همین طور الکساندر ترالز4 در قرن ششم (کاپلان و سالوک، 1379).
در قرون وسطی،طبابت در ممالک اسلامی رونق داشت و دانشمندان نظیر رازی و ابن سینا و میموند5 (پزشک یهودی) ملانکولی را بیماری مشخصی تلقی کردند و هنرمندان آن زمان نیز این بیماری را به تصویر کشاندن مثل ملانکولی اثر آلبرت دورر (بهرامی و نیکیار، 1384).
در سال 1854 ژول فالره حالتی را توصیف نمود و آن را جنون ادواری6 نامید.چنین بیمارانی متناوباً حالات خلقی مانی و افسردگی را تجربه می کنند. ژول بایارژه جنون دو شکلی7 را شرح داد که در آن بیمار دچار افسردگی عمیقی می شود که به حالت بهت افتاده و بالاخره از آن بهبود می یابد. در سال 1882، کارل کالبام8 روانپزشک آلمانی، با استفاده از اصطلاح "سایکلوتایمی" مانی و افسردگی را مراحل مختلف یک بیماری توصیف نمود. در سال 1899، امیل کرپیلن9، بر اساس معلومات روانپزشکان فرانسوی و آلمانی، مفهوم بیماری منیک- دپرسیو را شرح داد (همان منبع).
توصیف او از نشانه ها، به طور چشمگیری با اصطلاحات به کار گرفته شده برای توصیف اختلال دو قطبی در DSM IV-TR هماهنگ است و بسیاری از وجه تمایزات تشخیصی او، امروزه تایید شده (جانسون و لی های، 2004)
طبقه بندی بر اساس سیر بیماری، اختلالات یک قطبی و دوقطبی
اختلالات خلقی مشخصاً عود کننده هستند و کرپلین برای به هم پیوند دادن افسردگی و مانیا به عنوان یک اختلال واحد از سیر بیماری راهنمایی گرفت. وی متوجه گردید که سیر بیماری، خواه افسردگی و خواه مانیا، اساساً یکسان است و به همین دلیل آنها را در یک طبقه قرار داده پسیکوز منیک ـ دپوسیو نامید. این نظریه به وسعت مورد قبول بود تا این که در سال 1962 کارل لئونارد10 و همکاران تقسیم بندی به سه گروه را پیشنهاد نمودند:
* بیمارانی که فقط اختلال افسردگی داشتند (افسردگی یک قطبی)11
* بیمارانی که فقط اختلال مانیا داشتند (مانیا یک قطبی)12
* بیمارانی که افسردگی مانیا را با هم داشتند (دو قطبی)13 (گلدر و همکاران،1382).
امروزه از اصطلاح مانیا یک قطبی استفاده نمی شود بلکه همه چنین مواردی در گروه دو قطبی قرار داده می شوند، به این دلیل که تقریباً همه کسانی که مانیا دارند بالاخره روزی افسردگی را نیز تجربه می کنند. برای حمایت از تفکیک اختلالات یک قطبی و دو قطبی، لئونارد و همکاران (1962) تفاوت های ارثی و شخصیتی بین بیماران دو گروه را شرح دادند که با مطالعات بعدی تایید شد. معهذا توافق کلی وجود دارد که دو گروه در مرحله افسردگی از نظر علائم تفاوتی با هم ندارند و ممکن است بین دو گروه انطباقی وجود داشته باشد، چون بیماری که یک قطبی طبقه بندی شده است، ممکن است روزی حمله مانیا نشان دهد. به عبارت دیگر فرم های یک قطبی بدون تردید مواردی دو قطبی شامل می گردند که هنوز قطب دیگر خود را نشان نداده اند. علیرغم این محدودیت ها، تقسیم بندی یک قطبی ـ دو قطبی، طبقه بندی مفیدی است چون مفاهیم ضمنی برای درمان نیز دارد (گلدر ـ همکاران، 1382).
به طور کلی، انجمن روانپزشکی آمریکا (1379) اختلالات خلقی را به اختلالات افسردگی یک قطبی (یعنی، اختلال افسردگی اساس، اختلال افسرده خویی و اختلال افسردگی که به گونه ای دیگر مشخص نشده است، اختلالات دو قطبی (یعنی، اختلال دو قطبی I ، اختلال دو قطبی II، اختلال خلق ادواری، و اختلال دو قطبی که به گونه ای دیگر مشخص نشده است) و دو اختلال مبتنی بر سبب شناسی ـ اختلال خلق به علت یک حالت طبی عمومی، و اختلال خلق ناشی از مصرف مواد ـ تقسیم می کند.
همه گیر شناسی اختلال های خلقی
شیوع اختلالات خلقی در طول عمر 2 تا 25 درصد گزارش شده است (کاپلان و سادوک، 1379). اختلال افسردگی اساس اختلالی شایع است، با میزان شیوع حدود 15 درصد برای طول عمر، شاید در زن ها تا 25 درصد. شیوع اختلال دو قطبی Iکمتر از اختلال افسردگی اساسی است، با میان شیوع حدود 1 درصد در طول عمر، تقریباً مشابه شیوع اسکیزوفرنی و شیوع اختلال دو قطبی II حدود 5/0 درصد است (همان منبع).
نتایج مطالعات زمینه یابی وایزمن14 و همکاران (1996) و کسلر15 و همکاران (1997؛ به نقل از گلدر و همکاران، 1382) در جوامع صنعتی، حاکی از آن است که خطر ابتلا به اختلال دو قطبی در طول عمر بین 3/0 تا 5/1% است. همچنین میزان شیوع 6 ماهه اختلال دو قطبی پایین تر از شیوع آن در طول عمر نیست، که حاکی از ماهیت مزمن اختلال است.
جدول:میزان شیوع بعضی از اختلالات خلقی DSM- TV-TR در تمام طول زندگی
اختلال خلقی
میزان شیوع مادام العمر
اختلالات افسردگی

اختلالات افسردگی اساسی (MDD)
10 تا 25% در زنان؛ 5 تا 12% در مردان
* عود کننده با بهبود کامل بین دوره ها که بر اختلال افسرده خویی اضافه می شود
حدود 3% افراد مبتلا به MDD
* عود کننده بدون بهبود کامل بین دوره ها که بر اختلال افسرده خویی اضافه می شود (افسردگی دوگانه)
حدود 25% مبتلایان به MDD
اختلال افسرده خویی
حدود 6%
اختلالات دو قطبی

اختلال دو قطبی I
4% تا 6/1%
اختلال دو قطبی II
حدود 5/0 %
* اختلال دو قطبی I یا دو قطبی II با چرخه سریع
5 تا 15% مبتلایان به اختلال دو قطبی
اختلال خلق ادواری
4/0 تا 0/1 %
جدول ازکاپلان ـ سادوک، 1385
جنس:
مشاهدات بین المللی، بدون ارتباط با کشور تحت مطالعه، افسردگی یک قطبی را در زن ها دو بار شایع تر از مردها نشان داده است. علت این تفاوت می تواند به دلیل تفاوت های هورمونی، تاثیر زایمان، تفاوت در استرسورهای روحی اجتماعی و الگوهای رفتاری درماندگی آموخته شده16 باشد (کاپلان و سادوک، 1379).
اختلال دو قطبی تقریباً بطور برابر در مردان و زنان شایع است (کسلر و همکاران، 1994؛ به نقل از هالجین، 1384). با این حال در نحوه ای که این اختلال برای اولین بار ظاهر می شود، تفاوتهای جنسیتی وجود دارد. اولین دوره در مردان به احتمال زیاد منیک است، اما در زنان به احتمال بیشتری دوره افسردگی اساسی است. زنان مبتلا به اخلاق دو قطبی، در مدت پس زایمانی بیشتر از مواقع دیگر در زندگی شان در معرض خطر ابتلا به دوره منیک هستند (لیبن لوفت17 2000؛ به نقل از هالجین، 1384).

سن:
بطور کلی، شروع اختلال دو قطبی I زودتر از اختلال افسردگی اساسی است. حدود سن شروع اختلال دو قطبی I از کودکی (حتی 5 یا 6 سالگی) تا 50 سالگی حتی ندرتاً بالاتر، با میانگین 30 سالگی، گسترده است (کاپلان و سادوک، 1379). در افراد بالای 65 سال، میزان شیوع 1/0 درصد برآورد شده است. با این حال، به علت همزیستی بیماری جسمانی، امکان تشخیص غلط وجود دارد (کینگ و مارکوس18، 2000؛ به نقل از هالجین، 1384).
سن متوسط شروع اختلال افسردگی اساسی حدود 40 سالگی است؛ در 50 درصد بیماران سن شیوع بین 20 تا 50 سالگی است. اختلال افسردگی اساسی هم ممکن است در کودکی یا سالمندی شروع شود، هر چند ندرتاً چنین است. بعضی از داده های همه گیر شناسی جدید حاکی است که میزان بروز اختلال افسردگی اساسی احتمالاً در افراد زیر 20 سال در حال فزونی است. اگر این موضوع واقعیت داشته باشد، ممکن است به افزایش مصرف الکل یا سایر مواد در این گروه سنی مربوط باشد (کاپلان و سادوک، 1379).
نژاد:
نژاد برای اختلال افسردگی و دو قطبی I به عنوان عامل خطر مورد تایید قرار نگرفته است. معهذا، متخصصین ظاهراً میل دارند اختلال های خلقی را در کسانی که زمینه فرهنگی و نژادی متفاوتی با خود دارند، کمتر از معمول و اسکیزوفرنی را بیشتر از معمول تشخیص بدهند. مثلاً روانپزشکان سفید پوست در تشخیص اختلال های خلقی در سیاه پوشان و اسپانیایی تبارها، تردید بیشتری به خرج داده و آن را کمتر از معمول تشخیص می دهند. به هر حال، وقتی عوامل دیگر مثل وضعیت اقتصادی ـ اجتماعی، سن و سایر عوامل کنترل می شوند، عامل نژاد خودش را نشان نمی دهد (کاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
عوامل اقتصادی ـ اجتماعی و فرهنگی
رابطه ای بین طبقه اجتماعی و افسردگی یک قطبی وجود ندارد (کاپلان و سادوک، 1379). معهذا بیکاری، سطح درآمد و تحصیلات پایین تر به عنوان عوامل خطر برای افسردگی مطرح شده است (کاپلان، 2000، به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
اختلال دوقطبی ظاهراً میزان بروز بالاتری در طبقات اجتماعی دوقطبی I در افرادی که تحصیلات دانشگاهی ندارند شایعتر از کسانی است که از دانشگاه فارغ التحصیل شده اند، که احتمالاً نشان دهنده شروع نسبتاً زودتر اختلال است (کاپلان و سادوک، 1379).
در گذشته رابطه ای بین اختلال خلقی دو قطبی و موقعیت شغلی و تحصیل بالاتر از معمول گزارش شده است (وودراف و همکاران، 1971). بعضی از پژوهشگران معتقدند که این اختلال در افراد پرتلاش از نظر اجتماعی که فشار زیادی برای مطرح و مقبول بودن در خود احساس می کنند ظاهر می گردد (پورافکاری، 1369).
وضع تاهل
افسردگی یک قطبی در افرادی که فاقد رابطه بین فردی نزدیک هستند یا از همسر خود طلاق گرفته و یا جدا شده اند بیشتر دیده می شود. اختلال دوقطبی I ممکن است در افراد طلاق گرفته یا مجرد بیشتر از افراد متاهل دیده شود. اما این اختلاف نشان دهنده شروع زودرس و ناهماهنگی زناشویی حاصل از آن است، که از خصوصیات این اختلال شمرده می شود (کاپلان و سادوک، 1379).
تاریخچه خانوادگی:
در بیشتر مطالعات همه گیر شناسی نمونه های درمانی، یک تاریخچه خانوادگی از اختلال های خلقی مخصوصاً در وابستگان درجه اول مشاهده شده است. همچنین در آزمودنی هایی که دچار اختلال افسردگی بودند، تاریخچه فامیلی بیشتر بوده است. اساس ژنتیکی در بیماری دو قطبی I بیشتر از افسردگی اساسی است. در بین اعضای خانواده آزمودنی های دو قطبی، هم اختلال دو قطبی و هم افسردگی اساسی شایع است (کاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
تجارب دوران کودکی
همراهی تجارب دوران کودکی، با شروع اختلال های خلقی در مراحل بعدی زندگی مورد توجه زیادی قرار گرفته است. برخی وقایع مثل طلاق یا جدایی والدین و یا والدین غفلت کننده و طرد کننده می توانند موجب ابتلا به اختلال های خلقی در فرزندان خود شوند. محرومیت و محیط خانوادگی آشفته نیز یک عامل خطر می باشد (همان منبع).
جدول: عوامل خطر برای اختلال دو قطبی I و اختلال افسردگی اساسی
عامل خطر
اختلال دو قطبی I
اختلال افسردگی اساسی
جنس
اثری ندارد
زنان نسبت به مردان در خطر بیشتری هستند.
نژاد
اثری ندارد
اثری ندارد
سن
جوانان در خطر بیشتر هستند
جوانان در خطر بیشتری هستند
وضعیت اقتصادی اجتماعی (SES)
(SES) بالاتر تا حدودی در خطر بیشتر هستند
(SES) پایین تر در خطر بیشتری هستند
وضعیت تاهل
اشخاص جدا شده و طلاق گرفته در خطر بیشتری هستند
اشخاص جدا شده و طلاق گرفته در خطر بیشتری هستند
تاریخچه خانواگی
افراد با تاریخچه خانوادگی در خطر بیشتری هستند
افراد با تاریخچه خانوادگی در خطر بیشتری هستند
وقایع استرس آور زندگی
وقایع استرس آور منفی با خطر بیشتری برای ابتلا همراه هستند.
وقایع استرس آور منفی با خطر بیشتری برای ابتلا همراه هستند
استرس مزمن
اثر آن شناخته نشده است
استرس های مزمن همراه با ریسک زیاد برای ابتلا به افسردگی هستند
عدم وجود اعتماد
اثر آن شناخته نشده است
عدم وجود اعتماد موجب افزایش احتمال ابتلا به افسردگی به خصوص در زنان می شود
مسکن و محل زندگی
خطر حومه نشیان بیشتر از شهرنشیان است.
در شهرنشینان، خطر ابتلا بیشتر از روستانشینان است.
جدول از کاپلان 2000، ص 1304؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384
دوره های خلق
برای معرفی انواع اختلالات دو قطبی و بررسی علائم به چهار نوع دوره19، متفاوت اشاره می شود که شامل دوره افسردگی، دوره مانیا، دوره هیپومانیا و دوره آمیخته (علائم مانیا و افسردگی اساسی همزمان) می باشد.
دوره افسردگی:
علامت اصلی اختلال افسردگی اساسی یک دوره حداقل دو هفته ای است که در طی آن یا خلق فرد افسرده است و یا علاقه و احساس لذت را تقریباً در همه فعالیت ها از دست می دهد. در کودکان و نوجوانان، خلق ممکن است تحریک پذیر باشد تا غمگین. افراد همچنین باید حداقل چهار علامت دیگر را تجربه کنند که عبارتند از: تغییر در اشتها یا وزن، خواب و فعالیت روانی ـ حرکتی، کاهش انرژی، احساس بی ارزشی یا گناه، دشواری در اندیشه پردازی، طرح و اقدام برای خودکشی. برای به حساب آوردن یک دوره افسردگی اساسی، یک علامت باید یا اخیراً به وجود آمده باشد و یا در مقایسه با حالت پیش از دوره افسردگی فرد، آشکارا بدتر شده باشد. علایم باید برای بیشتر ساعات روز، تقریباً هر روز، برای حداقل دو هفته پیوسته استمرار یابند. دوره افسردگی باید از نظر بالینی با درماندگی قابل ملاحظه یا آسیب در کارکردهای اجتماعی و شغلی یا دیگر زمینه های مهم همراه باشد. در بعضی افراد با دوره های خفیف تر، ممکن است فرد کارکرد ظاهراً طبیعی داشته باشد، اما نیازمند تلاش فزاینده بسیار زیاد است (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
این دوره می تواند منفرد یا عود کننده باشد. وجود فاصله 2 ماهه بین دوره ها که ضمن آن بیمار فاقد علائم افسردگی باشد برای حالت عود کننده ضروری است.
حدود دوره های افسردگی اساسی عود نمی کند این حالت بیشتر در بیماران با سن بالاتر و سابقه فامیلی کمتر اختلال خلقی دیده شده و معمولاً بیشتر طول می کشد (2ـ1 سال) (کاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
اسپیرینگ20 (2002) علائم و نشانه های یک دوره افسردگی را چنین ذکر می کند:
ـ غمگینی، نگرانی یا خلق افسرده پایدار
ـ احساس نا امیدی و بدبینی
ـ احساس گناه، بی ارزشی و درماندگی
ـ فقدان علاقه و لذت در فعالیت ها من جمله مسائل جنسی
ـ کاهش انرژی و احساس خستگی مفرط
ـ اشکال در تمرکز، یادآوری و تصمیم گیری
ـ بی قراری، تحریک پذیری و زودرنجی
ـ افزایش خواب یا بی خوابی
ـ تغییر در اشتها و یا وزن
ـ دردهای مزمن یا سایر نشانه های جسمانی مزمن که ناشی از بیماری جسمانی یا آسیب نیستند
ـ افکار مرگ یا خودکشی، یا اقدام برای خودکشی
جدول: معیارهای دوره افسردگی اساسی بر اساس DSM IV-TR
A- پنج علامت (یا بیشتر) از علایم زیر در یک دوره دو هفته ای وجود داشته اند و نشان دهنده تغییر از سطح کارکرد قبلی هستند: حداقل یکی از علایم یا به صورت (1) خلق افسرده و یا (2) از دست دادن علاقه و احساس لذت است.
توجه: علایمی که به وضوح ناشی از یک حالت طبی عمومی هستند و یا هذیان ها و توهمات ناهماهنگ با خلق را به حساب نیاورید.
1 ـ خق افسرده در بیشتر اوقات روز، تقریباً هر روز، خواه از طریق گزارش ذهنی (مثلاً، احساس غمگینی یا پوچی) و خواه مشاهده دیگران (مثلاً، غمگینی و اشکباربودن) باشد. توجه: در کودکان و نوجوانان خلق ممکن است تحریک پذیر باشد.
2ـ کاهش قابل ملاحظه علاقه یا احساس لذت نسبت به همه یا تقریباً همه فعالیت ها در بیشتر اوقات روز، تقریباً هر روز (به طوری که شرح ذهنی بیمار یا مشاهدات دیگران نشان می دهد).
3ـ از دست دادن قابل ملاحظه وزن بدون رژیم غذایی یا افزایش وزن (مثلاً، تغییر در بیش از 5 درصد وزن بدن در یک ماه)، یا کاهش و یا افزایش اشتها تقریباً هر روز. توجه: در کودکان ناتوانی در رسیدن به وزن مورد انتظار را در نظر بگیرید.
4ـ بی خوابی یا پرخوابی هر روز.
5ـ بی قراری یا تاخیر روانی ـ حرتی تقریباً هر روز (قابل مشاهده توسط دیگران، فقط به احساسهای ذهنی بی قراری یا کندی اکتفا نمی شود.)
6ـ خستگی شدید یا از دست دادن انرژی تقریباً هر روز.
7ـ احساس بی ارزشی یا گناه افراطی و نامناسب (که ممکن است هذیانی باشد) تقریباً هر روز (فقط شامل سرزنش خود و احساس گناه در مورد بیمار بودن نمی باشد).
8ـ کاهش توانایی تفکر یا تمرکز، یا بلاتصمیمی، تقریباً هر روز (خواه به صورت شرح ذهنی بیمار و خواه قابل مشاهدئه توسط دیگران).
9ـ افکار تکرار شونده در مورد مرگ (نه به صورت ترس از مرگ، اندیشه پردازی مکرر در مورد خودکشی بدون یک طرح خاص، یا اقدام به خودکشی، یا طرح خاصی برای انجام خودکشی.
B- علایم واجد ملاک های یک دوره آمیخته نیستند.
C- علایم از نظر بالینی موجب اختلال یا آسیب قابل ملاحظه ای در کارکرد اجتماعی، شغلی و یا دیگر زمینه های مهم می شوند.
D- علایم ناشی از اثرات فیزیولوژیکی مستقیم یک ماده (مثلاً یک داروی قابل سود مصرف، داروی تجویز شده و یا یک حالت طبی عمومی (مثلاً کم کاری تیروئید) نیستند.
E- علایم از طریق داغدیدگی بهتر توضیح داده نمی شوند، یعنی، بعد از دست دادن فرد مورد علاقه، علایم بیش از دو ماه دوام می یابند و با اختلال کارکردی قابل ملاحظه، اشتغال ذهنی مرضی همراه با بی ارزشی، اندیشه در مورد خودکشی، علائم سایکوتیک یا تاخیر روانی ـ حرکتی، مشخص می شوند.

