دفتر سلامت محیط کار

دفتر سلامت محیط و کار
دستور العمل تکمیل فرم پرونده پزشکی شاغل

به منظور به دست آوردن اطلاعات بهنگام در مورد سلامت شاغلین در نیل به هدف تامین، حفظ و ارتقاء آن، پرونده پزشکی شاغل در مقاطع زمانی مختلف (قبل از استخدام، ادواری و اختصاصی) مطابق با قوانین و بخشنامه های جاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می پذیرد.

فصل اول: کلیات
افراد تکمیل کننده فرم:
الف: مشخصات فردی، سوابق شغلی (جدول الف) ، سوابق شخصی (جدول ب) بنا به اظهارات فرد معاینه شونده توسط پزشک، کارشناس یا کاردان بهداشت حرفه ای و با بهگر، بهداشتیار کار، کاردانهای مراکز بهداشتی درمانی و بهورز و سایر افرادی که در صورت عدم طی دوره های آموزش بهداشت حرفه ای در دانشگاه های معتبر کشور، در دوره های کوتاه مدت مورد تایید در زمینه نحوه تکمیل فرم معاینات کارگری و بهداشت حرفه ای آموزش لازم را دیده باشند، تکمیل می گردد.
ب: نتایج معاینات بالینی (جدول ج)، نتایج معاینات پاراکلینیکی (جدول د) که شامل ثبت اطلاعات حاصلاز معاینات ساده، معاینات بالینی و تنایج آزمایشات پاراکلینیکی است به ترتیب اولویت توسط افراد ذیل انجام می گیرد:
1- پزشک متخصص طب کار
2- پزشک دارای MPH با گرایش بهداشت حرفه ای
3- پزشک دوره دیده در زمینه طب کار و دارای گواهینامه معتبر و نیز دارای مشخصات مندرج در بخشنامه های جاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
ج: عوامل زیان آور که فرد معاینه شونده در مواجهه با آن قرار دارد و یا داشته است (جدول هـ)، و نوع آزمایشات لازم بر مبنای نوع مواجهه فرد با عامل یا عوامل زیان آور (جدول و) که ثبت اطلاعات در هر دو مورد توسط فارغ التحصیلان مقاطع کاردانی و بالاتر بهداشت حرفه ای که در امر بازدید از واحد تولیدی- خدماتی که فرد معاینه شونده در آن اشتغال دارد، دخیل هستند، انجام می پذیرد.
د: نظریه نهایی در خصوص ادامه کار شاغل (جدول ز)، ستون اول (نظریه پزشک کار) توسط پزشک با مشخصات مندرج در بند ب فوق الذکر تکمیل می گردد و ستون دوم (نظریه کارشناس بهداشت حرفه ای) توسط فردی با مشخصات مندرج در بند ج فوق الذکر تکمیل می گردد.
هـ: مشخصات پزشک کار (جدول ح) توسط پزشک معاینه کننده تکمیل می گردد.

محل نگهداری فرم های تکمیل شده:
پرونده های تکمیل شده محرمانه تلقی گردیده و مسئولیت حفظ آن بر عهده، مسئول تشکیلات بهداشت حرفه ای موجود در واحد تولیدی- خدماتی و یا مراکز بهداشتی درمانی معتبر خواهد بود و ارائه مدرک به مراجع ذیربط با مسئولیت وی خواهد بود. مطابق با ماده 98 قانون کار بازرسان بهداشت حرفه ای دارای کارت ویژه بازرسی بدون اطلاع قبلی در هر موقع از شبانه روز می توانند به پرونده های پزشکی مراجعه و در صورت لزوم از تمام یا قسمتی از آنها رونوشت تحصیل نمایند.

محل نگهداری پرونده های پزشکی تکمیل شده شاغل به شرح جدول زیر می باشد:

محل
نوع کارگاه
شاغلین
نوع پرونده
واحد بهداشتی محل نگهداری پرونده
روستا
خانگی
اعضاء یک خانوار هستند
پرونده خانوار
خانه بهداشت

اعضاء یک خانوار نیستند
پرونده کارگاهی
خانه بهداشت

غیرخانگی
کمتر از 20 نفر
پرونده کارگاهی
خانه بهداشت

20 تا 49 نفر
پرونده کارگاهی
مرکز بهداشتی درمانی روستایی

50 تا 499 نفر
پرونده کارگاهی
خانه بهداشت کارگری

500 نفر و بالاتر
پرونده کارگاهی
مرکز بهداشت کار
شهر
خانگی
اعضاء یک خانوار هستند
پرونده خانوار
مرکز بهداشتی درمانی شهری

اعضاء یک خانوار نیستند
پرونده کارگاهی
مرکز بهداشتی درمانی شهری

غیرخانگی
کمتر از 50 نفر
پرونده کارگاهی
مرکز بهداشتی درمانی شهری

50 تا 499 نفر
پرونده کارگاهی
خانه بهداشت کارگری

500 نفر و بالاتر
پرونده کارگاهی
مرکز بهداشت کار

نکات عمده مورد توجه:
1- فرم مذکور برای ثبت اطلاعات حاصل از انجام معاینات کارگری در سه نوبت متوالی تنظیم گردیده است.
2- اگر فرد پس از نوبت اول یا نوبت دوم محل کار خود را تغییر داده و به واحد تولیدی- خدماتی جدیدی منتقل گردد برای وی پرونده جدیدی تشکیل می گردد.
3- در صورت انتقال فرد به واحد تولیدی خدماتی جدید با نظارت و اطلاع معاونت بهداشتی دانشگاه/دانشکده ذیربط در صورتی که پرونده در کارخانه نگهداری می شود کلیه سوابق به کارخانه جدید و در غیر این صورت به مرکز بهداشتی درمانی مربوطه منتقل می شود.
4- در صورت تکمیل پرونده پزشکی شاغل توسط شرکتهای خصوصی ارائه دهنده خدمات طب کار و شرکت های تعاونی بهداشت کار، کارفرما موظف است مقدمات بازدید فنی کارشناس بهداشت حرفه ای از ایستگاه های کار را فراهم نماید تا تکمیل جدول "هـ" و جدول "و" و ستون دوم جدول رز" با مستندات و دلایل واقعی انجام گیرد.
5- اظهار نظر در خصوص ادامه کار شاغل بایستی پس از مشاورت پزشک و کارشناس بهداشت حرفه ای مربوطه ثبت و اعلام گردد.

