بررسی دوره های قاعدگی غیر طبیعی

دوره های قاعدگی غیر طبیعی Abnormal Menstrmal Periods

مقدمه
در حالیکه دوره های قاعدگی در اغلب زنان می تواند با تغییراتی همراه شود ، اختلالاتی در فواصل و یا خصوصیت قاعدگی اغلب ممکن است استرس را باشد . ارزیابی این علائم و تشخیص نوع اختلال مهم است و زنانی که نوع اختلال روشن شود تشخیص احتمالی تعیین می گردد.
(1) اولین مورد اختلال قاعدگی وجود یا عدم نظممی باشد . وقتی نظم وجود دارداما میزان جریان خون متفاوت می باشد ارزیابی آن نسبت به موقعی که زنان پرئید متغیر است فرق می کند .
(2) پروئیدهایی که الگوی جزیی یا هیچ الگوی زمانبندی ندارند نسبت به پروئیدهایی با الگوی متغیر ، اما قابل پیش بینی ، بایدمتفاوت باشند . وقتی خونریزی با فواصل طولانی ایجاد می شود ، بوسیله مهار تخمک گذاری بایستی توجه شود که بصورت آندولاسیون یا الیکو اوولاسیون خواهدبود .
(3) خونریزی واژنیالی که نظم مشخصی نداردو ممکن است در نتیجه اخلال تخمک گذاری یا خونریزی غیر قاعدگی که بر دوره های قاعدگی بیمار سوارش باشد . خونریزی قاعدگی باحجم زیاد اغلب ناشی از فیروم ، یا پوسیب رحم می باشد . اندومتردوز، هیبرلوزی اَندومتر، یا سرطان نزد اینگونه موارد مطرح می گردد . زنانی که در سن باروری هستند ممکن است حامله بوده یا بقایای حاملگی در رحم آنها باشد .
(4) خونریزی واژینال که نظم مشخصی ندارد اما میزان طبیعی دارد . مطرح کننده تخمک گذاری با فواصل زیاد و یا تخمک گذاری ، منظم است .
(5) قاعدگی هایی که نظم خود را حفظ کرده اما میزان غیر طبیعی دارند تغییرات در محور تخمدان ـ هیوفیز رهیپوتالاموس را منعکس نمی نمایند . اختلالات میزان خونریزی به جدا سازی برخی از آسیب هایی که بایدمورد توجه قرار گیرد ممکن است کمک نماید .
(6) خونریزیهای معین دو قاعدگی می تواند در اثر آسیب دهانه رحم یا حجم رحم بوده که معمولاً خفیف است و به آسانی از دوره قاعدگی طبیعی تشخیص داده می شود . این نوع خونریزیها ، از خونریزیهای شدیدی که ممکن است در زمان قاعدگی باشد ، متفاوت است و به 3 این بحث بر می گردد ، برخی از علل یا تروژنیک می باشند مانند استفاده از وسیله پیشگیری داخل رحمی ( IUD ) یا قرص های ضد حاملگی که به سادگی مشخص شده و درمان می شوند . علل دیگر ممکن است به ارزیابی های بیشتر نیاز داشته باشد که شامل تصویربرداری یا بیوپس برای تایید تشخیص می باشد .
(7) پرئیدهای منظم اما از نظر خونریزی کم ممکن است در نتیجه بیماریهای مزمن ( نارسایی کلیه ) یا در اثر تجویز استروئیدها باشد ( قرص های ضد بارداری )
(8) خونریزی که منظم اما شدید است شامل منوراژی می شود که ارزیابی آن جداگانه توضیح
داده می شود .

پاپ / سیرغیرطبیعی Abnormal PaP Sme

مقدمه
آتی پی سلولهای غددی با اهمیت نامشخص ( AGCUS ) یکی از گیج کننده ترین معقوله های سیستم در ارتباط با گزارشات سیتولژی سلولی می باشد .
تعدادی از یافته ها ، تغییرات واکنشی خوش خیم در سلولهای اندوسرویکال یا آندوسترتا موردی مانند آدنوکارسنیو ما را شامل می شود . در شرایط طبیعی این یافته 2% تا 4% درصد همه پاپ ایمرها را در بر می گیرد .
(1) یکی از مهمترین جنبه های سیستم بشرا در تفسیر ایمرسیتولژی کافی بودن و یا محدودیت نمونه می باشد . وقتی نمونه بصورت ناکافی گزارش می شود ، به علت تغییرات التهابییامواد خشک کننده مصنوعی ، یا محدودیت از نظر سلولها ( تعداد سلولهای موجود برای مطالیه ) می باشد که باید دوباره تکرار شود .
(2) اگر نمونه گرفته شده بروی تفسیر کافی باشد ، درمان با نظرات ارائه شده توسط آسیب شناسی هماهنگ می شود . سیتم بشرا برای ارزیابی آزمایشات پاپ ایمر بیشتر شبیه به مشاوی طراحی شده و در هرصورت ممکن باید از آن استفاده شود .
(3 ) در برخی شرایط آسیب شناس ممکن است قادر به مشخص نمودن منشاء سلول دیده شده باشد که این مساله برای ارزیابی بیشتر راهنمایی خواهد کرد .
اگر آسیب شناس سلولها را التهابی و با منشاء اندوسروکس مطرح نماید ، ارزیابی آن نسبت به مواردی که منشاء سلولها احتمالاً دوسرایی باشد متفاوت خواهد بود .
(4) شرح حال بیمار و معاینه فیزیکی ، برای یافتن هر نوع فاکتور خطر که ممکن است موجود باشد باید موردتوجه قرار گیرد . آیا بیمار در معرض تراتوژن ها قرار گرفته یا آیا برروی ناهنجاریهای دهانه رحم تحت درمان قرار گرفته ؟ آیا در معرض خطر برای هیپرپیوزی اَندومتر یا کارسنیوم قرار دارد ؟ پاسخ به این سوالات برای درمان و ارزیابی بیشتر هدایت کننده خواهد بود .
(5) اگر هیچگونه فاکتور خطری وجود ندارد . تکرار بیشتر پاپ ایمرتا زمانی که اختلال رفع گردد یا تشخیص دیگری مطرح شود بایدموردتوجه باشد.
(6) وقتی بیمار درمورد اختلالات غددی ( اندوسرویکال یا آندومتر) در معرض خطر افزایش یافته قرار داشته باشد ، آزمایشات بیشتر از قبل ، سونوهیتروگرافی ، هیتروسکپی ، لاپاراسکپی ، یا نمونه برداری مخروطی باید مورد توجه قرار گیرد .

1- Bethesda

پاپ ایمر غیر طبیعی
آتی پی سلولهای سنگفرشی با اهمیت نا مشخص Atypliul Symamoms Cells Ot Undetevmined

مقدمه

اتی پی سلولهای سنگفرشی با اهمیت نامشخص (ASCUS ) در مواردی که تغییرات سلولهای سنگفرشی شدید تر از تغییرات واکنشی باشند، تشخیص داده می شود . اما این تغییرات به شدت ضایعات سنگفرشی داخل اپی تلتاپی نیستند ( SIL ) این تشخیص با اتی پی های سنگفرشی ( Symams alypius ) یا پاپ ایمرها کلاس (1) که حدود 2 درصد همه پاپ ایمرها را در بر می گیرد و با تغییرات دهانه رحم که از التهاب خوش خیم تا آسیب های قبل از بد خیمی دامنه دارد برابر نمی باشد . Ascms تقریباً 3تا5 درصد همه پاپ ایمرها را شامل می شود .
(1) بیمارانی که بخاطر سابقه پاپ ایمرغیر طبیعی قبلی ، سابقه عفونت ویروسی نقص ایمنی انسان (HIV ) یا رفتاری ( داشتن چندین شریک جبنی ، سیگا رکشیدن ) در معرض خطر بالایی قرار دارند ، احتمالاً با بررسی کولپوسکیی باید تحت نظر قرار گیرند . اینگونه بیماران حتی بعد از اینکه آزمایش پاپ المیرشان به حالت طبیعی برگشت باید پی گییهای نزدیه به هم داشته باشند .
(2) وقتی تشخیص سیتولژی ASCUS و بدون توضیح اضافی آسیب شناس باشد ، درمان انتظاری و تحت نظر دقیق بودن کافی است . تقریباً در60 درصد بیماران ، در صورتی که پی گیری های نزدیک به هم در نورد پاپ المیر خود داشته باشند برگشت پذیر خواهد بود . اگر آزمایشات پاپ المیر برای سه یا چهار نمونه گیری در فواصل 6 ماه طبیعی باقی بماند بازگشت به غربالگری طبیعی سالانه مناسب خواهد بود .
(3) یکی از مزایای سیستم بشرا تفسیر المیرسیتولژی است که ارزیابی خصوصیات دیگر نمونه را امکان پذیر می سازد . وقتی که التهاب بوجود باشد ، بیمار برای احتمال عفونت دهانه رحم یا داژن باید مورد ارزیابی قرار گیرد و درمان شروع شود . حتی اگر در مواجه با نتایج طبیعی ، درمان آزمایشی در 8 تا 10 هفته از طریق پاپ المیر ادامه می یابد که ممکن است مناسب و کافی باشد.
(4) بیمـــــارانی که در دوران پس از هستند و تشخیص ASCUS دارند اغلب از درمان استروژنی سودمی برند که ممکن است بصورت موضعی یا عمومی براساس نیازهای دیگر بیما ر تجویز شود . در صورت وجود اَتروفی داژن و دهانه رحم ، درمان کافی برای برگشت ضایعه ممکن است تا 6، 5 زمان نیاز داشته باشد .
(5) اگر دو آزمایش پاپ المیر پی در پی تغییرات سلولی ASCUS را نشان دهد ، ارزیابی بوسیله کولپوسکپی ضروری می باشد .

پاپ المیر غیر طبیعی Abnormal Pap Smeur
آسیب های سلولی سنگفرشی داخل اپی تلیالی با درجه بالا High-Grade Squamoms Intraepithelial

مقدمه
آسیب های سلولی سنگفرشی داخل اپی تلیال (HSILS ) شامل انواع 11و 111 تئوپلازی داخل اپی تلیال دهانه رحم (CIN) و هم چنین سرطان این سایتو (CIS ) می شوند که کمتر از 2 درصد پاپ المیرها را شامل می شود . این تغییرات به ارزیابی دقیق و بیشتر برای تعیین نوع آن و برنامه ریزی برای درمان مناسب نیاز نیاز دارند .
(1) بخش عمده تشخیص و درمان HSIL باکولپوسکپی است که تغییرات عروقی ممکن است بشکل موزائیک و منقوط شدن دمیِ شود . یافته های موجود در کولپوسکپی می تواند به بیولپی یا درمان اضافی بیانجامد . اغلب وقتی باتولژسیت ها این آسیب ها را گزارش می کنند نوع با درجه خفیف یا شدید آنرا هم تعیین می نمایند . آسیبهای با درجه پائین ، آن گروه از ضایعات مرتبط با پاپیلوها ویروس انسانی (HPV ) را شمال می شوند که حتی اگر این تشخیص از نظر بالینی مشکوک تلقی شود باز هم کولپوسکپی ضروری می باشد .
(2) اگرهمه نواحی تپریلی (IZ ) دیده شود و میزان کامل گسترش ضایعه را نیز بتوان تعیین کرد کولپولکپی کافی تلقی می شود . کورتاژآندوسرویکس بایددر ارزیابی کُنجی شده شود .
(3) وقتی تورم در دهانه رحم وجود دارد از بیمار باید برای احتمال عفونت دهانه رحم یا واژن معاینه دقیق بعمل آمده و درمان لازم انجام شود . حتی در برخورد با یک معاینه طبیعی درمان آزمایشی و سپس تکرار پاپ المیر درپی گیری 8تا12 هفته بعدممکن است مناسب باشد . بیمارانی که در دوران پی از پائگی هستند اغلب از درمان با استروژن سودمی برند که می تواند بر اساس نیاز بیمار موضعی یا عمومی باشد . در مواردی که آتروفی دهانه رحم و داژن وجود دارد برای از بین رفتن اَتروفی ممکن است 6 ماه زمان نیاز باشد .
(4) اگر معاینه کولپوسکپی کافی تلقی شود ، هیچ آسیبی دیده نشود ، و درکورتاژ اَندوسروکس بهم یافته غیر طبیعی مشاهده نشود ، پی گیری با پاپ المیربر4تا6 ماه کافی است .
(5) آسیب های با درجه شدید ، شامل مواردی که با آتی پی مهم بهمراه باشند و سرطانهای اولیه و پیشرفته ، حتی اگر او نظر بالینی ، سرطان واضحی مشکوک باشد ، کولپوسکپی ، بیوسپی در مرحله بندی هنوز ضروری می باشد .و حتی ویژگی و میزان گستردگی آسیب دهانه رحم را می توان تعیین کرد و درمان را ادامه داد .
(6) وقتی کولپوسکپی ناکافی است، یا تمام دامنه آسیب های موجود را نتــــوان دیـد . مخـروط بــرداری (Conizatinn) دهانه رحم برای رسیدن به تشخیص دقیق لازم است و براساس یافته های موجود در کونیزاسیون تشخیص برای درمان بعدی برنامه ریزی می شود .
(7) درمان گسترش کامل ضایعه دیده شود ، در آسیب های جدی درمان بایستی انجام شود .درمانهای حذفی با کرایو ، کوتر ، لیزر، برداشت وسیع منطقه تپویلی باحلقه "LLETZ" و خارج کردن ضایعه با حلقه الکتریکی LEEP مناسب است .
مخروط برداری دهانه رحم ممکن است تشخیص یا دمانی ، یا هر دو باشد .

پاپ المیر غیر طبیعی Abnormal Pap Smeur
آسیب های سلولهای سنگفرشی داخل اپی تلیالی با درجه پائین Low-Grade Sqmamous Intraepithelial

مقدمه
آسیب های سلولهای سنگفرشی داخل اپی تلیالی با درجه خفیف (LSILS ) تغییراتی را در رابطه با پیلوها ویروس انسانی (HPV ) ، ویسپلدزی خفیف و نوع I تئوپلدزی داخـــــــل اپی تلیالی دهانه رحم (CIN 1) ایجادمی کند که کمتر از 5 درصد پاپ المیر ها را تشکیل می دهد .
(1) بخاطر اینکه اکثر پاپ المیرهای غیر طبیعی مرتبط با LSIL ) نسبت به آنهایی که مرتبط با HSIL می باشند از دخالت کمتری برخوردارند ، به بیمارانی که به این گونه بیماریها دچار هستند ممکن است اختیار وعمل هایی از سوی پزشکان ارائه گردد . وقتی عوامل خطر وجود داشته و دلایلی برای نگرانی موجود باشد ارزیابی با کولپوسکپی ممکن است نخستین گام محسوب شود . عامل خطر و میزان رضایتی که ازجانب بیمار مورد انتظار است ، عوامل منطقی برای روش ارزیابی بیمار می باشند . بیمارانی که فاقد عوامل خطر هستندممکن است فقط به ادامه تکرار پاپ المیرتوصیه شوند . بیمارانی که خطر بیشتری آنها را تهدید می کند یا بیمارانی که با پی گیری های نزدیک به هم قادر به همکاری نیستند باید از طریق کولپوسکپی ارزیابی شوند .
(2) با بررسی کولپوسکپی تغییرات عروقی بصورت موزائیم با منقوط شدن ممکن است دیده شوند ، یافته های کولپوسکپی به بیوسپی یا درمان اضافی راهنمایی می کند . برای آسیب های با درجه پائین بخصوص آنهایی که با HPV همراه هستند کولپوسکپی هنوز ضروری می باشد .
(3) کولپوسکپی کافی تلقی می شود اگر همه منطقه تبدیلی (TZ ) دیده می شود و میزان گسترش آسیب بافتی بطورکامل مشخص وتعیین شود . کورتاژ اندوسروسکی در ارزیابی بیمار باید گنجانده شود .
(4) وقتی تورم دیده می شود بیمار برای احتمال عفونت داژن یا دهانه رحم باید مورد ارزیابی قرارگیرد ودرمان لازم انجام شود . حتی در صورتی که معاینه بیمار طبیعی باشد درمان آزمایشی بایدانجام شود و تا 12ـ8 هفته پی گیری یا پاپ المیر داشته باشد . بیمارانی که در سن بعد از پائگی هستند اغلب از درمان با استروژن سودمی برند که ممکن است موضعی یا عمومی باشدو بر اساس نیاز بیمار انتخاب می گردد . اَتروقی واژن و دهانه رحم حتی با درمان کافی ممکن است تا 6 ماه بطول انجامد .
(5) افزایش دضات انجام پاپ المیر تا برطرف شدن موارد غیر طبیعی یا تشخیص های بیشتری برای بیماران با LSIL منطقی است . ( در پی گیری ، در پاپ المیر نفی یافته ها باید خوش ضیم وطبیعی باشند که این برای تفسیر بیماری هم رضایت بخش است .
(6) آسیب های با درجه بالا شامل آنهایی است که آتی پی مهم وسرطان پیشرفته در مراحل اولیه دارند . حتی اگر به سرطان واضحی بصورت بالینی مشکوک باشد کولپوسکپی بیوسپی ( برای تائید بافت شناسی ) و مرحله بندی ضرور ی است .
(7) وقتی کولپوسکپی ناکافی است یا وسعت کامل ضایعه نمی تواند دیده شود مخروط برداری تشخیص دهانه رحم برای تایید تشخیص نیاز می باشد . بر اساس یافته های موجود در کونیزاسیون تشخیص ، درمان اضافی اگر لازم باشد انجام می شود . وقتی مشخصات وگستردگی آسیب دهانه رحم را بتوان تعیین نمود . ( با یافته های سلول شناسی هماهنگ باشد ) درمان ممکن است ادامه یابد .
(8) وقتی گستردگی کامل ضایعه دیده شود ، آسیب های جدی و مهم باید درمان شوند . درمانهای حذفی ( سرمادرمانی ، کوتر ، لیزر، برداشت ضایه با حلقه ، ازمنطقه تبدیلی (LLETZ ) ، و برداشت ضایعه با حلقه الکتریکی ( LEEP ) مناسب هستند کونیزاسیون دهانه رحم ممکن است با تشخیص یا درمانی و یا هرد و باشد .

پاپ المیر غیر طبیعی Abnormal Pap Smeur
اصول درمان Manaqement Principles

مقدمه
منظور از سیستم بشرا (Bethesau )بررسی سلول شناسی دهانه رحم از طریق ارزیابی نمودن یافته های سلولی مشابه مشاوره بالینی است . این روش برای سرشاخص در نظر گرفته شده است : کفایت نمونه برای تفسیر کلی یافته ها ( طبیعی یا غیر طبیعی ) و یک تشخیص توصیفی بیماری است
(1) یکی از جنبه های اولیه پاپ المیر که مورد ملاحظه قرار گرفته ، درتسی وکفایت نمونه است . در سیستم بشرا درستی نمونه ناقص ملاحظه شود ( بخاطر سلول ناکافی ، خشک شدن مصنوعی ، یا وجود خون یا التهاب ) باید تکرار شود .
(2) وقتی آزمایش پاپ المیر درست نباشد بسته به علائم بالینی در فواصل معینی بایدتکرار شود . بیمارانی که با خطر کم که 2 یا بیشتر المیر طبیعی در فواصل سالی یکبار داشته اند آزمایش پاپ المیر بندی می تواند سه سال بعد تکرارشود . به بیمارانی که با خطر زیاد یا سابقه پاپ المیر غیر طبیعی ، در فواصل نزدیک باید المیر شان تکرار شود .
وقتی پاپ المیر غیر طبیعی گزارش شود . نوع و درجه غیر طبیعی آن باید توسط آسیب شناس یا سلول شناس مشخص شود .
(3) وجودتغییرات واکنشی خوش ضیم (atypical glandmlar eells ot undeter mind sihnigieance – AGCUS ) حاکی از عفونت یا اَتروفی می باشد . در اکثر موارد باید علت تشخیص گردد و دمان شود و سیتولژی تکرار گردد .
(4) وقتی سلولهای سنگفرشی غیر طبیعی با اهمیت نا مشخص ( ASEVS ) گزارش می شود بیمار باید درمان شود که بطور جداگانه بحث شده است .
(5) وقتی آسیب های داخل اپی تلیالی سلولهای سنگفرشی بادرجه خفیف (LSIL ) گزارش شد . بیمار باید درمان شود که جداگانه بحث شده است .
(6) وقتی آسیب های داخل اپی تلیالی سلولهای سنگفرشی با درجه شدید (HSIL ) گزارش شد بیمار باید درمان شود که جداگانه بحث شده است .
(7) وقتی سرطان در سلول شناسی دهانه رحم مشخص گردید ، معاینه لگنی دقیق با تایید بافتی ضروری است . کولپوسکپی برای کمک به تعیین محل بیوسپی مناسب است .

سقط Abortion

مقدمه

سقط در اوائل آبستنی اغلب با انقباضات غیر طبیعی و خونریزی از واژن همراه می شود . تفاوتهایی که در بین انواع مختلف سقط وجود دارد به درمان بالینی کمکمی کند . در همه اشکال سقط گروه خون و RH مادر بایدتعیین شود و در مواردی که ضرورت دارد ایموتوگلوبولین RH داده شود .
(1) بعضی از انقباضات شکمی در اوائل آبستن شایع است رحم از انقباضات دوره ای از زمان آبستن به بعد برخورداری می باشد . بیماران چند زا ممکن است به وجوداین انقباضات در آبستنی اول ودر افراد چند زا بطور برار رخ دهد . خونریزی در اوائل آبستنی خطر بیشتری دارد . گرچه برخی خونریزیها در زمان کاشته شدن تخم در رحم اتفاق می افتد .
( 2) اولین گام در ارزیابی انقباضات و خونریزی در اوائل آبستنی استفاده از اسکپرسوم و معاینه دودستی است . این ارزیابی باید در تشخیص منبع خونریزی ، وضعیت دهانه رحم و وجود زج در داخل آن متمرکز باشد .
(3) وقتی زج بطور کامل ذفع شده ، دهانه رحم بسته و خونریزی حداقل یا وجودندارد ، تشخیص ممکن است با احتیاط سقط کامل باشد ، دقت در تصمیم گیری برای آینکه بافتی وجود دارد یا بطور کامل خارج شده باید صورت گیرد . لخته از گانیزه شده ممکن است به سادگی با خونریزیهای آبستنی اشتباه گرفته شود . بطور کلی لخته دارای خصوصیتی مشابه با بافت کبد است در حالیکه مفصل آبستنی به رنگ خاکستری برنزه ای می باشد و ظاهر آن مشابه پارچه آغشته به خون می باشد .
مراقبت از بیمار با بالا بودن استفاده از داروهای تقویت کننده رحمی مناسب می باشد . درمانهای دیگر جداگانه بحث خواهد شد .
(4) وقتی دهانه رحم بسته است و سخی نیم از آن خارج نشده تشخیص تهدید به سقط می باشد . درمان این بیماران جداگانه بحث خواهدشد .
(5) وقتی دهانه رحم باز است ، سقط اجتناب ناپذیر یا سقط ناقص بر اساس وجود بافت در دهانه رحم مطرح است که در هر صورت حاملگی به نتیجه نرسیده است . در بیماران چند زا بعضی از موارد بازبودن سوراخ خارجی دهانه رحم ممکن است طبیعی باشد که در اینصورت بازبودن سوراخ داخلی دهانه رحم باید برای تشخیص نوع سقط موردتوجه قرار گیرد . شیوه درمانی مشابه با سقط ناقص است .
(6) وقتی مقداری ولی نه همه
و آبستنی خارج شده باشد تشخیص بیماری سقط ناقص می باشد . درمان سقط ناقص جداگانه بحث خواهدشد

سقط Abortion
ناقص Incomplete
مقدمه
سقط ناقط دفع خود بخودی از محصولات آبستنی می باشد که با از دست دادن کامل آبستنی مشابه می باشد . اگر سقط ناقص درمان نشود ، خونریزی ادامه یافته وممکن است به عفونت رحمی یا لگنی منجر شود . در همه انواع سقط تعیین گروه خون و RH مادر بایدانجام شود و در صورت ضرورت اسید نوگلوبولین RH ترزیق شود .
(1) برخی دردهای شکمی در اوائل آبستنی طبییعی است . رحم دارای انقباضات دوره ای از زمان آبستنی به بعد می شود . بیماران چند زا این انقباضات عادت داشته و آنرا بهتر درک می گنند . اگر چه در بیماران اول زا و چند زا بطور وجود دارد ، خونریزی در اوائل حاملگی خطر دارد گرچه ممکن است درهنگام کاشته شدن تخم در رحم خونریزی بوجود آید .
(2) اولین گام درارزیابی درد و خونریزی در مراحل اولیه حاملگی استفاده از اسپکوسوم ومعاینه دودستی است . این معاینات باید برای تشخیص منبع خونریزی ، وضعیت دهانه رحم و وجود بافت در آن متمرکز شود .
(3) حاملگی در دهانه رحم گشاد شده وجود دارد . آبستنی سرنوشت بدی دارد . خروج تدریجی بافت از دهانه رحم ممکن است سبب رفع ساک آبستنی سالم شود . اگر خونریزی بیمار کم است به عنوان سقط کامل ممکن است درمان شود . و در صورتی که دفع کامل تائید نشود به عنوان سقط ناقص در نظر گرفته می شود .
(4) وقتی مقداری اذت خارج شده اما دلایلی مبنی بر وجود باقی مانده های بافت اضافی باشد تشخیص سقط ناقص است .
(5) برای کمک درد درمان بیمارانی با سقط ناقص از سونوگرافی واژینال ممکن است برای ارزیابی بافت داخل رحمی استفاده نمود. شک در معاینه بالینی ، یا خونریزی متوسط مداوم با دهانه رحم گشد شده ممکن است بدون استفاده از سونوگرافی ما را به درمان راهنمایی کند .
(6) کنترل سقط ناقص با تجویز اکسی توسین شروع می شود که برای خروج فوری بافت باقی مانده و کنترل خونریزی کافی است . حتی در هنگامی که کورتاژ برنامه ریزی شود استفاده از راکسی توسین می تواند به کاهش از دست رفتن خون بیمار بیانجامد . تا اینکه برای کورتاژ امکانات لازم فراهم گردد .
(7) اگر درمان اکسی توسین به خروج بافت باقیماندهدر داخل رحم منجر شود . خونریزی کم کم آهسته یا متوقف می شود و دهانه رحم شروع به بسته شدن نموده و بیمار مانند سقط کامل درمان می شود .
(8) در کثر موارد در سقط ناقص تخلیه فوری رحم لازم خواهد بود . میتوان از ساکشن یا کورتاژ برای تخلیه رحم استفاده کرد .
با بی حسی پاراسرویکال یا داروهای آرام بخش یا بیهوشی عمومی خفیف یا بی حسی موضعی بر اساس نیاز بر بیمار خاص می توان اقدام نمود .

سقط Abortion
فراموش شده Missed

مقدمه
سقط فراموش شده یک حاملگی ناموفق است که با جریانات عادی یک سقط برای از دست دادن حاصل حاملگی بهمراه نشده است . علل متعددی دارد ولی اکثراً به علت ناهنجاریهای کرومزوبی است . علائم آن می تواند درد شکمی یا خونریزی از واژن باشد . در تمام انواع سقط تعیین کرده خون و RH مادر باید انجام شود و در صورت لزوم ایمونوگلوبولین RH باید تزریق شود .
(1) برخی دردهای شکمی در اوائل آبستنی طبیعی است و رحم دارای انقباضات دوراه ای از زنان آبستنی به بعدمی شود . بیماران چند زا به این انقباضات عادت داشته و آنرا بهتر درک می کنند اگر چه این انقباضات در بیماران اول زا و چند زا بطور برابر وجود دارد . خونریزی در اوائل حامگلی خطر دارد و گرچه ممکن است در موقع کاشته شدن تخم در رحم خونریزی بوجود آید . هیچیک از یافته ها در بیماران با سقط فراموش شده یکسان نمی باشد .
(2) اولین گام در بررسی درد و خونریزی در اوائل آبستنی استفاده از اسپکوسوم و معاینه دودستی است . این معاینات باید منبع خونریزی ، وضعیت دهانه رحم و وجود بافت دردهانه رحم را مشخص نماید .
(3) وقتی دهانه رحم بسته است و نجی از آن خارج نشده وخونریزی کم است ، ممکن است سقط فراموش شده یا تهدید به سقط با یک حاملگی که هنوز حیات دارد باشد . بدون اطلاعاتبیشتر تمایز بین این دو نوع سقط را نمی توان مشخص کرد .
(4) مادامی که نتوان دو نوع سقط را افتراق داد . اجتمال تشخیص تهدید به سقط نسبت به سقط فراموش شده مناسب تر می باشد .
(5) مکرراً تنها علائم سقط فراموش شده اختلالات رشد رحمی است ، که اکثراً رحم میزان رشد موردانتظار نسبت به ماه حاملگی را ندارد . این مسئله زمانی مشخص می گردد که در دوازدهمین
حاملگی رحم در بالای سمفیز بوبس لمس نمی گردد ویا دو مطالبات
رشد اجزاء جنین را به میزان مورد انتظارشان نمی دهد .
(6) وقتی به سقط فراموش شده یا تهدید به سقط مشکوک می شوید مطالعات اویتراسدند و تعیین سریال گونه دوتروپین خفی انسانی ســـــــرم مادر ( B-h CG ) درتشخیص کمک خواهدکرد . سقط فراموش شده یا حاملگی خارج از رحم از طریق عدم وجود حاملگی در اولتراسونگرافی در زمانی که سطح Bhcg بیشتر از m IV 2500 است باید مطرح گردد .
(7) اندازه گیری سریال Bhcg سرم مادر در ارزیابی بیماران ، اختلالات مراحل اولیه حاملگی سفید می باشد . این اندازه گیری در فواصل 48و 72 ساعت انجام می شد که دراین مدت باید میزان Bheg دوبرابر شود .
(8) وقتی افزایش قابل توجهی در B-heg سرم مشاهده نشود . تهدید به سقط ممکن است مطرح شود در این رو مراقبت مادر با کنترل کامل و پی در پی ادامه می یابد .
(9) وقتی غلظت B-heg سرم درمدت 48تا 72 ساعت دوبرابرنشده اختلال آبستن مطرح می گردد . احتمال آبستنی خارج ازرحم باید موردتوجه قرار گیرد و در جای دیگر بحث می شود .
(10) در صورتی که حاملگی خارج از رحم رد شود ، توجه باید به تخلیه
حاملگی معطوف گردد . کارتخلیه رحمی با روش زمان بندی شده ای انجام می شود که از طریق ساکشن یا کورتاژ با بیهوشی عمومی یا بی حسی موضعی براساس نیاز بیمار وامکانات موجود صورت می گیرد .

سقط Abortinn
تکراری Recvrrent

مقدمه
اصطلاح سقط تکراری وقتی بکار می رود که 2یا 3 سقط خودبخودی سه ماهه اول وجود داشته است و سبب از بین رفتن حاملگی شده است که 4% تا 8 درصد آبستنی ها را در بر می گیرد .
(1) وقتی سقط ها در اوائل حاملگی باشد به احتمال بیشتر علت سقطناهنجاری کرومزومی می باشد .
(2) 5 درصد از زوج هایی که سقط مکرر دارند دارای ناهنجاری کرومزومی والدینی قابل تشخیص می باشند ، اثر ناهنجاریهای کرومزومی از اختلالات میوز در زمان تشکیل گامت یادر متیوز بعد از لقاح ناشی می شود . نظر به اینکه اینگونه اختلالات درپرگامت بوجود آید . هر دو والدین باید مورد بررسی قرار گیرند .
(3) وقتی از بین رفتن ما فصل حاملگی دوسه ماه بعد دوم یا سوم آبستنی باشد . علت مادری تحمل تر است .دقت و توجه بر احتمالات ناهنجاریهای رحمی ، عوامل ایمونولژیک و بیماریهای نمودی باید
گردد .
(4) احتمال ناهنجاریهای رحمی ازطریق سونوگرافی و با هیتروسکپی باید بررسی شود . ناهنجاریهایی که می تواند به از دست رفتن حاملگی بیانجامد شامل فیبروئیدها ، نارسایی دهانه رحم چسبندگی داخل رحمی و ناهنجاریهای پیشرفته از قبیل سیتوم رحمی ورحم دوتایی می باشند . ناهنجاریهای رحمی در 10تا25 درصد زنان ، سقط تکراری دیده شده است .
( 5) احتمال عوامل ایمونولژیک به عنوان سقط های تکراری بایدمورد ارزیابی قرار گیرد که به عنوان مثال بیماری اوپوس ارتیماتر می باشد .
(6) بیماریهای غددی ( مانند کم کاری غده تیروئید ) ممکن است یکی از علل سقط تکراری باشد . اختلالات اندوکرنسی مهم احتمالاً به نابارری می انجامد . اما در مواردی که سقط مکرر وجود دارد باید به اختلالات کم اهمیت تر توجه شود .

سقط Abortion
خود بخود (کامل ) Spontaneoms (complete)

مقدمه
سقط کامل ، خروج خودبخودی ماحصل حاملگی است . وقتی که بطور کامل تائید شود درمان حمایتی باید انجام گیرد .درهمه انواع سقطتعیین گروه خون و RH مادرلازم است ودر صورتی که ضروری باشد ایمونوگلوبولین تزریق می گردد .
(1) برخی دردهای شکمی در اوائل آبستنی طبیعی است و رحم انقباضاتدوره ای از زنان آبستنی به قند دارد . بیماران چند زا به این انقباضات عادت داشته و آنها را بهتر تحمل می نمایند . البته این انقباضات در بیماران اول زا و چند زا بطور برابر وجود دارد. خونریزی در اوائل حاملگی خطر دارد گرچه می تواندخونریزی بهعلت کاشته شدن تخم در رحم باشد .
(2) اولین گام در ارزیابی خونریزی و درد در آغاز آبستنی ، معاینه با اسیکوسوم و معاینه دودستی می باشد که با این معاینات باید منشاء خونریزی ، وضعیت دهانه رحم و حدود نج دردهانه رحم مشخص گردد .
(3) وقتی بتوان تعیین کرد که بافت داخل رحم بطور کامل خارج شده و دهانه رحم بصورت بسته دیده شود و خونریزی حداقل و یا وجود نداشته باشد ، تشخیص سقط کامل می باشد . اگر بافتی موجود باشد در تصمیم گیری نهایت دقت لازم ایت . لخته ارگانیزه به سادگی ممکن است با محصولات آبستنی اشتباه گرفته شود . بطور کلی لخته شبیه بافت کبد است در حالیکه محصولات آبستنی به رنگ خاکستری بزنره ای بوده و ظاهر آن مشابه پارچه آغشته به خون است . مراقبت دقیق با یا بدون استفاده از داروهای تقویت کننده رحم وقتی تشخیص سقط کامل است مناسب می باشد .
(4) وقتی محصولات آبستنی دردهانه رحم باز موجود باشد آبستنی سرنوشت بدی پیدا می کند. با خروج آهسته بافت از سوراخ داخلی دهانه رحم ممکن است ساک حاملگی سالم خارج شود . اگر خونریزی حداقل باشد بیمار به عنوان سقط کامل میتواند درمان شود . و زمانی که سقط کامل ثابت نشود بیمار با عنوان سقط ناقص درمان می شود .
(5) اگر افزایش چشمگیری در خونریزی درد شکمی یا انقباض تب یا لرز وجودداشته باشد بیمار باید مورد مشاوره قرار گیرد . این علائم احتمال سقط ناقص تشخیص داده نشده را مطرح می نماید . درمان سقط ناقص جداگانه بحث خواهد شد .
(6) بخش مهم درمان بیمارانی که سقط جنین خود بخودی داشته اند مشاوره و مراقبت می باشد به اینگونه بیماران بایستی گفته شود که اگر هیج کنترلی نداشته باشند ممکن است سقط خودبخودی تکرار شود . بیمارانی که 2 یا چند سقط خود بخود داشته اند برای ارزیابی بیشتر باید مورد توجه قرار گیرند .

سقط Abortion
تهدید شده Threatened

مقدمه
هر زمان که موفقیت آبستنی در خطر قرارگیرد تشخیص تهدید به سقط مطرح می باشد . گروه خونو RH مادر باید تعیین شود و در صورت لزوم ایمونوگلوبولین RH تزریق گردد .
(1) درد شکمی از ابتدای آبستنی عموماً وجود دارد . رحم از زنان آبستنی به لبه انقباضات دوره ای دارد . بیماران چند زا این انقباضات بهتر پذیرفته و این در صورتی است که انقباضات دراول زا و چند زا به میزان برابر وجود دارد ، در آغاز آبستنی خونریزی در موقع کاشته شدن تخم در رحم ممکن است بوجود آید .
(2) اولین گام در بررسی درد و خونریزی دراوائل آبستنی استفاده از اسپکوسوم و معاینه دودستی است که در این معاینات بایدمنشا خونریزی ، وضعیت دهانه رحم وجود بافت در دهانه رحم مشخص گردد .
(3) اگر دهانه رحم باز باشدتشخیص تهدیدبه سقط را نمی توان مطرح کرد و می توان به جای آن سقط ناقط باسقط اجتناب ناپذیر را عنوان نمود . تا زمانی که تفاوت بین تهدید به سقط مناسب ترین تشخیص می باشد .
(4) وقتی به تهدید به سقط مشکوک هستید ، استفاده از سونوگرافی وتعیین سریال میزان بقای کونادوتروپین جفتی انسانی (B-hcg) سرم مادر در تعیین نوع تشخیص ممکن است مفید باشد . سقط فراموش شده یا حاملگی خارج از رحم از طریق عدم وجود ساک حاملگی در سونوگرافی در زمانی که Bheg از IV m 2500 بیشتر می باشد بایدمطرح نمود .
(5) اندازه گیری سریال B-heg سرم مادر در کنترل ودرمان بیماران با اختلالات آبستنی در مراحل اولیه می تواند مفید باشد اندازه گیری Bheg در فواصل 48 تا 72 ساعت انجام می شود که در یک آبستنی طبیعی در طول این مدت میزان Bheg بایددوبرابر شود .
(6) وقتی افزایش قابل توجهی در میزان B-heg سرم مادر تایید شود تشخیص تهدید به سقط در نهایت می تواندمطرح شود و مراقبت مادر با فواصل نزدیک به باید ادامه یابد . برخی استفاده از استفاده مکرر از اوستر اسونورا برای پیشرفت رشد جنین پیشنهادمی کنند که هزینه انجام آن مورد بحث است .
(7) وقتی غلظت B-heg سرم مادردرمدت 48تا72ساعت دوبرابر نشود . اختلال آبستنی تائید شده بایدمورد توجه قرار گیرد که در جای دیگر بحث خواهد شد .

آکنه Acne

مقدمه
تولید چربی در پاسخ به آندروژنها ممکن است به پوست چرپ ، فولیکوهای مو سرود شده ، فولیکولیتیس و دو آکنه منتهی شود التهاب غدد سا سربه کومدون ها ، پاپول ها ، پوستدل های متورم و اسکار منجرمی شود . در حالیکه شیوع آکنه درمردان وزنان برابر است ، در مردان گرایش بیشتر به نوع شدید آناست . فشارهای اجتماعی به نگرانی های بیشتر می انجامد و تاثیر آن بر زنان فراتر از آن است که با تمهیدات پزشکی رفع شود . آکنه اغلب دلیلی برای انتخاب یا عدم ادامه استفاده از داروهای ضدبارداری خوراکی می باشد . آکنه فرصتهایی برای بحث در مورد مسائل دیگر مانند سبک زندگی و داروی ضد بارداری خوراکی فراهم می نماید .
(1) آکنه اغلب به عنوان بخشی از برویداد زندگی که بلوغ می باشد تلقی می شود . عملاً صددرصد نوجوانان برخی از تظاهرات آکنه را بروز می دهند . گرچه فقط 15 درصد آنها به توصیه پزشک توجه می کنند . وقتی آکنه در سن 20 سالگی یا بالاتر باقی می ماند نگران کننده تر می شود . شروع مجدد آکنه بعد از سن 20 سالگی با مسائل محیطی یا افزایش هرمون آندروژن مرتبط است .
(2) در معرض قرار گرفتن با روغن ها ، گریس ، قیر می تواند منجر به آکنه شود که ممکن است شکل لوازم آرایشی روغنی ، کرم های پاک کننده یا مرطوب کننده باشند .
(3) مصرف استروئیدهای آندروژنیک ، هم بصورت موضعی وهم بصورت عمومی ممکن است موجب گسترش آکنه شود . خاصیت آندروژنیکی بعضی ترکیبات قرص های ضد بارداری خوراکی در بعضی از بیماران ممکن است سبب آکنه باشد . داروهای دیگر مانند ید ، بروماید ، لیتیوم و فنی توئین ممکن است پیشرفت آکنه را تحریک نماید .
(4) بیمارانی یا پیدایش دیرتر آکنه بودن علت خاص باید به وجود آندروژن اضافی حتی در صورت عدم وجود خصوصیات مردزایی یا پسرموئی مشکوک شوند . وقتی علائم مردزایی دیده نمی شود ، بالا رفتن آندروژنهای غده فوق کلیوی دهید رواپی آندروسترون و دهید روابی اندروسترون سولفات ممکن است وجود داشته باشد که بایدمورد ارزیابی قرار گیرد . بالا رفتن خفیف این هویدنها ممکن است با دوزپائین داروهای ضد بارداری خوراکی ، مهار کننده هایی گلوکوکورتیکوئیدها اسپیروتولاکتون یا سیپروترون استات درمان شود . درمان آزمایشی با این داروها دربرخی موارد موجه می باشد .
(5)اولین اقدام درمانی برابر بیماران نوجوان ، پاک سازی سطح پوست یک یا دوبار در روز با آب و صابون ، اجتناب از مصرف روغن هایی مانند لوازم آرایشی کرم های برای آفتاب می باشد . شستشوی مکرر دست و پا و نگه داشتن ناخن ها نیز توصیه می شود . ( برای کاهش خراشیدگی ، ضربه و عفونت ثانویه ) . در موارد خفیف این اقدامات اغلب کافی می بادش .
(6) اگر اقدامات ساده فوق کافی نباشد داروهای خشک کننده موضعی یا آنتی بیوتیک ها اضافه می شوند . بنزول پراکساید ( Peroxide Benzogl ) 5تا10 درصد ممکن است در هنگام خواب برای کمک به خشک کردن پوست بکار برود . ارتیروپایین موضعی یا کلنیداپایین ( محلول 2 درصد ) برای کاهش عفونت و تورم ممکن است مصرف شود . برای نشان دادن اثردرمان موضعی 4 هفته یا بیشتر زمان لازم است .
قرمزی پوست با مصرف داروهای خشک کننده
با مصرف دارو بهبود می یابد .
(7) قبل از درمان عمومی یا درمان موضعی قوی تر ، خطر برای بیمار و تمایل وی برای آبستنی بایدمورد ارزیابی قرار گیرد . بسیاری ازداروهای مورد استفاده برای موارد شدیدتر آکنه خطر اثرات بد روی جنین را به همراه دارد . اگر بیمار داروی ضد بارداری خوراکی مصرف می کند یا او یا شوهرش ناباروری دارند ، آنتی بیوتیک های عمومی ممکن است مورد استفاده قرار گیرند . ( هردو 250 میلی گرم 4 بار در روز برای 7تا10 روز و سپس به پائین تقلیل می یابد. درمان موضــــــعی با کرم اسید رتینوئیک ( Retinoic aeid ) 25% درصد درهنگام خواب یا ایزوترتینوئین ( isotretinoin ) 5% تا 1 پیلیگرم به اندازه هر کیلو وزن بدن در روز در 2 روز برای 12تا16 هفته ممکن است اضافه گردد . استفاده از داروهای بیشتر با عوارض بالقوه درموارد مقاوم به درمان های دیگر بکار می رود .
(8) بیمارانی که می خواهندحامله شوند و آکنه های دائمی دارند ، از درمان نگه دارنده باید استفاده کنند و برای اجتناب از خطر برای جنین از داروهایی که در موارد مقاوم به درمان بکار می رود تجویز نشود . افرادی که تمایل دارندحاملگی اشان را به تاخیر اندازند باید از قرض های ضد باروری خوراکی بادوزپائین که میزان اَندروژن آنها حداقل باشد استفاده کنند . به عنوان ضد بارداری برای تسکین علائم کافی است .و در صورتی که داروی دیگری علاوه بر قرص های ضد بارداری لازم باشد ممکن است اضافه شود .
داروی ضد بارداری خوراکی حداقل یکماه قبل و بعد از درمان ایزوترتینوئین بایدمورد استفاده قرار گیرد . ژ

سقط Abortion

مقدمه

عفونت با اکتینوماسین Actinomyces Inyection

مقدمه
اکــتینـــوماینر اســـــرائیـلی (Actinomyces Inyection ) غیرمعمول می باشد و اغلب مایک وسیله پیگیری داخل رحمی (IVD) یا بیماری التهابی لگنی مزمن همراه است . ایـن بـاکتری مقـاوم به اسـید ( ucid – past)تا حدی باز شد آهسته خود توده های کوچکی از گانیم ها و بقایای التهابی به نام Salfvr granules را تشکیل می دهد . کلونیزاسیون ( Colonization ) در 5 درصد مصرف کنندگان IVD رخ می دهد .
(1) عفونت بوسیله A.isvaelii اغلب بدون علامت می باشد با آزمایش پاپ
المیر ممکن است تشخیص بیماری مشکوک شود اگر چه فقط 40 درصد این افراد در واقع پاپ المیر کلونیزه شده دارند از نظر آماری این زنان از افزایش خطر 3-4 برابر ابتلا به بیماری التهابی لگن برخوردار هستند گرچه علت این بیماری را مشکل می توان ثابت نمود به ندرت این بیماری علامت دار است ولی در عفونتهای ناشی از آ" لازم است درمان طولانی مدت با پنی سیلین یا تتراسکلین (یا دیگر داروها اگر نیاز بود)انجام شود.
(2) عفونت بوسیله A.isvaelii تقریبا در کسانی که iud ندارند نشنیده نشده اما وجود iud درمان را تغییر می دهد .
(3) اگر فردی که iud ندارد به عفونت مشکوک گردد و عوامل خطر دیگر هم برای عفونت لگنی داشته باشد درمان با آنتی بیوتیک ضروری است .این درمان پنی سیلین G یا تتراسکلین برای 10 یا 14 روز یا بیشتر می باشد .نوشته های قدیمی تر 4 -6 هفته درمان تزریقی و یا 6 ماه درمان خوراکی را پیشنهاد می نماید .اگر چه شواهد و مدارک اخیر درمان را به دوره های کوتاهتر تغییر داده است .
(4) وقتی IUD در بیمار فاقد علائم بیماری موجود می باشد درمان آزمایشی احتمالا مجاز می باشد .کشت اکتینوماسین مشکل می باشد و به یک هفته رشد در محیط بی هوازی نیاز دارند در نتیجه کشت ، اختیاری می باشد و درمان را نباید به تاخیر انداخت .
(5) اگر لازم باشد ممکن است از نمونه سیتولژی ( پاپ المیر ) برای ارزیابی نتایج درمان استفاده شود . اگر در المیرکلونیزاسیون ادامه داشته باشد IVD باید برداشته شود و یک دوره جدید از درمان آنتی بیوتیکی شروع گردد .
(6) یک روش اختیاری برای درمان در بسیاری از بیماران برداشتن ساده IVD است که ایت باعث بهبودی شده و درمان بیشتری نیاز نیست واگر در پیگیریهای بعدی با المیرکلونیزاسیون ادامه داشته باشد ، پنی سیلین یا تتراسکلین ممکن است شروع شود . استفاده از روشهای متفاوت برای پیگیری از بارداری در مدت درمان نیاز است . هیچ مدرک ودلیلی مبنی بر اینکه زنان با میزان خطر پائین باید از استفاده IVD به دلیل دوره های گذشته کلونیزاسیون بدون علامت تیغ شوند وجود ندارد .

پیچ خوردگی ضمائم رحم Adnexal Torsion
مقدمه
پیچ خوردگی آدنکس به به هم پیچیدن قسمتی یا همه ضمائم "آدنکس " در میان فزاتر نسبت داده می شود که منجر به قطع خونرسانی به بافت در ناحیه می شود . این ضایعه معمولاً تخمدان را در بر می گیرد اما ممکن است لوله رحم را نیز شامل شود . در اکثر موارد حالت غیر طبیعی ضمائم زمینه را برای پیچ خوردگی آماده می نماید . ( 50 تا 60 درصدموارد دارای تو تخمدان یاکیست می باشند ) . پیچ خوردگی ضمائم رحم وسط 20 سالگی است گرچه در زنان بعد از یائگی با تورهای خوش خیم می تواند رخ دهد اما در طول آبستنی تر می باشد . ( 20 درصد موارد پیچ خوردگی )
(1) شایع ترین علامت پیچ خوردگی آدنکس درد ( عمدتاً ناگهانی ، شدید و یکطرفه ) ، تهوع و استفراغ ( 60تا70 درصد ) و توده ( دردناک ) قابل یکطرفه ( 90 درصد بیماران ) می باشند . وجود یک یا چند تا از این علائم درسن باروری زنان احتمال پیچ خوردگی آدنکس رامطرح می نماید . گرچه تعداد دیگری از آسیب شناسان ممکن است با علائم دیگری این ضمالیه را توصیف نمایند ولی اغلب بارعلائم را بطور ناگهانی ذکر می کند و یا از چند روز قبل از آشکارشدن ممکن است علائم مشابه خفیف داشته باشد .
(2) علائم شدید و سخت همراه با پیچ خوردگی آدنکس ، در زمان بررسی اولیه اغلب منجر به جراحی شکمی می شود . اینگونه بیماران بدون در نظر گرفتن تشخیص اولیه باید مورد ارزیابی قرار گیرند . تشخیص قبل از عمل پیج خوردگی لوله فقط در 20 درصد موارد ممکن است ولی تشخیص پیچ خوردگی آدنکس یا تخمدان قبل از عمل جراحی ساده تر می باشد . اگر درهنگام جراحی ، پیچ خوردگی تائید شود در زنان مطابق با شماره 8 انجام می شود .
(3) برای بیماران با علائم کمتر حاد سونوگرافی ( شکمی یا واژینال ) در تشخیص مفید می باشد . اگر آدنکس طبیعی بنظر برسد امکان پیچ خوردگی کاهش یافته اما بطور کلی رفع نمی شود . پیچ خوردگی آدنکس طبیعی در طول آبستنی ( تخمدان ) و در دوران کودکی ( لوله رحم ) شایع ترنی نوع می باشد . تورهای در بوئید شایع ترین نوع تورهای تخمدانی هستندکه با پیچ خوردگی همراه می شوند . گرچه خطر نسبی با کیستهای مجاور تخمدان ، تورهای خوش خیم جامد وکیستهای سروزبیشتر می باشد .
(4) شایع ترین یافته ( با تصویربرداری یا معاینه لگنی ) کیست 8تا12 سانتیمتری است . وقتی توده ای با این اندازه باشد بررسی جراحی برای یافتن پیچ خوردگی احتمالی و نیران بزرگی آدنکس نهفته ضرروی می باشد .در کستهای 5 سانتیمتری براساس جایگزینی و علائم آن در هر فرد تصمیم گیری متفاوت می باشد .
(5) اگر بررسی توسط Doppler در دسترس باشد ممکن است برای تشخیص بکار رود گرچه علائم توانایی برای تائید جریان خون به عنوان عدم وجود جریان خون تلقی نمی شود .
(6) بیماران با علائم خفیف و آدنکس طبیعی یا مختصر بزرگ ( و جریان خون طبیعی اگر ارزیابی شود ) جراحی ، بالا پاراکسی توصیه می شود . مختصربت و افزایش گلبونهای سفید خوننکروز بافتی ناحیه پیچ خورده رامطرح می نماید.
(7) چون اکثرزنان مشکوک به پیچ خوردگی آدنکس درسن باروری هستند ، هر تلاش برای درمان نگهدارند جراحی باید انجام شود . لاباراکپی یا مینی لاباراتومی برای تشخیص و یا هرگونه اقدام مورد نیاز کافی می باشد . حفظ آدنکس تقریباً در 75 درصد مواردامکان پذیر می باشد .
(8) اگر آدنکس بطور واحتی گانگرن شن باشد . برداشتن کامل آن تنها شیوه انتهابی است در تصمیم گیری برای اجتقان وریدی باید دقت صورت گیرد و سیانوزوریدهای جزیی بدنبال اندار ممکن است در شبیه به این باشد .
(9) مطالبات اخیر پیشنهاد می نمایند حتی در مقابله با پیچ خوردگی مهم ، رفع آن سالم می باشد و باعث نگهداری تخمدان می شود . اگر برگشت جریان خون در نظر بالینی بنظر برسد ، از طریق مطالبات دانپر یا استفاده از فلوروسئین داخل وریدی (مشاهده باتوراوستراویوله ) آدنکس برداشته نمی شود .
(10) در 70 درصد موارد نگهداری تخمدان امکان پذیر می باشد . اما هرگونه آسیب شناسی احتمالی قبل از اتمام عمل جراحی بایدموردتوجه باشد . برداشتن ساده کیست عمدتاً کافی می باشد . بسیاری از نویسندگان ثابت کردن تخمدان را با بخیه زدن به منظور جلوگیری از پیچ خوردگی بعدی پیشنهاد می نمایند .
10 درصد از بیماران احتمال گرفتاری ناگهانی آدنکس مقابل را دارند لذا در صورتی که از ثابت کردن تخمدان استفاده می شود ، بهتر است برای هر دو طرف انجام شود .

