عارضه های تنفسی کودکان
استرپتوکوک پنومونیه به عنوان شایع ترین ارگانیسم جدا شده در دوره اول و دومین در دوره دوم مهم ترین ارگانیسمی است که در عفونت های تنفسی کودکان چه اتیت میانی، چه رینوسینوزیت و چه پنومونی مطرح است. مهم ترین جنبه حساسیت آنتی بیوتیکی این ارگانیسم مقاومت فزاینده آن به پنی سیلین است. استرپتوکک پنومونیه از این نظر به سه گروه تقسیم می شود.
در سوش های مقاوم به پنی سیلین مقاومت چند دارویی تا 75 درصد افزایش پیدا می کند. مقاومت پنوموکک به داروهای غیر بتالاکتام نیز گزارش شده است.
در مطالعه ما مقاومت به داروهای غیر پنی سیلین برای اریترومایسین از 9 درصد به 5/91 درصد و کوتریموکسازول از 46 درصد به 6/66 درصد افزایش پیدا کرده است.
گونه های استافیلوکک، عمدتا به ترکیبات پنی سیلین و تتراسیکلین مقاوم، ولی بخصوص انواع کوآگولاز مثبت آن به سیپروفلوکساسین، اریترومایسین و وانکومایسین در بیش از 80 درصد موارد حساسیت نشان می دهند.
گونه های هموفیلوس به سیپروفلوکساسین، سفالوتین، سفالکسین، وانکومایسین و اکسی تتراسیکلین حساسیت خوبی (بالای 90 درصد) دارند، ولی نیمی از این گونه ها به آمپی سیلین و آموکسی سیلین مقاوم اند. حساسیت این گونه به کلرام فنیکل نیز شدیدا کاهش یافته و در حد زیر 30 درصد است.
موراکسلاتارالیس (M. Catarrhalis)، سومین ارگانیسم جدا شده از دستگاه تنفس فوقانی کودکان، در بیماری زایی تنفسی در کودکان نقش مهمی دارد. تست های حساسیت میکروبی این ارگانیسم نشان می دهد که، حساسیت این میکروب به آنتی بیوتیک هایی همچون پنی سیلین، آمپی سیلین، آموکسی سیلین، ریفامپین و توبرامایسین کاهش یافته و به اکساسیلین و کلوکساسیلین مقاوم است. حساسیت این میکروب به سفالوتین و سفالکسین در حال حاضر در حدود 30 درصد و وانکومایسین و اریترومایسین بیش از 80-90 درصد و به کلرام فنیکل، سیپروفلوکساسین، کوآموکسی کلاو، آزیترومایسین و Vancomycin نزدیک به صد درصد است. بنابراین در درمان عفونت های مربوط به این میکروب باید به آنتی بیوتیکهایی غیر از گروه پنی سیلین ها چون سفالوسپورین مثل سفوراکسیم، اریترومایسین و کینولون ها روی آورد.
علائم و نشانه های تشخیصی در عفونت موراکسلایی تفاوت چندانی با عفونت های تنفسی فوقانی دیگر ارگانیسم ها ندارد.
علل سینوزیت های مقاوم:
در صورت عدم پاسخ کودک به درمان مناسب آنتی بیوتیک بایستی به موارد زیر توجه کرد:
الف) اختلالات آلرژیک
ب) آلاینده های محیطی مانند دود سیگار، حیوانات خانگی و …
ج) رفلاکس گاستروازوفاژیال
د) هیپر تروفی آدنوئید
هـ ) cystic fibrosis
و) primary ciliary dyskinesia
ز) رینیت غیر آلرژیک
ح) اشکالات آناتومیک مانند پولیپ، تومور، جسم خارجی و اشکالات استخوانی
ط) سینوزیت آلرژیک قارچی
گرافی سینوس در کودکان قابل اعتماد نیست چرا که سینوس opacified در تعداد زیادی از کودکان طبیعی دیده می شود و حدود 45 درصد کودکان دچار سینوزیت مزمن هم علیرغم داشتن تغییرات در سی تی اسکن، گرافی نرمال دارند. از طرف دیگر 60 درصد کودکان سالم دارای ادم مخاطی در سی تی اسکن می باشند. بنابراین تشخیص سینوزیت با روش های تصویرنگاری میسر نمی باشد و تشخیص clinical می باشد.
آبسه پری تونسیلار
شیوع آبسه پری تونسیلار 1000/3 بوده و عمدتا در دهه دوم زندگی روی می دهد.
این آبسه تقریبا همیشه به علت استرپتوکوکوک β همولیتیک گروه A یا بیهوازی های دهانی بخصوص باکترویید هاوپپتواسترپ و فوزی باکترها است.