فصل دوم: نحوه تکمیل فرم پرونده پزشکی شاغل
الف: اطلاعات عمومی
1- فرم مذکور برای تطابق با ماده 92 قانون کار تحت عنوان پرونده پزشکی شاغل نامگذاری شده است.
2- شرح جدول بدون عنوان در بالای صفحه:
نوع معاینات: سه ستون مقابل آن، هر یک از ستون ها مرتبط با یکی از نوبت های معاینه شاغل می باشد. و بستگی به هدف معاینه یکی از انواع معاینات "قبل از استخدام" و "ادواری" ، "اختصاصی" در ستون مربوطه ثبت می گردد.
نوبت: منظور دفعه انجام معاینه است که باید بر اساس نوبت معاینه که مثلاً اگر بار اول است عدد 1، اگر بار سوم است عدد 3، اگر بار پنجم است عدد 5 و … ذکر شود.
تاریخ: تاریخ مراجعه فرد برای تکمیل پرونده در ستون مربوطه ذکر می شود.
شماره استخدامی شاغل: بستگی به ضوابط محل کار بر اساس شماره پرسنلی، شماره کارگزینی، شماره استخدامی، شماره کارگری و … که پرونده پرسنلی تحت آن شماره در کارگزینی واحد تولیدی – خدماتی بایگانی می گردد، ذکر شود.
شماره پرونده: همان شماره پرونده ای است که در طبقه بندی، ضبط و بایگانی پرونده پزشکی شاغلین مورد استفاده قرار دارد.
مثال
نوع معاینات
قبل از استخدام
ادواری

نوبت
اول
دوم

تاریخ
1/3/79
1/3/80

شماره استخدامی شاغل
123-019
شماره پرونده پزشکی
012/ت

جدول نشان می دهد: تا تاریخ 1/3/80 دومین بار است که فرد در فرآیند معاینات کارگری قرار گرفته و اولین باریک سال قبل از آن (1/3/79) همزمان با شروع به کار وی در کارخانه بوده که معاینه قبل از استخدام در مورد وی انجام شده است. نوع معاینه در بار دوم، ادواری بوده است. شماره پرسنلی فرد در کارگزینی کارخانه 123-019 است و شماره پرونده پزشکی وی در مرکز بهداشت کار 012/ت می باشد. فرم مذکور در نوبت بعدی مثلاً در سال 81 نیز قابل بهره برداری برای ثبت اطلاعات جدید است.
3- مشخصات فردی شامل:
* نام و نام خانوادگی: که بر اساس شناسنامه فرد تکمیل می گردد.
* جنس: به تفریق زن و مرد علامت زده می شود.
* سال تولد: سال تولد بر مبنای شناسنامه ثبت می گردد.
* وضعیت تاهل: به صورت "مجرد" یا "متاهل" یا "مطلقه" ذکر می شود.
* تعداد اولاد: بر اساس اظهارات معاینه شونده تعداد فرزندان ذکر می شود.
* وضعیت نظام وظیفه: اگر خدمت سربازی انجام داده در محل مربوطه علامت زده می شود و محل خدمت وی ذکر شود مثلاً آشپزخانه، توپخانه، … و اگر خدمت سربازی انجام نداده است با توجه به نوع معافیت یکی از قسمتهای معافیت غیرپزشکی یا معافیت پزشکی علامت زده می شود و چنانچه معافیت پزشکی است علت معافیت ذکر می شود مثلاً "صافی کف پا"
* آخرین مدرک تحصیلی، منظور آخرین مدرک تحصیلی است که فرد دارا می باشد.
* مشخصات واحد تولیدی – خدماتی که فرد در حال حاضر در آن اشتغال به کار دارد به شرح ذیل تکمیل می گردد:
– نام کارگاه/کارخانه: منظور نامی است که واحد تولیدی – خدماتی به آن شهرت دارد.
– نام کارفرما: نام مالک اصلی واحد تولیدی – خدماتی ذکر می شود در صورت داشتن چند مالک، مالک اصلی که بیشترین سهم را داراست ذکر می شود و اگر کارخانه دولتی یا تحت پوشش است نام مدیر عامل ذکر شود.
– نوع کارگاه: خانگی یا غیرخانگی بودن واحد تولیدی- خدماتی بر مبنای تعاریف فرم بازدید کارگاهی ثبت می شود.
– محصول اصلی کارخانه: چنانچه کارخانه دارای چند تولید مختلف است، اصلی ترین محصول آن ذکر شود.
– آدرس کارخانه- نمابر- تلفن در قسمت مربوطه ثبت می شود.
4- جدول الف- سوابق شغلی:
جدول مذکور در دو ردیف اصلی مشاغل فعلی و مشاغل قبلی تنظیم شده است. در نوبت اول معاینه ضمن ثبت مشخصات شغل مشاغل فعلی که فرد در واحد تولیدی- خدماتی مورد نظر دارد (حداکثر در دو ردیف یعنی دو فعالیت همزمان عمده فرد در کارخانه ذکر می شود)، مشاغل قبلی (حداکثر در چهار ردیف یعنی چهار فعالیت عمده فرد را که می تواند در سالهای مختلف باشد ذکر می شود) نیز ذکر می شود، اما در نوبت دوم در حقیقت شغل فعلی که در نوبت اول ثبت شده در زمره مشاغل قبلی قرار می گیرد و پس نیازی به ثبت شغل قبلی نیست. همچنین در نوبت سوم در حقیقت شغل فعلی که در نوبت اول و دوم ثبت شده به عنوان مشاغل قبلی فرد مورد معاینه قلمداد می شود. پس در نوبت های دوم و سوم نیازی به ثبت مشاغل قبل نیست.
ستون های جدول شامل:
– عنوان/سمت: عنوان یا سمت شغلی که فرد تحت آن عنوان در استخدام است ذکر می شود.
– کار محوله: ممکن است با عنوان سمت شغلی یکسان باشد اما در صورتی که فرد در شغلی به غیر از سمت خود فعالیت می نماید، کار محوله ذکر می شود.
– شیفت کار: بر اساس ساعات کار فرد به صورت روزکار، عصرکار، شب کار، نوبت کار ثبت گردد.
– عوامل عمده زیان آور (متوسط ساعات مواجهه روزانه): از فرد معاینه شونده سوال شود:
"در شغل که ذکر کردید با چه عواملی که به سلامتی زیان برسانند سر و کار داشته اید؟" ضمن ثبت عاملی را که نام می برد، بلافاصله از وی سوال شود: "به طور متوسط چند ساعت در روز در مواجهه با آن بوده اید؟" و پاسخ دریافت شده را داخل پرانتز در جلوی عامل زیان آور ثبت می نمایید.
به عنوان مثال: سر و صدا (8 ساعت)، بخار تینر (1 ساعت)
– تاریخ اشتغال: به ماه و سال زمان شروع کار در کار محوله و تاریخ ترک کار محوله ذکر می شود. مثلاً "پائین بودن دستمزد"، "کار سخت"، "انحلال شرکت"، "اخراج" و …
توجه: به دلیل اهمیت موضوع برخی عوامل به طور اختصاصی از فرد معاینه شونده پرسش نموده و در صورت مواجهه با عامل مورد نظر در محل مربوط علامت زده می شود. این عوامل شامل سر و صدا آزبست، گرد و غبار، حلالها، سرب، ارسنیک، سیلیس می باشند.
– چنانچه فرد در حال حاضر به غیر از کار در کارخانه در شغل دیگری نیز فعالیت دارد در زیر جدول های محل مربوطه با ذکر مدت اشتغال به سال ذکر شود مثلاً رانندگی در سطح شهر (4 سال)
5- جدول ب: سوابق شخصی:
جدول مذکور با 22 سوال تنظیم گردیده که پس از طرح سوال بر اساس اظهارات فرد معاینه شونده متناسب با پاسخ دریافت شده یکی از ستون های بلی یا خیر علامت زده می شودد. لازم به ذکر است هر یک از ستون های "بلی" و "خیر" به سه ستون تقسیم شده که هر ستون مرتبط با یکی از نویت های معاینه است.
توجه: در صورت دریافت پاسخ "بلی" برای هر یک از سوالات در زیر جدول در قسمت مربوطه با ثبت شماره سوال با پرسش چرا، چگونه، کجا، …. نسبت به اخذ پاسخ و ثبت آن اقدام شود.
6- جدول ج: معاینات بالینی:
هر پرونده دارای ستون و سطرهای خالی است که هر یک از آنها ویژه ثبت نتایج معاینات یک بار مراجعه شاغل تا سه دوره می باشد پرونده به نحوی طراحی شده است که نتایج معاینه هر اندام در طول زمان در ردیف افقی ثبت می گردد بدین ترتیب وضعیت و تغییرات یک عضو در طول زمان به خوبی قابل رویت و در نتیجه مقایسه نتایج بسیار آسان می گردد.
شیوه تکمیل کردن صفحات 2 و 3 پرونده در قسمت ب و ج به شکل ذیل می باشد.