قطع قاعدگی Amenowheu
بعد از زایمان Postpartum

مقدمه

برگشت قاعدگی بدنبال آبستنی گاهی اوقات قابل پیش بینی نمی باشد ، مادرا نی که نوزاد خود را از طریق پستان شیر نمی دهند ، بازگشت قاعدگی اشان 6تا12 هفته خواهد بود . تاخیر بیش از این در شروع قاعدگی یا با نگرانی بیمار بایدمورد معاینه قرار گیرد .
(1) اولین گام در ارزیابی یک بیمار با قطع قاعدگی بعد از زایمان آزمایش آبستنی با استفاده ازسرم یا ادرار می باشد . آبستنی شایع ترین علت قطع قاعدگی ثانویه در هر زمانی محسوب می شود ( بجز در زمان یائگی ) .
(2) نظر به اینکه اشکال مختلفی از روشهای پیشگیری از حاملگی ، بازگشت قاعدگی را تحت تاثیرقرار می دهد ، روش پیشگیری که بیمار انتخاب کرده است باید مورد توجه قرار گیرد .
(3) مادرانی که دارای شیرفراوان هشتند ، فقط در 18 درصد آنها تا 3 ماه بعد از زایمان تخمک گذاری مجدداً شروع می شود و تا 6 ماه بعد از زایمان تنها در 20تا43 درصد آنها تخمگ گذاری آغازشده است . دریک مطالعه ای که در کشور استرالیا صورت گرفته 64 درصد از زنانی که نوزاد خود را شیر می دهند تخمک گذاری داشته و 70 درصد تا مدت 12 ماه قاعدگی داشتند و30 درصد با قطع قاعدگی باقی ماندند . حتی شیردهی پراکنده ممکن است برکشت قاعدگی را به تاخیر اندازد . مگر بیماری که تمایل به آبستنی مجدد دارد که باید از این نظر مورد بررسی قرا رگیرد .
(49 بیمارانی که برای پیگیری از آبستنی داروی پروژسترونی طویل الاثر را انتخاب می نمایند ( دپومروکســـــی پروژسترون استات ( DMPA) یا سونورژسترول ) مکرراً دچار قطع قاعدگی می شوند .
وقتی این داروها بلافاصله بعد از زایمان شروع می شود قطع قاعدگی شایع تر است نسبت به زمانی که پروژستین ها با فاصله از آبستنی آغاز می شنوند . قطع قاعدگی 70 درصد یا بیشتر با DMPA شایع است . و در بیمارانی که از روشهای دیگر پیشگیری از حاملگی استفاده می نمایند قطع قاعدگی کمتر دیده می شود .
(5) استفاده از قرص های ترکیبی با دوز پائین در هر زمان از زندگی زن ممکن است با قطع قاعدگی همراه شود . افزایش درنیران استروژن عموماً به از سرگیری قاعدگی می انجامد . بعد از چندین دوره مصرف استروژن می توان نیرا ن آن را به مقدار دلخواه کاهش داد.
(6) اگر بیمار در حال استفاده از روشهای مکانیکی برای پیشگیری ازحاملگی باشد و یا هیچ روشی برای پیشگیری استفاده نمی کند و حامله هم نمی باشد باید به عنوان بیماری با قطع قاعدگی ثانویه موردبررسی قرار گیرد . استفاده ازمصرف پروژسترون وپسپ قطع آن ( Challenge test ) به تشخیص های احتمالی دیگر کمک خواهد کرد .
(7) وقتی با قطع پروژسترون خونریزی ایجادمی شود ، عدم تخمک گذاری پیش بینی می شود و بیمار باید درموارد ذکر شده برای قطع قاعدگی ثانویه مورد ارزیابی بیشتر قرارگیرد .
(8) زمانی که با قطع پروژسترون خونریزی صورت نگیرد ، بایستی رحم و اختلالات مسیرجریان خون ازرحم ، یا امکان صدمه به هیپوفیز( Sheehan Syndre) موردتوجه قرار گیرد . اسکار روی دهانه رحم بدنبال کورتاژ ، زایمان با سزارین ، یا آسیب دهانه رحم ممکن است به قطع قاعدگی بیانجامد .

قطع قاعدگی Amenorr heu
اولیه : بررسی کرومزومی Primary =Chromosomal Analysis

مقدمه

عدم شروع قاعدگی اولیه در مواردی که قاعدگی طبیعی در دوره ای مشخص وجود ندارد . وقتی بدون علائم ثانویه جنینی تا سن 14 سالگی و با وجود علائم جنینی تا سن 16 سالگی و یا تا 2 سال بعد از شورع علائم ثانویه جنینی ، قاعدگی صورت نگیرد تشخیص آمنوسو اولیه می باشد . ارزیابی عدم شروع قاعدگی اولیه بر اساس ویژگیهای رشدی یا ارزیابی اولیه کرومزومی می باشد . زیرا تقریباً 3/1 بیماران با آلنوسو اولیه دجار اختلالات کرومزومی هستند . برخی نویسندگان الگوریتم متفاوتی برپایه معاینات اولیه یا بررسی اولیه کرومزومی پیشنهاد می نمایند .
(1) وقتی ارزیابی اولیه بر اساس بررسی کرومزومی صورت می گیرد ، برای شناسایی وجود دو کرومزوم × از طریق وجود باربادی (Bavrbody) با آزمایش بوکال المیر (bvccal Smeav) انجام می شود . در افرار باژنوتیپ زنانه بوکال المیر مثبت است ولی درزنان با یک کرومزوم × یا درژنوتیپ مردانه ، بوکال المیر منفی می باشد. وقتی نورائیم وجود دارد نتایج ممکن است مخلوط باشد زیرا فقط 3/1 بیماران با موزائیم که دارای کرومزوم y را باید از طریق رنگ آمیزی کوئیناکرین موستارد (qlvinacvin mmstard) ، شناسایی ایمونولژیکی اَتی ژن H-y یا روش دیگر جستجو نمود . اگر کرومزوم y شناسایی شود ، ستورم بیضه های زن ( سند رم عدم حساسیت به اَندروژن ) ، دیس ژنزی گونادال خالص یا موزائیم (xx xy ) ممکن است باشد .
(3) وقتی بوکال المیر منفی است و کرومزوم y وجود ندارد به دیس ژنـــــــــــزی گونادال یا موزائیم (xo یا xo xx ) بایدمشکوک شد .
( 4) وقتی بوکال المیر وجود باربادی را نشان داد تجویز پروژسترون و قطع آن بطور آزمایشی به افتراق گروه زیادی از علت های احتمالی میتواند کمک کند . در این مرحله اگر معاینه لگنی طبیعی باشد باید به دیس ژنزی گونادال خالص و موزائیم ( xx/xy ) توجه شود ورحم وجود خواهدداشت .
(5) وقتی بدنبال تجویز پروژسترون و قطع آن خونریزی رخ ندهد اندازه نــــاگهانی هورمن متحرک فولیکول ( TSH) بایدانجام گیرد . بالارفتن TSH در بیمار آن با دیس ژنزی گونادال یا نارسایی تخمدان دیده می شود .
(6) وقتی TSH طبیعی یا پائین است ، به هیپوگونادیسم هیپوگونادو تروپیک یا تومور سیستم عصبی مرکزی یا ضربه باید مشکوک شد .
(7) تجویز پروژسترون و قطع آن بطور استثنایی در بیماران سندرم آدرنوژنیتال مادرزادی یا تومورزن ساز تخمدان سبب ایجاد خونریزی می شود .

عدم قاعدگی Amenorrheu
اولیه = بررسی پیشرفت Primary:Developmentul Analgsis

مقدمه
آمنورو اولیه عدم وجودقاعدگی طبیعی در بیمار بدون دوره های تعیین شده از قبل می باشد . وقتی تا سن 14 سالگی علائم ثانویه جنبی و قاعدگی شروع نشده باشد و یا تا سن 16 سالگی با وجودتغییرات ثانویه جنبی و یا تا 2 سال بعد از شروع تغییرات ثانویه جنسی ، قاعدگی شروع نشده باشد، آمنورواولیه اطلاق می گردد . ارزیابی آمنورو اولیه براساس خصوصیات رشدی یا بررسی اولیه کرومزومها باشد. اگر شرایط کرومزومی یا ساختاری امکان عدم تشکیل رحم را مطرح ننماید ( سندرم عدم حساسیتبه اَندروژن ، دیس ژنزی گونادال ) در بسیاری از بیماران قاعدگی و باروری شروع خواهدشد .
(1) وقتی ارزیابی آمنورو اولیه براساس نقاط ضعف رشد قرار بگیرد و بررسی بارشد پستان آغاز می شود . رشد پستان ملزم به وجود استروژن و تولید آن می باشد . ( فرض می شود که آزمایش آبستنی انجام شده و منفی است )
(2) اگر از طریق رشد پستان نوع آمنرو مشخص نگردید ، وجو رحم باید مشخص گردد که در بسیاری از موارد با معاینه لگنی یا معاینه ازطریق رکتوم میتوان تشخیص داد معاینه می تواند موارد غیر طبیعی راه جریان خروجی خون از قبیل اوترارونوگرافی یا حتی لاپاردسکپی استفاده کرد .
(3) اگر هیچ گونه رشدی از ناحیه پستان دیده نشود و رحم وجود نداشته باشد کاریوتایپ باید انجام شود . اگر کاریوتایپ بیمار را xx 46 نشان دهد به عدم وجود رحم بطور مادرزادی و یا آگونادیسم (Agonadism) باید مشکوک شد . اگر کاردوتایب xy 46 نشان دهد ، یک کمبود اَنزیم ( مثلاً کمبود 17 x هیدروسکی لازم یا آگونادیم ممکن است علت آن باشد . اینگونه موارددر معاینات بالینی نادر است .
(4) اگرهیچگونه رشد پستانی وجود نداشته باشد و رحم بنظر موجود باشد اندازه گیری FSH باید صورت گیرد -FSH در اشکال مختلف دیس ژنزی گونادافزایش می یابد و در بیماران با هیپوگونادیم هیپوگونا دو تروپیک طبیعی است که گروه اخیر بیمارانی اند که بطور سرنشیتی تاخیردر قاعدگی دارند .
(5) وقتی رشد پستان وجود دارد احتمالاً تولید استروژن هست اماوجود رحم باید تعیین گردد که با معاینه لگنی یا از طریق رکتوم انجام می شود و در مواردی که اختلال در مسیر خروج خون وجود دارد مشخص می گردد ( مانند پرده سکابرت بدون سوراخ ) . ممکن است برای تائید تشخیص اوستراسونوگرافی یا حتی لاپاراسکپی ضرورت پیدا کند .
(6) شایع ترین مراجعه بالینی را بیمارانی با رشد پستان جزئی که رحم هم دارندتشکیل می دهندکه گام بعدی برای این بیماران اندازه گیری میزان پرولاتین سرم است در صورتی که میزان این هورمون بالا باشد CT یا MRI از هیپوفیز بافتهای اطراف آن باید انجام گیرد .
(7) اگر رحم وجود داشته باشد اندازه گیری تستوسترون سرم لازمست که میزان این هورمون در بیمارانی با عدم وجود مادرزادی رحم طبیعی می باشد ، اما در بیمارانی با ستروم عدم حساسیت به آندروژنمیزاناین هورمون بالا یست .
(8) اگر میزان پرولاکتین سرم طبیعی باشد آزمایش تجویز پروژسترون و قطع آن باید انجام گیرد که اینکار میتواندمسیر طبیعی خروج جریان خون ازدستگاه ژنیتال را ثابت نماید.
(9) اگر خونریزی صورت گیرد اندازه گیری هورمونLH بین بیمارانی با نارسایی هیپوتاموس ( سطح طبیعی دارد ) و بیمارانی با بیمار ی تخمدانهای پلی سیتیک ( میزان بالا دارد ) می تواندمتفاوت باشد .
(10) عدم وجودخونریزی بدنبال تجویز و قطع پروژسترون نارسایی هیپوتالاموس یا تخمدان را مطرح می نماید . که ممکن است با میزان بالای FSH در بیماران با نارسایی تخمدان ومیزان پائین یا طبیعی در بیماران بابدکاری هیپوفیز یا هیپوتالاموس باشد .

عدم قاعدگی Amenorrheu
ثانویه Secondary

مقدمه
عدم قاعدگی ثانویه عدم وجود قاعدگی طبیعی در بیماران با دوره های مشخص شده از قبل می باشد وممکن است ناشی از علتهای پاتولژیک یا فیزیولژیک باشد . بررسی ودرمان فوری در زمانی که علیت مشخص گردد باید انجام گیرد در بسیاری موارد آمنورو ثانویه ممکن ست با آمنورو ثانویه ممکن است با علائم بیماری که علت آن را بیان می کند مرتبط باشد . اگر آبستن مورد درخواست بیمار باشد درمان تحریک تخمگ گذاری بایدمورد توجه قرار گیرد .
(1) اولین گام درارزیابی هر بیمار با آمنورو ثانویه ، بررسی آبستنی از طریق اندازه گیری میزان هورمنون در ادرار یا سرم است ( آبستنی شایع ترنی علت آمنورو ثانویه در خارج از دوران یائگی است ) ، آزمایش آبستنی نه تنها تشخیص احتمالی را مشخص می سازد بلکه آبستنی را از خطرات مرتبط با آزمایشات دیگر مصون می دارد .
(2) وقتی آزمایش آبستنی منفی باشد آزمایش قطع پروژسترون باید انجام گیرد وبرای اطمینان بیشتر پروژستین کافی برای طول مدت کافی ضروری است . اشکال مختلف دارد ولی وجود دارد اما تجویز موروکسی پروژسترون با دوز 10 میلیگرم روزانه بمدت 10 روز مناسب است .
(3) وقتی خونریزی بدنبال قطع پروژسترون تولید نشود، بمرور شرح حال بیمار برای تعیین گام بعدی درمان ضروری است . اگر بیمار از سابقه دیلاتاسیون و کورتاژ ، سقطع عفونی یا کورتاژ بعد از زایمان برخوردار باشد ، اسکار روی رحم ( سندروم آپثرین ) باید مورد توجه قرار گیرد . افزدودن استروژن و تکرار آزمایش پروژسترون بصورت بالینی این احتمال بیماری را تست نموده بطوری که خونریزی بدنبال قطع پروژسترون توانایی رحم داند و تستر را برای واکنش به تحریک هورمونی تائید می نماید . اگر بیمار هیچیک از سوابق فوق را نداشته باشد عدم تخمک گذاری مطرح می گردد و ارزیابی بیمار ادامه یابد .
(4) اگر خونریزی بدنبال قطع پروژسترون بوجود آید تشخیص عدم تخمگ گذاری ممکن است باشد . اگر چه این تشخیص علت نارسایی تخمگ گذاری را مشخص نمیکند و ارزیابی بیشتر لازم است .
(5) اگر با مصرف اتروژن و پروژسترون خونریزی ایجاد نگردید ، اسکار رحمی یا اسنزاد مسیر خروج خون مطرح می باشد . معاینه فیزیکی و هستیرسکپی تشخیص نوع بیماری را مشخص می نماید .
(6) در بیمار با شک به عدم تخمک گذاری باید میزان پرولاکتین ، FSH و آزمایشات عملکرد تیروئید بررسی شود که نتایج این سه نوع آزمایش اغلب علت اختلال در تخمدان را مشخص می نماید .
(7) اگر سطح پرولاکتین بالا برود ، احتمال افزایش دوز دارو باید مورد ملاحظه قرار گیرد که بیشتر اوقات آندسته از داروهایی هستند که دوپائین یا سروتونین را تحت تاثیر قرار می دهند . علت های دیگر پرولاتین بالا وز قبیل تحریک دیوار قفسه سینه ( هرپس زوستر ، تحریک نوک پستان و یا بیماری و غیره ) ، کم کاری تیروئید ، سارکوئیدوز ، لوپوس ارتیاتو ، سیرور یا بیماری هیپاتیت باید مورد بررسی قرار گیرند . اگر داروی تجویزی مشکوک تلقی شود ، قطع آن ممکن است به برگشت قاعدگی ها بیانجامد .
(8) اگر سطح FSH طبیعی یا پائین است یا پرولاکتین بدون علت آشکار بالا باشد، CT یا MRI هیپوفیز و ساختمانهای اطراف آن برای احتمال وجودضایعه باید انجام گیرد .
(9) ضالیات توده ای یا اختلالات دیگری که از طریق تصویربرداری 6ی فوق مشخص می شوند و آنهایی که یا عدم قاعدگی مرتبط اند شامل آدنوما ، کراتیوفازژیوم ، سندرم شیهان ، سل ، سارکوئید و
ترکی خدنی می شوند .
(10) وقتی آسیب های توده ای یا اختلالات دیگر از طریق تصویربرداری دیده نشوند احتمال بی اشتهایی عصبی یا فقر غذایی ، ورزش یا ضالیتِ زیاد فشار فیزیولژیکی یا اثرات داروها یا درمانهای دیگر به عنوان علتهایی برای عدم قاعدگی بایدمورد ملاحظه قرار گیرند .
(11) سطح FSH بالا ناحِلائی در تخمدان را مطرح می نماید . اما مشابه با تشخیص عدم تخمک گذاری علت آن مشخص نمی باشد . نارسایی طبییعی ( یا ئگی ، نارس ) رایج ترین نوع می باشند . اما احتمال سندرم Savage (سندرم تخمدانی مقاومت به گونادوتروبین ) ، در معرض دم قرار گرفتن ( شیمی درمانی ) ، اعمال جراحی یا بیماری اتوالمیون باید مورد توجه باشد . در زنانی که نارسایی تخمدانی و زیر 3سال دارند باید کارپو تایب انجام شود .
(12) اختلالات عملکرد تیروئید ( کم کاری تیروئید شایع تر از همه می باشد ) ممکن است علت عدم قاعدگی باشد . اصلاح آن اغلب به بازگشت فوری قاعدگی و بارداری می انجامد .

کم خونی A emia

مقدمه
به علت از دست دهی مداوم خون قاعدگی ، زنان نسبت به مردان ازمیانگین هموگلوبین کمتری برخوردار هستند . وقتی کم خونی دز زنان زخ می دهد ، اغلب به علت از دست دهی خون قاعدگی می باشد اما نمی توان آنرا علت اصلی کم خونی در زنان دانست تا اینکه علتهای دیگریهم مورد بررسی قرارگیرند .
(1) وقتی کم خونی وجود دارد ، اندازه گیریمیانگین حجم عروقی و تعداد رتیکولوست ِها متناوب می باشد . میانگین حجم عروقی برای علل احتمالی دیگر ممکن است بکار رود .
(2) وقتی حجم عروقی پائین است ، مواردکمبود آهن ، اختلالات در مواد معدنی ( مسی ، روی ) اختلالات در تشکیل هموگلوبین ( تالاسمی ) و بیماری مزمن را باید در نظر گرفت و مورد بررسی قرار داد . مطالبات صورت گرفته بر روی آهن سرم ، آزمایش المیر خون محیطی والکتروفورز هموگلوبین ، علتهایاحتمالی بیماری را تمایر می نمایند .
(3) وقتی میانگین حجمعروقی طبیعی است . ازدست دادن خون یا همولیز بایدمد نظر قرار گیرد . اما ازدست دادن خون ممکن است ناشی ازخونریزی زیاد ، طول مدت خونریزی ، یا کاهش فواصل قاعدگی و از دست دادن خون از طریق خونریهای بعدی / دوره ای باشد.
(4) علتهای مادر زادی در مورد کم خونی هدلیتیک شامل بیماری سیکل سل و تالاسمی می شود . بیماریهای متابولیک مادرزادی ممکن است به کم خونی همدلتیک منجر شود .
(5) دریچه های مصنوعی قلب ، بیماری مزمن ( کبدی یا کلیوی ) اعتیاد یا استفاده از مواد مخدر ـ بیماریهای سیستم ایمنی ، و بیماری غددی ( غده فوق کلیوی یا تیروئید ) بهکم خونی با MCV طبیعی منجر می شوند .
(6) کمبود ویتامینهای 12 B یا فولات ، بیماری هپاتیت و کم کاری تیروئید همه به افزایش میانگین حجم عروقی ممکن است بیانجامد . این موارد ممکن است از طریق آزمایش المیر خون محیطی و اندازه گیری میزان فولات سلول قرمز خون و ویتامین 12 B مورد ارزیابی قرار گیرند .

فیسقول رکتوواژ و آندرکترول Anoreetal and Rectovaginal Fistvlae

مقدمه
فیسقول رکتو واژینال اغلب اوقات ناشی از ضربه های زایمانی می باشد در حالیکه فیسقول پرنیه و آندرکتال ممکن است در نتیجه بیماریهای نهفته بوجود آید . ترویج واژینال کثیف ، با قرمزی ولو و واژن بطور مشخص ، بی اختیاری مدقوع با رفع گاتر یا مدقوع از واژن مشخصات فسقول ها می باشند . آلسبه آنورکال ، ناشی از آلودگی یا عفونت غدد مقعد در فضای بین ماهیچه ای می باشد . تقریباً 50 درصد بیمارانی که با تخلیه این آلسبه ها درمان شده اند ، فیقول مقعد دارند و لازم است درمانهای دیگر انجام شود .
(1) محل فیسقول می تواند هم به علت
به مناسب ترین درمان کمک نماید .
(2) اگثر بیماران با فیسقول رکتوواژینال سابقه امپی زیوتومی یا ضربه زایمانی دارند .
(3) نرم کننده های مدفوع و تحت نظر داشتن در مرحله نخست برای درمان فیسقول رکتوواژینال باید بکار رود بخصوص مواردی که فیسقول از ضربه زایمانی ناشی شده است . برخی از فیسقولهای کوچک خود بخود بهبود می یابند . در فیسقولهای عود کننده تفسیر مسیر دفعی بوسیله گلستومی ممکــن است ضروری باشد . وقتی زمان برای رفع تورم فیسقول سپری شده باشد عمل جراحی مناسب می باشد.
(4) فیسقول هایی که بازلهان واژینال مرتبط نمی باشند . ممکن است ناشی از ضربه جراحی ، رادیو تراپی یا بیماریهای بدضخیم باشد .
به ندرت آلسبه لگنی یا پری رکتال ، ناشی از فیسقول ، خود بخود تخلیه می شود . اما اینها بیشتر درد کتوم تخلیه شده و منجر به تشکیل فیسقول نمی شوند . معاینه فیزیکی ، آتوسکپی ، سیگمو ، ئیدروسکپی و تصویربرداری لگنی از طریق CT یا MRI یا اوسراسونوگرافی در تشخیص و تعیین میزان آسیب و خاصیت آن باید انجام گیرند . عمل جراحی توام شکمی و پرینه ای یا واژینال برای درمان ممکن است لازم باشد .
(5) آلسبه های دخل انفکتر ( یا بین عضلانی بالا ) یا فیسقول ها ممکن است تشخیص ایشان مشکل باشد . این بیماران از درد همراه با بی حالی و بی اشتهایی رنج می برند که با تخلیه روده بدتر می شوند . معاینه فیزیکی بیمار می تواند طبیعی باشد معاینه زیربیهوشی برای تائید تشخیص وتعیین بهترین نوع درمان ضروری است .
(6) فسیقولهایی که ارتباط با دارند ممکن است سوراخهائی دررکتوم داشته باشند که تشخیص آنها مشکل است . قانون Good Sall می گوید : وقتی سوراخ خارجی نسبت به وسط صفحه عرضی قدامی قرار می گیرد ، سوراخ داخلی بصورت شعاعی قرار گرتفه و وقتی که سوراخ خارجی نسبت به صفحه عرضی ، خلفی قرار می گیرد ، سوراخ داخلی در قسمت خلفی خط وسط بافت می شود . سوراخهای خارجی قدامی که بیشتر از 3 سانتی متر از قطعه فاصله دارند معمولاً سوراخهای داخلی دارند که در قسمت تخلفی خط وسط قرار گرفته است .
(7) وقتی معاینات آنوسکپی و پروکتوسکپی طبیعی می باشند . ترمیم و بازکردن ساده مسیر فیسقول باعث بهبودی می شود .
(8) معاینات آنوسکپی و پروکتوسکپی در تشخیص و شناسایی آسیب شناسی بای حسبب احتمالی مفید می باشد . 35 درصد از بیماران با بیماری گردن به فیسقول دچار می شوند . تا 10 درصد این بیماران اولین با با فیسقول تشخیص داده می شوند . وقتی بیماری غیر فعال یا خفیف است فیئولکتومی ساده سبب بهبودی می شود . مناسفانه برای برخی از بیماران ممکن است کلستومی یا پروکتکتومی ضرروری باشد .

تولید مثل پیشرفته Assisted Reproduetinn

مقدمه
تقریباً 10تا15 درصد زوج های نابارور به تکنولژی های پیشرفته جهت باروری نیاز دارند . درمان زوج های نابارور بر اساس تشخیص مانع برای باروری و رفع آن به منظور ایجاد آبستنی استوار است . روش های زیادی برای رسیدن به این هدف موجود است . درمان زوج های نابارور در جستجوی راه درمان ، 85تا90 درصد با شیوه ای دارویی و جراحی مرسوم قابل درمان می باشند . و به روش های پیشرفته تولید مثل از قبیل باروری آزمایشگاهی نیاز ندارند . موفقیت درامر درمان به میزان زیادی به تشخیص علت اصلی ناباروری بستگی دارد ، چنانچه بر برخی مشکلات ساده تر می توان نسبت به دیگر مشکلات فائق آمد .
(1) روش های غلبه بر ناباروری با همامل مردانه متنوع می باشند و تا حدی بکارگیری این شیوه ها اختصاصی است . تکنولوژیهایی از قبیل تزریق اَسپرم به داخل سلول ( ICSI ) باروری را در حرکت اسپرم با یک تخمک امکان پذیر می سازد . وقتی تعداد اسپرم در مرد پائین است در صورتی که برای انجام تلقیح مصنوعی (IVI) از قسمت اول مایع انزال برداشته شود نتیجه بهتری حاصل خواهدشد . و با اصلاح جزئی اِسپرم به داخل حفره رحم موفقیت بیشتر خواهدبود.
(2) وقتی با اختلالات تخمک گذاری وجود دارد ، تحریک تخمک گذاری برای احتمال افزایش آبستنی لازم است در زمانی که نارسایی کامل تخمدانو یا عدم وجود تخمدان باشد استفاده از تخمک اهدایی مناسب است .
(3) ناباروری به علت عامل لوله رحمی ممکن است از طریق اصلاح لوله با جراحی و یا استفاده از باروری آزمایشگاهیی و انتقال جنین به داخل رحم ( IVFLET) انجام شود . میزان موفقیت در اعمال جراحی روی لوله رحم بسیار متغیر می باشد .
(4) در تعدادکمی بیماران ، هیچگونه علت خاصی برای ناباروری یافت نمی شود . برای این بیماران ، باروری آزمایشگاهی ( IVF) ، انتقال تخم از طریق لوله ( ZIOFT) ، یا پدر جونشین ( اجاره ای ) بایدمد نظر باشد .
فرزند خواندگی نیز به عنوان یک انتخاب باید مورد توجه باشد ، گرچه زوج ها آنرا کمتر مطلوب می دانند .

کیستهای غده بارتولن Bavtholin Gland Cysts

مقدمه
تقریباً 2 درصد زنان جوان به عفونت یا بزرگ شدن یک یا هرد و غذه بارتولن دچار می شوند . بدلیل اینکه 85 درصد عفونت های غده بارتولن درد دروان باروری رخ می دهد . هرگونه تورم و یا بزرگ شدن در زنان قبیل از شروع نخستین قاعدگی یا بعد از یائگی باید به منشا دیگری غیر ازغذه بارتولن مشکوک گردید . مگر خلاف آن ثابت شود .
(2)درمان موفق آلبسه و کیستهای غده بارتولن در تشخیص صحیح بیماری می باشد . در توده های که در قسمت قدامی ولو قرار دارند باید به کست یا آلبسه غده الکین ( Skene) مشکوک شد ، گاهی کیست زیر مجرای ادرار یا دیورتیکول مجرای ادرار ممکن است بگونه ای در قسمت طرفی قرار گیرد که با کیست غددالکن اشتباه گرفته شود و برای تشخیص آن باید معاینات دقیق تر و مراقبت بیشتری لازم است .
(2) توده های کیستی که در قسمت خلفی ولو با قرار دارند ممکن است موسنیوز یا کیست های انکلوزیونی ، باشند در زمانی که یک اسکار قدیمی وجود دارداز قبیل اپی زیوتومی احتمال وجود این کیست ها بیشتر است . اینها عمدتاً بدون علامت بوده ، بازکردن یا برداشتن آ" و سپس با دقت ترمیم کردن آنها ضروری می باشد .
(3) مدت زمانی که توده بوجود آمده می تواند بین کیستهای خاموش و آلبسه حاد متفاوت باشد .
(4)تورم یا التهاب حادمجرای غدد بارتوان میتواند به اسنداد مجرای آن بیاانجامد که در نهایت به کیست تبدیل می شود و کیست های تشکیل شده اغلب کوچک و بدون علامت هستند .
(5) زمانی که کیست های بارتولن بدون علامت باقی مانده و هیچگونه تغییری در طول زمان ندارند ، معاینه دقیق و مستمر برای آنها توصیه می شود .
(6) گاهی اوقات حتی کیست های کوچک و ثابت غده بارتولن ممکن است در هنگام نشستن یا در زمان مقاومت ایجاد درد نمایند . وقتی کیست کوچک است ( کمتر از 1تا 2 سانتی متر ) برداشتن کیست مناسب است . در کیست های بزرگ تر اغلب با مارسوپیالیزاسیون ( Mar Svpialization ) به بهترین نحو درمان می شوند .
(7) در مواردی که کیستهای بارتولن بصورت حاد تشکیل می شود باید به تورم مشکوک شد ، قرمزی ، تورم در اطراف آن و درد شدید همه از علائم عفونت و تشکیل البسه می باشد . وقتی علائم بیماری خفیف و کیست کوچک است ، درمانهای علامتی از قبیل حمام نشسته و تجویز مسکن ممکن است کافی باشد . حمام نشسته گرم یا داغ برای بیمار ایجاد آرامش نموده وتخلیه کیست را تسریع می نماید . تخلیه خود بخود کیست درمدت 1تا4 روز رخ می دهد برخی از پزشکان تجویز اَتی بیوتیک های عمومی را ترجیح می دهند . اَتی بوتیکهای وسیع الطیف از قبیل آمپی سیلین ( 500 میلی گرم چهاربار در روز ) را در هنگامی که سلولیت موجود باشد بایدمد نظر داشت .
(8) تخلیه ساده آلبسه بارتولن با عدد مجددهمراه است بنابراین قرار دادن کامتر Word با پک کردن یا گاز آغشته به ید ، یا مارسو پیالیزاسیون غده باید انجام شود . برداشتن غده اغلب مشکل است . و با خطر جدی بیماریزایی که شامل خونریزی حین عمل ، ایجاد ، عفونت ثانویه ، مشکل اسکار و درد موقت مقاومت می باشد ارتباط دارد . به همین دلیل برداشتن کیست ها بجز در مواردی که بسیار کوچک هستند ، در بقیه موارد توصیه نمی شود .

خونریزی در هنگام آبستنی Bleeding in Prehnancy

مقدمه
عدم توانایی آبستنی درمراحل اولیه اغلب به خونریزی از واژن و درد و انقباض شکمی اشاره دارد . علت خطرناک تر خونریزی واژن آبستنی خارج از رحمی است . عدم تشخیص به موقع آبستنی خارج ازرحم ، خطر جدی یعنی مرگ همراه خواهد بود . پیش آگهی خود آبستنی هم دراینگونه موارد بد است . آبستنی خارج ازرحم بین 10تا15 مورد در هر حاملگی دیده می شود . اما این رقم از نظر سنی ، نژاد و حمل زندگی متفاوت می باشد ( بالاترین آن در جامائیکاو قنیام است )
(1) اولین گام برای معاینه خونریزی از واژن در اوائل آبستنی تعیین منشا احتمالی خونریزی می باشد .خونریزی که واژن یا دهانه رحم باشد خطری برای آبستنی یا اختلالات کاشته شدن تخم را به همراه ندارد .
(2) وقتی مشخص گردید که خونریزی از رحم است و دهانه رحم نیز بسته می باشد تهدید به سقط ، سقط فراموش شده یاحاملگی خارج از رحم ممکن است باشد . استافده از اویتر اسونوگرافی از طریق واژن در این مرحله کمک بزرگی به تشخیص علت خونریزی خواهدبود .
(3) وقتی اجزاء جنین را بتوان درد داخل رحم مشاهده نمود ممکن است ناشی از عدم رشد کافی جنین و یا آبستنی خارج ازرحم باشد . اگر میزان گونادوتروچین جنینی بایستی دیده شود و اگر مشاهده نشود به احتمال زیاد آبستنی خارج از رحم مطرح می باشد . با توجه به پیشرفت های اخیر در سونوگرافی و افزایش مهارت افرادی که آنرا انجام می دهند میزان گونادوتروبین سرم مادر باید به 17m 2500 تقلیل یابد .
ترکیب سونوگرافی و آزمایشات حاصل Bhcg سرم زیر حد شناسایی آبستنی خارج از رحم با سونوگرافی باشد . Bhcg سرم بصورت کمی باید در مدت 48 تا 72 ساعت بعد مجدداً اندازه گیری شود .
(6) در صورتی که افزایش مناسبی در BhCG مشاهده شود . مطالبات بالوستراسوند بطور مکرر باید ادامه یابد . در موارد بسیار نادر ، آبستنی خارج ازرحم ممکن است با افزایش طبیعی میزان BhCG مرتبط باشد .

پستان Breast

مقدمه
سرطان پستان شایع ترین بیماری بد
زنان می باشد و 3/1 همه بیماریهای بد خم زنان محسوب می شود . تقریباً 185000 مورد جدید در هر سال 46000 مرگ به علت سرطان پستان در هرسال در ایالات متحده رخ می دهد . سرطان پستان هنوز شایع ترین علت مرگ ومیر زنان در سن 40 سالگی می باشد . تقریباً یک نمونه جدید سرطان پستان در هر سه دقیقه تشخیص داده می شود و هر 11 دقیقه یک مرگ به علت سرطان پستان رخ می دهد . سرطان پستان تقریباً 18 درصد مرگ ناشی از طرطان را در بر می گیرد و در حدود تعداد مرگ را در هر سال حادث اتومبیل به خود اختصاص می دهد . استفاده شایع از مالوگرافی با کاهش میزان مرگ و میر ناشی از سرطان پستان تاحدود 30 درصد همراه بوده است .
(1) غربالگری برای سرطان پستان براساس نگرانی های بیمار ، علائم بیماری ، وجودعوامل خطر ، یا اصول حفظ سلامتی ممکن است استوار باشد .
(2) گر تصویر برداری ( رادیو گرافی ) اخیراً انجام شده ونتیجه آن منفی باشد تشخیص براساس معاینات بالینی ، آسپیره کردن با سوزن یا شیوه های دیگر داده می شود . وقتی مطالعه اخیر غیر طبیعی بود ( اما نه با مشخصات بد خیمی ) تائید بافت شناسی از طریق بیوسپی باز یا با سوزن Core تقریباً با همیشه ضروری می باشد .
(3) وقتی غربالگری براساس نگرانی بیمار یا حفظ سلامتی او است وجودعوامل خطر ( مانند سوابق خانوادگی ، وابستگان درجه اول سرطان پستان داشته باشند ) توصیه های طبیعی را تغییر می دهد .
(4) وقتی عوامل خطر موجود باشند ، اکثر متخصصان توصیه می کنند که غربالگری 5 سال قبل از سن شروع سرطان در خانواده آغاز شده و هر سال تکرار شود .
(5) برآورده شده که اگر زنان بالای 40 سال در هر سال غربالگری برای سرطان پستان انجام شود ، مرگ و میر در اثر سرطان می تواند به بیش از نیمی ازمرگ و میر افراد را کاهش یابد . تقریباً در 35 درصد موارد سرطان پستان بوسیله ما گرافی غیر طبیعی بدون وجود توده قابل لمس دیده شده است . از طریق رادیوگرافی میتوان آسیب های کوچک ( 1تا2 میلیمتر ) کلسیفیه شده یا تغییرات مشکوک به بد خیمی را تقریباً 2 سال قبل از آنکه آسیب بصورت بالینی قابل نمی باشد شناسایی نمود (90 تا 95 درصد بیماران با اینگونه آسیب ها حدود 10 سال عمر می کنند ) میانگین آسیب های پستان در معایناتیکه توسط خود بیماران می شود 5/2 سانتیمتر می باشد و نیمی از این بیماران گرفتاری غدد منفد وبی زیر بغل دارند و برای این بیماران بقا 10 ساله به 50 تا 70 درصد نزول می نماید .

پستان
کنترل و درمان تغییر پستان فیبروکسیتیک Maragement Fibroeystic ,Breast Chang

مقدمه
تغییرات فیبروکسیتی در سه مرحله ظاهر می شوند : تکثیر سلولهای استروماکه سفتی و درددر پستان این بیماران را ایجاد می نیماید . تکثیر سلولهای مجاری و آلوئولها که غده در پستان بوجود آورده و کیست ها تشکیل می شوند و در مرحله آخر کیست ها بزرگ می شوند و درد عمدتاً کاهش می یابد . تغییرات تکثیری در این بیماران گسترده می باشد ( و یا اغلب خوش خیم ) . علت یا علل تغییرات فیبروکسیتیک ناشناخته باقی مانده اما به نظر می رسد که ناشی از ثر سقرط هورمونها باشد .
(1) تغییر فیبروکسیتیک در 3/1 تا4/3همه زنان رخ می دهد و در نیمی از این زنان علائم ایجادمی نماید . در حالیکه این بیماری رایج ترین بیماری در زنان 30و50 ساله است . 10% از زنان زیر سن 21 سالگی از برخی درجات تغییر فیبروکسیتیک برخوردار می شوند . درمان موثر برای این بیماری مشکل می باشد وعمدتاً براساس خصوصیت و شدت علائم درهر فرد می باشد وقتی بیمار دردهای خاصی دارد . درمان براساس آن دردها و شکایت بیمار انجام می شود .
(2) وقتی علائم بیماری بصورتحاد بروز نماید برای تشخیص افتراقی از یک بیماری نهفته باید با دقت بررسی نمود زیرا اکثر بیماران با تغییر فیبروکسیتیک درد مستمر و مداومی دارند که اغلب درحول وحوش قاعدگی بدتر می شود .
(3) بدتر شدن حالت حاد علائم بیماری با اغلب بادرمانهای ساده مثل داروهای ضد درد و کمرسون سرد یا درمان موضعی با یخ بهبود می یابد .
(4) همگام با ارزیابی اولیه علائم بیماری اگر شکایت خاصی برای بیمار بوجود آید درمان براساس خصوصات آن شکل انجام می شود . اغلب اوقات مشکلات پیش آمده در انی بمیاری از نظر حمل و خصوصیت آن مختلف می باشند . بطور کلی درمان ها با انواع داروهای ساده و کم عارضه شروع شده و در صورت شدید تر شدن علائم از داروهایی با هزینه و خطر بیشتر استفاده می گردد .
(5) نگهدارنده های سخت مانند کرستهایی که صبح و شب برتن باشد ( با کرست ورزشی طراحی شده برای وقتی که ضالیت بدنی یا ورزشی در حالانجام است ) ، داروهای ضد درد و اطمینان خاطر از درمانی که برای اکثر بیماران انجام می شود برای بسیاری از بیماران کافی می باشد .
(6) محدودیت مصرف نمک یا مایعات قبل از قاعدگی وکاهش مصرف کافئین و تنباکوبرای بسیاری از بیماران آرامش خاطر فراهم می کند که این براساس نقش پیشنهادی ذخیره مایع و رابطه آن با مصرف میثل گزانتین می باشد .
(7) داروهای حدر (مانند اسپیروندلاکتون یا هیدرومکروتیا زیرداده شده قبل از پرئیدها) ممکن است برای برخی بیماران مفید باشد . بسیاری از ناشرین طرفدار مصرف ویتامین 6 B و یا ویتامین E ید ( قرص های Kelp ) روغن گل پامچال هر بعد از ظهر یا چای های
برای درد پستان یا تغیر فیبروکتیک می باشند البته بسیاری از اینها حاوی کافئین یا موارددیگری هستند که در واقع علائم بیماری را بدتر می کند .
(8) استفاده ازداروهای پروژتین یا قرص های ضد بارداری در 50تا70 درصد بیماران نتیجه خوبی داشتهاست . اگر از داروهای ضد بارداری خوراکی استفاده شود و قرص های متوفازیک بهتر از قرص های فازیک تحمل می شوند .
(9) برای بیماران با علائم شدید ، دانانزول بردموکسی یعتین ،تاموکسی فنیا داروهای آزاد کننده گونادوتروبین ( Gnrh) ممکن است نیاز باشد اما مانند روش های درمانی ساده تر موفقیت آنها تضمین نمی شود ضمن اینکه اثرات جانبی با این داروها بیشتر است .
(10) به ندرت ، بیماران با درد بسیار شدید و مقاوم به درمان طبی با ستکتومی زیر پوستی نیاز پیدا می کنند .

پستان Breast

مقدمه
زنان با علائم بیماری در پستان بخاطر ترس از سرطان پستان ، افزایش موارد فوریتی واهمیت ارزیابی به موقع و درمان بیماری معمولاً نگرانند . سرطان پستان شایع ترنی بیماری سرطان مربوط به زنان می باشد و منجر به مرگ بیماران در ده 40 می شود . تقریباً از هر 4 زن یک نفر برای برخی مسائل مرتبط به پستان به مراقبت پزشکی نیاز دارند . با وجود توده قابل لمس در پستان بیمار دچار نگرانی هایی می شود . عدم توانایی تشخیص سرطان پستان یکی از علل طبابت بد در ایالات متحده می باشد .
(1) کنترل اولیه توده پستان قابل لمس براساس مشخصات بالینی است ( سونوگرافی در افتراق توده های پستانی کیتی ازجامدمفید می باشد . اما به موارد خاصی محدوده شده و قادر به متمایز بین بافتهای خوش خیم وبد خیم نمی باشد ) . توانائی های کیتی نسبت به تودههای جامد کمتر خطرناک می باشند و روش های کنترل و درمان بیماری این تفاوت را منعکس می سازد .
(2) وقتی توده کیتی می باشد . کشیدن سادهمایع کیتی درمطب با سوزن 22 وسرنگ تشخیص نوع بیماری و درمان مورد نیاز را مشخص می سازد مایع کشیده شده از بیماران فیروکیتیک به یک کاه می باشد .مایعی که به رنگ قهوه ای تیره یا سبز می باشد . و در
که برای مدت طولانی در پستان فرد بوده تقریباً بی خطر می باشد ، مایع خونی رنگ به ارزیابی بیشتی نیاز دارد ، ارزیابی سلول شناسی مایع بدسست آ,ده ارزش جندانی ندارد .
(3) بدنبال کشیدن مایع کیست، 2تا4 هفته بعد باید بیاید مجدداً بررسی شود و وجود یا عدم وجود کیست تعیین گردد .
(4) اگر کیست کاملاً ناپدید شده و تا یکماه بته تشکیل نشود ، درمان بیشتری نیاز نیست . برخی متخصصین رادیو گرافی را برای ایجاد اطمینان و بررسی بیماریهای دیگر و یا بیماری نهفته پیشنهادمی کنند که این کار براساس عوامل بالینی دیگر از قبیل سن وسابقه فامیلی می باشد .
(5) اگرتوده دوباره تشکیل شد، رادیو گرافی برای جستجوی بیشتری بیماری در همان پستان یا پستان مخالف قبل از ادامه تشخیص بافتی بیماری یابد انجام شود .
(6) برای اکثر بیماران در این گروه تشخیص بافتی از طریق برداشتن بیوسپی بجای کشیدن مایع با سوزن ظریف ( FNA ) باید انجام شود . اگر با بیوسپی بیماری خوش خیم بود برای مراجعه بیمار برنامه ریزی می شود و اگر بیوسپی بد خیمی نشان داد . بیمار باید فوراً برای درمان مراجعه نماید .
(7) وقتی بد خیمی از نظر بالینی مشکوک بود بسیاری از متخصصان توصیه نمودند که رادیو گرافی برای تائید آسیب های مخفی دیگر یا آسیب های پستان مقابل قبل از هر اقدامی باید انجام شود . روش های تشخیص بیماری از قبل FNA ، برداشتن بیوسپی ویا برداشتن کامل توده تغییراتی در پستان ایجاد نموده وانجام رادیو گرافی واظهار نظر روی آن را مشکل می نماید و نمی تواند اظهار نظر دقیقی ابراز شود . ( اکثر رادیولژیت ها پیشنهاد مینمایند که حداقل یکماه باید از انجام FNA گذشته باشد . )
(8) علیرغم اثبات بالینی بد خیمی تشخیص بافتی بیماری بایدانجام گیرد که این کار از طریق بیوسپی ممکن است حاصل شود . انتخاب روشی برای تشخیص به اندازه ضایعه ، تجربه و مهارت پزشک و میزان هزینه بستگی دارد . اگر FNA انتخاب گردد باید توصیه نمود که بیوسپی های خوش خیم و یا منفی هرگز برای نفی بد خیمی کافی نمی باشد و بدنبال آن باید بیوسپی باز صورت گیرد و در صورتی که FNA بدخیمی را نشان داد برنامه ریزی برای درمانهای مشخص لبدی انجام می شود .
(9) وقتی تشخیص بافتی بیماری خوش خیم بود . برداشتن توده برای رفع آن انجام می گیرد. واگر رادیو گرافی انجام نشده باشد . بایدمد نظر قرار داد .
(10) وقتی تومربدخیم موجود باشدپرادیو گرافی برای کمک به برنامه ریزی ومرحله بندی بیماری باید صورت گیرد ( اگرتاکنون انجام نشده است ) . مراجعه فوری برای درمان قطعی ضروری است .

پستان Breast
تورم پستان و آلبسه Mastitis and Abscess

مقدمه
تورم پستان در مادران شیرده 3تا4 هفته بعد از زایمان ، شایع ترین بیماری می باشد . عفونتاز جاهایی که بالینی و دهان طفل شیرخوار تماس دارد منشا می گیرد . شایع ترین میکروبهای مسئول دراین زمینه استرتیوکک و استافیلوکک از ئوس می باشد . از علائم بالینی مقدماتی تب ، قرمزی ودرد است . 5تا10 درصد از بیماران به طرف تشکیل آلبسه پیش می روند . زنان غیر آبستن بعد از پائگی نیز از تورم پستان رنج می برند که با متایلدزی سنگفرشی همراه می شوند . این شرایط به عنوان توده غددکننده و قابل لمس مطرح می شود و با ترشح با رنگهای مختلف از نوک پستان یا فولیکول مونتگومری ( Mon Tqomevy ) مجاور همراه می گردند . وقتی بیماری خوب جایگزین شده باشد .ضمانت بیماری ممکن است سبب کشیدگی نوک پستان شود .
(1) وقتی علائم مشخص و نشانه های بیماری تورم پستان در ماد رشیرده رخ دهد ، اقدام برای تشخیص آزمایش تورم پستان و مبادرت به تنظیم برنامه درمانی مناسب میباشد .
(2) در صورت احتمال وجود آلبسه هم درمان رحیم خطر تورم پستان مقدار زیادی تغییر می دهد . آلبسه نوک پستان به تخلیه فوری از طریق جراحی با بیهوشی عمومی نیاز دارد . درمان با آنتی بیوبیوتیک باید شروع شود و در طول تخلیه آلبسه و بعد از آن ادامه یابد . مراجبات پی در پی بیمار برای ارزیابی اینکه آیا نیاز به درمان بیشتر از طریق جراحی هست ضروری می باشد .
(4) بیمارانبا تورم پستان نفاسی درمان آنتی بیوتیکی شدید همانند داروهایی از قبیل اریتروماینو پنی سیلین ( 250تا 500 میلیگرم چهار بار در روز و 400 میلی گرم چهاربار در روز ) برای 10 روز لازم است .
سفااوسپورین خوراکی نسل اول ( سفالکین 500 میلیگرم دوبار در روز سفاکلور 250 میلی گرم سه بار در روز ) یا آموکسی سیلین / Clavv lanute ( Avymentin 250 میلی گرم سه با ر در روز ) ممکن است استفاده شود . دی کلوکز السلین برای موارد مقاوم به پنی سیلین یا عفونتهای شدیدممکن است مورد نیاز باشد . شیردادن از پستان یا تخلیه پستان در طول درمان باید ادامه یابداگر و درد قطع نشد به تشکیل آلبسه بایدمشکوک شد .

پستان Breast

ترشح از نوک پستان Nipple Discharge

مقدمه
ارزیابی ترشح نوک پستان براساس وجود یا عدم توده قابل لمس ، خصوصیت ترشح ووجود ترشح بیش از یک مجرا می باشد .
(1) علل ترشح نوک پستان به آن دسته از علل که موجب ترشحات دو طرفه و یا عللی که به ترشح آشکاری از قبیل از بین رفتن سطح پوست و تورم حاد پستان مستثنی شده اند.
(2) ترشح دو طرفه از نوک پستان اغلب به علتی نهفته اشاره دارد ، ارزیابی سلول شناسی ترشح نوک پستان تقریباً در 20 درصد موارد منفی کاذب دارد و بنابراین از ارزش کمی برخوردار می باشد . وقتی مایع نوک پستان ظاهری شیری رنگ یا آبکی دارد . رنگ آمیزی ساده چربی ترشح نوک پستان خصوصیت فیریولژیکی ترشح شیر را تائید می نماید . ترشحی که با ظاهری ارغوانی رنگ است حاکی از عفونت می باشد و درمان آزمایشی با آنتی بیوتیک ها اغلب ضروری است .
(3) وقتی مایع ترشح از نوک پستان شیری رنگ یا آبکی است اندازه گیری پرولاکتین سرم باید انجام شود . اگر میزان پرولاکتین طبیعی باشد ، علل فیزیولژیکی از قبیل شیردهی مداوم یا تحریک تحریک نوک پستان ) دلیل آن می باشد . بیمار ممکن است مطمئن شده وپی گیری ننماید. در صورتی که میزان پرولاکتین سرم بالا باشد هم چنانکه در کالا کتون اشاره شد بایدمورد ارزیابی قرار گیرد.
(4) بیمارانی با ترشح یکطرفه نوک پستان برای وجود توده نهفته باید به دقت مورد معاینه قرار گیرد و در هنگام معاینه تمام پستان شامل آرئول وتا عددپستان بنماید . به دقت بررسی شود .
(5) اگر توده ای وجود دارد . بسیاری از پزشکان توصیه می نمایند که رادیوگرافی برای تائید آسیب های مخفی یا آسیب های در پستان مخالفت قبل از هرگونه برنامه ریزی برای تشخیص و درمان انجام میشود . روش های تشخیص بیماری ازقبیل FNA و برداشتن بیوسپی ویا برداشتن تمام توده ساختمان نوک پستان را تغییر می دهند . و انجام رادیوگرافی بعد از ببوسپی را کم دقت و مشکل می سازد . ( اکثر رادیولژیت ها و پیشنهادمی نمایند . حداقل یک ماه بین FNA و رادیوگرافی
فاصله شود .
(6) تشخیص بافتی بیماری قبل از هرگونه درمان باید تعیین شود . این عمل از طریق FNA ، برداشتن بیوسپی یا برداشتن توده ممکن است صورت گیرد . انتخاب نوع بیوسپی براساس اندازه توده ، تجربه و مهارت پزشک و هزینه لازم انحام می پذیرد . اگر FNA انتخاب شود ، توصیه اش که تشخیص منفی یا خوش خیم هرگز برای کافی نمی باشد . و باید بیوسپی باز صورت گیرد . وقتی FNA بدخیمی را نشان داد برنامه ریزی برای درمان مشخص انجام می شود .
(7) وقتی ضایعه قابل توجهی دیده نشود ، رادیو گرافی برای پی بردن به بمیار مخفی احتمالی انجام می گردد . اگر بیماری وجود داشت تشخیص بافتی بایدانجام شود .
(8) اگر هیچ ضایعه ای در مطالبات رادیوگرافی مشاهده نشد . معاینه دقیق برای تعیین منبع اصلی ترشح نوک پستان باید انجام گیرد .اگرترشح نوک پستان از بیش از یک مجرا ناشی شد میزان پرولاکتین سرم باید تعیین شود و هم چنانکه در بالا ذکر گردید درمان صورت گیرد .
(9) اگر ترشح نوک پستان یک مجرا داشت ، رادیوگرافی مجرا ( dmetoqram ) بایدانجام شده . وجود توده درمان فوری بیمار را صلب می کند . اگر رادیوگرافی طبیع اطمینان دهی به بیمار و کنترل و تحت نظرداشتن دقیق کافی می باشد .

پستان Breust
درد ( ماستالژی ) Pain (Mastalqia)

ماستالژی ( دردپستان ) اصطلاح غیر اختصاصی است که برای درد پستان به هر علتی که باشد استفاده می شود . اگرچه همیشه بیماران با درد پستان نگران هستند ولی درد پستان در کمتر از ده درصد بیماران با سرطان پستان دیده می شود . دردپستان ناشی از تغییراتفیبروکستیک ، تورم پستان آلبسه پستان ، ضربه یا حالت غیر طبیعی دیواره قفسه صدری می تواند باشد .
(1) اریابی درد پستان با تفیکیک ساده علائم بیماری که در یکطرفه یا در بیمارانی که درد دوطرفه دارند آغاز می شود . بعضی ازعلل می توانند هم علائم یکطرفه وهم علائم دو طرفه ایجاد نمایند .
(2) وجودیا عدم وجود نشانه التهاب بایدارزیابی شود . بیماریهای التهابی تمایل به حادتر شدن دارند ولذا خطر بیشتری بیمار را تهدیدمی کند .
(3) درد یکطرفه پخش شده ، قرمزی پوست پستان ، ( اغلب در ناحیه فوقانی خارجی ) وتب ، بالینی معمولی التهاب وتورم پستان می باشد . (با با بدون آلبسه ) . وقتی این علائمدر یک مادر شیرده ، 3تا4 هفته پس از زایمان ظاهر می شود درمان آزمایشی فوری بایدآغاز گردد . موارد دیگر شامل التهاب ریشه های اعصاب نخاعی ، شتی و تغییرات التهابی در محل اتصال غضروف دنده ها ( سندرم Tietze ) می باشند . درد در آدنوزس اسکروزینگ ، اسپاهم عضلات دیواره قفسه سینه ، التهاب غضروف دنده ها
، التهاب عصبی و درد راجعه ،
تغییرات التهابی سطحی در هر پسپ زو سترممکن است یافت شود .
(4) وقتی التهاب و تورم دیده نشود و توده موجود باشد، سرطان التهابی ضربه ( با تورم ، کوفتگی ، و قرمزی ) و گالاکتوس بایدمورد توجه باشند. ارزیابی توده های پستان جداگانه توضیح داده می شود .
(5) وقتی علائم دوطرفه هستند و وجود یا عدم ندولاریتی می تواند به تشخیص فیبروکتیک کمک نماید . تغییرات فیبروکتیک عمدتاً بصورت درد دوره ای ، منتشر ، دو طرفه و انکورژ ن پستانهامی باشند که شدیدترین علائم آن نیز قبل از قاعدگی می باشد . دردی که در ارتباط با تغییرات فیبروکتیکمی باشد منتشربوده و غلب به بالای بازوها یا شانه ها کشیده می شود . درمعاینه لمسی ندولای منتشرو در دوطرفه بطور معمول وجود دارد. درد پستان محدود به یک ناحیه ناشی از رشد سریع کیست ، اسندادمجرا ، ضربه یا التهاب می باشد .
(6) وقتی ندولهای منتشر وجود نداشته باشد قبل از اینکه تشخیص غیر اختصاصی درد پستان مطرح شود علت های مربوط به دیواره قفسه سینه باید با بررسی های لازم رد شود .درمان ماستودینا اغلب مشابه با درمان تغییر فیبروکتیک می باشد .

