فرم شرح حال معاینات بدنی
MEDICAL HISTORY& PHSICAL EXAMINATION SHEET
موضوع ارائه
فهرست مطالب
نمای فرم
کی و توسط چه کسی پر شد
هدف تشکیل فرم
توضیح بخش های مختلف فرم
یاداوری
این فرم کی وتوسط چه کسی پرمیشود؟
فرم شرح حال ومعاینات بدنی باید درمدت 24ساعت اول پذیرش توسط پزشک معالج تکمیل میگردد
هدف از تشکیل این فرم
هدف از تشکیل این فرم کمک به پزشک دررسیدن به یک تشخیص مطمئن ودرست میباشد وتا براساس آن روند درمانی ومراقبت از بیمارمقررگردد بدیهی است که اگراین برگ به طور کامل وصحیح پرشود ومسئول مدارک
پزشکی با پیگیری مستمرکنترلی دقیق درکامل پرشدن این برگ داشته باشد
به مقدارزیادی ادامه فعالیت های درمانی آموزشی درآن مرکزبه صورت .روتین خواهد شد
تکمیل سر برگ و ثبت مشخصات بیمار توسط منشی بخش الزامی است . . اطلاعات این فرم باید از بیمار گرفته شود. در صورتی که به هر علتی اخذ تاریخچه قابل اعتماد از بیمار امکان پذیر نباشد باید تاریخچه از .بهترین کسی که دقیقترین و بیشترین اطلاعات را دارد اخذ گردد
شکایت اصلی: شرح مختصری از ماهیت، عوارض و نشانه های بیماری و مدت زمانی که علائم ناراحتی وجود داشته و نوع و علتی که سبب
مراجعه بیمار به پزشک شده از زبان خود بیمار
بیماری فعلی: شرح کاملی از زمان پیدایش بیماری بر حسب تاریخ و پیشرفت بیماری از بروز نخستین علامت تا حال حاضر
سابقه قبلی: خلاصه ای از کلیه بیماری های قبلی مانند: بیماری های عفونی حاد، سوانح، مسمومیت، جراحی ها، حساسیت ها، حساسیت های
داروئی
سابقه شخصی: وضعیت تاهل، عادات، سوابق اجتماعی، شغلی و محیط کار و زندگی فرد، به خصوص اگر این عوامل در ایجاد بیماری نقش داشته باشند.
.
پزشک باید پس از اخذ شرح حال و انجام معاینه بدنی، تشخیص اولیه یا موقت را بصورت کامل و به زبان انگلیسی در فرم شرح حال ثبت کند.
ثبت تشخیص الزامی است. از ثبت علام و نشانه ها به عنوان تشخیص اجتناب گردد.
– تا حد امکان کلیه مندرجات خواسته شده در محل مربوطه نوشته شوند
هرگونه حساسیت ها وواکنش غیرطبیعی بیمار درمقابل دارووموادطبی وامثالهم دراین سطر به صورت مشخص ذکرمیگردد .
مهر و امضاء پزشک معالج الزامی است. در مراکز آموزشی – درمانی اگر فرم شرح حال و معاینات بدنی توسط اینترن یا رزیدنت ثبت شود
اطلاعات ثبت شده آنها باید توسط پزشک متخصص مربوطه نیز تایید)مهر و امضاء( گردد.
–
یادآوری ها
1) اگر این برگ توسط انترن پرشود بایستی توسط پزشک معالج یا رزیدنت مسئول ویاپزشک سرپرست بخش هم امضا گردد.
2) مسئول مدارک پزشکی میبایست کنترل کند که مندرجات خواسته شده صرفا درمحل مربوطه نوشته شوند وازنوشتن شرح حال به صورت گزارش پیوسته خودداری گردد.
باتشکر از توجه شما