معاینات بالینی- تاریخ
در این قسمت باید تاریخ انجام معاینات بالینی ثبت گردد، بدیهی است نحوه ثبت به صورت روز، ماه، سال از راست به چپ و به شکل کامل خواهد بود، بهتر است تاریخ به شکل مثلاً پنجم/خرداد/سال هشتاد ثبت گردد.

وزن/ kg
با حداقل لباس ممکن اندازه گیری می شود و با دقت ثبت می گردد. واحد اندازه گیری به کیلوگرم می باشد و اعداد زیر 5/0 به یک رقم پائین تر مثلاً 300/92 به 92 تبدیل و اعداد بالای 5/0 به عدد یک تبدیل و ثبت می شود مثلاً 800/67 را باید به شکل 68 کیلوگرم ثبت نمود.

قد/ cm
واحد اندازه گیری قد سانتی متر بدون کفش و در حالی اندازه گیری می شود که شاغل پشت به دیوار و کاملاً چسبیده به آن ایستاده باشد در این قسمت باید به ذکر قد بر اساس سانتی متر با هر مقدار اندازه گیری شده اقدام گردد مثلاً 2/178 سانتی متر.

فشار خون
پیش از اندازه گیری فشار خون مراجعه کننده حتماً باید فرد حداقل به مدت 15 دقیقه استراحت کرده باشد فشار خون در حالت خوابیده و از بازوی راست اندازه گیری می شود. واحد آن میلی متر جیوه و به شکل ذیل ثبت می گردد:
Susolic/Diastalic به طور مثال: 120/75 mmHg

تنفس
پیش از اندازه گیری تنفس مراجعه کننده باید به مدت 15 دقیقه استراحت کرده باشد تنفس در حالت خوابیده اندازه گیری می شود و واحد آن دقیقه می باشد به طور مثال min/12.