مرحله بندی سرطان دهانه رحم Cavvieal Caneer Staging

مرحله بندی سرطان دهانه رحم بر اساس یافته های بالینی و تایید بافت شناسی سرطان می باشد .رادیوگرافی قفسه صدری ،ivp و سیتی اسکن برای ارزیابی گسترش بیماری و تعیین مرحله آن بکار می رود مرحله بندی صحیح انتخاب مناسبترین شیوه درمانی را میسر می سازد.
(1) سرطان دهانه رحم درمرحله 1 به دهانه رحم محدود می شود (هر گونه انتشار به حجم رحم نادیده گرفته می شود.
(2) وقتی سرطان دهانه رحم بصورت بالینی مشاهده گردید در مرحله ib طبقه بندی می شود.درمان مختص این مرحله عمدتا هیسترکتومی می باشد .(آبدومینال،واژینال،یا رادیکال) که با 78 درصد بقاء 5 ساله مرتبط می باشد.
(3) وقتی سرطان دهانه رحم از نظر بالینی مشهود نبود در مرحله IA طبقه بندی می شود.مرحله IA بر اساس یافته های بافت شناسی تقسیم می گردد وقتی فقط حداقل انتشار به استروما در بررسی بافت شناسی موجود باشد مرحله IA1 است و وقتی انتشار بزرگتر از 5 میلی متر یا انتشارهای جانبی بیشتر از 7 میلی متر باشد مرحله IA2 است .درمان در این مرحله با 90 درصد بقاء 5 ساله همراه است .
(4) وقتی سرطان دهانه رحم تا دو سوم فوقانی واژگون انتشار یافته اما به دیوان لگن نرسیده باشد مرحله II سرطان دهانه رحم است .
(5) قتی انتشار به پارامتر وجود نداشته باشد مرحله IIA می باشد و زمانی که گرفتاری پارامتر وجود دارد این حالت IIB است .مرحله II سرطان دهانه رحم بوسیله هیستر کتومی رادیکال با لنفاذکتومی یا بوسیله رادیوتراپی درمان می شود .درمان برای این مرحله با 57 درصد بقاء 5 ساله همراه است .
(6) وقتی سرطان دهانه رحم دیواره های طرفی لگن را گرفتار نماید یا 1 سوم تحتانی واژن درگیر شده باشد در مرحله III تقسیم بندی می شود.در مرحله III فضای آزاد بدون درگیری سرطانی بالبانه واژینال یارکتال وجود ندارد.سرطان دهانه رحم در مرحله III فقط 30 درصد بقاء 5 ساله دارد.
(7) در صورتی که سرطان دهانه رحم کمتر از 1 سوم تحتانی واژن را گرفتار کرده اما بطور کامل به دیواره طرفی سرایت نکرده باشد مرحله IIIA می باشد .
(8) اگر هیدرونفروز وجود داشته یا پیشرفت سرطان سبب دشه که فعالیت کلیه ها از بین رفته باشد سرطان در مرحله IIIB قرار دارد.
(9) سرطان دهانه رحم در مرحله IV از دهانه رحم فرارتر رفته یا به مخاط رکتوم یا مثانه انتشار پیدا کرده است سرطان دهانه رحم درمرحله IVA فقط به اندامهای مجاور انتشار یافته در حالیکه در مرحله IVB اندام های دورتری را مبتلا می سازد .درمان درمرحله IV می باشد و بقاء 5 ساله کمتر از 10 درصد است .

سرطان دهانه رحم Cevical eaneer Treatment
مرحله I

سرطان دهانه رحم در مرحله I (محدود به دهانه رحم بدون هر گونه گسترشی به حجم رحم) اغلب بطور موثر درمان میشود بطوریکه باروری بیمار نیز حفظ می گردد.
(1) مرحله بندی سرطان دهانه رحم بر اسا یافته های بالینی و تایید بافت شناسی می باشد رادیوگرافی قفسه سینه ،IVP و سیبی اسکن برای ارزیابی میزان انتشار بیماری و مرحله بندی آن بکار می رود.مرحله بندی درست اتخاب مناسب ترین شیوه درمانی را میسر می سازد.
(2) سرطان دهانه رحم در مرحله IB به همان صورت مرحله IIA باید درمان گردد.در نتیجه آن دسته از بیماران که از نظر بالینی بیماری اشانت اشکار میباشد جداگانه مورد بحث قرار خواهند گرفت .
(3) وقتی بیمار ی در مرحله IA باشد در ابتدا بوسیله مخوط برداری دهانه رحم درمان می شود که اینکار با چاقوی سرد یا ابزار جراحی اکتریکی از روش برداشتن جراحی الکتریکی LOOP(LEEP) برداشتن منطقه تبدیلی با LOOP بزرگ (LLET2) یا استفاده از لیزر جهت برداشتن یک نمونه بافتی برای ارزیابی حاشیه و عمق منطقه برداشته شده مناسب است وقتی حاشیه قسمت برداشته شده درگیر باشد بسیاری از انکولژلیست ها هیسترکتومی رادیکال با لنفادنکتومی را توصیه می نمایند.
(4) معیارها برای تشخیص بیماری میکروانیوازیون به خوبی شکل قطعی و مشخصی نگرفته اند اما عمدتا به عمق انتشار از عشاء پایه طرح آن و وجود انتشار سطحی به فضای آبی عروقی یا لنفاتیک ها (انتشار به فضای عروقی 2 یا 7 مربوط می باشد .بیماران با انتشار میکرسپیک (سرطان این ساتید) بر اساس عمق لنفوو سرطان درمان می شوند.بیمارانی که در مراحل اولیه بیماری هستند بطور احتیاطی و با توجه به برنامه باروری آنها کنترل یا درمان می شوند.
(5) وقتی عمق انتشار در نمونه بافت شناسی 3 تا 5 میلی متر یا کمتر از 3 میلی متر یا علائم VSI باشد هیستر کتومی رادیکال با لنفادنکتومی انجام می شود وقتی انتشار کمتر از 3 میلی متر است وهیچگونه علائم درگیری عروق دیده نمی شود هیستر کتومی ساده ممکنست انجام میشود.
(6) بیماران در مرحله IA که فقط علائم اولیه انتشار بیماری را دارند و تمایل به نگهداری باروری خود داشته باشندبا پاپ رلیرهای مکرر می توانند پیگیری شوند در حالیکه در بیمارانی که تعداد بچه کافی دارند می توان هیستر کتومی ساده انجام داد.نگهداری تخمدانها بر اساس بیمار متفاوت بوده و بدون ارتباط با سرطان دهانه رحم برای آن تصمیم گیری می شوند.

درمان سرطان دهانه رحم مرحله های IB- IIA STAGES IB -IIA

سرطانهای دهانه رحم در مرحله های IBو IIA بر اساس اندازه اولیه و وجود یا عدم گرفتاری غدد لنفاوی درمان می شوند.درمان فعال و پیشرو رونده در کنترل بدخیمی اغلب می تواند موفق باشد .
(1) مرحله بندی سرطان دهانه رحم بر پایه یافته های بالینی و تایید بافت شناسی آن می باشد .رادیوگرافی قفسه سینه ،IVP و سیتی اسکن برای ارزیابی میزان انتشار بیماری را تعیین مرحله آن می تواند بکار رود.مرحله بندی مناسب انتخاب بهترین روش درمانی را میسر می سازد.
(2) همانند مرحله I بیماری درمان بهتر سرطان دهانه رحم در مرحله II بر اساس تقسیم بندی زیر مرحله آن می باشد .در بیمارانی که گرفتاری پارامتر وجود دارد (مرحله IIB) همانند بیماران مرحله III و IV درمان می شود.
(3) وقتی ضایعه از نظر اندازه بیشتر از 4 میلی متر است رادیوترابی بدنبال رادیکال هیسترکتومی و نکتومی لگنی توصیه شده است درمان با رادیوتراپی و جراحی نسبت به روش های دیگر درمانی با موفقیت بیشتری همراه می باشد.
(4) سیتی اسکن (اسکن یا اخیرا تصویربرداری با اشعه مغناطیسی MRI) برای ارزیابی غدد لنفاوی اطراف آئورت و لگنی در بیماران با ضایعات کمتر یا برابر با 4 میلی متر بکار می رود.
(5) بیمارانی که تصور میشود که گرفتاری غدد لنفاوی ندارند هم با رادیوتراپی که بدنبال آن باید مراحبات پی در پی و نزدیک به هم انجام شود و هم با هیستر کتومی رادیکال همراه با لنفانکتومی لگنی و مجاور آئورت می توانند درمان شوند.موفقیت حاصل از این دو روش درمانی مشابه است .انتخاب هر یک از روش های درماانی به منابع درمانی لازم و مهارت های ضروری شرائط طبی بیمار و نظر خود او بستگی دارد.ه ردو روش درمانی عوارضی مهمی را بدنبال خواهند داشت .
(6) اگر درمان با جراحی انتخاب گردد ارزیابی بافت شناسی نمونه جراحی نیاز به درمانهای بیشتر را تعیین می کند اگر پیش از سه غده لنفاوی مثبت دیده شود حاکی از گرفتاری پارامتر می باشد اگر حاشیه مثبت قسمت جراحی شده یا علائم ماکروسکپی انتشار به غدد لنفاوی باشد درمان رادیوتراپی لگنی لازمست.
(7) اگر در مطالبات انجام شده گرفتاری غدد لنفاوی مشکوک است.لا پاراتومی برای مرحله بندی بیماری باید انجام شود تا تعیین دقیق انتشار بیماری مشخص گردد.هیسترکتومی رادیکال بدنبال رادیوتراپی و رادیوتراپی گین به تنهائی در اینگونه بیماران موثر واقع شده است .انتخاب بین اینگونه روشهای درمان در ارتباط با انتخاب شخصی و سازه های فردی بیمار می باشد .درمان با رادیوتراپی لگنی در هر بار 180 را داشته ارائه می نماید که در کل با 4500 تا 5000 را تامین می گردد.

درمان سرطان دهانه رحم Gervical cancee treat ment

مرحله IIB – IV STAGES IIB – IV
سرطان پیشرفته دهانه رحم (مراحل IIB تا IV) اغلب از طریق درمان با رادیوتراپی توصیه میشود که در کنترل بیماری ،مهار آن با تسکین بیماری نقش دارد.در بسیاری از بیماران که رادیوتراپی مکمل درمان جراحی می باشد و رادیوتراپی به تنهائی نیز ممکن است کافی باشد .
(1) مرحله بندی سرطان دهانه رحم بر اساس یافته های بالینی و تایید بافت شناسی آن میباشد . رادیوگرافی قفسه سینه ،IVP و CT برای ارزیابی میزان انتشار بیماری و تعیین مرحله آن بکار می رود.مرحله درست بیماری انتخاب مناسب ترین روش درمانی را میسر می سازد.
(2) CT یا اخیرا MRI برای ارزیابی غدد لنفاوی مجاور آئورت و لگنی در بیماران با ضایعات پیشرفته بکار می رود بیمارانی که مشوک به گرفتاری غدد لنفاوی نیستند در درجه اول با رادیوتراپی لگنی درمان میشوند.
(3) اگر بیمار مشکوک به گرفتاری غدد لنفاوی می باشد بیوس با سوزن ظریف (FNA) در غدد لنفاوی مشکوک برای تایید تشخیص کاربر دارد.اگر بیوس غدد لنفاوی سرطان را نشان نداد.رادیوتراپی درمان مناسب است در حالیکه در آن دسته از بیمارانی که گرفتاری غدد لنفاوی با بیوسی تشخیص می گردد.قبل از انتخاب درمان مناسب باید ارزیابی تا بتوان نوع درمان بهتر را انتخاب نمود.
(4) بیمارانی با گرفتاری تائید شده غدد لنفاوی برای تعیین میزان انتشار بیماری باید مورد ارزیابی قرار گیرند که بیوسی غدد اسکاسین رد راین مورد باید انجامشود.بیمارانی که گرفتاری غدد اسکاسین را دارند در مرحله IVB بیماری می باشند و عمدتا بر اساس علائم بیماری را نشان رادیوتراپی تسکینی دریافت می کنند .آن دسته از بیمارانی که گرفتاری غدد اسکاسن ندارند اغلب درمان وسیع رادیوتراپی بدنبال مرحله بندی لاپاراتومی دریافت می کنند.
(5) بیماران بدون گرفتاری غدد لنفاوی که درمان رادیوتراپی را به عنوان درمان اولیه دریافت می نمایند بعد از دو ماه باید مورد معاینه قرار گیرند آن دسته از بیماران با علائم عود بیماری یا بیماری پیشرفته باید دوباره مرحله بندی شوند و از طریق عمل جراحی مورد ارزیابی قرار گیرند و در گرو پی از یاران که بنظر می رسد که گرفتاری غدد وجود دارد باید نمونه برداری از غدد مجاور آئورت صورت گیرد .در حال حاضر اغلب خارج از حفر پریتوا از طریق لاپاراسکپی انجام می شود.)
(6) اگر غدد لنفاوی مجاور آئورت علائم گرفتاری سرطان را نشان ندهند مراجعه و معاینه مکرر بیمار بدون درمان اضافی مناسب است و اگر علائمی دال بر گرفتاری این غدد باشد بیوسپی غدد اسکالن برای ارزیابی میزان انتشار دور دست بیماری بکار می رود.اغلب از CT رید برای تقویت این ارزیابی استفاده می شود.

ارزیون و برگشت مخاط دهانه رحم Cevical Evevsion and Erosion

مقدمه
اصطلاحات ارزیون و اِوِرژن دهانه رحم اغلب در موارد متفاوتی بکار می رود با اینکه آنها از نظر علل و اهمیت و اقباً خیلی متفاوت می باشند ویکی مربوط به یک مسئله طبیعی و دیگری در ارتباط با فقدان پوشش اپی تلیال طبیعی می باشد . تعیین اینکه کدامیکاز موارد فوق می باشد در انتخاب نوع درمان آنها بسیار مهم است . ارزیون و اِوِرژن هردو بصورت نواحی قرمز و ناصاف دریا اطراف سوراخ خارجی دهانه رحم مشخص می شوند ، که از تغییرات ترم مرتبط با سروسیت باید متفاوت باشد . مگر اینکه به عفونت آشکار مشکوک باشد که در این صورت آزمایش پاپ المیر مناسب می باشد . گرچه آزمایش پاپ الیمر ممکن است تغییرات التهابی را نشان دهد که به نوبه خود به انجام آزمایشات بیشتری نیاز دارد .
(1) ویژگی حاشیه ضایعه به تفاوت قائل شده بین این دو ضایعه میتواندکمک نماید . حواشی منظم ، صاف مشخصه اکتوپی می باشند (Evevsion Cevvical)
(2) ویژگی زمینه ضایعه نیز مهم می باشد . اکتوپی ( Cevvical eveesion) عمدتاً ظاهر مخملی شکل و سرخ گونه ای دارد ، اما نواحی لایه پوشش اپی تلیال ندارند . ظارهی ناصاف و زخم مانند دارد .
(3) اکتوپی ، بیرون زدگی آشکار منطقه اتصال بین سلولهای سنگفرشی و استوانه ای ، ( Ssg) ممکن است در اثر عوامل فیزیولژیکی یا در اثر واکنش به اثرات استروژن داخلی یا تجویز استروژن باشد ( یعنی قرمزی کنترل تولد (BePs) ، شروع اولین قاعدگی ، آبستنی ) ، مصرف دی اتیل استیل بسترول در آبستنی می تواند سبب اکتوپی در جنین شود .
(4) بیماری که سبب می شود پوشش اپی تلیال سطحی دهانه رحم از بین برود می تواند اروزیون واقعی را بوجود آورد . ضربه های مکانیکی ، در اثر استفاده تالپون ، نخ IVD ( intra vterin deviu) ناخن انگشت یا تماس جنسی همه ممکن است از بین رفتن بخشی از اپی تلیوم دهانه رحم بیانجامد . عفونتهایی از قبیل هر سپس ویروس نیز می تواند منجر به از بین رفتن اپی تلیوم دهانه رحم شود . علل دیگر شامل سرطان دهانه رحم بطور جداگانه در قسمت ضایعات دهانه رحم به آنها پرداخته می شود .

ضایعات دهانه رحم Cevvieal Lesions

مقدمه
مشاهده دهانه رحم بخش مهمی از هر معاینه لگنی محسوب می شود . و بر انجام پاپ المیر همیشه بایدمقدم باشد . بسیاری از ضایعات توصیف نشده درانی الگوریتم تنها باید بوسیله ارزیابی بافت بدست آمده از طریق بیوسپی تشخیص داده شود . ( به ارزیابی ضالیات توده مانند دهانه رحم در مبحث جداگانه ای پرداخته می شود . )
(1) ویژگی ضایعه ضایعه دیده شده در دهانه رحم به تمایز علت آن می تواند کمک نماید . ضایعات به انواع فرورفته ، پهن شده و برجسته تقسیم بندی می شوند . ضایعات فرورفته عدم وجود اپی تلیوم سطحی را مشخص می سازد که ممکن است فقدان واقعی ( مانند ارزیونهای ناشی از ضربه ) یا غیر واقعی آن ( اکتوپی ) باشد . مواردی که لایه های سطحی را تحلیل برده یا تخریب می کنند، مانند عفونتهای سفلییی یا هر پسی ، ممکن است باعث ظاهر فرورفته سطح دهانه رحم شد .
(2) ضالیعات مسطح دهانهرحم ممکن است به علت عفونت پاپیلو ویروس ( کونویلوما) یا تغییر بد جنسی یا هیپرپلاستیک در اپی تلیوم سطحی دهانه رحم باشد .
(3) ضایعات برجسته دهانه رحم به چندین حالت ممکن است دیده شوند . ویژگی آنها بگونه ای که ظاهر ضایعه را کیستیک نشان می دهد.
(4) وزیکولهای روشن دهانه رحم در اوائل عفونت هسر پسی ممکن است دیده شود . کیستهای انکلوزیونی یا کیست های نابوت ممکن است در ظاهر روشن باشند . حالتهای غیر عادی مثل پمفیگوس در این گونه موارد گاهی دیده می شود .
(5) کیست های نابوت یا انکلوزیونی ممکن است ظاهری تیره یا آبی رنگ داشته باشند . آندوستریدزدهانه رحم ظاهری مشابه با آندومتر موزیگن دارد ولی ممکن است براساس عمقی که وجود دارند ظارهی متغییر داشته باشند . حالتهای غیرعادی مثل بیماری آمفیز ماتو دهانه رحم و واژن گاهی در اینگونه موارددیده می شود .
(6) ضایعات گوشتی صاف پوسیپ داخل دهانه رحمو نیوم های پرولایه رحم می باشد که مشکل خونی یا عفونی ایجاد نمی کنند .
(7) در ضایعات نکروز شده قارچی شکل باید به بد خیمی مشکوک شده ، گرچه سرطان دهانه رحم ممکن است ظاهر مختلفی داشته باشد . پوسیب های پرولابه و فیبروم ها ممکن است عفونی شده و ظاهر بد خیمی نشان دهد بیوسپی برای تعیین تشخیص همیشه توصیه می شود .
(8) آسیب های غیر نکورزی قارچی شکل ممکن است در منشا اولیه بدخیم باشد که در این مرحله نیز بیوسپی توصیه می شود .
پرولابه شده می تواند قبل از اینکه عفونی شده و مشابه ضایعه بد خیم شوند ظاهری قارچ مانند داشته باشند.

توده دهانه رحم Cevvical Mass

مقدمه
ضایعات توده مانند درهانه رحم ممکن است منشا بدخیم یا خوش خیم داشته باشد. جایگزینی توده و خصوصیت آن مطرح کننده علت آن می باشد اما تشخیص نهایی یا بررسی بافتی از طریق بیوسپی مشخص می گردد.
(1) برای ضایعات کوچک ممکن است محل و منشا آن آشکار باشد و به تمایز علل احتمالی کمک نماید. ضایعات بزرگتر ممکن است منشا آسیب را مشخص نکند که در اینگونه موارد احتمالاً ضایعه منشا مرکزی دارد .
آن دسته از ضایعاتی که در قسمت خارجی دهانه رحم دیده می شوند به احتمال زیاد از منشا خود دهانه رحم هستند . سرطان دهانه رحم ، کیست های نابوت و انکلموزیونی ، همانژیدمها ، و عفونت ها ( سشیتوزویاز یا آمپیباز ) همه ممکن است ضایعات قسمت خارجی دهانه رحم باشند.
(2) توده هایی که بنظر می رسد از قسمت مرکزی دهانه رحم یا کانال داخلی آن باشند ، برای تعیی نوع آنها بایدمحل پایه ضایعه مشخص شود . آنهایی که در ظاهر به قسمت خارجی کانال داخلی دهانه رحم یا خود دهانه رحم متصّل هستندنسبت به آنهایی که صرفاً در سوراخ دهانه رحم قرار دارند علت علل متفاوت دارند .
(3) پوسیپ های سوراخ داخلی دهانه رحم و بی رحمی پرولابه شده شایع ترین توده های مرکزی محسوب می شوندکه بصورت پرولابه شده از میان سوراخ خارجی دهانه رحم دیده می شوند . مواردی که کتر شایع می باشد مانندآدنوفیبر و بای پاپیلری و اختلالات تشکیل دسید و ایاجفت باید مورد توجه قرار گیرند .
(4) در حالیکه یوم های دهانه رحم بیشتر از منشا مرکزی هستند ، ضایعات توده مانند سخت چسبیده به دهانه رحم ، سرطان های دهانه رحم و سوراخ داخلی آن می باشند .انسداد غدد عمقی دهانه رحم در استروهای دهانه رحم ( کیست نابوت ) به ندرت با توده های مرکزی مشابه می باشند بیوسپی همیشه مناسب است .

التهاب دهانه رحم ( سروسیت ) Cevvicitis

مقدمه
التهاب دهانه رحم شایع تر می باشد . اگرچه اغلب تشخیص داده نمی شود ، با این حال از نظر تکنیکی همیشه دارای علت عفونی هستند، علت واقعی اغلب روش نیست . سروسیت میتواند به علت ضربه به دهانه رحم ، IVD ( وسیله پیگیری داخل رحمی ) یا استفاده از تامپون، یا عفونتهای نقاسی باشد. سروسییت می تواند زمینه ساز یا بهعنوان یک عامل خطر برای گسترش بیماری التهابی لگن شناخته شود . سروسییت با پیدایش موکوس چرکی ( وجود موکوس زرد یا کدز داخل دهانه رحم که در سوراخ آن یا در روی یک سواب باشد ) یا با تشخیص 10 یا بیشتر گلبول سفید در هر میدان پکرسکپی X 400 در رنگ آمیزی گرم می تواند تشخیص داده شود .
(1) سطح دهانه رحمی از محتویات واژن برای دیدن موکوس چرکی باید بدقت پاک شود . وقتی موکوس چرکی موجود است لازماست کشت انجام شده و درمان شروع گردد .
(2) ننیر یا کونوره وکل مویا تراکو ماتین شایع ترین عوامل هستند که سبب سروسیت می شوند و در بیش از نیمی از زنانی که عفونت دارند میتوانند وجود داشته باشند . درمان آزمایشی درهر زمانی که موکوس چرکی موجود باشد مناسب است و قبل از اینکه نتایج کش دهانه رحم مشخص گردد باید شروع شود .
وقتی مشخص گردد داکسی سایصلین ( Doxyeycline) 100 میلی گرم دوباردرروز برای 7 روز یا آزیترمایین ( Azithromyein) یا دوز منفرد یک گرم باید گردد ، ودرصورتی که گونوره موجود باشد سفتر یاکسن CO 1میلی گرم عضلانی یا یکدوز منفرد سفکسیم Cefixim 400 میلی گرم خوراکی ، (Cipro tloxucin) سیپرفلوکسازین 500 میلی گرم خوراکی ، ( Ofloxaein) یا افلوزالین 100 میلی گرم خوراکی دوبار در روز برای 7 روز مصرف شود اثر درمانی بهتری خواهد داشت .
(3) عفونت در سلولهای استوانه ای دهانه رحم اغلب سبب قرمزی ، تورم و خونریزی می شود . وقتی دهانه رحم بصورت ترم ظاهر شود یا به آسانی درموقع پاک کردن دهانه رحم ، یا در هنگام گرتفن پاپ المیر خونریزی نماید . بایستی به سروسییت مشکوک شد و کشت انجام داد و اگرنتایج کشت مثبت باشد درمان باید شروع گردد .
(4) اگر کشت دهانه رحم منفی باشد ، درمان آنتی بیوتیک آزمایشی براساس عوامل خطر ، مناسب میباشد. عفونتهای رحمی یا واژن شامل ویروس تب خال نیزممکن است سروسییت ایجادنماید . در صورت عدم وجود عفونت درمان مستقیم دهانه رحم و واژن با اسیدی کردن آن و یا بیشتر درمانهای تهاجمی مانندکوتر یا کرایو براساس علائم ونیاز بیماراستفاده می شود . ( ارزیونو اِوِرژن دهانه رحم که جداگانه توضیح داده شود را ببینید)

بزرگ شدن کلیتوریس Clitaral Enlargement

مقدمه
بزرگ شدن کلیتوریس نه تنها رنج آور است بلکه ممکن است علامت یک اختلال اندوکرینی مهم و یا نئوپلازی باشد .
(1) علل بزرگی کلیتوریس براساس سن بیمار متفاوت می باشد . تشخیص افتراق بیماری در وقتی که بیمار تازه متولد شده ، جوان یا زن در سن باروری یا بالاتر از آن باشد فرق می کند .
(2) بزرگی کلیتوریس در هنگام تولد اغلب ناشی از در معرض قرار گرفتن نوازد با مواد آندروژن زاو یا آندروژن ها می باشد . اگر داروهای پروژسترونی شتق از سقد سترون ( 19 نورپروژستین ) منجر شود . عوامی از قبیل دانازول با دوز 800 میلی گرم در طول 10تا12 هفته اول حاملگی به عنوان علت بزرگی کلتیوریس گزارش شده است . احتمال هیپرپلازی مادرزادی آدرنال نیز باید مورد توجه باشد .زیرا اگر تشخیص نادرست باشدزندگی بیمار به مخاطره می افتد . تا 60 درصد اطفال با کرندروم y در جایی ازعلائم مردانه را نشان می دهند .
(3) بزرگ شدن کلتیوریس که در دختران قبل از بلوغ رخ می دهد ممکن است در نتیجه آغاز ناخبری کمبود آنزیم 21 هیدروکسییاز ، در معرض قرارگیری استروئیدهای آندروژنیک یا آنابولیک های تجویز شده ، یا به ندرت توده ها باشد . احتمال هر کاذب نیز باید مدنظر باشد.
(4) وقتی درمورد بزرگی کلتیوریس نگرانی وجود دارد . اندازه گیری شاخص کلتیوریس مفید است . شاخص کلتیوریس به صورت نسبت ابعاد عمودی به افقی تعیین می شود . دامنه طبیعی آن از 9تا 35 میلیمتر می باشد . مواردبزرگی متوسط آن بین 36تا99 میلی متر و در صورتی که بالاتر از 100 میلی متر باشد هیپراندوژ نیستی شدید را نشان داده و ارزیابی سریع و ارجاع بیمار باید انجام شود . درهر زمان که قطر کلتیوریس بیشتر از 12 میلی متر باشد غیرطبیعی است ووقتی شاخص کلیتوریس 35 میلی تر یا متر است ، حصول اطمینان و تحت نظر داشتن ضروری می باشد .
(5) شاخص کلتیوریس 100 میلی متر یا بیشتر نادرست است و اغلب همراه با میزان بالای تستوسترون خون می باشد . ( 2 نانوگرم در بیلی لیتر یا بیشتر ) این بیماران باید به دارا بودن تو مخفی آندروژنی مشکوک باشند مگر خلاف آن ثابت گردد. آنها بایدهمانند بیمارانی یا علائم مردانه واضح مورد ارزیابی قرار گیرند .
(6) وقتی شاخص کلتیوریس در حد متوسط باشد (36 تا 99 میلی متر ) باید در پی تاکیدی برای علائم مرد زایی بود . پرمویی آکنه ، تغییراتصدا یا پستان ها ، قطع قاعدگی وخشکی واژن همه علائم بالا رفتن آندروژن را نشان می دهد که باید سریعاً مورد ارزیابی قرارگیرد .
(7) بیماران با شاخص های متوسط کلیتوریس و فاقدعلائم دیگر مرد زایی درمورد مصرف داروهای عمومی یا موضعی بایدمورد سوال قار گیرند. استروئیدهای بکاررفته خوراکی یا موضعی ، تحریک های مزمن یا التهاب همه ممکن است به بزرگ شدن کلیتوریس قرار گرفته و تا حد امکان حذف شوند .
(8) موارد بسیاری میتوانند به بزرگی کلتیوریس منجر شوند . بزرگی کلتیوریس علامت شروع بیماری تخمدانهای ملیکسیتیک هیپرتکوزین تخمدانها یا وجود سوتئکومای حاملگی میتواندباشد . شروع تاخیر کمبود انزیم 21 هپدروکسیلید زا (LOHD ) به علائم بیماری هیپرپلازی باید زادی اَدرنال در ده های دوم و سوم زندگی می تواند منجر شود .
شیوع LOHD با نژاد ها و جمعیت های مختلف متفاوت می باشد و بین 1% درصد یا 7/3 درصد می باشد . سندرم کوشینگ یا توده های آدرنال بیشتر به همین طریق ممکن استبوجود آیند .نوروفیبر و یا توزین و اشکال دیگر نئوپلازی ( هرزواولیه متاستاتیک ) در تشخیص های افتراقی باید مد نظر قرار گیرند.

پیشگیری از بارداری Contraception
اصول مشاوره ای Covnseling principles

مقدمه
انتخاب روش های ضد بارداری می تواند برخی از بیماران را نگران سازد . کمک به آنها در انتخاب روش یا روش هایی که برای آنها بهترین فایده را در برداشته باشد . در راستای جلوگیری از یک بارداری موثر ضروری می باشد.
(19 یک جنبه انتخاب روش های ضد بارداری که باید موردتوجه باشد ، برنامه های هر زوج برای بارداری در آینده می باشد . اگر زوج بر این عقیده باشند که خانواده اشان کامل است ( و تصمیم قطعی درانی رابطه گرفته باشند ) پی روش دائمی ممکن است مناسب باشد . اگر نتوانند تصمیم قطعی بگیرند و یا دچار شک و تریدید باشند ، از روش موقتی تا مدتی که نیاز باشد می توان استفاده نمود .
(2) اگر روش دائمی مورد نظر باشد ، تصمیم بعدی این است که کدامیک از زوجین از این روش استفاده نمایند که این اغلب انتخاب شخصی می باشد و براساس عوامل غیر طبی می باشد . عقیم سازی زن ، فرد را برای بچه دار شدن مستقیماً در معرض خطر قرار می دهد و شیوه اصلی آن جراحی است ( که باید وارد حفره شکم شد ) و با خطر بیشتر بعد از عمل و یا در حین عمل مرتبط می باشد. عقیم سازی مرد تحت بی حسی موضعی بصورت عادی انجام می گیرد و اثر آن سادگی مشخص می گردد ( باانجام آزمایش اسپرم پی درپی ) .
(3) اگر تصمیم بر استفاده از روش قابل برگشت ضد بارداری باشد ، مسئله دیگری که عنوان می شوداین است که چه کسی زن ، مرد ، یاهردو از روش مورد نظر استفاده نمایند .
(4) ضد بارداری های استفاده شدهدر مردان به کاندوم ها محدود می شود وتعدادی نیز از روش ضد بارداری منقطع استفاده می نمایند . استفاده مستمر از کاندوم یا میزان عدم موفقیت3تا10 درصدمواجه بوده است . از کاندوم های مردانه در 15 تا 20 درصد زوج های آمریکایی استفاده می شود .
(5) وقتی هردو ، هم زن و هم مرد در پذیرش مسئولیت سهیم باشند ، روش خودداری ( دوره ای یا کامل 9 یا یکی ازاشکال گوناگون تنظیم خانواده ممکن است مناسب باشد. برای موثر واقع شدن اینگونه روش ها دوره های قاعدگی مننظم و قابل پیش بینی لازمست وجود داشته باشد .
(6) وقتی زن مسئولیت پیشگیری از بارداری را بهعهده گرفت . انتخاب یک روش مفید براساس تمایل وی می تواند انتخاب شود . برخی روش ها ( مانند روش های کننده، کشنده اسپرم ) به اقداماتی در زنان مقاربت نیاز دارددر حالیکه در روش های گریم ( روش های هورمونی و وسایل پیشگیری داخل رحمی IVD درزمان مقاربت اقدامی لازم ندارند .
(7) روش های ضد بارداری زنانه که براساس اقداماتی در هنگام انترکورس استوار است روشهای سرکننده ( گاندوم واژینال ، و یا فراگم ) کشنده های اسپرم مداخلات فوری ضد بارداری را شامل می شوند روش های آخر به عنوان یک روش معمولی ضد بارداری توصیه نمی شوند . اما بیماران باید دراین زمینه اطلاعات داشته باشند و به راحتی درد سترشان قرار گیرد .
(8) ضد بارداریهایی که در هنگام اینترکورس نیاز به اقدامی ندارند که عبارتند از روش های هورمونی و IVD .تقریباً 80 درصد زنان آمریکایی در سنین باروری از قرص های ضد بارداری استفاده می کنند ، پروژسترون طویل الاثر را انتخاب نموده اند ( 1درصد لونورژسترون4 درصد موروکسی پروژستروناستات ) . در حالیکه تنها 2 درصداز زنان در ایالات متحده از IVD استفاده می نمایند .60 میلیون زن در سراسرجهان از این روش بهره مند می گردند .

پیشگیری از بارداری Contraceptiavi
پیشگیری از بارداری فوری Emerqeney Contraception

مقدمه
برای کمک به زنانی که بارداری ناخواسته به علت عدم موفقیتدرشیوه ضد بارداری بکار رفته ( مثلاً پارگی کاندوم ، IVD که بطورصحیح گذاشته نشده ) یا موارد دیگری مانند ( تجاوز به عفف ، ضالیت جنسی غیرمنتظره ) ضد بارداریهای فوری باید در دسترس باشند . به زنان باید آگاهی داده شود که در مدت باقیمانده از دوره قاعدگی که مقاربت مراقبت نشده داشته اند ، مقاربت محافظت نشده دیگری نداشته باشند . زیرا اینگونه روش ها اثر ضد بارداری تا آخر یک دوره قاعدگی نخواهندداشت .
(1) اولین گام درمشاوره برای استفاده ازضد بارداری فوری شناسایی آبستنی احتمالی می باشد . زیرا روش هایی که مورد استفاده قرار می گیرند استرس زا و حتی ممکن است ایجاد ضربه بنمایند . لذا آزمایش آبستنی همیشه مناسب می باشد .
(2) اگرتماس جنسی درعرض 72 ساعت قبل از بود چندین درمان هورمونی ممکن است مورد توجه قرار گیرد .
(3) چندین درمان هورمونی موثر وجود دارد وانتخاب آن بسته به تمایل شخصی دارد زیرا همه این روش ها کارآیی و تاثیر یکسانی دارند . اگر چه عوارض جانبی با بعضی ازروش ها شایع تر می باشد . درصورتی که 72 ساعت از تمایل جنسی گذشته باشدویا بعد از چندین نوبت تعاربت تاثیر این داروها کم می شود . عدم موفقیت داروهایی هورمونی بسیارکم و در حدود 2% تا 4درصد در هر 100 زن درمان سنگ گزارش شده است .
(4) گذاشتن IVD درحدود 5تا10 روز از انتیرکورس ممکن است تاحدی موثر باشد .
(5) اگر از بقاربت مشکوک بیشتر از 10 روز بگذرد هیچگونه داروی موثری وجود ندارد . 486 RV که یک داروی ضد پروژسترونی است به عنوان عامل ایجاد قاعدگی موثر عمل می نماید .
مطالبات بدست آمده از خارج از ایالات متحده نشان می دهد که این دارو در ایجاد خونریزی بدنبال قطع آن و یا دراوائل آبستنی سالم و موثر می باشد . خطر آبستنی بدنبال یک مقاربت مشکوک تنها 7 درصد برآورده شده است .

اوتروسل ـ سسیتوسل Cystocele / Urethrocde

مقدمه
فقدان بافت محافظ جدار قدامی واژن به علت شل شدگی یا پارگی فاسیا پویووزکلوم وسیکال میتواند بصورت نزول یا پرولاپس مجرای ادار ( اوتروسل ) یامثانه ( سیتوسل ) تظاهر می نماید . عدم بافت محافظ واژن میتواند به علائم جنسی ، واژینال یا ادرار بوجود آورده و یا بدون علامت باشد. تشخیص افتراقی منشا اصلی این بسیار حیاتی است زیرا در تصمیم گیری برنامه درمانی برای بیمار موثر است .
(1) اغلب احتمال او رتروسل یا سیتوسل براساس بی اختیاری ادرار صورت می گیرد . در یک بی اختیاری ادراری جدید عفونت ادراری باید مد نظر قرار گیرد . تا اینکه خلاف آن ثابت گردد . درنتیجه در ارزیابی بیمار مشکوک نقص بافت محافظ واژن باید آزمایش ادرار انجام دهد .
(2) جابجایی دیواره واژن بازور زدن یا سرفه کردن بیمار که از وسط شکاف دو لا بیا شماهده می شود . به بهترین یا اورتروسل مشاهده می شود . که در هر درحالت حرکت به طرف پائین و چرخش به جلو در ناحیه دیوان قدامی واژن دیده می شود .
وقتی جابجایی بافت قدامی واژن بازورزدن یا صرفه کردن مشاهده نگردد و علل دیگر برای علائم بیماری بایدموردتوجه قرار گیرند این علائم ممکن است ناشی از عدم ثبات عضله ( قرسوز آتروفی واژن یا صدمات ناحیه ولو باشد . )
(4) بررسی دقیق دیواره قدامی واژن بیشترین جای و نقص بافت نگهدارنده را نشان می دهد و استفاده از اسپکولوم سیمس یا المیر گریو ، پترسون یا اسپکولوم های مناسب دیگر در واژن درحالیکه بیمار زود
مشخص را ساده تر می نماید .
(5) وقتی فقط یا ترجیحاً قله دیواره قدامی واژن نزول می کند احتمال وجود انتروسل قدامی علاوه بر سیتوسل ساده باید مورد توجه باشد ، بخصوص اگر بیمار قبلاً هیترکتومی شده است ولی در هر حال در هر بیماری می تواند اتفاق افتد . بررسی و مشاهده دقیق و لمس آن ممکن است برای تائید تشخیص کافی باشد . این مساله ممکن است بایستد سپکی بهتر مشخص گردد که مثانه را طبیعی نشان داده ( قاعده مثانه ازهم گسیختگی ندارد ) و در حالتی که سیتوسل وجود نداشته باشد .
(6) وقتی 3/1 خارجی دیواره واژن پائین افتادگی دارد . مشاهده دقیق برای متقارن بورن دیواره واژن ممکن است کیست مجرای گارتز یا اختلال غدد اسکن را نشان دهد .
(7) وقتی 3/1 دیستال واژن بطور قرینه برجستگی به خارج پیدا می کند انجام آزمایش Q-tip میتواند بین فقدان بافت نگهدارنده برای مجرای ادرار و از هم گسیختگی خط وسط مانند آنچه در دیور تیکول مجرادیده می شود . افتراق دهد باری انجام آزمایش فوق به آپلیکاتور سر پنبه ای را در لیه و کائین 2% فرو برده و در مجرای ادرار قرار می دهیم و باز ورزدن بیمارچرخش به قدام آپلیکاتور را بررسی می کنیم .چرخش به توام بازوایه بیش از 30 درجه ، غیر طبیعی است و فقدان بافت نگهدارنده مجرای ادرار را مطرح نماید . چرخش به قدام کمتر از 30 درجه اورتروسل را مطرح می کند که بطور معمول با علائم همراه نمی باشد .
(8) وقتی نقص دیواره قدامی واژن بنظر می رسد که در قسمت میانی متمرکز شده یا بیش از یک قسمت از واژن را در بر گرفته است، احتمال سیستو اوتروسل مطرح است . آزمایش Q-tip ممکن است انجام شود اما لزوماً تشخیص را میسر نمی سازد .درمان پائین افتادگی دیواره قدامی واژن براساس نیاز کلی بیمار ، علائم بیماری موجود و حالت و میزان گسترش نقص دیواره واژن باید انتخاب شود .که درمان شامل استفاده از پسری (Pessavy) و یا ترمیم جراحی است .

افسردگی ( یک قطبی ) Depression (Unipolav)

مقدمه
کنترل و درمان افسردگی در زمره مراقبت های اولیه قرار دارد . در حقیقت مقدار بسیار زیادی از داروهای ضد افسردگی توسط افراد غیر روانپزشک تجویز می شود . تقریباً یکی از 6تا8 نفر در دوران زندگی به خطر پیشرفت اختلال افسردگی دچار می گردند و در حدود 20 میلیون آمریکایی هرسال به این بیماری دچار می گردند . افسردگی زنان را 2 برابر مردان مبتلا می سازد که به سادگی می تواند گویای نادیده گرفتن سلامت زنان باشد . حدس زده می شود تنها یکی از 5 بیماربا افسردگی تشخیص داده شده و درمان لازم دریافت می نماید . تشخیص بیماری با داشتن 5 یا بیشتر از علائم زیر بمدت دو هفته در فرد داده می شود . حالت افسردگی ، عدم احساس لذت ، کاهش وزن ، تغییرات خواب ، تغییرات روانی ، خستگی ، احساس گناه یا بی ارزشی عدم توانایی در متمرکز یا افکار مرتبط با مرگ .
(1) یکی از مهمترین معیارها در تعیین شیوه مناسب درمان افسردگی ، وجود عوارضی مانند خود کشی یا بیماریهای طبی است که با درمان را پیچیده تر کرده و یا در آن تداخل ایجادمی نماید . در صورتی که این موارد وجود داشته باشد بیمار باید به روانشناس یا دیگر متخصصین با تجربه که آموزش خاص در این موارد دیده اند ارجاع داده شود .
(2) وقتی برای درمان در مورد افسردگی ساده تصمیم گرفته شده بایستی از ممانعت کننده ای جذب مجدد سروتونین ( SSRI) یاممانعت کننده های جذب مجددسروتوبین نوراپی نفرین در آغاز استفاده می شود . داروهای دیگر به عنوان درمان اولیه ممکن است مورد استفاده قرارگیرد . اما دو دسته داروی فوق با موفقیت خوبی در درمان همراه بوده ، ضمن اینکه تداخلات دارویی و عوارض جانبی کمتر هم دارند . بعد از شروع درمان بیمار باید هر 1تا2 هفته برای بررسی عوارض داروها مراجعه نماید . حتی در صورتی که دارو تاثیر مطلوبی داشته باشد تا 6 هفته یا بیشتر از شروع درمان ارزیابی مجدد بیمار را نباید متوقف نمود .
(3) بدلیل اینکه اکثر داروهایی که در درمان ضد افسردگی تجویز می شوند نیمه عمر طولانی دارند لذا اثرات داروها فوراً ظاهر نی شوند . در نتیجه تقریباً 6تا8 هفته پس از درمان بیمار باید برای بررسی اثرات داروها مجدداً ارزیابی شود .
(4) اگر بیمار پاسخ خوبی به درمان دارویی نشان دهد . درمان دارویی با دوزمربوطه ادامه می یابد و بیمار 6 هفته بعبد مورد کنترل مجدد قرار می گیرد . ( 12 هفته از شروع درمان ) . درمان نگهدارنده بمدت 4تا6 هفته ادامه می یابد . وقتی تصمیم برعدم ادامه درمان دارویی بود باید به تدریج روز دارو را کاهش داد بروز هرگونه علائم مجدد که میتواندنشانه ای از عدد باشد بیمار را تحت نظر گرفت . تقریباً50 درصد بیمارانی که برای اولین با با افسردگی مواجه می شوند ممکن است برگشت مجدد بیماری را داشته باشند و در صورتی که2یا3 بار تکرار شده باشد بگرشت مجدد بیماری به 90 درصدمی رسد .
(5) اگر بیمار پاسخ ضعیفی به درمان دارویی داد ، درمان با تکیمل روز دارویی ادامه میابد و بعداز 6 هفته یا بیشتر باید دوباره کنترل شود ( 12 هفته از شروع درمان ) و براساس پاسخ بیمار به درمان در مورد تعویض یا ادامه دارو تصمیم گیری شود .
(6) اگر پاسخ ناکافی بعد از 6 هفته از درمان مشاهده شد ، باید از نظر تغییر خانواده دارویی یا افزایش درمان دارویی اصلی یا اضافه نمودن درمان مکمل دیگر بررسی نمود . اینگونه بیماران به مراجعات پی در پی و ارزیابی مجدد نیازدارند .

درد قاعدگی Dysmenorrhea

مقدمه

اصطلاح دلسمینون از لحاظ معنای ادبی جریان دشوار معنی می دهد که در 15تا20 درصد زنان در دوران تولید مثل وجوددارد .به معنای ناراحتی ، از دست دادن زمان مدرسه ، خانه و کار بصورت منظم می باشد . وقتی تشخیص صحیح داده شددرمان موثر با میزان بالای بهبودی می تواندارائه گردد .
(1) ارزیابی بیماران بادردقاعدگی بایدبا گرفتن شرح حال دقیق بیمار آغاز گردد .تعداد از شرایط خارج ازدستگاه تناسلی می تواند موجب بروز علائمی شود که در هنگام قاعدگی این علائم بوجود آمده و یا بدتر می شود . مواردی مانند سینورم کولون تحریک پذیر ، بیماری عضلانی فاسپایی و اسکلتی عضلانی و معموماتیزاسیون باید مورد توجه قرار گیرند .
(2) معاینه دقیق لگن برای تشخیص آسیب های مرتبط با پرئیدهای دردناک باید انجام شود .
براساس علت تقسیم بندی می شود و نه براساس زمان آن و بنابراین آسب های قابل تشخیص بالینی به ثانویه منجر می گردد . ووقتی از نظر بالینی هیچ علتی ظاهر نباشد تشخیص اولیه خواهد بود .
( 3) درمان بیمارنی با ثانویه عموماً با درمان علائم بیماری آغاز می شود که می توان از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ویا ضد دردهای ضعیف استفاده نمود . این داروها فقط در زما ن قاعدگی تجویز می شود و درهنگامی که علائم آن پیشرفت می نماید نیاز به آنها نمی باشد .
(4) پس از شروع درمان به تائید بعد از یک یا دو دوره درمان بیمار مورد ارزیابی قرار گیرد . اگر پاسخ درمان مثبت باشد تغییری در آن نیاز نیست واگر پاسخ ضعیف باشد تغییر در دارو و افزودن ضد درد خفیف یا تغییر در خود دوره های قاعدگی ( با داروهای ضد بارداری خوراکی ، پروژستین طویل الاثر ، یا آگونیت های GARH ) باید مورد توجه قرا رگیرد . وقتی پاسخ کم باشد درما اختصاصی برای موارد نهفته بیماری ممکن است مورد نیاز باشد حتی اگرچه این موارد گاهی اوقات به عمل جراحی بیانجامد ( شامیل هیتر کتومی )
(5) بخش عمده درمان در دسمینو استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی می باشد . این داروها توانایی جلوگیری از ساخته شده پروستاً گالاندین ها و در برخی حالتها جلوگیری از عمل آنها را دارد .
(6) پس از شروع درمان ، پس از یک یا دو دوره درمان بیمار باید مورد ارزیبای مجدد قرا رگیرد . اگر پاسخ خوب باشد ، تغییری در درمان نیاز نیست . اگر یا منع ضیف باشد تغییر در میزان دارو و یا تغییر دارو ، افزودن ضد دردخفیف پروژستنی های طویل الاثر یا آگونیت های GARH ) . وقتی داروی غیر استروئیدی تغییر داده شود ، داروئی از خانواده شیمیایی متفاوت به احتمال زیاد به بهبودی علائم بیماری می انجامد .
(7) درمان با دا وهای ضد التهابی غیر استروئیدی در بیماران با دلمنیو سو اولیه خیلی موثر می باشد . بدین ترتیب اگر حداقل برخی از علائم بهبود نیابند تشخیص اصلی بیماری باید مورد شک وتردید قرار گیرد . که ارزیابی مجدد بیماری لازم است حتی اگر به روش های تهاجمی مانند لاپاراسکی نیاز بود باید انجام شود .

دیس پارونی Dysparevnia
در هنگام نزدیکی عمیق Deep Thrmst

مقدمه
در حین مقاربت در نزدیکی عمیق شکمی ، سگنی یا واژینال است که در موقع تماس جنسی ایجاد می شود ، بخصوص در یک دخول عمیق موقع نزدیکی . تقریباً 15 درصد زنان با اینترکورس در هر سال درد عمیق را تجربه نموده اند . خوشبختانه در 2 درصد درد شدید می بادش . علائم بیماری عبارت است از درد ، سوزش ، احساس پری ، احساس ضربه در هنگام تماس جنسی میباشد و گاهی درد شدید و ناگهانی می باشد . درد اغلب به نوع فعالیت جنسی و موقعیت ای بکاررفته بستگی دارد . درد ممکن است علائم وجود یکبیماری دیگر و یا خود بیماری باشد . که به عملکرد نادرست جنسی و استرس می انجامد . تقریباً درهمه موارد تشخیص نوع بیماری ممکن است مشخص گردد و انتخاب درمان موثر پیشنهادگردد.
(1) ارزیابی بیمار بادیس پارونی عمیق ، با شرح حال جنسی و شرح حال عمومی دقیق برای مشخص شدن علت اصلی علائم بیماری آغاز می گردد . این اقدام باید شامل بررسی عوامل احساسی وطبی بشود که به انتشار و گسترش علائم بیمرای کمک مینماید . در ارتباط دادن هر گونه دنیس پارونی با منشا صرفاً فیزیکی یا تنهااحساسی باید دقت نمود ، اکثراوقات مخلوطی ازعوامل مختلف وجود دارد که علت بروز دیس پارونی بوده و یا به گسترش آن کمک می کنند .
(2) بیماریهای مربوط به دستگاه ادراری در طول مقاربت ممکن است در بیمار درد ایجاد نماید . عمدتاً موارد التهابی مزمن در بیمار بروز می کند اما عفونت حادممکن است علامت شرح ناگهانی بیماری باشد .
(3) مواردی ازحالتهای معده روده ای می تواند وجود داشته باشد و یا با درد در موقع نزدیکی عمیق همراه شود . گرفتن شرح حال دقیق از بیمار علائم بیماری را که عموماً گویای نوع تشخیص می باشد آشکار خواهد نمود .
(4) احتمال بروز علل اسکلتی عضلانی همراه با درد در طول اینترکورس نباید نادیده گرفته شود . فعالیتهای فیزیکی مرتبط با لگن ممکن است به آسانی ارتباط با موارد عصبی ، مفصلی ، استخوانی را مشخص نسازد . وقتی چنین مواردی مانند دامنه ئاست ایجاد شود .
(5) اگر به یک علت مربوط به بیماریهای زنان مشکوک است میانه دقیق لگنی وشکمی لازم است انجام شود .درهنگام جستجو برای علت درد ، شناسایی بخش هایی که در بیمارایجاد ناراحتی می کنند کافی نمی باشد ، بلکه پزشک باید از عدم ناراحتی یا بروز درد درهنگام مقاربت مطلع شود .
(6) توده لگنی مانند اسید سدیم رحم ، توده تخمدانی یا انروقریرز ، در هنگامی که فرورفتگی عمیق در تماس جنسی وجود دارد ممکن است منبع بروز درد باشد . بروز ناراحتی دراینگونه موارد در موقعیتهایی که فرورفتگی مستقیم صورت می گیرد ممکن است محسوس و آشکار باشد . درمان در نهایت پیرامون بیماری موجود متمرکز می شود . گرچه بهبودی هایی اغلب در تغییر موفقیت های زن با پای باز به زن اسکان حداکثر کنترل عمق در طول را می دهد .
(7) مواردیکه به از دست رفتن حرکت اندام لگنی می انجامد به درد در طول خون می تواند منجر شود که مثالهایی از قبیل اسکارهای ناشی از بیماری التهابی لگن ، آندمتریوز یا اعمال جراحی قبلی را شامل می شود . بیمارانی که سابقه رادیوتراپی لگن در گذشته داشته اندبه علت اسکار وفیروز ایجاد می تواند به اینترکورسن دیدناک منجر شود .
(8) آسیب های ولو ، واژن دهانه رحم به اینترکورس دردناک منجر می شود . اکثرمواردی که به درد درموقع نزدیکی عمیق منجر می شود ، در بررسی دقیق لگن به سادگی تشخیص داده می شود . شکل درمانهای قبلی از قبیل کوتاه شدن واژن بدنبال عمل جراحی یا رادیوتراپی یا وجود بافت گرانولاسیون بدنبال بهبود عمل جراحی ممکن است به درد منجر شود . وقتی اینگونه بررسی ها طبیعی باشند اختلالات لوبریکاسیون ، اسپاه عضلانی ( شامل واژینیسم ) یا خمیدگی به عقب رحم ممکن است علت درد باشند و عموماً در معاینه بیمار قابل شناسایی می باشند .
(9) وقتی علت دیس پارونی در معاینه فیزیکی بیمار مشهود نباشد ، بررسی در مورد بروز علائم بیماری باید صورت گیرد اگر درد فقط در برخی از حالتها یا موفقیتهای جنسی برای بیمار بوجود می آید ، آن حالت یا موقعیت خاص ممکن است علت بیماری را آشکار سازد . درد در موقعیت نزدیکی از پشت حا کی از علل مربوط به بیماریهای مجرای ادار و مثانه می باشد . درد در موقعی که مرد در موقع نزدیکی در بالا قرا رگرفته ناشی از علل مربوط به بیماریهای زنان ، اسکلتی عضلانی یا معدی روده ای باشد . روش های مقاربت ضعیف ، اعتیاد و ترس همیشه بایستی مورد توجه باشند .
(10) دردی که مداوم و بدون ارتباط با موقعیت و حالت نزدیکی باشد در زمانی که معاینه لگنی هم طبیعی است حالتهایی مانند اعتیاد ( جنسی یا فیزیکی ) ، افسردگی یا واژمنیم را می تواند مطرح نماید . بررسی دقیق و خاص در مورد اینگونه حالات باید انجام گیرد . برخی نویسندگان میزان بیش از 40 درصد را مورد علتهای ایتراپرسونال و بیش از 25 درصد را در مورد علتهای اینترپرسونال برای درد در نزدیکی گزارش کردند .