جدول از DSM.IV (1379)
دوره مانیا:
دوره مانیا به صورت دوره ای خاص که طی آن، خلق به گونه غیر طبیعی و مستمراً بالا خود بزرگ بین و یا تحریک پذیر است تعریف می شود. این دوره خلق غیرطبیعی حداقل یک هفته (یا کمتر اگر بستری شدن ضروری باشد) طول می کشد. اختلال خلق باید حداقل با سه علامت دیگر از علائم زیر همراه باشد: عزت نفس مغرورانه یا خود بزرگ بینی، کاهش نیاز به خواب، فشار تکلم، پرش افکار، حواس پرتی، افزایش درگیری در فعالیت های هدفدار یا بی قراری روانی ـ حرکتی، و درگیری مفرط در فعالیت های لذت بخش که پیامدهای بالقوه دردناک بالایی دارند. اگر خلق تحریک پذیر باشد (به جای اینکه بالا یا خود بزرگ بین باشد) حداقل چهار علامت از علایم فوق باید وجود داشته باشند. علایم واجد ملاک های یک دوره آمیخته که از طریق پدیدار شدن علایم هر دو دوره مانیا و افسردگی اساسی تقریباً هر روز و برای یک دوره حداقل یک هفته ای مشخص می شوند نیست. اختلال باید به حدی شدید باشد که موجب آسیب قابل ملاحظه ای در کارکرد اجتماعی یا شغلی شود، یا نیازمند بستری شدن باشد که موجب آسیب قابل ملاحظه ای در کارکرد اجتماعی یا شغلی شود، یا نیازمند بستری شدن باشد، یا با وجود علایم سایکوتیک مشخص گردد. دوره مانیا نباید ناشی از اثرات فیزیولوژیکی مستقیم یک داروی قابل سود مصرف، یک داروی تجویز شده، دیگر درمان های سوماتیک افسردگی (مثلاً الکتروشوک درمانی یا نوردرمانی) و یا در معرض سموم قرار گرفتن باشد. همچنین این دوره نباید ناشی از اثرات فیزیولوژیکی مستقیم یک حالت طبی عمومی (مثلاً اسلکروز متعدد، تومور مغزی) باشد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
جدول: معیارهای دوره مانیا بر اساس DSM IV-TR
A- دوره مشخصی که خلق به گونه غیر طبیعی و مستمر بالا، خود بزرگ بین و یا تحریک پذیر است و حداقل یک هفته (یا هر مدتی اگر بستری شدن لازم باشد) طول می کشد.
B- در طی دوره اختلال خلق، سه علامت (یا بیشتر) از علائم زیر دوام یافته (چهار علامت اگر خلق فقط تحریک پذیر باشد) و با یک درجه قابل ملاحظه ای وجود داشته باشند.
1. عزت نفس مغرورانه یا خود بزرگ بینی .
2. کاهش نیاز به خواب (مثلا، احساس سرحال بودن پس از فقط سه ساعت خواب).
3. حراف تر از معمول بودن یا احساس فشار برای ادامه صحبت.
4. پرش افکار یا تجربه ذهنی که افکار در حال رقابت هستند.
5. حواس پرتی (یعنی، توجه به آسانی به محرک های خارجی نامربوط یا بی اهمیت معطوف می شود).
6. افزایش در فعالیت هدفدار (خواه از نظر اجتماعی، شغلی، تحصیلی و خواه از نظر جنسی) یا بیقراری روانی حرکتی.
7. اشتغال مفرط در فعالیت های لذت بخش که پیامد های بالقوه دردناک بالایی دارند (مثلا، اشتغال به خوشگذرانیها و ولخرجیهای بی مهابا، بی احتیاطی های جنسی و یا سرمایه گذاریهای تجاری جاهلانه).
C- علایم واجد ملاک های دوره آمیخته نیستند.
D- آشفتگی خلق به حدی شدید است که موجب آسیب قابل ملاحظه در کارکرد شغلی یا فعالیت های اجتماعی معمول یا روابط با دیگران می شود و یا بستری شدن به منظور جلوگیری از صدمه زدن به خود یا دیگران را الزامی می سازد و یا علایم سایکوتیک وجود دارد.
E- علایم ناشی از اثرات فیزیولوژیکی مستقیم یک ماده (مثلاً یک داروی قابل سود مصرف، داروی تجویز شده و یا یک حالت طبی عمومی (مثلاً کم کاری تیروئید) نیستند.
توجه: دوره های شبه مانیک که آشکارا ناشی از درمان سوماتیک ضد افسردگی (مثلا،داروها، الکتروشوک دردمانی، و نوردرمانی) هستند، نباید به عنوان تشخیص اختلال دوقطبیI به حساب آورد.

جدول از DSM.IV (1379)
اسپیرینگ (2002)علایم و نشانه های یک دوره مانیا را چنین ذکر می کند:
ـ افزایش انرژی، فعالیت و بیقراری
ـ احساس خوب بودن مفرط و سرخوشی
ـ تحریک پذیری بیش از حد
ـ پرش افکار و تکلم سریع
ـ حواس پرتی، ناتوانی در تمرکز
ـ کاهش احساس نیاز به خواب
ـ افکار غیر واقع بینانه در مورد توانایی ها و قدرت خود
ـ قدرت قضاوت ضعیف
ـ رفتارهای بادوام غیر عادی
ـ افزایش میل جنسی
ـ سوء مصرف مواد، خصوصاً کوکائین، الکل و داروهای خواب آور
بسیاری از افراد وقتی در فاز مانیا قرار دارند به خصوص در شروع آن برای درمان مراجعه نمی کنند زیرا احساس بسیار خوبی در طی این دوره دارند و دوست ندارند که متوقف بشود و این یک مشکل قضاوتی جدی به دنبال دارد. در صورت پیشرفت دوره مانیک، تمرکز دچار مشکل می شود و افکار بیشتر بزرگ منشانه می شود و مشکلات افزایش می یابد. رفتارهای خطر کردن افزایش می یابد. و متاسفانه نتایج دردناکی به بار می آورد مثل از دست دادن شغل یا یک ارتباط، یا دچار مشکلات قانونی شدن (بهرامی و نیکیار، 1384)
علائم سندرم مانیک را می توان به شرح ذیل به طور طبقه بندی شده بیان کرد:
ظاهر کلی: بیماران منیک هیجان زده، پر حرف، گاهی سرگرم کننده و بیش فعال هستند.گاهی آشکارا پسیکوتیک و آشفته بوده و نیازمند مهار فیزیکی و آرام بخشهای تزریقی هستند (کاپلان و سادوک، 1379).
رنگهای روشن و انتخاب ناجور لباس اغلب منعکس کننده خلق مسلط او است. در فرم های شدید لباس آشفته و ظاهر بسیار پریشان است(گلدر و همکاران، 1382).
خلق: این بیماران به طور کلاسیک حالت نشئه دارند، اما ممکن است تحریک پذیر نیز باشند، بخصوص اگر مانیا مدتی دوام پیدا کرده باشد. سطح تحمل ناکامی آنها نیز پایین است، که ممکن است به خشم و رفتار خصمانه منجر گردد. بیماران منیک ممکن است خلق بی ثبات داشته باشند و ظرف دقایق و ساعات از خنده به خشم و افسردگی تغییر حالت دهند (کاپلان و سادوک، 1379).
تکلم و تفکر: صحبت بیماران منیک را نمی توان قطع کرد و غالباً برای افراد دور و بر خود منبع مزاحمت هستند. تکلم غالباً مختل است با پیشرفت مانی، تکلم بلندتر، سریعتر و فهم آن مشکلتر می گردد (کاپلان و سادوک، 1379).
تکلم سریع و پرحجم است، چون افکار با سرعت زیاد در ذهن آنها تجمع می یابد و در موارد شدید تر پرش افکار21 وجود دارد و تغییرات چنان سریع است که تعقیب سلسله افکار بیمار مشکل است. معهذا، ارتباط کلام را درصورت ضبط مکالمه و مرور دوباره می توان درک کرد. این در تضاد با اختلال تفکر در اسکیزوفرنی است که در آن جریان تفکر حتی با تعمق هم قابل فهم نیست (گلدر و همکاران، 1382).
رفتارهای تکانشی: به طور مشخص بیماران مانیک تکانشی، مهار گسیخته و مداخله گر هستند. تعاملات افزایش یافته با دیگران، فضول و مداخله گر بودن منجر به اختلاف با اعضای خانواده و دوستان می شود. آنها خستگی ناپذیر بوده و خود را در فعالیت های مختلف همراه با قضاوت اجتماعی مختل درگیر می کنند، مانند سخنرانی یا رقص در خیابان، خرید اتومبیل های نو، جواهرات گران قیمت، ازدواجهای تکانشی (بهرامی و نیکیار، 1384).
تقریباً 75 درصد بیماران منیک تهدید کننده و مهاجم هستند. بیماران منیک نیز اقدام به خودکشی و دیگر کشی می کنند، اما میزان بروز این رفتارها معلوم نیست. قرائنی وجود دارد که بیماران تهدید کننده شخصتی های بسیار مهم، بیشتر مبتلا به اختلال دو قطبی هستند تا اسکیزوفرنی (کاپلان و سادوک، 1379).
اختلال در علائم نباتی:
الف) خواب: غالباً کاهش یافته است، ولی هنگامی که بیمار از خواب برمی خیزد احساس سرزندگی و انرژی فراوان دارد. ممکن است بیمار زود از خواب بیدار شده و کارهای پر و سر و صدایی انجام دهد که مایه تعجب و آزار دیگران باشند (گلدر و همکاران، 1385).
ب) تغذیه: اشتها افزایش یافته و بیمار بدون توجه به آداب و رسوم قراردادی غذا را با حرص و ولع می بلعد (گلدر و همکاران، 1382)/
گاه ممکن است نسبت به تغذیه بی توجه شوند که این مساله از نظر بالینی مشکل ساز نیست. ولی به دلیل افزایش فعالیت و بی توجهی به تغذیه ممکن است کاهش وزن رخ دهد (بهرامی و نیکیار، 1384).
ج) میل جنسی: تمایلات جنسی به طور مشخص افزایش یافته منجر به بی مبالاتی جنسی می شود. این رفتارها منجر به مشاجرات زناشویی، جدایی مکرر و یا طلاق می شود (همان منبع).
عقاید بزرگ منشانه: عقاید بزرگ منشانه شایع است. بیمار معتقد است که افکارش بدیع و نظراتش مهم و کارش برجسته است. گاهی این زمینه های فکری بزرگ منشانه به هذیان بزرگ منشی مبدل می گردد، گاهی بیمار باور دارد که یک پیشوای مذهبی است و ماموریت دارد که زمامداران امور را در مسائل مهم راهنمایی کند. گاهی هذیان های گزند و آسیب مشاهده می گردد و بیمار اعتقاد پیدا می کند که دیگران به دلیل اهمیت خاص او برای وی توطئه می چینند. هذیان های انتساب نیز دیده می شود. هذیان ها و علایم درجه اول اشناید22ر در 10 تا 20 درصد از بیماران منیک دیده می شود.هذیان ها و علائم درجه اول اشنایدر دوام پیدا نمی کند و غالباً تغییر یافته یا ظرف چند روز از بین می روند (گلدر و همکاران، 1382).
اختلالات درکی: توهمات نیز ممکن است وجود داشته باشد. محتوای آنها معمولاً هماهنگ با خلق بیمار بوده و به شکل صداهایی که در مورد توانایی های خاص بیمار صحبت کرده، یا ندرتاً محتوای مذهبی دارند، در می آیند (همان منبع).
قابلیت اعتماد: بیماران منیک از نظر اطلاعاتی که می دهند مشهور به غیر قابل اعتماد بودن هستند. دروغگویی و فریب کاری در این اختلال شایع بوده و غالباً سبب می شود که پزشک بی تجربه با این بیماران با تحقیر بیجا و نامناسب رفتار نماید (کاپلان و سادوک، 1379).
بینش: بینش در تمام موارد مختل شده است. ممکن است بیمار هیچ دلیلی برای محدود کردن طرح های بزرگ منشانه خود و یا جلوگیری از ولخرجی های افراطی اش نداشته باشد. این بیماران به ندرت خود را بیمار می پندارند و یا نیازمند به درمان می دانند (گلدر و همکاران، 1385).
اکثر بیماران مانیک می توانند برای یک مدت کوتاه، تا حدی علایم خود را کنترل کنند. ممکن است این کار را در مواقعی که مصاحبه گر نیاز به درمان را ارزیابی می کند انجام دهند و در نتیجه شدت اختلال را کمتر از حد واقعی نشان دهند. به همین دلیل در صورت امکان، حتماً باید علاوه بر بیمار با یک فرد مطلع دیگر هم صحبت شود (همان منبع).
دوره آمیخته:
دوره آمیخته با یک دوره زمانی (حداقل یک هفته استمرار) که در آن ملاک ها واجد هر دو دوره مانیک و افسردگی اساسی، تقریباً برای هر روز، هستند مشخص می شود. این افراد به گونه ای سریع، تغییر خلق (غمگینی، تحریک پذیری، شنگولی) همراه با علایم دوره مانیک و دوره افسردگی اساسی را تجربه می کنند. تظاهر علایم غالباً مشتمل بر بی قراری، بی خوابی، نوسان اشتها، علایم سایکوتیک و فکر خود کشی می باشد. اختلال باید به حدی شدید باشد که موجب آسیب قابل ملاحظه ای در کارکردهای اجتماعی و شغلی شده یا بستری شدن را ضروری ساخته و یا با وجود علایم سایکوتیک مشخص شود. اختلال نباید ناشی از اثرات فیزیولوژیکی مستقیم یک ماده (مثلاً، یک داروی قابل سوء مصرف، یک داروی تجویز شده و یا دیگر درمان ها) یا یک حالت طبی عمومی (مثلاً پرکاری تیروئید) باشد. علایمی شبیه آنچه که در یک دوره آمیخته دیده می شود ممکن است ناشی از اثرات مستقیم داروی تجویز شده ضد افسردگی، الکتروشوک درمانی، نور درمانی، یا داروی تجویز شده برای دیگر حالات طبی عمومی (مثلاً کورتیکواستروئیدها) باشد.چنین تظاهری به عنوان دوره های آمیخته در نظر گرفته نمی شود و نباید تشخیص اختلال دو قطبیI را ارائه داد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
جدول: معیارهای دوره آمیخته بر اساس DSM IV-TR
A- ملاک ها واجد هم یک دوره مانیک و هم دوره افسردگی اساسی (به جز از نظر مدت) هستند و تقریباً هر روز در طی یک دوره حداقل یک هفته ای استمرار دارند.
B- آشفتگی خلق به حدی شدید است که موجب اختلال قابل ملاحظه ای در کارکرد شغلی یا فعالیت های اجتماعی معمول یا روابط با دیگران می شود و یا بستری شدن به منظور جلوگیری از صدمه زدن به خود یا دیگران را الزامی می سازد و یا علایم سایکوتیک وجود دارد.
C- علایم ناشی از اثرات فیزیولوژیکی مستقیم یک ماده (مثلاً یک داروی قبل سوء مصرف، یک داروی تجویز شده، یا دیگر درمانها یا یک حالت طبی عمومی (مثلاً پرکاری تیروئید) نیست.
توجه: دوره های شبه آمیخته که به وضوح از درمان سوماتیک ضد افسردگی (مثلاً داروی تجویز شده، الکتروشوک درمانی، و نوردرمانی) ناشی می گردند را نباید به عنوان اختلال دو قطبیI تشخیص داد.
جدول از DSM.IV (1379)