وضعیت عمومی متقاضی:
نگاه به شاغل از همان لحظه ای به شما مراجعه می کند آغاز می شود لازم است مشاهدات خود را در این قسمت ثبت نمائید بدیهی است نگاه به شاغل با ورود او آغاز و در طی مراحل مختلف ادامه می یابد. به شاغل نظری بیاندازید چهره وی ممکن است آثار ترس، اضطراب یا افسردگی را نشان دهد چهره مات و بی حالت شخصی که شدیداً افسرده است دارای وضع لباس آراسته یا شلخته، میزان فعالیت حرکتی بسیار گویا است. به صدا درآوردن مداوم انگشتان ممکن است علامت بارز فشار روانی باشد. نگاه به بیمار نشان دهنده وضعیت هوشیاری و سطح سلامتی است. طرز ایستادن گام برداشتن، رنگ پوست، چشم، وضعیت گوش، تیروئید، وضعیت تنفس و … موید شرایط خاص شاغل است که لازم است دقیقاً قید گردد.
با آماده نمودن شاغل برای معاینه به طریقی مناسب و احتراز از مزاحمت و کنار زدن بی مورد لباس، معاینه را با گرفتن نبض و فشار خون و سایر علائم حیاتی شررع کنید. سپس به طریقی منظم و مرتب بررسی منطقه ای کامل ابتداء از سر و گردن سپس سینه، قلب، شکم، اندام ها و در پایان از لگن و رکتوم به عمل آورید.
شکایت اصلی: لازم است نسبت به آنچه که شاغل از آن شکایت دارد با زبان فرد اقدام به ثبت نمود در صورت عدم هرگونه شکایتی ثبت کلمه معاینات و در پرانتز تعیین آن الزامی است مثلاً شکایت اصلی (معاینات بدو استخدام)
ابزار: گوشی، فشارسنج، افتالموسکوپ، اتوسکوپ، چراغ، چوب زبان، حرارت سنج و سوزن ته گرد.
آماده کردن بیمار: از مزاحمت و کنار زدن غیر ضروری لباس احتراز کنید.
آغاز معاینه: گرفتن نبض و قشار خون، مشاهده شاغل
مانورهای اساسی:
1- پوست: نمای عمومی، ترکیب قوام، پیگمانتاسیون، بثورات، پتشی، تومور، ندول، جوش، اسکار، تلانژکتازی، کبودی، یرقان، زخم، توده، اسلکرودرمی، آتروفی
2- ناخن: رنگ، چماقی، بستر ناخن
3- مو: رنگ، ترکیب، انتشار
سر و گردن شامل:
چشم: مانورهای اساسی، نگاه، لمس
ابزار: چراغ، افتالموسکوپ، تونومتر (اختیاری و در صورت نیاز به مشاوره متخصص چشم)
1- عمومی:
اگزوفتالمی، فشار کرده چشم، کره چشم، استرابیسم
2- پلک: پتوز، نشانه های پلک
3- صلبیه (اسکرا): یرقان- خونریزی
4- ملتحمه: رنگ پریدگی، احتقان، پتشی
5- قرنبه: اسکار، زخم، قوس پیری
6- مردمک: اندازه- شکل، یکسانی، واکنش به نور و تطابق، حرکات کره چشم
7- دید: قدرت بینایی، میدان بینایی، در مقابله با جشم معاینه کننده، درک رنگ، شماره عینک و نوع عینک انکساری
8- ته چشم: دیسک بینایی- شریانها، وریدها، خونریزی، اگزودا، ضایعات
گ.ح.ب.د
منظور گوش، حلق، بینی، دهان و دندان است.
گوش: مانورهای اساسی- نگاه – لمس
ابزار: اتوسکوپ
1- خارجی: تونوس، ترشح، لاله گوش، ماستوئید
2- میانی: دیواره مجرا، پرده گوش، مایع پشت پرده، عفونت
بینی: مانورهای اساسی: نگاه ، لمس
ابزار: چراغ، اسپکولوم بینی
شکل: تیغه، احتقان، ترشح، پولیپ، باز بودن راه های هوائی، حساسیت سینوسها و تاباندن نور به سینوسها، مخاط، گرفتگیه تومور
دهان و گلو: مانورهای اساسی، نگاه، لمس
ابزار: چراغ، چوب زبان، آئینه و حنجره
1- عمومی، بوی تنفس، بهداشت دهان، غدد زیر فکی، توده
2- لب ها: رنگ، سیانوز، شیلوز، تب خال، پیگمانتاسیون
3- دندان ها: تعداد، کرم خوردگی، دندان مصنوعی
4- مخاط و لثه: رنگ پریدگی، زخم، پیگمانتاسیون، ضایعات، بیماری پری اودنت
5- زبان: رنگ، آترونی، انحراف، تومور، زخم
6- گلو: اپی گلوت، لوزه ها، حرکات کام

گردن: مانورهای اساسی، نگاه، لمس، دق، سمع
ابزار گوشی
1- عمومی: تحرک، مننژیسم، توده و تورم، حساسیت
2- عروق: برجستگی وریدها، نبض کاروتید، نبض غیرطبیعی، اسکار، سوفل
3- تیروئید، اندازه، ندول، سوفل
4- تراشه، محل کشیدگی تراشه

قفسه سینه و ریه: مانورهای اساسی: نگاه، لمس، دق، سمع
ابزار گوشی، متر
1- نگاه: شکل، تقارن، کناره قفسه سینه، قطر قدامی خلفی، و سیستم تنفس
2- لمس: ویبراسیون و وکال، مقدار اتساع
3- دق: سونوریته، پائین آمدن دیافراگم، فضای فوق ترقوه مات، زیادی سونوریته
4- سمع: صداهای تنفسی، مدت بازدم، رال، رونکوس، رالهای پس از سرفه، فروتمان، ویز، پکتورلوکی، برونکوفونی

