مقدمه :
مصاحبه بالینی : شرح حال روانپزشکی و وضعیت روانی
هدف مصاحبه تشخیصی جمع آوری اطلاعاتی است که به معاینه کننده کمک می کند تشخیص گذاری نماید . تشخیص درمان را هدایت کرده و به پیش بینی سیر آتی اختلال بیمار کمک می کند .
تشخیص های روانپزشکی بر پدیده شناسی توصیفی مبتنی هستند : نشانه ها ، علائم ، و سیر بالینی .
معاینه روانپزشکی از دو جزء تشکیل یافته است : ( 1 ) شرح حال ، که سیر بیماری های فعلی و قبلی را شرح داده و اطلاعات شخصی و خانوادگی را به دست می دهد و معاینه وضعیت روانی ، که ارزیابی رسمی تفکر ، خلق و رفتار فعلی بیمار است . خلاصه زیر مدلی برای چگونگی سازماندهی معمول این اطلاعات است . همه عناوین باید مورد توجه قرار گیرند اما نیازی به رعایت سفت و سخت آنها نیست .
علائم و نشانه های بالینی و روانپزشکی :
روانپزشکان توانائی کشف شرایط روانی را به چند دلیل می آموزند : گذاشتن تشخیص دقیق ، انجام درمان موثر ، ارائه پیش آگهی قابل اعتماد ، تحلیل مسائل روانپزشکی حتی الامکان بطور کامل ، و برقراری ارتباط مفید با سایر متخصصین . برای رسیدن به این اهداف ، آن ها باید در زبان روانپزشکی تبحر پیدا کنند : باید شناخت و تعریف علائم و نشانه های رفتاری و هیجانی را بیاموزند و در مشاهده دقیق و توصیف واضح پدیده های روانی روانپزشکی مسلط گردند.
بسیار از علائم و نشانه های روانپزشکی ریشه در رفتار طبیعی دارند و می توان آن ها را به عنوان نقاط متفاوتی روی طیفی از بهنجاری تا بیمار گونگی تصور نمود .
تشخیص و طبقه بندی در روانپزشکی :
سیستم های طبقه بندی تشخیص های روانپزشکی چندین هدف دارند : (1) تفکیک یک تشخیص روانپزشکی از دیگری ، به طوری که پزشک موثرترین درمان را پیشنهاد کند ؛ (2) ارائه زبانی مشترک بین اهل فن بهداشت روانی ؛ (3) جستجوی علل اختلالات روانی که هنوز نامعلوم هستند . دو طبقه بندی بسیار مهم روانپزشکی عبارتند از : راهنمای تشخیص و آماری اختلالات روانی ( DSM) ، که در ایالات متحده مورد استفاده قرار می گیرند ، و طبقه بندی آماری بین المللی بیماری های و مسائل بهداشتی وابسته (ICD) ، که در اروپا کاربرد دارد . هر سیستم از برخی جهات با هم فرق دارند ، اما کاملاً مشابه هستند . طبقه بندی مورد استفاده در این کتاب بر متن بازنگری شده چهارمین ویر است (DSM-IV-TR) DSM است که در سال 2000 توسط انجمن روانپزشکی آمریکا به چاپ رسیده است .
دمانس و اختلالات روانی ناشی از اختلال طبی عمومی :
اختلالات شناختی با تخریب قابل ملاحظه در کارکردهائی نظیر حافظه ، قضاوت ، زبان و توجه مشخص است . این تخریب نشان دهنده تغییر از خط پایه است ، دلیریوم با اختلال در هشیاری و بروز علائم در یک دوره زمانی کوتاه مشخص است . دمانس با تخریب شناختی کلی ، از جمله نقص های حافظه ، علیرغم سطح بهنجار هشیاری و بیداری مشخص می باشد.
اختلالات نسیاتی با کاهش حافظه بدون تخریب شناختی دیگر مشخص هستند . اختلالات روانی ناشی از اختلال کلی طبی یک عده علائم روانی تعریف می شوند که مستقیماً از اختلال طبی یا نورولوژیک ناشی می شوند ( مثل افسردگی ناشی از تومر لوب پیشانی ). اختلالات شناختی نیز ممکن است از مسائلی نظیر ضربه ، اختلال سوء مصرف مواد ، سموم یا داروها ناشی شوند . این اختلالات می تواند توام باشند ( مثل دلیریوم حاد که دمانس دیرپا را پیچیده تر می سازد ) .