دیس پارونی Dysparevnia
دخول Insev tional
مقدمه
دردری که در حین دِخول در نزدیکی اتفاق می افتد علامت یک بیماری با متدادی از علل فیزیکی یا روانی می باشد . علائم بیماری ممکن است به شکل ناراحتی خفیف باشدکه احتمالاً از سوی بیمار تحمل می شود . دردی که بطورکامل از دخول پایدار دیگری بین آن جلوگیری می کند . در حالی که خصوصیت دردممکن است بایکدیگر متفاوت باشد . علائم بیماری عمدتاً به هنگام دخول مرتبط بوده و یا در ابتدای ، دخول درد وجود دارد ، دردی که احشایی است و با نزدیکی عمیق در ارتباط است که به عنوان دیس پارونی با نزدیکی عمیق درجه بندی می شود . دیس پارونی شایع ترین اختلال جنسی خود گزارش شده می باشد که در مطب بیان می شود . پیش بینی میگردد که همه زنان ناراحتی راحداقل با یکبار دخول دارند اما مشکلات واقعی دیس پارونی واقعی در 4تا40 درصد زنان ، بسته به سن و مطالیه آنها فرق می کند .
(1) وقتی بیماری از درد جنسی رنج می برد، مشخص نمودن محل دقیق درد ، طول مدت درد و شدت علائم بیماری ، تکرار و شرایط وقوع آن و اینکه آیا حداقل پیشگوئی کننده وجوددارند ، حائز اهمیت می باشد . یک روش برای متمایز قائل شدن بین برخی از علتهای احتمالی قابلیت بروز دوباره علائم بیماری می باشد . علائم بیماری که فقط بصورت موقتی رخ می دهند نسبت به مواردی که ناراحتی و درد در هر بار دخول در موقع نزدیکی رخ می دهد از منشا متفاوتی برخوردارند .
(2) علائمی که دوره ای می باشند و با موقعیت نزدیکی ارتباط دارندحاکی از وجودبیماری ارگانیک بوده وموقعیتی که ناراحتی را ایجادمی کند ممکن است علت را مشخص نماید . درد مرتبط با نزدیکی از پشت ممکن است از منشا مجرای ادرار یا دستگاه ادراری باشد . درد در طول مقاربت در زمانی که مرد در بالا قرار گرفته ممکن است ناشی ازمنبع و لو یا رکتوم باشد .
درد موضعی که به موقعیت نزدیکی مرتبط نیست ممکن است به علت عفونت ، لوبریکاییون یا تحریک کم ، یا ضالیت جنسی طولانی که لورسیکاسیون لازم و مناسب را از بین برده باشد . روش نزدیکی نادرست بایدموردملاحظه قرار گرفته و در مورد آن بررسی بیشتر انجام شود .
(3) معاینه دقیق ممکن است منشا درد هنگام دخول را مشخص نماید . وقتی هیچگونه بیماری ظاهراً وجود ندارد ، درموردعوامل روانی و فیزیولژیک باید بررسی دقیق صورت گیرد . لوبریکاسیون ناکافی ( بخاط arovsal ناکافی ، یا اثرات جانبی داروها ) و اسپاهم ماهیچه ای غیر ارادی ( وا
ژبنیم ) شایع ترین علل هستند . مطالبات مشخص نمودند که تا 40 درصد موارد ، علتها روانی یا عملی هستند . علل دستگاه ادراری و عفونتهای غدد اسکن در بررسی و معاینه ممکن است ظاهر نشوند . اما باید مورد جستجو قرار گیرند .
(4) اختلالاتی که موجب ناراحتی هنگام دخول می شوند ، ممکن است در ساختمان دستگاه تناسلی خارجی ، واژن و سوراخ واژن ، یا ساختمانهای نگهدارنده مجاور باشند . بعضی بیماریها ممکن است در بیش از یکی از این جایگزینی ها تظاهر نماید .
(5) اسپاهم در عضلات نگهدارنده واژن در طول بررسی و معاینه لگنی ممکن است ظاهر شود . اسکار جراحی قبلی ، اپی زیوتومی یا درما سرطان ممکن است موجودباشد . بیمارانی با بیماریهای معدی روده ای مهم ، مانند بیماری التهابی روده ممکن است حالت و درد نزدیک سوراخ واژن یا در قسمت خارجی دیوان خلفی واژن داشته باشند .
(6) بیماری ولو و متدادی از شرایطی که
واژن را ممکن است دچار سازد ، باعث درد در هنگام دخول می شود. بسیاری از این شرایط از طریق گرفتنشرح حال بیمار آشکار می شود ودر حین معاینه لگنی قابل مشاهده هستند . عوامل از قبیل اَتروفی در ارتباط با شیردهی کمتر مشاهده هستند . آسیب های ولو ممکن است با کوسپوکسپی یا بیوسپی ارزیابی بیشتری شوند .
(7) اَتروفی واژن ، عفونت یا اسکار از جراحی قبل شایع ترین منبع درد هنگام دخول می باشند که با معاینه لگنی بسادگی می توان تشخیص داد .
بررسی بایستی شامل معاینه کامل مدخل واژن و کانال آن بوده و کیفیت بافت نگهدارنده لگن مورد ارزیابی قرار گیرد . وجود آسیبهای دریا درشت زیر دیوان واژن باید مورد جستجو قرار گیرند .

درد در هنگام ادرارکردن Dysuria

مقدمه
ادرار کردن دردناک شایع ترین علامت درعفونتهای حاد دستگاه ادراری است این علامت اختصاصی نیست و ممکن است از هر منبع دیگری باشد . همراه با اکثر علائم بیماری ، درمان منفق علائم به تشخیص علت نهفته آن بستگی دارد .
(1) علائم ناراحتی یا درد در طول ادار کردن ممکن است ناشی از عفونت دستگاه ادراری داخلی یا خارجی باشد . گرفتن شرح حال دقیق اغلب درد در ناحیه ولو یا ساختمانهای نزدیک به سوراخ مجرای ادرار را مشخص می سازد .
(2) آسیب های واژن یا ولو به احساس سوزش با درد در هنگامی که بافتهای آنها در موقع ادرار کردن نشسته می شوند منجر می شود . این ناراحتی بمانند ولویت هر سپی می تواند ایجاد احتباس ادراری کند .
ولوکه ناشی از کمبود استروژن می باشد، به از دست رفتن لایه های شاخص محافظتی اَتروفی طبیعی منجر می گردد و در هنگامی که چنین بافتی در معرض اسیدهای ادراری قرار می گیرد ممکن است در فرد ایجاد سوزش نماید .
(3) روش موثر ، اما انتخابی ، غربالگری عفونت دستگاه ادراری ، بررسی کپیکرسکپیک ادرار می باشد . برای انجام اینکار تقریباً 10 میلی لیتر از ادرار وسط که بمدت 30تا60 ثانیه سانتیریفوژ سبب ته نشین شدن موارد مقداری مایع می شود که در بررسی آزمایشگاهی وجود بیش از 10 سلول خونی سفید در هر میدان کیلرسکپی با قدرت بالا نشان دهنده عفونت ادراری خواهدبود . اگر مقدار زیادی از سلولهای پوششی دچار شود نشاندهنده آلودگی واژینال بوده و ارزیابی را بدون نتیجه خواهد کرد .
(4) یک آزمایش اسده ادرار در هر بیماری که درد در موقع ادرار کردن دارد بایدانجام شود . استفاده از dipstieks با بیش از 25 درصد موارد منفی کاذب میتواندهمراه باشد .
واگر نمونه با سلولهای سفید ترشح واژن آلوده شود آزمایشات ، جواب مثبت نادرست را ممکن است نشان دهد . بهمین ترتیب dipstiek بهتر است از شناسایی عفونتها در 10تا30 درصد از بیماران باز می ماند . اگر آزمایش ادرار مثبت باشد ، کشت و بررسی میزان نمونه ها باید انجام شود . اگرچه درمان تا رسیدن نتایج آزمایشات نباید به تاخیر انداخته شود .
(5) اگر عفونت ادرار یا روش های دیگر مشکوک باشد ، کشت و بررسی میزان حامیت بیماران بدونعارضه ای که عفونت دستگاه ادرای دارندممکن است این مرحله را برای عفونت اولیه لازم نداشته باشند، آندسته بیمارانی که با الگوی متفاوتی از علائم بیماری به غیر از درد موقع ادرار کردن تشخیص داده می شوند درمان آزمایشی با آنتی بیوتیک در حالیکه درانتظار نتایج کشت هستیم باید آغاز گردد . زمانی که نتیجه کشت مشخص شد صحت تشخیص همراه با انتخاب آنتی بیوتیک باید مورد ارزیابی قرارگیرد . آزمایش برا ی بررسی بهبودی لازم نیست مگر در زمانی کهعود مکرر دیده شود . که در این صورت بیمار در معرض خطر قرار دارد ما میزان حساسیت نشان داده شده درکشت اندک بوده است .
(6) بیمارانی که علائم داخلی دارند و عفونت واضح دستگاه ادراری در آنهامشخص نمی باشد ، دراینصورت باید تحت معاینه دقیق مجرای ادرار قرارگیرند . عفونت مجرای ادرار ، دیورتیکول ادراری ، اجسام خارجی ، وعلل احتمال دیگر درد موقع ادرار کردن در ضمن ارزیابی ممکن است مشاهده شوند .
در در طول مجرا یا در مجاورت آن مطرح کننده اورتریت یا سند رم های رایتر یا استون جانسون می باشد .
(7) کشت از مجرای ادرار باید حتماً انجام شود . شایع ترین عفونتهای مجرای ادرار که درد در موقع ادرار کردن ایجاد می نمایند عبارتند ، منیر یا گونوره و کلاً کوماتیسن می باشند .وقتی عفونت تائید گردید ، درمان آنتی بیوتیکی مناسب باید شروع گردد .
بیماران با اَتروفی مجرای ادرار به علت کاهش اثری محافظتی استروژن ، بمیارانی با ترودمای مجرای ادرار حاد یا عود کننده ( سبیتت های راه عسل ) ، یا بیمارانی که بعضی از داروها را استفاده می کنند ( مانند آمفتامین ها ) ممکن است درد موقع ادار کردن را بدون یافته خاصی داشته باشند . شرح حال دقیق اینگونه موارد را روشن می سازد .

1- Reitev 2- Stevens – Johnson

آبستنی خارج از رحم Ectopic Pregnancy

مقدمه
آبستنی خارج ازرحم علت اصلی آبستنی منجر به مرگ در طول سه ماهه اول و یکی از علل ثانویه مرگ مادر می باشد .
آسیب لوله رحم یا حرکت غیر طبیعی آن ممکن است سبب جابجاشدن نامناسب تخم با روز شده ودرنتیجه درمکانی غیر طبیعی کاشته شود . بین 10تا30 تا از هر 1000 آبستنی در خارج از حفره طبیعی رحم کاشته می شود . این عمل تقریباً بطور ثابت آبستنی را دچار مشکل می کند ومی تواند سلامت مادر و قابلیت باروری مجدد مادر را به خطر اندازد. شایع ترین علت سانپژیت حاد می باشد . (50 درصد ) در اکثریت موارد باقی مانده ( 40 درصد ) هیچگونه فاکتور خطری مشخص نمی گردد . رشد غیر طبیعی جنین نقش مهمی دارد . عمل جراحی برای بیمارانی که علائم دارند ضروری می باشد . ( سالپنژ ستومی ، سالپنژ کتومی ) بیماران فاقد علائم بیماری یا با علائم خفیف می توانند با درمان داروئی تحت نظر قرارگیرند .
(1) مهمترینعامل در تشخیص حاملگی خارج ازرحم ، احتمال وقوع آن در همه بیمارانی که در سن باروری بوده ودرد غیر طبیعی دارند می باشند و اگر این احتمال داده نشود . تشخیص دیریا نادرست بیماری تقریباً جان نیمی از بیماران باحاملگی خارج ازرحم را به خطر می اندازد . در یک مطالعه صورت گرفته 3/1 زنان قبل از اینکه تشخیص داده شوند یک با ر به آبستنی خارج ازرحم گرفتار شده اند و 11 درصد از آنان قبل از تشخیص 2 بار به آن دچار شده اند .
(2) اگر آزمایش آبستنی منفی باشد ، منابع دیگر ایجاد کننده علائم برای بیمار ، از قبل پیچیدگی یا خونریزی یا عفونت آدنکس بایدمورد بررسی قرار گیرد ، احتمال کاشته شدن غیر طبیعی تخم با رورشده باید پیش بینی شود مگر خلافش ثابت گردد .
(3) سونوگرافی شکمی در 5 هفته آبستنی ، ساک حاملگی و در6 هفته اکوی جنین و در 7 هفته فعالیت قلب جنین را در یک حاملگی طبیعی نشان می دهد تصاویر اولترا سونوگرافی شکمی مطمئن از آبستنی داخل رحمی در زمانی که سطح گونا دورتروپین کوریوتیک بتاانسانی (Bhcg) به 5000 تا 6000 ml / mlv می رسد ، باید امکان پذیر باشد . سونوگرافی از طریق واژن در 4تا5 هفته شناسایی ساک حاملگی ، در 5 هفته کیسه زرده ، ودر 6 هفته فعالیت قلب جنین را عمدتاً فراهم می آورد . تصویرگیری از طریق واژن در یک آبستنی داخل رحمی بعد از رسیدن سطح B-hcG به 1500 ml / mIV باید امکان پذیر باشد . بخاطر اینکه تشخیص آبستنی خارج ازرحم قبل از 7 هفته در بیش از نیمی از موارد صورت گیرد ، سونوگرافی از طریق واژن شیوه انتخابی می باشد .
(4) اگر آبستنی داخل رحمی از طریق سونوگرافی تائید گردید ، منابع دیگر برای علائم بیماری بیمار باید مورد جستجو قرار گیرند .
(5) اگر سن حاملگی دقیق شناخته شود ، عدم وجود ساک آبستنی در سونوگرافی از طریق واژن تا 24 روز بعد ازحاملگی ( 38 روزاز آخرین دوره قاعدگی ) دلیل احتمالی حاملگی خارج رحمی می باشد . وقتی هیچ ساک آبستنی دیده نشود و آدنکس ها طبیعی باشند ، کورتاژ تشخیصی در بررسی حاملگی غیر طبیعی می تواند مفید باشد . اگر ویلوزیته مشخص نشود، حاملگی خارج ازرحم بایدمد نظر باشدو ازطریق درمان با دارو ویا عمل جراحی دنبال شود . بررسی پروژسترون و BheG سرم به روش ایمونوانسی واستفاده از سونوگرافی با رضوح بالا به جای کورتاژ تشخیصی می تواند بکار رود . در بسیاری از مراکز درمانی انتخاب شیوه بررسی در اختیار پزشک می باشد .
(6) وقتی در محصولات حاملگی ( ویلوزیته جفتی دیده شود ) آبستنی خارج ازرحم رد می شود . در سقط فراموش شده یا رووم ذوب شده ، سطح BheG معمولاً ثابت بوده یا کاهش می یابد و ویلی جفتی در محصولات حاملگی دیده می شود (7) وقتی ویلی جفتی در کورتاژ مشاهده نشود یا وقتی سطح BheG سرم ثابت است حاملگی خارج ازرحم بایدمدنظر قرار گیرد . درمان از جراحی یا دارویی بنابرتجربه پزشک و شرایط و ترجیج بیمار ، انتخاب می گردد . داروهای شیمی درمانی مانند تتوترکسات و اکتیوناسپن D برای درمان داروئی مناسب است که باعث برگشت و جذب مجددحاملگی خارج رحمی می شود . تتوترکسانت بصورت خوراکی ، داخل عضلانی ویا تزریق به محل آبستنی از طریق سونوگرافی یا از راه لاپاراکپی تجویز می شود .
(8) یافته هایی خاص درحاملگی خارج رحمی شامل توده آدنکس غیر کیتی ، فعالیت قلب جنین در آدنکس ( 20 تا 25 الکن ها ) ، حفره رحمی خالی می باشد . اگر توده آدنکس در سونوگرافی رکوژن باشد ارزش پیشگویی آبستنی خارج رحمی 94 درصد است . مایع آزاددر داخل هر در تشخیص موثر است اما اختصاصی نمی باشد .
(9) تولید B-heG مستقیماً با تکثیر بافت تروفوبلاست هماهنگی دارد . تعیین سطح BheG ارزش کمی دارد مگر منفی باشد . قانون کلی عبارت از دو برابر شدنBheG در مدت 48 ساعت است اما دامنه آن در آبستنی طبیعی از 4/1 تا 35 روز متفاوت است . در آبستنی لوله ای BheG ثابت یا کاهش نشان می دهد اگرچه یک قانون ثابتی نیست .
(10) وقتی میزان BheG سرم افزایش می یابد . اگرچه پیشنهاد کننده یک آبستنی طبیعی است اما همیشه تضمین کننده نمی باشد . پی گیری بیشتر برای اطمینان از اینکه آبستنی بطور طبیعی در داخل رحم در حال رش داست براساس شرح حال بیمار ، یافته فیزیکی و علائم بیماری می باشد .

حاملگی خارج از رحم Ectooic Pregnane
درمان طبی Medical Management

مقدمه
بیمارانی که از نظر علائم حیاتی وضعیت ثابتی دارند و حاملگی خارج رحم آنها با قطر 4 سانتیمتر یا کمتر و پاره نشده می باشد میتوانند بطور سرپایی متوترکسات دریافت کنند . باروری بعدی در بیماران ، درمان شده با دارو با آن دسته بیماران درمان شده با عمل جراحی نگهدارنده مشابه می باشد . تتوترکسات ضداسید فولیک بوده و دی هیدروفولات ریداکتاز را که برای ساخته شدن DNA و تقسیم سلولی ضرروی می باشد مهار می نماید . بیمارانی که شیر می دهند ، یا نقص ایمنی ، بیماری کبدی ، بیماریهای معدنی پاریوی حاد دارند ، یا ناراحتی های خونی دارند نباید از درمان متوترکسات استفاده نمایند .
(1) تنها بیمارانی که علائم حیاتی ثابتی دارندمی توانند از درمان داروئی استفاده کنند .
(2) اگر علائمی دال برپارگی حاملگی خارج از رحم وجود داشته باشد درمان جراحی از طریق لاپاراسکپی یا لاباراتومی لازمست . وجود مایع در داخل هر تیوان یا افزایش واکنش درمایعه هر تیوان که در سونوگرافی دیده می شود می تواند مطرح کننده حاملگی خارج از رحم باشد اما دال بر تشخیص قطعی حاملگی خارج از رحم پاره شده نمی باشد . استفاده از کلوونستز بعنوان یک روش قطعی برای تشخیص حاملگی خارج از رحم چندان مورد تائید نمی باشد .
(3) اگر آدنکس مشکوکبه حاملگی خارج از رحم کمتر از 4 سانتیمتر قطر داشته باشد ، درمان داروئی برای بیمار تجویز می شود .در صورت وجود فعالیت قلب جنین دریک حاملگی خارج از رحم درمان داروئی نبایستی استفاده شود .ولی در حال حاضر به دلیل پیشرفت سونوگرافی و تجربه مشخص کردن قلب جنین در مراحل اولیه یک حاملگی ، این مساله یک عدم کاربرد نسبی درمان داروئی در حاملگی خارج از رحم میباشد . گرچه اینگونه آبستنی نها نیاز به کنترل دقیق داشته و در معرض خطر بیشتربرای ایجاد عوارض می باشند .
(4) برای پیگیری موثر و سالم ازدرمان داروئی ، همکاری بیمار از اهمیت خاصی برخوردار است ، بیمارانی که با دارو درمان می شوند ، برای ارزیابی و معاینات مجدد باید مکرراً مراجعه نمایند . تکرار این ویزیت ها با گذشت زمان کاهش یافته، اما اغلب به مدت دو ماه یا بیشتر ادامه می یابد .
(5) قبل از اینکه متوترکسات تجویز شود ، اندازه گیری B-heG ، آزمایشات ارزیابی عملکرد کبد ، Cbe پایه و گروه خون و RH بیمار باید مشخص شود . اگر گروه خون بیمار منفی بود اعیونوگلوموبین RH باید تجویز شود . برخی از مراکز قطع اختیاری درمان را در بیمارانی که میزان هورمون BhcC آنها بین 15000 ـ 6000 است در دستور کار خود قرار می دهند .بدلیل تغییرات بین آزمایشات و آزمایشگاههای مختلف ، شروع درمان یا قطع آن براساس میزان هورمون برپایه تجربیات افرادمی باشد .
(6) متوترکسات بصورت یک دوز منفرد 50 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن می تواند تجویز شود . به بیمارانی که تحت درمان با متوترکسات هستند باید نسبت به عدم مصرف الکل ، یا داروهای یر استروئیدی ضد التهابی ، یا مصرف داروهایی مانند اسید فولیک تا پایان درمان آگاهی داده شود . واز بیماران عمدتاً درخواست می شود که در طول درمان مقاربت نداشته باشند .
(7) برای اندازه گیری میزان B-hcG سرم در روزهای 4و7 درمانی باید اقدام شود . اغلب افزایش موقتی در سطح BhcG بدنبال درمان رخ می دهد که نقطه زوج آن در روز 4 درمان می باشد . به بیماران باید هشدار داد که ممکن است علائم شکمی بین روزهای 5و10 شدت یابد (مانند درد مشاهده شده در بیش از 3/2 بیماران ) . دربرخی بیماران ، بستری شدن در بیمارستان برای تحت نظر گرفتن آنان ممکن است کافی باشد دردد مرتبط با درمان عمدتاً خفیف تراست و مدت آن در ارتباط با پارگی لوله می باشد . به ندرت اینگونه بیماران به عمل جراحی نیاز پیدا می کنندمگر به خونریزی داخل هر تیوان و پارگی لوله مشکوک باشند . خونریزی محقر از واژن ممکن است رخ دهد . اما خونریزی شدید را بایدمجدداً ارزیابی نمود .
(8) وقتی نتایج ارزیابی B-hcG در روز 7 بدست آمد با میزان B-hcG روز 4 مقایسه می گردد . اگر حداقل 15 درصد بین دو سنجش BhcG کاهش دیده نشد ، تکرار درمان با متوترکسات یا ارزیابی جراحی ضروری می باشد . تا 25 درصد از بیمارانی که بطور موفقیت آمیزی درمان شده اند به دومین دوره دریافت متوترکسات نیاز دارند .
(9) اکثریت بیماران کاهش بیش از 15 درصد را بین روزهای 4و7 بعد از مصرف متوترکسات نشان می دهند . اینگونه بیماران با اندازه گیری هفته ای BhcG پی گیری می شوند تا میزان آن غیر قابل شناسایی باشد ( کمتر از 5 میلی واحد دو ) درمان با دوزمنفردموفقیت متوسط نسبی 84 درصد دارد که دامنه آن بین 67 تا 100 درصد می باشد . اگر تیتر BhcG ثابت باشدیا افزایش یابد به ارزیابی مجدد و درمان دوباره ممکن است نیاز باشد . میزان باروری 80 درصد گزار ش شده و عددحاملگی خارج از رحم تقریباً در 30 درصد موارد رخ می دهد .

مرحله بندی سرطان آندومتر Endometrial Cancev Staging

مقدمه
تغییر بد خیمی بافتهای آندومتر بطور کلی شامل انواع آدنوکارسیوما، آدنواسکومرس ، کلیر معمل ،یا انواع سلولی سروز پاپیلیری می با شد که کلاً سرطان آندومتر اطلاق می گردد . درچه بندی سرطان آندومتر براساس درصد رشد مناطق جامدیر و بدون سرولا ارائه می شود . زمانی که این تغییرات کمتر از 5 درصد باشد درجه یک می باشد و و قتی 6تا50 درصد را در بر گیرد درجه دواطلاق شده و درجه سه بیشتر از 50 درصد را تشکیل می دهد . تشخیص بیماری بوسیله کورتاژ یا ببوسپی آندومتر تعیین می شود . در حالیکه مرحله بندی سرطان آندومتر براساس معاینه بالینی است بوسیله بافته های جراحی و مطالبات تصویربرداری از لگن واندام های دور دست تائید می گردد .
(19 سرطان آندومتر محدود به آندوتر رامرحله I می نامند . تقریباً 80 درصد بیماران با مرحلهI بیماری 5 سال عمر می کنند . حتی وقتی بیماری در مرحله I مشکوک باشد . سیتولژی لگن و نمونه برداری از غدد استفاده برای مشخص شدن مرحله بیماری ، بیمار باید انجام شود .
(2) سرطان آندومتر مرحله IA در سطح خود آندومتر محدود می شود و می تواند بطور اتفاقی در یک بررسی بافت شناسی که به دلایل دیگرانجام شده است ، تشخیص داده شود .
(3) وقتی انتشار به تتویتر اتفاق می افتد ، عمق آن نسبت به ضمانت دیواره رحم بایستی اندازه گیری شود ، درصورتی انتشار به کمتر از 2/1
باشد مرحله IB ودر حالتی که به بیش از 2/1 میوتر گسترش یافته باشد اما هنوز به رحم محدود باشد مرحله IC نامیده می شود .
(4) در صورت گرفتاری دهانه رحم بیماری درمرحله II می باشد . تقریباً 60 درصد بیماران مرحلهII بقای 5 ساله یا بیشتر دارند .
(5) در صورت گرفتاری بافتهای آندومتویکس و غدد بیماری در مرحله II A می باشد در حالیکه انتشار به استروبا بیماری را درمرحله II B قرار می دهد .
(6) سرطانی که به رحم ، واژن ، غدد سنفاوی پاراآئورئیک و لگنی محدود باشد ، درمرحلهIII قرار دارد . فقط 30 درصد ازبیماران مرحله III بقای 5 ساله دارند .
(7) وقتی توم محدود به رحم است اما سروز رحم یا آدنکس را گرفتار نموده یا سیتولژی هر تیوان مثبت باشد بیمار در مرحله III A قرار دارد .
(8) متاستاز به واژن ، مرحله III B را نشان می دهد در حالیکه غدد سنفاوی پاراآئورتیک و لگنی هم مبتلا باشد بیماری به عنوان مرحله III C درنظر گرفته می شود .
(9) بیماری مرحله IV کمترین میزان بقا 5 ساله را دارد ( زیر ده درصد ) و با گرفتاری روده یا مثانه ( مرحله IVA) یا اندام های دوردست ، مانند غدد انیگونیال یا شکمی مشخص می گردد ( مرحله IV B )

هیپرپلذری آندومتر Endometrial Hyperplasia

مقدمه
رشد بیش از حد آندومتر درواکنش به تعدادی شرایط ممکن است رخ دهد . امّا غالباً باتحریک استروژن بدون پروژسترون بمدت طولانی در ارتباط می باشد . خطر شد هیپرپلذری آندومتر در زنان چاق، ( اگر از وزنی بش از 50 پوند نسبت به شاخص این آن برخوردار باشند ) بیماران با دیابت بیشترین یائسگی تاخیری ، بیماران چند زا وبیمارانی که تاموکسی فن دریافت می کنند ، افزایش می یابد . اغلب مواردهیپرپلذری به خاطر خونریزی غیر طبیعی یا شدید در فرد در معرض خطر مورد شک قرار میگرد. تشخیص بیماری براساس میزان ضمانت آندومتر مشاهده شده در تصویر سونوگرافی از رحم داده می شود . تشخیص نوع بیماری بایستی بوسیله مطالبات بافت شناسی بافت بدست آمدده ازبیوسپی در مطلب ، هیترسکپی یا کورتاژ آندومتر تائید شود .
(1) در تعیین مناسب ترین شیوه درمانی برای هیپرپلذری آندومتر ، یکی ازمهمترین مسائل آن وضعی باروری فردمی باشد . آندستهاز بیمارانی که در دوران باروری می باشند و تمایل به حاملگی بعدی دارند نسبت به آنهایی که در دوران بعد از یائسگی بوده ، یا از روش عقیم سازی برای پیشگیری از بارداری استفاده می کنند و یا آنهایی که تعداد فرزندان کافی دارند ، از درمانهای متفاوتی استفاده می شود .
(2) بیمارانی که تمایل به حفظ باروری خود دارند بطور کلی از درمان نگه دارنده استفاده می نمایند . اما درمان بایستی براساس وبایستی براساس وجود و شدت آتی پی دیده شده در بیوسپی آندومتر آنان باشد. اندازه سلولی نامنظم ، نسبت بالای هسته به سیتو پلاسم ، پلی مورضیم هستند ، کروماتین غیر طبیعی ،میتوز و هسته برجسته ،آتیپی پیشرونده را مشخص می سازد. درجه آسیبی شدید تر ، احتمال بد خیمی بیشتری را پش بینی می کند . اگر چه تا نیمی از اینگونه آسیب ها خود بخود ممکن ا ست پس رفت نمایند .
(3) هیپرپلذری متوسط تا شدید ، یک حالت قبل از بد خیمی را مطرح می نماید . و می تواند همراه با آدنوکارسینو ها باشد . هیپرپلذری ساده با آتیپی با همان درجه برخوردار است . تمایز بین آیپثی شدید و سرطان این سایتو روشن نیست ، گرچه درمان اغلب مشابه می باشد . بیماران که دوست دارندباروری خود را حفظ نمایند ، ممکن است با پروژسترون با میزان متوسط تا زیاد بطور مداوم بمدت 3تا6 ماه استفاده نمایند . ( مانند مجسترول اتسات( Mehace) 40 میلی گرم خوراکی روزی یک بار ).
(4) وقتی هیپرپلذری خفیف تر باشد ، می توان از پروژسین هم بصورت مداوم و هم بصورت متناوب استفاده نمود ( دوره ای ، ماننند مدروکسی پروستروناستات ( پروورا ) 10 میلی گرم خوراکی یکبار در روز برای 10تا14 روز از هر ماه ، قرص های پیشگیری از بارداری ) و جود یا عدم خونریزی یا علائم دیگر اغلب سبب تصمیم گیری برای درمانمی شود .
(5) بیمارانی که درمان پروژستنی را برای آسیپی بدون توجه به درجه آن دریافت می کنند بعد از 6 ماه از درمان آنها بایستی از بیوسپی آندومتر و یا بررسی های دیگر بافت شناسی استفاده نمود . وقتی نمونه گیری طبیعی باشد یا ظاهرا سالم و باید تحت نظر باشد و اگر ارزیابی بعدی حالت غیرطبیعی را نشان داد بطر جدی باید در مورد هیسترکتومی تصمیم گیری نمود.
(6) درمان در بیمارانی که باروری برایشان مهم نمی باشد بر اساس وجود یا عدم آیتبی می باشد .بیماران با هیستر نلازی متوسط تا شدید با روشهای جراحی باید درمان شوند و بیماران با آیتبی خفیف برای درمان طبی مناسب اند اگر چه در بسیاری از آنها هیسترکتومی درمان انتخابی است خطر بالایی بد خیمی در بیماران مسن تر اگر درمان پروژستین انتخاب می شوند می توان از روش مداوم یا متناوب استفاده نمود.
(7) بیمارانی که با پروژستین درمان می شوند 6 ماه بعد از درمان باید از نمونه گیری آندومتر و یا ارزیابی های بافتی دیگر استفاده کرد.در صورتی که نمونه گیری طبیعی باشد بیمار ظاهرا سالم و باید تحتت تظر باشد و اگر ارزیابی بعدی حالت غیر طبیعی را نشان دهد هیسترکتومی بطور جدی باید مد نظر قرار گیرد.
(8) وقتی هیچگونه آیتینی در ارزیابی بافتی مشهود نباشد تصمیمات درمانی بایستی بر اساس خصوصیت هیبرپلذدی باشد بخاطر احتمال بدختمی باید در هیپرپلدزی کمپلکس حتی در غیاب آیتبی این گونه بیماران باید تحت درمان پروژستین بطور مداوم یا متناوب قرار گیرند.
(9) بدنبال درمان پروژستین بیوسپی آدومتر یا ارزیابی بافتی دیگر باید صورت گیرد.وقتی ارزیابی پی درپی بافت را طبیعی نشان داد یا ظاهرا سالم و باید تحت نظر باشد اگر ارزیابی بندی بیوسی بافت غیر طبیعی نشان دهد.درمان بیوسی که میتواند طبی یاجراحی باشد باید در نظر قرار گیرد.
(10) در بیمارانی با هیسترپلذری ساده بدون آیتپی از درمان نگهدارنده استفاده می شودآندسته از بیمارانی که علائم خونریزی دارند ی توانند از درمان با پروژستین بصورت متناوب استفاده کنند.در حالیکه بیماران بدون علامت فقط باید تحت نظر باشند خطر سرطان در اینگونه بیماران حدود 2 درصد حدس زده می شود.

آندومتریوز Endometriosis

شیوع آندمتریوز 5 تا 15 درصد است .و گزارش شده که 30 درصد از بیمارن فاقد علائم بیماری می باشند.تشخیص بیماری عموما بالینی و بوسیله درد لگنی دوره ای یا در حین مقاربت (هر دو 36 تا 48 ساعت قبل از قاعدگی بدتر میشوند) درد قبل و حین قادگی دفع دردناک مدفوع وسط دو قاعدگی (تخمک گذاری)مطرح می شودبین 30 تا 50 درصد بیماران نابارور به عنوان بیمار آندومتریوزی تلقی میشوند.
(1) حتی وقتی علائم آندومتریوز را بیمار دارد هنوز بایستی برای علائم و یافته های فیزیکی که میتواند مطرح کننده علل دیگر باشد بطوردقیق ارزیابی شود . بیماری دوره تحریک پذیر از نظر علائم و زمان بندی کاملا شبیه آندمتریوز می باشد به آثار و عوارض بیماری التهابی لگن یا عفونت دستگاه ادراری (شامل عفونت اینترستسیل مثانه) باید توجه شود.بیماران ناباورانه بایستی ارزیابی کامل داشته باشند که شامل اسپوتوگرام ارزیابی تخمک گذاری ئ بررسی لوله های رحمی و آزمایشات دیگر قبل از احتمال آندومتریوز می باشد.
(2) بسیاری از نویسندگان استفاده از داروهای غیراستروئیدی ضد التهابی را بصورت آزمایشی قبل از انجام آزمایشات تهاجمی دیگر پیشنهاد می کنند اگر آزمایش موفق باشد ارزیابی دیگری نیاز ندارد.
(3) برخی از مطالبات پیشنهاد می نمایند که درمان آزمایشی اندومتریوز احتمالی ممکن است مقرون بصرفه باشد بر اسسا علائم بیماری موجود این بیماری از داروهای ضد بارداری خوراکی با دوز پائین تا آگوستیهای هورمون آزاد کننده گوناگون تروپین متفاوت می باشد اگر انیگونه درمانها در رفع علائم بیماری موفق عمل نمایند ارزیابی بیشتر نیاز ندارند در مواردی که ناباروری مسئله اصلی بیمار باشد درمان آزمایشی احتمالا مناسب نیست .
(4) تخصیص نهایی آندومتریوز بر اساس مشاهده مستقیم مناطق مبتلا به بیماری می باشد (لاپالکپی)که باید یافت شناسی تایید شود آندومتریوز ممکن است بصورت پلاکهای قهوه ای پودر سوخته شده قرمز،آبی یا سفید مناطق کوچک تپشی یا نواحی ستاره مانند ناشی از اسکار خارج نشود برای پیشگیری از پاره شدن آندومتریوز بایستی وقت لازم صورت گیرد.اگر هیچ علامتی از آندومتریوز مشهود نمی باشد ارزیابی بیشتر و درمان های علامتی باید تاکید شود.
(5) جنبه مهم تعیین مناسب ترین روش درمانی ارزیابی برنامه بیمار برای باروری می باشد وقتی باروری مسئله مهمی نباشد انعطاف پذیری بیشتری در درمانهای احتمالی ایجاد می شود در صورتیکه باروری در درجه اول اهمیت باشد درمان ضرورتا متفاوت است .
(6) وقتی باروری مهم نباشد و لاپارالکپی آندومتریوز خفیف نشان دهد درمان انتظاری یا درمان طبی اغلب کافی است .
(7) بیمارانی که قابل به فرزند بیشتر ندارند و آندومتریوز متوسط تا شدید دارند بهترین درمان آنها هیسترکتومی و برداشتن لوله تخمدان دو طرفه است .در بیماران جوانتر نگه داشتن تخمدان باید مورد توجه قرار گیردولی نسبت عدد و عمل جراحی مجدد بالا ست .اگر تخمدانها برداشته شوند درمان جایگزینی استروژن 6 هفته پس از جراحی شروع می شود.
(8) در بیمارانی که تمایل به حفظ باروری خود دارند و علائم اندک آندمتریوز خفیف دارند میتوان از درمان طبی استفاده نمود.50 تا 60 درصد این بیماران بدون مداخله بیشتر حامله می شوند .میزان آبستنی با عمل جراحی یا درمان طبی افزایش نمی یابد بیمارانی که حامله نمی شوند باید از تکنولژی کمک باروری استفاده نمایند.
(9) آندومتریوز متوسط با درمان داروئی به بهترین نحو درمان میشوند مگر اینکه آندومتریوز بزرگی بیش از 5 سانتی متر داشته باشد اگر درمان دارئوی انتخاب شوند باید بمدت 6 ماه ادامه یابد و لازم است که مراقب عوارض این داروها مانند علائم از دست رفتن بافت استخوانی و علائم یائسگی بود اگر درد شدید یا آندومتریوز بزرگ موجود باشد درمان جراحی از طریق لایائسگی با برداشتن مناطق خونریزی توصیه میشود برخی نویسندگان حذف همزمان تاندونهای اوتروساکپی را برای کنترل در د پیشنهاد میکنند.اگر چه هیچ مطالعه آینده نگری نیست برای این شیوه درمان کمکی راتایید نکرده است.
(10) آندومتریوز شدید کلی درمان جراحی باز نیاز دارد برداشتن و حذف مناطق کاشته شده چسبندگی یا و آندومتریوز در راستای باز سازی به نحوی که مورد نیاز است بهترین امیدواری را درحفظ باروری به بیمار می دهد.درد و نشانه های دیگر بیماری با این درمان نگهدارنده ممکن است برطرف شود.باروری کمکی برای آندسته از بیمارانی که برای آبستنی مشکل دارند ممکنست هنوز مورد نیاز باشد .

ترشح شیر از پستان (گالاکتوره) Galactorrhea

گالاکتوره عمدتا بوسیله بالا رفتن میزان پرولاکتین ایجاد می شود اگر چه فقط حدود یک سوم بیماران با این افزایش پرولاکتین گالاکتون دارند (عدم گالاکتوره ممکن است ناشی از سطوح کاهش یافته استروژن در این بیماران باشد )
(1) در حالیکه بیماری ممکنست بدون علامت در بیمار بافی بماند اولین مسئله ای که باید برای گالاکتوره مورد ارزیابی قرار گیرد تائید تشخیص آن است ترشح یکطرف از پستان حتی با خصوصیت شیری رنگ باید به عنوان مشکل پستان و نه به عنوان گالاکتوره مورد ارزیابی قرار گیرد.بیرون آوردن مقدار کمی از ترشح از نوک پستان ها همانند ترشح خودبخودی از نوک پستان ها که مربوط به گالاکتوره واقعی است نمی باشد.
(2) وقتی میزان پرولاکتین سرم افزایش یافت منشاء ازدیاد آن باید مور د ارزیابی قرار گیرد.(این ارزیابی جداگانه توضیح داده می شود)
(3) بیماریهای که دیوار سینه یا ستون فقرات را دچار می کنند ممکنست موجب گالاکتوره شوند .تحریک دائمی نوک پستان مواردی مانند آسیب های زیرپوستی (تب خال) مکیدن یا تحریک مداوم با دست که با رفتار وسالسی یا الگوهای ارضاء جنسی صورت می گیرد ممکن است به گالاکتوره منجر شود اسکارهای تو راکوتومی یا آسیب های ستون فقرات نیز می تواند گالاکتوره ایجاد نماید.
(4) در هر حال علل غیر شایع گالاکتوره مانند استرس ،ضربه ‍(منجر به صدمه ساقه هیپوفیز) جراحی،داروهای بیهوشی و بیماری عصبی مرکزی ناشناخته ممکن است به بالارفتن پرولاکتین بیانجامد.گالاکتوره که بدنبال حاملگی و در غیاب شیردهی باشد (سندرم کیاری خرومل) می تواند فیزلوژیک باشد گر چه عاقلانه این است که برای احتمال بیماری ناشناخته باید هشیار بود

هرسپی ژینتال Genital Herpes
درمان در بیماران حامله management in the pregnant patient

بچه هایی که از مادران با لزیونهای هرسپی حادمتولد می شوند 40 تا 50 درصد خطر ابتلاء به عفونت دارند .عفونتی که 80 درصد میزان مرگ ومیر نوزادان را در بر می گیرد .آندسته از نوزادانی که زنده می مانند تا 50 درصد عوارض عصبی ،چشمی و شکل های دیگر دارند.تقریبا 80 درصد زنان با عفونت اکتسابی اخیر در طول آبستنی درمان به عفونت دچار می شوند (2تا 4) مورد علامت دار)علیرغم تلاش های صورت گرفته برای بیمارانی که در معرض خطر قرار دارند تا 70 درصد نوزادان هرسپی از مادران بدون علامت متولد شده اند در غیاب آزمایشات سریع و قابل اطمینان برای عفونت هرسپی درمان همچنان مشکل باقی مانده است .
(1) عفونتهای هرسپی دستگاه تناسلی که در مراحل اولیه آبستنی اتفاق می افتد می تواند علامتی درمان شود و معمولا خود حاملگلی را تحت تاثیر قرار نم یدهد بعضی مطالعات حاکی از افزایش خطر سقط در هنگامی که عفونت در اولین هفته های بعداز باروری رخ می دهد ،می باشد گر چه خطر آن پائین است .درمان سوپرسیو در زنان حامله نباید بکار رود زیرا این داروها د رگروه c قرار دارند.
(2) بیشترین خطر برای عفونت نوزادان در طول زایمان و موقع تولد با نوزادان قبل از ترم در معرض بالاترین خطر می باشد زنانی با سابقه عفونتهای هرسپی نیاز به کشت در طول حاملگی ندارند.گر چه مشاهده دقیق ضایعات د رموقع زایمان و پرسش درباره علائم قابل توجه بیماری مهم است .امینوسنتز برای ارزیابی عفونت نوزاد کاربرد ندارد.
(3) بیمارانی با سابقه عفونتهای هرسپی درگذشته که نع علائم قابل توجه و نه ضایعه خاصی داشته باشند نیاز به درمان خاصی در طول زایمان ندارند.شرح حال بیمار بایستی پرسیده شود و به متخصص اطفال به عنوان یک موضوع عادی گفته شود.
(4) اگر چه حتی بطور کلی نتایج کشت برای تحت تاثیر قرار دادن درمان در طول زایمان در دسترس نمی باشد و لی انجام کشت برای تایید تشخیص بایستی انجام شود.این کار به متخصص اطفال برای درمان نوزاد کمک کرده و هم برای خود بیمار کمک به عفونتهای بعدی ،آبستنی ها و بیماریهای مقاربتی دیگر خواهد نمود.کشت های ویروسی توسط سواب از ضایعات برداشته می شود( 95 درصد حساسیت) آزمایشات المیر از وزیکول ها انجام می شود و بایستی از زنگ آمیزی راست برای نشان دادن سلولهای ژانت با هسته های متعدد با مشخصات انکلوزیونهای داخل هسته ای انوزینوفیلیک استفاده نمود.
(5) در بیماران با عفونتهای هرسپی فعال بایستی از سزارین استفاده کرد. وقتی پارگی پرده های آمینوتیک صورت گرفته باشد (بیشتر از 4 تا 6 ساعت) عفومت ممکن است اتفاق بیفتد و از ارزش وضع حمل به روش سزارین می کاهد.اگر بیمار سابقه هرسپی دستگاه تناسلی در طول حاملگی دارد.ازنمونه گیری خون سر جنین و استفاده از الکتروهای روی سر جنین تا حد ممکن بایستی خودداری شود.

هرسپی دستگاه ژینتال Genital Herpes

درمان در بیماران غیر حامله menagement in the nonpregnant patient
عفونت بوسیله ویروس هرسپی سیمپلکس منجر به عدد علائم بیماری می شود که از احساس ناراحتی تا ناتوانی ادامه مییابد و خطر خاصی برای نوزاد در هنگامی که هرسپی آبستنی را تحت تاثیر قرار می دهد بدنبال دارد.در ایالات متحده حدود 20 میلیون موارد عدد کننده 300 تا 500 هزار مورد جدید هر سال شیوع آن در 200 زن بدون علامتت وجود دارد.عفونت مرحله پرودرمال با پارستزی خفیف و سوزش مشخص می شود .تقریبا 2 تا 3 روز پس از عفونت شروع می شود ) این بیماری یا وزیکول های درد ناک و ضایعات زخمی شده 3 تا 7 روز پس از در معرض قرارگیری پیشرفت می کند (در 10 درصد موارد تبری شدن فوری در بیمارستان لازمست) درد هنگام ادرار کردن در اثر ضایعات ولو گرفتاری مثانه و مجرای ادرار یا بدکاری اتونومیک به احتباس ادراری منجر شود.احساس بیمار بدون تب خفیف و بزرگی غدد لنفاوی کشاله ران د ر40 درصد از بیماران بروز می کند.علائم عمومی شامل تب ،سردرد،مننژیت آسپتیک و منیژسیوس در 70 درصد از بیماران 5 تا 7 روز پس از بروز ضایعات روی دستگاه تناسلی دین می شود
(1) درمان عفونتهای هرسپی بر اساس فعال بدون عفونت های اولیه یا نخستین طبقه بندی می شوند و از دوره های عود کننده خفیف بگونه ای متفاوتت درمان می شوند
(2) وقتی علائم بیمار و یافته های بالینی کالا مشخص کننده بیماری می باشد درمان آزمایشی شروع میشود و این درحالی است که مطالبات اثباتی در جریان میباشد اگر تشخیص بیماری قطعی نباشد مطالبات تکمیلی بایدمورد توجه قرار گیرد.
(3)اگر درمان در طول اولین 48 ساعت بروز نشانه های عفونت آغاز گردد درمان ضد ویروسی موثرترن درمان ثابت شده است بعداز این زمان نتایج حاصله هزینه را توجیه نم یکند و روش های درمان علامتی مناسب می باشد
(4) درمان علامتی ضایعات هرسپی شامل تمیز کردن موضعی ،حمام نشسته و بدنبال آن خشک کردن با لامپ گرمازا یا سشوار و تجویز ضد درد می اشد ضد درد موضعی (ژل لید و کائین 2درصد،یا اسپری نان پرسکرپیشن گلدبا فنول) ممکنست اضاف شود .اگر عفونت ثانویه رخ دهد درمان با کرم ضد باکتری موضعی مانند نئوسپیرین مناسب میباشد پرهیز از مقاربت در مدت پرودرم تا بهبودی کامل برای کاهش خطر سرایت عفونت به همسر بیمار توصیه می شود.
بهبودی ضایعات عموما کامل است و بزرگی غدد لنفاوی تا چند هفته بعد از بهبودی آسیب ولو ادامه می یابد.چرکی شدن شایع نمی باشد .برطرف شدن کامل همه علائم در طی 2 تا 4 هفته رخ میدهد.
(5) کشت های ویروسی ا محل ضایعه با سودب برداشته می شود (95 درصد حساسیت) ایهرازوزیکول ها باید با رنگ آمیزی رایت برای بررسی سلولهای چند هفته ای ژانت با انکیلوزمونهای ائوزینوفیلیک داخل هسته ای مورد بررسی قرار گیرد.برداشت از قاعده و زیکول و استافده از رنگ آمیزی ابموقلوربیلانس برای تعیین اجزاء ویروس ممکنست بکار رود.اگر این آزمایشات عفونت ویروسی را نشان بدهددرمان ضد ویروسی مدنظر قرار می گیرد گر چه اکثر بیماران فرانوی انی درمان می گیرند تائید تشخیص برای مراجعه بعدی و مشاهده ارزشمندی باشد حتی اگر درمان فعلی بیماری هیچ تاثیری نداشته باشد.
(7) عفونت های عود کننده ممکنست بطور موفق با داروهای ضد ویروس درمان شوند و این در صورتی است که در مرحله پرودرمان و در 48 ساعت اول پس از بروز ضایعات بالینی می باشد .
(8) بین 60 تا 90 درصد بیماران عدد مجدد به ضایعات هرسپی را در اولین 6 ماه بعد از عفونت اولیه دارند اگر چه عموما ضایعات با دوره های کوتاهتر و خفیف تر می باشند اینگونه دوره های عدد کمتر خطرناک می باشند .اگر بیماران تعداد محدودی عود داشته باشند مراقبت و تحت نظر داشتن آنها مناسب است .
(9) بیمارانی که بصورت دوره ای گرفتار بیماری میشوند اما عددهای غیر تکراری دارند به صورت دوره ای به بهترین نحو درمان می شوند وقتی عود مجدد مکراا با فواصل کوتاه رخ دهد درمان مهارکننده ضسد ویروسی مناسب است .(آسیکلوویز 200 میلیگرم خوراکی سه بار در روز یا 400 میلیگرم خوراکی دو بار در روز که 5 بار در روز نسبته به میزان ضایعات میتواند افزایش یابد یا فمی سیکلوویر (همیز) 125 میلی گرمخوراکی 2 بار در روز برای 5 روز) این درمان دارویی در کاهش تعداد تکرار و شدت بیماری موثر نشان داده شده است اما به کمتر از 6 ماه استفاده باید محدود گردد/
1- Acyclovir
2- Tamciclovir
3- Tamvir

ریزش مو Hair loss Alopecia )

ریزش مو هم زنان و هم مردان را دچار می سازد.اما وقتی در زنان ریزش مو اتفاق می افتد موجبات نگرانی آنان را فراهم می سازد.رشد مو و ویژگی آن با رژیم غذایی ،متابولیسم .تغییرات هورمونی و فاکتورهای دیگر تحت تاثیر قرار می گیرد .بعضی از این موارد با حوادث مامایی و ژینکولوژی در ارتباط می باشند .فولیکوهای مو ا زدوره های رشد آن (آناژن) بدنبال مرحله استراحت (تلوژن) 3 تا 9 ماه قبل از سرگیری رشد طبیعی پیروی می کنند.برخی شرایط با مرحله رشد فولیکول های مو همزمان میشوند که در نتیجه به ریزش مقادیر زیادی مو قابل برگشت می انجامد.
(1) وقتی ریزش مو مدت طولانی رخ می دهد یا در اواخر زندگی آغاز میشود عمدتا د راغلب موارد زمینه فیزیولژیکی و خانوادگی دارد.درمان موضعی (minoxidi) ممکنست مطلوب ومفید باشد اگر دو روز درخواست بیمار بوده و نشان داده شده که در زنان موثر است (40 درصد پاسخ در یکسال)
(2) ریزش مو ناهمگون معرف احتمال بیماری > scalp < می باشد این بیماری با مشاهده ساده تشخیص داده می شوند اگر چه گاهی اوقات مشاور یا بیوسی برای تعیین تشخیص نهایی نوع بیماری ممکن است مورد نیاز باشد.
(3) اگر ریشه موی از دست رفته صاف باشد که یک نوع ریزش مو طبیعی است (تلوژن)اگر پیاز فولیکول مو هنوز اتصال دارد تا تورم سفید رنگ در انتها) ریزش مو ناشی از بیماریهای پوستی یا بیماریهای دیگر است که مشاهده در این مرحله پیشنهاد م می شود.
(4) ریزش موی شدید دیرزمانی ممکنست اتفاق می افتد در این مواقع تغییر ناگهانی در الگوهای هورمونی رخ میدهد و در نتیجه تعداد زیادتری از فولیکولهای مو در حالت استراحت تا تلوژن در مرحله رشد مو قرار می گیرد.اگر این ریزش مو موقعیتی باشد موی ریخته شده به موقع رشد خواهد نمود.استرس و برخی داروها (ضدانعقادی،رتینوئیدها،تبایلوکرها،داروهای شیمی درمانی ) ممکنست موجب ریزش مو مشابه شوند غلبه نسبی آندروژن در دوران بعد از یائسگی در زنان که درمان جایگزینی هورمون ندارند ممکنست سبب ریزش مو و ایجاد الگوی موی مردانه شود(کچلی موقت ،کچلی ناشی از آندروژ) احتمال کچلی کششی نیز باید مورد ملاحظه قرار گیرد.در این موارد دو بصورت طولانی مدت و بیش از حد تحتت کشش قرار می گیرد.
(5) منابع آندروژنی که سبب تغییراتی در استروژن میشوند از قبیل آبستنی یا تورهای با خاصیت مردزدایی ممکنست سبب ریزش مو ناگهانی گردد .این موارد ممکنست با همزمانی رشد مو بیماران شود که تا 3 ماه بعد ممکن است ظاهر نشوند زمانی که مو بیفتد به این دلیل است که ریزش مو مرتبط با آبستنی عمدتا در دوره بعد از زایمان محسوس می باشد.
(6) وقتی هورمونهای تجویز شده از قبیل استروئیدهای ضد بارداری به عنوان احتمال ریزش موی بیمار شناخته شده است نیاز به این داروها باید دوباره مورد ارزیابی قرار گیرند.قطع دارو عمدتا به رشد مجدد مو درعرض 6 تا 12 ماه می انجامد.