قلب: مانورهای اساسی: نگاه، لمس، دق، سمع
ابزار: گوشی ، متر
1- نگاه، ضربان، ژورگولرمحیطی، کاروتید، ضربان نوک قلب، برآمدن جلوی قلب در هر ضربان
2- لمس: نبض رادیال، نبض کاروتید، تائید محل ضربان نوک قلب، تریل و ضربه جلوی قلب در هر ضربان
3- دق: نواحی تراکم غیر طبیعی
4- سمع: میزان، ریتم، صداها (صدای اول و دوم)، جدائی صداها، سوفل
فروتمان- تق ها- صدای سوم، صدای چهارم، گالو
شکم: مانورهای اساسی، نگاه، لمس، دق، سمع
ابزار: گوشی ، متر
1- نگاه، شکل، اسکار، وریدها، پریستالئیسم، اتساع عمومی، چاقی، اتساع وریدی
2- لمس: کبد، طحال، کلیه ها، روده بزرگ، مثانه، حساسیت (حساسیت ریباند، حساسیت دیباند ارجاعی، حساسیت زاویه دنده ای مهره ای) تونوس (اسپاسم، انقباض دفاعی غیرارادی، رزیدیته) توده ها، فتق ها
3- دق: کبد، طحال، مثانه، ماتیته متحرک، اندازه و شکل توده ها، تمپانی، موج مایع
4- سمع: پریستالتیسم، صدای جابه جا شدن مایع در معده، سوفل، فروتمان
5- نشانه های دیگر تحریک سفاق، حساسیت ریباند
6- فتق، اسپاسم پسواس، مغبنی (مستقیم و غیر مستقیم) رانی، در محل برش جراحی

اسکلتی عضلانی: مانورهای اساسی: نگاه، لمس، سمع
ابزار، متر، گوشی
1- اندام فوقانی: رنگ و رطوبت کف دست، تورم، التهاب و تغییر شکل مفاصل، شکستگی، نامنظمی و محدودیت حرکات، ندول، دردناک بودن در حرکات اکتیو و پاسیو در ناحیه مچ دست- شانه
2- اندام تحتانی: تساوی درازی دوپا، تحرک، تورم، التهاب، تغییر شکل مفاصل، شکستگی، زخم، ادم، آترونی، جمود، مایع، حساسیت توده، عضلات (در صورت لزوم محیط و درازی اندام اندازه گیری شود). محدودیت های حرکتی

عروقی محیطی: مانورهای اساسی نگاه، لمس، سمع
ابزار: گوشی، متر، فشارسنج
عروق بزرگ را لمس نموده و نتیجه را بنویسید، دامنه، مشخصات و یکسانی نبض (مخصوصاً شریان خلفی تی بیا و پشت پائی) را شرح دهید. رنگ و حرارت پا، ادم، وریدهای واریسی، برجستگی وریدها، طرح غیرطبیعی عروق، تریل، سوفل، رنگ پریدگی، قرمزی، زخم

پشت و مهره ها: مانورهای اساسی نگاه لمس- دق
ابزار: متر
1- وضعیت بدن: تحرک، انحناء، حساسیت، درد ریشه ای، مننژیسم، سینوس پیلولیدال، اسکولیوز، سیفوز، لوردوز، توده

ادواری تناسلی: مانورهای اساسی، نگاه، لمس
مردان: پائین نیامدن بیضه ها، وارکیوسل، هیدروسل، زخم، ادم
زنان: در صورت نیاز پاپ اسمیر و معاینات لازم توسط پزشک خانم یا متخصص زنان و زایمان

اعصاب: مانورهای اساسی، نگاه، لمس، دق، سمع
ابزار: چکش، افتالموسکوپ، متر، تست های چشائی و حرارتی
1- اعصاب جمجمه ای: بررسی کوتاهی از هر عصب مگر آنکه معاینه عصبی دقیقی به عمل آید.
2- دستگاه حرکتی: تونوس، نیرو، لاغری، کنتراکتور، فاسیکولاسیون و حرکات غیرارادی در عضلات، قدرت، اسپاتیسیته، کلونوس، شلی، رژیدیته، چرخ دنده ای
3- رفلکس ها: رفلکس های و تری عمقی، رفلکس های سطحی و کف پائی، نشانه های غیرطبیعی (بابنسکی، هومفان، شوستک، تروسو و نظایر آن)
4- حس: حس لمس، درد، ارتعاش حس موقعیت مفصل، نشانه رومبرگ، حرارت
5- هماهنگی: ایستادن، راه رفتن آتاکسیک، اسپاستیک، یا راه رفتن سریع با گام های کوتاه و نوک پنجه ای
6- دستگاه عصبی خودکار: عرق، سرخ یا سفید شدن، نشانه های مننژه، پارالیزی، پارزی گفتار

روان:
مانورهای اصلی: نگاه
1- فعالیت پیسکوموتور، احساسات، خلق و خو، گرایشات، تفکر، حافظه، درک زمان- مکان و افراد، بینش، افسردگی، مانی

ت احتمالی (تشخیص احتمالی):
لازم است پس از کسب کلیه اطلاعات و معاینات اندام های مختلف نسبت به ثبت تشخیص احتمالی در صورت مشکوک بودن به هر عارضه ای اقدام نمود. در صورت عدم وجود مورد مشکوک به بیماری در محل ت. احتمالی کلمه ندارد ثبت گردد.

تشخیص بعد از ارجاع:
در صورت شک به بیماری یا هر نوع عارضه لازم است پس از تکمیل فرم ارجاع (خانه های بهداشت کارگری) و ثبت آن در دفاتر مربوطه نسبت به ارجاع و پیگیری شاغل اقدام نمود و پس از تایید تشخیص نسبت به ثبت تشخیص قطعی که تشخیص بعد از ارجاع می باشد اقدام کرد.
تاریخ: منظور تاریخ انجام معاینات مربوط به همان دوره است که باید به صورت عددی مثلاً 3/10/80 ثبت گردد.

تشخیص های افتراقی:
لازم است پس از تکمیل اطلاعات مورد نیاز ابتدا در صورت شک به تشخیص های مختلف نسیت به ثبت تشخیص های افتراقی و سپس به ثبت ت . احتمالی اقدام نمود.
اقدامات مورد نیاز:
شامل کلیه اقدامات پیشگیری اولیه و ثانویه می باشد.
به طور مثال:
1- جایگزینی مواد در محیط کار توسط کارشناس بهداشت حرفه ای
2- اقدامات فنی مهندسی در محیط کار توسط کارشناس بهداشت حرفه ای
3- انجام معاینات دوره ای با تعیین فاصله
4- و …
بدیهی است این قسمت باید به صورت کامل، تکمیل گردد و در صورت نیاز به اقدام درمانی نوع درمان و طول مدت آن نیز ثبت گردد.