جنبه های عصبی – روانپزشکی HIV و AIDS
AIDS یک بیماری است که در آن ویروس نقص ایمنی انسان ( قبلاً HIV-I گفته می شود ) موجب تخریب شدید ایمنی سلولی می گردد ، که به عفونت های فرصت طلب ، نئوپلاسم ها ، سندرم های با ارتباط مستقیم با ویروس و مرگ می انجامد . گفته می شود که در سراسر جهان 22 میلیون نفر با HIV آلوده شده اند و 12 میلیون مرگ از این آلودگی حاصل شده است . AIDS را می توان یک بیماری مغزی تلقی کرد چون بیش از 50% افراد آلوده تظاهرات عصبی – روانی دارند . تغییرات نوروپاتوژیک در 90% بیماران مبتلاً به AIDS در کالبد شکافی مشاهده شده است . ده درصد بیماران شکایات CNS به عنوان نشانه های اولیه اختلال مطرح می کنند .
میزان اختلالات خلقی ، اضطرابی ، سوء مصرف مواد ، و انطباق مربوط AIDS و اختلالات وابسته به HIV بالا است . کشف داروهای آنتی رتر و ویرال در ترکیبات قوی
( Cocktails) ماهیت اختلال را برای بسیاری از بیماران به یک مدل بیماری مزمن تبدیل کرده است . این تحول چالشی تازه را در مداوای بیماران که باید با یک بیماری مزمن زندگی کنند و با هزینه و اثرات جانبی رژیم های دارویی ضد HIV بسازند بوجود آورده است .
اختلالات وابسته به الکل :
الکل قابل وصول ترین و از نظر فرهنگی پذیرفته ترین ماده سوء مصرفی ( در آمریکا ) است . نود درصد مردم در جوامع غربی زمانی در طول عمر خود الکل مصرف می کنند . و مسائل وابسته به الکل را بخش کلیدی در هر ارزیابی روانپزشکی می سازد.
تقریباً هر مسئله بالینی مطرح شده می تواند مربوط به اثرات سوء مصرف ، وابستگی ، ترک یا مسمومیت با الکل باشد . تعریف الکلیسم بر قرائن تخریبهای مکرر حاصل از الکل در زمینه های متعدد کارکرد زندگی ، که علیرغم آن شخص به مصرف الکل ادامه می دهد ، اشاره دارد .
هر چند الکلیسم توصیف کننده یک اختلال روانی خاصی نیست ، اختلالات مربوط به الکلیسم را می توان به سه گروه تقسیم کرد : (1 ) اختلالات مربوط به اثر مستقیم الکل بر مغز [ از جمله مسمومیت الکلی ( مستی ) محرومیت ( ترک ) و هالوسینوز الکلی ] ، و (2) اختلالات مربوط به رفتار وابسته به الکل ( سوء مصرف الکل و وابستگی )، و (3) اختلالات مربوط به اثرات پایدار ( از جمله اختلالات نسیانی و دمانس پایدار وابسته به الکل ، آنسفالوپاتی – ورنیکه ، و سندرم کورساکف ) که تمام اختلالات وابسته به الکل DSM-IV-TR را نشان می دهد .
سایر اختلالات وابسته به مواد :
اختلالات وابسته به مواد یک مساله گسترده بهداشت عمومی است که در زمینه های گوناگون کارکرد و ایجاد ناتوانی می کند ( در ایالات متحده ) 37% جمعیت حداقل یک بار ماده ای ممنوع را آزمایش کرده اند . بیش از 15% جمعیت ایالات متحده بالای 18 سال مسائل سوء مصرف جدی مواد دارند . تقریباً دو سوم تا سه چهارم بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد تشخیص های روانپزشکی توام دارند . سندرمهای ناشی از مواد ممکن است طیف کامل بیماریهای روانی از جمله اختلالات خلقی اساسی ، پسیکوتیک و اضطرابی را تقلید کنند .
این پدیده های اختلالات غنی برای پژوهش های روانپزشکی شمرده می شوند . (همینطور که با مدل فن سیکلیدین اسکیزوفرنی پژوهش در مورد فعالیت گیرنده N – میتل D– آسپارتیت [NMDA] نیز صورت گرفت ) . در کار بالغین اختلالات سوء مصرف مواد همیشه باید به هنگام تشخیص و درمان اختلالات روانی در مد نظر باشد .