1- anagen 2-Telogen

سردرد Headache
حاد ، شدید Acvte,Seveve

از میان همه دردهای بدن سردرد یکی از شایع ترین آنهاست .که بیشتر گرایش به زنان دارد و تقریبا 6 میلیون زن درسال به آن مبتلا می شوند . در حدود 80 درصد آمریکائیها برخی ازاشکال سردرد را در سال تجربه می کنند . نیمی از آنها دچار سردردهای شدید می شوند و 10تا20 درصد بدنبال درمانی برای سردرد خود می باشند . در حالیکه اکثر سردردها حاکی از آسیب نهفته جدی نمی باشد ، سرددرهای جدید ، حاد و شدید آسیب های جدی را مطرح می نمایند و به ارزیابی دقیق تری نیاز دارند .
(1) شایع ترین سردرد ها عود کننده می باشند در حالیکه تعداد کمی از آنها مزمن می باشند . بدلیل اینکه خطر آسیب نهفته جدی بطور چشمگیری زیاد می باشد ، اگر بیمار به سردرد شدید ، حا د و تازه دچار شود این وجه تمایز در مرحله نخست در ارزیابی و معاینه بیمار باید دقت شود . این قبیل سردرد ها با سردرد های آن دسته بیمارانی که در گذشته به آن سردرد دچار شده اند عمدتاً متفاوت هستند ، موضعی بوده وبطور مداوماز خوابیدن جلوگیری کرده و با خستگی مرتبط است ، علائم بیماری عصبی دارند بابت دخالت نیز همراه می باشد و یا پیشرونده هستند که همه این بیماران نیاز به ارزیابی بیشتر و سریع تر دارند .
(2) اگثر بیماران با سردردهای حاد ، افزایش فشار خون ندارند و عمدتاً بیماران فشار خونی بخاطر فشار خون بالا دچار سردرد نمی شوند . بدون توجه به اندازه گیری فشار خون بیماران که ساده و سریع انجام می شود ، مشاهده ساده نتایج آن تشخیص نوع بیماری را عنوان می نماید .
(3) معاینه نسبتاً جزیی اما متمرکز بر معاینه فیزیکی یکی براساس علائم بیماری موجود وجود موارد غیر طبیعی عصبی را ممکن است مطرح نماید . در صورتی که در معاینه سر حالت غیر طبیعی وجود داشته باشد برررسی بیشتر با et الکن یا MRI باید انجام شود .
(4) سردردهای شدید و حاد از ضایعات داخل جمجه ناشی می ود که بوسیله مطالعات تصویر برداری میتواند مشخص گردد . اگر تصویرگیری طبیعی باشد بررسی مایع مغزی نخاعی بایستی انجام شود .
(5) منژیت یا آنسفالیت با پونکیون مایع نخاعی غیر طبیعی ممکن است شناسایی شود سردرد های میگرینی پیچیده یا خوشه ای با شروع حلو ، می تواند یافته های غیر طبیعی در معاینات عصبی نشان دهد در حالیکه هنوز مطالعات مایع مغزی نخاعی و تصویر برداری طبیعی باشند .
(6) همه موارد منژیت یا آنسفالیت با یافته های غیر طبیعی عصبی همراه نمی باشند . پونکیون مایع مغزی نخاعی برای بیماران با سردردای شدید با شروع حاد باید بطور جدی مورد توجه باشد .
(7) بدنبال مایع مغزی نخاعی منفی ، برای موارد غیر طبیعی مانندهماتوم های دوطرفه ساب دورال ، ترومیوز با سینوزیت سنیوس های دوران سیتی اسکن باید موردتوجه قرار گیرد . برای همه بیماران که سر درد دارند سیتی اسکن ضرورت ندارد . فقط آندسته از بیمارانی که سردردهای حاد شدید که حاکی از وجود ضایعه نهفته ای باشد ، همانگونه که در بالا ذکر شد ، سیتی اسکن نیاز دارند .
(8) در بیماران با آرتریت های کرانیال ، سدیمانتوسیون غیر طبیعی خواهد بود در حالیکه بیماران با علتهای دیگر ، سدیمانتامون طبیعی یا انوگی اندکی افزایش یافته دارند . درحالیکه علل باقی مانده با عوامل دیگر و سوابق بیمار مرتبط می باشند . ارزیابی آزمایشگاهی و معاینه فیزیکی ساده آنها را متمایز خواهد نمود .

سردرد Headache
عودکننده ، مزمن Chronic , Recurrent

مقدمه
از همه دردهای بدنی ، سردرد یکی از شایع ترین آنها محسوب می شود . سردرد بیشتر در زنان دیده می شود و تقریباً 6 میلیون زن در سال به آن دچار می شوند . در حدود 80 درصد آمریکائیها به برخی از اشکال سردرد دچار می شوند که نیمی از آنها به سردردهای شدید گرفتار می شوند . 10تا20 درصد بدنبال درمان سردرد خود می باشند . اکثر سردردهایعود کننده آسیب نهفته جدی را نشان نمی دهند گرچه اغلب از آزمایشات یا شیوه های تشخیصی نامناسب و اضافی برای آنها اتسفاده می شود . اکثر سردردهای عود کننده با کشش یا انقباض عضلات ، اختلال عملکرد وترانسمیتر ها ، و واز وویلاتاسیون دوران ( در میگرن و سردردهای خوشه ای ) ، یا اختلالات روانی یا محیطی ( مانند افسردگی ) همراه می باشند .
(1) شایع ترین سردرد ها عود کنند می باشند در حالیکه تعداد کمی از آنها مزمن می باشند . اگر بیمار به سردرد شدید، حاد وتازه دچار شود بدلیل اینکه خطر ضایعه نهفته در فرد بسیار زیادی می باشد این وجه تمایز در مراحل اولیه ارزیابی بایددقت شود . این قبیل سردردها با سردردهای آندسته بیمارانی که درگذشته به آن سردرد دچار شده اند ، عمدتاً متفاوت می باشد . این سردردها موضعی بوده و بطور مستمر ازخوابیدن فرد بیمار جلگوگیری می کند ، با خستگی در ارتباط بوده و علائم عصبی و حالت تب همراه دارند یا پیشرونده می باشند که همه اینها ارزیابی جدی وسریع تر پیشنهاد می نماید .
(2) کمتر از 2 درصد بیماران بالای 50 سال دچار سردردهای شدید و تازه می شوند . وجود سردرد فروکش نداره وجدید در اینگونه بیماران احتمال تومور ، انسفالیت یا منژیت ، یا اَرتریت های غپورال را پیش بینی می کند . گرچه شایع ترین علت سردردهای مزمن در این بیماران افسردگی می باشد . عوامل مسبب یا مرتبط ، جایگزینی ، معاینه فیزیکی و مطالبات آزمایشگاهی متمرکز و محدود تشخیص نوع بیماری را تعیین می نماید .
(39 طول مدت علائم بیمار که اثر سردردهای مزمن علت جمی ندارند .
04) اگر سر درد بیش از 4 هفته فرد را دچار ساخته باشد و هیچگونه علائمی عصبی در فرد وجودنداشته باشد ، سردرد با منشا روانی متحمل ترین علت میباشد . بیمارانی با سردردهای نوع تبدیلی و روانی دردشان را در دوره های متوالی و با شدت زیار توصیف می نمایند . اما بنظر نمی رسد بصورت درد شدید باشد .
(5) گرچه اکثر بیماران با سردردهای مزمن( طولانی شده ) از معاینات عصبی طبیعی برخوردارند ولی آندسته بیمارنی کهعلائم غیرطبیعی تائید شده دارند باید بایستی اسکن یا MRI بیشتر مورد ارزیابی قرار گیرند .
(6) منژیت یا انسفالیت با نوپکیون کمری غیرطبیعی ممکن است شناسایی شوند . سردردهای میگرنی پیچیده و خوشه ای یافته های غیر طبیعی را در معاینه عصبی نشان می دهند و با این وجوداز تصویرگیری ومطالعات مایع مغزی نخاعی طبیعی برخورداراند .
(7) سردردهایی با شدت کم یا طول مدت کوتاه مطبور شایع از کشش یا انقباض عضلات ناشی شدهاند . اینگونه سردردها نسبت به انواع عروقی 5تا6 برابر بیشتراند . استفاده از داروهای ضد درد واطمینان بخشی برای درمان اینگونه بیماران عمدتاً کافی است . بیدار ماندن بیماران با سردرد ناشی از انقباض و درد عضلات غیرمعمول نمی باشد و اگر بی خوابی رخ دهد ارزیابی ناشی از انقباض و دردعضلات غیر معمول نمی باد و اگر بی خوابی رخ دهد ارزیابی بیشتر لازمست انجام شود .
(8) وجود علائم قبل از سردرد حاکی از منشا عروقی سردرد می باشد ، سردردهای میگرنی 3 برابر در زنان شایع تراند و برآوردش که حدود 15تا20 درصد زنان نوجوان را دچار می سازد . سردرد های میگرنی قاعدگی در روزهای 1تا4 دوره قاعدگی رخ می دهد و از انواع دیگر سردردهای میگرنی با این مبنا میتواند تشخیص داده شود .
(9) سردردهای عروقی ( میگرنها ) در یکطرف سر هستند . عمدتاً ازنوع کلاسیک محسوب می شوند درحالیکه سردردهایی که دوطرفه هستندبیشتر نوع معمولی آن می باشند. بخاطراینکه هر یک بادیگری ممکن است مشابه باشد ، ارزیابی های بیشتر برای متمایزنمودن این دونوع سردردمیگرنی باید بکار رود .
(10) سردردهای متوسط تا شدید که کمتر در یک محل می باشند سردردهای خاصی هستند که بوسیله شرائط عمومی از قبیل کم خونی ، اوره بالا ، فشارخون(غیرمعمول) یا تیروتوکسیکوز ایجاد شده باشند . ضربه ، تحت کشش بودنعضلات و اَرتریواسکلروزیس ممکن است با این نمونه ها همراه باشد .
(11) سردردهایی که بخوبی در یکطرف سر جایگزین هستند بطور معمول ناشی از میگرن میباشند اما ممکن است ناشی از ضایعات ساختمانهای دیگر درسر یا اطراف آن باشد .
(12) درحالیکه سردردهای پیشانی میتواند منشا باشد ، سفیوزیت ها یابیماریهای دندان علل شایع تر این نوع سردردها هستند .

ادرار خونی ( هماچوری ) Hematvria

مقدمه
علامت خون در ادرار میتواند ناشی از اختلالات متفاوت ، عفونت دستگاه ادراری یا عللی که بدتر اند باشد . دوعلت اول و شایع ترین علل ، به سادگی ممکن است مورد ارزیابی قرار گرفته و درمان شوند . بیماران با هماچوری واقعی و به در اثر عفونت باید سریعاً از نظراحتمال بدخیمی تا زمانی که علل دیگر یافت نشده یا احتمال آن نمی رود مورد ارزیابی قرا رگیرند .
(1) اولین کار در زمانی که نشانه ای از خون در ادرار موجود باشد ، تحقیق درمورد منابع آن میباشد . بجز درمردان اگر مخلوط شدن خون از منابع دیگر با ادرار وجود داشته باشد، بررسی آن خیلی ساده وراحت است . آزمایش ساده ادرار معمولاً این مسئله را مشخص می نماید . نمونه ادراری را می توان با سوند گرتف اما عموماً ضروری نمیباشد . مگراینکه بیمارهمکاری نداشته باشد یا به دوتا بودن مجرای ادرار مشکوک باشیم . هماچوری به تعداد سلولهای گلبول قرمز 3تا دریک میدونیکی سکپی که در یک آزمایش ساده ادرار وجود داشته باشد، گفته می شود . کاست سلولهای قرمز منبع کلیوی را پیشنهاد می نماید . آزمایش کردن با dipstick ممکن است نتایج مثبت کاذب را با وجود هموگلوبین آزاد نشان دهد.
(2) عفونت دستگاه ادراری میتواند بدون علائم دیگرویا قبل از آشکارشدن نشانه های دیگر باعث هماچوری شود . اگر تنها علامت عفونت وجودخون بود ، آزمایش مکرر ادرار برای مشخص شدن شیوه موفقیت آمیزدرمانی بایستی انجام شود .
( 39 اختلال در لخته شدن خون هم بصورت طبیعی وهم بصورت یاتروژنیک ممکن است سبب ایجاد هماچوری شود . بدلیل اینکه 50 درصد بیماران با اختلالات انعقادی می توانند هماچوری همراه داشته باشند . ارزیابی بیشتر بوسیله پیلوگرافی داخل وردی ( IVP) ، سیتوسکپی ، یا روش های دیگر بایستی بطور کامل صورت گیرد .
(4) وجودپروتئینوری مهم بیشتر از 1گرم درروده حاکی ازصدمه پارانشیم کلیه است ونیاز به بیوسپی کلیه دارد .
(5) شایع ترین تومورکلیه (85 درصد ) سرطان سلولهای کلیه می باشد .منابع شایع تر پروتئینوری و هماچوری شامل ، گلوم وسونفریت حاد و مزمن ، نفریت اینترسیسیل ، و واسکولیت است . اگر بیوسپی منفی باشد ، تشخیص بیماری هماچوری خوش خیم وهماچوری همراه با فعالیت مانند دویدنبایدمورد توجه قرار گیرد .
(6) IVP وجود تومورهای کلیه ، کلیه های پلی کسیتیک ، دیورتیکول ،یا سنگ ها را در کلیه یاحالب نشان می دهد .
(7) بیماران باهماچوری بدون پروتئینوری ، که IVP نرمال دارند ، مشکوک به داشتن منبع مجرای ادرار یامثانه می باشند . از سیستوسکپی، با اوتروسکپی برای ارزیابی این احتمالات استفاده میشود .تو های مثانه و مجرای ادرار در افراد سیگاری شایع تر می باشند .
(8) وقتی هیچ منبعی برای هماچوری مداوم یافت نشد ، آثریوگرافی کلیه باید مورد توجه قرار گیرد .

بواسیر ( هموروئید ) Hamorrhoids

گشاد شدن علامتی شبکه وریدی همدروئیدال و در نتیجه تورم اطراف مقعد خارش ،درد،دفع خون همراه مدفوع و آلودگی با مدفوع با بالارفتن سن،چاقی ،برداشن اشیاء سنگین ،یا وجود سرفه مزمن ،بی نظیم دفع روده و برای زنان در طول آبستنی و یا بعد از آن مکرا علامت دار می شوند.در حالیکه درصد زیادی از بیماران در پی کمک نمی باشند شخص نوع بیماری و دمران هموروئید د رمطلب و بصورت سرپائی ساده و راحت میباشد علائم بیماری ممکن است بصورت حاد ،مزمن،و یا عود باشد.
(1) هموروئیدهای کوچک خارجی در معاینه فیزیکی زنان چنندزا یافته شایعی می باشد .اگر بدون علامت باشند اقدامات پیشگیری کننده از قبیل رعایت بهداشت پرینه و نظم دفع روده ای مواردی هستند که لازم دقت شود.
(2) وقتی بیمار علائمی دارد که حاکی از هموروئید می باشد (خونریزی ازرکتوم خارش ،آلودگی با مدفوع) اما هیچگونه رگهای گشاد و متورم دیده نشود.بررسی دقیق ضروری می باشد موارد دیگری با علائم هموروئید می توانند تشابه داشته باشند و بر اساس علائم بیماری سیگوئید و سکپسی قابل انعطاف یا کولونوسکپی بایدمورد توجه قرار گیرد. در متمایز نمودن هموروئیدهای بزرگ از پرولاپس رکتوم که به عمل جراحی نیاز دارد و باید دقت کافی شود.
(3) تروبیوز وریدهای هموروئید شاخصی برای درمان جوری با عمل جراحی می باشد .بهترین درمان در این گونه موارد دادن برش و تخلیه عروق توبندری می باشد که بی حسی موضعی در مطب یا بخش اورژانس انجام می گیرد.
(4) وقتی علائم بیماری خفیف است درمانهای ساده ای مانند حمام نشسته ، استفاده از پرهای حاوی متیلسالیسیلات تسکین دهنده و موثر میباشند.درمانهای دیگر شامل نرم کننده های مدفوع (دوکسوسیت سدیم (کولاس،دیالوس،ساف لاکس)50 تا 300 میلی گرم خوراکی سمبار و روز ایزانهای بالاتر در طول روز تقسیم می شوند) اسپرهای ضد درد موضعی یا پمادهای مانند تنزوکائین (امریکائین،هورمکائین) اسپری 20 درصدی یا ژل و پماد دیبوکائین (نوپرکائینال) ، داروهای ضد تورم و ضد خارش از قبیل هیدروکورتیزون (آندزن HC آنال پرم HC کورتنما،کورتی فدام ،اپی فدام،پروکتوفدام HC و پرموکسین 1 درصد (پدهای رکتول فلیت،آنالیزمHC)آستنزین ژنت 6(پرپارشن H باید بخاطر داشت که دوکسیت سدیم سمیت کبدی داروهای دیگر را ممکن است تشدید نماید.
(5) درمان با عمل جراحی برای بیمارانی با علائم ناتوان کننده و یا آنهایی که به درمان طبی پاسخ نداده اند (15 تا 20 درصد موارد) مناسب می باشد.انتخاب درمان بر اساس جایگزینی هموروئید می باشد .هموروئیدهای داخلی توسط باندهای لاستیکی درمان می شوند.بستن باند داخلی ممکنست در مطب با حاقل وسایل ممکن انجام شود.هموروئید با احتیاط و محکم گرفته شده و به داخل باند کشیده می شود.دو باند لاستیکی به پایه هموروئید بسته میشود که سبب یکروز و سپس جداشدن آن می گردد.هموروئیدهای خارجی به روش های متعدد می باشند کرایوسرجری را استفاده از لیزر تزریق داروهای اسکلروزنیک و قطع بوسیله جراحی درمان می شوند.
(6) بدنبال درمان موفق هموروئیدهای علامت دار تاکید بر رعایت بهداشت پرینه مصرف رژیم مالیات و خمیر های غذایی و کاهش عوامل خطر قابل تغییر برای جلوگیری از موارد عود آن مهم می باشد.

1- Docmsate soclimm 2- colace
3- Dialose 4- sod -lax
5- benzoeaine 6- americaine
7- hurvicaine 8- dibmcaine
9- nupercainal 10- anusol-hc
11- analpram-hc 12- cortenema
13- cortifoam 14- epfoam
15- proetofoam-hc 16- pramoxine
17- analpram 18-astringents
19- prepavation h

هیدرآدنیت چرکی Hidradenitis suppurativa

هیدوآدنیت چرکی یک عفونت مزمن ،سخت ،صلب العلاج پوست و بافت زیرپوستی می باشد که با انسداد و بدنبال تورم غده های عرق آغاز می شود و به تشکیل سنیوس وآب منجر می گردد.این بیماری زیر بغل،ولو،و پرنیه را دچار می کند.این عفونت عمدتا چند میکربی می باشد که منشا آن از ارگانیسم های موجود در روی پوست یا از فلور میکربی واژن یا رکتوم می باشد آب های ول ممکنست باز شده و به بافتهای اطراف رخنه کند و در نواحی مجاور فیستول تشکیل دهد.
(1) تشخیص بالینی هیدرآدنیت چرکی مشکل است و اغلب به استفاده از بیوسپی نیاز می شود.بیوسپی از ضایعات التهای غدد آیوکرین را با انسداد مجاری آنها ،دینباسران کیستی ،و غلیظ شدن ماده کراتین را نشان می دهد.سنیوس ها تخلیه ای متعدد و آب ها شایع هستند.
(2) بدلیل تغییراتی که بدنه پروژسترون در عملکرد غدد آپوکرین ایجاد می نماید.در برخی از زنان علائم دوره ای در آغاز مرحله بیماری دیده میشود.که این علائم با تجویز قرصهای پیشگیری از باردار شدن تغییر می یابد.
(3) اگر درما داروهای ضد بارداری خوراکی انتخاب شود نوع منو فازیک من داورها که با یک پروژستن جدید تر باشد بهترین نتیجه را در درمان خواهد داشت .اگر نتایج رضایت بخشی حاصل نشدبیمار باید به همان شیوه اما به عنوان بیماری که فاقد ویژگی دوره ای است درمان شود.
(4) درمان آنتی بیوتیکی که درجهت بهبودی آنائروبیک هاو آنائروب ها صورت گرفته تسکین و آرامش موقتی برای بیمار فراهم مینماید گر چه درمان کامل به ندرت اتفاق می افتد.آنتی بیوتیکهایی مانندتتراسیکلین ( 2 گرم خوراکی در روز) یا کلنید اماسین (روزی یکبار موضعی) در همین زمینه تجویز می شود و برخی از نویسندگان طرفدار افزودن استروئیدهای موضعی برای کمک به کاهش التهاب بیماری می باشند.
(5) ایزوترتینوئین (روی پوست) در درمان نیمی از بیماران موثر بوده است .بخاطر اثرات تراتوژن این دارو ،در تجویز و مصرف آن دقت زیادی باید صورت گیرد.به همین دلیل اغلب با داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیب میشود.
(6) درمان جراحی شامل برداشتن موضعی وسیع است.باز کردن آب ها یا عدم برداشت کامل بافتهای آیوکرین به عدد مجدد این بیماری منجر می گردد.برداشتن ساده و تخلیه آن ها موثر نیست.زخم باید بطور اولیه بسته شود یا اجازه دهیم با جوش خوردن زخم مجدا بهبود یابد.بدلیل انیکه تعداد زیادی بافت ممکن است دچار بیماری شده باشند در بعضی موارد علاپ یا گرافت های پوستی ممکنست لازم شود.

1- isotretinoin

هیرسوتیسم (پرموئی)Hirsutism

هیرسوتیسم عموما به عنوان وجود مو در محل هایی که بطور طبیعی درزنان دیده نمی شود از قبیل خط وسط بدن،بالای لب ،چانه،پشت وناحیه بین دو پستان شناخته شده است.هیرسوتیسم از نظر ژنیتیکی به دانسیته مو،میزان آندروژنها .انتهاهای موها نسبت رشد مو با روند استراحت آن و پیگمانتاسرن بستگی دارد.درجه هیرسوتیسم اغلب با استفاده از اسکورGallwey، Terriman نشان داده میشود که رشد مو در یا زده ناحیه بدن ارزیابی می نماید.
(1) اولین مرحله در بررسی هیرسوتیسم تعیین اینکه آیا تشخیص آن صحیح میباشد بیماران با افزایش تعداد مو دانسیته به ظرفیت و تعدادی موی افزایش یافته که بطور برجسته محیطی بوده و بیمارانی که فاقد طرق سرد میباشد اینگونه صحیح تری در دانستن هیپرتکوزین طبقه بندی می شوند.در حالیکه این امر ممکن است بصورت رسوم در فرد استرس ایجاد نماید.ممکنست بطور عمده علت فامیلی یا ایدیو پاتیک داشته و بصورت ثابت باشد. بهترین نوع درمانبا الکترولیز یا روش های دیگر حذف وبرداشتن موباشد .
(2) مرحله بندی در ارزیابی هر آگاه داشتن درمورد اعضاء دیگر خانواده می باشد . بسیاری ازگروههای قومی و خانواده ها فولیکولهای مو بیشتر باکتری دارند . لذا برخی از زنان ژاپنی ، پاسخ کمتری حتی در مواجه بامیزان افزای یافته اندروژن نشان می دهند . وقتی سوابق خانوادگی پیدایش های اسید رادیک دیگران را با توزیع موی مشابه مشخص می نماید احتمال موزائیسم باید مورد ملاحظه قرار گیرد .
(3) بیماران درمورد مصرف داروها ، مکمل های رژیمی ومکمل های تغذیه ای یا داروهای بهداشتی قابل خرید بدون نسخه باید بدقت مورد سوال قرار گیرند . بسیاری از داروها اثرات جانبی اندروژنی دارند یا می توانند میزان گلوبولین های متصل شونده به هورمونهای جنسی را بطور کامل تا منتهی شدن به هیرسوتیم یا علائم مرد زایی تغییر دهند . مثالهایی در این بالا عبارتند از فنی توئین ، دپاژدکهاید ، منیو کسید یل ، سیکلوسپیرین ، گلوکوکورتیکوئیدها ، پنی سیلایین ، سولارن ، هیرتویتم ، هیرسوتیم در بیمارانی با مصرف دانازول ، متی راپون ، بعضی 19 نورستولترونها بکار رفته در داروهای خوراکی ضد بارداری و اَندروژنها ( برای بیماریهای ولو ) گزارش گردیده است . داروهای افزایش عملکرد ( استروئیدهای آنابولیک ) که توسط ورزشکاران استفاده میشود همان اثرات را دارد .
(4) تعدادی شرائط پزشکی مانند آنورکسی نوروزا ، بیماری کوشینک ، هیپرپرولاکنید ما ،هیپو تیروئیدی ، چاقی ، پورفیری و برخی از بیماریهای عصبی ممکن است با هیپرتریکوزین همراه باشند . پوست بیماران برای علائم آکانتوزیس نیگرمکنیت ( وروکوز ، ولوتی ، تغییرات هیرپیگانتاسیون پوست ) روی گردن ، زیر بغل و کشاله ران باید مورد بررسی قرار گیرد . این یک علامت برای مقاومت به انوسین می باشد . آکروسکالی و تحریک پوستی مزمن می تواند به افزایش رشد منجر گردد .
(5) تحقیق و بررسی دقیق برای علائم مرد زائی باید صورت گیرد . علائمی از قبیل فقدان خصوصیات جنسی زن ( ترکیب بدن ، حجم پستان ) و افزایش کیفیت عضلانی ( از قبیل افزایش توده عضلانی ، کچلی موقت ، کلفت شدن صدا ، بزرگ شدن کلیتوریس حاکی از علائم مرد زایی می باشند . علائم مرد زائی احتمال تجویز داروئی جدی را مطرح می نماید . لذا در ارزیابی و معاینات فوری و بیشتر نیاز است .
(6) اولترا سونوگرافی ( از طریق شکم و واژن ) وجود تخمدانهای پلی کیتیک ، فقیم شدن استرد تا ویاتو ی را مطرح نماید . شرح حال بالینی برای مشخص نمودن سندرم تخمدان پلی کتیک کافی است ، اما باید با اندازه گیری هورمون شکل دهنده جسم زود باید تائید شود . در زمانی که شک قدمی به توبورتخمدان وجود دارد ولی روش های تصویربرداری آنرا تائید نمی نما یند ، کابتریزاسیون انتخابی وریدهای تخمدانی یا جراحی تجسمی بایدانجام شود .
(7) افزایش گلوکوروئید 3 آلفا آندروستندیول ( 3 آلفا AG) یک اختلال در تبدیل محیطی پیش ساز ها را به 5 آلفا در هیدروتستوسترون ( DHT) توسط آنزیم 5 آلفا رود کتاز مطرح می نماید . این نسبت تبدیل غیر طبیعی در مواردی مانند هیرسوتیم ایدیوپاتیک دیده می شود . افزایش دهید رواپی آندروسترون سولفات (DHEA-S) منشا آدرنال را عنوان می کند ، در حالیکه علل تخمدانی به بالا رفتن میزان تتد سترون می انجامد .
(8) بیمارانی با هیرسوتیم ایدیوپاتیک یا خانوادگی بالا داروهای ضد آندروژنی مانند سیپروترون استات ، فلوتامین یا اسیپرنولاستون درمان می شوند . سیپرون استات برای باز شدن با گیرنده های اندروژنی رقابت کرده و فعالیت 5 آلفا رود کتاز را در پوست کاهش می دهد، گرچه فیفا تسرید بلوک کننده قوی تر این آنزیم می باشد . فلوتابین ضد آندروژن موثری نشان داده شده اما عوارض جانبی توسط آن مصرف آنرا محدود ساخته است . اسپیرونولاکتون از سابقه مصرف طولانی و تاثیرگذاری قوی برخوردار است . هیچ درمانی رشد فولیکولهای مویی را که اثرات آندروژن در آنها القا شده تغییر نمی دهد . لذا اکثر درمان ها با روش های مکانیکی برطرف کردن مو باید همراه شوند .
(9) مهار منابع غی رتومری آدرنال براساس پاتولژی خاص آن با تورتیکو استروئید درمان می شود . ضد قارچ ، کتوکونازول ، به علت ایجاد تغییر در سیستم آنزیمی سیتوکروم 450 P- موثر باشد .
(10) وقتی منشا آندروژن ها ی افزایش یافته از تخمدان است ، داروهای خوراکی ضد بارداری یا آکوفیست های هرمن آزاد کننده گونادوتروپین (GNRH) ممکن است موثر باشند . موتورهای ارزیابی با عمل جراحی و درمان نیاز دارند .
1-SHBG 2- Pheny toin
3- Diazaxide 4 – mihoxidil
5- Cyelosporine , 6- qlm eoeovtieoids
7-Peniellamine 8-Psovalems]
9-Danazol 10-Meljvapone
11- 19novlestoslevne 12-Anoreaiu
13-Cmshinh 14 – Aeathosis nigrieans
15-Verrmeoms 16-Velvety
17-eyproterone acetate
18-Flvtamine
19-Spironolaetone

استفوز پرده بکارت Hymeneal Stenosis
مقدمه
استفوز پرده بکارت عبارت از ضخیم شدگی جدار یا باریک شدن سوراخ آن می باشد که برای استفاده از تاپون و یا در مقاربت مشکل ایجاد می نماید . تنگ بودن پرده بکارت ممکن است به علت مادر زادی بوده و یا در اثر ضربه یا اسکار عمل جراحی باشد .
(1) شایع ترین علائم استفوز پرده بکارت به سختی گذاردن تامپون درداخل واژن و یا مقاربت شکل میباشد . درهنگام بررسی باید یکپرده بکارت طبیعی از مواردی مانند وستیبولیت یا واژینیم متمایز شود. دختران جوان تر ، ممکن است ترشحات واژن یا واژنییت های عود کننده بدنبال محبوس شدن ادرار در پشت پرده ضخیم شده یا حلقه پرده بکارت استفوز یافته داشته باشند .
(2) نوع پرده ضخیم شده روش درمان را پیشنهادمی نماید . بافتهای سفت ممکن است به قطع نیاز داشته باشند ، در حالیکه برای بافتهای نرم تر می توان از درمان نگهدارنده استفاده نمود .
(3) اگر بانداستفوزی نرم باشد ، کشش آن با استفاده از انگشتان خودبیمار، یا بکاربردن گشادکننده های با اندازه های متفاوت برای برطرف شدن شکل کافی می باشد . براساس سن بیمار اضافه کردن درمان موضعی استروژن میتواند مفید باشد . اگر علیرغم سعی کافی درما موفق نباشد . درمان جراحی لازمست انجام شود .
(4) قبل از انجام لازمست دقت کافی برای تشخیص صحیح انجام شود . واژینیم یا حالتهایی مثل ترس اغلب پس از درمان جراحی بدتر می شوند و اسکار ثانویه به ناتوانی بیشتر ، همانند شرائط اول ممکن است منجر شود . وقتی استفوز پرده بکارت با عمل جراحی باز شود . مابرش های جراحی بایستی محدود به ساعدت 4تا5 و 7تا8 شده و فقط به پایه پرده بکارت برسد و از دامه برش تا لابیای کوچک اجتناب گردد . برش روی باندخلفی پرده بکارت بخصوص اگر نرم و متحرک باشد لازم نیست . باندهای سفت و سخت یا سوراخ باریک شدید به استفاده از Z-Plasty نیاز دارند .

افزایش پرولاکتین ( هیپرپرولاکتینمی ) Hyperprdactinemia

مقدمه
سطوح بالا رفته پرولاکتین ممکن است به گالاکتوره منجر شود ،گرچه فقط حدود یک سوم بیمارانی با این بالارفتن پرولاکتین گالاکتومی دارند . ( عدم وجود گالاکتوره ناشی از کاهش میزان استروژن در این بیماران است ) . هیپرپرولاکتیتمی به بی نظمی های قاعدگی یا قطع آن ممکن است بیانجامد . تقریباً یک سوم بیماران با قطع قاعدگی ثانویه بدون منشا آبستنی میزان پرولاکتین بالارفته ای دارند.
(1) وقتی میزان پرولاکتین از 100 گرم در میلی بیشتر باشد. ارزیابی بایستی مستقیماً با تصویربرداری از هیپوفیزوساختمانهای اطراف آن باشد . اگر تغییرات قابل مشاهده وجود داشته یا تغییر ناگهانی در ظاهر و یاد وسردردهای بیمارایی گردد . تصویربرداری اولین مرحله اقدام باید باشد .
(2) ضایعات هیپوتالاموس ، ضایعات ساقه هیپوفیز ، فشار یا قطع یا توم های هیپوفیز در تصویر برداری ، سیتی اسکن یا MRI میتواند مشاهده شود . اغلب بیماران با میزان پرولاکتین بالاتر از 100 نانوگرم درمیلی ضایعات قابل مشاهده ای دارند . عدم توانایی این اقدامات در نشان دادن موارد غیر طبیعی ، احتمال وجود ضایعه کوچک را رو نمی کند . ارزیابی اینگونه بیماران باید به همان صورت بیمارانی با میزان پائین پرولاکتین ادامه یابد .
(3) تعداد زیادی از داروها می توانند سبب افزایش میزان پرولاکتین شوند این داروها عبارتنداز آمفتامین ، آلفامتیل دوپا ، بوتییروفنن ، دیازوپام ، استروژنها ، ایزونیازید ، متوکلروپروماید اپوئیدها ، قرص های خوراکی ضد بارداری ( با دوز بالا ) ، فنویتازین ها رزپین ، ضدافسردگی های تری سیکلیک ، دراپامیل .
اگر هریک از این داروها توسط مصرف شود . نیاز به ارزیابی مجدد دارند و مصرف دارو یا قعط و یا تغییر می نماید . اگر مصرف دارو باعث بروز بیماری شده باشد ، میزان پرولاکتین سرم و علائم بیماری در مدت 6 ماه بعد باید رفع شوند . منابع اندوژن افزایش استروژن باید موردملاحظه قرار گیرند .
(4) تعداد زیادی از بیماریهای طبی یا شرائط خاص به بالا رفتن میزان پرولاکتین از طریق تولید نا منظم ( سرطان ریه ) یا متابویسم تغییر یافته ( نارسایی کلیه ) می تواند منجر شود .درحالیکه برای اینگونهبیماریها بروز علائم گالاکتوره شایع نمی باشد اما باید این موارد هم مد نظر قرارگیرند
(5) تحریک مداوم نوک پستان که عللی مانند آسیب های پوستی ( هرسپس) ، ملیون یا تحریک دستی مداومپستان به علل رفتاری یا الگوهای جنسی می تواند به بالا رفتن سطح پرولاکتین منجر شود تحریک های عصبی مانند اسکارهایی تورا کوتومی ، یا ضایعات نخاعی نیز می توانند به بالارفتن پرولاتین کمک نمایند .
(6) درحالیکه علل غیرشایع هیپرپرولاکتینمی ، استرس ، ضربه ( در نتیجه خرابی ساقه هیپوفیز ) جراحی یا داروهای بیهوشی و بیماری سیستم عصبی مرکزی ناشناخته ممکن است به بالا رفتن میزان پرولاکتین بیانجامد . گالاکتوره ای که بدنبال حاملگی در غیاب شیردهی ( سندرم کیاری فرویل ) رخ می دهد ممکن است فیریولژیک بوده گرچه ترصد بودن برای احتمال بیماری نشاناخته ضروری می باشد .

1-Amphe tamin
2-X-methydopo
3-Bmtyrophenon
4-Diazopam
5-Estrogens
6-Isonia Zid
7-Metoclopramid
8-Opioid
9-HD
10-Phenothiazine
11-ReSev Pine
12-Trieyctic
13-Vevalpamil
14-ehiavi-Fvommcl

ایمونیراسون در آبستنی Immmnizations Dvring Pregnaney

مقدمه
درحقیقت همه ایمن سازی ها باید قبل از آبستنی انجام گیرند . گاهگاهی سازی در طول آبستنی ممکن است نیاز به توجه و بررسی بیشتر داشته باشد یا ممکن ست ایمن سازی در طول یک آبستنی تشخیص داده نشده بطور ناخواسته انجام گیرد . واکسیناسیون فعال به عنوان پیشگیری باید تا زمانی که آبستنی به پایان نرسیده به تاخیر انداخته شود . استفاده از ایمونوگلوبولین برای ایجاد ایمنی غیر فعال پس از در معرض قرار گیری حاد شایع تر می باشد . مثالهایی دراین رابطه عبارتند از هپاتیت ِ B,A ، هار ی ـ گزاز ـ وارسلاِ ، هرفیلوس آنفولانزا نوع 3، منژیت منیره ای ، استرپتوکک بنودوئید و سرخک ( پیشگیری از اریتروبلاستوز جنینی یک نمونه از غیر فعال است که یک ایموینو گلوبولین در ارتباط با یک ارگانیسم عفونی نمی باشد . )
(1) اگر ایمونیزاسون ِ فعال یا غیر فعال درزنانی در سن باروری مورد ملاحظه قرار گیرد امکان آبستنی نزدیک برای اینگونه افراد باید مد نظر قرار گیرد . واکسن ها ی با ویروس زنده عمدتاً درطول آبستنی بصورت انتخابی داده نمی شود . و به بیماران توصیه می شود کهتا 3 ماه بعد از تزریق واکسن آبستنی اشان به تاخیر انداخته شود . ایمونیزاسون ِ غیر فعال یا ایمونیزاسون ِ با بکارگیری واکسن های دیگرامکان پذیرمی باشد اما فاکتورهای دیگری نیز باید موردمد نظر قرارگیرند .
(2) معیارهایی برای ایمنی قطعی توسط بیماری ها ، نیز به توجه دقیق ، شرح حال بیماری قبلی ، ایمنی سازی قبل و نتایج آزمایشات سرولژیک فرق می کند . در بسیاری از موارد ( مانند سرخجه ) شرح حال بیماری برای تعیین احتمالی ایمنی بطور کامل قابل اطمینان نمی باشد . در این موارد پیش بینی می شود که تقریباً 6تا11 درصد بیماران درسن باروری برای سرخجه ایمن سازی نمی شوند .این دسته بیماران ودیگرانیکه فاقد ایمنی لازم برای دیگر عفونت ها می باشند اگر درمعرض اینگونه بیماریها قرا رگیرند با مشکلات ایمنی سازی در طول آبستنی روبرو خواهند بود . درافرادی که قبل ازسال 1957 بدنیا آمده اند پیش بینی می شود که درمقابل سرخک و اریون ایمن باشند .
(3)خطر در معرض قرارگیری بیماری بایدموردتوجه قرا گیرد . در صورتیکه بیمار فاقد ایمنی کامل درمقابل بیماریاحتمالی باشد ، اگر خطر شیوع بیماری پائین باشد ، ایمن سازی ضروری نمی باشد . عوامل خطر از قبیل حرفه وشغل ، عادتهایاجتماعی ( استعمال مواد مخدر ، شریک جنسی متعدد ) . سابقه مصرف دارو ، (برداشتن طحال ) و عوامل دیگر بایستی در تعیین احتمال درمعرض قرارگرفتن یا ابتلاء به عفونت موردتوجه قرار گیرند . تا آنجایی کهممکن است تلاش برای پائین آوردن خطرات احتمالی باید صورت گیرد. ( مانند خودداری از مسافرت به نواحی یا شیوع بیماری ، کاهش رفتارهای خاطره آمیز)
(4) خطری که مادر یا جنی راممکن ست تهدید نماید بایدمد نظر قرار گیرد . عفونتهایی مانند انفلونزا در طول آبستنی تغییرنمی کند و خطر جدی برای نوزادندارد. وایمن سازی زنان حامله سالم و غیر ضروری است . عفونتهایی از قبیل پولیو ، کزاز ، هپاتیت B خطرات ویژه ای برای مادر یا نوزاد یا هردوی آنها دارد . اقدامات لازم قبل از اینک آلودگی رخ دهد ، یا احتمال بروز آن وجود دارد باید انجام شود .
(5) آخرین جنبهای که بایدمد نظر قرارگیرد خطر عوامل ایمونوبیولژیک می باشد . از واکسن های ویروسی یا عفونی زنده که خطرات احتمالی به همراه دارند ، در طول آبستنی باید بطورکلی خودداری نمود .
میزان خطر به نظر می رسد که کم باشد . تقریباً 275 بیماری که واکسن سرخجه باویروس زنده را دریافت نمودند بدون بروزعلائم و اثرات بیماری به فعالیت خود ادامه دادند وابتلا به بیماری ودرجهخطرا را صفر تا 7/1 نشان دادند . واکسن های غیر فعال ، ایمونوگلوبولین و آنتی توکسین برای استفاده زمان بارداری سالم بنظر می رسند . گرچه دربسیاری از موارد استفاده از ایمونوگلوبولین برای ایجاد ایمنی سازی فعال تغییری درخطر ابتلا به بیماریهای مادر ، و عفونت نوزادشان نداده است .

پرده بکارت بدون سوراخ Impevforate Hymen

مقدمه
پرده بکارت بدون سوراخ عمدتاً به دلیل اختلالاتی که درنتیجه رشد غیر طبیعی یا کانالیزه شدن غیر عادی مجرای مولر می باشد ایجاد می شود . این حالت غیر طبیعی درنتیجه عدم توانایی اندوازم سنیوس اوروژنیتال و اپی یلتوم و تیبول واژن برای بهم چسبیدن و یا سوراخ شدن در طول رشد جنین موجود می آید .اگثراً در طول دوران نوجوانی تشخیص داده می شود . پرده بکارت بدون سوراخ ممکن است در دروران نوزادی هم شناسایی شود. گرچه زیادی چنین های لابیال ایجاد شده بوسیله استروژن مادری این شرایط را درهنگام تولد نشان نمی دهد .
(1) توده برجسته درمدخل واژن دردختران جوان ، یا عدم قاعدگی با وجودعلائم ثانویه جنسی حاکی ازاحتمال پرده بکارت بدون سوراخ می تواندباشد . تا یک لیتر موکوس با خون در واژن در پشت پرده بکارت میتواند جمع گردد . فشار این توده بر دستگاه ادرار و یا روده ها مشکلاتی ایجادمی نماید . بخاطراینکه آندوتریوز بدنبال ماندن خون بمدت زیاد در داخل واژن ورحم وبرگشت جریان خون به عقب شایع می باشد وجود توده هایی در آدنکس نیز شایع است .
به ندرت عدم توانایی دراستفاده از تالپون و یا عدم توانانیی درمقاربت می تواند مشکلات اولیه بیمار باشد .
(2) اولین مرحله برای درمان ، تشخیص صحیح بیماری است اگر معاینات فیزیکی وجودسوراخ طبیعی درپرده بکارت را مشخص نمود . منبع علائم بیماری را باید درجای دیگر جستجو نمود یک پرده بکارت غربالی شکل یا پرده بکارت استفوز یافته برخی ازاین علائم را ایجاد می نماید . اما درمان باید محافظه کارانه باشد ( به قسمت استفوز پرده بکارت رجوع شود)
(3) وقتی سوراخ ظاهری در پرده بکارت دیده نشد باید از بیمار درمورد فشارسوال شود . ( بیماران جوان تر در حالیکه برای این علائم گریه می کنند بایدموردمعاینه قرار گیرند ) . بیمارانی با پرده بکارت مسرود واقعی یک برجستگی درمدخل واژن نشان می دهند در حالیکه بیماران بالا بیال های بهم چسبیده این حالت را ندارند .
(49 قبل از شروع درمان برای پرده بکارت مسرود مشکوک بعضی ارزیابی هایی برای دستگاه ژنیتال فوقانی باید انجام شود .معاینه از طریق رکتوم ، سونوگرافی لگن یا روش های تصویرگیری دیگربرای تعیین وجود یا عدم وجود دهانه رحم و رحم باید صورت گیرد .بیمارانی با عدم تشکیل کامل واژن و رحم بایدبطریقه خاص درمان شوند .
(5) درمان جراحی پرده بکارت مسرود شامل برداشتن کامل پرده بکارت است وبرش ساده روی پرده بکارت کافی نمی باشد .
لیزردی اکسید کربن بوسیله بیماری از متخصصین ترجیح داده می شود زیرا درحالیکه موجب صدمه کمتر بافت وگرفتاریهای بعد ازعمل کمتر میشود . انجام همه فوقانی را امکان پذیر می سازد . اگر هماتوترا یا هیدرومتر و کولید موجودباشد لازمست تخلیه شده و آنتی بیوتیک تجویز شود . درمان با استروژن موضعی بعد از عمل خطر اسکار را راحتی در زنانی که درسن باروری هستند کاهش می دهد .

درمعرض قرار گیری بادی اتیل استیل بسترول In Vtero Diethy lstilbestral Exposvre

مقدمه
زمانی که جنینی در داخل رحم مادر درمعرض دی ایتل استیل بسترول (DES) قرار گیرد با افزایش خطر آدنوزیسواژن ، اکتروپیدن دهانه رحم ، اختلالات ساختمانهای دهانه رحم و قسمت فوقانی واژن ( شامل سپتوم های عرضی ـ هیپوپلدزی دهانه رحم و پولیپ های کاذب ) وتغییراتی درکشلحفره رحم همراه سات .رابطه درمعرض قرار گیری DES و آدنوکارلینومابا سلول روشن ( خطرتقریبی یک به 4000) ارائه توصیه هایی را موجب شده که اینگونه زنان بیشتر به سرطان شدیدمبتلا می شوند .
(1) اکثرزنان دستورات پزشکی تجویزشده درطول آبستنی را به خاطر می آورند واین اطلاعات رابه دخترانشان انتقال می دهند یا توانایی پاسخ سوالات آنان را دارند. استفاده واقعی از DES در طول آبستنی ازطریق مثبت های دارویی هر دقت که امکان پذیرباشد بایدتائید شود.
(2) زنانی با در معرض قرار گرفتن با DES در رحم باید معاینات دوره ایرا از سن 14 سالگی آغاز نمایند ( یا سن شروع اولین قاعدگی ، هر کدام که زودتر بود ) . بررسی با مشاهده دقیق و
قبل از جمع آوری نمونه های سیتولژی ازدهانه رحم و فوزمیکس های واژن آغاز می شود .مواد لغزنده کننده واژن نباید استفاده شود . زیرا درتفسیر نمونه برداری اشکال ایجاد مینایند ، در بررسی لگن ، معاینه ، اسپکولوم که شامل مشاهده تمام واژن و دیواره های آن و سبیتولژن دهانه رحم ( پاپ المیر ) بالینی انجام گیرد . با مشاهده هرگونه اختلال استفاده از کولید پکپ در مواردی ممکن است لازم باشد . بیماران طبیعی مطمئن می شوند اما بایدسالانه آنها ادامه یابد .
(3) بررسی کوسپوسکپی در زنانی که در معرض DES بوده اند شامل مشاهده دقیق دیواره های واژن و خود دهانه رحم می شود . و نمونه های ستیولژی برای تعیین موارد غیر طبیعی بایدبطور جداگانه انجام شود . آدنوریس واژن ظاهری انگور مانند دارد . درحالیکه متاپلازی داخل اپی تلیالی است که در زنانی که درمعرض نبوده اند دیده می شود . هر منطقه غیر طبیعی برای تشخیص نهایی بایدبیوسپی شود .
(4) اگر بیوسپی ها طبیعی باشند ، ناحیه مشکوک باید مثبت گردد و بیمار هر6 ماه موردارزیابی مجددقرار گیرد .
(5) اگرارزیابی با طبیعی باشد ، می توان با استفاده از محلول کوکل این بررسی راتکمیل نمود . که این کار به تعیین نواحی
آدنوزس یا اکتروپیون کمک می کند . اگر مناطق غیر طبیعی مشخص شدند باید ثبت گردند و درهر 6 ماه یکبار ، تا زمانی که معاینه دوباره طبیعی باشند مراجعه وتحت بررسی قرارگیرد .اگر هیچ منطقه غیر منطقی مشاهده نشد معاینات سالیانه کافی خواهد بود .

ناباروری Infevtility

مقدمه
ناباروری تقریباً 15 درصدهمه زوج هایی را که برای آبستن شدن تلاش می کنند را در برمیگرد . ارزیابی نابارور ی به اینکه آبستنی قبل وجود داشته یانه وابسته است . تقریباً 10تا20 درصد زوج ها علت مشخصی برای نابارویشان ندارند .
(1) همانند بسیاری از شرائط دیگر ارزیابی ناباروری با شرح حال کامل و معاینه فیزیکی آغازمی شود . که این مسئله برعوامل مرتبط با کاهش باروری در هر دو زوج ( عفونت لگنی ، جراحی ، اوریون ) ویافته های فیزیکی که مانع باروری می شوند متمرکزمی گردد . ( واریکوسل ، دستگاه ژنیتال غیر طبیعی )
(2) بدلیل اینکه 40 درصد ناباروری علت مردانه دارد ، اولین مرحله در ارزیابی ناباروری زوج انجام اسپرموگرام میباشد . این آزمایش می تواند سریع انجام وعلت اصلی بسیاری از ناباروری ها را مشخص نماید . در مواردی که حتی مرد فرزندقبلی دارد این آزمایش باید انجام شود .ارزیابی عامل مرد در ناباروری جداگانه بحث خواهد شد .
(3) مرحله بعدی ارزیابی عملکردتخمدان درزنان میباشد . بین 10 تا 15 درصد ناباروری ها به علت اختلال تخمک گذاری می باشد وجودتخمک گذاری را می توان با ثبت درجه حرارت با ز ال بدن در 2یا3 دروه قاعدگی مشخص نمود . در انی مواردمی توان تعدادوزمان مقاربت را در ارتباط با تخمک گذاری ثبت نمود .
(4) از آنجا که ارزیابی درجه حرارت بازال بدن ممکن است تخمک گذاری رابطور کامل منعکس سازد در بیمارانی که درجه حرارت صاف و در پهلو دارند بایدنمونه برداری از آنرومتر انجام شود . این آزمایش برای تخمک گذاری حساس تراست و ارزیابی پاسخ به تحریک هورمونی را در همان زنان نشان می دهد .
(5) اگرعدم تخمک گذاری تائید شود .هیتروسالپنگو گراق برای ارزیابی لوله های رحم بایدانجام گیرد . علل لوله ای در 20تا30 درصد ناباروری درزوج ها موجودمی باشد . به همین دلیل قبل از تحریک تخمک گذاری بازبودن لوله ها بایدتائید شود .
(6) ارزیابی عملکرد و مناسب بودن موکوس دهانه رحم برای بیمارانی که تخمک گذاری دارند انجام می شود . آزمایش Hvhner – Sims ( آزمایش بعد از مقاربت ) از دور خارج شده اما برای تائید ذخیره اسپرم و جستجو درمورد شواهدی برای آنتی ضد اسپرم ممکن است مفید باشد .گرچه آزمایشات مستقیم تری اکنون زود سترس می باشند .
(7) لاپاراسکپی برای ارزیابی حالت لوله رحم وجستجو برای عوامل دیگر مانند بیماری چسبندگی لگن و اندومتریوز ضروری است .درمان جراحی درهنگام لاپاراسکپی یا لبه از آن براساس بیماری موجود در بیمار شروع می شود . وقتی اینگونه بررسی ها طبیعی بودند . استفاده از روشهای کمکی تولیدمثل کاربرد دارد .

ناباروری Infertility
عامل مربوط به مرد Male Factor

مقدمه
در حالیکه بسیاری از متخصصین زنان ترجیح می دهند بیمارانی با عامل مردانه را ارجاع به همکاران دیگر بدهند ولی ، آشنایی با روشهای انجام آزمایشات درمشاهده یک زوج نابارور
ارزشمند می باشد .
(1) همانند بسیاری از موارددیگر ، ارزیابی ناباروری با گرفتن شرح حال کامل و معاینه فیزیکی شروع می شود. و این مسئله باید برعوامل مرتبط با کاهش باروری درزوج و یافته های فیزیکی که جلوگیری از باروری را نشان می دهند متمرکز شود .وقتی آزمایش اسپرمدگرام طبیعی است ، ارزیابی باید ادامه یابد . بررسی نفوذ اسپرم به داخل تخمک در آن دسته قبلی از زوج ها که ارزیابی عقیم بودن زنرا نشان داده بایدموردتوجه قرار گیرد .
(2) دسته بندی مردان برپایه دو یا سه آزمایش اسپرموگرام انجام می گیرد . آزمایش اسپرم بعد از حداقل 48 ساعت عدم مقاربت صورت می گیرد . وقتی اسپرموگرام غیر طبیعی باشد ، تکرار آن باید با دقت بیشتر برای جمع آوری نمونه و فاصله گذاری برای دوران عدم مقاربت انجام شود . اگر تکرار اسپرم طبیعی بود ارزیابی زن ادامه می یابد .
(3) در مواردی که آزمایشات اسپرم دو پهلو و غیر قابل ارزیابی است ، آزمایش نفوذ اسپرم انجام میگرد . آزمایش نفوذ اسپرم برای ارزیابی مردانی با آزمایش اسپرم بدون نتیجه یا نامشخص و آندسته از افرادی که تحت درمان ناباروری قرا رگرفته اسند ( قبل از آزمایشات پرهزینه و پر خطر ) وزوج هایی با ناباروری طولانی مدت وبدون علت مشخص، بکار می رود . این آزمایش میزان عملرد اسپرم موجود را نشان می دهد . اگر موارد غیر طبیعی دیده شود باید بیمار را ارجاع نمود .
(4) اگر آزمایش اسپرم بطورمداوم غیر طبیعی باشد ، علل احتمالی باید جستجو شوند و توجه بیشتری به ارجاع دادن بیمار صورت گیرد برخی از مواردمانند واریکوسل ممکن است اصلاح شوند ودرنتیجه باروری صورت گیرد .