7- جدول د: پاراکلینیک:
تکمیل و ثبت نتایج پاراکلینیک در صورت نیاز اجباری و تابع مقررات بخشنامه شماره 9173/6 ب مورخ 28/9/80 است.
جدول 1:
تاریخ آزمایش: منظور زمان و دستور انجام آزمایش می باشد که باید به صورت عدد ثبت گردد مثلاً 5/8/80
CBC: شمارش گلبولی یا CellBlood Count می باشد که شامل:
RBC: گلبولهای قرمز
Hb: هموگلوبین
Hct: هماتوکریت
MCV: متوسط حجم گلبولی
MCH: متوسط حجم هموگلوبین
MCHC: متوسط حجم هماتوکریت
WBC: گلبولهای سفید
POLY: پلی مرفونوکلنرها
LYM: لنفوسیت
EOS: ائوزینوفیلی
Plat: شمارش پلاکت
ESR: سرعت سدیمانتاسیون (یا سرعت رسوب خونی)
Blood group: BG یا گروه خون
Rh: ارهاش های خون به صورت مثبت و منفی است.
جدول 2:
در این قسمت باید نسبت به انجام آزمایش ادرار و اقدامات مورد نیاز بر اساس بخشنامه اشاره شده اقدام و نسبت به ثبت تاریخ آزمایش عمل نمود.
اشارات:
Color: منظور رنگ ادرار است.
S.Cr: (specific gravity): وزن مخصوص ادرار است.
Prot: پروتئین موجود در ادرار
Glu: قند موجود در ادرار
RBC: تعداد گلبول قرمز در ادرار در یک hpf (شان میکروسکوپی)
WBC: تعداد گلبول سفید ادرار
Cast: کاست ادراری در صورت موجود بودن، بدیهی است در صورت منفی بودن باید کلمه منفی قید گردد.
Bact: باکتری موجود در ادرار
بیوشیمی شامل:
FBS: قند ناشتا صبحگاهی که پس از اندازه گیری ثبت می گردد.
TG: منظور چربی یا تری گلیسیرید اندازه گیری شده است.
BUN: میزان ازت اوره خون که باید ثبت گردد.
Creat: منظور کراتینین است که باید ثبت گردد.
Chol: منظور کلسترول است که به صورت HDL-LDL باید ثبت گردد.

جدول 3:
مربوط به ثبت اطلاعات ناشی از آزمایشات انگلی- مدفوع- کبد- اندازه گیری فلزات (مثلاً سرب خون- جیوه و …) تست سل یا PPD است.

تاریخ آزمایش: منظور تاریخ دستور آزمایش است.
Occult blood test (ت. خون مخفی) لازم است در مورد شاغلین بیشتر از 40 سال صورت گیرد.
Ova & Parasits: تخـم انگل و پارازیت در صورت نیاز و تشخیص پزشکی یا دلیل موجه شغلی انجام می پذیرد.
Metals: (فلزات) در صورت نیاز به پایش بیولوژیک باید نسبت به انجام آن مثلاً اندازه گیری سرب خون و … اقدام و نتایج حاصل را مثبت نمود.
ECG: نوار قلب در صورت نیاز و یا تشخیص پزشک برابر بخشنامه و یا وجود هر دلیل موجه در یافته های پزشکی
Others: سایر موارد در این قسمت پزشک می تواند در صورت نیاز به هر گونه آزمایش پاراکلینیکی مورد نیاز بر اساس مواجهه و وجود دلیل موجه شغلی یا یافته های بالینی اقدام و پس از اعلام نسبت به ثبت نتیجه اقدام نماید.
C.T.Scan: (صورت نیاز و یا وجود دلیل موجه شغلی یا یافته بالینی اقدام و پس از اعلام نتیجه نسبت به ثبت آن عمل نمائید.
HBSAg: منظور آنتی ژن ویروس هپاتیت B است که در صورت نیاز و یا وجود هرگونه دلیل شغلی موجه با یافته بالینی اقدام و پس از اعلام نتیجه نسبت به ثبت آن عمل می گردد.

جدول 4: (تست های بینائی سنجی):
دید با و بدون عینک
متداول ترین روش ارزیابی حدت بینایی استفاده از تابلوی اسنلن است.
حدت بینایی بر مبنای 10/10 قابل محاسبه می باشد که در مورد چشم راست و چپ باید در صورت نیاز و یا دلیل موجه شغلی اقدام و نتیجه ثبت گردد.
دید رنگی: در بسیاری از مشاغل مانند کارخانجات الکترونیک، راهنمایی رانندگی، رانندگی داخل شهری و … لازم است دید رنگی مورد مداقه قرار گیرد بدیهی است در صورت وجود هرگونه دلیل موجه شغلی می توانید با استفاده از تست کور رنگ سنجی ایشی ها را و تقسیمات مربوطه اقدام نمائید.
میدان بینایی: سنجش میدان بینایی شاغل نسبت به فرد معاینه کننده صورت می پذیرد.