بالعکس ، بیمارانی که با اختلال اولیه سوء مصرف مواد رجوع می کنند باید از نظر توام بودن بیماری ( dual diagnosis ) که ممکن است در سوء مصرف یا وابستگی مواد نقشی داشته باشد شوند .
اسکیز و فرنی :
اسکیزوفرنی ( Schizophrenia ) اختلالی پسیکوتیک با علت نامعلوم و تظاهر گوناگون است با علائم مثبت و منفی ( کمبودی ) مشخص می باشد .
اسکیزوفرنی هر چند اختلالی شناختی نیست غالباً تخریب شناختی ( مثل تفکر عینی ، اختلال پردازش اطلاعات ) بوجود می آورد . علائم اسکیزوفرنی تاثیر نامطلوب بر تفکر ، احساسات ، رفتار و عملکرد اجتماعی و شغلی می گذارد .
این بیماری معمولاً مزمن است و سیری دارد که از مرحله مقدماتی ، فعال و باقیمانده می گذرد . مراحل مقدماتی و باقیمانده با فرمهای خفیف علائم فعال ، نظیر باورهای غریب و تفکر سحر آمیز و نیز کمبودهایی در مراقبت از خود و روابط بین فردی شخص هستند.
اسکیزوفرنی به عنوان یک بیماری مغزی ، با نابهنجاریهایی ساختمانی و کارکردی مشهود در مطالعات تصویرگیری مغز و نیز یک جزء ژنتیک که در مطالعات دوقلوها مشاهده شده ، تثبیت گردیده است .
ارزیابی بیماری مبتلا به اختلال روانی :
مصاحبه با بیمار :
* زمان مورد نیاز برای اولین مصاحبه نیم تا یکساعت ( براساس شرایط ) می باشد . برای مصاحبه های بعدی نیم ساعت پیشنهاد می شود .
* در مطب و یا محل کار روانپزشک ، صندلی هایی که برای بیمار و روانپزشک در نظر گرفته شده اند ، باید ارتفاع برابر داشته باشند ، به طوری که هیچیک ( پزشک و بیمار ) از بالا به دیگری نگاه نکنند . در صورتی که در محل کار چند صندلی وجود داشته باشد پزشک باید صندلی خودش را انتخاب کند و سپس اجازه دهد بیمار برای نشستن صندلی مورد نظر خود را برگزیند .
* در صورتی که احتمال خطرناک بودن بیمار برود ، باید در اتاق باز گذاشته شود پـزشک نزدیک به در بنشیند و فرد دیگری در خارج یا داخل اتاق حضور داشته باشد.
* در برخی بیماران باید نکات ویژه ای را رعایت کرد :
1. بیمار مبتلا به اختلال هذیانی .
2. نباید به طور مستقیم با هذیان بیمار مخالفت کرد .
3. از سوی دیگر پزشک نباید وانمود کند که هذیان بیمار را پذیرفته است .
4. بهترین نحوه برخورد با بیمار مبتلا به اختلال هذیانی فهماندن این نکته به اوست . که : برخی ممکن است عقیده او را بپذیرند و برخی ممکن است آن را قبول نداشته باشند .
5. بهتر است در هنگام مصاحبه با بیمار به اختلال هذیانی توجه را بر احساسات ترس ها و امیدهای بیمار ، که زیربنای باور هذیانی او را تشکیل می دهند معطوف کرد تا بتوان دریافت که هذیان چه عمل ویژه ای را برای بیمار انجام می دهد .
بیمار دارای رفتار تهاجمی :
بکرات ، روانپزشک در بیمارستان با بیماری که دارای رفتار تهاجمی بوده ، اکنون به طریقی مهار شده است ( به عنوان مثال دستانش را بسته اند . ) مواجه می شود .
در ابتدا باید بیمار را از نظر توانایی انجام مصاحبه ( برقراری ارتباط کلامی ، از دست نرفتن واقعیت . ) بررسی کرد. در صورتی که نتوان با بیمار مصاحبه کرد ، درمان آغاز خواهد شد . در صورتی که مصاحبه امکانپذیر باشد باید بیمار را از نظر احتمال بروز رفتار تهاجمی ارزیابی کرد ( می توان این موضوع را به طور مستقیم از بیمار پرسید . ) در صورتی که احتمال بروز رفتار تهاجمی وجود نداشته باشد ، می توان بیمار را رها کرد و با او مصاحبه کرد .
در هر صورت در هنگام مصاحبه باید حداقل یک نفر دیگر نیز حضور داشته باشد .