دوره هپیومانیا:
هپیومانیا بر اساس DSM-IV فرم غیر سایکوتیک و غیر آشفته مانیا است که شایع تر است. از نظر تشخیصی سابقه سندرم خفیف مانیا معمولاً خوشایند بوده و فرد یا از آن آگاه نمی شود و یا تمایل به انکار آن دارد. DSM IV-TR برای هپیومانیا مدت زمان حداقل 4 روز را تصریح کرده اما مطعالات ممفیز و زوریچ23 مدت زمان 2 روز را پیشنهاد کرده است. نکته دیگر این که اگر چه بر اساس DSM IV-TR هیپومانیای ناشی از درمان در بیماران، نبایستی تشخیص دو قطبی گذاشته شود ولی مشاهدات آینده نگر نشان داد که تقریباً همه این دوره ها با دوره های هیپومانیا خود به خود دنبال شده و نهایتاً منجر به تشخیص اختلال دو قطبی می شود (کاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
جدول: معیارهای دوره هیپومانیا بر اساس DSM IV- TR
A- دوره مشخصی که خلق مستمرا بالا، خود بزرگ بین و یا تحریک پذیر است و به مدت حداقل چهار روز ادامه می یابد و به وضوح از خلق غیر افسرده معمول متفاوت است..
B- در طی دوره اختلال خلق، سه علامت (یا بیشتر) از علائم زیر دوام یافته (چهار علامت اگر خلق فقط تحریک پذیر باشد) استمرار داشته و تا حدی قابل ملاحظه باشند.
1.عزت نفس مغرورانه یا خود بزرگ بینی .
2. کاهش نیاز به خواب (مثلا، احساس سرحال بودن پس از فقط سه ساعت خواب).
3.حراف تر از معمول بودن یا احساس فشار برای ادامه صحبت.
4.پرش افکار یا تجربه ذهنی که افکار در حال رقابت هستند.
5.حواس پرتی (یعنی، توجه به آسانی به محرک های خارجی نامربوط یا بی اهمیت معطوف
می شود).
6.افزایش در فعالیت هدفدار (خواه از نظر اجتماعی، شغلی، تحصیلی و خواه از نظر جنسی) یا بیقراری روانی حرکتی.
7.اشتغال مفرط در فعالیت های لذت بخش که پیامد های بالقوه دردناک بالایی دارند (مثلا، اشتغال به خوشگذرانیها و ولخرجیهای بی مهابا، بی احتیاطی های جنسی و یا سرمایه گذاریهای تجاری جاهلانه).
C-دوره اختلال با تغییر صریح در کارکرد فرد همراه است که هرگاه شخص بدون علامت باشد، مشخصه فرد نیست
D-آشفتگی در خلق و تغییر در کارکرد توسط دیگران قابل مشاهده است.
E – این دوره تا آن حد شدید نیست که موجب آسیب قابل ملاحظه در کارکرد اجتماعی یا شغلی، یا الزامی شدن بستری کردن شود و علایم سایکوتیک وجود ندارد.
F- علایم ناشی از اثرات فیزیولوژیکی مستقیم یک ماده (مثلاً یک داروی قابل سود مصرف، داروی تجویز شده و یا یک حالت طبی عمومی (مثلاً کم کاری تیروئید) نیستند.
توجه: دوره های شبه هیپومانیک که آشکارا ناشی از درمان سوماتیک ضد افسردگی (مثلا،داروها، الکتروشوک دردمانی، و نوردرمانی) هستند، نباید به عنوان تشخیص اختلال دوقطبیII به حساب آورد.

اختلالات دو قطبی:
اختلال دو قطبی، که به عنوان بیماری منیک ـ دپرسیو (شیدایی ـ افسردگی) نیز شناخته می شود، یک اختلال مغزی است که باعث ایجاد تغییر غیر عادی در خلق، انرژی و توانایی عملکرد فرد می شود.
این تغییرات می تواند باعث اختلال در روابط بین فردی، عملکرد تحصیلی و شغلی پایین و حتی خودکشی شود(اسپیرینگ،2002).
بیماری دو قطبی اساساً اختلالی است که در آن فرد دچار بی نظمی هیجانی است و این بی نظمی ناشی از آسیب پذیری بیولوژیکی هیجان به اضافه عدم توانایی برای تنظیم هیجان است، بنابراین بیماران بیشتر احتیاج به تنظیم هیجانات خود دارند (گاندرسون و زانارین24، 1989؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
آسیب پذیری هیجانی شامل حساسیت بالا نسبت به محرک های هیجانی، عمق هیجان و بازگشت کند و آرام به خط پایه هیجانی25 است. حساسیت زیاد، به این معنی است که به سرعت واکنش نشان می دهد و دارای یک آستانه هیجانی پایین است که موجب می شود از لحاظ هیجانی آسیب پذیر باشند. عمق یا شدت هیجان به این معنی است که واکنشهای هیجانی افراطی دارند. یک مشکل کوچک آنها را شدیداً غمگین و یک شادی کوچک آنها را بسیار خوشحال می کند. (بهرامی و نیکیار، 1384).
انواع اختلال دو قطبی:
انجمن روان پزشکی آمریکا (1379) چهار نوع اختلال دو قطبی را در DSM IV-TR معرفی می کند.
1ـ اختلال دو قطبی I
2ـ اختلال دو قطبی II
3ـ اختلال دو قطبی ادواری
4ـ اختلال دو قطبی که به شکل دیگری شناخته شده است.
اختلال دو قطبی I
علامت اصلی اختلال دو قطبی I یک سیر بالینی است که با پدیدار شدن یک یا چند دوره مانیا یا دوره آمیخته مشخص می شود. اغلب افراد یک یا چند دوره افسردگی نیز داشته اند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
به طور معمول این اختلال از حدود 13 سالگی تا سالهای 30 شروع می شود و اولین دوره می تواند مانیا، افسردگی یا مختلط باشد. یک فرم شایع شروع بیماری، افسردگی خفیف با پرخوابی یا کندی روانی حرکتی است. که پس از چند هفته تا ماه منجر به دوره مانیا می شود.شکل دیگر شروع با یک دوره شدید مانیا با تابلو سایکوتیک است و فرم سوم بروز چندین دوره افسردگی قبل از دوره مانیا می باشد. به طور معمول دوره های مانیا در جوانان و دوره های افسردگی در سنین بالاتر بارزتر است. اگر چه شیوع بیماری در زنان و مردان یکسان است، اما مردان بیشتر دوره های مانیا و زنان دوره های افسردگی و مختلط را تجربه می کنند ( کاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
علایم و اختلالات همراه:
عمل خود کشی در 10 تا 15 درصد افراد مبتلا به اختلال دو قطبی I وجود دارد. سوء استفاده از کودک، سوء استفاده از همسر یا هر رفتار تجاوزکارانه دیگری ممکن است در طی دوره های مانیای شدید یا در طی دوره هایی که همراه با علایم سایکوتیک هستند وجود داشته باشد. دیگر مشکلات همراه عبارتند از: فرار از مدرسه، شکست شغلی، طلاق و یا رفتارهای ضد اجتماعی دوره ای. دیگر اختلالات روانی همراه عبارتند ا ز: بی اشتهایی عصبی، جوع عصبی، اختلال کمبود توجه، بیش فعالی، اختلال وحشت، فوبیای اجتماعی و اختلالات مرتبط با مواد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
سوء مصرف مواد و الکل در میان مبتلایان به اختلال دو قطبی بسیار رایج است. تحقیقات نشان می دهد که عوامل بسیاری می تواند در این مشل سوء مصرف موثر باشد من جمله خود درمانی نشانه ها. همچنین ممکن است نشانه های خلقی به وسیله سوء مصرف مواد بوجود آمده یا تداوم یابد. از این جهت درمان سوء مصرف مواد در این بیماری بخشی مهم از طرح درمانی کلی است. همچنین اختلالات اضطرابی از قبیل اختلال استرس پس از سانحه و اختلال وسواس جبری در مبتلایان به اختلال دو قطبی رایج است که نیاز به درمان جداگانه دارد(اسپیرینگ،2002).
سیر و پیش آگاهی:
اختلال دو قطبی I اختلابی عود کننده است. بیش از 90 درصد افرادی که یک دوره مانیا واحد دارند در آینده دوره های دیگری خواهند داشت (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379)
اختلال دو قطبی I غالباً با افسردگی شروع می شود (75 درصد موارد در زنها و 67 درصد موارد در مردان) اکثر بیماران هم دوره های مانیا و هم افسردگی را تجربه می کنند، هر چند 10 تا 20 درصد آنها فقط دوره های مانیا دارند. دوره های مانیا به طور معمول شروع حاد (ساعات تا روزها) دارند، اما ممکن است ظرف چند هفته تکمیل شود صورت عدم درمان حدود سه ماه دوام می یابد. با پیشرفت اختلال فاصله دوره ها کاهش می یابد. معهذا، پس از تقریباً پنج دوره فاصله دوره ها معمولاً در شش تا نه ماه تثبیت می شود (کاپلان و سادوک، 1379)
گر چه اکثریت افراد مبتلا به اختلال دو قطبی I در بین دوره ها به سطح کارکردی کاملی می رسند، اما در بعضی (20 تا 30 درصد) اختلال ادامه یافته تا این که نوسان خلق یا مشکلاتی را در روابط بین شخصی یا شغلی خود نشان دهند. وقتی فردی دوره های مانیک همراه با علایم سایکوتیک دارد، احتمال بیشتری می رود که دوره های مانیک بعدی، علایم سایکوتیک داشته باشند. (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی I نسبت به بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی پیش آگهی نامساعدتری دارند. وضعیت شغلی ناجور قبل از بیماری، وابستگی به الکل، ویژگی های پسیکوتیک، ویژگی های افسردگی بین دوره ها و جنس مذکر از عواملی هستند که پیش آگهی را بدتر می سازند. دوره های کوتاه مانیا، سن بالا به هنگام شروع، افکار انتحاری کمتر و مسائل روانی یا غیر روانپزشکی توام کمتر، به نفع پیش آگهی بهتر است (کاپلان و سادوک، 1379).
حدود 40 تا 50 درصد بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی I ممکن است ظرف دو سال پس از حمل اول دچار حمله دوم گردند. تقریباً در 7 درصد بیماران عدد علایم دیده نمی شود، 45 درصد بیماران پیش از یک حمله بیماری داشته اند، و 40 درصد بیماران به بیماری مزمن مبتلا می گردند. بیماران ممکن است بین 2 تا 30 (به طور متوسط 9 دوره) دوره مانیک را تجربه کنند. در پیگیری دراز مدت، 15 درصد بیماران سالم، 45 درصد آنها در وضعیت خوب قرار داشته اما عودهای مکرر بیماری داشته اند، 30 درصد در بهبود موقتی نسبی قرار داشته و 10 درصد دچار فرم مزمن بیماری بوده اند (همان منبع).
الگوی خانوادگی:
بستگان زیستی درجه اول افراد مبتلا به اختلال دو قطبی I میزان بالایی از اختلال دو قطبی I اختلال دو قطبی II، و اختلال افسردگی اساسی دارند. مطالعات در مورد دوقلوها و فرزند خوانده ها شواهد قاطعی از یک تاثیر ژنتیکی برای اختلال دو قطبی I فراهم کرده است (انجمن روانپزشکی آمریا، 1379)
تشخیص افتراقی:
اختلال دو قطبی I از اختلال افسردگی اساسی و اختلال افسرده خویی از طریق سابقه پایدار حداقل یک دوره مانیا یا آمیخته متمایز می گردد. همچنین از اختلال دو قطبی II، به واسطه وجود یک یا چند دوره مانیا یا آمیخته متمایز می گردد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
تشخیص افتراقی بین اختلال پسیکوتیک (مثلاً اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی و اختلال هزیانی) و اختلال دو قطبیI ممکن است (به ویژه در نوجوانان) مشکل باشد، زیر این اختلالات در پاره ای از علایم مهم (مثلاً هذیان های خود بزرگ بینی و تعقیب و گزند، علایم تحریک پذیری و بی قراری)، به ویژه در اوایل سیر اختلال، مشابه هستند (همان منبع). ترکیب خلق مانیک، تکلم سریع یا پرفشار، و بینش فعالی بیشتر به نفع تشخیص مانیا است. شروع مانیا معمولاً سریع بوده، و تغیییی قابل ملاحظه با رفتار قبلی تلقی می شود. همچنین نیمی از بیماران دو قطبی سابقه خانوادگی این اختلال را دارند (کاپلان و سالوک، 1379).
ضایعه عضوی مغز، بخصوص در افراد میانسال و سالمند که رفتار بزرگ منشانه نشان داده اند و سابقه اختلالات عاطفی ندارند، همیشه باید در مد نظر باشد. در غیاب اختلال بارز خلق، مهار گسستگی اجتماعی افراطی (مثلاً ادرار کردن در ملاء عام) قویاً از پاتالوژی لوب پیشانی حکایت می کند. در بالغین جوان عفونت با HIV یا صدمات مغزی ممکن است به تظاهرات مانی منجر شود (گلدر و همکاران، 1382).
دوره های افسردگی اساسی، مانیا و هیپومانیا در اختلال دوقطبی I را باید از دوره های اختلال خلق ناشی از یک حالت طبی عمومی متمایز کرد. برای دوره هایی که به عنوان پیامد فیزیولوژیکی مستقیم یک حالت طبی عمومی مشخص (مثل پرکاری تیروئید) قلمداد می شود، تشخیص مناسب (مبتنی بر سابقه، یافته های آزمایشگاهی و یا معاینه فیزیکی)، اختلال خلق ناشی از یک حالت طبی عمومی خواهند بود (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
افتراق میان مانیا و رفتارهای تحریکی ناشی از سود مصرف آمفتامینها بر اساس شرح حال و آزمایش ادرار از نظر وجود داروهای محرک صورت می گیرد حالت های ناشی از دارو معمولاً پس از بستری شدن بیمار در بیمارستان و عدم مصرف داروهای روان گرا به سرعت فروکشی می کنند. (گلدر و همکاران، 1385).
اختلال دو قطبیII:
علامت اصلی اختلال دو قطبی II، سیر بالینی است که با پدیدار شدن یک یا چند دوره افسردگی اساسی همراه با حداقل یک دوره هیپومانیا مشخص می شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379)
افراد مبتلا به اختلال دو قطبیII، ممکن است دوره های هیپومانیا را به صورت مرضی در نظر نگیرند، اگر چه دیگران ممکن است از رفتار ؟ این افراد در عذاب باشند. اغلب افراد به ویژه زمانی که در اواسط دوره افسردگی اساسی هستند، دوره های هیپومانیا را بدون به یاد آوردن دوستان و بستگان نزدیک، به خاطر نمی آورند. کسب اطلاعات از دیگر مراجع با اطلاع، اغلب برای تشخیص اختلال دو قطبی II بسیار مهم است (همان منبع).
جدول: ملاک های تشخیص DSM IV-TR برای اختلال دو قطبی II
A- وجود (یا سابقه) یک یا چند دوره افسردگی اساسی.
B- وجود (یا سابقه) حداقل یک دوره هیپومانیک
C- هرگز یک دوره مانیک یا آمیخته وجود نداشته است.
D- اختلال اسکیزوافکتیو توضیح بهتری برای علایم خلقی ملاک های A و B ارائه نداده و بر تشخیص های اسکیزوفرنی، اختلال شبه اسکیزوفرنی، اختلال هذیانی یا اختلال سایکوتیک که به گونه ای دیگر مشخص نشده است اضافه نمی شود.
E- علایم از نظر بالینی موجب اختلال یا آسیب قابل ملاحظه ای در کارکردهای اجتماعی، شغلی یا دیگر زمینه های مهم می گردد.
دوره اخیر یا آخرین دوره را مشخص کنید:
هیپومانیک: اگر در حال حاضر (یا آخرین دوره) ک دوره هیپومانیک وجود دارد.
افسرده: اگر در حال حاضر (یا آخرین دوره) یک دوره افسردگی اساسی وجود دارد.
مشخص کنید (برای دوره افسردگی اساسی جاری یا آخرین دوره، در صورتی که آن نوع آخرین دوره خلق است):
شاخص های شدت/ سایکوتیک/ بهبودی توجه: از رقم پنجم کدها در اینجا نمی توان استفاده کرد، زیرا برای اختلال دو قطبی II قبلاً، از رقم پنجم استفاده شده است.
مزمن
همراه با علایم کاتاتونیک
همراه با علایم ملانکولی
همراه با علایم ناجور
همراه با شروع در دوره پس اززایمان
مشخص کنید:
شاخص های سیر طولی (با یا بدون بهبودی در بین دوره ها)
همراه با الگوی فصلی (فقط برای الگوی دوره های افسردگی اساسی استفاده می شود9
همراه با چرخش سریع
جدول از DSM.IV (1379)
علایم و اختلالات همراه:
اختلال دو قطبی II در مقایسه با اختلال دو قطبی I با گسستگی زناشویی بیشتر و شروع در سنین پایین تر رابطه دارد. همچنین قرائن حاکی است بیماران مبتلا به اختلال دو قطبیII در خطر اقدام و تکمیل بالاتر خودکشی قرار دارند، تا متبلایان به اختلال دو قطبی I و اختلال افسردگی اساسی(کاپلان و سالوک، 1379).
اختلالات روانی همراه عبارتند از: سوء مصرف یا محرومیت از مواد، بی اشتهایی عصبی، جوع عصبی، اختلال کمبود توجه/ بیش فعالی، اختلال وحشت، فوبیای اجتماعی و اختلال شخصیت مرزی(انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379 ).
الگوی خانواده:
بعضی مطالعات نشان داده اند که بستگان زیستی درجه اول افراد مبتلا به اختلال دو قطبی II در مقایسه با جمعیت عمومی، میزانهای بالایی از اختلال دو قطبی II، اختلال دو قطبی I، و اختلال افسردگی اساسی دارند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
سیر و پیش آگهی:
مطالعه روی سیر و پیش آگهی اختلال دو قطبی II تازه شروع شده است. معهذا داده های مقدماتی حاکی است که تشخیص با ثبات است، و احتمال این که بیماران مبتلا اختلال دو قطبی II پس از 5 سال همان تشخیص را دریافت کنند بالا است.داده ها نشان داده اند که اختلال دو قطبی II بیماری مزمنی است و مستلزم روشهای درمانی طولانی مدت است (کاپلان و سادوک، 1379).
تشخیص افتراقی:
دوره های هیپوماین و افسردگی اساسی در اختلال دو قطبی II را باید از دوره های اختلال خلق ناشی از یک حالت طبی عمومی متمایز کرد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
اختلال دو قطبی II از اختلال افسردگی اساس و اختلال افسرده خویی از طریق سابقه پایدار حداقل یک دوره هیپومانیا متمایز می گردد و همچنین اختلال دو قطبی II را باید از اختلال پسیکوتیک و اختلال خلق ناشی از یک ماده متمایز کرد (همان منبع).
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی غالباً زندگی بسیار آشفته ای، شبیه زندگی بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی II دارند (کاپلان و سادوک، 1379).
اختلال خلق ادواری26
اختلال خلق ادواری از نظر علایم شکل خفیف اختلال دو قطبی II است (کاپلان و سالوک، 1379).
علامت اصلی اختلال خلق ادواری آشفتگی خلق بی ثبات و مزمنی است که در بر گیرنده دوره های بسیاری از علایم هیپومانیا و افسردگی است. علایم هیپومانیا از نظر تعداد ، شدت، جامعیت یا مدت ناکافی هستند تا واجد تمام ملاک های یک دوره مانیا باشند، و علایم افسردگی نیز از نظر تعداد، شدت، جامیعت یا مدت ناکافی هستند تا واجد تمام ملاک های یک دوره افسردگی اساسی باشند. (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
جدول: ملاکهای تشخیص DSM IV-TR برای اختلال خلق ادواری