جدول 5:
شنوائی سنجی: Pure Tone Audiometry
در صورت وجود هرگونه دلیل موجه شغلی- یافته بالینی یا گزارش کارشناسی و صداسنجی در محیط کار توسط کارشناس بهداشت حرفه ای پس از انجام ادیومتری PTA با یک تون خالص در صورت کاهش شنوایی در فرکانس های ثبت شده الزاماً باید این میزان ثبت گردد به طور مثال
8000 6000 40000 3000 2000 1000 500
ندارد ندارد db 25 db 15 db 10 db 10 db 10
در صورت عدم کاهش شنوایی کلمه ندارد ثبت گردد این اقدام برای هر دو گوش الزامی است.
ثبت تاریخ ادیومتری در ستون مربوطه اجباری و اعلام نتیجه به صورت افت شنوایی در فرکانس مربوط باید صورت گیرد.
روش طبقه بندی کاهش شنوایی
1- در صورتی که از صفر تا db 25 کاهش در هر یک از فرکانس ها مشاهده شود شنوایی طبیعی است.
2- اگر در فرکانس 4 کیلوهرتز یا 4000 هرتز و بالاتر بیشتر از 25 دسی بل کاهش وجود داشته باشد و میزان کاهش در سایر فرکانس ها db 25 باشد کاهش شنوایی فرد نشانه کاهش شنوایی به واسطه مواجهه شغلی یا Noise induce Hearing loos زودرس یا (NIHL) است.
3- وقتی که به طور متوسط کاهش حدود db 25 یا بیشتر در فرکانس های 500/1000/2000/3000 هرتز مشاهده شود و سابقه تماس با سر و صدا وجود داشته باشد NIHL باعث اختلال شنوایی شده است.
4- وقتی که به طور متوسط db 50 یا بیشتر در فرکانس های 500، 1000، 2000، 3000 هرتز مشاهده شود و سابقه تماس با سر و صدا وجود داشته باشد، شاغل واجد شرایط لازم جهت اقدامات قانونی است.
تشخیص اینکه آیا اختلال شنوایی به علت سر و صدا است باید توسط پزشک بعد از اخذ سوابق شغلی، پزشکی و محیطی، معاینه گوش و نتایج شنوایی سنجی انجام شود.

جدول شماره 6:
مربوط به عملکرد تنفسی دستگاه تنفسی است Pulmmonary function test
سه اندکس مهم جهت غربالگری شامل
FVC ظرفیت حیاتی اجباری و پرفشار
FEVI مقدار گازی است که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پرفشار از ریه ها خارج می گردد.
FEVI/FVC% عبارت است از کسری ظرفیت حیاتی که می توان آن را در ثانیه اول در طی بازدم از ریه خارج کرد.
اسپیرومتری مهمترین، در دسترس ترین و کم هزینه ترین آزمون عملکرد ریه است که با ارزش ترین اندکس ها جهت انجام غربالگری FVC-FEV1 و نسبت FEV1/FVC است. استفاده از متغیرهای بیشتر می تواند منجر به افزایش موارد مثبت کاذب شود.
بدیهی است در صورت وجود هرگونه دلیل موجه شغلی- یافته بالینی و یا گزارش کارشناس بهداشت حرفه ای مبنی بر وجود آلاینده های شیمیایی نظیر گرد و غبار و غیره و یا تشخیص پزشک انجام اسپیرومتری که یکی از آزمون های عملکرد ریوی است لازم می نماید.
در تشخیص اینکه اختلال از چه نوعی است باید توسط پزشک، بعد از سوابق شغلی، پزشکی و محیطی، معاینه ریتین و نتایج اسپیرومتری بر مبنای انسدادی- تحدیدی یا ترکیبی و یا نرمال صورت گرفته و در قسمت نتیجه ثبت گردد.
جدول شماره 7:
این جدول جهت ثبت نتایج رادیوگرافی های مورد نیاز با توجه به دلیل موجه شغلی، یافته بالینی و نظریه پزشـک اختصاص دارد. ضمن ذکر تاریخ آزمایش یا تست که به صورت عددی نظیر 22/9/80 صورت می گیرد لازم است ضمن تعیین نمای قدامی خلفی AP یا Lat و یا در صورت نیاز دکوبیتوس و یا سایر نماها نسبت به ثبت نتیجه اقدام نمود.
از سطر سایر موارد می توان در صورت نیاز به سایر گرافیهای مورد نیاز بر اساس تشخیص پزشک و وجود دلیل موجه سود جست بدیهی است در این موارد نیز باید نسبت به ثبت اطلاعات و نتیجه گرافی انجام شده اقدام نمود.
جدول شماره 8:
این جدول جهت انجام سایر تست های پاراکلینیکی که مورد نیاز می باشد اختصاص داده شده است به طور مثال می توان به انجام تست تیروئید یا تعیین تیترهای افزایش یانبده سرولوژیک یا آنتی ژن اختصاصی پروستات و … در صورت وجود دلیل موجه و یا یافته بالینی اقدام و نسبت به ثبت نتایج عمل نمود. بدیهی است ثبت نتایج اجباری است می توان از این جدول جهت نیاز واکسیناسیون بهره برداری یا ثبت نوع واکسن یر اساس نیاز پزشکی، با وجود علت موجه و یا دلیل خاص شغلی طبق نظریه پزشک اقدام نمود.