* در هـنگام مصاحبه با بیمار که رفتار تهاجمی دارد ، توجه به نکات زیر حائز اهمیت است:
1 – باید در اتاق باز شد .
2 – نباید به سرعت و بدون خبر به بیمار نزدیک شد و یا او را لمس کرد .
3 – نباید با بیمار بحث کرد .
4 – نباید با عصبانیت به بیمار پاسخ داد .
5 – نباید شرایط را برای افراد از موقعیت خطرناک محدود کرد ( به عنوان مثال نباید پشت میز نشست . )
6 – در صورت بروز احساس ترس یا ناراحتی باید مصاحبه را قطع نمود و کمک خواست .
7 – باید به طور روشن و با قاطعیت به بیمار فهمانید که نمی تواند و نباید رفتار تهاجمی از خود نشان دهد و در صورت بروز چنین رفتاری با او برخورد خواهد شد.
بیمار مبتلا به اختلال افسردگی :
* پزشک نباید به بیماری که شدیداً افسرده است از همان ابتدا اطمینان دهد که همه چیز درست خواهد شد . چرا که احتمالاً بیمار از گفته پزشک چنین برداشت خواهد کرد که او به عمق درد ( روحی ) وی پی نبرده است .
* بهتر است پزشک چنین نشان دهد که از احساس بیمار آگاه است و یاری دادن او امکانپذیر است و در چنین شرایطی قابل قبول است که بیمار گمان کند یاری دادن او محال می باشد . پزشک باید به بیمار بگوید که افسردگی او قابل درمان است . ولی برای یافتن موثرترین و بهترین روش درمان ، نیاز به زمان دارد .
* در بیماران افسرده پی بردن به افکار مربوط به خودکشی اهمیت زیادی دارد . پزشک باید به طور مستقیم از بیمار بپرسد که آیا تاکنون اقدام به خودکشی کرده است ؟ و آیا قصد خودکشی دارد و در صورتی که با توجه به عوامل خطرساز برای خودکشی ( بخش اورژانس های روانپزشکی ) ، خطر خودکشی قریب الوقوع را پیش بینی کند ، باید بیمار را در بیمارستان بستری کند و یا به نحوی از او مراقبت به عمل آورد . در صورت عدم بستری بیمار ، پزشک باید از او قول بگیرد که در صورت فزونی یافتن فشار افکار مربوط به خودکشی با او تماس بگیرد . در چنین شرایطی ، معمولاً بیمار پس از نیمه شب دچار حمله می شود و با پزشک تماس می گیرد . پزشک باید به بیمار اطمینان دهد که در هر زمان و هر شرایطی در دسترس خواهد بود . در این زمان بیمار اطمینان می یابد و می تواند تکان های خود را کنترل کند .
* هر چه تظاهر بیماری روحی روانی شدیدتر باشد ( اختلالات سایکوتیک، خودکشی ) مصاحبه با اعضای خانواده بیمار مفیدتر و مناسب تر خواهد بود .
شرح حال در روانپزشکی :
* شرح حال در روانپزشکی ، در حقیقت ثبت زندگی بیمار است و به پزشک اجازه می دهد تا دریابد بیمار کیست ؟ از کجا آمده است ؟ و به کجا می رود ؟
* بهترین روش برای اخذ یک شرح حال این است که پزشک به بیمار اجازه دهد تا داستان زندگیش را با زبان خود و آن گونه که خود وی مهم می پندارد ، بیان کند .
* یک شرح حال روحی روانی از بخش های زیر تشکیل شده است :
1. اطلاعات مشخص کننده : شامل مشخصات بیمار است .
2. شکایت اصلی ( Complaint Chief ) : علت مراجعه بیمار و یا علت ارجاع بیمار به زبان خود بیمار .
3. بیماری فعلی ( Present ///ne ) : کمک کننده ترین بخش شرح حال است . هر چه گسترده تر باشد احتمال تشخیص بیماری بیشتر خواهد بود .
4. بیماری های قبلی : به سابقه بیماری های روحی روانی ، بیماری های طبی و سابقه مصرف الکل و یا مواد مخدر دیگر می پردازد .