خونریزی بین دو قاعدگی ( خونریزی دلسیفویکیدنل رحمی ) Intermenstrmal Bleeding (Dysgvnctionul Vterin Bleeding)

تشخیص
مقدمه
ارزیابی خونریزی نا منظم یا بین دو قاعدگی ، بدون هیچ علت نهفته قابل تشخیص از نظر بالینی می تواند در طول زندگی بیمار با شایع ترین علل موجود بوجود آید . درمان شایع ترین فرم بوجودآمده ( خونریزیهای بدون تخمکگذاری ) بعداً بحث خواهدشد .
(1) بلافاصله پس ازتولد ، برخی از نوزادان دختر به علت ازدست دادن اثر اتحریکی استروژن مادر لکه بینی واژینال خواهند داشت . تومورها ، تحریک واژن ، یا له شدگی بافتهای واژن باید رد شود .
(2) دردختران قبل ازسن بلوغ احتمال اجسام خارجی یا عفونت باید موردتوجه باشد .این مسئله میتواند بصورت تحریک مکانیکی یا شیمیایی از محصولات حمام یا توالت ، کاغذ توالت یا محصولات رختشوخانه باشد. علل کمترشایع تومورها ( تخمدان یا سارکوم بوتریوئید ) می باشند . مواردی از ضربه نیز بایستی مد نظرقرار گیرند.
(3) دوره های نامنظم درمراحل اولیه قاعدگیهای پرزنی شایع است و به علت نارسی محور هپیو تالاموس ، هموفیز ـ تخمدان می باشد که به عدم تخمک گذاری می انجامد . این مسئله می تواند بوسیله استرس های روانی که همراه با اختلال در غذا خوردن می شوند نیز ایجاد گردد . دسیکرازی های خونی که ناشناخته باقی مانده اند با خونریزی بین دو قاعدگی یا منوراژن ممکن است آشکار شود .
(4) خونریزی اسیفونکسیونل بطورشایع تری در دوران باروری دیده می شوند . احتمال آبستنی به عنوان اولین مسئله دراین بیماران باید مورد توجه قرا رگیرد . علل مربوط به واژن ، دهانه رحم ، رحم شامل سرطان این مواردهم بایددر نظر گرفته شود و در صورت وجود درمان شود . بعضی وقتها دخالتهای ما ممکن است به خونریزی دسیفونکسونل یه اختلالات دیگر قاعدگی مانند عوارض جانبی یا اثرات مستقیم داروها ، جراحی یا درمانهای دیگر منجر شود . بیماریهای عمومی مانند کم کاری تیروئید ، میتواند باعث خونریزی بین دو قاعدگی شود و بایستی قبل از تشخیص عدم تخمک گذاری به آن توجه شود . ( ارزیابی عدم تخمک گذاری تحت عنوان قطع قاعدگی ثانویه بحث خواهد شد )
(5) بیماران کلیماتریک ( در حول وجوش یائگی ) همانطوریکه تخمگ گذاری کمتر شده و میزان هورمونها بالا و پائین می روند ، میتوانندخونریزی دسیفونکسونل داشته باشند .
احتمال سرطان آندومتر یا صدمات و ضایعات دهانه رحم ، بایستی همیشه مورد ارزیابی قرار گیرد .
(6) درحالیکه احتمال منابع بد خونریزی مانند سرطان رحم یا سرطان تخمدان بایدمدنظر باشند، اَتروفی واژن یاخونریزی ناشی از مصرف هورمون علل شایع تر خونریزی دسیفونکسونل در دوران پس از پائگی می باشند .

خونریزی بین دو قاعدگی ( خونریزی دلسیفویکیدنل رحمی ) Intermenstrmal Bleeding (Dysgvnctionul Vterin Bleeding)

درمان
مقدمه
برای زنان در سنین قاعدگی با خونریزی رحمی دسیفونکسونل ( خونریزی بیندو قاعدگی بدون هیچگونه علامت واضح بالینی ) درمان موثز بعداز حداقل ارزیابی میتواند آغاز گردد . اگر برطرف شدن فوری علائم خلاص نشد ارزیابی بیشتر بایستی انجام شود .
(1) براساس سن بیمار ، حداقل ارزیابی های قطعی قبل ازآغاز درمان بایدانجام گیرد ( توضیحات کامل تر بعداً ارائه می شوند .) همه بیماران احتمال خونریزی ناشی از آبستنی بایستی مورد ارزیابی قرارگیرد .
(2) دربیماران زیر سن 15 سال بایدمعاینه لگنی ورکتال انجام شده وزمان خونریزیی اشان قبل ازدرمان مشخص گردد .
(3) بیماران بینسن 15و20 سال برای مشخص شدن علتهایی به غیر از عدم تخمک گذاری بایدموردمعاینه لگنی قرا رگیرند .
(4) در بیماران بالای سن 20 سال بایستی معاینه لگنی عادی برروی آنان انجام شده ( شامل سیتولژی دهانه رحم ) و برای نمونه برداری از آندومتر براساس خصوصیت خونریزی و وجود یا عدم عوامل خطر بایدمورد ملاحظه قرارگیرند . اولترا اسرنوگرافی ازطریق واژن برای ارزیابی ضمانت آندومترو بررسی علل دیگرمی توان استفاده نمود . قابل اطمینان بودن آن به بررسی همه جانبه و روش و مهارت تشخیص فرد انجام دهنده آزمایش بستگیدارد .
(5) وقتی خونریزی از نوع بدون تخمک گذاری است ( یابدون علت قابل مشاهده بالینی ) و شدید هم باشد، درما ن متوسط تا بالای استروژن وپروژسیتن ترکیبی عمدتاً به کنترل بیماری کمک خواهدنمود . وقتی پیش بینی شود که سطح استروژن طبیعی می باشد ، درمان با درورکسی پروژسترون استات مناسب است ( تقریباً 85 درصد بیمارانی که درگذشته دوره های قاعدگی با تخمک گذاری داشته اند . یک دوره منفردپاسخ مناسب خواهد داد ).
(6) وقتی کنترل اولیه حاصل شد . برای درمان دوره ای با استروژن و پروژتستین ، باید توجه نمود ( قرص های خوراکی ضد بارداری بمدت 3 ماه ) ( مورودکسی پروژسترون استات به میزان 5تا10 میلی گرم برای 14 روزدر هر ماه نیز مناسب است .
(7) درمان طولانی مدت براساس نیازهای پیشگیری از بارداری در بیماری و هرگونه سابقه خونریزیهای قبلی مشابه با خونریزی خیلی بیمار بایدتعیین گردد . درمان پروژستین دوره ای دراین بیماران می توان موثر باشد . اما پیشگیری از بارداری نخواهد داشت . برای آندسته از بیمارانی که نیاز به پیشگیری ازحاملگی دارند درمان با قرص های ترکیبی ضد بارداری مناسب تر می باشد .

چسبندگی لابیال ( بهم چسبیده )

مقدمه
شایع فرم واژن در دختران جوان چسبندگی لابیال می باشد ود رحالیکه اغلب ودن علامت است ، اقتباس ادرار در وسیقبول یا واژن می تواند به تحریک این ناحیه ترشح و بو منجر می شود . بطور کلی چسبندگی لابیال بزرگ در خط وسط اتفاق می افتدودرست از ناحیه زیر کلیتوریس تا قسمت خلفی فورشت گسترش می یابد . چسبندگی لابیال در نوزادان ودر زنان در سن باروری به علت سطح بالای استروژن نادر می باشد چسبندگی در زنانی با اصطلاک عفونت ، یا صدماتی که به خرابی اپی تلیوم منجر شود . بروز می کند . بهبودی آن باعث ایجاد و اسکار در خط وسط می شود .
(19 اگر احتباس ادراری موجود باشد . یک اورژدنس جراحی محسوب می شود . تخلیه فوری مثانه از طریق بالای پوسبیس و جدا کردن فوری چسبندگی که ایجاد کرده مد نظر قرار گیرد .
(2) وجوده توده حاکی از کامل می باشد . قبل از اینکه درمان مورد نظر تعیین گردد منشا توده بایدمشخص شود .
(3) سریع ترین راه تعیین منشا توده انجام اولتراسونوگرافی است .اگر توده یک واژن مسرود شده می باشد جداکردن چسبندگی ها باید صورت گیرد . اگر برش جراحی داده می شود آنتی بیوتیک مناسب و درما با استروژن موضعی باید شروع کرد .
(4) در حالیکه معاینه بیمار چسبندگی لابیال را پیش بینی می نماید به وجود خط وسط نازک وشفاف باید توجه شود . اگراین خط نباشد به احتمال بیشتر پرده بکارت بدون سوراخ مطرح است و نه چسبندگی لابیال ، بیماران با پرده بکارت مسدود مراحل متفاوت درما و کنترل نیاز دارند ( جداگانه بحث می شود ) .
(5) بیماران با چسبندگی لابیال بایستی کرم موضعی استروژن درما شوند . لابیال را بخاطر پیامدهایی مانند دردحاد ، درد موقع ادرار کردن و یک عدم همکاری در بیماران جوانی که به درمان و ارزیابی بیشتر نیز دارند . هرگز نبایستی با دست از یکدیگر جدا نمود هم چنین جدا کردن با دست باعث لخته شدن لبه های اپی لتیالی می شود که موجب ایجاد درد در چسبندگی مجددمی گردد . درمان با استروژن موضعی خود بخود باعث جدا شدن لابیال ها در مدت 4تا8 هفته پس از شروع درمان می شود عوارض جانبی موقت مانند درد و حساسیت پستانها یا پررنگ شدن ناحیه ولو ممکن است رخ دهد ولی بعد از درمان متوقف می شوند .

پائسگی Menopavse
روشهای درمان Manaqement Strateqies

مقدمه
فیزیولژی پائگی تغییر نکرده است ، اما به نظر ماتغییراتی دارد ، یائگی درحال حاضر به عنوان اندوکرمنو یا تی است که فقدان عملکرد اندوکرین پیامدهای معکوس برای سلامتی دارد و در نتیجه عدم استروئیدرژنی طبیعی تخمدان که ناشی از سن ، شیمی درمانی ، اشعه درمانی ، یا درما ن جراحی ، رخ می دهد . درما ن با جایگزینی استروژن عبارت از درما ن علائم دائمی تا پیشگیری در راستای ارتقاء سلامتی در طولانی مدت می باشد . تشخیص بیماری اغلب بالینی است . اما وقتی تشخیص نارسایی تخمدان باید تائید شد اندازه هورمون محرک فولیکول (FSH) کافی می باشد . میزان FSH بیشتر از 1m / Miv از 100 تشخیصی میباشد اگرچه میزان پائین تر 0001/Miv (50ـ40) برای تشخیص بیماری وقتی علائم آن نیز موجودباشندممکن است کافی باشد . میزان استرادیول سرم می تواند تعیین گردد 0 عموماً کمتر از 1 m / Pg 15) اما به عنوان تعیین کننده ناتوانی تخمدان کمتر قابل اطمینان می باشد . آزمایش حاملگی همیشه درزنان کلیماً تریکی که از نظرجنسی فعال هستند و پیشگیری از بارداری ندارند لازم است انجام شود .
(1) 95 درصد زنان آمریکایی بین سنین 45تا55 سالگی به پائگی طبیعی دچار می شوند . وقتی پائگی خود بخودی قبل ازسن 45 سالگی رخ می دهداحتمال پلی اندوکرمنوپاتی باید مد نظرباشد . حذف قسمتی از کرومزوم x با پائگی زودرس مرتبط می باشد ودر صورتی که شک وجود داشته باشد . باید کاریوتایپ انجام شود .
(2) فقدان ایتروئیدهای تخمدان خواه طبیعی ، یاعمل جراحی یا علت های دیگر ، اغلب با علائم بیماری مرتبط می باشند .گرگرفتگی ، قرمزی واختلالات خواب اغلب با کاهش ناگهانی هورمونها همراه است . کاهش تدریجی اغلب به خونریزی رحمی منجر می شود و هر دو به تغییرات آتروفی درمثانه و دردستگاه تناسلی ، افزایش خطر برای بیماریهای قلبیعروقی ، پوکی استخوان و شکل های دیگر ممکن است بیانجامد .
(3) فقدان عملکرد تخمدان متغیر اصلی دربدن وتصویرمشخصی برای بسیاری از زنان ارائه می دهد . این تغییرات اغلب موجب وضعیت جدیدی برای بافتهای سالم می شود . درنتیجه جنبه مهم مراقبت اینگونه زنان با تشویق سبک زندگی سالم ، رژیم غذایی مناسب، برنامه های ورزشی بایدهمراه ما باشد . جایگزینی استروژن بصورت عمومی قسمت مهم مرتبط با علائم کاهش استروژن می باشد . ( کمتراز یک درصداززنان از درمان سود نمی برند ، فقط 17 درصد ازاستروژن استفاده می کنند ، 55 درصد هرگز شروع نمی کنند و28 درصد سعی می کنند اما درمان را رها می نمایند .
(4) درمان عمومی با استروژن با افزایش تقریباً 8 برابری سرطان آنروتم مرتبط می باشد. اگر پروژسیتن به هورمون درمانی اضافه شود ( درمقادیرکافی وبرای طول مدت کافی ) . خطر سرطان رحم تا زیرمیزان درما نشده کاهش می یابد .
)5) اگرعلائم به درمان پاسخ دهد ، نگهداری دوره ای سلامتی ، شامل مانوگرافی سالیانه ، سیتولژی دهانه رحم ( اگرلازم است ) و سیگموئیدوسکپی دوره ای ، عملکرد تیروئید و سرم بایستی بررسی شود .
(6) اگرعلائم برطرف نشد . افزایش میزان اتسورژن یا تجویز داروی قویتر ( مانند استرادیول) مفیدخواهد بود . علائم حساسیت پستان ، نفخ یا افسردگی در چند ماه نخست درمان رفع شده یا به کاهش میزان دارو ویا تاثیر پروژبستن واکنش نشان می دهد .
(7) بیماران فاقدعلامت ( تقریباً 15 درصدزنان باشد ) برای فاکتورهای خطر خاص که نثازبه اثر پیشگیری کننده درما استروژن را پیشنهادمی کند بایدمورد ارزیابی قرارگیرند . بیمارانی ، سابقه خانوادگی ، بیماریهای قلبی عروقی و پوکی استخوان اثرات حفاظتی مهمی را از درمان با استروژن دریافت میکنند . کاهش یابی در بروز خطر سرطان تخمدان ، رحم ، بیماری آلزاپم وموارد دیگربه خوبی مشخص شده اند .
(8) همانندزنان فاقدعلامت بیماری ، بیمارنی که درمان جایگزینی استروژن دریافت می نمایند . و رحم آنها حفظ شده باید درمان پروژسیتن در همن زمان داشته باشند که می تواند بصورت مداوم و با دوزپائین و یا از درمان دوره ای پروژسیتق استفاده نمایند .
(9) اغلب شروع درمان جایگزینی هورمون باعلائم موقتی مرتبط است ، اگر علائم برطرف نشوند ، تغییر میزان استروژن و یا استفاده از روش های متفاوت ویا داروهای قویتر ( مانند بتااسترادیول ) علائم را برطرف خواهدنمود . علائمی مانند دردو حساسیت پستانها ، نفح ، افسردگی ، اغلب درچند ماه نسخت درمان رفع شده یا به کاهش در دوز یا تاثیر پروژسیتن واکنش نشان می دهند .
(10) همه زنان فاکتورخطر آشکار که درمان جایگزینی هورمون را توصیه کند ، ندارند. این بیماران بایددرموردانتخاب راه سلامتی درسبک زندگــــی ، ورزش و رژیم غذایی مورد مشاوره قرا رگیرند.
(11) مطالعات پیشنهاد می کنند حتی باعدم وجودفاکتورخطر ، درمان جایگزینی هورمون اثرات حفاظتی را برای بیماری قلبی عروقی ، پوکی استخوان ، عملکرد ادراری تناسلی و اثرات دیگر براساس هورمون رافراهم می کنند . اینکه اثرات بایدمورد بحث آزاد و باز قرار گیرد و به بیمار اجازه انتخاب آزادانه استفاده ازدرمان جایگزین داده شود .
(129 بیمارانی که درمان جایگزینی هورمون را انتخاب نمی کنند یا نمی توانند انتخاب کنند بایستی از نظز مزایای مانوگرافی سالیانه ، سیتولژی دهانه رحم ( اگر لازم است )
دوره ای ، کنترل عملکرد تیروئید و آزمایشات اندازه گیری کلسترول سرم موردملاحظه قرار گیرند . بیماران بصورت دوره ای برای بروز علائم بیماری یا فاکتورهای خطری که موجب بررسی مجدد درما ن جایگزین می شود باید مورد ارزیابی مجدد قرار بگیرند .

منوراژی Menorrhaqia

مقدمه
خونریزی شدید از واژن میتواند منشاء های مختلفی داشته باشد و موجب ناراحتی مستمر و تهدیدزندگی شود . به خاطر طبیعت این نوع خونریزی حتی در مواردشدید تشخیص عللل ا" مشکل می باشدو ارزیابی ممکن است آن به سختی امکان پذیر است ولی درهر حال درشکایت از خونریزی شدید نیاز به ارزیابی شدیدضرورت دارد .
(1) خونریزی حاد واژن از اهمیت متفاوت و هماز مجموعه ای از علل متفاوت برخورداراست که این علل می تواندمزمن یا بینابینی باشد( منوراژی واقعی ) . بخاطر اینکه حجم از دست رفتن خون می تواند مهم باشد، خونریزی حاد به ارزیابی و درمان تهاجمی نیاز دارد .
(2) درخونریزی حاد از واژن درزمانی در سن باروری باید همیشه وجودآبستنی مد نظر باشد تا اینکه خلافش ثابت شود. سقط خود بخودی آبستنی خارج ازرحم ، باقی ماندن بقایای آبستنی ، همه دلیل خونریزی شدیدو حاد می باشند .درمان بطور مستقیم در ارتباط با علت خونریزی میباشد اما اغلب کورتاژ نیاز می شود .
(39 دربیمارانی که حامله نیستند اما خونریزی حاد دارنددرصورت عدم ثابت همه دنیا یکی باید از مایعات و فرآورده ها یخونی استفاده نمود .
(4) زنانی که در دوران بعدا زپائگی هستند و خونریزی حاد دارندباید از نظر احتمال تومور موردارزیابی قرار گیرند . در زنان قبل ازپائگی در دیواره خونریزی شدید باید از درمان هورمونی با دوزه بالا و یا کورتا ژ استفاده کرد . درمانهای توصیه شده شامل استروژن کونژوگه (20تا25 میلی گرم وریدی 9 پروژسترون عضلانی ، استروژن ، خوراکی استروژن کونژوگه 5/2 میلیگرم ، استرادیول میکرونیزه 3تا6 میلی گرم qzh تا برطرف شدن خونریزی ، س1س 20تا25 روز درمان اضافی ، اضافه نمودن پروژستین درده روز آخر ) ، یا قرص هایی پیشگیری از بارداری با استراویول و نورژسترول (Ovval ،4 قرص در روز برای 3 تا 5 روز یا توقف خونریزی ، سپس روزی یک بار در طول این مدت یا 4 قرص در روز اول سپس 3 قرص برای یک ، 2 روز بعدی و سپس یک قرص در روزتا تمام شدن آن )
(5) وقتی جریان خون قاعدگی شدیدو عود کننده مسئله اصلی باشد ( منوراژی حقیقی )، سن بیمار نوع ارزیابی را تحت تاثیر قرار می دهد . درمواردی که خونریزی از زمان شروع اولیه قادگی شدید می باشد ممکن است علامت یک بیماری عمومی باشد و در صورتی که در طول زندگی و بعداً به خونریزی قاعدگی دچار شوند به احتمال بیشتر درنتیجه فاکتورهای موضعی می باشد .
(6) بیماران نوجوان که جریان خون قاعدگی شدید دراوائل شروع قاعدگی ویا بعد از آن دارند برای احتمال دیسکرازی خونی یا دیگر اختلالات انعقادی باید مورد ارزیابی قرار گیرند . این اغلب اولین علامت اختلالات جبرانی جزیی می باشد درحالیکه خیلی شایع نیست .کم کاری تیروئید و لو سمی به ندرت دراینگونه موارد مشخص می شوند .
(7) زنانی که بعداً درمراحل قاعدگی دچار خونریزی های شدید می شوند برای احتمال علل مربوط به دهانه رحم و یا رحم بایدمرود ارزیابی قرار گیرند . ( منوراژی ثانویه ) . لیوسیومانی رحم ( یک سوم بیماران منوراژی دارند ) ، پولیپ های دهانه رحم یا آندومتر ، یا آدنومیوزیق ( 40 تا50 درصد منوراژی دارند ) همه با افزایش از دست رفتن خون در طول قاعدگی می توانند مرتبط باشند .
(8) اگر منبع پاتولژی برای جریان خون قاعدگی شدید پیدا شود ، نوع درمان باید تعیین گردد . بمیارانی با تمایل به باروری و بیمارانی با تمایل به حف باروری برای آبستنی احتالی در آینده از دامنه انتخابهای محدودتری نسبت به بیمارانی که خانواده شان کامل می باشد ، برخوردارند .
(9) در زنانی بدون علت آشکاری باری منوراژی و زمانی با بیوزاژی ثانویه که می خواهند باروری اشان حفظ شود . باید از طریق تغییر در دوره های قاعدگی اشان مورددرمان قرار گیرند . زنانی که پیشگیری از بارداری کوتاه مدت رامی خواهند یا پذیرفتند با استفاده از قرص های پیشگیری از بارداری برای تولید آندومترآتروفیک و در نتیجه کمتر شدن میزان خونریزی ممکن است مورد درمان قرار گیرند . پروژسین های طولانی اثری که پیشگیری از بارداری می کنند اغلب به جریان کمتر خون قاعدگی و یا قطع آن می انجامد . اما با احتمال خونریزی نامنظم در ابتدای درمان وعدم پذیرش معدودی ازبیماران ممکن است منجر شود . وسیله پیشگیری داخل رحمی حاوی پروژرستین (IUEDs) ممکن است میزان خونریزی قاعدگی رامتمرکز کند ، درحالیکه IVD های حاوی سس میتواند جریان خون قاعدگی را زیادتر بنماید.
(10) بیمارانی که تخمگ گذاری دارند وعلت قابل شناسایی بصورت بالینی برای جریان خون قاعدگی شدید ندارند ( منوراژی اولیه ) و پیشگیری از بارداری را نمی خواهند با بکارگیری داروهای ضد التهابی غی راستروئیدی ممکن است بطور موثر درمان شوند . این اثر براساس توانایی این داروها در کاهش میزان پردستاگلاندین 2 E اندومترقرار دارد که در این بیماران در سطوح بالا مشاهده می شود . در اینگونه موارد ، این داروها باید بطور مستمر و برای کاهش طول مدت خونریزی تجویز شود . بیمارانی که تخمک گذاری ندارند با پروژستین های دوره ای یا داروهای ضد بارداری خوراکی ممکن است بطور موفقیت آمیزی درمان شوند تا اینکه برای آبستن شدن آماده شوند.
درموارد بهبود ناپذیر یا در بیمارانی که برای یک جراحی ریشه ای یاحذف آندومتر آماده می شوند درمان با آگوینت های گونادرتروپن می تواند موردملاحظه قرارگیرد .

سندرم های عضلانی فاسیدلی Mgogaseial Syndromes

دردهای عضلانی اسکلتی متناوبا به مناطق ساکت دور از منبع ایجاد کننده حسن درد بر می گردد.سندرم های عضلانی ناسیائی می توانند مشابه بسیاری از بیماریهای ژنیکوکژیک باشند و اغلب منبع درد لگنی مزمن نادیده گرفته می شود.گاهگاهی نقطه آغاز ممکنست شناسائی گردد که علائم بیماری را ایجاد و یا دوباره انتشار می یابند.محل شروع به اشکال گوناگون مانند نقطه ها،منطقه هایا سطوح می نامند.این نواحی بسیار حساس با درد و اسپاس عضلات هم پوشی ایجاد می نماید.سندرم های درد عضلانی ناسیایی و فیبرومیالژی مکررا گرفتاری نقطه شروع را نشان می دهند.
(1) سندرم های عضلانی فاسیایی اغلب به عنوان دردی که در هنگام صبح با استرس یا تغییر آب و هوا و لبه از خوابی که نیرو بخش نداشته و بدتر می شوند معرفی می گردد علائم بیماری با فعالیت کاهش استرس یا استراحت بهتر می شوند.بخاطر اینکه علائم بیماری ممکن است با دوره های قاعدگی هماهنگ شود این علائم را سادگی می توان با علائم پاتولژی دستگاه تولید مثل اشتباه گرفت.اولین مرحله در تعیین تشخیص توجه به احتمال وجود آن می باشد.
(2) نقاط شروع کننده د رسراسر بدن ممکنست مشاهده شوند شایع ترین مکان ها در دیواره شکم،پشت و کف لگن وقتی در لگنی علامت بیماری است دیده می شوند.اسپاسم غیر طبیعی قسمت کوچکی از یک عضله به سفتی زیاد و باند دردناک عضله منجر می شود .(نقطه شروع) فشار این محل درد موضعی ایجاد می کند و اغلب دردهای راجعه ایجاد می کند.اکثر نقاط آغاز در پا نزدیک نواحی حرکتی یا لغزشی سطح عضلات قرار دارند .اگر چه محدود به نواحی نمی شوند.د رحالیکه عدم وجود این گونه یافته ها بطور کامل سندرم عضلانی فاسیایی را منتفی نمی سازدتشخیص های دیگر باید مورد مد خطر قرار گیرند.
(3) درمانهای اولیه برای درد منشاء عضلانی فاسیایی استفاده از ضد دردهای گرما (پک داغ،اولتراسونوتراپی) ورزش های عمومی میباشد.در بسیاری ازموارد این درمان برای ایجاد آرامش کافی است .
(4) بیمارانی که به درمانهای ساده پاسخ ندارندبرای انتخاب درمانهای اختصاصی تر مانند تحریک الکتریکی عصب زیر پوستی (tens) یا تزریقاتی به نقطه شروع بایستی مورد توجه قرار گیرد.تزریقات در نقطه آغاز با استفاده از سوزن شماره 22 و مقدار کمی ( 5/0 تا 2 میلی )از داروهای بی حس کننده که به ناحیه مورد نظر وارد می شود سادگی انجام می شود.بیش از 10 میلی لیتر از هر یک داروهای بی حس کننده نباید مصرف گردد.نقاط شروع سطحی با روش spray-and-stretch ممکنست درمان شوند.به ناحیه روی نقطه شروع برای چند ثانیه اسپری سرد کننده یا منجمد کننده زده می شود.(مثل اتیل کلراید) و عضله با کشش منفعل با نیروی زیاد کشیده می شود اگر این روش ها موثر نباشد هیپنوزس داروهای ضد افسردگی ،خواب آورها و شل کننده های عضلانی می توانند مورد استفاده قرار گیرند.

مرحله بندی سرطان تخمدان Ovarean Cancer Staging

سرطان تخمدان دو بین بدخیمی دستگاه تناسلی است و پس از سرطان آندومتر) اما شایع ترین سرطان کشنده دستگاه تناسلی می باشد .در ایالات متحده 26700 نفر در سال به سرطان تخمدان مبتلا می شوند که در 14800 نفر آنها منجر به مرگ میشوند .بطور کلی خطر 70/1 برای سرطان تخمدا ن در دوران زندگی وجود دارد بالغ بر 90 درصد سرطان تهمدان از نوع اپی تلیال می باشد که از سلولهای نروثلیال چند قدرتی بر یتوان احشامی کپسول تخمدان منشاء می گیرد.انتشار لنفاتیک در تقریبا 20 درصد تومورابی که ا ز نظر ماکروسکسپی مربوط به تخمدان هستند دیده میشود.
(1) سرطان تخمدانی که محدود به تخمدان باشد در مرحله I است .مرحله I سرطان تخمدان به زیر گرده A، B و C تقسیم می شود.
(2) اگر سلولهای بد خیم در شستشوی پریتوان دیده شود تتومر در سطح خارجی تخمدا ن قرار دارد .یا ککسیدن تخمدان اگر در ضمن عمل جراحی پاره شود بیمار خودبخود در مرحله Ie قرار می گیرد.
(3) مرحله IA محدود به یک تخمدان بوده و سلولهای بدخیم در مایع پریتوان وجود نداردو کپسول تخمدان دست نخورده بوده و پاره نشده است .اگر هر دو تخمدان با شرایط فوق مبتلا باشند سرطان در مرحله IB قرار دارد.
(4) تومورهایی که به تخمدان محدود نشده و به لگن سرایت نموده اند در مرحله II قرار دارد.
(5) همانند مرحله I بیماری اگر سلولهای بد خیم در شستشوی پرپتوان مشاهده شوند .تومور در سطح خارجی تخمدان وجود دارد. یا کپسول تخمدان ضمن عمل جراحی پاره شده و بیماری خودبخود در مرحله IIe تقسیم می شوند.
(6) توموری که فقط به رحم یا لوله رحم سرایت نموه باشد مرحله IIA می باشد و در صورت گسترش به بافتهای دیگر لگن در مرحله IIB قرار می گیرد.
(7) توموری که به حفره شکم سرایت کرده باشد مرحله III است که شامل مناطق کاشته شده روی پریتوان خارج از لگن ،غدد لنفاوی مثبت متاستار سطحی کبد ،یا انتشار به روده کوچک یا افتوم است.
(8) وقتی تومور از نظر ماکروسکپی محدود به لگن بوده اما غدد لنفاوی بد خیم یا انتشار میکر سکپیک وجود داشته باشد در زیر گروه IIIA قرار می گیرد.
(9) در بیمارانی که قسمتهای کاشته شده در روی پریتوان کمتر از 2 سانتی متر بوده و انتشار به غدد لنفاوی وجود داشته باشد بیماری در مرحله IIIB قرار دارد .اما درمواردی که قسمتهای کاشته شده بزرگتر از 2 سانتی متر یا غدد اینکونیال یا پشت پریتوان وجود داشته باشد بیماری د ر مرحله IIIe میباشد .
(10) بیماران ، متاستازهای دور دست پا ترشحات پلور با سلولهای بد خیم در مرحله IV قرار دارند.گرفتاری پارانشیم کبد سرطان را در مرحله IVA قرار می دهد.

کیستهای تخمدان Ovareaneysts

بعد از یائسگی postmenopavsal
خصوصیت کیست می تواند سطرح کننده نوع خوش خیم یا بد خیم کیست باشد .اما تشخیص نهایی آن با بافت شناسی است .مهمترین هدف کنترل کیست تخمدان تشخیص نوع و منشاء آن می باشد. درمان بعدی و ارزیابی خطر بر اساس صحت تشخیص آن است .درمواردی که کیست هایی علامت دار بصورت حاد تشخیص می شوند ارزیابی سریع و مداخله جراحی ممکن است ضروری باشد .بدلیل عدم فعالیت متابولیک تخمدانها بدنبال یائسگی ، هر توده در آنکس در این زنان باید مشکوک تلقی شود.
(1) توده های علامت دار آدنکس د ر دوران بعد از یائسگی موجبات پیشترین نگرانی را فراهم می کند.وقتی توده سریع رشد کند، خونریزی داخلی بوجود آید یا توده دچار چرخش شود علائمی مانند درد بروز خواهد کرد.انیگونه موارد در تخمدانهای طبیعی ،زنان یائسه معمولی نمی باشد بنابراین ارزیابی سریع با تصویرگری ضروری می باشد.مناسب ترین ارزیابی از سریق سیتی اسکن و MRI بخاطر توانایی ارزابی کل حفره شکم و توده های خلف پریتوان است برخی از جراحان اندازه گیری مشخصه تومور TM1 را قبل از جراحی توصیه می نماید.(به عنوان اندازه گیری پایه و نه برای تشخیص )
(2) توده های آدنکس بدون علامت معمولا بر اساس اندازه شان درمان میشوند.توده های کمتر از 4 تا 6 سانتی متر نسبت به ابعاد بزرگتری از توده ها در حالت محافظه کاران درمان می شوند.
(3) در صورتیکه توده های ساده خصوصیت خوش خیم داشته باشند عمل جراحی بطور کلی در انواع بزرگتر آنها توصیه می شود .ارزیابی وسعت توده قبل از عمل جراحی بر اساس یافته های بیشتری که بوسیله معاینه فیزیکی شرح حال یا بروز علائم بیماری است استوار می باشد.
(4) در حالیکه اثر توده های آدنکس در زنان بعد از یائسگی خوش خیم خواهد بود فقط بررسی به عمل جراحی و ارزیابی بافتی میتواند آن را تایید نماید انتخاب بین لاپاراتومی و لاپاراسکپی به وجود و خصوصیت علائم بیماری (اگر وجود دارد) خطر بدخیمی و تجربه جراح بستگی دارد.
(5) توده های پیچیده نسبت به کیستهای ساده احتمال بیشتری برای بدخیمی دارند.به همین دلیل مطالبات تصویر گیری شامل ارزیابی غدد لنفاوی خلف پریتوان و اعضاء دیگر لگن قبل از تعیین نوع عمل جراحی صحیح باید انجام گیرد .اگر مشخصه های تومور TM اندازه گیری شوند فقط به عنوان اندازه گیری پایه برای درمان های بعدی بکار می روند و از آن برای موارد تشخیص استفاده نمی شود.
(6) توده های کوچکتر بدون علامت می توانند تحت نظر و پی گیری قرار گیرند و این در صورتی است که بیمار برای ارزیابی دوره ای مراجعه داشته باشد و بررسی کافی از طریق معاینه لگنی امکان پذیر باشد. توده های ثابت یا توده های که از بین می روند درمان محافظه کارانه دارند مگر عوامل دیگر (مانند سابقه فامیلی ،ترجیج بیمار) وجود داشته باشد .
1- Tumor maker

کیستهای تخمدان Dvarian cysts

قبل از یائسگی premenopmsul
حدود 90 درصد تومورهای تخمدان در زنان جوانتر خوش خیم بوده و از نظر متابوسیکی غیر فعال اند .بالغ بر 75 درصد توده های خوش خیم آدنکس فونکسیونل
می باشند که از تخمک گذاری و تولید هورمون زایشی می شوند.در حدود 25 درصد بزرگ شدگی های تخمدان در زنان در سن باروری تئوپلدهای حقیقی را معرفی می کنند و فقط 10 درصد بدخیم باشند .بزرگترین گرده توموری خوش خیم تخمدان آنهایی هستند که از اپی تلیوم تخمدان و کپسول آن ناشی شده اند.علیرغم تنوع تومورها با منشاء اپی قلیال شایع ترین تومور تخمدان در زنان در سن باروری از منشاء ژرم سل می باشد که بسته به خصوصیت کیست می تواند خوش خیم یا بد خیم باشد.اما تشخیص نهایی فقط با بافت شناسی است .مهمترین هدف بررسی کیست تخمدان تشخیص نوع و منشاء آن می باشد درمان بعدی و ارزیابی خطر بر اساس صحت تشخیص استوار است .تدر مواردی که کیست
تصورت حاد و علامت دار است ارزیابی سریع و عمل جراحی مکنست ضروری باشد.
(1) تومورهای تخمدانی خوش خیم عمدتا در رنان یک کعاینه معمولی تشخیص داده می شوند.و فاقد علامت می باشند وقتی علائم بیماری بروز نماید آنها عمدتا یا بصورت پر سروصدا (وقتی خونریزی ،پارگی ،یا پیخ خوردگی اتفاق افتد)و یا بودن درد و غیر اختصاصی (مانند احساس فشار و پری) می باشند.بیمارانی با عوارض پر سروصدا باید برای ارزیابی درمان ویا جراحی فوری مورد توجه قرار گیرد.هیچ تست آزمایشگاهی وجود ندارد که کمک خاصی به تشخیص کلی کیست های تخمدان بنماید.تحقیقات آزمایشگاهی ممکنست از تشخیص خاصی حمایت کند .
(2) توده هایی با علائم خفیف که خصوصیت پیچیده دارند به ارزیابی با عمل جراحی و درمان نیاز دارند زیرا احتمالا کمتر از نوع نونکسیوئل بوده و یا حالت موقتی دارند.
(3) توده های ساده بزرگ اغلب جراحی می شوند گرچه مهار آنها با هومون ها (قرص های پیشگیری از بارداری یا پروژستین های طویل الاثر) یا هورمونهای آزاد کننده گونادوتروپین (GnRH) ممکنست مورد ملاحظه قرار گیرد .کیستهای کوچکتر اغلب موقتی هستند و با گذشت زمان از بین رفته و یا مهار می شوند.
(4) میزان های برگشت 65 تا 75 درصد اغلب برای مهار هورمونی گزارش شده است اما این در حقیقت یک نظریه شخصی است در حالیکه مطالبات معین و شخصی وجود دارد.تخمدانهایی که بطور فیزیولژیک بزرگ می شوند مانند کیستهای فولیکول و کیستهای حجم زرد در افرادیکه که داروهای ضد بارداری خوراکی مصرف میکنند نباید وجود داشته باشد بهمین دلیل اگر در این بیماری توده در آدنکس وجود داشته باشد احتمالا بیشتر پاتولژیک است که برگشت نداشته و بررسی با عمل جراحی ممکنست ضروری باشد.
(5) کیستهای ساده آدنکس اغلب خوش خیم می باشند در حالیکه توده های پیچیده بیشتر خطر بد خیمی دارند گر چه اکثریت ویژگی خوش خیم دارند.
(6) وقتی نگرانی هایی در مورد احتمال بد خیمی وجوددارد .تصویربرداری پیش از عمل و مطالبات دیگر برای تعیین درمان مناسب باید صورت گیرد خصوصیاتی که بدخیمی را معرفی می کند شامل توده توپر و جامد ضمانت بیش از 3 میلی متر یا دیواره های پاپیلری یا ثابت و بدون تحرک بودن توده و جنبیدن آن به دیواره لگن یا اندام های مجاوره
(7) وقتی کیست ساده و تک حفره ای بوده و کیستهای اضافی وجود نداشته باشد تنها بر اساس اندازه کیست میتوان درمان نمود.وقتی کیست ها چند تایی بوده یا کیستهای دو طرف باشند بررسی بیشتری با عمل جراحی است .
(8) کیستهای ساده دوطرفه احتمالا فونسیونل می باشند وممکنست از نوع فیزیولژیک یا مربوط به سندرم تخمدانهای سکپی لیستیک باشند .وقتی کیست چندتایی در همان آدنکس وجود داشته باشد ارزیابی بیشتر با عمل جراحی است.
(9( تشخیص سندرم تخمدان پلی کستیک با اندازه گیری میزا هورمن تشکیل دهنده حجم زرد (LH) انجام می گیرد.میزان LH حتی بدون هر علامت فیزیکی از بیماری می تواند غیر طبیعی باشد.
(10) اگر چه اغلب کیستهای ساده بزرگ خوش خیم هستند بیشتر پزشکان و بیماران عمل جراحی و حذف کامل و ریشه ای سالمترین درمان می دانند کیستهای کوچکتر با تحت نظر دانستن و یا مصرف داورهای خوراکی ضد بارداری ،پروژستین طویل الاثر آگوسنت های GnEH ممکنست کنترل شوند.اگر چه از درمانهای آخری به علت هزینه و اثرات جانبی و عوارض آنها عموما استفاده نمی شود.

سندرم تخمدان باقی مانده Ovarian Remnant syndrome

سندرم تخمدان باقی مانده با درد ترین لگنی ثانویه به فعالیت بافت تخمدانی بعد از برداشتن دو طرفه تخمدانها مشخص می گردد.این بافت فعال در بافت اسکار بعد از عمل بوجود می آید.
(1) به سندرم بقایای تخمدان وقتی باید مشکوک گردید که درد لگنی یا شکمی بصورت نرمن (دوره ای یا ثابت) در حین مقاربت ،یا درد حین مدفوع بدنبال
برداشتن دو طرفه تخمدانها رخ دهد.این علائم اغلب در هنگام مقاربت شدید تر می شود این سندرم در زنانی که برای آندومر یوز یا بیماری التهابی مزمن لگن هیستر کتومی می شوند و در هنگام جراحی چسبندگی دارند شایع تر میباشد.
(2) معاینه لگنی توده حساس کوچکی (بطور متوسط 3 سانتی متر)در فضای خلف سفاق نزدیک دیواره طرفی لگن نشان می دهد.وجود این چنین ضایعه ای در رابطه با علائم بالینی این سندرم تشخیص احتمالی آنرا تقویت می نماید.
(3) تصویربرداری با اولتراسونوگارفی یا mri یافت تخمدانی میتواند بافت تخمدانی فعال را نشان دهد.در حالیکه مایع پریتوان جمع شده در لگن قوس های روده بافت انتوم ممکن است با بافت تخمدان باقیمانده اشتباه گرفته شود ،وجود یافته های مطرح شده در تصویر ممکن است برای بررسی با عمل جراحی در بارانی که علائم بیماری را دارند کافی باشد.
(4) اندازه گیری میزان سرمی هورمون تحریک کننده فولیکول (FSH) ممکن است به تائید تشخیص این سندرم کمک نماید.اگر بافت فعال تخمدان به حد کافی باقی مانده باشد FSH برای رد تشخیص این سندرم کافی نیست .
(5) وقتی ضروری باشد مهار فعالیت بافت تخمدانی باقیمانده با قرص های ضد بارداری یا آگونیست های آزاد کننده گونادوتروپین بایستی برای تائید تشخیص انجام شود.در صورتی که بهبودی در علائم بالینی این بیماران حاصل نشود علل دیگر باید جستجو شوند.
(6) درمان طولانی با قرص ضد حاملگی یا پروژستین طویل الاثر برای برخی بیماران پذیرفته می شود وقتی این نوع درمان انتخاب نشود درما جراحی لازم است.
(7) موثرترین درمان سندرم تخمدان باقی مانده جراحی بافت باقیمانده است .بافت باید بصورت کامل و عریض برداشته شود و ضمن اینکه بایستی نهایت دقت را به عدم آسیب رسانی به حد نزدیک بافت اسکار می باشد بعمل آورد.

بیماری التهابی لگن (PID) PELVIC inflammatory

بیماری التهابی لگن (PID) یک عفونت با چند ارگانیسم تکرار شونده منتشر و جدی است که به بیماریزایی با اهمیت منجر م می شود.عفونتهای لگنی بیش از سه چهارم میلون زنان در امریکا را هر ساله مبتال می سازد که هزینه 5/3 میلیون دلاری را برای درمان بیماران به خود اختصاص داده است .این عفونت اغلب در نتیجه عفونتهای که از طریق جنسی منتقل می شوند ایجاد شده (85 درصد) اما ممکن است از دستگاههای پزشکی مانند گذاردی وسیله پیشگیری داخل رحمی ،نمونه برداری از آندومتر ،یا سونوهیستر گرافی ناشی شود بیمارانی که در معرض خطر بیشتر هستند شامل نوجوانان فعال از نظر جنسی ،زنانی که چندین شریک جنسی دارند،و افرادی که سابقه عفونتهای قبلی دارند می باشد بیمارانی که از وسایل پیشگیری خوراکی یا مکانیکی استفاده می کنند کمتر در معرض خطر هستند.
(1)تشخیص و درمان (PID) با شک بالینی آغاز می شود.بدلیل اینکه انسداد لوله های رحمی در بیش از 10 درصد زنان بعد از یک بار ابتلاء به PID رخ می دهد بیماران مشکوک حتی وقتی تشخیص قطعی نمی باشد باید فورا تحت درمان قرار گیرند شایع ترین علائم موجود درد(99درصد) درد وحساسیت لگن (95 درصد) و ترشحات واژن (80 درصد) توده لگنی در نیمی از بیماران ممکنست موجود باشد .تب (بیش از 38 درجه) علامت غیر قابل اعتمادی است که فقط در یک سوم بیماران دیده می شود لاپاراتیکی فقط در دو سوم از موارد تشخیص داده شده با شاخص های بالینی را تائید می نماید.
(2)در حالیکه ارزیابی آزمایشگاهی PID اغلب تشخیص را تائید می کند اما عامل تصمیم گیری نمی باشد کمتر از 50 درصد بیماران با تشخیص بالینی PID شمارش گلبولهای سفید خونشان بالای ده هزار می بادش و فقط 25 تا 30 درصد بیماران کشت دهانه رحم مثبت از نظر گوندره یاکلادریا دارند .علیرغم اهمیت پیش بینی کم کشت و تاخیر در بدست آمدن نتیجه آن کشت ها همیشه بهمراه با آزمایشات غرباگری برای بیماریهای دیگر منتقل شونده از طریق جنسی باید گرفته شوند (مانند ویروکس نقص ایمنی انسانی ttiv)
(3) وقتی دهانه لگنی شکل یا غیر ممکن است می توان از اولتراسونوگرافی کمک گرفت (چاقی ،عدم همکاری بیمار) تصویرگیری ممکنست مایع آزاد اگر چه خصوصیت مایع را نمی توان مشخص کرد.وجود آبه های لوله ای تخمدانی یا علل غیر عفونی مشابه برای علائم بیمار را نشان دهد اگر آبه شناسائی شود درمان آنتی بیوتیکی دربیمارستان باید بطور قوی مورد توجه قرار گیرد.
(4) وقتی عوارض مانند حاملگی علائم معدی روده ای یا وسیله پیشگیری داخل رحمی موجود باشند توجه جدی به درمان در بیمارستان باید صورت گیرد.بسیاری از نویسندگان پیشنهاد می کنند که بیماران جوان و بیمارانی که زایمان نداشته اند هم باید در بیمارستان بستری شوند و مورد درمان قرار گیرند هم زمان که تشخیص قطعی نیست درمان در بیمارستان مناسب میباشد.
(5) درمان آنتی بیوتیک با نیازهای خود بیمار باید سازگار باشد اما درمانهای شایع شامل سفوکسی تین 2 گرم عضلانی به همراه یک گرم خوراکی سفتریاکسون 250 میلی گرم عضلانی و دوکسی سایلکسین 100 میلی گرم خوراکی دوبار در روز برای 10 تا 14 روز ، ادیترویاسین (500 میلی گرم خوراکی 4 بار در روز برای 10 تا 14 روز) ممکنست جایگزین تتراسیکلین شود.
(6) بیمارانی که بطور سرپایی درمان میشوند در 48 ساعت بعد از شروع درمان باید با دقت تحت نظر قرار گیرند اگر پاسخ به درمان خوب نبود یا هر گونه تغییر نامطلوبی در شرایط بیمار ایجاد گردید بستری در بیمارستان و ارزیابی بیشتر ضروری می باشد.
(7) بیمارانی بستری در بیمارستان که عوامل خطری از قبیل آسبه را ندارند با سفالوسپیرین داخل وریدی که پوشش مناسب برای گونو کک و دیگر ارمانیسم های گرم منفی دارد و دوکسی سایکلین 100 میلی گرم هر 12 ساعت داخل وریدی و خوراکی درمان می شوند.بیماران پر خطر با درمان آنتی بیوتیک سه تایی یا دوتائی از قبیل ژانتاماسین بعلاوه باید مورد درمان قرار گیرند.
(8) بیماران بستری در بیمارستان برای نشانه های از بهبودی باید بدقت زیر نظر قرار گیرد که تا 48 ساعت پس از درمان باید آشکار شود.
(9) وقتی درمان به بهبودی علائم منجر نشد تشخیص اصی و نیز درمان انتخابی باید مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد.ارزیابی همه تشخیص های احتمالی را باید در بر گیرد و به روش های تهاجمی از قبیل لاپاراکپی برای حصول نتیجه کشت و تعیین نوع تشخیص ممکنست نیاز باشد.
(10) اگر بیمار بمدت 24 تا 48 ساعت بدون تب باشد و علائم بیماری بهبود یابند انتقال به درمان خوراکی میتواند صورت گیرد و برنامه ترخیص بیمار شروع شود.
(11) خواه بیمار در بیمارستان و یا بطور سرپایی درمان شوند بعد از یکهفته باید مورد پیگیری قرار گیرد که در این ویزیت درمان درمان ونتایج آزمایشات غربالگری دیگر مورد بررسی قرار گیرند.
(12) ویزیت یکهفته ای پس از ترخیص باید شامل ارزیابی آدنکس باشد وقتی انی معاینه طبیعی باشد بیمار به کامل نمودن درمان اش تشویق شده و مراقبت عادی وی از سر گرفته شود این هم چنین فرصتی است برای بحث درمورد پیشگیری از آبستنی بیماریهای منتقل شونده از طریق جنسی ، امکان ناباورانه،و خطرات آمیزش جنسی
(13) وقتی معاینه لگنی توده مقاوم و مزمنی را نشان می دهد پیگیری دقیق لازمست و امکان عمل جراحی تشخیص یا درمانی باید مورد ملاحظه قرار گیرد.

توده لگنی Pelvic Mass

مقدمه
تقریباً هر ساختمانی دریا مجاروت لگن می تواند منبع بزرگ شدگی ، ورم کردگی ، نائیوپلذری و در نتیجه شکل یک توده باشد . شایع ترین توده های لگنی مشاهده شده در زنان در طول سالهای باروری اشان و در ارتباط با رحم می باشد. حاملگی ولپویویا ( فیبروئید ) وقتی توده لگنی پیدا می شود احتمال حاملگی در داخل رحم یا غیر از این همیشه بایستی مورد توجه قرار گیرد . توده های آدنکس چهارمنی دلیل شایع برای پذیرش زنان در بیمارستان در ایالات متحده می باشد . ترم های تخمدانی می تواند جامه و یا پگتی باشد و از هر یک از بافتهای تشکیل دهنده تخمدان منشاء گرفته باشند . شایع ترین تومهای تخمدانی سیت آدنو های سروز و موسینوز خوش خیم با منشاء داپی تلیال هستند . آبتسن های خارج از رحم ، آلبسه های لوله ای تخمدانی و هیدور سالنپکس شایع ترین علل غیر تخمدانی توده ای آدنکس به شمار می آیند .
(1) خصوصیت توده عمدتاً با معاینه لگنی مشخص می شود . فقط وقتی بیمار چاق و عدم همکاری داشته یا خصوصیت توده مشخص نگردد اوسراسونوگرافی بطور اولیه ضروری می باشد . تصویرگیری اوسراسونوگرافی اطلاعات محدودی درحین موقعیت هایی فراهم می نمایدو در هنگامی که خصوصیت توده از نظر بالینی مشخص است نباید بکار برده شود .
(2) اولتراسونوگرافی برای توده هایی که به حد کافی با روش های بالینی نمی تواند ارزیابی بشوند بهترین کاربرد را دارد . توده های کیستی با موادجامد یا کیستهایی که چند حفره ای هستند ، همانند توده های جامد با ید مورد بررسی قرار گیرند . بیمارانی با بیماری بد خیم شدید برای تعیین مرحله بندی جراحی قطعی و درمان باید مورد ارزیبای قرار گیرند .
(3) توده های جامد با منشا ژنیکولژی باید از نظر بد خیمی مشکوک تلقی شوند و با سیتی اسکن ارزیابی شوند و برای بررسی با عمل جراحی وتشخیص آماده گردند احتمال اینکه توده از غیر از لگن و یا ارگانهای غیراز لگن و یا ارگانهای غیراز آن منشات گرفته باشد همیشه باید مورد ملاحظه قرارگیرد .
(4)توده های گیستی از ساختمانهایی به غیر از خود تخمدان می تواند منشات بگیرد شایع ترین این توده ها هیدروسالنپکس می باشد . اینگونه توده ها به سوله ای یا مستطیلی می باشند و وقتی بوسیله اوستراسونوگرافی بیماری را بررسی می کنیم . اسبار آن غیر قرینه بوده واز تخمدان جدا هستند . اکثر توده های کیستی علامت دار با منشا غیر تخمدانی به ارزیابی و درمان با عمل جراحی نیاز دارند .
(5) همچنانکه در شماره 12 کیستهای تخمدانی ساده از کیست هایی با موارد تشکیل دهنده متعدد داخلی در کیست متفاوت درمان می شوند .
(6) بیماران با توده های لگنی جامد وتوپر، کیستهای متعدد و بیماری بد خیم واضح به چندین ارزیابی اضافی قبل از بررسی توسط جراحی ودرمان لازم دارند . تصویرگیری پیش از عمل در ارزیابی کل حفره شکم و غدد لنفاوی خلف پرتیوان به تعیین مناسب ترنی شیوه درمانی کمک می نماید . دراین بیماران تومرمارکرهای سرمی باید تعیین شوند که این مسئله به پی گیری بیماران و به نه تعیین تشخیص نوع بیماری .
(7) کیستهای تخمدانی ساده بزرگ ( بیش از 6 سانتی متر ) با برداشتن توسط جراحی به بهترین نحو درمان می شوند . توده های کمتر از این اندازه تا زمانی که بدون علامت هستندمیتوانند تحت نظر گرفته شوند .
(8) توده های کوچک تک حفره ای ممکن است مهار شوند یا تحت نظر قرار گیرند . برگشت خود بخودی کیست های کوچک با بهبودی آنها بکرات رخ می دهد . اگر در این رابطه علائم بیماری به حداقل برسند یا علائمی دیگر بروز نکند .درمان انتظاری می تواند برای مدت 2تا8 هفته مناسب باشد . توده هایی که رشد می کنند با ید تحت جراحی قرا رگیرند . درحالیکه آنهایی که بدون تغییر باقی می مانند ممکن است به مهار هورمونی پاسخ دهند .اماداروهای خوراکی ضد بارداری ) . اگر توده خود بخود از بین نرود مراجه بیمار و پی گیری لازم با توجه به سطح آسایش بیمار تعیین می شود زیرا خطر عود بیماری پائین است .

درد لگنی Pelvic Pain
حاد Aeute

مقدمه
درد حاد لگنی و شکمی تقریباً شمار زیادی از مراجعین به مطب و وارژدنس را در بر می گیرد . در حالیکه اکثر دردهای شکمی حاد منشا غیر ژنیکولژی دارند. ارگانهای لگن عمدتاً به این مسئله گرفتار نمی شوند . درد لگنی حاد اغلب موارد با بیماریزایی حداقل با درجات کم همراه است که این می تواند از یک درد منقطع ناراحت کننده تا کلاپس وحشتناک متفاوت باشد . دردشکمی و لگنی حاد گویای اختلالات فیزیولژیکی مهمی باشد که می تواند به زندگی فرد بیمار را به خطر اندازد برای مثال آبستنی های خارج از رحم هنوز تقریباً 5 درصد مرگ مرتبط با بارداری را در بر می گیرد .
(1) اولین مرحله در ارزیابی هر بیماری با دردحاد ، تعیین ثبات همودیناسک وی می باشد . درد حاد می تواند فقط علامت ناگهانی ، خونریزی داخل شکمی تهدید کننده زندگی ، سوراخ شدگی یکی از احشاء آئورت باشد. معاینه فوری که با اندازه گیری فشار خون و نبض کامل می شود درمان فوری برای بیمار را تعیین می نماید. در صورت تشخیص عدم ثبات همودینایک اقدامات احیاء فوری قبل از هر اقدامی برای تشخیص ضروری است .
(2) وجود پریتونیت ، نیاز به ارزیابی فوری ، شامل احتمال بررسی با عمل جراحی را مطرح می نماید. دردتحت حاد با پریتونیت در بیماران با عفونتهای لگنی یا آپانولیت شایع است . اگر تشخیص بیماری واضح باشد درمان غیر حراجی حتی با وجودپریتونیت ممکن است مناسب باشد .
(3) درد شکمی حاد که حاکی از منشا خارج لگن باشد مطرح کننده احتمال گرفتاری سیستم های حارگانی به غیر از دستگاه تولید مثل است .
(4) دردلگنی که دارای خصوصیت دو طرفه است ، نمونه شرائط التهابی پراکنده در لگن و یا گرفتاری ساختمانهای وسط لگن مثل مثانه می باشد دردرد لگنی دو طرفه ، خط میانی اغلب ظاهر نادیده گرفته می شود . دردی که بخوبی در قسمت میانی لگن قرار دارد . معمولاً از آسیب موجود در ساختمانهای خط میانی ناشی می شود . گرچه آنها به ساختمانهای در حفره شکم نیابدمحدود شوند .
(5) شرح حال دقیق و معاینه لگنی عمدتاً دستگاه تولیدمثل را به عنوان منبع دردنمایان می سازد احتمال اینکه دردلگنی از منابع دیگری بغیر از دستگاه تولید مثل ناشی شود را باید همیشه مد نظر قرار داد.
(6) اگر دستگاه تولید مثل به عنوان منبع درد بیمار مشکوک باشد ، زنان اولین سفر آخرین قاعدگی باید مشخص گردد (LMP) وقتی زنان آخرین دوره ناشناخته باشد یا بیش از 4 هفته قبل از بروز علائم باشد ، رویدادهای مربوط به آدنکس وعوارض حاملگی ( حاملگی خارج از رحم ) بایدمد نظر قرار گیرد .
(7) وقتی آخرین دوره قاعدگی طبیعی بوده و تقریباً 2 هفته قبل از آغاز درد باشد ، تخمک گذاری یا عوارض ناشی از آن در صورتی که بیمار از داروهای ضد بارداری هورمونی استفاده نمی کند ، باید موردملاحظه قرار گیرد ، پیچیدگی آدنکس در هر زمان از دوره قاعدگی ممکن است رخ دهد ، اما شایع ترین زمان آن نزدیک قاعدگی یا وقتی قاعدگی به تاخیری می افتد می باشد .
احتمال حاملگی خارج از رحم با دوره قاعدگی در چند هفته درگذشته رو نمی شود . خصوصاً اگر دوره قاعدگی غیرطبیعی بوده و هیچ داروی ضد باررداری مصرف نشده باشد اَندرتیرمیز و خونریزی در یک کیست جم زرد عمدتاً در قاعدگی هایی که جلو افتاده اندشایع می باشند .