علایم و اختلالات همراه:
اختلالات مرتبط با مواد یا اختلالات خواب ممکن است وجود داشته باشد(انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
سیر و پیش آگهی
شروع علایم آشکار خلق ادواری معمولاً تدریجی و در نوجوانی و اوان جوانی صورت می گیرد.شروع علایم در این دوره ها ممکن است مانع عملکرد خوب تحصیلی و برقراری دوستی با همتاها شود. واکنش بیمارانی که روشهای مقابله ای ضعیف دارند، پیش آگهی بهتری دارند. حدود یک سوم این بیماران بالاخره به اختلال خلقی عمده و غالباً اختلال دو قطبی II مبتلا می گردند (کاپلان و سادوک، 1379).
الگوی خانوادگی:
اختلال افسردگی اساسی و دو قطبی I یا دو قطبی II ظاهراً در میان بستگان زیستی درجه اول اشخاص مبتلا به اختلال خلق ادواری از جمعیت عمومی شایع تر است. همچنین ممکن است افزایش خطر خانوادگی اختلالات مرتبط با مواد وجود داشته باشد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379)
تشخیص افتراقی
وقتی تشخیص اختلال خلق ادواری مطرح است علت احتمالی طبی و وابسته به مواد افسردگی و مای باید در مد نظر قرار بگیرد. رد تشنج ها و مصرف مواد به عنوان ایجاد کننده شکل بالینی خلق ادواری لازم است. اختلال کمبود توجه همراه با بیش فعالی به دشواری از خلق ادواری تفکیک می شود (کاپلان و سادوک، 1379).
همچنین اختلال شخصیت مرزی که همراه با تغییرات قابل توجه در خلق است ممکن است اختلال خلق ادواری را مطرح سازد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).
اختلال دو قطبی که به گونه ای دیگر مشخص نشده است. N.O.S
مقوله اختلال دو قطبی که به گونه ای دیگر مشخص نشده است مشتمل بر اختلالاتی است که دارای علایم دو قطبی هستند اما ملاک های هیچ یک از اختلالات خاص دو قطبی را ندارند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1379).

سبب شناسی
دانشمندن از طریق مطالعات مختلف به عوامل احتمالی ایجاد کننده اختلال دو قطبی پی برده اند. امروزه بیشتر دانشمندان به این توافق رسیده اند که علت واحدی برای اختلال دو قطبی وجود ندارد بکله عوامل بسیاری در ایجاد این بیماری دخیل هستند(اسپیرینگ،2002).
مدل استرس ـ آسیب پذیری27 بیماری دو قطبی:
بر اساس مدل استرس ـ آسیب پذیری برای جمع شدن عوامل زیست شناختی، روانی اجتماعی و محیطی، یک فرد ممکن است واجد یک آسیب پذیری خاص باشد؛ وقتی این آسیب پذیری تحت تاثیر وقایع پر استرس فعال می شود، به علایم بیماری اجازه ظاهر شدن می دهد (کاپلان، 3ـ2؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
مدل استرس ـ آسیب پذیری برای بیماران دو قطبی توسط ویلیامز و هیلی28 (1989) ارائه شده است. در این مدل فرض شده که آسیب پذیری بیولوژیکی ارصی در بیماران دو قطبی وجود دارد که موجب بی نظمی و بی ثباتی ریتم های نباتی در آنها می شود گفته شده که بی نظمی نباتی به دنبال وقایع اجتماعی و روزمره می آید (مینورز و واتوهاوس29، به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
عوامل زیست شناختی
ـ آمین های بیوژنیک
تعداد زیادی از مطالعات، ناهنجاری های مختلف در متابولیست آمین های بیوژنیک در خون، ادرار، مایع مغزی ـ نخاعی (CSF) بیماران مبتلا به اختلالات خلقی ناشن داده اند. این مطالعات با این فرضیه هماهنگ است که اختلالت خلقی با بی نظمی ناهمگون آمین های بیوژنیک همراه هستند. از آمین های بیوژنیک، نوراپی نفرین و سروتونین دو ناقل عصبی هسند که بیش از همه در فیزیوپاتولوژی اختلالات خلقی مطرح می باشد (کاپلان و سادوک، 1379).
شیلد کرات30 (1965) اعلام داشت کمبود نورابی نفرین موجب افسردگی و وفور نوراپی نفرین موجب مانیا می شود (هالجین، 1384).
یک فرضیه پر نفوذ فعالیت مفرط دوپامی را به فیزیوپاتولوژی اسکیزوفرنی ربط می دهد همچنین مطرح شده است که حالات فنیک نیز ممکن است به پیش فعالی در پامینی قابل انتساب باشند (سیلوراستون31 و کوکسون32، 1992؛ به نقل از گلدر و همکاران، 1382).
– نظم عصبی ـ غددی
هیپوتالاموس در تنظیم محورهای عصبی ـ غددی نقش مرکزی دارد و دروندادهای نورونی بسیاری دریافت می کند که با استفاده از آمین های بیوژنیک انجام می گیرد. انواعی از بی نظمی های عصبی ـ غددی در متبلایان به اختلالات خلقی گزارش شده است (کاپلان و سالوک، 1379).
وجود رابطه ای بین ترشح بیشتر از معمول کورتیزول و افسردگی یکی از قدیمی ترین مشاهدات در روانپزشکی زیست شناسی است (همان منبع). تقریباً در نیمی از بیماران مبتلا به اختلال افسردگی، کورتیزول پلاسما افزایش یافته است، با این حال افزایش کورتیزول مختص اختلال افسردگی نیست، چون در مانیا و اسکیزوفرنی نیز رخ می دهد (گلدر و همکاران، 1385)
– تصویرگیری از مغز
مطالعات مربوط به تصویر گیری از مغز به دانشمندان کمک می کند تا پی ببرند به این که چه اختلالی در مغز باعث ایجاد اختلال دو قطبی و سایه بیماری های روانی می گردد. شواهدی از مطالعات مربوط به تصویرگیری از مغز وجود دارد که نشان می دهد مغز افراد به اختلال دو قطبی ممکن است از مغز افراد سالم متفاوت باشد(اسپیرینگ،2002).
– علل ژنتیک
یافته های مطالعات ژنتیک نشان می دهد که اختلال دو قطبی مانند سایر بیماریهای روانی، تنها به علت یک ژن واحد رخ نمی دهد. به نظر می رسد ژن های مختلف بسیاری در عمل با یکدیگر و همراه با سایر عوامل همچون عوامل فردی و محیطی در ایجاد اختلال دو قطبی دخیل اند(اسپیرینگ،2002).
تجمع خطر اختلالات خلقی در بستگان درجه اول نمونه های دو قطبی و یک قطبی ابالا است.خطر برای بستگان بیماران دو قطبی دو برابر بیشتر است. بستگان نمونه های دو قطبی با خطر بالا ی ابتلا به افسردگی یک قطبی و اختلال اسکیزوافکتیو و نیز اختلال دو قطبی روبرو هستند (گلدر و همکاران، 1382).
-مطالعات خانوادگی
مطالعات خانوادگی مکرراً به این نتیجه رسیده اند که بستگان درجه اول بیماران دو قطبی I 8 تا 18 بار بیشتر از بستگان درجه اول گروه شاهد با احتمال ابتلا به اختلال دو قطبی I و 2 تا 10 بار با احتمال ابتلا به اختلال افسردگی اساسی روبرو هستند. این مطالعات همچنین نشان داده اند که با کم شدن میزان قرابت خانوادگی احتمال ابتلا به اختلال خلقی نیز کاهش می یابد (کاپلان و سادوک، 1379).
50 درصد مبتلایان به اختلال دو قطبی، یکی از والدینشان به اختلال خلقی، غالباً اختلال افسردگی اساسی مبتلا استع اگر یکی از والدین مبتلا به اختلال و قطبی I باشدع 25 درصد شانس ابتلا به اختلال خلقی در فرزندان وجود دارد؛ اگر هر دو والدین به اختلال دو قطبی I مبتلا باشند شانس بچه ها برای ابتلا به اختلال خلقی به 5 تا 75 درصد می رسد (همان منبع).
مطالعات دوقلویی:
مطالعه بر روی دوقلوها حاکی است که تجمع خانوادگی اختلالات خلقی به عوام ژنتیک مربوط است و میزان تطابق هم برای اختلال دو قطبی و هم یک قطبی در دوقلوهای یک تخمکی بالاتر از دو تخمکی است (گلدر و همکاران، 1382).
این مطالعات نشان داده اند که میزان ابتلاء توام برای اختلال دو قطبی I در دوقلوهای یک تخمکی 33 تا 90 درصد و در دوقلوهای دو تخمکیم 5 تا 25 درصد می باشد (کاپلان و سادوک، 1379).
مطالعات فرزند خواندگی:
مطالعات فرزندخواندگی نیز داده هایی در تایید اساس ژنتیک برای توارث اختلال های خلقی به دست داده اند (کاپلان و سادوک، 1379).
در سال 1977 دکتر ژولیوس و مندلویچ و دکتر جان رینر33بر روی فرزندخوانده ها را در مورد بیماری منیک ـ دپرسیو (اختلال دوقطبی) منتشر ساختند. مطالعه آنها نشان داد که خطر بیماری دو والدین بیولوژیک افراد مبتلا به اختلال دو قطبی 5/2 برابر خطر مابه در بستگان پذیرنده آنها بود (پورافکاری، 1369).
مطالعات کروموزومی
بر اساس تحقیقات انجام شده رابطه ای بین اختلال دو قطبی I و کروموزوم 11 و X نشان داده شده است (کاپلان و سادوک، 1379).
عوامل روانی ـ اجتماعی
شواهد محکمی وجود دارد که متغیرهای روانی ـ اجتماعی، دوره بیماری دو قطبی را پیش بنی می کنند(جانسون، 2004).
بر طبق این پیش بینی کننده های روانی ـ اجتماعی، دلیل منطقی محکمی برای کاهش تعارضات خانواده، استرس های محیطی و انزوای اجتماعی بیمار به عنوان راهی برای مقابله با نشانه ها وجود دارد (همان منبع).