5. سابقه شخصی : شامل بررسی بخش های زیر است :
* دوره های پره ناتال و پری ناتال ؛
* دوران ابتدای کودکی ( تولد تا 3 سال ) ؛
* دوران میانه کودکی ( 3 تا 11 سال ) ؛
* دوران انتهای کودکی و دوران بلوغ ؛
* دوران Adulthood ؛
* سابقه خانوادگی ؛
* خواب ها ، فانتزی ها و ارزش ها ؛
صرع Epilepsy :
* به یک رفتار حمله ای ( اپیزودیک ) غیرطبیعی حرکتی ، حسی و یا روحی روانی که ناشی از تخلیه الکتریکی غیرطبیعی ، مکرر و همزمان عده ای از نورون های مغزی باشد Seizare اطلاق می شود .
* در صورتی که تخلیه الکتریکی فوق با تظاهرات حرکتی همراه باشد به آن تشنج گفته می شود .
* صرع یا اپی لپسی به معنی تکرار این حملات است ، بنابراین به وقوع یک بار حمله ، به ویژه در صورتی که علت مشخصی داشته باشد صرع گفته نمی شود .
تشخیص :
* تشخیص صرع بر اساس تاریخچه مثبت و EEG می باشد .
* EEG نرمال ، به ویژه در موارد صرع لوب تمپودال وجود بیماری را رد نمی کند .
* بیمارانی که با علائم زیر به کلینیک های روانپزشکی مراجعه می کند ، حتماً باید از نظر صرع بررسی شوند :
1. شروع حاد در یک بیمار سالم ؛
2. شروع سریع دلیریوم بدون علت مشخص ؛
3. سابقه حملات مشابه با شروع آنی و بهبودی خود به خود ؛
4. سابقه حملات غش یا زمین خوردن های بدون علت ؛
اختلالات خلقی :
خلق به حالت هیجانی پایدار و درونی فرد و عاطفه به تجلی خارجی محتوای هیجانی او اطلاق می شود .
بیماری های خلقی را در چهار دسته زیر بررسی می کنیم:
1 ) اختلال افسردگی اساسی
2 ) اختلال دو قطبی
3 ) اختلال کج خلقی
4 ) اختلال خلق ادواری
اختلال افسردگی اساسی :
اپیدمیولوژی
* شیوع : شیوع بیماری برای تمام عمر : 15%
* سن : متوسط بروز علایم : 40 سال
* جنس : نسبت مرد به زن
* وضعیت اقتصادی اجتماعی : شیوع بیماری مختصری در طبقات محروم جامعه بیشتر است .
* ارتباط خانوادگی : 10 تا 13% از بستگان درجه اول بیمار در خطر ابتلا به بیماریهای خلقی هستند .
* نژاد : ارجحیت نژادی ندارد .
عوامل روانی اجتماعی :
* در بررسی های انجام شده ، شایعترین واقعه زندگی که بیماری افسردگی را در پی داشته است ، از دست دادن یکی از والدین قبل از 11 سالگی بوده است .
* شایعترین عامل استرس زای محیطی همراه با شروع یک حمله افسردگی ، فوت همسر بوده است .
* انواع شخصیتی Oral Depend وسواسی و هیستریونیک برای ابتدا به اختلال افسردگی اساسی مستعد هستند .
علائم و نشانه های بالینی :
* علایم بیماری به شرح زیر است :
1. خلق افسرده در بیشتر اوقات روز و تقریباً هر روز : بیمار احساس اندوه و یا خالی بودن می کند . گر چه خلق افسرده مهمترین شکایت این بیماران است . اما حدود نیمی از بیماران احساسات افسرده خود را انکار و ظاهراً افسرده به نظر نمی آیند .
2. از دست دادن علاقه و یا احساس لذت از مسائل پیرامون
3. کاهش وزن ( یا افزایش وزن ) قابل توجه ( 5% در یک ماه ) بدون رژیم غذایی .
4. بی خوابی یا افزیش خواب : حدود 60 تا 65% بیماران افسرده به اختلال در خواب دچار هستند . بی خوابی در این بیماران به ویژه به صورت Termina Insomnid ( بیمار صبح زود از خواب بیدار می شود . ) و بیدار شدن متعدد در شب ایجاد می باشد .
5. کندی و یا آشفتگی فعالیت سایکوموتور : کندی منتشر سایکوموتور شایعترین شکایت در بیماران افسرده است . آژیتاسیون سایکوموتور به ویژه در افراد مسن دیده می شود .
6. خستگی و احساس کم شدن انرژی که سبب دشواری در به پایان رسانیدن کارها می شود .
7. احساس بی ارزش و یا گناه .