8- جدول هـ) نظریه کارشناس بهداشت حرفه ای در مورد عوامل زیان آور که شاغل در مواجهه با آن قرار دارد یا داشته است:
بر اساس مشاغلی که در صفحه 1 در نوبت مربوطه ذکر شده نوع مواجهه و مدت مواجهه به ساعت در روز ثبت می گردد.
ردیفها به دو ردیف عمده مشاغل فعلی و قبلی و نوبتهای معاینه مطابق با مواد مندرج در قسمت 4 تنظیم گردیده است.
ستونها:
ستون اول نام و نام خانوادگی فارغ التحصیل دانشگاهی بهداشت حرفه ای ذکر می شود، ستون دوم، سوم، چهارم و پنجم به تفکیک گروه عوامل زیان آور تقسیم شده که در هر گروه به شرح زیر نوع عامل زیان آور که فرد در شغل مورد نظر در مواجهه با آن است ذکر می شود:
الف) عامل زیان آور فیزیکی شامل صدا، ارتعاش، گرما، سرما، رطوبت، پرتوهای یونساز، پرتوهای غیریونساز، روشنایی مناسب
ب) عامل زیان آور شیمیایی شامل (گرد و غبار، گاز وب خار، دود و دمه فلزی) و نوع ماده شیمیایی (شامل نام ماده شیمیایی یا ترکیب شیمیایی ذکر می شود.
ج) عامل زیان آور بیولوژیک شامل انواع میکروبها، قارچها، باکتریها، ویروسها، انگلها و … به تفکیک نوع آن می باشد.
د) شرایط نامناسب از دیدگاه ارگونومی که شامل ابزار کار نامناسب، پوسچر کاری نامناسب، حرکات تکراری و یکنواخت و … می باشد.
توجه: پس از ثبت نوع عامل در پرانتز باید متوسط مدت مواجهه روزانه به ساعت ذکر شود مثلاً در قسمت عوامل فیزیکی: سرو صدا (6 ساعت)، در قسمت عوامل شیمیایی: گرد و غبار آزبست (4 ساعت)
9- جدول و: پایش شاخص های بیولوژیک تماس پیشنهادی:
بر اساس مواجهه فرد با عوامل زیان آور شغلی، بر اساس کتاب حدود تماس شغلی عوامل بیماری زای محیط کار در ردیف متناسب با نوبت معاینه، نوع آزمایش، ساعتی که بایستی نمونه گیری انجام شود و تاریخ انجام آزمایش ثبت می گردد. و نیز پس از ارائه جواب آزمایشات نتایج در محل مربوطه (ستون آخر جدول و) توسط کارشناس بهداشت حرفه ای ثبت می گردد.
به عنوان مثال: جدول مذکور برای فردی که در نوبت اول معاینه در مواجهه با متانول تشخیص داده شده است به صورت ذیل تکمیل می گردد.
نوع آزمایش
ساعت انجام
تاریخ انجام
نتایج
نوبت اول
متانول در ادرار
ساعت 16
آخر شیفت کار (EOS)
مقدار بر اساس نتایج آزمایش ذکر شود

اسید فورمیک در ادرار
ساعت 16
تاریخ یک روز قبل از پایان روز قبل از پایان هفته کار ذکر شود.
مقدار بر اساس نتایج ذکر شود

10- جدول "ز" نظریه نهایی در خصوص ادامه کار شاغل:
این جدول در دو ستون نظریه پزشک کار و نظریه کارشناس بهداشت حرفه ای تنظیم گردیده است:
الف) متناسب با نوبت معاینه، پزشک کار موظف است بر اساس سوابق شغلی، سوابق شخصی، نتایج معاینات بالینی، فرابالینی، شرایط کار و نتایج شاخص های بیولوژیک تماس به صورت ذیل اعلام نظر نماید:
1- هیچ گونه شواهدی اعم از کلینیکی و پاراکلینیکی و شاخص های بیولوژیک تماس برای جلوگیری از ادامه کار فرد وجود ندارد لذا قسمت "اشتغال به کار فعلی یا به کار پیشنهاد شده" بلامانع علامت زده می شود.
2- عارضه یا بیماری تشخیص داده شده ایجاد محدودیت در اشتغال به کار می نماید بنابراین پزشک کار ضمن ثبت عارضه محدودیت را نیز ذکر می کنند مانند "به دلیل عارضه/بیماری: تنگی نفس نباید در محیط پر گرد و غبار اشتغال داشته باشد".
3- برای ارائه نظریه قطعی به شورای پزشکی ارجاع می گردد که در این صورت علامت زده می شود.
4- فرد معاینه شده با رعایت شروط خاصی می تواند به کار فعلی ادامه دهد در این صورت قسمت مربوطه علامت زده و شروط ثبت می گردد. به عنوان مثال فرد مبتلا به عیوب انکساری است و کار وی جزو کارهای دقیق محسوب می شود بنابراین نوشته می شود:
– می تواند به صورت مشروط به کار فعلی ادامه دهد ذکر شروط استفاده از عینک طبی مناسب
ب: در هر یک از نوبت های معاینه چنانچه ادامه کار فرد معاینه شونده مشمول بند 2 فوق الاشاره است در این صورت کارشناس بهداشت حرفه ای موظف است با بررسی ایستگاه های کار موجود محل جدید کار که محدودیت ذکر شده توسط پزشک را ندارد انتخاب و ثبت نماید.
توجه: در صورتی معرفی فرد به شورا یا کمیسیون پزشکی نظریه شورا یا کمیسیون پس از اخذ به طور خلاصه در این قسمت ثبت می گردد.
11- جدول "ح" مشخصات پزشک کار:
در این قسمت با رعایت نوبت معاینه، نام و نام خانوادگی، شماره نظام پزشکی، تاریخ آخرین دوره بازآموزی گذرانده بر حسب ماه و سال و نام محل ثابت اشتغال ثبت می شود. محل ثابت اشتغال که در زیرنویس جدول به تفکیک نوع آن ذکر شده بسته به نوع یکی از موارد:
در کارخانه به صورت تمام وقت یا پاره وقت یا شاغل در تامین اجتماعی، یا شاغل در مرکز بهداشتی درمانی یا از اعضاء شرکت خصوصی ارائه دهنده خدمات طب کار یا شرکت تعاونی ارائه دهنده خدمات طب کار انتخاب می گردد. و نام محل ثابت اشتغال در ستون مربوطه با رعایت نوبت معاینه ثبت می گردد به عنوان مثال اگر پزشک کار شاغل تمام وقت در کارخانه ارج است ضمن آنکه در زیرنویس قسمت تمام وقت علامت زده می شود نام ارج در ستون محل ثابت اشتغال ثبت می شود.
در ستون آخر جدول "ح" پزشک طب کار با رعایت نوبت معاینه تاریخ، امضاء و مهر نظام پزشکی را ثبت می نماید.
12- جدول ط: مشخصات ارجاع به مراکز تخصصی یا متخصص:
در مواردی که شاغل برای انجام مشاوره های تخصصی به سطوح بالاتر ارجاع می گردد مشخصات مربوطه بر اساس علت ارجاع، محل ارجاع، شماره برگه ارجاع، ثبت می شود.
در ستون آخر جدول "ط" تاریخ تعیین شده برای معاینه بعدی توسط پزشک کار ثبت می گردد.

2