در صورت عدم درمان آبسه پری تونسیلار احتمال پارگی ناگهانی و گسترش عفونت بخصوص انسداد راه های هوایی می رود.
گلودرد شدید یک طرفه به همراه تب اندک، لرز، تعریق، دیسفاژی، تریسموس، (به دلیل تحریک واسپاسم رفلکسی عضله پتریگویید داخلی) صدای گرفته (hot potato)، اختلال در حرکت کام از علایم بیماری می باشد.
درمان:
1- آنتی بیوتیک
2- آسپیراسیون آبسه
3- هیدراسیون
4- آنالجزی
5- تونسیلکتومی: 10 تا 15% احتمال عود آبسه پری تونسیلار می رود که در این صورت بهتر است لوزه برداری نماییم.
علیرغم شیوع اندک آبسه پری تونسیلار با توجه به عوارض خطرناک بیماری بایستی در مواردی که فرد مبتلا به تونسیلیت حاد به درمان های انجام شده پاسخ نداده و تورم پایدار لوزه کماکان ادامه دارد به این بیماری شک نماییم زیرا در مواردی این بیماری خود را با تظاهرات دیگر مانند تب بدون کانون، دهیدراسیون، سپسیس و یا اپی گلوتیت نشان می دهد.
توده های گردنی در کودکان
توده گردنی گرچه شکایت شایعی است ولی حتی متخصص اطفال باتجربه نیز گاه در اتخاذ تصمیم برای بررسی و چگونگی برخوردار با این شکایت، دچار تردید و برای کسب اطمینان هرچه سریع تر آخرین ترفند تشخیصی یعنی بیوپسی ضایعه را به عنوان اولین اقدام انتخاب می نمایند.
ظرف مدت یک سال 133 کودک دچار توده گردنی در درمانگاه مرکز طبی کودکان تحت بررسی قرار گرفتند.
توده گردنی یکی از علل شایع مراجعه به درمانگاه های اطفال می باشد. غدد لنفاوی شایع ترین عواملی هستند که منجر به بزرگی و تورم گردن می گردند. غدد لنفاوی، اغلب در کودکان در جریان عفونت های تنفسی، بزرگ شده و بعد از مدتی کمتر از 2 ماه به اندازه طبیعی خود باز می گردند. گاه به علت تغییرات فیبروتیک در داخل آنها هرگز به اندازه طبیعی و اولیه خود باز نمی گردند.
با توجه به طیف وسیع علل آدنوپاتی، گاه پزشک ناگزیر به بررسی هیستولوژیک ضایعه شده و در چنین مواردی بیوپسی غده تنها راه ممکن است. از آن جایی که بررسی هیستولوژیک اکثر غدد لنفاوی بررسی شده، نمای "راکتیو" را نشان داده و معمولاً در چنین مواردی علت مشخصی برای آن دریافت نمی گردد، بیوپسی غده لنفاوی در موارد گروه های سنی نوزاد و بالای 10 سال، تداوم توده بعد از دو ماه، رشد سریع و چسبندگی به نسوج زیرین و یا آدنوپاتی های سوپرااکلاویکولار در اولین فرصت و در سایر موارد با توجه به شرایط خاص بیمار توصیه می گردد. در گروه های سنی زیر 2 ماه، آدنوپاتی ها جزء علل شایع توده گردنی نیستند و در چنین مواردی شایع ترین علل تورم گردن، مالفورماسیونهای مادرزادی و عروقی، هماتوم استرنوکلیدوماستوئید و گواتر مادرزادی است و در صورت برخورد به آدنوپاتی در چنین بیمارانی، با توجه به احتمال مسائل جدی پاتولوژیک، اقدامات تشخیصی همه جانبه باید صورت گیرد.
بیماری کاواساکی Incomplete
بیماری کاواساکی امروزه به عنوان شایع ترین علت اکتسابی بیماری قلبی می باشد و علیرغم مرگ کمتر از 1/0% در صورت عدم درمان احتمال درگیری قلبی تا 25% می رسد.
بروز بیماری کاواساکی و عوارض جدی در پسرها شایع تر می باشد.
بروز بیماری در نژاد آسیایی شایع تر بوده و 80% موارد در بچه های زیر 5 سال مشاهده می شود و احتمال بیماری در سنین بالای 12 سال غیرمحتمل می باشد.
بروز بیماری کاواساکی در فصول بهار و زمستان که بیماری های ویروسی شایع ترند بیشتر می باشد.
دکسترومتورفان:
این دارو در سال اول نباید مصرف شود مصرف این دارو در آسم ممکن است مشکلات بیماران آسمی را بیشتر کند. بیشتر مصرف این دارو را در سرفه های شدید و مزاحم و خشک، در بعد از یک سال توصیه می کنیم.