رویدادهای زندگی و استرس محیطی
یک مشاهده بالینی که از دیرباز تکرار شده است این است که رویدادهای استرس آمیز زندگی قبل از نخستین دور اختلالاتم خلقی بیشتر از دوره های بعدی رخ می دهد (کاپلان و سادوک، 1379).
بروز مانیا به دنبال اتفاقات زندگی بیشتر مورد سوال است. سابقاً تصور می شد که مانیا کاملاً به علل روان زا مربوط است. معهذا، تجربیات بالینی حاکی است که تعدادی از موارد مانیا، گاهی تحت تاثیر اتفاقاتی که انتظار می رفت ایجاد افسردگی نماید (مثلاً پس از داغدیدگی) تسریع می گردد. ممکن است تاثیر رویدادهای زندگی در اوایل سیر بیماری دو قطبی عود کننده اهمیت بیشتر داشته باشد، چون وقتی بیماری برقرار شد عوامل تسریع کننده محیطی اهمیت کمتری پیدا می کنند. همچنین به نظر می رسد که رویدادهای زندگی بیشتر روی بیمارانی تاثیر داشته باشد که بیماری آنها در سنین بالاتری شروع می شود، احتمالاً به این دلیل که بار ژنتیک در این افراد کمتر است (پیکل و کوپر34، 1992؛ مک فرسون35 و همکاران، 1993؛ به نقل از گلدر و همکاران، 1382).
خانواده و تجارب اوایل زندگی
چندین مقاله نظری و تعدادی گزارش های روانی در زمینه ارتباط بین کارکرد و خانواده و شروع و سیر اختلالات خلقی، بخصوص اختلال افسردگی اساسی، وجود دارد (کاپلان و سادوک، 1379).
تجارب اوایل زندگی فرد نظیر ناهماهنگی والدین یا سوء رفتار به اشکال مختلف نیز ممکن است نقش در شکل دادن خصوصیات شخصی که به نوبه خود تعیین می کند، رخدادهای خاصی در بزرگسالی استرس امیز تجربه شوند، داشته باشند. به علاوه تجارب اوایل عمر می تواند محور HPA (هیپوتالامیک ـ هیپوفیز ـ آدرنال) را برای پاسخدهی به استرس به گونه ای که ممکن است زمینه را برای اختلال خلقی فراهم کند، تنظیم نماید (گلدر و همکاران، 1382)
عوامل شخصیتی:
قرائنی از رابطه یک اختلال شخصیتی خاص با پیدایش بعدی اختلال دو قطبی در دست نیست. اما بین کج خلقی و خلق ادواری با پیدایش بعدی اختلال دو قطبی I رابطه ای وجود دارد (کاپلان و سادوکم، 1379)
اثرات بیماری جسمی:
همه بیماریها و درمان آنها می توانند بعنوان عوامل استرس زای غیر اختصاصی عمل کنند که ممکن است در افراد مستعد به بروز اختلالات خلقی منجر شود. معهذا، عقیده بر این است که گاهی اختلالات طبی نقش مستقیم تری در ایجاد اختلالات خلقی دارند؛ نمونه های این نوع اختلالات طبی عبارت اند از بیماری مغز، برخی عفونت ها، از جمله HIV و بیماریهای غدد درونریز (گلدر و همکاران، 1382).
عوامل روان پویشی در مانیا:
کارل آبراهام36 دوره مانیک را به عنوان دفاعی بر علیه افسردگی زمنیه ای می داند به اعتقاد وی دوره ماینا است بازتاب ناتوانی در تحمل مصائب دوران کودکی نظیر از دست دادن والدین باشد. دوره مانیک، راهی است برای رهایی از چنگ سوپر خشن و جایگزین رضایت مندی از خود به جای خودملامتگری است (کاپلان، 2003؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
برترام لوین37 معتقد است الگوی بیماران مانیک به وسیله سائق های لذت بخش نظیر مسائل جنسی و یا سائق های ترسناک نظیر پرخاشگری مضمحل می شود (همان منبع).
ملانی کلاین38 مانیا را یک واکنش دفاعی به افسردگی می داند او معتقد است دفاع های مانیک هم برای کنترل و غلبه بر موضوعات ناخوشایند خطرناک و هم نگهداری موضوعات خوب دوست داشتنی لازم است. این دفاع ها شامل همه توانی39، انکار40، آرمانی سازی41 و تحقیر42 می باشد (کاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
مکانیسم همه توانی در خدمت انکار نیاز فرد به شیئی خوب و اعتال فرد در جهت احساس خودکفایی و احساس خود بزرگ بینی و در نتیجه کمک به احساس در امان بودن و محافظت از تهدید آسیب رسانهای داخلی می باشد آرمانی سازی و انکار با همدیگر سبب می شوند که فرد خود و دیگران را ایده آل قرار بدهد و هر گونه امکان تخریب و یا پرخاشگری در روابط را انکار کند. البته آرمانی سازی ممکن است سریعاً به تخمیر تبدیل شود که آنهم به نوعی در ارتباط با مکانیسم انکار است. (به نقل از نیکجو، 1377)
ژاکوبسون43، مانیا را بعنوان تغییر، سوپرایگو دیگر آزار از شکل سوپرآیگو تنبیه گر و زجر دهنده به شیئی بخشنده و دوست دارند. و کاملاً ایده آل ذهن فر مانیک فرافکن می شود و بسیار مانکی با آنها روابط ایده الی بر قرار نموده و آنها را مبری از هر گونه مشخصات منفی مثل خشم و نفرت می داند (به نقل از نیکجو، 1377).
مدل تقویتی44
حوزه اولیه این تحقیق ها از تئوری یونسون45 سرچشمه گرفته که به ارتباط بین خلق و حوادث روزانه می پردازد. بر طبق این فرض که حوادث مثبت و منفی می تواند بعنوان پاداش و تنبیه در نظر گرفته شوند، این بررسی ها به خلق به عنوان پیامد تقویت نگاه می کند. در این مطالعات وابستگی بین حادثه و رفتار فرد در نظر گرفته شده اما معمولاً اثبات نشده است (رم و تیندال، 1993).
مدل مهارت اجتماعی 46
رویکردهای مهارت اجتماعی، دیدگاههای نظری، رویکردهای پژوهشی و مدل های درمانی مختلفی را ارائه می کند. تحقیقات بسیاری از رویکرد کمبود مهارت اجتماعی در افسردگی حمایت می کند. یونسون چاپلین47 و بارتون 48 (1980) ثابت کردن که افراد افسرده هم از طریق خودشان و هم از طریق دیگران به عنوان افرادی ضعیف در مهارتهای اجتماعی درک می شوند. همچنین مطالعات چندی نشان دادند که فرد افسرده تاثیر منفی ای بر روی افرادی که با آنها تعامل دارد می گذارند (به عنوان مثال کوینه49 1976) افسردگی دو قطبی در ارتباط با مهارت های اجتماعی کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است اما بررسی عملکردهای افراد دوقطبی در طولانی مدت ثبات زناشویی ضعیفی را نشان می دهد آنگست50 و همکاران 1973؛ برودی51 ولف؛ 1961؛ دانر52 و همکاران، 1976). این ثبات زناشویی پایین می تواند پیامد اختلال باشد اما همچنین می تواند کمبود مهارت را اثبات کند (رم و تیندال، 1993).
تئوری شناختی
آرون بک53 نظریه شناختی را که اساساً بر روی افسردگی تمرکز داشت را پدید آورد و سپس آن را به سایر زمینه های آسیب شناسی روانی و روان درمانی گسترش داد. تئوری بک (1972) افسردگی را با واژه ای شناختی توصیف می کند. وی عناصر اصلی اختلال را به عنوان مثلث شناختی54 می پندارند.: الف) دیدگاه منفی نسبت به خود، ب) دیدگاه منفی نسبت به جهان ج) دیدگاه منفی نسیبت به آینده (رم و تیندال، 1993).
مدل شناختی یک عنوان می کند که حالت خلق افسرده، از طریق الگوهای فکری باعث افزایش تغییرات خلقی می شود، مشخص می شود. برای مثال، هنگامی که افراد افسرده می شوند، دیدگاهشان نسبت به خود، جهان و آینده منفی تر می شود. بنابراین به نتیجه گیری های منفی، تعمیم افراطی، دیدن همه چیز بصورت همه یا هیچ (تفکر سیاه و سفید)، شخصی سازی افراطی و برچسب زدن به خود، گرایش می یابند. (تمرینات شناختی) تغییرات رفتاری از قبیل اجتناب از تعاملات اجتماعی ممکن است دلیل یا پیامد تغییرات خلق و افکار منفی باشد. دگرگونی شناختی افسردگی، به عنوان پیامد کنش نادرست باورهای زیربنایی (بعنوان مثال، من دوست داشتنی نیستم) که از یادگیری های اولیه حاصل شده و تفکر و رفتار را پر هدایت می کند، در نظر گرفته می شود. این طور فر می شود که این باورها به وسیله رویدادهای زندگی که برای آن افراد دارای معنای ویژه ای هستند، فعال می شوند (به عنوان مثال طرد شدن به وسیله افراد مهم) اسکات55، 2002).
بک بیان می دارد که مانیا تصویر آینه ای از افسردگی است که به وسیله مثلث شناختی مثبت از خود، جهان و آینده و تمرینات شناختی مثبت، توصیف می شود. خود، بسیار دوست داشتنی، جذاب، قدرتمند و با توانایی های نامحدود در نظر گرفته می شود، جهان پر از موقیت های عالی و تجارب مثبت تلقی می شود و آینده پر از امید و فرصت های نا محدود به نظر می رسد. تفکر بیش از اندازه مثبت به وسیله تحریفات شناختی همانند آنچه در ا فسردگی است، نشان داده می شود اما در جهت مثبت. برای مثال نتیجه گیری مثبت از قبیل من برنده هستم و من می توانم هر کاری را انجام دهم ارزیابی نکردن خطرات هیچ خطری وجود ندارد؛ کوچک کردن مشکلات هیچ مشکلی پیش نخواهد آمد و غیره.در این افراد تجارب مثبت زندگی بطور انتخابی در نظر گرفته شده و این طور فرض می شود که از این طریق باورهای زیربنایی و طرحواره های مشخصی که رفتار، فکر و احساس را هدایت می کند، حفظ شده و گسترش می یابند (اسکات، استنتون56، گارلند57 و فریئو58، 2000؛ وینترز59 و نیله60، 1985؛ به نقل از اسکات، 2002).
درمان:
درمان بیماران مبتلا به اختلالات خلقی باید معطوف به چند هدف باشد. اولاً، سلامتی و ایمنی بیمار باید تضمین شود. ثانیاً، ارزیابی تشخیصی کامل باید به عمل آید. ثالثاً طرح درمانی باید نه تنها به علائم فعلی بلکه به رفاه کلی بیمار معطوف باشد (کاپلان و سادوک، 1379).
بستری کردن در بیمارستان: اولین و مهمترین تصمیم پزشک این است که ایا لازم است بیمار بستری شود یا درمان سرپایی مناسب است. خطر خودکشی و دیگر کشی، کاهش بارز توانایی در مراقبت از خود از نظر تغذیه، مسکن و لباس، و نیز نیاز به آزمایشات تشخیصی از موارد لزوم آشکار برای بستری شدن است. موارد خفیف تر، اگر پزشک با فواصل کم مریض را مرتباً ارزیابی نماید؛ نشانه های بالینی اختلال قضاوت، کاهش وزن یا بیخوابی حداقل باشد و بیمار از سیستم حمایتی قوی برخوردار باشدع بطور سرپایی نیز قابل درمان است (همان منبع)
از آنجائیکه اختلال دو قطبی یک بیماری عود کننده است، درمان پیشگیرانه طولانی مدت قویاً توصیه شده و تقریباً همیشه ضروری بوده است. رویکردی که درمان های دارویی و روانی ـ اجتماعی را ادغام می کند در کنترل و مدیریت این اختلال خوش بینانه تر است(اسپیرینگ،2002).
درمان دارویی:
اختلال دو قطبی I:
درمان مانیا یکی از چالش های بالینی دشوار است که مهارت های مدیریتی بالینی تیم روانپزشکی را ایجاب می کند. درمان دارویی نقش محوری در مداوای مانیا دارد و با هدف کاهش فعالیت مفرط جسمی و روانی، بهبود علایم پسیکوتیک و پیشگیری از تخریب سلامتی در نتیجه تحلیل قوا، محرومیت از خواب و مصرف کم مایعات به عمل می آید. قابل توجه است که قبل از پیشرفت درمان های دارویی امروزی، میزان مرگ و میر مانیا در بیمارستان ها بالاتر از 20 درصد بود، نیمی از این بیماران از تحلیل قرار می مردند (دربای61 1993؛ به نقل از گلدر و همکاران، 1382).
لیتیوم62
لیتیوم عمده ترین درمان اختلالادت دو قطبی به شما ر می رود. یک دوره کامل درمان حداقل باید 4 هفته طول کشیده و سطح خونی مناسب حداقل به مدت 2 هفته ایجاد شده باشد (کاپلان و سالوک، 1385).
پنج آزمایش کنترل شده با داروها نشان داده اند که لیتیوم در درمان حاد مانیا موثر است. مطالعات اولیه میزان های بالای بهبود را گزارش کردند. (گودرین و جامیسون،63 1990؛ به نقل از گلدر و همکاران، 1382).
اثرات نامطلوبی که ممکن است مصرف لیتیوم را معدود و پزشک را به در نظر گرفتن کار با مازپین یا والپروئیت وا دارد،عبارت اند از: تشنگی، لرزشع اختلال حافظه، آکننه، پسوریارنیس (نوعی بیماری پوستی)، گواتر و … از نگرانی های بالقوه جدی در مورد درمان با لیتیوم اثرات آن روی کلیه است. (کاپلان و سالوک، 1379).
زنان مبتلا به اختلال دو قطبی که باردار هستند و یا قصد باردار شدن دارند، با چالش های ویژه ای در ارتباط با اثرات زیان آور احتمالی داروهای تثبیت کننده خلق موجود بر روی رشد جنین، روبرو هستند. لذا مزایا و مضرات گزینش درمان های در دسترس بایستی با یک پزشک متخصص در این حوزه، مورد بحث قرار گیرد. درمانهای جدید با خطرات کمتر در طی دوران بارداری و شیردهی در دست مطالعهاست(اسپیرینگ،2002).
ضد تشنج ها
کاربامازپین:64 به طور کلی به نظر می رسد کاربامازپین از نظر تاثیر در حد داروهای ضد جنون است، هر چند تاثیر نسبتاً کمتر آن را در مقایسه با لیتیوم نمی توان رد کرد (انجمن روانپزشکی آمریا، 1944؛ به نقل از گلدر و همکاران، 1382).
تداخلات دارویی کاربامازپین با سایر داروها، مصرف آن را با اشکال مواجه کرده و حتی می تواند سبب قطع مصرف آن و تغییر دارو شود (کاپلان و سالوک، 1385).
والپروئیت65
چندین آزمایش کنترل شده تصادفی نشان داده اند که والپروئیت فعالی آنتی منیک برتر از دارو و برابر لیتیوم دارد. یک مزیت والپروئیت این است که زمان شروع فعالیت آن سریعتر از سایر تثبیت کننده های خلق است (بودن66، 1996؛ به نقل از گلدر و همکاران، 1382).
اثرات نامطلوب قابل توجه این دارو عبارتند ازک ریز مو، لرزش، افزایش وزن، خواب آلودگی، تهوع، استفراغ، اسهال (کاپلان، 2003، به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).
داروهای جدید ضد تشنج شامل لاموتویژین67 گاباپنتین68 و توپیرامات69 جهت پی بردن به موثر بودن و چگونگی کارکرد آنها در تثبیت چرخه های خلقی، در دست مطالعه اند(اسپیرینگ،2002).
داروهای ضد جنون داروهای ضد تشنج برای تاثیر بیشتر ممکن است با لیتیوم و یا با یکدیگر ادغام شوند(همان منبع).
چندین آزمایش کنترل شده تصادفی تاثیر کلروپرومازین و هالوپریدول را در درمان علایم مانیا، خواه بیماران علایم پسیکوتیک آشکار داشته باشند یاخیر نشان داده اند.معهذا، استفاده از داورهای ضد جنون محدودیت هایی دارد (گلدر و همکاران، 1382).
بنزو دیازپین ها
بنزودیازپین ها مانند لوازم بام و کلونازپام داروهای کمکی مفیدی در درمان مانیا هستند چون به سرعت فعالی مفرط را کاهش داده و خواب را تامین می کنند. مفیدترین نقش آنها به عنون مکمل تثبیت کننده های خلق است چون داروهای اخیر چندین روز طول می کشد تا اثرشان ظاهر شود (همان منبع).
درمان با الکتروشوک ECT
هر چند شواهد اندکی از کارآزمایی های بالینی به دست آمده اما تجربه بالینی نشان می دهد الکتروشوک یک تاثیر درمانی قدرتمند بر مانیا دارد با این حال ECT یک درمان خط اول نیست؛ این روش در مواردی استفاده می شود که داروهای ضد روانپریش بی اثر بوده و بیمار به قدری آشفته باشد که فرصت امتحان یک داروی دیگر نبوده یا صبر کردن برای بهبود خودبخودی، ناموجه باشد (گلدر و همکاران، 1385).
درمان دارویی افسردگی دو قطبی
داورهای ضد افسردگی به نظر می رسد داروهای ضد افسردگی تاثیر قابل توجهی بر افسردگی دو قطبی دارند (گلدر و همکاران، 1385).
تحقیقات نشان داده است که افراد مبتلا به اختلال دو قطبی به دنبال درمان با داروهای ضد افسردگی، وارد دوره های مانیا یا هیپومانیا می شوند. لذا استفاده از داروهای تثبیت کننده خلق به تنهایی یا در ترکیب با ضد افسردگی ها به منظور جلویگری از این امر، لازم است(اسپیرینگ،2002).
داروهای ضد جنون70
پاره ای شواهد نشان می دهند اولانزاپین (از داروهای ضد جنون غیر معمول) تاحدی بر افسردگی دو قطبی موثر است(گلدر و همکاران، 1385).
لیتیوم
اثر لیتیوم بر افسردگی کمتر از مانیا است و بیشتر برای پیشگیری داروی بعد از بهبودی از فاز حاد به کار می رود. به علاوه در مواقعی که حمله افسردگی در بیماری که مدت های مدیدی لیتیوم مصرف می کرده روی دهد یک روش درمانی می تواند افزایش مقدار لیتیوم باشد (همان منبع).
داروهای ضد صرع:
هیچ دلیل محکمی به نفع اثربخشی والپروئیت و یا کار با مازبین بر افسردگی دو قطبی وجود ندارد. لاموتریژین ممکن است موثر باشد (همان منبع)
درمان با الکتروشوک
همانند دیگر موارد افسردگی مقاوم یا شدید، الکتروشوک در مواقعی که درمانهای دیگر بی اثر باشند ضرورت می یابد (همان منبع).
اختلال دو قطبی II:
درمان دارویی اختلال دو قطبی II باید محتاطانه صورت بگیرد؛ درمان دوره های آفسردگی با داروهای ضد افسردگی غالباً موجب تسریع یک دوره مانی می گردد. این که روشهای درمانی تیپیک اختلال دو قطبی I (مثل لیتیوم و ضد تشنج ها) در درمان مبتلایان به اختلال دو قطبی II موثرند یا خیر تحت بررسی است.آزمایش این دارو قابل تجویز به نظر می رسد. به خصوص وقتی درمان با ضد افسردگی ها به تنهایی موفقیت آمیز نبوده است (کاپلان و سالوک، 1379).
اختلال خقق ادواری
داروهای تثبیت کننده خلقع داروهای خط اول درمان بیماران مبتلا به اختلال خلق ادواری است. دوزاژ و غلظت پلاسمایی داروها مشابه اختلال دو قطبی I می باشد. (کاپلان و سالوک، 1379).