8. کاهش توانایی اندیشیدن یا تمرکز کردن .
9. افکار راجعه مربوط به مرگ ، اندیشه خودکشی با نقشه و یا کوشش برای خودکشی : بیماران افسرده دارای افکار خودکشی هستند اما فقط 10 تا 15% آن ها دست به خودکشی می زنند .
10. 90% بیماران افسرده دچار اضطراب می شوند .
* علایم کلیدی افسردگی اساسی دو مورد اول می باشند .
* در برخی از بیماران افزایش اشتها ، افزایش وزن و افزایش خواب مشاهده می شود . این افراد در دسته آتی پیک قرار می گیرند .
* افسردگی در بچه ها و نوجوانان به صورت ترس از مدرسه ، وابستگی زیاد طفل به مادر ، فرار از مدرسه ، سوء استفاده از داروها و مواد مخدر یا انحرافات جنسی ظاهر می شود .
تشخیص :
* برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی ، بیمار باید حداقل 5 مورد از علائم خلق پایین ، از دست دادن احساس لذت و علاقه ، کاهش وزن ( یا افزایش وزن ) ، بی خوابی ( یا پر خوابی ) ، احساس خستگی ، کندی سایکوموتور ، احساسی پوچی و بی ارزش ، احساس گناه ، ناتوانی در تمرکز و افکار مربوط به مرگ را حداقل برای دو هفته داشته باشند . به شرط آن که عملکرد او مختل شده باشد .
اختلال افسردگی با الگوی فصلی :
در این گروه علایم افسردگی در زمستان و پائیز ایجاد می شود و در تابستان و بهار بر طرف می گردد . علایم این بیماران شامل پرخوابی ، پرخوری و کندی فعالیت سایکوموتور می باشد . احتمالاً در این بیماران متابولیسن ملانین دچار اشکال است .
اختلال افسردگی با شروع پس از زایمان :
به صورت افسردگی شدید ظرف مدت 4 هفته پس از زایمان ظاهر می شود .
* تفاوت ترس ( Fear ) با اضطراب ( Anxiety )، ترس همانند اضطراب یک علامت هشدار دهنده است ، اما :
* ترس پاسخی است که به خطری که برای ما شناخته شده است و معمولاً این خطر در خارج از وجود ما می باشد و کیفیت غیر تناقضی ( Nonconflictal ) دارد .
* اضطراب پاسخ به خطری است که برای ما ناشناخته و بیگانه است ، این خطر در دوران وجود ما می باشد و کیفیتی مبهم و تناقضی (Confilcual ) دارد .
اختلالات تطابقی
* ممکن است در پاسخ به وقایع استرس زای زندگی علایم هیجانی یا رفتار نابهنجاری در افراد ایجاد شود . اگر این علایم یا رفتارها در مدت 3 ماه از آغاز عامل استرس زا به وجود آیند و از نظر بالینی قابل توجه باشند . ( یعنی سبب اختلال قابل توجه در عملکرد اجتماعی فرد شده یا دسترس واضح بیش از آن چه از شدت عامل استرس زا انتظار می رود به وجود آورده باشند . ) تشخیص اختلالات تطابقی گذاشته می شود .
* در صورتی که علائم بیش از 6 ماه به طول بیانجامد ، اختلال را مزمن و در صورتی که کمتر از 6 ماه دوام داشته باشند آن را حاد می نامند .
* علایم اختلال تطابقی در بیماران متفاوت و متنوع است اما در مجموع خصوصیات افسردگی اضطرابی و در مواردی تظاهرات هر دو اختلال شایعترین دسته را تشکیل می دهند .
* با توجه به علایم و نشانه های غالب ، بیماران مبتلا به اختلال تطابقی در زیر گروههای زیر قرار می گیرند:
1. اختلال تطابقی با خلق افسرده ؛
2. اختلال تطابقی با اضطراب ؛
3. اختلال تطابقی با مخلوط اضطراب و خلق افسرده ؛
4. اختلال تطابقی با اختلال سلوک ؛
5. اختلال تطابقی با مخلوط اختلال هیجانات و سلوک ؛
6. اختلال تطابقی طبقه بندی نشده ؛
* شدت عامل یا عوامل استرس زا همواره پیش بینی کننده شدت اختلال تطابقی نمی باشد . معمولاً پس از برطف شدن عوامل استرس زا بیمار هم بهبود می یابد ، اما این امر همیشه صادق نیست . در صورت ادامه یافتن عامل استرس زا ممکن است بیماری مزمن شود .