موکولیتیک ها:
برم هگزین و ان استیل سیستین جزو این داروها هستند. مصرف روتین داروها بخصوص در سرماخوردگی ها مورد ندارد و در مواردی که پزشک فکر کند، موکوس غلیظ در ریه هست (مثل موارد آسم و سیاه سرفه) می تواند مصرف شود.
کدئین:
مصرف این دارو به عنوان شربت سینه در طب کودکان جائی ندارد.
ریفلاکس گاستروازوفاژ و درگیری دستگاه تنفس
به طور کلی دو نوع ریفلاکس گاستروازوفاژ وجود دارد که عبارتند از:
1- ریفلاکس فیزیولوژیک
2- ریفلاکس پاتولوژیک
1- ریفلاکس فیزیولوژیک: این نوع ریفلاکس در اوائل دوره شیرخوارگی وجود دارد و با استفراغ های مکرر ولی با حجم کم و معمولاً به دنبال شیرخوردن یا آروغ گرفتن شیرخوار صورت می گیرد. این شیرخواران، از سلامت کامل، رشد و تکامل کاملاً طبیعی برخوردار می باشند. به همین دلیل به این شیرخواران happy spitter نیز می گویند در حقیقت این نوع ریفلاکس هیچگونه مشکلی برای شیرخوار به همراه ندارد و معمولاً در سنین 9 تا 12 ماهگی خودبخود و بدون هیچگونه عارضه ای بهبود می یابد.
2- ریفلاکس پاتولوژیک: این نوع ریفلاکس در تمام سنین از دوره شیرخوارگی تا بزرگسال دیده می شود و دارای علائم متعدد بالینی اعم از گوارشی و غیر گوارشی می باشد این نوع ریفلاکس دارای زمینه ارثی بوده و به صورت اتوزم غالب منتقل می گردد.
از ویژگی های ریفلاکس پاتولوژیک این است که به صورت مزمن و عودکننده می باشد و به همین دلیل افراد مبتلا غالباً درگیر علائم و عوارض بیماری می باشند. این نوع رفلاکس را بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژ (Gastroesophageal reflux disease) (GRED) نیز می نامند.
علائم تنفسی ریفلاکس گاستروازوفاژ
در جریان ریفلاکس دستگاه تنفس فوقانی و تحتانی می تواند درگیر شود و در نتیجه بیماران با علائم بالینی هرکدام یا هر دو قسمت ممکن است مراجعه نمایند.
با توجه به این که ریفلاکس معمولاً مزمن و عودکننده می باشد بنابراین علائم تنفسی آن نیز مزمن و عودکننده خواهد بود.
علائم بالینی
علائم تنفسی بیماری را می توان به دو دسته کلی تقسیم نمود:
1- علائم دستگاه تنفس فوقانی
2- علائم دستگاه تنفس تحتانی
1- علائم دستگاه تنفس فوقانی: شامل سرفه مزمن، کلفن و خشن شدن صدا (لارنژیت)، سینوزیت مزمن، اوتیت میانی، گلودرد (فارنژیت) می باشد. سرفه مزمن و مزاحم بدون هیچ گونه علامت همراه می تواند تنها علامت ریفلاکس باشد.
2- علائم دستگاه تنفس تحتانی: در این حالت بیمار بیشتر با علائم درگیری ریه ها با سرفه مزمن، پنومونی مکرر و بعضاً پیشرونده، تابلو آسم با شدت های متفاوت بروز می نماید و معمولاً با همین تشخیص ها تحت درمان قرار می گیرند. بنابراین به علت عدم تشخیص به موقع و درمان مناسب بیماری، منجر به عوارض پیشرفته و بعضاً غیرقابل درمان نظیر آتلاکتازی، برونشیکتازی و فیبروز ریوی می گردد.
آسم و ریفلاکس
رابطه آسم و ریفلاکس یکی از موارد مهم و قابل توجه در نزد متخصصین مربوطه می باشد. زیرا همراهی این دو پدیده همواره مورد توجه و تائید صاحبنظران بوده است. زیرا هریک می تواند زمینه ساز و عامل بروز دیگری باشد.