درمان های روانی – اجتماعی

روان درمانی
استفاده از درمان های روانی شاید به قدمت خود علم طبابت است. بین بعضی از جنبه های روان درمانی نوین و آیین تشریفاتی که در معابد شفابخش یونان قدیم به عمل می آمده است، مشابهت هایی ذکر شده است معهذا ، تاریخ روان درمانی رسمی در اواسط قرن نوزدهم شروع می شود(گلدر و همکاران،1382).
کاپلان و سادوک (1385) روان درمانی را اینچنین تعریف می کنند : روان درمانی روشی برای درمان بیماری های روانی و مشکلات رفتاری است که در طی آن ، یک درمانگر دوره دیده، قرارداد درمانی حرفهای با بیمار برقرار می سازد، و با ارتباط کلامی و غیرکلامی که صرفا جنبه درمانی دارند، سعی می کند مشکلات هیجانی وی را مرتفع سازد، الگوهای ناسازگار رفتاری را تغییر یا برگشت دهد، و بیمار را برای رشد و تحول شخصیتی ترغیب کند. این روش درمانی ، متمایز از بقیه روشهای درمانی روانپزشکی مانند درمان های جسمی(دارودرمانی و الکتروشوک) می باشد.
ولبرگ71 (1967) روان درمانی را نوعی درمان برای مشکلات هیجانی می داند که در آن شخص آموزش دیده، با بیمار آگاهانه رابطه ای حرفه ای برقرار می کند تا نشانه های موجود در بیمار و الگوهای رفتاری مخرب او برطرف شوند یا کاهش یابند و زمینه برای رشد و کمال وی فراهم آید(فیرس و ترال72،1383).
طبقه بندی درمان های روان شناختی
انواع مختلفی از درمان های روانشناختی وجود دارد که گروه بندی آنها در یک طبقه بندی ساده مفید است. در نخستین و ساده ترین طبقه بندی درمان های روان شناختی تعداد افراد شرکت کننده در درمان موردنظر است. درمان ها به انواعی که در آنها فقط یک بیمار شرکت می کند (درمان های فردی) با زوج ها و خانواده ها، و گروه های کوچک و بزرگ طبقه بندی می شوند.درمان انفرادی معمولاً زمانی انتخاب می شود که لازم است درمان مطابق مسائل خاص بیمار تعدیل شود، یا زمانی که بحث گروهی موجب ناراحتی بیمار می شود، و یا به دلیل ماهیت مساله (مثلاً، یک انحراف جنس). زوج درمانی ممکن است زمانی انتخاب شود که مسائل ارتباطی سهمی مهم در ایجاد اختلال پزشکی دارند. خانواده درمانی در مواردی انتخاب می شود که مشکلات یکی از فرزندان کوچک یا نوجوان بخشی از یک مساله گسترده تر در خانواده است. گروه درمانی زمانی انتخاب می شود که چندین بیمار به درمان مشابهی نیاز دارند یا زمانی که مشارکت سایر اعضا گروه کمک کننده خواهند بود(گلدر و همکاران،1382).
گروه درمانی
تعریف گروه:
گروه از نظر لغوی به معنای جماعت، انجمن، جمعیت، جمعی از مردم و طایفه و قبیله است (شفیع آبادی، 1375).
فورسایت73 (1380) گروه را این چنین تعریف می کند: گروه عبارت است از دو یا چند فرد که به هم وابسته اند و با تعامل اجتماعی، بر یکدیگر تاثیر می گذارند.
پ
روان درمانی گروهی عظیم ترین بخش از سومین انقلاب روانپزشکی است. اولین انقلاب در جو انقلاب کبیر فرانسه و با آزاد کردن دیوانگان از غل و زنجیر توسط پنیل74 (1793) صورت می گیرد. دومین انقلاب که در قرن نوزدهم صورت می گیرد، پیدایش روان درمانی است که از مسمر75 شروع می شود و تا پیشروان جنبش روانکاوی ادامه می یابد. سومین انقلاب که اینک در جریان است، متاثر از نیروهای اجتماعی و هدف آن یک جامعه درمانی است (ثنایی، 1374).
کاپلان و سادوک(1379) روان درمانی گروهی را چنین تعریف کرده اند: "نوعی درمان است که در آن افراد دچار ناراحتی روانی که به دقت انتخاب شده اند، زیر نظر درمانگری آموزش دیده، به منظور کمک به همدیگر برای تغییر دادن شخصیت خود، در گروهی قرار داده می شوند و با استفاده از انواعی از مانورهای تکنیکی و سازه های نظری، رهبر گروه از روابط متقابل اعضاءگروه برای ایجاد تغییر استفاده می کند."
اتکینسون(1380) معتقد است با کمک روان درمانی گروهی درمانجو می تواند مشکلات خود را در حضور دیگران حل کند و ببیند که دیگران در برابر رفتارش چگونه واکنش می کنند و هنگامی که روشهای پاسخدهی قدیمی وی رضایتبخش نیست روشهای تازه ای را به کار گیرد.
تاریخچه روان درمانی گروهی:
می توان گفت ریشه های روان درمانی گروهی در اعماق تاریخ بشر نهفته است. انسان از روز اول وجود، در گروه زندگی کرده است و بیشتر اعمال خود را از قبیل کار و عبادت را به صورت گروهی انجام داده است (ثنایی، 1374).
ارسطو، انسان را ذاتاً حیوان اجتماعی قلمداد می کند. از زمان های بسیار دور انسان برای غلبه بر قهر طبیعت، انجام راحت تر و بهتر کارها و کسب رضایت بیشتر، به عنوان یک ضرورت به زندگی گروهی روی آورده است. زندگی گروهی به انسان احساس تعلق و امنیت و ارزشمندی می دهند. انسان همواره از بودن با اطرافیان و نزدیکان، احساس شادی می کرده و ناراحتی ها و نگرانی های خود را در جمع به فراموشی می سپرده است (شفیع آبادی، 1379).
تا سال های اخیر بیشتر توجه معطوف به اثرات خارجی و فیزیکی روابط و مشارکت های گروهی بوده است در حالی که اهمیت و اثرات روانی آن بسیار مهمتر است. انسان به عنوان یک موجود اجتماعی محتاج است به تعلق، به مورد قبول واقع شدن، به ارزش یافتن و مورد طلب و خواست بودن به عبارت دیگر، سلامت روانی انسان بسته به روابط گروهی است (ثنایی، 1374).
اغلب گفته می شود که گروه درمانی با کار ژوزف پرات76(1905)، پزشک آمریکایی شروع شده است که بیماران مبتلا به سل ریوی را با روش کلاسی درمان می نمود. مع هذا کلاس های پرات محدود به حمایت و آموزش بود (گلدر و همکاران، 1382).سپس لازل77 برای بررسی ارزش درمانی گروه ها در بهبود بیماران روانی، به انجام پژوهش هایی اقدام کرد. او همچنین برای آموزش بیماران اسکیزوفرنیک بستری شده در بیمارستان ها سخنرانی هایی ایراد کرد (شفیع آبادی، 1379). در سال 1919، کودی مارش78 روش های درمان گروهی را در بیماران روانی به کار برد(سادوک و سادوک،2005). مارش به همراه لازل از روش های گروه درمانی در بیمارستان های روانی استفاده کرد و برای ایجاد رابطه با بیماران از بحث های گروهی و موسیقی و هنر بهره گرفت. مارش معتقد بود که در درمان باید از یک مجموعه افراد استفاده شود تا نتایج مطلوب حاصل گردد (شفیع آبادی، 1379).
پیشرو آشکارتر گروه درمانی کار مورینو79 یکی از اتباع رومانی است که قبل از مهاجرت به ایالات متحده در وین کار می کرد (گلدر و همکاران، 1382). وی در سال 1931 میلادی، واژه "گروه درمانی" و در سال 1932 میلادی "روان درمانی گروهی" را ارائه داد. در سال 1951 میلادی، اولین کمیته بین المللی روان درمانی گروهی را تاسیس کرد. مورینو ضمن مخالفت با رفتارگرایی و روانکاوی، تحلیل های فروید را کافی ندانست و از روش نمایش روانی و اجتماعی در درمان بیماران استفاده کرد (شفیع آبادی، 1379).
مع هذا، ریشه های عمده گروه درمانی در درمان نوروز جنگ در دهه 1940 در بریتانیا بوده است (گلدر و همکاران ، 1382). در 1944 میلادی بر اثر گسترش علوم اجتماعی و تاسیس مرکز روابط انسانی در دانشگاه بوستون و افزایش سریع نوشته ها و تحقیقات درباره گروه ها، کورت لوین پویایی گروه را با استفاده از نظریه میدانی مطرح ساخت. به نظر او هرگروه در هر لحظه از زمان یک میدان روانی خاص دارد که بر رفتار فرد اثر می گذارد. به نظر لوین کنش های متقابل اعضای گروه موجب تحرک یا پویایی گروه می شود و اعضای گروه بر یکدیگر اثر می گذارند (شفیع آبادی، 1379).
اکرمن80 از گروه درمانی در حل مشکلات خانواده استفاده کرد. سپس ستیر81 از انجام گروه درمانی خانواده موفقیت هایی کسب کرد. درایکورز82 که از پیروان روان شناسی فردی آدلر83 است، از گروه درمانی در خانواده و مدرسه و مراکز تربیتی استفاده بسیار کرد. راجرز84 و پیروانش از تکنیک های گروه درمانی در حل مشکلات مراجعان استفاده کردند. رفتارگرایان نیز به استفاده از گروه درمانی علاقه وافری نشان دادند و لازارس85 که از شاگردان ولپی86 بود، سهم مهمی در این توسعه به عهده دارد. سرانجام آنکه امروزه گروه درمانی یکی از روش های متداول در درمان بیماران روانی در سرتاسر جهان است و درمانگران و مشاوران در موقعیت های گوناگون از آن به وفور استفاده می کنند (شفیع آبادی، 1379).
به طور کلی ثنایی(1374) تاریخ معاصر روان درمانی و مشاوره گروهی را به دو دوره تقسیم نموده است. یکی از 1905 تا 1932 که با کارهای پرات آغاز و به مورینو ختم می شود و دیگری از آن تاریخ تا زمان حاضر که آن را دوره پیشرفت سریع و شکوفایی مشاوره و روان درمانی گروهی تلقی می نماید.
عوامل درمانی در گروه درمانی:
درمان های گروهی در عوامل مشترک بین تمام انواع درمان های روان شناختی، یعنی گوش کردن و حرف زدن، تخلیه هیجانی، دادن اطلاعات، ارائه دلیل منطقی، بازسازی روحیه و تلقین سهیم هستند. در درمان گروهی عوامل دیگری وجود دارد که در درمان های انفرادی وجود ندارد اما بین همه انواع گروه درمانی ها مشترک است:
ـ همگانی شدن (شریک شدن در تجربه)87: به بیماران کمک می کند که دریابند تنها نیستند و دیگران هم تجارب و مسائل مشابهی دارند. شنیدن از زبان بیماران دیگر که آنها نیز تجارب و مسائل مشابهی داشته اند، غالباً متقاعدکننده تر و مفیدتر از اطمینان بخشی درمانگر در این مورد است.
_ نوع دوستی88 (حمایت کردن اعضا گروه و حمایت شدن از جانب آنها): حمایت از دیگران موجب بالا رفتن احترام به نفس شخص حمایت کننده و نیز کمک به دریافت کننده حمایت می گردد. حمایت متقابل یکی از عواملی است که به داشتن احساس تعلق به گروه می انجامد.
ـ وابستگی به گروه: احساس تعلق به گروه مخصوصاً برای بیمارانی که قبلاً احساس انزوا می کرده اند مفید است. وابستگی گروهی می تواند گروه را به هنگام خطر گسستگی آن تحت تاثیر مسائل، حفظ کند.
ـ اجتماعی شدن: به کسب مهارت های اجتماعی در گروه از طریق اشارات و واکنش های اعضا در مورد رفتار یک عضو اطلاق می شود. اعضا می توانند رفتارهای اجتماعی تازه را در سایه امنیت گروه آزمایش کنند.
ـ تقلید89: به یادگیری از طریق مشاهده و انتخاب رفتارهای اعضا دیگر گروه اطلاق می شود. اگر گروه به خوبی اداره شود، بیماران رفتارهای انطباقی سایر اعضا را تقلید می کنند؛ اگر به خوبی اداره نشود ممکن است رفتارهای غیرانطباقی دیگران نظیر ابراز هیجان فوق العاده، حالت دفاعی بیجا، یا صحبت به گونه ای که توجه را از مسائل هیجانی خود آنها دور کند تقلید می شود.
ـ یادگیری بین فردی: به یادگیری از طریق تعامل در گروه و آزمایش راه های تازه اطلاق می شود. یادگیری بین فردی جزئی مهم از گروه درمانی است.
ـ باز پس گیری گروه خانوادگی: با پیشرفت گروه، تعامل به طور فزاینده غیر واقعگرایانه و مبتنی بر روابط قبلی بین بیماران و والدین و همشیرهای آنان می گردد. این انتقال گروهی بالاخره در تمام گروه ها پدید می آید؛از انتقال در درمان، مخصوصاً درمان مبتنی بر روانکاوی، استفاده می شود (گلدر و همکاران ، 1382).
یالوم 90(1975؛به نقل از فیرس و ترال،1383) نیز مجموعه ای از عوامل درمان بخش مشابهی را ذکر می کند شامل : انتقال اطلاعات، امیدوار شدن،همگانی بودن، نوع دوستی، یادگیری میان فردی، تقلید، بازپیدایی اصلاحی خانواده اولیه، تخلیه هیجانی و انسجام گروه.

ثنایی (1374) عوامل درمانی را در روان درمانی گروهی، 11 مقوله عمده زیر می شمارد:
1ـ ایجاد امید، 2ـ عمومیت، 3ـ انتقال اطلاعات، 4ـ نوع دوستی، 5ـ مرور تصحیحی گروه اولیه خانواده، 6ـ رشد مهارت های اجتماعی، 7ـ رفتار تقلیدی، 8 ـ یادگیری همنشینانه، 9ـ همبستگی گروهی، 10ـ تخلیه روانی، 11ـ عوامل وجودی (اگزیستانسیالیستی).
بدیهی است که این عوامل در عمل منفک از هم نیستند و هیچ کدام به تنهایی عمل نمی کنند. اگرچه هریک از این عوامل را در هر گروه درمانی می توان یافت، مع هذا تداخل آنها از گروهی به گروه دیگر می تواند بسیار متفاوت باشد (ثنایی، 1374).
سادوک(1379) نیز بیست عامل درمانی را در روان درمانی گروهی ذکر می کند شامل: تخلیه هیجانی، پذیرش، فداکاری، پالایش، پیوستگی، اعتباریابی وفاقی، تسرّی، تجربه خانوادگی، همدلی، همانندسازی، تقلید، بینش، تزریق امید، تعامل، تعبیر، یادگیری، واقعیت سنجی، انتقال، عمومیت دادن، تهویه (خودگشایی).
ساختار و سازمان گروه:
1ـ هدف
تنها داشتن اطلاعات و علم فراوان برای شروع یک گروه درمانی کافی نیست. یک درمانگر باید بتواند و بداند چطور گروه خود را تدارک کند و آن را با موفقیت به حرکت درآورد. عوامل بیشماری در سرنوشت یک گروه موثرند. شاید بسیاری از این عوامل خارج از کنترل باشند ولی بسیاری از آنها قابل کنترل اند. یک درمانگر مجرب می تواند با کنترل این عوامل در موفقیت گروه خود تاثیر قاطع داشته باشد. این کار یکی از مسوولیت های درمانگر است. مهمترین این عوامل شامل تعیین هدف، ترکیب گروه، انتخاب مراجعان، محیط درمان، کمک درمانگری، اندازه گروه و بالاخره مدت، فراوانی و عمر گروه است (ثنایی، 1374).
هدف، از نظر لغت به معنی نشانه و مقصد و آن چیزی است که آدم برای رسیدن به آن می کوشد. هدف، ایجاد انگیزه می کند و به فرد نیروی انجام کار می دهد. هر گروه، هدف یا اهدافی دارد و اعضا درصدد هستند بدان برسند. وجود هدف، باعث تداوم گروه می شود و گروه های بی هدف به زودی متلاشی می گردند. هدف، اعضای گروه را به هم پیوند می دهدو موجب انسجام و همبستگی آنان می گردد. رسیدن یا نرسیدن به هدف، موجب دلگرمی و یا دلسردی اعضا می شود و در بقای گروه نقش مهمی ایفا می کند. تنوع در اهداف، باعث تمایز گروه ها از یکدیگر می شود. اهداف گروه باید برای تمام اعضا کاملاً روشن و آشکار باشند و با توجه به واقعیات موجود و علاقه مندی افراد گروه تهیه و تعیین شوند (شفیع آبادی، 1379).
کوری ـ کوری(1382)، برخی از هدف های گسترده متداول در اکثر گروه درمانی ها را موارد زیر برمی شمارند.
ـ افزایش عزت نفس.
ـ پذیرش واقعیت محدودیت های فردی.
ـ کنار گذاشتن رفتارهایی که مانع از ایجاد صمیمیت می شوند.
ـ آموختن نحوه اعتماد کردن به خود و دیگران.
ـ آگاهی از تاثیرات فرهنگی بر تصمیم گیری های شخصی.
ـ افزایش خودآگاهی و در نتیجه افزایش قدرت انتخاب و عمل.
ـ آموختن تمیز قایل شدن بین احساسات و عمل کردن به آنها.
ـ رها کردن خود از تصمیم گیری های نامناسب و عجولانه که مانع از دستیابی فرد به اهدافش می شود.
ـ پذیرش این موضوع که دیگران نیز در زندگی تلاش می کنند.
ـ حفظ استقلال و در عین حال برقراری ارتباط با دیگران.
ـ یادگیری انتخاب کردن در جهانی که هیچ چیز در آن تضمین نشده است.
ـ یافتن راه حل برای مشکلات شخصی.
ـ افزایش توانایی و ظرفیت فردی برای پذیرش و اهمیت قایل شدن به دیگران.
ـ گشادگی و صداقت بیشتر نسبت به سایر افراد گروه.
ـ سروکار داشتن با اعضای دیگر به شکل مستقیم و بر پایه ی اصلی اینجا و اکنون.
ـ حمایت کردن از دیگران و چالش کردن با آنها.
ـ رودررو شدن با دیگران به شکل صریح و روشن.
ـ آموختن این موضوع که آنچه را برای خودمان نمی پسندیم برای دیگران هم نپسندیم.
ـ حساس بودن به نیازها و احساس های دیگران.
ـ آماده کردن شرایط برای دریافت پسخوراند مفید از آنها.
کاپلان و سادوک(1379) برخی از اهداف مشترک گروه درمانی در بیمارستان را چنین می شمارند: بالا بردن آگاهی بیماران از خود از طریق تعامل با سایر اعضا گروه، که پسخوراندی برای رفتار آنها به وجود می آورد، فراهم آوردن امکان کسب مهارت های اجتماعی و بین فردی برای بیماران، کمک به بیماران برای انطباق با بیمارستان، بهبود بخشیدن روابط بیماران و کارکنان.
2ـ انتخاب اعضا:
بین اعضای گروه در زمینه های جنس، سن، آشنایی های قبلی و تفاوت های شخصیتی باید هماهنگی موجود باشد. در صورتی که بین تجارب گذشته اعضای گروه، تفاوت های فاحش موجود باشد اعضای گروه قادر نخواهند بود به طور درست و مناسبی با یکدیگر ارتباط برقرار سازند. چون تشابه بیش از حد نیز مانع پیشرفت فعالیت های گروهی می گردد، از این رو باید سعی شود بین تجربیات و زمینه های قبلی اعضای گروه حتی الامکان تعادلی موجود باشد (شفیع آبادی، 1379).
در کتاب رهنمودهای اخلاقی مشاوران گروهی (ASGW) (1989؛ به نقل از کوری ـ کوری، 1382) چنین آمده است: "مشاور تا جایی که امکان دارد آن دسته از اعضای گروه را که نیازها و اهداف آنها با اهداف گروه هماهنگ هستند، انتخاب کند؛ یعنی، آنهایی که جلوی فرایند گروه را نمی گیرند و سازگاری آنها تحت تاثیر تجربه گروه به خطر نمی افتد."
ثنایی (1374) مهمترین عوامل موثر در انتخاب اعضا را، هدف های گروه، ساخت و روش کار گروه، شخص درمانگر و آمادگی و تجربه او، و بالاخره تناسب اعضا با گروه می داند.
تماس شخصی با رهبر بهترین راه پذیرش اعضای بالقوه برای گروه است، زیرا اعضا خود را به کار با اشخاص بخصوصی متعهد می کنند. مراجعان بالقوه در فرایند پذیرش حق دارند اهداف گروه، روش های اصلی مورد استفاده در گروه، انتظاراتی که از اعضای گروه می رود، انتظارات اعضا از رهبر، و هرگونه خطر عمده و بالاخره ارزش های بالقوه شرکت در گروه را بدانند (کوری و همکاران، 1379).
تماس فردی بین عضو و رهبر به عنوان راهی برای شروع ایجاد اعتماد، شیوه بی نهایت مفیدی است زیرا می تواند ترس ها را تخفیف دهد و زیربنایی برای کار آینده فراهم کند(همان منبع).
برخی افراد بنا به وضع روانی و شرایط آنها، اعضای خوبی برای گروه درمانی نیستند. کوری و کوری (1382) معتقدند منافع احتمالی اضافه کردن اعضا به گروه باید نسبت به خارج شدن آنها از گروه مورد بررسی قرار گیرد. همچنین بر این باورند که مشاوره گروهی برای افرادی که اقدام به خودکشی کرده اند، مشکلات شدید روانی دارند، مبتلا به روانپریشی و جامعه ستیزی هستند، با بحران های طاقت فرسایی مواجه شده اند، پارانویید یا کاملاً خودمدار هستند، عاقلانه نیست.
3ـ ترکیب گروه:
این که آیا اعضای یک گروه باید با هم همگن یا ناهمگن باشند به اهداف گروه بستگی دارد. به طور کلی با توجه به جمعیت موردنظر و نیازهای مشخص آن، بهتر است که اعضای گروه از آن جمعیت انتخاب شوند تا از یک گروه ناهمگن. شباهت بین اعضای گروه می تواند موجب افزایش انسجام گروه شود و این خود امکان فراهم آمدن یک بررسی همه جانبه و باز از بحران های زندگی را به دست می دهد. اعضا می توانند احساس هایشان را به نحوی بیان کنند که محرمانه باقی بماند و شرایط زندگی آنها می تواند رابطه عمیقی با یکدیگر ایجاد کند. نمونه هایی از گروه های همگن عبارت اند از: گروه سالمندان، الکلی های گمنام، موسسه های ترک اعتیاد و اصلاح، والدین جدا شده و تنها، و کنترل کنندگان وزن (کوری ـ کوری، 1382).
همگنی و تجانس اعضاء با هم از دو حسن برخوردار است. یکی اینکه همبستگی بین اعضای گروه را تسهیل می کند، و دیگر اینکه امکان همانندسازی را افزایش می دهد. از سوی دیگر، ناهمگنی اعضای یک گروه این حسن را دارد که به علت فراهم کردن امکان تماس با اشخاص گوناگون، برای اعضای آن توام با تجربیات پربارتری بوده و یادگیری های بیشتری را به همراه خواهد داشت (ثنایی، 1374).
گاهی یک نمونه کوچک از ساخت اجتماعی دنیای بیرونی مطلوب است و لذا در این شرایط وجود یک گروه ناهمگن ضروری است. گروه های رشد شخصی و گروه های درمانی معین بیشتر ناهمگن اند. اعضا می توانند با کمک بازخوردهای گرفته شده از یک گروه ناهمگن در محیط که نماینده ی واقعیت خارج از گروه است، رفتارهای جدیدی را آزموده و مهارت های میان فردی خود را گسترش دهند (کوری ـ کوری، 1382).
کاپلان و سادوک(1379) معتقدند که باید گروه ناهمگون باشد تا حداکثر تعامل صورت بگیرد. بنابراین، گروه باید از اعضاء و طبقات تشخیصی مختلف و با الگوهای رفتاری متفاوت انتخاب شوند، تمام نژادها، سطوح اجتماعی و زمینه های تحصیلی را دارا باشند، و در سنین مختلف و از هر دو جنس باشند.
ترکیب گروه در گروه درمانی در بیمارستان: دو عامل عمده در گروه های بستری، ناهمگونی اعضاء آنها و تغییر و تعویض سریع افراد است که در تمام درمان های کوتاه مدت معمول است. در بخش، درمانگر تعداد محدودی بیمار و موضوع علاقه مندی و تناسب آنها نیز برای شرکت در گروهی کوچک مطرح است. در بعضی موارد، ممکن است شرکت در گروه درمانی اجباری باشد (مثلاً در واحدهای سوءمصرف دارو و الکلیسم). اما در یک بخش روانپزشکی عمومی چنین وضعیتی وجود ندارد، و در واقع، اکثر تجارب گروهی زمانی مفیدتر است که بیمار خود علاقه مند شرکت در گروه شده باشد (کاپلان و سادوک، 1379).
جلسات متعدد بهتر از جلسات محدود است. در بیمارستان ممکن است، جلسات گروه روزانه باشد، تا تداوم واکنش های متقابل و انتقال مایه های صحبت از جلسه ای به جلسه دیگر امکان پذیر باشد. اعضا جدید گروه را ممکن است درمانگر یا یکی از اعضای گروه به مطلب جاری در گروه آشنا سازد. هرچه فاصله جلسات بیشتر باشد، نیاز به سازمان دهی گروه به وسیله درمانگر بیشتر خواهد شد و فعالیت بیشتر او را ایجاب خواهد کرد. در هرحال، فعال بودن یکی از شرایط درمانگری است که به گروه درمانی کوتاه مدت، چه در بیمارستان و چه خارج از آن، می پردازد (همان منبع).
جدول: مقایسه گروه های بیماران سرپایی و بستری
گروه های بیماران قنبری
گروه های بیماران سرپایی
عوامل
ممکن است هر روز باشد
معمولا هفتگی
تعداد ملاقات ها
45 تا 60 دقیقه
1 تا 2 ساعت
طول مدت جلسات
متغییر ( اعضا ممکن است هر جلسه تغییر کند)
ثابت
ترکیب
نامتعادل بوده ولی عمدتا نیازمند جذب هستند
دارای انگیزه بالایی هستند
انگیزه
نامتجانس
در اکثر موارد متجانس
سطح عملکرد ایگو
فعال، ساختار دهنده گروه ، تشویق کننده و همراهی کننده
خنثی
وضعیت رهبر
حریم های کمی بین کارکنان و بیماران وجود دارد
محرمانه
محرمانه بودن
اجتناب ناپذیر؛ بیماران در یک بخش زندگی می کنند.
ممنوع( روابط خارج از گروه تشویق نمی شود)
معاشرت و روابط اجتماعی بیرون از گروه
حمایت، تاکید بر اینجا و اکنون
معمولا بر ابراز و اکتشاف
تمرکز
مداخله در بحران، بازگرداندن به سطح عملکرد قبلی جهت درمان سرپایی
بازسازی و تغییر شخصیت، از بین بردن نشانه ها
موارد درمانی
بسته به طول مدت بستری( معمولا 1 تا 21 روز)