* در تشخیص افتراقی این اختلال واکنش سوگ و PTSD قرار می گیرند :
1. واکنش سوگ بطور موقت سبب اختلال عملکرد اجتماعی و شغلی بیمار می شود ، اما واکنش نسبت به عامل استرس زای ایجاد کننده اش ، قابل انتظار پیش بینی است . بنابراین اختلال تطابقی به شمار نمی آید .
2. در PISD علایم پس از یک حادثه دردناک و آسیب رسان که خارج از محدوده تجربیات و وقایع معمول است ، ایجاد می شود ، حال آن که در اختلال تطابقی عامل استرس زا شدید یا غیرطبیعی نمی باشد .
* پش آگهی اختلال تطابقی با درمان مناسب ، مطلوب است .
* درمان انتخابی بیماری تطابقی روان درمانی است . در موارد خاصی می توان از اثرات دارو درمانی بهره جست .
خودکشی :
ایپدیمولوژی :
* جنس : خودکشی موفق در مردها 3 برابر بیشتر از زن ها دیده می شود که این میزان برای همه سنین ثابت است . اما زن ها 4 برابر بیشتر از مردها اقدام به خودکشی می کنند .
* روش : مردها بیشتر از روش هایی چون اسلحه گرم ، داد زدن و پریدن از ارتفاع استفاده می کنند و زن ها بیشتر ترجیح می دهند از خوردن مقادیر زیاد داروهای روان گردان و با سم استفاده کنند . ( این مطلب درصد بالای خودکشی های موفق را در مردان توجیه می کند . )
* سن : میزان خودکشی با بالا رفتن سن افزایش می یابد .
1. در مردها پس از 45 سالگی میزان خودکشی به اوج می رسد و در زن ها بیشترین میزان خودکشی پس از 50 سالگی مشاهده می شود .
2. افراد مسن کمتر از افراد جوان دست به خودکشی می زنند ولی بیشتر موفق می شوند .
* نژاد : خودکشی در سفید پوستان دو برابر سیاه پوستان است .
* مذهب : میزان خودکشی در کاتولیکها کمتر از پروتستان ها و یهودیان است .
* وضعیت تاهل : ازدواجی که با دارا بودن فرزند تقویت شود ، از خطر خودکشی می کاهد .
* شغل : هرچه وضعیت اجتماعی فرد بالاتر باشد ، خطر خودکشی او بیشتر خواهد بود.
کند ذهنی :
* بهره هوشی ( IQ ) مساوی یا کمتر از 75 را در صورتی که علایم آن پیش از سن 18 سالگی بروز کند کند ذهنی می نامند .
* شیوع MR 1% بوده ، در پسر بچه ها 5/1 برابر دختر بچه ها می باشد .
* از علل کروموزومی و متابولیک MR سه بیماری سندرم داون ، سندرم کروموزوم X شکننده ( Fragilex Sgndrome ) و فنیل کنونوری (PKU) بیشترین موارد آن را در ایالات متحده سبب می شوند .
* اختلالات کروموزوم های غیرجنسی همواره با افت بهره هوشی MR همراه می باشند و این در حالی است که اختلالات کروموزوم های جنسی گاه MR ایجاد نمی کنند ، به عنوان مثال بهره هوشی بیماران مبتلا به سندرم ترنر یا کلاین فلتر طبیعی یا نزدیک به طبیعی است ( حتی گاهی در سندرم ترنر IQ بالاتر از حد طبیعی دیده می شود . )
* مهمترین معیار برای ارزیابی کند ذهنی بررسی بیمار از نظر تکامل کلامی و اختلالات مربوطه است .
* در حال حاضر بهترین و پذیرفته ترین تست ارزیابی بهره هوشی اطفال میزان و تست و چلر ( Wechter – In telliyehce Scale ) می باشد .
* در حال حاضر در کشورهای پیشرفته ، به صورت معمول برای تمام خانمهای باردار بالای 35 سال بین هفته های 14 و 16 انجام آمینوسنتز جهت تشخیص اختلالات جنینی مسبب MR توصیه می شود .
* از روش های دیگر تشخیصی ، نمونه برداری از پرزهای کوریون بین هفته های 8 تا 10 قابل ذکر است .