در کودکان با آسم مزمن شیوع ریفلاکس گاستروازوفاژ بین 45 تا 75% و در بالغین تا حدود 80% گزارش شده است. بنابراین در تعداد چشمگیری از بیماران مبتلا به آسم، ریفلاکس وجود دارد که می تواند سبب تشدید و پیشرفت علائم تنفسی بیماری گردد. قابل توجه است که عده زیادی از این بیماران علائم اختصاصی و گوارشی ریفلاکس را ندارند بنابراین چنانچه به فکر ریفلاکس نبوده و اقدامات تشخیصی مربوطه انجام داده نشود به تشخیص نخواهیم رسید. بر اساس آمارهای موجود در تعداد قابل توجهی از این بیماران پس از درمان ریفلاکس علائم تنفسی آسم بهبود می یابد و نیاز به داروهای ضدآسم بسیار کم شده و حتی دارو قطع می گردد. به طور کلی پیشنهاد می گردد در هر بیماری که با تشخیص آسم با درمان مربوطه بهبود نیابد یا حتی علیرغم درمان آسم، علائم بدتر شود برای ریفلاکس بیمار را بررسی و درمان نمود. در این موارد بهتر است داروهای ضد آسم قطع شود زیرا با داروهای ضد آسم، ریفلاکس شدیدتر می شود و در نتیجه ممکن است علائم بیماری نیز تشدید یا بدتر شود.
تشخیص ریفلاکس
1- باریم سوالو
2- مانومتری
3- اندوسکوپی
4- درمان آزمایشی با دارو
در این روش پیشنهاد می گردد که بیماران با شک ریفلاکس بدون انجام اقدام تشخیصی، تحت درمان با داروهای Proton pump inhibitor (PPI) نظیر امپرازول با مقدار مناسب قرار گیرند و به مدت دو هفته درمان و پیگیری شوند. در صورتیکه طی این مدت علائم بیماری بهبود یابد و بیمار یا والدین رضایت داشته باشند. در این حالت تشخیص ریفلاکس را تائید نموده و بیمار را به مدت لازم به عنوان ریفلاکس تحت درمان و پیگیری قرار می دهند.
مراحل درمان:
1- درمان کانزرواتیو
2- درمان داروئی
3- اندوسکوپی
4- جراحی
درمان کانزرواتیو: این نوع درمان در کلیه بیماران با ریفلاکس با یا بدون علائم تنفسی پیشنهاد می گردد و به نظر می رسد این اقدام در 100-70% بیماران سبب کاهش شدت و حتی رفع علائم منجمله علائم تنفسی می گردد. لذا می بایست به صورت جدی و با تاکید بر اهمیت و رعایت آن به بیماران توصیه گردد. معمولاً علائم تنفسی ریفلاکس به ویژه سرفه خیلی آهسته و پس از مدت طولانی از شروع درمان بهبود می یابد و در بسیاری از موارد چندین هفته و حتی چندماه طول می کشد تا بیمار کاملاً بهبود یابد.
1- وضعیت فیزیکی بیمار (Position) بعد از غذا خوردن: به نظر می رسد بهترین وضعیت جهت کم کردن یا جلوگیری از ریفلاکس، خوابیدن به شکم و سینه با زاویه حدود 30 درجه از سطح زمین می باشد. این حالت خوابیدن در شیرخواران کمتر از دو ماه ممنوع است لذا نباید توصیه گردد. این حالت بعد از 2 ماهگی تا یک سالگی، تنها در روز و در زمان بیداری شیرخوار توصیه می شود ولی در شب و به هنگام خواب در روز می بایست شیرخوار را به پهلو (ترجیحا به پهلوی چپ) خواباند.
2- تغذیه بیماران: از خوردن غذاهای آبکی، پرچرب و مایعات زیاد می بایست خودداری شود.
لذا می بایست غذا با حجم کم، سفت و به دفعات میل شود.
امروز PPI ها به عنوان اولین خط درمان انتخابی ریفلاکس توصیه می گردند.
در نوزادان و شیرخواران که قادر به مصرف کپسول نمی باشند پیشنهاد می گردد مقدار مناسب محتویات کپسول (گرانولها) را در یک قاشق ماست یا پوره سیب داخل نموده و به بیمار بخورانند و مقداری آب خنک به دنبال آن نوشیده شود. در بیماران با نارحتی تنفسی پیشنهاد می گردد این داروها با دوز دو برابر (دو بار در روز) و به مدت حداقل 3 ماه مصرف شود. دوز روزانه امپرازول در نوزادان، شیرخواران و کودکان بین 3-3/0% میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن توصیه می گردد.
درمان جراحی: علیرغم این که بهترین روش درمان ریفلاکس علاوه بر درمان کانزرواتیو، دارودرمانی است ولی در بعضی موارد به دلایلی بیمار نیازمند عمل جراحی می باشد. مهمترین موارد نیازمند جراحی عبارتند از:
الف) موارد مشرف به SIDS که منجر به فوت نشود و ثابت شود که در اثر ریفلاکس رخ داده باشد.
ب) درگیری ریوی به ویژه آسپیراسیون
پ) عدم پاسخگویی به درمان دارویی و ادامه استفراغ و ایجاد عوارض منجمله اختلال رشد
ت) ازوفاژیت شدید
ث) انسداد (Stricture)
ج) بیماران عقب افتاده ذهنی
18