درد لگنی Peivic Pain
مزمن Chronic

مقدمه
دردلگنی تاحد زیادی شایع ترین نوع درد مزمن است که زنان به آن دچار می شوند و تا 10 درصد همه ویزیت های بیماران سرپایی ژنیکولژری را تشکیل می دهد . تحقیق ، تشخیص ودرمان در لگنی مزمن یک سوم لاپارالکپی و 15 درصد هیترکتومی های انجام شده را به خود اختصاص داده است . حوادثی که علائم درد را ایجاد می نایند ، انگشت شماراند و شامل حرارتی ( گرم یا سرد ) مکانیکی ( کشیش ، متع شدن ، یا انقباض عضلانی ) و در تحریک شیمیایی ( استیل کوین اسید ها ، برادی کپنین ، هیتاین ها ، پتاسیم ها ، هر دستتاگلاندین ها ، آنریم های پرونئولیتیک ، و سروترونین ) . مواردی که موجب بروز درد یا عود آن می شوند ممکن است در بعضی از ساختمانهای بدن باشند . ( مواردی درحال پیشرفتی مانند آرتریت ها یا سرطان متاستاتیک ) ، روانی فیزیولژیکی ( مانند اسپایم عضلانی مداوم که بعداز اینکه منشا اصلی درگذشته باشد باعث ایجاددرد می شود ) ، سوپاتیزاسیون ( دیده شده در کسانی که استرس ، ذاتی دارند و آنرا بصورت دردبیان می کنند ) می باشند . درد مزمن لگنی ممکن است با منشا ژنیکولژی ، دستگاه ادراری ، معدی روده ای ، عضلانی ، اسکلتی یا موارددیگر باشد ، که اکثر آنها با علل دردحاددر یک راستا قرار دارند .
(1) مهمترین قسمت ارزیابی هر بیمار درد مزمن لگنی شرح حال آن می باشد . خصوصیت جایگزینی و انتشار ، با شروع طول مدت ، و تغییر تدریجی با گذشت زمان بایدمشخص گردد. متمایزبین درد منتشر و ودردمتمرکز در یک ناحیه جداسازی نسبی علتهای احتمالی را موجب می گردد . و مقدمات اولین تصمیم گیری را درارزیابی فراهم می نماید .
(2) علائم منتشر ، خفیف ، اغلب بیشتر از منابع سوراتیزاسیون یا اختلالات خواب مناسب است .
The Beck Depression
شیوه ای ساده و سریع برای امتیاز بندی و کاربرد آن به عنوان شاخص افسردگی تحت بالینی باشد.
(3) اختلالات وبی نظمی های خواب ممکن است از طریق شرح حال ساده کشف نشود .
(4) وقتی درد مزمن لگنی مکانش دقیق مشخص گردید تلاش برای تعیین دوره ای بودن درد بایدانجام گیرد . شرح حال ساده اغلب کافی می باشد ، گرچه تقدیم قاعدگی درمواردی با ارتباط ناشناخته تحریم ممکن است ضروری باشد .
(5) بیمارانی با درد مزمن که با جریان قاعدگی رابطه دارد ، باید از داروهای مهار کننده هورمونی استفاده نمایند ، داروهای ضد بارداری خوراکی ، پروتئین های طویل الاثر یا آرگونیت های آزاد کننده گونادوتروبین ، علائم تعدادی از علل ژنیکولژری را بطور موثر می تواند متوقف نماید . عدم وجود تسکین علائم بیماری با این نوع درمان ، علل غیر ژنیکولژی را عنوان می کند.
(6) معاینه دقیق لگن علت را در بیمارانی با درد شناخته شده در یک منطقه که دوره ای است اما خصوصیت عدم مهار شوند دارد ممکن است نمایان سازد .
(7) بایتسی به عواملی که موجب تغییر علائم در بیمار می شود توجه نموده نه فقط بهبودی یا بدتر شدن ، تاثیر عواملی از قبیل رژیم غذایی فعالیت ، حرکات دوره ای ، ادارار کردن، پر بودن مثانه و فعالت جنسی همه باید تحت بررسی قرار گیرند .
(8) لاپاراکپی تشخیص در ارزیابی و درمان بیمارانی با درد لگنی مزمن وعدم با علل مشهود بالینی کمک می نماید . با آنکه لاپارالکپی یا تولژی را در یک سوم از بیماران با درد مزمن لگنی شناسایی نمی کند ، این فقدان یافته ها ممکن است اعتماد مجدد ایجاد نماید ، ( بااگر همه عدم وجود یافته ها احتمال بیماری را از بین نمی برد ) . وقتی معاینه لگنی غیر طبیعی باشد و درمان اولیه ، موفق بوده یا یافته های نفی چشمگیر باشند در این حالت پارالکپی بیشترین کمک را نماید . ( مانند بیمارانی با ترس بیماریزایی از سرطاه ).
(9) وجود علائم همراه ممکن است پیشنهاد بررسی سیستم های ارگانیکی دیگر را عنوان نماید .

درمان با پساری Pessavy Therpy

مقدمه
پساری هایی که بصورت های گوناگون واندازه های مختلف موجود می باشند ، در واژن برای جایگزینی ساختمان حمایتی ازدست رفته وانتشار نیروهای نزولی در سطح گسترده بکار می روند . درجات مختلف پساری واژن را مسدود نموده وارگانهای لگنی را در موقعیت طبیعی نسبی نگه می دارد . پساری ها شیوه عالی را به جای درمان با عمل جراحی ارائه می دهند اما استفاده از پساری ها مستلزم همکاری وهماهنگی می باشند .
(1) بیمارانی که قادر به کنترل دوره ای وگذاشتن وبرداشتن پساری نمی باشند ، برای استفاده از این وسیله داوطلبان ضعیفی می باشند . این شامل آندسته از افراد با محدودیتهای شدید حرکتی مانند آرتریت ها وافرادی با اختلال حافظه ای می شود .
(2) به دلیل اینکه همه پساری ها درجاتی از فشار را بر دیواره واژن وارد می کنند ، قبل از استفاده از پساری ، بافتهای واژن برای ارزیابی شرائط کلی آنها بایدمورد بررسی قرار گیرند . پساری ، ازجانب افرادی که از نظر استروژن ضعیف اند با استروژن موضعی یاعمومی به مدت کافی برای ایجاد اپی تلیون خوب مرطوب شده و ضخیم باید تحت درمان قرار گیرد .
(3) قبل از جاگذاری پساری ارزیابی دقیق و ضعیف تشریحی موجود همراه با مشخص کردن درد یا شکایت ناشی از آن بایدصورت گیرد . وجود یا عدم نگهدارنده طبیعی لگن به تعیین نوع پساری مناسب و خوب برای بیماران کمک می کند . انتخاب نوع پساری براساس شاخص هایی که این درمان را انتخاب کرده اند واقع شده است . در حالیکه برخی از پساری ها برای بیش از یک شاخص ممکن بکار می روند . استفاده ازپساری های با کاربردهای خاص نیز اغلب نتایج بهتری حاصل می شود .
(4) پساری ها بیشتر به همان شیوه جاگذاری و یا فراگم پیشگیری کننده از آبستنی در واژن قرار می گیرند . عمق واژن و یکپارچگی ساختمانهای نگهدارنده به عنوان بخشی از میانه لگنی ، مورد بررسی قرار می گیرند . اندازه پساری متناسب با یافته هائی است که در معاینه لگنی بدست می آید . پساری با یک حاده لغزنده محلول در آب آغشته می شود ، تاخورده بهم فشرده وداخل واژن گذاشته می شوند و چندان تنظیم می ود که در موقعیت مناسبی بر اساس شکل آن قرار گیرد . همه پساری ها باید عبور آسان انگشت را برای بررسی بین پساری دیواره واژن درهمه نواحی امکان پذیر سازند . تنها موقعیتی که اجازه جابجایی پساری را به علت فشار زیاد می دهد ، در موارد بی اختیاری ادراری است .
(5) بیمارانی که از پساری می خواهند استفاده نمایند ، درزمینه جاگذاری مناسب در برداشتن آن باید آموزش داده شوند و بیمارانی که پساری گذاشته اند به نظارت و کنترل دقیق اولیه نیاز دارند .
معاینه 5تا7 روز پس از گذاردن اولیه برای تائید جاگذاری مناسب ، بهداشت و عدم وجود مشکلات ناشی از فشار ( ضربه به واژن یا نکروز ) لازم است . ارزیابی اولیه( در 24تا48 ساعت ) در بیمارانی که ناتوان هستند یا به کمک اضافی نیاز دارندعاقلانه است .
(6) در ارزیابی اولیه ، جاگذاری مناسب ، عملکرد ، مناسب بودن پساری باید بررسی شود . دراین نقطه ، ایجاد تغییراتی در اندازه نوع پساری بکار رفته بسیار ضروری نمی باشد و به بیمار باید اطمینان خاطر داده شود که دردراز مدت خاصیتش را از دست نمی دهد و درمان مورد انتظار پساری اگر خوب تحمل شود وتسکین علائم بیماری را به همراه داشته باشد حاصل خواهد شد . بیمار برای کنترل واژینال پساری در هر ماه مراجعه می نماید . تحت شرائطی فواصل انتخابی برای کنترل ممکن است طولانی تر باشد اما پی گیریهای نزدیک بهم نیز دون درمان می باشد .

خونریزی بعد از مقاربت Posteoital Bleeding

مقدمه
خونریزی واژینال بدنبال نزدیکی ، حداکثر رنج ودرد و بهترین مشخصه یک پاتولژی جدی می باشد. ارزیابی زمانی این علامت می تواند ترس ناشی از آن را کاهش داده وفرصتی را برای درمن فراهم نماید .
(1) خونریزی حاد بعد از مقاربت اغلب علل متفاوتی نسبت به خونریزی داردکه بصورت دوره ای رخ می دهد . سوال کردن ساده از بیمار این تمایز را نشان می دهد . اگر بیمار تغییر برجسته ناگهانی در خصوصیت خونریزی که در گذشته ، دار ارزیابی در مورد خونریزی حاد ، در اولین زمان خونریزی باید انجام شود .
(2) حجم از دست رفتن خون با سوال کردن و یا با مشاهده مستقیم ارزیابی می شود . حجم خون از دست رفته ای به میزان کمی باشد با ضربه کوچک موقع مقاربت ، آتروفی ، ضایعات دهانه رحم ، یا خونریزی رحمی تصادفی فقط بصورت اتفاقی ممکن است مرتبط باشد . معاینه واژنی ولگنی در ترکیب با شاخص های دیگری از شرح حال بیمار ارزیابی مناسب برای ادامه درمان را ارائه می دهد .
(3) در مواردنادر ، حجم از دست رفتن خون می تواند زندگی بیمار را به خطر اندازد . بیمارانی که از نظر همددیناسیک ثبات ندارند باید به تجویز معاینات ، خون ودیگر مواردی که برای حفظ زندگی آنها مورد نیاز می باشد . اقدام گردد . اینگونه بیماران عمدتاً به ارزیابی جراحی و درمان برای برآورد علت و تامین کنترل خونریزی نیاز دارند .
(4) بیمارانی وضعیت ثابت که خون زیادی را از دست داده اند ، برای تومور ، ارشدگی های یافتی و عوارض مربوط به آبستنی بدقت مورد معاینه قرار گیرند . هم چنین ارزیابی با جراحی وترمیم اغلب موردنیاز می باشد.
(5) خونیریزی واژینال دورهای با حجم کم بعداز مقاربت می تواند از منابع متعددی ناشی شود . مشاهده واژن و معاینه دقیق لگن اغلب علت را مشخص می نماید . علل بسیاری مانند مصرف داروهای هورمونی ضد بارداری ، و تغییرات آندومتر در معاینه فیزیکی مشهود نمی باشند . شرح حال ، تصویربرداری و مطالعات دیگر عمدتاً سرنخ هایی برای دست یابی به علت فراهم می نمایند .

خونریزی واژینال بعد از پائگی Postmenopamsal Vaginal Bleeding

مقدمه
به عنوان یک علامت ، خونریزی بعد از پائگی به منظور رد رکردن جریان های دیگری که می تواند سلامتی طولانی مدت بیمار را تهدید نماید ، بایدمورد ارزیابی قرا رگیرد .
(1) خونریزی بد از پائگی حاداغلب یک سری از دلایل احتمالی متفاوت را نسبت به آنهایی که مسئول عدد مجدد و یا خونریزیهای ناگهانی هستند منعکس میناید. در حالیکه تشخیص این بیماران اغلب شبیه به هم است ارزیابی می تواند براسا س این تفاوت شریع شود .
(2) زنان با خونریزی بعد از پائگی به علت آتروفی دستگاه تناسلی در معرض خطر با لایی برای ضربه های هنگام مقاربت هستندکه باالقوه به پارگی های واضح ، سدیش و ترک ، منتهی می شوند .
پوسیپ ها یا سرطان های دهانه رحم یا رحم نیز می توانند به عنوان خونریزی بعد از مقاربت ظاهر شوند .
(3) خونریزیهای واژینال دوره ای و حاد در زنانی که هورمون استروژن جایگزین دریافت نمی کنند می تواند به علت سرطانهای دهانه رحم و یا جسم رحم باشد . این احتمال بایستی بوسیله ستید لژی دهانه رحم ، بیوسپی آندومتر و یا دیگر روشهای نمونه برداری آندومتر تشخیص داده شود .
(4) خونریزیهای واژینال عود کننده ناگهانی در زنانی که برای درمان استروژن جایگزین دریافت نمی کنند در ارتباط با سرطانهای دهانه رحم با جسم رحم باشد . این زمان هم باید بوسیله سیتولژی دهانه رحم بیوسپی آندومتر و یا دیگر روشهای نمونه برداری آندومتر تشخیص داده شوند .
(5) اگرخونریزی واژینال بیمار ربطی به قطع هورمون داشته باشد ممکن است به عنوان خونریزی مربوط به دارو فرض شود . خونریزیهای عود کننده ناگهانی از این نوع ، نیاز به ارزیابی مجدد دوز دارو وتعادل هورنمونهایی که مورد استفاده قرا رگرفته اند دارد . وقتی خونریزی ربطی به قطع هورمونها نداشت . احتمال سرطان رحمباید ارزیابی شود ، حتی اگر ثابت شود که اکثر خونریزیهای ناگهانی فرد به آتروفی آندومتر مربوط می باشد . ( خونریزی ضمن مصرف دارو )
(6) روش های نمونه برداری ساده آندومتر در مطب ، بیوسپی آندومتر را سریع ، آسان ، ارزان و در مقایسه پادیلاتامون کورتاژ سنتی ، سالم تر است . تعدادی از وسایل نمونه برداری ( مانند نشان دادهاند که قادر به تامین بافت لازم برای تشخیص در 90 تا 100 درصد موارد هستند . این روش تشخیص درمطب ، یک روش ارزشمند بررسی بیماران مشکوک به سرطان آندومتر بوده که براساس خونریزی نا منظم نزدیک به سن پائگی یا بعد از پائگی انجام می شود . بدلیل اینکه این روش همراه با ناراحتی برای بیمار بوده و با خطر نه چندان بااهمیتی از نظر عفونت و یا سوراخ شدن رحم همراه است و نه تنها هزینه انجام این روش بلکه حتی هزینه بررسی بافت شناسی آنهم مد نظر است لذا این روش تنها برای تشخیص بکار می رود . برای غربالگری بیماران مورد استفاده نمی باشد .

سندرم قبل ازقاعدگی Premenstrmal Syndrome

مقدمه
سندرم قبل از قاعدگی (PMS) یک سندرمی از علائم احساسی وفیزیکی است که از طریق رابطه اش با قاعدگی مشخص می شود . علائم بیماری به دورهای محدود شود که هم بیشتر از 14 روز قبل از شروع قاعدگی و رفع کامل آن نباشد وهم از انتهای جریان قاعدگی باشد . برآورده می شود این سندرم 25تا85 درصد زنان را در سن باروری در بر می گیرد ، گرچه تنها 2تا5 درصداززنان را در سن باروری در بر می گیرد ، گرچه تنها 2تا5 درصد ازمعیارهای تشخیصی واضح برخوردارند . اساس فیزیولژیکی Pms بیماری بیقراری قبل از قاعدگی ( PMDD) ، و افزایش یافتن آن قبل از قاعدگی (PMM) ، هنوز به قوت خود باقی است . امیدوار کننده ترین تحقیق در مورت علت PMS در مورد بتا اندوزفنین ها و سروتونین بوده است .
(1) بدلیل اینکه بیمارانی با مشکلات و یا تولژهای بسیار متفاوت برای درمان و مراقبت PMS ارائه می شوند . یکی از اولین وظائفی که باید مد نظر قرار گیرد احتمال بیماریهای جسمی یا اختلالات روانی است که بصورت PMS تظاهر کرده است .
(2) برای اثبات تشخیص PMS ، تقدیم قاعدگی احتمالی یا تقویم روزانه دیگر برای یک دوره 3 ماهه باید تهیه شود . علائم فیزیکی یا احساسی به دوره ای محدود می شود که هم بیشتر از 14 روز قبل از شروع جریان قاعدگی نباشد و هم زودتر بعد از انتهای جریان قاعدگی باشد . ( خصوصیت علائم مهم نمی باشد فقط زمان بروز آن را باید مدنظ رقرا ر داد . علائمی که در همه زمانها موجود بوده اما قبل از قاعدگی بدترمی شوند یا مواردی که علائم در فواصل نامنظم بروز می کند شاخصه هایی برای PMS نمی باشند . )
( 3) تعدادی از درمانها برای PMS پیشنهاد شده که تغییرات سبک زندگی ( ورزش آئروسیک ( 20تا45 دقیقه 3بار در هفته ) ترک سیگار ، کاهش استرس ) و تغییرات رژیم غذایی یا مکمل ها را در بر می گیرد . وقتی علائم خاصی آشکار کشتند . درمانها در جهت کاهش شدت اینگونه علائم ممکن است بکار روند . ضد افسردگی ها ، قرص های ضد بارداری سه قسمتی ، دانازول و حتی آگونیست های هومونی آزاد کننده در تروپین ها موردمطالعه قرا رگرفته و توصیه می شوند .
(4) هر مرحله که انتخاب گردید بیمار باید بعد از 2تا3 دروه قاعدگی ( با علائم تقدیمی ) برای ارزیابی اثرات درمان پی گیری شود .
(5) اگر پاسخ خوبی به درمان داده شده بود برنامه های درمانی بایستی کم کم کاهش یافته و پس از یک دوره 6 ماهه متوقف شوند . این طول مدت تسکین طولانی علائم بیماری را باید تامین نماید. اگر علائم بیماری برگشت نمود یکبار دیگر برای تشخیص نوع بیماری باید دقت اقدام نمود.
(6) بیمارانی که ازحداقل بهبودی نسبی همراه با درمان برخوردار نمی شوند یا آنهایی که بعداز قطع درمان ، عوددمجدد بیماری رانشان می دهند ، باید مجدداً در ورد تشخیص اولیه مورد ارزیابی قرار گیرند . اگر تشخیص بیماری مجدداً تائید گردید ، درمان دوباره یا یک درمان دیگر انتخاب می شود .

خارش مقعد Prmritus Ani

مقدمه
خارش اطراف مقعداغلب شدید، گیچ کننده و مزمن است . خارش مقعد اغلب نشانه یک بیماری ونه تشخیص آن است . بیماران معمولاً شکایت از خارش ولو ، یا عفونتهای واژن که به درمان جواب نداده دارند . درمان موفق در تعیین تشیخص بیماری از پست طولانی احتمالاًکه ممکن است این علائم را ایجاد نمایند پیش بینی می شود .
(1) ارزیابی خارش مقعد با معاینه ولو و ناحیه پرنهِ آغاز می شود .
(2) مواردی از حالتهای پوست و ولو میتواندعلائم خارش را ایجاد نماید . بسیاری از این موارددر یک پوست بردیه شده بروز می نماید . در شرایطی که اپی تلیوم اطراف پرنیه استکهام مناسبی ندارد . نیز ممکن است علائم خارشی بروز نماید . بیوسپی متعدد برای رد بد خیمی و یا تشخیص یک مورشکل باید مورد توجه قرار گیرد . درمورد درمان با نتیجه کوسیب شناسی بعد از بیوسپی تصمیم گیری می شود .
(3) اگر معاینه لگن طبیعی باشد . آنوسکپی برای ارزیابی احتمال آسیب های رکتوم و ارزیابی قوام اسفکتر مقعد بایستی انجام شود .
(4) بیماریهای عمومی از قبیل بیماری قند خون ، و بیماری کبدی مزمن اغلب با خارش اطراف مقعد در ارتباط می باشند . در صورتی که این بیماریها وجود داشته باشد ، درمان آنها ، علائم بیماری را کاهش می دهد . تمیز کردن دقیق با مود غیر ساینده ( مانند چوبهای سر پنبه ای ) یا استفاده از محلولهای تسکین دهنده مانند محلول Bvvowos همراه با خشک کردن کامل پرنیه و مقعددر بیمار آرامش ایجاد می نماید . به بیماران باید توصیه شود که لباسهای مناسب نرم بپوشند و محل مورد نظر را خشک نگه داشته و در معرض هوای مناسب قرار گرفتن محل آن دقت نمایند .
(5) مطالباتی برای تشخیص وجودانگل یا کرم ها می تواند در زمینه بروز علائم فیزیکی در این بیماران کمک نماید .
(6) برخی بیماران به آلرژن های تماسی مانند ، کاغذ توالت رنگی و فرآمده های بهداشتی زنانه بشدت حساسیت دارند . در اینگونه موارد نبایستی از این محصولات استفاده نمود و تنها تمیز کردن پرنیه با آب معمولی و یا از پاک کننده های بچه که غیرمعطر هم باشد استفاده نمایند . بخاطر آلرژیلهای غذایی ، الکل ، کاظین ، فرآورده های شیری و شکلات بمدت 2، 5 باید کنار گذاشته شود . اگر علائم بیماری کاهش یابد می توان بصورت مجزا از هر یک از موارد استفاده نمود تا اینکه عامل آزار دهنده یافت شود . داروهای خشک کننده مانند پودر تالک گاهی کمک می نماید . آنتی هیتامنیک ها خصوصاً در شب وقتی خارش شدید است ، و قرص های آرام بخش می تواند مطلوب باشد .
Crotamiton ( Evrax) بصورت موضعی دوبار در روز برای کاهش می تواند مورد استفاده قرار گیرد . گاهی مصرف بی حس کننده موضعی از قبیل لیدوکائین 2 درصد ممکن است لازم شود .

خارش ولو Pruritus VvlVae

مقدمه
تحریک و خارش شدید ولو اغلب به دوره همیشگی ، از خارش خراشیدگی ، آسیب پوستی و بهبودی همراه با خارش منتهی می شود .
(1) یک شرح حال دقیق اغلب یکیا چندعلت احتمالی برای خارش را مشخص می سازد . معاینه دقیق لگن بایستی انجام شود . مشاهده ولو ممکن است آسیب هایی را نشان دهد با وجودترشح ، یا بی رنگی قسمتی از پوست علل دیگر هم مطرح می باشد .
(2) بررسی میکرسپکی هرگونه ترشحات واژینال با سالین و KOH ده درصد ( هیدروکسیدپتاسیم ) بایستی انجام شود. واژنییت اولیه یا در مرحله قبل از بروز علائم بالینی ، ممکن است در ابتدا بصورت خارش خفیف یا دائمی ولو بروزنماید .
(3) خراشیدگی پوستی ولو ( کهبا اسپچولا یا وسیله تیغه بیستوری بدست می آید ) بایددرمحلول KOH 10 درصد مورد بررسی قرار گیرد . وجود رشته های قارچی برای درماتوضیت پوستی تشخیصی می باشد .
(4) تغییرات آتروفی در پوست که بدنبال کاهش تحریک استروژن( یائگی ) یا بیماری لیکن اسیکلروزین ایجادمی شود اغلب سبب خارش شدیدمی گردد. اگر تشخیص بیماری مبهم باشد بیوسپی از پوست باید انجام شود .
(5) ظاهر تیره رنگ یا پر رنگ ولو ، یک تحریک مزمن
( ولوپتیس تماسی ) یا مراحل اولیه بیماری برون را مطرح می سازد بیوسپی تشخیص بیماری را روشن مینماید .
(6) درصورت عدم وجودتحریک، مداخلات رفتاری و روانی بایدمورد جستجو قرا رگیرند . عفونتهای مزمن دستگاه ادراری یا عفونت یا پیلو یا ویروس ولو موجب خار شو چند علامت ناچیز دیگر می شوند .
(7) عوامل موضعی یاعمومی ممکن است موجب ایجاد علائم دروکو شوند که درهر زمان برود باید این عوامل مشخص و بعنوان خط اول درمان رفع گردند. در صورتی که این مرحله درمان موفق نبود داروهای ضد حساسیت بخصوص در شب که خارش شدید است وداروهای تسکین دهنده مطلوب می باشند . کراوتامتون (Evvax) بصورت موضعی دوبار در روز می تواند خارش را مهار سازد. گاهی استفاده از داروهای بی حس کننده موضعی مانند کلید و کائین 2 درصدممکن است نیاز باشد .
(8) بیماریهای پوستی از یک از بین رفتن ساده سطح پوست تا سرطان پوستی با علائمی در ولو در یک آسیب قابل مشاهده میتواند موجود باشد. بیوسپی ضایعه برای تائید تشخیص عمدتاً ضروری می باشد . و در صورتی که تشخیص قطعی هم وجود نداشته باشدبایستی بیوسپی انجام گیرد .
(9) خارش شدیدهمه موارد لیکن اسکلروزس را تقریباً مشخص می کند . ولو نازک شده ، ظاهر اَتروفیک ، با خراشیدگی خطی یا بصورت شقاق پوست درمی آید . پوست غالباً به شکل کاغذ سیکا یا ظاهری مشابه کاغذسیگار دارد . این تغییرات در اطراف مقعد گسترش یافته و شکل هشت در می آید .
(10) التهاب ، نقطه نقطه شدن ، و زخم اپی تلیوم واژن وپرنیه در بیماران با وستیبولیت ولو دیده می شود .
نواحی نقطه نقطه (1تا10) ملتهب با اندازه 3 تا10 میلی لیتری بین غددبارتولن و حلقه پرده بکارت وقسمت وسط پرنیه میتواند دیده شود . (75درصدموارد ) قرمز شدن تمام پوست ولو بدون مناطق نقطه نقطه ، هیپرکراتوز یا درماتوفی در مراحل اولیه را مطرح می سازد .

1- Lichen Sclerosis
2- Browen, disease
3-Crotamiton

بلوغ Pvberty
تاخیری Delayed

مقدمه
بلوغ تاخیری شکل نسبتاً غیر شایع در دختران است. وقتی بلوغ تاخیری رخ می دهد احتمال اختلال ژنیتکی یا هیپوفیز ـ هیپوتالاموس ، همراه با تعداد دیگری از احتمالات باید مورد توجه باشند . دراین زمینه هدف ارزیابی از بیمارانی است که درهنگامی که انتظاری رفته است بلوغ رخ نداده است ونیز دادن اطمینان خاطر در وقتی که تشخیص مناسب بوده ودخالت درهنگامی که مواردی به عنوان علت تاخیر مشخص می شوند .
(1) براساس میانگین سنی و نوسانات طبیعی هر دختری ک تا سن 13 سالگی پستانش ظاهر نشده باشد به بررسی های اولیه نیاز دارد . بطور مشابه دخترانی که تا سن 15 یا 16 سالگی قاعدگی نداشته اند ، بدون درنظر گرفتن رشدعوامل جنسی دیگر ، باید مورد ارزیابی قرار گیرند . درهر زمانی که اختلالی در روند رشد غیر طبیعی بلوغ دیده شود یا بیمار و والدینش نگران باشند ، بیمار باید مورد ارزیابی قرا رگیرد بیمارانی با اختلالات مهم درمورد وزن یا قد برای اختلالات ترشحات غدد داخلی یا اختلالات کرومزونی باید بررسی شوند .
(2) ارزیابی بلوغ تاخیری بایستی با شرح حال عمومی شامل سلامت عمومی ، ثبت قد و وزن وسابقه خانوادگی از قبیل شروع بلوغ در دیگر اعضاء خانواده شروع شود . معاینه فیزیکی نوع و درجه رشدعلائم جنسی موجودرا باید مشخص نماید . وجود تغییرات پستانی حاکی از ترشح استروژن می باشد در حالیکه رشد موی پوبیس یا زیر بغل تولید آندروژن را نشان می دهد . معاینه لگنی اغلب شماری از علل احتمالی را مشخص می سازد که پرده بکارت بدون سوراخ واختلالات ساختمانی دیگر را در بر می گیرد .
(3) اندازه گیری گونادوتروپین ها ، بیمارانی که هیپوگونادیسم هیپرگونادو تروپیک ( 43 درصد ) ، هیپوگونادیسمهیپگونادوتروپیک (31درصد) واوگونادیسم هستند ( 26 درصد ) ، نشان می دهد .
(4) شیمی درمانی و پرتودرمانی هر دو موجب از دست رفتن فولیکول های تخمدانی ونارسایی زود رس تخمدان ودر نتیجه به تغییراتی در بلوغ تاخیری یا عدم بلوع می انجامد .
(5) اختلالات کارپوتایپ 26 درصدبلوغ های تاخیری را در بر می گیرد . گرچه 17 درصد بیماران با نارسایی گوناد، کاریوتایپ طبیعی دارند یکی از شایع ترین علل کرومزومی سندرم ترنز است (x45 ) ، یعدم وجود یک کرومزوم x به آترنری فولیکولی تخمدانی زود رس می انجامد تاحدی که سن بلوغ ، فولیکول فعال به اندازه کافی باقی نمی ماند . اینگونه بیماران از نظر قامت کوتاه ، گردن پهن ( Plevyqivm Colli) ، سینه سپر مانند با افزایش فاصله دو نوک پستان ، ویک افزایش زاویه بازوها ( embi tvsvalgms) شناخته می شوند .
آزمایش المیربوکال ، اجسام بار را نشان نمی دهد وآزمایش کروموزومی تشخیص بیماری را تائید می نماید . حذف تنها یک قسمتی از بازوی بلند کرومزوم x همراه با نارسایی زود رس تخمدانی نشان داده شده است . هرچه نارسایی تخمدان درسن پائین تری باشد با حذف بیشتری از بازوی کرومزوم x همراه است .
(6) اختلالات وزنی با هیپوگونادیسم هیپوگونادوتروبیک همراه است .
(7) هیپوفیزوتومرهای دیگر کمتر از 3 درصد موارد بلوغ تاخیری را تشکیل می دهند .
(8) بیماری کوشینک و کم کاری تیروئیدی اولیه منابع غیر شایع تاخیر بلوغ محسوب می شوند واغلب از طریق علائم و نشانه ها و یافته های دیگر مشخص می شوند .
(9) استفاده مزمن از در تعدادی از مطالعات انتشار یافته با بلوغ تاخیری مرتبط دانسته شده است .
(10) عدم توانایی در تشخیص بوها ، مشخصه سندرمکالمن می باشد . تقریباً 10 درصد بیماران با بلوغ تاخیری از نوع سرشتی بوده و این به عنوان تنها علت یافته شده باشد . درمان هورمونی برای اینگونه بیماران به قد و ذخیره استخوانی طبیعی می انجامد . درمان با استروژن بدون پروژسترون به شکل 3% میلی گرم از استروژن گونژوگه ، 5% میلی گرم استرادیول ، یا داروهای مشابه اینها شروع می شود . در مدت 6 تا12 ماه این میزان استروژن تقریباً دوبرابر می شود و مدروکی پروژسترون استات (10 میلی گرم برای 12 روز اول هر ماه ) اضافه می گردد .این روش دارویی به قاعدگی طبیعی منجر می شود اما برای پیشگیری از بارداری ناکافی است . رشد بلوغ طبیعی وقتی بیمار به سن استخوانی 13 برسد ادامه می یابد.

بلوغ Pvberty
زودرس Prematmre

مقدمه
در حالیکه بلوغ زودرس با رشدافزایش یافته ، برجستگی نوک پستان ورشد موهای بدن معلوم می شود . اینگونه رویدادها ممکن است هم زمان رخ دهد ، یا خوداولین قاعدگی به تنهایی به علامت اولیه بلوغ زود رس باشد . بلوغ زودرس واقعی که هم چنی به عنوان بلوغ زودرس مرکزی ، ایزوسکموئل یا بلوغ زود رس کامل شناخته می شود . با آغاز فعالیت محورگونادان هیپوفیزی رهپیوتالاموسی در ارتباط باشد.
در 75 درصد بیماران ، هیچ مشخصه ای از علت یا اینکه چگونه روند طبیعی بلوغ شتاب می یابد ، در دسترس نمی باشد . در 25 درصد باقی مانده، اختلالات سیستم عصبی مرکزی ممکن استعلت اصلی می باشد . تعدادی از پاتولژی های سیستم عصبی مرکزی به فعالیت ترشح هرمون آزاد کننده گونادوتروپین (Gnrh) و شروع اولیه تغییرات بلوغ منجر شود .
بلوغ زودرس کاذب ، هم چنین به بلوغ ناکامل یا بلوغ محیطی نسبت داده شده که نمی تواند ایزوسکوال یا هتروسکسوال باشد . در اینگونه بیماران ترشح استروئید های جنسی یا گونادرتروپیس هایی مزمن انسانی از منابع غیر از هیپوفیز باشد .
(1) بسیاری از علل بلوغ زود رس از طریق یافته هایی در شرح حال ضا در ضمن معاینه فیزیکی مشخص می شوند . ارزیابی برای قد ، وزن ، مرحله بندی تانر ، ونسبت های رشدباید مورد سنجش قرار گرفته و ثبت شوند . بیش از 10 درصد دختران با بلوغ زودرس تومور تخمدانی دارند . اینگونه تومورها در 80درصد موارد قابل لمس می باشند یا ممکن است با اوسترا سونوگرافی یا مطالعات سیتی اسکن مشخص گردند . خونریزی بصورت شدید و نامنظم است و مکانیسم های کنترل طبیعی خارج شده است .
(2) تصویرگیری از سر یا شکم و لگن ( براساس یافته های بالینی یا مشکوک ) برخی از علل خطرناکتر بلوغ زودرس را میتواند تشخیص دهد . بیماری مغزی ارگانیک تقریباً 7 درصد موارد این نوع بلوغ را در بر می گیرد . تومور های تخمدانی ( اغلب در معاینه فیزیکی مشخص می شوند ) تا 11 درصد بیماران بلوغ زودرس را کشف می نماید .
(3) ارزیابی آزمایشگاهی بیماران بلوغ زودرس ، شامل اندازه گیری هورمون متحرک فولیکول (FSH) ، هورمن تحریک کننده زرد (LH) وپرولاکتین ، هورمون متحرک تیروئید (TSH) و تیروئین ( اندازه گیری Ta در ارزیابی استروئید ها ( هیدرواپی آندروسترون ، ستوسترون ، استرادیون ، پروژسترون و 17 آلفا هیدروکی پروژسترون ) می باشد .
(4) بلوغ زودرس ایویوپایتک ( سرشتی ) 74 درصد موارد را در بر می گیرد وقتی تشخیص بلوغ زودرس حقیقی داده شد عمدتاً ، بدون استثنا درمان با آگوسنیت های Gnrh پیشرفت تغییرات بلوغ را متوقف مینماید . این درمان پر هزینه می باشد و اگر تغییرات مشاهده شده تحت کنترل مرکزی باشند ، تنها در این زمان درمان موثر خواهد بود . مهار هورمونهای آزاد کننده گونادوتروپین با مصرف عضلانی هر 2 تا 4 هفته نیز صورت می گیرد . این درمان ، نسبت به درمان با Gnrh کمتر اختلالات رشداستخوانی را کنترل می نماید .

خونریزی از Rectal Bleeding

آشکار Frank

مقدمه
اهمیت خونریزی از رکتوم با توجه به اندازه حجم خونریزی ، می تواندبه محافظ ایجادخطر متفاوت باشد : خونریزی مختصر از یواسیرهای خارجی تا خونریزی به تعداد زیاد خطرناک ناشی از تومورها با پارگی ها . ارزیابی فوری ودرمان برای حفظ سلامتی بیمار و ایجاد اطمینان خاطر را ضروری می نماید .
(1) هنگام مواجه شدن با ارزیابی برای خونریزی حاد از رکتوم که در حال جریان باشد ، یکی از اولین مسائل موردتوجه ، حجم از دست رفتن خون ایجاد شده می باشد . از دست رفتن خون با حجم زیاد خود سطح متفاوتی از خطر واتیولژی را نسبت به دوره های خونریزی کوتاهتر ارائه می دهد .
(2) برخی اوقات از دست دهی خون در ارتباط با خونریزی از رکتوم می تواند آنقدر زیاد باشد که احیاء و ارزیاب بیمار با حراجی ممکن است نیاز شود قبل از اینکه هرگونه تلاشی برای رسیدن به تشخیص به نتیجه رسیده باشد .
(3) از بیمارانی که در وضعیت ثابتی هستند بایستی معاینه پرنیه برای جستجوی له شدگی ها و معاینه انگشتی برای تومورها با پولیپ ها انجام شود . وقتی این موارد در معاینه مشخص شود به ارزیابی جراحی یا درمان برای کنترل خونریزی نیاز می شود . خونریزی از بواسیر شایع است اما با حجم زیاد شایع نمی باشد .
(4) خونریزی از رکتوم با حجم کم که اغلب با حرکات روده همراه باشد ، عمدتاً بوسیله علل موضعی مانند بواسیر ، شقاق یا له شدگی های کوچک در ارتباط با پبوست ایجاد می شود . خونریزی روی کاغذ توالت ناشی از ضایعات ولو یا پرنیه می تواند باشد و به اشتباه به منشایی از رکتوم ارتباط داده می شود . معاینات رکتوم و لگن عمدتاً برای تائید تشخیص کافی می باشند .
(5) وقتی تشخیص از طریق شرح حال یا معاینه فیزیکی آشکار نگردد ، سیگموئیدرسکپی یا کلونوسکپی برای تائید تشخیص لازمست .

خونریزی از رکتوم Rectal Bleeding

مخفی Occult

مقدمه
رهنمودهای جاری برای غربالگری سرطان کولورکتال مطرح می نماید که افرادی با خطر پائین معاینه انگشتی رکتوم با یک آزمایش موفوع برای بررسی خون مخفی سالانه پس از سن 50 سالگی دارند . در افرادیبا خطر بالا این آزمایش زودتر آغاز می شود ویا مکرراًَ انجام می گیرد. نتیجه این غربالگری اغلب آزمایش مثبت برای خونریزی مفی همراه با عدم هرگونه علت آشکار بالینی می باشد. ارزیابی اینگونه بیماران با توجه به مقرون به صرفه بودن و مراقبت مناسب بایدمتعادل شود .
(1) تعداد از عوامل میتواند به مثبت کاذب و یا منفی کاذب آزمایشات برای بررسی خون مخفی بیانجامد : درمان آهن خوراکی ایجاد مثبت کاذب ودر حالیکه دوز بالای ویتامین c به نمفی کاذب منجر می شود . منابع آشکار گیچ کننده ، شامل مصرف گوشت زیاد باید حذف شود و آزمایش دوباره تکرار گردد . ( برخی نویسندگان 3 روز رژیم غذایی بدون گوشت را قبل ا ز آزمایش پیشنهاد می نمایند . ) هماتوکریت بایدمورد توجه باشد ، اگر مشکوک به خونریزی حاد مهم یا در حال جریان باشد .
(2) بواسیرهای داخلی و خارجی شایع ترین منبع خونریزیهای مخفی در مدفوع می باشند که به آسانی با معاینه مقعدی رکتومی تشخیص داده می شوند . اگر بواسیر موجود باشد و آشکار گردید که منشا خونریزی هستند ، ارزیابی ممکن است به تاخیر افتد. در هر موردی که تشخیص آشکار نباشد یا بیمار در معرض خطر بالای بردی پاتولژی کانال مربوط به تغذیه باشد ارزیابی بیشتر مورد نیاز می باشد .
(3) کلونوسکپی ( یا سیگموئیدرسکپی ) در موارد انتخابی ) گام بعدی را در ارزیابی بیمار با از دست دهی خون مخفی فراهم می نماید .
(4) اگر کلونوسکپی توضیحی برای از دست دهی خون مخفی ارائه ندارد ارزیابی قسمت فوقانی دستگاه معدی روده ای توصیه می شود . اگر همه این بررسی ها بی نتیجه باشد اکثر نویسندگان کنترل دقیق بیمار با آزمایشات گایاک پی در پی و معاینات رکتول ( با یا بودن سیگمیرئیدوسکپی ) در فواصل 6 ماهه پیشنهاد میکنند تا اینکه سرتا آزمایشی منفی بدست می آید . (18 ماه ) . اگر توضیح بیشتری در این مرحله یافت نشد احتمالاً ضایعه مهمی وجود ندارد .

ابهام جنسی Sexval Ambiqvity

مقدمه
اختلالات ساختمانی موجوددر هنگام تولد ممکن است تشخیص جنس نوزاد را مشکل یا غیر مشکل سازد . ارزیابی اینگونه نوزادان فوریت پزشکی واجتماعی است زیرا که شرائط تهدید زندگی ممکن است موجود داشته باشد . برای مثال در نوزادانی با هیپرپلذری مادرزادی غده فوق کلیه علائم ، استفراغ اسهال ، کاهش حجم مایع بدن و شوک ممکن است به سرعت ایجاد شود .
عدم موفقیت در تعیین جنس نوزاد بطور مشخص ، ممکن است است به مشکلات روانی واجتماعی بلندمدت منجر شود . و امکان عمل جراحی در آینده وانتخاب جنسیت رامحدود سازد . درمان بصورت دارویی و جراحی می باشد. درمان دارویی برای بازگرداندن اثرات نقص آنزیمی و درمان جراحی برای زیبایی و عملکرد جنسی می باشد .
عمل جراحی اغلب تا زمان نوجوانی یا کودکی ( براساس نوع جراحی ) به تاخیر می افتد .اگر کرومزون y موجود باشد برداشتن گونال هها ضروری است .
(1) ارزیابی باید با یک بررسی کلی و دقیق ، شامل بررسی سابقه آبستنی بیمار آغلز گردد. جنینی که در معرض آندروژنها در داخل رحم قرار گیرد میتواندعلائمی مانند هیپرتروفی خفیف کلتیورس که با میزان پائین آندروژنها ایجاد شود تا چین های لابیواسکروتال کامل مجرای
را بوجود آورده اگر سابقه در معرض قرار گیری آندروژن موجود باشد و اختلالات شدید باشد کاریوتایپ و اولسترا سونوگرافی لگن ( برای تعیین وجود یا عدم رحم ) برای تعیین جنسیت ژنیتکی و راهنمایی درمان بیشتر در آینده باید انجام شود .
(2) نوزاد باید بدقت برای وجود اختلالات دیگری که ممکن است موجود باشدونوعی بد تشکیل شدن روان را تشخیص کند ، مورد معاینه قرار گیرد .
(3) وقتی در معرض آندروژن قرار گرفتن واختلالات دیگر موجود نباشد یک کاریوتایپ ( یا المیر بوکال ) بایستی انجام نشود . اولتراسونوگرافی برای تعیین وجود رحم ممکن است بکار برود اما این جنسیت ژنیتکی را تعیین نمی کند . زیرا دستگاه ژنیتال داخلی با عدم وجود فاکتور مهار کننده این ، رشد می کند . جنسیت ژنیتیکی نوزاد را به عنوان هر مافرود سیم کاذب زنانه یا مردانه طبقه بندی می کند و قدم بعدی برای آزمایشات لازم را راهنمایی می کند .
(4) در جنسیت ژنیتیکی مونت ، دهید روابی اَندروستروان سولفات ( DHEAs) ، آندروستندیون و17 آلفا هیدروکسی پروژسترون ( x-oh-p 17) بایستی تعیین شود که وجود نقائص آنزیمی یا هرمافرودیسم حقیقی مذکر را شناسایی می کند .
(5) در جنسیت ژنیتیکی میزان تستد سترون بایدبدنبال تحریک گونادرتروفین کوریونیک انسانی ارزیابی شود .

مشاوره جنسی Sexmal Covnseling

مقدمه
مشاوره جنسی توسط افراد غیرمتخصص درکاهش نگرانی و رفع موانع و ایجاد اشتیاق وارائه رهنمودهایی در مورد رفتارهای فیزیکی و روانی که ابراز میل جنسی را افزایش دهد ، کمک می نماید . هدف اصلی از مشاوره جنسی ایجاد راحتی برای زوج در اظهار تمایل جنسی اشان و غلبه برهرگونه مانع برسر راه رضایت از این ابزار جنسی میباشد. اینگونه اهداف میتواند در شرائط عملی و تجربی خوب برآورده شوند.
(1) اولین کار تعیین اینکه آیا مشکلی وجود دارد . مکرراً دیده شد بیماری درمورد رفتار ، احساس یا تجربه خود مطمئن نیست . تا زمانی این مسوله برای وی مشکلی ایجاد نکرده ، هیچگونه خطر فیزیکی یا اجبار و اضطراری وجود نداشته وغیر قانونی نباشد مشکلی وجود ندارد ومداخله ای لازم نیست .
(2) ساده ترین و موثرترین مداخله اولیه ، در زمانی که مشکلی پیدا می شود ملاقات ساده با بیمار است . درست مانند تائید وجود یک شکل ، اگر رفتار یا درخواست داده شده غیر قانونی ناسالم یا تحت شرائط اجبار و زور نباشد ساده وبی نقص است و این اطمینان که بیمار غیر طبیعی نمی باشداغلب برای حل مسئله کافی می باشد . مشکلاتی که دراین سطح رفع شوند . اغلب با این سوال همراه می شوند که آیا آن سالم می باشد ، یا آن بی نقص است ؟
(3) وقتی اطلاعات ساده کافی نباشد ، فراهم نمودن اطلاعات محدود اغلب برای حل و رفع مشکل کافی است .این نباید بصورت یک مقاله جامع پزشکی باشد ، بلکه اطلاعات خوبی که برای نگرانی بیمار و رفع آن مورد نیاز بوده و آنرا مد نظر قرار داده باشد . این می تواند شامل اطلاعاتی درباره فعالیت جنسی یا تولید مثل یا اطلاعاتی درباره شیوع یک رفتار یا فعالیت باشد تعدادی از منابع هستند که هم برای و هم برای بیماری که این نوع اطلاعات را عرضه می دارند ، در دسترس می باشد .
(4) اگر ملاقات بیمار واطلاعات محدود برای حل مشکل ناکافی باشد پیشنهادات اختصاصی ساده قدم اصلی بعدی است . برای اکثر افراد این مسئله به پیشنهادات شایع احساسی درباره اخلاق ورفتارحالت ، موقعیت و زمان و اشکال بنابینی بیان جنسی ماننداشکال مختلف لذت بری یا انواع مختلف روش های مقاربت ، محدود می شود .

عملکرد نادرست جنسی ( اختلال ) Sexmal Dysfmnetion
عملکرد نادرست میل جنسی ( اختلال ) Lihldinal Dysfmnetlin

مقدمه
عملکرد نادرست میل جنسی عدم علاقه در بیان یا ابراز جنسی یا تمایل جنسی می باشد . شایع ترین علل عملکرد نادرست جنسی مشکلات ارتباطی ، عوامل مربوطه به افکار داخلی فرد وعوامل طبی است . مشکلات ارتباطی یک منشا آشکار و واضح برای مشکلات جنسی محسوب می شوند . اما اغلب هم بیمار و پزشک آنها را نادیده می گیرند . استرس های روابطی یا زناشویی ممکن است با سردی میل جنسی ، نقص ارگاهم ، یا سوء استفاده مرتبط باشد . خشم و عصبانیت ، برنامه های مخفیانه ، عدم اعتماد : یا حالت پیمان شکنی از طریق قطع صمیمت ممکن است ظهور یا بد تضادهای میل جنسی شایع هستنداما وقتی با روابط ضعیف همراه می شوند به عملکرد نادرست جنسی انجامند . خانواده هایی با دو برابر درآمد ، ممکن است خستگی مفرط را آشکار نسازند و تغییر سریع سبک زندگی ، به گرمی ابراز احساسات انجامیده و در نظر جنسی اصلاح شوند . عواملی حسی پزشکی که عملکرد جنسی را تحت تاثیر قرار می دهد ، شامل داروها و الکل ، افسردگی ، اضطراب به بیماری مزمن ، آبستنی ، یا ئگی درمان شده و اثرات درمانهای جراحی میباشند .
(1) این مسئله بایستی آشکار باشد که شحر حال بیمار مهمترین بخش ارزیابی مشکلات میل جنسی میباشد . در بین اولین مسائل برای بررسی ، خصوصیات عدم تمایل را باید مورد توجه قرار داد . نگرانی های بیمار عدم علاقه کلی به تماس جنسی را نشان می دهد که همیشه موجود بوده است و مانع هرگونه تفکر فعالیت جنسی از هر نوع می شود . افسردگی ، استفاده نادرست جنسی ، فیزیکی ( در حال حاضر یا گذشته ) یا ترس از مسائل جنسی ممکن است این حالات را ایجاد نماید .
(2) عدم علاقه در بیان ابراز جنسی که در گذشته پا یه ریزی آن شده است مطرح کننده شروع افسردگی یا اعتیاد است ، اثرات بیماری پزشکی لذت بری از فعالیت جنسی را تغییر داده است مثالهایی از مشکلات اخیر ، درد ناحیه ولو ، و نوروپاتی دیابت ، یا در بیماران جوانتر ، موستیپل اسکلروزسِ می باشند .
(3) وقتی فقدان علاقه جنسی دوره ای است اما ازمدتها قبل بوده ، علائم ممکن است بصورت خلقیات متغیر ، انتظارات نابجا بوسیله هر یک با هر دو شریک جنسی ، یا مشکلات پیش آمده ناشی از نابرابری جنسی تبنِ پارتیزها باشد . عدم لذت ( یا ناتوانی در کسب آن در وحله اول ) نیز به فقدان علاقه ممکن است منجر شود .
(4) شروع ناگهانی اختلال میل جنسی با یک شریک جنسی جدیدحاکی از امکان ، اگر احتمال آن نیست ، استفاده نادرست فیزیکی یا جنسی است . یک تضاد در درک
میزان علاقه ممکن است به این عقیده منجر گردد که فرد در میزان علاقه اش غیر طبیعی می باشد . ( زیاد یا کم ) مقاربت دردناک ، ترس از آبستنی ، افسردگی مبتنی بر تغییر در زندگی یا سبک زندگی یا عوامل دیگر همه ممکن است با عدم میل جنسی همراه بشوند .