کوتاه مدت: 4 تا 6 ماه؛ بلندمدت، 1 تا چند سال
طول درمان

جدول از کتاب جامع روانپزشکی کاپلان و سادوک(2005)، صفحه 2577
4ـ حجم گروه:
حجم مناسب یک گروه به عوامل متعددی بستگی دارد از جمله سن مراجعان، تجربه رهبر، نوع گروه و مشکلاتی که مورد بررسی قرار می گیرند (کوری ـ کوری، 1382).
گروه درمانی با گروه های کوچک مثل 3 نفر، و گروه های بزرگ مثل 15 نفر نیز موفق بوده است؛ مع هذا اکثراً درمانگرها 8 تا 10 نفر را تعداد مناسب برای گروه می دانند. در گروه های کوچک ممکن است تعامل کافی پیدا نشود، در گروه بزرگ نیز، ممکن است تعامل بیشتر از آن باشد که اعضا یا درمانگر بتواند پیگیری نمایند (کاپلان و سادوک، 1379).
به طور کلی تعداد اعضا، اثرات مهمی به فرایند کار گروه دارد. با افزوده شدن بر تعداد اعضاء، دامنه ی توانایی، شناخت و مهارت هایی که در دسترس گروه قرار می گیرد، بیشتر می شود. هر شخص جدید در واقع یک منبع تازه برای عرضه ی مسائل و راه حل های جدید است. لذا می توان گفت یک گروه بزرگ تر، امکان بیشتری برای مواجهه با اشخاص جالب تر فراهم می کند. در عین حال، یک گروه بزرگ تر با مشکلات سازمانی بیشتری همراه است، که شاید کمتر شدن ارتباط نزدیک، تشکیل یافتن گروه های زیرمجموعه ای و غیره، از آن جمله است (ثنایی، 1374).
5ـ تعداد و طول جلسات
اکثر روان درمانگرها گروه جلسات هفتگی ترتیب می دهند . تداوم جلسات حائز اهمیت است. در بعضی موارد گروه هفته ای دوبار تشکیل می شود(کاپلان و سادوک،1379).
به طور کلی جلسات گروه درمانی 1 تا 2 ساعت طول می کشد .معهذا زمان انتخاب شده باید ثابت بوده باشد(همان منبع).
گروه های ماراتون91 که در دهه 1970 خیلی رواج داشت، روشی است که در آن اعضا 12 تا 72 ساعت را به طور مداوم با هم می گذرانند . نزدیکی تعاملی اجباری درد جلسات و محرومیت از خواب موجب از بین رفتن برخی از دفاع عا، آزاد شدن فرآیندهای عاطفی و مکالمات صریحتر می گردد. مع هذا گروه درمانی ماراتون ممکن است برای کسانی که ایگو ضعیف تری دارند، مثل بیماران اسکیزوفرنیک و مرزی خطرناک باشد (همان منبع).
6ـ مکان ملاقات های گروه:
جلسه های گروه را می توان در مکان های زیادی برگزار کرد، اما رعایت اصل محرمانه بودن اهمیت زیادی دارد؛ اعضا باید احساس کنند که گفته های آنها توسط افرادی که در اتاق های مجاور قرار دارند، شنیده نمی شود. چنانچه آنها در یک سالن یا بخش عمومی پر از سر و صدا یا مزاحمت جلسه ی خود را تشکیل دهند، کار گروه به خوبی صورت نمی گیرد. برای فعالیت و کار گروه اتاقی پر از صندلی و میز مناسب نیست. اتاق موردنظر باید جای نشستن راحتی را برای اعضا فراهم کند (کوری ـ کوری، 1382).
هوای محیط باید مناسب باشد و از فضای خارج از ساختمان عوامل مخل به داخل نفوذ نکند. باید فضای کافی برای درمانگران وجود داشته باشد تا اطراف گروه دور بزند و همچنین مقدار کمی از حریم خصوصی شرکت کنندگان آزاد گذاشته شود. فضا نباید این قدر بزرگ باشد که درمانگر وقت زیادی را صرف قدم زدن در بین شرکت کنندگان کند (فری، 1382).
7ـ آرایش گروه:
طرز قرار گرفتن اعضاء در گروه، در کیفیت رابطه اثر دارد. بسیاری از درمانگران ترجیح می دهند اعضای گروه آنها دور یک میزگرد بنشینند که بالا و پایین نداشته باشد. عده ای هم ترجیح می دهند که اصلاً چیزی مثل میز بین اعضا حائل نباشد، تا تمام وجود بیماران قابل رویت باشد. زیرا در این صورت حرکات و پاسخ های غیرکلامی آنها با وضوح بیشتری نمایان است. بسیاری از درمانگران ترجیح می دهند اعضای گروه به صورت دایره روی زمین بنشینند. البته می توان استفاده از میز یا زمین را با اعضا در میان گذاشت. چنین آرایشی امکان ارتباط مستقیم و فعال فی ما بین اعضا را افزایش می دهد و بر روند ارتباط گروهی اثر مطلوب دارد (ثنایی، 1374).
در بعضی از موارد نیز بهتر است کمک درمانگران در کنار اعضا بنشینند. بدین ترتیب، درمانگر و کمک درمانگر می توانند حالت های غیرکلامی تمام اعضا را مشاهده کنند و در نتیجه از ایجاد یک فضای "ما" در مقابل "آنها" جلوگیری کنند (کوری ـ کوری، 1382).
8 ـ طول گروه:
اگر نشست های یک گروه در یک، دو یا سه جلسه خلاصه شود، نمی توان آن را روان درمانی گروهی خواند. برای این که نشست های یک گروه جنبه گروه درمانی به خود بگیرد، لااقل باید هشت تا ده جلسه تشکیل گردد. عمر گروه باید با توجه به اهداف و ترکیب اعضای گروه انتخاب شود. وقتی گروه به اهداف خود رسید، ادامه ی جلسات لزومی ندارد (ثنایی، 1374).
کوری ـ کوری(1382) براین باورند که تاریخ خاتمه ی اکثر گروه ها باید از همان ابتدا اعلام شود، به طوریکه اعضا کاملاً از زمان شروع و خاتمه گروه آگاه باشند.
هنگامی که بالاخره زمان کار گروه به پایان می رسد، اعضا حق این انتخاب را دارند که در صورت تمایل به گروه جدیدی بپیوندند. مزایای چنین برنامه ای این است که این مدت زمان، امکان انسجام و فعالیت بارآور را فراهم می کند و در نتیجه اعضا می توانند مهارت های میان فردی اکتسابی جدید خود را با گروه جدیدی از افراد به کار گیرند. احتمالاً ارزش اصلی این نوع گروه ها (یعنی، گروه هایی با محدودیت زمانی) در این است که اعضا سرانجام درمی یابند که برای همیشه به اهداف فردی خود نمی رسند.البته تعداد جلسات گروه هایی که اعضای یکسانی دارند می تواند سال ها به طور انجامد. این برنامه ی زمانی به اعضا امکان می دهد تا به طور عمیق مسائل را مورد بررسی قرار دهند و در صورت لزوم به ارائه راه حل و حمایت بپردازند (کوری ـ کوری، 1382).
9ـ گروه های باز یا گروه های بسته:
گروه های بسته تعداد و ترکیب معینی از بیماران دارند. اگر بیماری گروه را ترک کند، عضو جدیدی به جای او گرفته نمی شود؛ چنین گروه هایی اصطلاحاً بسته نامیده می شوند. گروه باز گروهی است که تغییریابی در آن زیاد است و وقتی اعضاء قدیمی آن را ترک می کنند اعضا جدید گرفته می شود (کاپلان و سادوک، 1379).
این که آیا گروه باید باز یا بسته باشد به چندین عامل بستگی دارد. پذیرش اعضا هنگامی که بعضی افراد گروه را ترک می کنند فواید چندی را دربر دارد، زیرا این تغییر باعث تحریک و ایجاد انگیزه می شود. با وجود این، اگر بسیاری از افراد گروه را ترک کنند یا اعضای جدیدی در گروه پذیرفته شوند، دیگر ممکن است آن انسجام قبلی وجود نداشته باشد. بنابراین بهتر است زمانی اعضای جدید را بپذیریم که در گروه جای خالی وجود داشته باشد. هنگامی که اعضای جدید گروه وارد می شوند، این نکته را که باید حداقل در شش جلسه شرکت کنند، می پذیرند. علاوه بر این، اعضایی که در دو جلسه متوالی بدون عذر موجه شرکت نکنند، از گروه کنار گذاشته می شوند. این روش ها شانس تداوم کار گروه را افزایش می دهد (کوری ـ کوری، 1382).
معمولاً گروه هایی که برای حل مشکلات عاطفی تشکیل می گردند، از نوع گروه بسته می باشند (شفیع آبادی، 1379).
10ـ نقش درمانگر به عنوان گروه:
هرچند عقاید در مورد میزان فعال یا کنش پذیر بودن درمانگر متفاوت است، توافق کلی وجود دارد که نقش درمانگر در درجه اول تسهیل و کمک است. در شرایط ایده آل، اعضاء گروه خودشان منبع عمده بهبود و تغییر هستند (کاپلان و سادوک، 1379). یالوم (به نقل از شفیع آبادی، 1379) می گوید: اعضا در همان جلسه اول، باید بیاموزند که خود، مسوولیت، فعالیت، تصمیم گیری، ارزشیابی و غیره را دارند و کنترل از طریق درمانگر انجام می گیرد.
اتمسفری که شخصیت درمانگر به وجود می آورد، یکی از عوامل قوی ایجاد تغییر است. درمانگر بیش از یک کارشناس ساده است که راه به کار بردن روش های مختلف را می داند، او از یک نفوذ شخصیتی نیز برخوردار است که بر متغیرهایی مثل همدلی، صمیمیت و احترام تاثیر می گذارد (کاپلان و سادوک، 1379).
به نظر ناپیرو و جرشنفلد92(1973؛ به نقل از شفیع آبادی، 1379) رهبر گروه، وظایف و مسوولیت هایی دارد که اگر آنها را به درستی انجام ندهد، گروه در نیل به هدف ها موفق نخواهد بود.
رهبری عبارت از ایجاد روابط انسانی سازنده و تسهیل کننده بین اعضای گروه می باشد. رهبری مفید و سازنده مستلزم آن است که رهبر گروه شخصاً از توانایی عقلانی و عاطفی کافی برخوردار باشد. رهبری، بخش تفکیک ناپذیری از فرایند کل گروه محسوب می شود و عادات خاص، توانایی ها، مهارت ها و روش هایی را در برمی گیرد (شفیع آبادی، 1379).
تکالیف اساسی درمانگر در گروه درمانی
1ـ تصمیم برای ایجاد یک گروه درمانی
ـ تعیین زمینه و ابعاد گروه
ـ انتخاب طول و دفعات جلسات گروه
ـ انتخاب گروه بسته یا باز
ـ انتخاب درمانگر همکار برای گروه
ـ فرمول بندی مقررات گروه درمانی یا سایر انواع درمان ها
2ـ کار ایجاد یک گروه درمانی
ـ فرمول بندی اهداف مناسب
ـ انتخاب بیمارانی که قادر به انجام تکالیف گروهی باشند
ـ آماده سازی بیماران برای گروه درمانی
3ـ ساخت و حفظ یک محیط درمانی
ـ ایجاد فرهنگ گروه به طور آشکار و پنهان
ـ شناسایی و حل مسائل رایج (عضویت، چرخش،گروه های فرعی، تعارض)
(جدول از اس .وینوگراف: گروه درمانی: در درسنامه روانپزشکی، انتشارات روانپزشکی آمریکا، واشینگتن دی. سی. 1988؛ به نقل از کاپلان و سادوک، 1379).
11ـ کمک درمانگر
اکثر روان درمانگران ترجیح می دهند در کار گروهی خود یک کمک درمانگر داشته باشند (ثنایی، 1374). موضوع اصلی در مرحله ی اولیه آن است که درمانگر و کمک درمانگر از سهم مساوی در تشکیل گروه و اداره آن برخوردار باشند. درمانگر و کمک درمانگر باید تصویر روشنی از اهداف گروه کاری که می خواهند در این زمان انجام دهند و نحوه تحقق هدف ها داشته باشند. همکاری و توافق اساسی بین درمانگر و کمک درمانگر برای شروع کار گروه بسیار اهمیت دارد. چنانچه درمانگر سهم بیشتری در فعالیت های گروه داشته باشد، احتمالاً کمک درمانگر نقش منفعلی را پیدا خواهد کرد. آمادگی روانی درمانگر و کمک درمانگر و تبادل اطلاعات بین آنها اهمیت زیادی دارد (کوری ـ کوری، 1382).
آماده سازی93 :
به اعتقاد کاپلان و سادوک(1379)، بیمارانی که توسط درمانگر برای تجربه گروهی آماده می شوند، مدت طولانی تری به درمان ادامه داده و اضطراب ابتدایی کمتری در مقایسه با کسانی که آمادگی پیدا نکرده اند گزارش می کنند؛ این آماده سازی عبارت است از توضیح دادن هر چه کاملتر روش درمانی قبل از جلسه اول و پاسخگویی به هر سوالی که ممکن است بیمار داشته باشد.
چیزی که معمولاً به نام "مقاومت" از اعضا دیده می شود، اغلب نتیجه ی عدم موفقیت درمانگران در تبیین مناسب وجود گروه ها، چگونگی کارکرد آنها و نحوه مشارکت فعالانه ی اعضاست (کوری ـ کوری، 1382).
بارگرز و تیندال94 (1982) و باومن و دی لو سیا95(1993) (به نقل از کوری و کوری، 1382) سه روش را برای آماده ساختن اعضا جهت تجربه گروه توصیف می کنند: یادگیری شناختی، تجربه ی جانشینی و تمرین رفتاری. اعضا با کمک روش های شناختی و از طریق خواندن جزوه هایی که هدف از گروه، انتظارات مربوط به عملکرد اعضا، مشکلات رایج و موارد خاص را توصیف می کند، اطلاعات کسب می کنند. تجربه جانشینی شامل استفاده از نوارهای ضبط شده، نوارهای ویدیویی و فیلم هایی است که رفتار گروهی موردنظر را در یک گروه فعال منعکس می کنند. تمرین رفتاری شامل شرکت دادن اعضا در فعالیت های ساخت دار مانند اداره و دریافت پسخوراند، مواجهه، خودافشایی و شناسایی موارد مقاومت است. بارگرز و تیندال استدلال می کنند که احتمالاً مفیدترین شکل آمادگی های پیش از تشکیل گروه تلفیقی از این روش هاست.
مراحل رشد و تکامل گروه
گروه در طول عمر خود مراحل مختلفی را طی می کند. مکانیسم های درمانی در طول مدت درمان به طور یکسان و یکنواخت عمل نمی کنند. بلکه در هر مرحله ای از درمان، پاره ای از عوامل نسبت به سایر آنها اولویت و امکان وجود بیشتری پیدا می کند. در مراحل اولیه که گروه در پی جذب و انسجام و تداوم کار گروه است، عواملی همچون "ایجاد امید" و "عمومیت" اهمیت و اولویت خاصی پیدا می کنند. بر اثر ایجاد امید و دلگرمی از میزان کسانی که احتمالاً گروه را ترک خواهند کرد، کاسته می شود. بر اثر عمومیت، ابهام و اضطراب ناشی از ناشناخته بودن گروه و اعضای آن رفع می شود، و اعضا در گروه احساس آرامش بیشتری خواهند داشت. انتظارات و نیازهای اعضا، در طول عمر گروه ثابت و یکنواخت نخواهد ماند. ابتدا آنچه بیمار طالب آن است خلاصی از آثار جسمی و روحی (نشانه های مرضی) ناراحتی او است. ولی بعداً این هدف تغییر پیدا می کند و نظر او بیشتر معطوف به روابط انسانی و ژرفای رابطه می گردد. به کار افتادن عوامل درمانی هم از این تغییرات متاثر است (ثنایی، 1374).
به طور کلی در روند تکامل گروه، چهار مرحله ی مختلف وجود دارد که عبارتند از: مرحله آمیزش (آغازین)96، مرحله انتقال97، مرحله کار98 و مرحله ی اختتام99(همان منبع).
1ـ مرحله ی آمیزش (آغازین)
به طور کلی در جلسه اول، اعضا و درمانگران گروه هر دو مضطرب اند. نگرانی درمانگران گروه احتمالاً از این است که گروه چگونه از آب در خواهد آمد، آیا آنها به عنوان رهبر گروه به خوبی از عهده رخدادهای گروه بر خواهند آمد، و این که آیا خواهند توانست گروهی از افراد بیگانه با یکدیگر را طوری با هم الفت دهند که اعتماد لازم برای کار موثر و کارساز گروهی فراهم آید. اضطراب اعضا معمولاً به خاطر نگرانی از طرد شدن، بروز دادن خود، ملاقات با اشخاص جدید و وارد شدن به یک محیط و شرایط تازه است. این قبیل نگرانی های اعضا آمیخته به اضطراب ایشان درباره موضوعات مشخصی است که قصد دارند آنها را در گروه طرح و بررسی کنند، اما نمی دانند که آیا از عهده این کار برخواهند آمد یا نه. آنها به درستی مطمئن نیستند که از گروه چه انتظاری داشته باشند، و همین نکته باعث بالا رفتن نگرانی آنها درباره تناسب خود با گروه و یا مورد قبول آن قرار گرفتن می شود. اعضاء در شروع گروه نگران جذب شدن در گروه و یا برکنار ماندن از آن هستند. اعضای گروه ممکن است مقاومت هم داشته باشند، خصوصاً اگر گروه، یک گروه داوطلبانه نباشد. ممکن است آنها جسماً اما نه روحاً در گروه حاضر باشند؛ ممکن است نسبت به ارزش های گروه ها یا هدف گروه شک داشته باشند؛ ممکن است نسبت به میزان کارآیی گروه برای خودشان نامطمئن باشند (کوری و همکاران، 1379).
اعتماد یکی از ملاحظات اساسی در مرحله اولیه گروه است. اعضا ممکن است از خودشان سوال کنند که آیا "خود واقعی بودن" در گرون امن است؟ آیا بقیه به سخنان آنها گوش می کنند، دیگران راجع به آنها چه فکر خواهند کرد؟ (همان منبع).
همچنین اعضای گروه نگران نتایج هم هستند. آیا گروه بهره ای برای آنها خواهد داشت، آیا اتلاف وقت خواهد بود؟ و بالاخره این که افراد در مرحله شروع نقش هایی در گروه پیدا می کنند، ساختارهای قدرت را به وجود می آورند و متحدانی پیدا می کنند، هویت هایی را شکل می دهند، رهبر و سایر اعضای گروه را می آزمایند، می رسند به این که آیا گروه آنها را پذیرفته و یا کنار گذاشته است، سعی می کنند رهبر گروه را شاد کنند و می کوشند انتظارات سایر اعضای گروه را برآورده سازند (کوری و همکاران، 1379).
2ـ مرحله انتقال
گروه قبل از آن که بتواند وارد کار عمیق و ثمربخش شود، نوعاً باید یک دوره انتقالی نسبتاً دشوار را پشت سر بگذارد (کوری و همکاران، 1379). در این مرحله، هریک از اعضای گروه بحث درباره مشکل خود را آغاز می کند. ابراز مشکل با نوعی شک و تردید همراه می باشد. زیرا روابط اعضا آن طوری که باید و شاید، هنوز عمیق نشده است (شفیع آبادی، 1379).
وظیفه اصلی و دشوار رهبر(ان) گروه در مرحله انتقال تدبیر مداخله هایی است که گروه را به یک واحد همبسته100 تبدیل می کند. از فنون باید با حساسیت دقیق و در موقع مناسب استفاده کرد. یکی از وظایف رهبر گروه تشویق و ترغیب اعضا به گذر از برخی مقاطع دشوار است. در عین حال، لازم است که رهبر(ان)، اعضای گروه را به روبه رو شدن و حل تعارضاتی سوق دهند که طی تعامل اعضا در همان محل تشکیل گروه شکل می گیرد. رهبران با عمل خود، موضع خویش را نشان می دهند. اگر آنها از اعضای گروه انتظار مواجهه و برخورد صادقانه، صریح، و سازنده دارند، شایسته است که خودشان با رهبری خویش الگوی این قبیل رفتارها باشند (کوری و همکاران، 1379).
3ـ مرحله کار
پس از عمیق تر شدن روابط و اعتقاد اعضا به یکدیگر و طرح مسائل و مشکلات، تلاش برای حل آنها آغاز می شود. بدین معنی که اعضاء به بحث می نشینند و فارغ از هرگونه عامل مزاحمی سعی می کنند مددکار یکدیگر باشند (شفیع آبادی، 1379).
تمرکز گروه در مرحله کار بر آن است که اعضا را با برانگیختن آنها به جستن و پی گیری مسائل مشترک گروه، به یکدیگر نزدیک کند. گروه وقتی در مرحله کار است که سطح همبستگی آن به حدی است که دو یا چند عضو گروه می توانند همزمان روی مسائل مشترک کار کنند، نه این که اعضا در فضای گروه به نوبت به کار فردی می پردازند. یکی از ویژگی های مرحله کار آن است که اعضا عموماً اشتیاق به کار یا طرح مسائلی دارند که مایل به کاوش در آنها هستند. معمولاً در گروهی که به مرحله کار رسیده باشد، چند نفر از اعضا به وضوح می دانند که از گروه چه می خواهند، و لذا طالب اختصاص وقت گروه به خود هستند. از ویژگی های دیگر این مرحله، تمرکز بر اکنون و اینجاست.از نشانه های یک گروه پربار این است که اعضایش حرف زدن درباره رفتار و احساس های فعلی خود را یاد گرفته اند. همچنین اعضا مایل به تعامل ارزشمند و صریح و حتی رویارویی با یکدیگر هستند گروه تعارض را به رسمیت شناخته و یاد گرفته اند که نیازی به فرار از آن نیست.. ویژگی های دیگری که "مرحله کار" گروه را از مراحل اولیه و انتقال متمایز می کند از این قرار است: اعضا گروه هدف ها و نگرانی های خود را آسان تر تشخیص می دهند و یاد گرفته اند که مسوولیت آنها را قبول کنند. درباره انتظارات رهبر و اعضای گروه از خود، تصویر روشن تری دارند. اکثر اعضا احساس می کنند جزئی از گروه اند . اعضای گروه به پیشنهادات و تعبیر و تفسیرهای رهبر اعتماد دارند و نسبت به فنونی که در گروه به کار گرفته می شود کمتر احتیاط به خرج می دهند. ارتباط اعضا از طریق رهبر کمتر صورت می گیرد و بیشتر به صورت گفت و شنود یا مبادله آزاد بین اعضا و تمایل آنها به ارتباط مستقیم با یکدیگر است. اعتماد آنها به خود افزایش یافته و برای ابراز افکار خود، آزمودن رفتارهای متفاوت و کاوش در مسائل شخصی، آمادگی بیشتری دارند. همبستگی گروهی در این مرحله افزایش پیدا می کند. اعضای گروه با اشتراک مساعی، یک جمع قابل اعتماد به وجود آورده اند و برای یکدیگر احترام، ارزش و اهمیت قایل اند (کوری و همکاران، 1379).
4- مرحله اختتام
در هر گروهی که یک رابطه عمیق، با معنا و توام با ملاطفت به وجود آید، اعضای آن اکراه دارند که به پایان رسیدن آن را ببینند. اکثر مردم عمیقاً از این که جزو گروهی باشند که در آن بتوانند آزادانه احساسات، ترس ها، اضطراب ها، ناکامی ها، خصومت ها، عقاید و آرزوهای خود را بیان کنند لذت می برند (ثنایی، 1374).
سرانجام گروه به جایی می رسد که باید به طور موقت یا برای همیشه به کارش پایان داده شود. بهترین زمان برای خاتمه دادن به جلسات گروهی، هنگامی است که گروه به هدف های تعیین شده نایل آمده باشد (شفیع آبادی، 1379).
کرامر101(1990؛ به نقل از کوری و کوری، 1382) وظایف اصلی خاتمه کار گروه را به صورت زیر بیان می کند: مرحله خاتمه کار گروه با آمیزه ای از احساس های توام با غمگینی، سردرگمی و شادی مشخص می شود. وظایف این مرحله بسیار زیاد و مشکل است. این وظایف عبارت اند از: درک خاتمه به عنوان یک تجربه ی روان شناختی، جمع بندی کردن تجربه ی درمان، صمیمی شدن و رها کردن و بالاخره اوج آزادی برای تجربه شروع جدید.
شاید دو مرحله مهم گروه، شروع و پایان آن باشد. شروع به این علت که در این مرحله آهنگ کار و حرکت گروه نواخته می شود، و پایان، به این خاطر که در این مرحله درس های آموخته شده شکل می گیرد و نوعاً برنامه های عمل فرموله و تدوین می شود (کوری و همکاران، 1379).
به طور کلی، لازم است که تکالیف زیر در مرحله نهایی گروه جامه ی عمل بپوشد:
ـ می توان اعضای گروه را ترغیب به روبه رو شدن با پایان اجتناب ناپذیر گروه و بحث همه جانبه در مورد احساس آنها درباره ی جدایی پرداخت.
ـ اعضای گروه می توانند هر مورد ناتمام خود با سایر اعضا و رهبر گروه را به اتمام برسانند.
ـ می توان به اعضای گروه یاد داد که گروه را چگونه ترک کنند و چطور آموخته های خویش را با خود ببرند.
ـ می توان به اعضای گروه کمک کرد تا برنامه های مشخصی برای تغییر کردن و به موقع اجرا گذاشتن درس های گروه در زندگی روزمره خود تنظیم کنند.
ـ رهبر گروه می تواند به اعضا کمک کند تا راه هایی برای ایجاد شبکه حمایتی خود بعد از ترک گروه پیدا کنند.
ـ برای پیگیری و ارزیابی می توان برنامه های مشخصی تدوین کرد (همان منبع).
رویکرد های گروه درمانی
رویکردهای مختلف گروه درمانی محصول نظریه های مختلف هستند و در توصیف گروه درمانی از زبان های نظری متفاوتی استفاده میشود(فیرس و ترال،1383).
رویکردهای نسبتا مطرح در گروه درمانی عبارتند از :گروه درمانی روانکاوانه،نمایش روانی،تحلیل تبادلی؛ گروه های گشتالتی،رفتار درمانی گروهی ،شناخت درمانی گروهی و گروه های شناختی-رفتاری.