* به صورت طبیعی خواب انسان از دو فاز فیزیولوژیک با نام های و non تشکیل شده است . خواب non دارای 4 مرحله می باشد از زمانی که انسان به خواب می رود . تا لحظه ای که اولین فاز خواب را تجزیه کند ، معمولاً 90 دقیقه به طول می انجامد . به این زمان دوره نهفتگی خواب
( Lateheg ) اطلاق می شود کاهش این زمان معمولاً در بیماری های افسردگی و نارکولپسی دیده می شود .
اختلال فلج خواب ( Sleep paralgsis ) :
در این حالت صبح هنگام ، زمانی که بیمار می خواهد از بستر برخیزد . معمولاً در حدود 1 دقیقه قادر به حرکت دادن اندامهای خود نخواهد بود .
کابوس ( Nightmare ) :
تقریباً همیشه در خلال خواب ایجاد شده . هر زمان از شب ممکن است رخ دهد . هنگام بیداری در صبح بخوبی به یاد آورده می شود معمولاً پاتولوژیک نبوده ، در مواردی که به علت کثرت کابوس ها بیمار دچار دیسترس شود ، می توان موقتاً از داروهایی همچون سه حلقه ای ها یا بنزود یا زپین ها که خواب را کم می کنند استفاده کرد .
اختلال وحشت خواب ( Disorder Sleep Terror ):
در این حالت ، بیمار در خلال اول شب ، در حالی که در مراحل 3 و 4 فاز non خواب می باشد ، به صورت ناگهانی با جیغ و فریاد بیدار شده ، علایم اضطرابی شدید را از خود بروز می دهد . سپس به خواب رفته ، صبح هنگام که بیدار می شود ، هیچیک از وقایع شب قبل را بیاد نمی آورد وقوع آن به صورت منفرد دریچه ها شایع بوده ، ندرتاً نیاز به درمان پیدا می کند تکرار این حملات می تواند پیش درآمد صرع لوب تمپورال باشد دیازپام قبل از خواب می تواند تا حدی اختلال را مرتفع سازد .
صبحت کردن در خواب ( Sleep Talking ) یا ( Somboloqeey ):
حرف زدن در خواب رخدادی شایع بوده ، معمولاً محدود به بیان نامفهوم چند کلمه می باشد . اما در صورتی که سخن به دراز بکشد ، معمولاً مضمون حرف ها مسائل و مشکلات زندگی بیمار است و نه آنچه بیمار در خواب می بیند . معمولاً نیاز به درمان ندارد .
راه رفتن در خواب ( Sleep Walking ) یا ( Somnambalism ) :
در این حالت بیمار در خلال مراحل 3 و 4 فاز non خواب از خودش رفتارها و حرکات پیچیده ای را بروز داده ، که در نهایتا منجر به ترک بستر و راه رفتن می شود ممکن است منجر به بیداری بشود و یا نشود . هنگام صبح بیمار راه رفتن خود را بیاد نمی آورد .
بی خوابی ( Insomnia ) :
شایعترین شکایت خواب بوده ، به معنای دشواری در شروع و یا تداوم خواب می باشد . در موارد گذرا شایعترین علت آن اضطراب می باشد .
نکته: به صورت طبیعی ساعت بیولوژیک انسان دارای سیکل 25 ساعته می باشد .
سوگ :
سوگ پاسخی است طبیعی در برابر فوت فردی که بیمار را دوست می داشته است .
طول مدت این واکنش در میان فرهنگ های مختلف متفاوت است . به طور کلی تا زمانی که حداقل دو ماه از شروع علایم سوگ نگذشته است . اختلال افسردگی مطرح نمی شود اما زمانی که علایم افسردگی بیش از این به طول انجامید ، همراه به یک سری علایم خاص ( ذیلاً ذکر خواهد شد ) ، باشد ، بیمار افسرده تلقی می شود :
1 – احساس گناه ( به استثنای مواردی که بیمار بایستی کاری را برای متوفی انجام می داده است یا از انجام کاری خودداری می کرده است تا وی زنده بماند . )
2 – اشتغالات ذهنی با افکار مربوط به مرگ ( به استثنای مواردی که بیمار فکر می کند بهتر بود او به جای متوفی فوت می کرد. )
3 – احساس بی ارزشی و پوچی بیش از حد .
4 – اختلالات شدید و طول کشیده در عملکرد بیمار .
5 – کندی شدید سایکوموتور .
6 – توهمات ( به استثنای مواردی که بیمار صدای متوفی را می شنود یا چهره اش را می بیند) .
1
1