References
1.Reilly JJ, Silverman EK, Shapiro SD. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Longo DL, Kasper
DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Lascalzo J. (editors). Principles of internal medicine. 18th ed.
USA: McGraw Hill; 2012: 2151-9.
2.Urrutia I, Aguirre U, Pascual S, Esteban C, Ballaz A, Arrizubieta I, et al. Impact of anxiety and
depression on disease control and quality of life in asthma patients. J Asthma 2012; 49(2): 201-8.
3.Cassem EH. Depression and anxiety secondary to medical illness. Psychiatr Clin North Am 1990;
13(4): 597-612.
4.Cassem NH, Bernstein JG. Depressed patients. In: Stern TA, Fricchione GL, Cassen WH, Jellinek
MS, Rosenbanm JF. (editors). Massachusetts general hospital handbook of general hospital psychiatry.
5th ed. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier; 2004: 25-68.
5.Lykouras E, Ioannidis H, Voulgaris A. Depression in general hospital patients: Preliminary results.
Arch Hell Med 1987; 4: 287-9.
6.Coventry PA. Does pulmonary rehabilitation reduce anxiety and depression in chronic obstructive
pulmonary disease? Curr Opin Pulm Med 2009; 15(2): 143-9.
7.Pietras T, Witusik A, Panek M, Hołub M, Gałecki P, Wujcik R, et al. [Anxiety and depression in
patients with obstructive diseases]. Pol Merkur Lekarski 2009; 26(156): 631-5. (Polish)
8.Ulubay G, Sarinç Ulaşli S, Akinci B, Görek A, Akçay S. [Assessment of relation among emotional
status, pulmonary function test, exercise performance, and quality of life in patients with COPD].
Tuberk Toraks 2009; 57(2): 169-76. (Turkish)
9.Beck AT, Steer RA, Garbin MG. Psychometric properties of the Beck depression inventory: Twentyfive
years of evaluation. Clin Psychol Rev 1988; 8: 77-100.
2)، تابستان 1392 فاطمه محرری و همکاران ) 90 مجله ی اصول بهداشت روانی، سال 15
10.Sardoei GhR. [Introduction in normalization of revised Beck depression inventory]. Tehran:
Allameh Tabatabaei University, College of psychology and educational sciences, 1995. Available
from: http://spdb.uswr.ac.ir/ViewPynnmh.aspx?Cd=101 (Persian)
11.Mahram B. [Guidance of Spiel-Berger state-trait anxiety scale, instruction and interpretation based
on standardization in Mashhad city]. Ferdowsi University of Mashhad, College of psychology and
educational sciences; 1993. (Persian)
12.Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser E, Jameson L, Loscalzo J. [Disorders of respiratory system.
In: Harrison's internal medicine]. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser E, Jameson L, Loscalzo J, et al.
(editors). Ghorbani MH, Arbab M, Razeghi S, Afshar H. (translators). 2012. 18th ed. Tehran: Arjmand;
: 96-122, 197-207. (Persian)
13.Moussas G, Tselebis A, Karkanias A, Stamouli D, Ilias I, Bratis D, et al. A comparative study of
anxiety and depression in patients with bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease and
tuberculosis in a general hospital of chest diseases. Ann Gen Psychiatry 2008; 7: 7.
14.van Ede L, Yzermans CJ, Brouwer HJ. Prevalence of depression in patients with chronic obstructive
pulmonary disease: A systematic review. Thorax 1999; 54(8): 688-92.
15.Potoczek A, Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Szczeklik A. [Severe COPD and gender of
patients versus the presence of profound psychological trauma]. Psychiatr Pol 2008; 42(5): 719-30.
(Polish)
16.Potoczek A, Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Szczeklik A. [Links between panic disorder,
depression, defense mechanisms, coherence and family functioning in patients suffering from severe
COPD]. Psychiatr Pol 2008; 42(5): 731-48. (Polish)
17.Nazari T, Yassemi T, Mohammadi M, Nematzadeh Mahani K. [Prevalence of depression and
anxiety among patients in internal and surgical wards] Iranian journal of psychiatry and clinical
psychology 2002; 8(2): 18-25. (Persian)
18.Nasiri A, Navipour H, Ahmadi F. [Association between pulmonary disease and mood disorders in
patients with COPD]. Journal of Birjand medical science 2001; 7(1): 43-6. (Persian)
19.Carvalho NS, Ribeiro PR, Ribeiro M, Nunes MP, Cukier A, Stelmach R. Comparing asthma and
chronic obstructive pulmonary disease in terms of symptoms of anxiety and depression. J Bras
Pneumol 2007; 33(1): 1-6.

1 – Mood Disorders
2 – Cappadocia
3 -Celsus
4 – Tralles
5 -Maimonides
6 – Foli Criculaire
7 -Folie a double forme
8 – Kahlbaum
9 – Kraepelin
10 – Leonhard
11 – unipolar depression
12 -unipolar mania
13 – bipolar
14 – Weissman
15 – Kessler
16 – Learned hilplessness
17 – Leibenluft
18 – King & Markus
19 – episode
20- Spearing
21 -Flight of idea کلام و افکار بیمار به سرعت از موضوعی به موضوعی دیگر منتقل شده و قبل از اینکه رشته ای از افکار تکمیل شود، رشته ای دیگر آغاز می گردد. ترادف منطقی بهنجار عقاید غالباً حفظ می شود.
22 .علائم درجه اول اشنایدر:شنیدن صدای بلند، توهمات سوم شخص، توهمات به صورت اشاره، توهمات جسمی، بیرون کشیدن یا تزریق افکار، انتشار افکار، درک هذیانی، احساسات یا اعمالی که بیمار آنها را ساخته یا تحت نفوذ دیگران می داند.
23 – Memphis & Zurich
24 – Gunderson & Zanarine
25 – Emotional baseline
26 . Cyclothmic Disorder
27 – Stress – diathesis modlel
28 – Williams& Healy
29 – Minors & Water house
30 – Schildkraut
31 – Silverstone
32 – Cookson
33 – Mendlewicz & Rainer
34 -Paykel & Cooper
35 – Mcpheerson
36 – Abraham
37 – Lwwin
38 – Klein
39 – omnipotence
40 – denial
41 – Idealization
42 – Contempt
43 – Jacobson
44 – Reinforcement Model
45 – Lewinosohn
46 -Social skill Model
47 – Chaplin
48 – Barton
49 – Coyne
50 -Angest
51 -brodie
52 – Dunner
53 – Back
54 – Cognitive trial
55- Scott
56 – Stanton
57 – Garland
58 – Ferrier
59 – Winters
60 – Neale
61 – Derby
62 – Lithium
63 – Goodwin & Jamison
64 – Carbamazepine
65-Valproate
66 – Bowden
67 -Lamotrigine
68 – Gabapentin
69 – Topiramate
70 – olanzapine
71 -Wolberg
72 -Phares & Trull
73 . Forsyth
74 .
75 . Mesmer
76 . Joseph Pratt
77 . Lazell
78 .Marsh
79 . Moreno
80 . Ackerman
81 . Satir
82 . Dreikurs
83
84
85 . Lazaros
86 . Wolpe
87 . Universality
88 . altruism
89 .Imitation
90 .Yalom
91 .Marathon
92 .Napier &Gershenfeld
93 .Preparation
94 .Borgers & Tyndall
95 .Bowman & Delucia
96 .Initial state
97 .Transition stage
98 .Working stage
99 .
100 . Cohesive unit
101 . Kramer
—————

————————————————————

—————

————————————————————