اختلال جنسی Sexmal Dysfvnetion
نقص ارگالمی Orqasmic Failmre(Anorqasmia)

مقدمه
مطالعات نشان داده که فقط 30 تا40 درصد در حین مقاربت به ارگالم می رسند و تا 15 درصد اززنانی که از نظر جنسی فعال اندهرگز خوشی جنسی نداشته اند و زمانیکه نزدیک شدن وتحریک رخ می دهد ، ارگالم به تحریک موثر با کیفیت خوب در طول مدت کافی نیازدارد که در محیط همدلی ووفاق ایجادمی شود . نقص در هرگونه از این نواحی به عنوان مشکلات ارگاسمی ارائه می شود . عوامل داروئی که عملکرد جنسی را تحت تاثیر قرار می دهند ، عبارتند از : داروها والکل ها ، افسردگی ، بیمری مزمن ، آبستنی ، یائگی درمان نشده . اضطراب ، واثرات درمانهای جراحی بسیاری از بیمارانی که در حین مقاربت به ارگالم نمی رسند ، با تحریک دستی بیشتر ، تحریک د هانی ناحیه ژنیتال ، استفاده از ویبراتور یا از طریق استمناء بطور کامل به ارگالم می رسند . ( حدود 30تا40 درصد اززنانتحرکی کلیتوریس همزمان را برای رسیدن به ارگالم نیاز دارند ) . اگر اختلال جنسی منشاء نگرانی برای بیمار یا همسرش شود باید آنرا به عنوان یک مشکل مد نظر قرار داد . این مساله نسبتاً شایع می باشد .
(1) وقتی بیماری از نظر مشکلات ارگاسمی مورد ارزیابی قرار می گیرد متمایز نمودن بین نقص کامل ارگاسمی و اختلال موضعی مهم می باشد این به متمایزنمودن بیمارانی با مشکلات ارتباطی ، عوامل روانی و فاکتورهای پزشکی کمک می نماید .
(2) تصویر سازی مطلوب رسانه های گروهی ازارگالم اغلب غیر واقعی و فریبنده می باشد . در نتیجه برخی زنان که حالت ارگالم دارندممکن است تشخیص ندهند که یک ارگالم واقعی دارند یا خیر . یک توصیف عملی از ارگالماین است که همانند عطر زدن می باشد البته توصیف آن مشکل است .
(3) زنانی که هرگز به کسب ارگالم قادرنبوده اند از خود اکتشافی ممکن است سود ببرند . روش های تربیتی معمولی ممکن است به این مساله بیانجامد که اکثریت زنان به اندامهای تناسلی اشان با دید کثیف ، منع شده و منع گناه و شرم بنگرند . آمزوش تشریح اندامهای تناسلی و دادن فرصتی برای بررسی هر ساختمان و هم مناطق حساس مربوط به دستگاه ژنیتال ، اغلب می تواند زمینه و ابزاری برای بیان مسائل جنسی باشد .
(4) عدم توانایی برای انجام خود اکتشافی ، مطرح کننده ترس یا احتمال استفاده نادرست جنسی درگذشته (حال ) عنوان می دارد ، احتمال افسردگی ، ترس ، یا بیماری ذهنی برای بیمارانی که از اعمال خود اکشتافی سود نمی برند باید به دقت و حساسیت مورد ملاحظه قرار گیرند . این مسئله را در حالت نباید مورد ملاحظه قرار داد بلکه باید به عنوان گام بعدی در ارزیابی مد نظر قرا رگیرد . وقتی این گونه عوامل رد شدند ، احتمال شرائط پزشکی که توانایی بیمار را برای پاسخ جنسی تحت تاثیر قرار دهد باید مورد بررسی قرار گیرد .
(5) بیمارانی که قادر به کسب نتیجه مطلوب در موارد خاص نمی باشند درمورد احتمال شریک جنسی جدید، تغییر در روش های جنسی یا حالتهای ارضاء . ایجاد ترس در رابطه با مقاربت ( بیماری یا آبستنی ) بایدمورد سوال قرار داد .
(6) زنانی که قبلاً حالت ارگالم داشته اند ، اما اکنون خودشان را در رسیدن به ارگالم ناتوانمی بینند درمورد بروز عوامل مورد ارزیابی قرار گیرند .
آشکار شدن افسردگی ، ترس یا بیماری ذهنی میتواند از دست رفتن پاسخ جنسی منجر شود . اختلالات خواب ، خستگی مفرط ، دردهای عضلانی و علائم افسردگی های شایع ممکن است به عدم ارگالم منجرشود . بیماریهای پزشکی ، شامل بسیاری از داروها ، اثر زیانبار بر انجام فعالیت جنسی دارد .
(7) عوامل موضعی و عمومی بخوبی میتوانند توانایی ارگالم را تحت تاثیر قرار بدهند . معاینه لگنی ممکن است آتروفی واژن ، ضایعات ولویا واژن به عفونت ها ، درد ولو . یا وستیبولیت را نشان دهد . شرح حال ، معاینه فیزیکی و آزمایشات مستقیم و محدود شده یا تحقیقات دیگر ، عوامل عمومی را شناسایی می نماید . همه کسانی که به این ناراحتی دچار هستند را نمی توان بطور موفقیت آمیزی به حالت طبیعی برگرداند .

سفلیس Syphilis
آزمایش غربالگری مثبت Positire Screening Test

مقدمه
(Venval Disease Researeh Laboratory) VDRL و (VAPID plasma regain) RPR ، آزمایشات غیر اختصاصی برای سفلیس هستند که برای غربالگری مناسب اند زیرا سریع وارزان می باشند . متاسفانه هماننداکثر آزمایشات غربالگری ، نتایج حاصله بوسله روش های دیگر برای نوع تشخیص باید تائید گردد .
(1) وقتی آزمایشات غربالگری مثبت هستند، پی گیری همراه با آزمایش سرولوژی اختصاصی تر پانوم ضروری می باشد. آزمایشات FTA-ABS(Flvorescent treponemal antibody absorp) tion) آزمایشات اختصاصی ترپانوم اند که تشخیص دهنده وتاکید کننده میباشند اما برای غربالگری عادی بکار نمی روند . آزمایشات آخری برای درد آزمایشات غربالگری مثبت کاذب که توسط بعضی شرائط نادرست مانند نیومونی غیر عادی مالاریا ، و بضعی واکسیناسونیها ایجادش مفید می باشند . آنها ه مچنی در عفونتهای اولیه قبلاز اینکه آتی بادیها پرکار شوند مفید می باشند .
(2) اگر آزمایشات اختصاصی ترپانوم ، منفی باشند ، آزمایش غربالگری اصلی ممکن است به ارائه مثبت در واقع نادرست مشکوک شود . بیمارانی که در معرض خطر کمی برای عفونت هستند ، ارزیابی بیشتر نیاز ندارند . در حالیکه افرادیکه در معرض خطر بیشتری قرا ردارند یا آزمایش آنها بطو رضعیفی مثبت است ( مثلاً 8/1 ) ، کنترل مجدد دوره ای نیاز دارند .
(3) آگر آزمایشات اختصاصی ترپانوم مثبت باشند باید مشخص گردد که آیا عفونت جدید و یا قدیمی است . اگر بیمار سابقه عفونت قبلی ندارد، به عنوان یک مورد جدید در نظر گرفته شده و با ید برای بیمار ی وی مرحله بندی و سپس درمان مناسب انجام شود .
(4) اگر بیماری از قبل تشخیص داده شده اما درمان دریافت نکرده باشد. یونکیون کمری همراه با آزمایش VDAL روی مایع مغزی نخاعی برای انجام مرحله بندی بیماری قبل از شروع درمان لازمست انجام شود .
(5) اگر کافی بودن درمان را نتوان تائید کردیا درمان ناکافی باشد مرحله بندی بیماری ( شامل پونکیون کمری ) بایستی انجام شود . اگر تائید سود که درمان ناکافی بوده ، عفونت مجدد یا عدم موفقیت درمانی پیش بینی می شود .

سندرم شو ک توکیک Toxic Shock Syndrome

مقدمه
سندرم شوک توکیک (TSS) ، بیماری حاد چند سیتسمی و تهدید کننده حیات است که اول بار در سال 1978 مشخص گردید . این بیماری عمدتاً زمننانی که قاعده می شوند دچار می کند (95 درصد ) وبا آغاز توجه تب شدید ، دانه های پوستی مانند سوختگی با آفتاب ، درد عضلانی ، تهوع ، استفراق ، اسهال آبکی ، کاهش فشار خون ، کولاپس عروقی و نارسایی ارگانهای متعدد مشخص می شود . اینگونه بیماران در صورتی که زنده بمانند و پوسته پوسته شدن دستها و پاها دچار می شوند . علت پیدایش TSS تولید عمومی است هک با عفونت بدون علامت استافیلوکک آرئوس ایجاد می شود .
(1) TSS تواقع تهدید کننده زندگی است که به تشخیص سریع درمداخله فعال نیاز دارد ، اگر احتمال TSS در آغاز مرحله بالینی بیماری در نظر باشد این اقدام رخ خواهدداد . در حالیکه بسیاری از بیماریهای دیگر می تواند مشابه TSS باشداین بیماری در هر زنی که در سن باروری بوده وشروع سریع تب بالا در حول وحوش زمان قاعدگی را نشان دهد باید مورد ملاحظه قرا رگیرد .
(2) با احتمال TSS به شدت بیمار بوده و تشخیص بیماری سریعاً باید انجام گیرد . بیمارانی که معیارهای غربالگری را دارند باید بگونه ای تحت درمان قرا رگیرند که گویا بیماری TSS دارند تا اینکه علل دیگری بتوان برای بیماری وی یافت . بیمارانی که این معیارها را نداشته باشند برای شماری از بیماریهای خوبی که با علائم مشابه به این بیماری ظاهر می شوند بایدمورد ارزیابی قرا ر گیرند . حمایت فعال و فوری را اغلب موارد لازم و ضروری است در حالیکه اقداماتی برای تشخیص بیماری در حال انجام است .
(3) بیمارانی که معیارهای غربالگری برای TSS را دارند در یک بخش مراقبت های ویژه باید پذیرفته شوند و اینگونه نبه کنترل و درمان تهاجمی ، فعال و فوری چند ارگان عمومی بدن نیاز دارند و با اندک نشانه های هشدار دهنده حال بیمار به شدت رو به وخیم تر شدن می رود .
(4) بیمار برای محل احتمالی عفونت به دقت باید مورد بررسی قرار گیرد در زنانی که قاعده می شوند این محل ممکن است در یک تامپون واژن باشد ، در موارد دیگر می تواند دریک رحم عفونی پوستی باشد . این زخم ها در معاینه اولیه ممکن است مشخص نگردند به بررسی وتحقیق بسیار دقیق نیاز دارند .
(5) اگر زخم پوستی عفونی شده ای پیدا شود سریعاً باید تمیز گردید و درناژ شود که شامل برداشتن هر گونه پک و موجود می باشد. اگر تالپون واژن برداشته شود برخی شستشوی واژن را توصیه می کنند . کشت هایی برای عفونتهای استریتوک یا استانیلوکک باید گرفته شود .
(6) درمان آنتی بیوتیکی و حمایتی فعال باید سریعاً شروع شود . احیاء بیمار با تجویز مایع و کنترل دقیق عملکرد قلب و کلیه لازم است . سوندگذاری مثانه و گذاشتن کانیز در ورید مرکزی برای اندازه گیری فشار و رید مرکزی باید موردملاحظه قرا رگیرد . نارسایی قلی و ریدی با لغن باید قبل از هر مسئله ای مورد توجه باشد . درمان با آنتی بیوتیک وسیع الطیف ( شامل پوشش برای استافیلوکک ) باید شروع گردد تاسپتی برطرف گردد . اگر تب بلند نقطه ای وجود دارد تتراسکلین باید به درمان اضافه گردد . درمان با کورکیکوستروئیده کوتاه اثر برای تسریع در بهبودی گزار ش شده است .
یک مطالعه نالوکسان را برای برگرداندن اثرات کاهش فشار خون اندورضن ای داخلی استفاده نموده است .
(7) بیمارانی با TSS برای نارسایی قلبی الوی ، کلیوی و کبدی ، به عنوان بخشی از بیماریشان در معرض خطر شدید قرار دارند اگراین احتمالات نباشد ، شیوه مراقبت و درمان اینگونه بیماران را باید هدایت نمید ، وقتی نارسانی ارگانیرخ می دهد ارزیابی های حمایتی خاص و دقیق باید آغازگردد .
(8) بدنبال بهبودی ، بیمارانی که شوک کوکیک داشته اند ، در این مورد که میزان عود بیماری تا 30 درصد درموارد مرتبط با دوره قاعدگی گزارش شده بایدمورد مشاهده قرار گیرند . اینگونه بیماران باید استفاده از کاللپون واژن را فقط به روزهایی که تعدادخونریزی شدید است محدود کند و از استفاده از انواعی از تامپونها که میزان جذب بالا دارند ضرهیز نمائید و هم چنین طول مدت استفاده از هر تامپون را نیز محدود کنند از تامپون ها در مواردی که خونریزی بین دو قاعدگی و یا ترشح واژن وجود دارد نبایستی استفاده نمود . شستشوی دقیق دستها قبل از گذاردن تامپون با دست و جدانمودن ولو در موقع گذاشتن آن ممکن است خطر را کاهش دهد .
بسیاری از پزشکان عدم استفاده از تامپون را به بیماران توصیه می نمایند . برخی از مطالعات کاهش میزان TSS را در زنانی که از قرص های ضد بارداری یا کاندوم های با اسپرم کش های نونکسی لون 9 استفاده می کنند نشان داده اند .

اورتریت Urethritis

مقدمه
بیماران با اورتریت ، تحرک یا التهاب مجرای ادرار به درد موقع ادرار رکردن ترشح ، درد حین مقاربت ، یا درد لگنی مبتلا می شوند . مجرای ادرار کوتاه زن ، با سوراخ مجرای ادرار که نزدیک ژرم پکربی قوی می باشد ، و خطر ضربه در هنگام فعالیت جنسی ، زنان را در معرض خطر بیشتری برای التهاب مجرای ادرار عفونی یا مکانیکی قرار می دهد .
(1) شایع ترین علل علائم ادراری عفونت می باشد . در نتیجه هر بیمار مشکوک داشتن اورتریت بایدتخت آزمایش کامل ادرار قرار گیرد . استفاده از Sdip Stick های لکوستِ استراز ، همراه با نسبت کاذب منفی تا 25 درصد می باشد و اگر نمونه با سلولهای خونی سفید واژینال آلوده شود ، آزمایشات جواب مثبت کاذب نشان می دهند . بطور مشابه dipsliek نیترات در شناسایی عفونت 10تا30 درصد از بیماران ناتوان است . اگر آزمایش ادرار مثبت است . کشت و بررسی میزان حساسیت روی نمونه باید انجام شود گرچه درمان تا حصول نتایج کشت نباید به تاخیر انداخته شود .
(2) درمان آنتی بیوتیکی آزمایشی باید شروع گردد در صورتی که نتایج کشت هنوز آماده نشده باشند . انتخاب آنتی بیوتیک براساس میزان شک بالینی به علت باید استوار باشد . بیمارانی که علائم عفونت مثانه یا قسمتهای فوقانی دستگاه ادراری را دارندباید از آنتی بیوتیک وسیع الطیف استفاده نمود در حالیکه در بیمارانی با اورتریت تنها آنتی بیوتیکی که کلا دگرگون را (شایع ترین عفونتهایی که مستقیماً علت می باشند . ) پوشش متناسب بدهد باید بکار برد . عفونتهای دیگری که مورد توجه می باشند آنهایی هستندکه با اوروپلالما وتریکومونا ایجاد شده اند . زمانی که نتایج کشت بدست آمد ، صحت تشخیص همراه با انتخاب آنتی بیوتیکها باید مورد اریابی قرار گیرند .
(3) بیمارانی که عفونت مجرای اداراری واضح ندارند باید تحت بررسی دقیق مجرای ادرار و بافتهای مجاور قرار گیرند . عفونت های مجاری غدد اسکن دیورتیکول مجرای ادرار ، اجسام خارجی وعلل بالقوه دیگر اورتریت در طول این ارزیابی می تواند مشخص گردد . درد منتشر در طول مجرای ادار یا مجاور با آن نشاندهنده اورتریت مزمن یا سندرم را تیریاسندرم ( ستون – جانسون می با شد . سندرم را تیردرواکنش ایمونولژیکبه عفونت کلا مدیاایجادمی شود .
وقتی به این سندرم مشکوک شدیم ، کشت مرجای ادارار بیمار و همسرش ( شریکهای جنسی اش ) برای تائید صحت عفونت بایدانجام شود .
(4) کشت مجرای ادرار باید انجام شود . شایع ترین عفونتهای مجرای ادرار کلاً مدیا تراکوناتیس و نیریاگونون می باشد . وقتی عفونت تائید گردید درما ن با آنتی بیوتیک مناسب باید شروع شود . بیماران با آتروفی مجرای ادرار بخاطر عبور استروژن ، بیماران با ضربه حا د یا عود کننده مجرای ادرار ( سسنیت ماه عسل ) ، بیمارانی که دارو مصرف می کنند یا به آن اعتیاد دارند ( از قبیل آمفتامین ) ممکن است دچار را در تریت بودن یافته خاص شوند . شرح حال دقیق از این بیماران در بسیاری موارد علت را مشخص می نماید .
(5) بخاطر طبیعیت عفونتهای همراه با اورتریت و بروز عفونتهای مقاوم در حال افزایش ، آزمایش بعد از درمان به عنوان پی گیری در این بیماران باید انجام شود .

1-Reitev Syndvome
Johnson Syndrome 2-Stevens –

تکرر ادرار Urinavy Freqmeney

مقدمه
عبور مکرر ادرار ممکن است علامتی از پاتولژهایی باشد که مثانه ، کلید ، یا بطور کلی بدن را تحت تاثیر قرار دهد . در نتیجه ارزیابی این شکایات باید عادی و معمولی ( عفونت مجادستگاه ادراری ) و غیر شایع باشد .
(1) علائمی از فوریت یا درد موقع ادرار کردن مطرح کننده اسکان ( احتمال نباشد ) عفونت قسمت تحتانی دستگاه ادراری است .
(2) بیمارانی که مکرر ادرار دارند . اما حجم تخلیه کم است برای اسکان عفونت دستگاه ادراری باید مورد ارزیابی قرار گیرند حتی اگر علائم فوریتی ودرد موقع ادرار کردن وجود نداشته باشد ، اگر ارزیابی عفونت نشان دهد درمان آنتی بیوتیک همانطور که در شماره 6 عنوان شده باید داده شود . آزمایش ادرار منفی در بیمارانی که مکرر ادرار به علت سیتیت انتیرسیتیل یا اسکار روی مثانه ،یا به علل رفتاری دارندممکن ا ست مشاهده شود . مصرف کافئین زیاد به تخلیه با حجم کم و مکرر ادرار همانند اختلالات تحریکی ـ روانی و سواسی ممکن است بیانجامد . مثانه عصبی ، بیش از حد پرشده هم ممکن است با تکرار ادرار هم با حجم تخلیه کم همراه باشد .
(3) در حالیکه سسیتیت های انتیرستیل همراه با تخلیه ادرار با حجم کم می باشد . حجم های نسبتاً طبیعی هم ممکن است در مراحل اولیه بیماری یا وقتی مصرف مایع بیش از حد معدن است رخ دهد . مصرف کافئین یا داروهای مدر نیز می تواند به تکرار ادرار منجر شود .
(4) تخلیه ادرار با حجم بالا که با تکرر افزایش یافته رخ می دهد . متضمن خروج زیاد ادرار می باشد . این امر در بیمارانی که حجم زیاد مایع می نوشند ، شایع تر بوده و در تشیخص های افتراقی بایستی موردتوجه قرار گیرد . دیابت شیرین یا بی مزده در این مورد ممکن است وجود داشته باشد .
(5) روش موثر ، اما انتخابی غربالگری عفونت ادراری بررسی میکرسکپی رسوبات ادرار می باشد . برای انجام اینکار 10 سی سی ادرار قسمت وسط که با سونوگرفته شده بمدت 30تا60 ثانیه سانتریفوژ می شود مایع بالایی بیرون ریخته شده در رسوبات باقی مانده دوباره در مایع حل می شود . و از این محلول روی هم گذاشته و با اسلاید پوشانده شده با یکدیگر دیده می شود وجود بیش از 10 سلول گلبول سفید در هر میدان میکرسکپی مطرح کننده وجود عفونت است . اگر مقدار زیادی سلول پوششی وجود داشته باشد آلودگی با ترشحات واژن ایجاد شده وارزیابی بدون نتیجه می ماند .
(6) آزمایش ادرار معمولی در هر بیماری که شکایت تکرر ادرار ، فوریت ادرار کردن و در موقع ادرار کردن دارد ، بایدانجام گیرد. استفاده از دیپ استیک امترازهای کلوسیت همراه با منفی کاذب تا 25 درصد بوده و ممکن است در صورتی آلودگی نمونه با گلبولهای سفید واژن، نتایج مثبت کاذب نشان می دهد . بطور مشابه دیپ استیک های نیرات در 10تا20 درصد بیماران درشناسایی عفونت دچار خطا می شوند . اگر آرتاشی ادرار مثبت باشد انجا کشت وتعیین میزان حساسیت بر روی نمونه باید صورت گیرد اگرچه درمان در خلال انجام آزمایشات نباید به تاخیر افتد .
(7) اگر وجود عفونت ادراری براساس نتایج حاصله از بررسی میکروسکپی آزمایش ادرار یا روش های دیگر مشکوک باشد . کشت ادرار و بررسی میزان حساسیت باید انجام گیرد . بیمارانی با عفونت واضح دستگاه ادراری به این مراحل برای تشخیص عفونت اولیه نیازی ندارند اما بیمارانی که علائم متفاوت دارند و بیمارانی با درد موقع ادرار کردن به این مراحل نیازمندند .در حالیکه نتایج کشت هنوز مشخص نشده است درمان آنتی بیوتیکی باید آغاز گردید.زمانی که نتایج کشت مشخص گردید ، صحت تشخیص همراه با انتخاب آنتی بیوتیک مناسب بایدمورد ارزیابی قرار گیرد . آزمایشی بعد از درمان جهت بهبودی بیمار عمدتاً ضروری نمی باشد. مگر اینکه بیماری عود مکررداشته باشد . یا خطر بالایی بیمار را تهدید نماید . و یا حساسیت مشاهده شده در کشت ، مارژینال باشد. رفعه علامت مکررادرار ناشی از درمان بیماری می تواند باشد .
(8) حتی وقتی آزمایش ادرار منفی است ، بیمارانی با تکرر ادرار فورلت ادرار کردن ، در موقع ادرار کردن باید تحت آزمایش کشت ادرار بررسی میزان حساسیت قرار گیرند و در صورت مثبت بودن کشت درمان آنتی بیوتیکی شروع شود .
(9) بیمارانی با آزمایش ادرار منفی و کشت های ادراری بدون عفونت ، نشانه هایی از التهاب مزمن مجرای ادرار جسم مثانه ، یا تریکون آن ممکن است داشته باشند . در صورت عدم وجود یافته های فیزیکی در بیماران با سیبقت انتیرستیل شایع ترین است تشخیص است . اگرچه بعضی بیماران با گرفتاری پیشرفته ممکن است درد و حساسیت در بالای جسم مثانه داشته باشند ووقتی مثانه پر اس این درد شدیدتر می شود با احتمال سیتیت یاتریکونیت ناشی از ضربه ( سیتیت ماه عسل ) با گرفتن شرح حال مشخص می گردد .

بی اختیاری ادراری Urinavy Incon tinee
بای پاس By pass

مقدمه
وقتی بی اختیاری ادراری مداوم وجود دارد که مکانیسم طبیعی ادراری مختل شده باشد مانند فسیقول واژن به مثانه ( وزیکوواژینال ) . به ندرت ارتباط بین مثانه و رحم ( وزیکواوترین ) نیز با همین مکانیسم ممکن است ایجاد بی اختیاری ادراری مستم ربنماید . فسیقول از ضربه ناشی از اعمال مامایی یا جراحی ، استفاده از اشعه درمانی ، یا بیماری بد خیم ممکن است ناشی شود . گرچه شایع ترین علت تاکنون ضربه جراحی ناشناخته می باشد . تقریباً تا 75 درصد فسیقولها بعد از هیترکتومی آبدونیال رخ می دهند .
گرچه حدس زده می شودکه صدمه دستگاه ادراری در حدود 8000 از 700000 هیترکتومی انجام شده در سال در آمریکا باشد ، فسیقول در حدود 5% از هیترکتوس ها را در بر می گیرد . نشانه های فسیقول ادراری ( ترشحات آبکی ) 5تا30 روز پس از عمل جراحی اتفاق می افتد . گرچه ممکن است بلافاصله پس از جراحی نیز بوجود آید .
(1) فسیقول بین دستگاه ادراری و واژن به از دست رفتن مقصد ادرار منجر می شود بیمارانی که خروج ادرار با حجم کم اما مکرر دارند در عوض بی اختیاری فوریتی یا بی اختیاری ناشی از پر شدن بیش از حد مثانه را داشته باشند .
(2) معاینه لگنی نقطه خروج ادرار را نشان خواهد داد . اگر درمورد بررسی همه قسمتهای دیواره واژن دقت صور گیرد یا به
اسپکولوم حرکت داده شود که دیواره های هیچ قسمتی را مخفی نگه ندارد اگر ارتباط مشکوکی بین مثانه و واژن پیدا شود ، سیقوسکپی با ایجاد کانال در هر گونه فسیقولی برای کمک به موقعیت آن باید انجام شود .
پیلوگرافی وریدی ممکن است محل ارتباط حالب و واژن رانشان دهد .
(3) شیوه ساده شناسایی فسیقول آزمایش با تامپون می باشد .
دراین آزمایش استفاده از فنازوپریدین هیدروکلراید خوراکی ـ پیریدیوم ) و سالین استریل رنگی شده با تسکین بلوکه به داخل مثانه تزریق شده است می باشد . فنازوپیریدمن هیدوکلراید ( ضد درد ادراری ) ادرار را به رنگ نارنجی تغییر می دهد . تامپون درداخل واژن گذاشته می شود . قبل ازتجویز داروو سپس در زمانی دیگر برای وجود موقعیت و رنگ آن مورد بررسی قرار می گیرد . براساس یافته ها فسیقول ممکن است مشخص گردد و موقعیت آن تعیین شود .

بی اختیاری ادراری Urinavy Incontinence
ارزیابی کلی Geneval Evalmation

مقدمه
بی اختیاری ادراری ممکن است یک علامت ، نشانه ، یا شرائط باشد و به عنوان شرائطی تعریف کرد که از دست دادن بی اختیار ادرار را نشان می دهد و انی از دست دهی حاکی از وجود مشکل اجتماعی یا بهداشتی می باشد . میزان ریزش ادرار به اندازه تاثیر آن روی بیمار و زندگیش حائز اهمیت نمی باشد . تقریباً نیمی از همه زنان ریزش بی اختیار چند قطره ادرار را در برخی اوقات در طول زندگی اشان تجربه کرده اند . 10تا15 درصد از زنان ابتلا چشمگیر ، ریزش عود کننده داشته اند . بر این اساس برآورده می شود که بیش از یک ربع زنان در سن باروری از برخی درجات بی اختیاری ادراری رنج می برند . این تعداد به 30تا40 درصد زنان بعد از سن یائگی افزایش می یابد .
01) ریزش ادرار با حجم کم وغیر تکراری برای برخی از بیماران ممکن است قابل تحمل باشد . بدلیل اینکه تاثیر از دست دهی در زیزش می باشد نه خود آن که اهمیت بی اختیاری را تعیین می کند . اینگونه بیماران به هیچگونه درمانی نیاز ندارند فقط اگر شواهدی موجود می باشد که بی اختیاری خطر پزشکی را منعکس می سازد ( عفونتهای عود کنند ) یا یک شرائطی که سلامت بیمار را تهدید می کند به ارزیابی باید تاکید گردد .
(2) شروع ناگهانی بی اختیاری استرسی ی فوریتی حاکی از علل آلرژن و ی عفونی می تواند باشد . اگر کشت ادرار مثبت بادش درمان مناسب باید آغاز گردد . اگر بی اختیاری ادامه یافت ارزیابی رسمی ضروری است .
(3) شرح روزانه ادرار کردن که جذب وحجم های تخلیه شده و تعداد را بازگو مینماید ارزان بوده و آزمایشات غربالگری عملکرد ادراری را سریعاً انجام می دهد . این شرح روزانه در طول دوره 3 روزه باید ثبت گردد . مادامیکه بهتر است پی در پی این مساله انجام شود .
به تامین اطلاعات مورد نیاز مجبور نمی باشند.
(4) تخلیه های ادراری با حجم کم ممکن است علامتی از اسکار روی مثانه یا اختلال عملکرد آن باشد. جمع شدن ضعیف و مشکلات رفتاری درانی حالت ممکن است وجود داشته باشد. تخلیه ادراری مکرر می تواند در بیماران با مثانه های عصی یا مثانه های با فوریتی ادراری دیده شود . حجم بالای تخلهی ادرار در بیمارانی که جذبمایع زیاد داشته اند بطور معمول دیده می شود . اینگونه بیماران 15 لیترنایع یا بیشتر در یک روز را از روی عادت یا کج پنداری یا اطلاعات نادرست ممکن اتست مصرف نمایند .
(5) بیمارانی که تخلیه ادراری طبیعی دارند بایستی برای میزان باقی مانده ادراری پس از تخلیه مثانه مورد ارزیابی قرار گیرند . میزان ادرار باقی مانده زیاد ناشی از اسنداد جراین خروجی ادرار یا اختلال عملکرد عضله ترسور باشد . ارزیابی بی اختیاری ادراری ناشی از سرریزشدن ادرار درمثانه جداگانه بحث خواهدشد .
(6) سیتومتری سرپایی می تواند به آسانی فقط با استفاده ازیک سموندمستقیم ادراری به بهرنگ کتتری Tip وسالین استریل انجام شود . نوسانات در سطح میزان مایع مطرح کننده ناتوانی عضله دترسوراست . اکثر مراکز ارزیابی با تجربه و ظرفیت مثانه و قابلیت انقباضی آن ، سیستوسکپی ، ارزیابی روندتخلیه خود بخود را پیشنهاد می نمایند . پروفیل های فشاری مثانه و مجرای ادرار ، الکترومیوگرافی ، وبررسی های فلوروکپی نیز ممکن ست اضافه گردد . این آزمایشات در ارزیابی بیمارانی که به علل مختلط مشکوک هستند . مفیدمی باشندو قبل از هرگونه درمان تهاجمی باید انجام شوند . ارزیابی بی اختیاری فوریتی جداگانه بحث می شود .
(7) سییتو اوتروسلها به لحاظ کمیتی می توانند با آزمایش Q-Tip ارزیابی شوند . برای انجام این آزمایش یک سوآب آغشته به محلول 2 رددص لیدوکائین د رمجرای ادرار (تا محل اتصال به مثانه ) قرار داده می شود و وقتی بیمار زور می زند زاویه آن به طرف بالا اندازه گیری می گردد . چرخش سواب با زاویه بیش از 30 درجه از نقطه شروع مطرح کنندهبی اختیاری استرسی می باشد. ارزیابی بی اختیاری استرسی و Fass BY جداگانه بحث خواهد شد .

بی اختیاری ادرار Urinavy Ineon Tineneee
سرریز شدن Over Flow

مقدمه
وقتی مثانبه صورت توده ای بیش از حدمتع شده و عدم توانایی در تخلیه ادرار با خروج ادرار غیر قابل کنترل مداوم دارد ، بی اختیاری ناشی از سرریز شدن رخ می دهد .
(1) شروع حاد بی اختیاری ناشی از سرریز شدن می تواند به دلیل تغییر ناگهانی در عملکرد مثانه با عمل جراحی بخصوص با تجویز بعضی داروها ، عفونت یا وخیم شدن شرایط از قبل وجود داشته بروز نماید .
(2) شیوه جراحی لگنی یا شکمی ، خصوصاً جراحی هایی که با بی حسی موضعی انجام گرفته ممکن است به احتباس حاد ادراری بیانجامد و به علائم بی اختیاری منتهی گردد . اینگونه بیماران عمدتاً به تخلیه با کانتر بمدت 24تا48 ساعت نیاز دارند اما درمان یا ارزیابی بیشتر ضرورت ندارد .
(3) استفاده از بعضی داروها ممکن است مثانه را کاهش دهد ( مثانه نوروژتیک ) و به تخلیه ناقص ، احتباس ادراری و بی اختیاری ناشی از سرریز ادرار بیانجامد این مساله در بیمارانی ب اسنداد راههای خروجی ادرار نیز می تواند بروز نماید که یک مثانه متع وآتونیک بوجود می آید و بصورت ادراری ممکن است بی اختیاری ناشی از سرریز شدن داشته باشد . از دست دادن ناشی از بی اختیاری ناشی از سرریز شدن با تغییر فشار داخل شکمی مشابه بی اختیاری استرسی می تواند تشدید شود .
بیماران مشکوک به داشتن مثابنه نوروژنیک ، ارزیابی کامل عصبی نیاز دارند . درمان دارویی در این بیماران اغلب رضایت بخش نمی باشد . و به تخلیه طولانی مدت یا کاتر و خود کاتری در فواصل آن برای رفع مشکل خود نیاز دارند . در بیماران جوان احتمال مولتیپل اسکلروزیس باید بطور جدی مورد ملاحظه قرا رگیرد .
(4) درمان دارویی که عملکرد مثانه را بطور مستقیم یا غیر مستقیم تحت تاثیر قرار می دهد به تخلیه ناقص ، بی اختیاری ناشی از سرریز شدن ممکن است منتهی گردد .
وقتی اسنداد جریان خروجی ادرار وجود داشته باشد اینگونه داروها تاثیر شدید شده ای دارند . اسنداد مجرای ادرار به تنهایی می تواند همان علائم را ایجاد نماید .

بی اختیاری ادرار Urinavy Ineon Tineneee
استرس ( فشاری ) Stress

هرزمانی که فشار داخل مثانه ، فشار مجرای ادرار را افزایش بدهد ، ادرار از بدن خارج خواهدشد . این مکانیسم فیزیولژیک تخلیه اختیای ادرار می باشد که انقباض مثانه و شلی مجرای ادرار رخ می دهد . وقتی اشتغال نابرابر فشار داخل شکم برمثانه و مجرای ادرار صورت می گیرد بی اختیاری ادرار بروز می کند بی اختیاری استرسی از نوع غیر فعال می باشدو بنابراین خروج با عدم وجود انقباض مثانه قابل توجه می باشد . این عمل با کاهش حمایت لگنی ممکن است اتفاق افتد . بنابراین بی اختیاری استرسی از خروج ادرار کم می باشدو مستقیماً به فشار انتقال یافته و محدود شده به زمان حداکثر فشار نسبت داده می شود .
(1) بیمار بایستی در مورد حجم ادرار خارج شده مورد سوال قرا رگیرد به دلیل مکانیزم های بی اختیاری استرسی ، حجم از دست رفته به میزان درجه و طول مدت ایجادفشار مستقیماً ارتباط داشته و حجم ادرار زیاد علل دیگر مانندعدم ثبات عضله ترسور را عنوان می نماید .
(2) علیرغم سادگی سابقه قبلی بیمار که شامل عضله و سرفه می باشد سابقه تنها 75 درصد در تعیین تشخیص دقیق می باشد . معاینه فیزیکی دقیق شامل ارزیابی نگهدارنده های لگن که با تائید بر روی تریگلو ن مثانه و مجرای ادرار باید باشد . بی اختیاری استرسی تقریباً همیشه با نقص بافتهای نگهدارنده همراه می باشد و در صورتی که این نقص وجود نداشته باشد بیمار باید برای بررسی بیشتر ارجاع داده شود .
(3) سسیتوسکپی و اورتروسکپی همراه با آزمایش اورودینایک چندگاناله برای ارزیابی احتمال نقص اسفنکتر داخل یا آنچه مجرای ادرار Stovepipe نامیده می شود در هر دو چه با بی اختیاری استرسی و چه با نگهدارنده های طبیعی لگن موردنیاز می باشد .
(4) برخی نویسندگان آزمایش Q-Tip را برای ارزیابی درجه فقدان نگهدارنده های مجرای ادرار پیشنهاد می نمایند . برای انجام این آزمایش یک سواب استریل پس از فرو بردن در لید و کائین 2درصد در مجرای ادرار قرار داده می شود ( تا نقطه اتصال مجرای ادرار به مثانه ) و زاویه چرخش بطرف بالای سواب را وقتی بیمار زور می زند باید اندازه گیری نمود . در صورتی که این زاویه بیش از 30 درجه از نقطه شروع باشد بی اختیاری استرسی وجود دارد .
(5) برای ارزیابی عملکرد سسیتو اوتروسل می توان با افزایش فشار به گردن مثانه (با استفاده از انگشت یا یک وسیله ) و درخواست زور زدن از بیمار ( به عنوان آزمایش Bonney یا مارشال معارکتی ) استفاده نمود . اگر بیمار قادر به نگهداشتن ادرار باشد ( حداقل 200 سی سی ادرار یا سالین در مثانه باشد .) این آزمایش تاثیر بیسیاری یا عمل جراحی را پیشنهاد می نماید . دقت در انی مورد با ید صورت گیرد که نتایج اثرات در ارتقاء ساختمانها و عدم اسندادمکانیکی مجرای ادرار را با دقت انعکاس دهند . به دلیل این عدم قطعیت ، این آزمایشات اعضاری نبایدارزیابی یا انتخاب درمان را مشخص کند و برخی از مراکز کاربرد این آزمایشات را بطور کامل رها نموده اند .
(6) بسیاری ها نگهدارنده های مکانیکی برای ارگانهای لگن را فراهم می نمایند . شایع ترین اشکال مورد نیاز استفاده بسیاری ها یک انتخاب عالی به جای عمل جراحی می باشند . اما استفاده از آنها نیاز به همکاری و دست اندرکارشدن خود بیمار دارد . بیمارانی که قادر به کنترل دوره ای بسیاری برای گذاردن و برداشتن آن نیستند یا ناتوان بوده وتمایلی به داشتن آن ها ندارند . انتخابهای خوبی برای استفاده از بسیاری نمی باشند . در بیمارانی که کمبود استروژن دارند . بسیاری ها یا خوب تحمل نشده و یا نگهدارنده خوبی را فراهم نمی نمایند به همین دلیل بسیاری در سال حداقل 30 روزهبا استروژن موضعی ( برای کسانی که درحال حاضر به درمان جایگزینی استروژن ندارند ) را قبل از گذاردن بسیاری به عنوان درمان پیشنهادمی نمایند . درمان جراحی در اشکال بسیاری از این بیماری برای بیماران انتخاب می شود .

1-Benney
2- Marshall-Mavehelli

بی اختیاری ادراری Urinavy Ineon Tineneee
فوریتی Urqeney

مقدمه
در بی اختیاری ادراری فوریتی ، حجم خروج ادرار اغلب زیاداست ، که شامل تخلیه کامل مثانه می شود . این خروج ادرار بدنبال یک حادثه احساسی یا تحریکی با کمی تاخیر رخ می دهد . بنابراین ، یک سرفه ممکن است به خروج ادرار منجر شود . اما خروج ادرار پس از سرفه و به در طول سرفه کردن ، روی می دهد . بی اختیاری فوریتی تقریباً در 35 درصد بیمارانی که بی اختیاری دارند وجود دارد . برای اکثر این بیماران هیچ دلیل خاصی برای تحریک مثانه آنان مشاهده نشده است وبه آنها بی ثباتی ایدیو پاتیکعضله دترسور مثانه نسبت داده می شود . بیماری عصبی به عنوان علت احتمالی مولیتپل اسکلروزیس به عنوان یک ارتباط قوی در بیماران جوانتر ، ضربه تومورهای نخاع ، جراحی رایدکال لگنی ، سکته ، درمان با اشعه . تحریک مزمن و اثرات دیابتی ممکن است کنترل حسی و حرکتی مثانه را تحت تاثیر قرا ربدهند .
(1) تقریباً 5 درصد عفونتهای دستگاه ادراری بدون علامت اند . عدم مکرر فوریت و دردموقع ادرار کردن اغلب دیده می شود . بدلیل اینکه عفونتهای ساب کلینکی میتواند باعث بی اختیاری فوریتی شود ، قدم اول در ارزیابی این بیماران کشت ادرار است . بعضی از متخصصین حتی درمان آزمایشی با آنتی بیوتیک ها را قبل از شروع هرگونه ارزیابی پیشنهاد می نمایند .
(2) در بیمارانی با کشت منفی ادرار ، باید حجم باقی مانده ادرار و ظرفیت مثانه اندازه گیری شود . که این امر میتواند به آسانی در مطب و بصورت سرپایی به عنوان بخشی از ارزیابی سسیتولژیک در مطب برای بررسی تشخیص افتراقی انجام شود . ( به ارزیابی عمومی بی اختیاری ادراری مراجعه شود . )
(3) اسکار بر روی مثانه می تواند بدنبال الشته تراپی یا التهاب مزمن ، مانند سسیتت انترستیل باشد .
شدت اسکار که بدنبال اشعه درمانی روی می دهد عمدتاً به اصلاح از طریق عمل جراحی نیاز دارد ، درحالیکه انواع خفیف تر اسکار و تنگی ممکن است به درمان اتساع بامایع پاسخ بدهد .
(4) سسیتوپکی ، قدم بعدی ارزیابی در بیمارانی است که ظرفیت مثانه طبیعی یا اندک باشد سسیتیت انترستیستل یا تریکونیت درطول بررسی ممکن است مشهود باشد . سیبت انترستیل با یستی بابیوسپی تائید گردد .
(5) اگر موفقیت کامل در رفع علائم بیمار موجود نباید ، تغییر در رفتار اغلب مفید است و این شامل کاهش کاضئین ، کنترل مصرف مایع ، تخلیه ادرار زمان بندی میباشد . گرفتن شرح حال درمورد مصرف کافئین ومایعات اغلب نشاندهنده مصرف کافئین و مایعات زیاد و فواصل نامناسب تخلیه ادرار در این بیماران است . درخواست تغییر اینگونه رفتارها اگرچه برای بیمار مشکل می باشد . بهترین تخلیه مثانه مستقیماً به افزایش کنترل آن و کنترل ظرفیت مثانه با افزایش تدریجی میزان زمان بین تخلیه سازی می انجامد . از بیماران درخواست میشودکه در یک برنامه زمان بندی شده برساس فواصل کوتاه تخلیه ادرار را انجام دهند . زمانی که این عمل برای چندمین روز تمرین شد فاصله زمانی 10تا15 دقیقه در هر روز یا دوبار در روز طولانی تر شده تا اینکه زمانهای 5/1 تا5/2 ساعت بدست آید . اغلب افراد به تنهایی به انجام اینکار موفق می شوند ( تا 80 درصد ) . بهترین مثانه بوسیله بیوتفیوبک ممکن است تشدید شود ( وقتی موجود باشد .)
(6) فعالیت بتاسمپاتیک در جسم و قله مثانه به شلی عضلانی آن منجر می شود . درحالیکه فعالیت آلفا آدرنرژیک سبب انقباض مجرای ادرار می گردد . درمان دارویی بی اختیاری استرسی به انواع مختلفی صورت می گیرد مانند داروهای آنتی کلینرژیک ( پروبانتین ، دیتروپان ) آگونیت های بتاسمپاسمتیک ( آلوپنت ) ، داروهای بوسکولوتروبیک ( یورلیپاس ، والیدم ( آنتی درهر سافت ها ( توفرانیل ) و آگونت های دو پایین ( پارلودل ) بدلیل اینکه مثانه اعصاب پارالماتیک دارد داروهای آنتی کلیزژیک برای درمان اختلالات مثانه با هرگونه علتی اغلب بکار می رود .
وقتی با درمان داروئی نتیجه ای گرتفه نشد گذاردن سوندادرای طولانی مدت ممکن است لازم باشد انجام شود .

1-Hydrodistention

احتباس ادراری Urinavy Retention

مقدمه
احتباس حاد ادراری و اتساع مثانه بدنبال عمل جراحی ، بیهوشی عمومی ، اپیدورال ضربه و ولویت هرسپی ممکن است روی دهد . و به ندرت با توده های لگنی پرولاپین شدیدمثانه و خمیده شدن رحم به خلف ( باعث ایجاد فشار در قاعده مثانه می شود ) رخ می دهد . احتباس حاد ادراری نیاز به تخلیه فوری و مستمر بمدت 24 تا 48 ساعت دارد.
(1) احتباس حاد ادراری ممکن است بدلیل تغییر ناگهانی در عملکردمثانه که بدنبال عمل جراحی ، درمان دارویی ، عفونت یا شدن شرایط قبل می باشد ، ایجادمی شود .
(2) اعمال جراحی لگنی یا شکمی مخصوصاً آنهایی که با بی حسی موضعی انجام شد ، ممکن است به احتباس حادادراری منجر شود . اینگونه بیماران عمدتاً به تخلیه مثانه از طریق سوند بمدت 24 تا 48 ساعت نیاز دارند اما درمان وارزیابی بیشتر نیاز ندارند .
(3) شرائط طبی به عملکرد کاهش یافته مثانه ( مثانه یوروژنیک ) و در نتیجه به تخلیه ادراری ضعیف واحتباس آن می تواند منتهی شود .این مساله در بیمارانی با اسنداد را ههای خروجی ادرار نیز می تواند رخ دهد . در بیمارانی که مثانه متع ، آتوتیک دارند احتباس ادراری موجودمی آید .
بیماران مشکوک به داشتن مثانه نوروژتیک به ارزیابی کامل عصبی نیاز دارند . درمان دارویی برای اینگونه بیماران اغلب رضایت بخش نبوده و اکثراً به تخلیه ادراری از طریق لصوند ادراری بصورت طولانی مدت و یا گذاردن متناوب سوند توسط خود بیمار نیاز دارند . در بیماران جوان موسیتپل اسکلروزین بطور جدی بایدمورد بررسی قرار گیرد .
(4) داروهایی که مستقیم یا غیر مستقیم عملکرد مثانه راتحت تاثیر قرار می دهند ممکن است به تخلیه ادراری ضعیف و احتباس آن منجر شود . وقتی اسنداد راههای خروجی ادرار وجود دارد اینگونه داروها اثرات بیش از حد خواهند داشت . اسنداد مجرای ادرار خود بخود هم همان علائم را میتواند ایجادنماید .

عفونت دستگاه ادراری Urinavy Traet Infeetions

مقدمه
عفونت های دستگاه ادراری بیشتردر زمان شایع می باشد . و این بدلیل کوتاهی مجرای ادرار و در معرض ضربه بودن دستگاه ادراری و آسیبهایی است که در حین حیات جنسی بوجودمی آید . شیوع آن به نظر میرسد که 3تا8 درصد باشد و تقریباً 45 درصد زنان 15تا60 ساله حداقل یک نوع عفونت دستگاه ادراری داشته اند . اکثر عفونتهای ادراری در زنان از طریق مجرای ادرار وبا لا رونده است که در اثر استفادهاز ابزار مختلف ، ضربه یا فعالیت جنسی می باشد. ( درحدود قبل از 24 تا 48 ساعت در 75 درصد موارد عفونت حاد است ) . میکروبهای کلی فرم ، بخصوص اثر شیا لی شایع ترین عفونتهای مسئول برای بودن علامت نیتیت و پیلونفریت می باشند . 90 درصد عفونتهای اولیه و 80 درصد عفونتهای عود کننده بوسیله اثرشیاکلی و 10تا20 درصد موارد در نتیجه استافیلوکک ساهروفیت میباشد .
(1) در حالیکه تقریباً 5 درصدعفونتهای دستگاه ادراری بدون علامت می باشند اکثراً با تکرر و فوریت در موقع ادرار کردن همراه می باشند . برخی نویسندگان پیشنهاد می کنند که اگر علائم بیماری پایدار بماند و بیمار عفونت های قبلینداشته یا در معرض خطر عوارض بیماری قرار دارد ، درمان آزمایشی با آنتی بیوتیک دستگاه ادراری قابل قبول می باشد بیماری آبستن نباید بطور آزمایشی درمان شوند .
(2) وقتی درمان آزمایشی انتخاب گردید ، بیماران بایستی برای رفع فوری و کامل علائم بیماری در معرض 48 تا72 ساعت درمان کنترل شوند . اگر رفع علائم بیماری بوجود نیامده باشد کشت ادرار لازمست انجام شود .
(3) بسیاری از پزشکان بالینی تسهیلاتی برای سانتریفوثرکردن نمونه ادراری تمیز که با سوند گرفته شده و بررسی آن بطور مستقیم در مطب دارند . این یک روش موثر ، اما انتخابی به روشی برای غربالگری عفونتهای ادراری می باشد . برای انجام آن 10 سی سی از ادرار قسمت وسط که با سوند گرفته شده بمدت 30تا60 ثانیه سانتریفوژ می شود . مایع بالایی بیرون ریخته و رسوبات باقی مانده دوباره در مایع حل میشود . از این محلول روی لام گذاشته و با اسلاید پوشانیده شده سپس با میکرسکپ دیده می شود .
وجود بیش از 10 گلبول خونی سفید در هر زمینه میکرسکپی حاکی از وجود عفونت می باشد . اگر تعداد زیادی از سلولهای پوششی موجود باشد به آلودگی با ترشحات واژینال مشکوک بوده و ارزیابی بدون نتیجه قطعی باقی می ماند .
(4) آزمایش ادرار معمولی درهر بیمار مشکوک به عفونت که درمان آزمایشی برای وی انتخاب نشده یا این درمان نامناسب می باشد باید انجام گیرد . استفاده از دیپ استیک استر از کلوسیت با نسبت منفی کاذبتا حدود 25 درصدممکن است همراه باشد و اگر نمونه با سلولهای خونی سفید واژن آغشته شده باشد ، آزمایشات ممکن است جواب مثبت کاذب ارائه دهند . بطور مشابه به دیپ استیک نیترات در شناسایی عفونتها در 10تا30 درصد بیماران ناتوان اند . اگر آزمایش ادرار مثبت باشد ، کشت و میزان حساسیت روی نمونه باید انجام نشود گرچه درمان تا حصول نتیجه کشت نباید به تاخیر افتد.
(5) اگر عفونت دستگاه ادراری براساس نتایج بررسی میکرسکپی ، تجزیه ادرار یا روش های دیگر مشکوک باشد کشت ادرار و بررسی حساسیت باید انجام شود . بیماران بدون عارضه یا عفونت واضح ادراری به عنوان عفونت اولیه نیاز به انجام این مراحل را ندارند . اما در بیمارانی که علائم متفاوتی از بیماری دارنددرمان آنتی بیوتیکی آزمایشی داده شود تا نتایج کشت حاصل گردد زمانی که نتایج بدست آمد صحت تشخیص همراه باانتخاب آنتی بیوتیک مورد ارزیابی قرار می گیرد . آزمایش بعد از درمان نیاز نیست اگر عودهای میکرووجود داشته باشد یا بیمار در معرض خطر بالایی باشد و یا حساسیت نشان داده شده روی کشت مارژینال باشد .
(6) بیماران آبستن وکسانی که عفونتهای عود کننده دارند برای انجام آزمایش بعد از درمان ، تجزیه ادرار یا کشت آن ، بایستی مورد توجه قرار گیرند . در عودهای مکرر بایستی عوامل خطر مانند تغییرات متابولیک ، سنگها ، یا مواردغیر طبیعی در دستگاه ادراری موردبررسی و تحقیق قرار گیرند.
(1) تعدادی از شرائط از ضربه های مکانیکی در نتیجه مقاربت ( سسیتیت ماه عسل 9 تا اعتیاد به آمفتالین می تواند موجب بروز علائمی شود که با عفونت ادراری مشابه باشد. اما آزمایش ادرار طبیعی نشان دهد .

لیویوم رحم Uterin Leiomyomala
روش های درمان کنترل Management Strategies

لیومیونای رحمی ( فیبروئیدها ) موتورهای خوش خیم بافت پیوندی هستند که در اطراف رحم یافته شده که در موارد نادری ممکن است انتشار یابند . فیروئیدها شایع ترین تومورهای لگنی را در زمان غیر آبستن نشان می دهند . 30 درصد هیترکتومی های انجام شده در امریکا و تقریباً نیمی ازآنهایی که در سنین 35تا50 سال هیترکتومی شده اند به علت فیروئید ها بوده است . فیبروئیدهای قابل تشخیص از نظر بالینی در یک چهارم زنان سفید پوست و نیمی از زنان سیاه پوست اتفاق می افتد که نقطه اوج آن در پنجمین ده زندگی می باشدکه تقریباً 40 درصد همه بیماران یافت می شوند . فیبروئید ها در زنان نولی پار و زنانی که شروع اولین قاعدگی اشان زودتر بوده است شایع تر می باشد. آنها از لحاظ اندازه ا زاندازه میکرسکپی تابش از 100 پوند وزن متفاوت می باشند . یک دوم زنان با فیبروئید علائم دارند که شایع ترین آن درد لگنی و خونریزی غیر طبیعی است که تقریباً در 30 درصد موارد دیده می شود . فیبروئیدهای رحمی قبل از سن 20 سالگی بسیار نادراند در نتیجه تشخیص های دیگری دراینگونه بیماران باید جستجو گردد .
(1) نیاز به درمان و نوع آن وجودعلائم فیبروئید ها و اندازه آنها در بیماران بدون علامت میباشد .
(2) در مورد خونریزی یا دردم وقع قاعدگی درمانهای مانند داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ( NSAIDs) یا مصرف قرص های ضد بارداری ممکن است نتایج رضایت بخشی به همراه داشته باشد درمان طبی
پروژسترون استات معمولاً علائم دردو خونریزی را برطرف می کند . اما فیبروئید های رحمی بدون تغییر می مانند . دانازول برای کاهش میزان استروژن ممکن است بکار رود اما بدلیل عوارض آن کمتر بکار می رود .
(3) وقتی درمان رضایت بخش بود ، ادامه می یابد واندازه فیروئید ها کنترل می شود .
(4) زمانی فیبروئیدهای رحمی بزرگتر از 12 سانتی متر شاخص خود بخودی برای درمان جراحی بودند درمان لیومیومای رحمی در دهه گذشته تاحدی تغییر کرده است .
روش های تصویربرداری اصلاح شده درمانهای محافظه کارانه را برای اکثریت بیماران میسر نموده است .
(5) فیبروئیدهای بزرگ علائمی مانند سنگینی لگن ، پربودن ، فشار یا کاهش ظرفیت مثانه را موجب می شوند . اگراین گونه علائم مشاهده نشدند ، فیبروئید ها به همان روش تومورهای کوچکتر پی گیری می شوند .
(6) فیروئیدهای کوچک و فیروئید های بزرگ تر بدون علامت بصورت محافظه کارانه پی گیری می شوند . فیروئید هایی که رشد کم یا هیچگونه رشدی را نشان ندادندبرای مدت طولانی تری پی گیری می شوند .
(6) فیروئیدهای کوتچک وفیروئیدهای بزرگ تر بدون علامت بصورت محافظه کارانه پی گیری می شوند . فیروئید هایی که رشد کم یا هیچگونه رشدی را نشان ندادند . برای مدت طولانی تری پی گیری می شوند . آنهایی که بطور چشمگیری بزرگ شوند و یا سریعاً رشد نمایند به ارزیابی ودر زمان بیشتر نیاز دارند .
(7) وقتی علائم بیماری از طریق درمانهای علامتی ساده کنترل شود. یا فیبروئید ها علائم فشاری بوجود آوردند . تصمیم گیری برای درمان براساس تمایل بیمار در حفظ باروری انجام می شود . بیمارانی که خواهان ادامه باروری هستند برای درمان با آگونیت های هومونی آزاد کننده گونادوتروپین ( GNRH) موردتوجه قرار می گیرند . که نتایج عالی اما کوتاه مدت حاصل می شود . کاهش 50تا60 درصدکل حجم رحم و 50 درصداندازه بزرگترین فیروئید های رحمی غیر معمول نمی باشد . حداکثر واکنش رحم به درمان طی سه ماه مدت می آید . اما برگشت به اندازه قبل از درمان اغلب در مدت 6 ماه از قطع درمان دیده شده است . درمان بطور کلی محدود به تلاشهایی برای امکان میومکتومی ، قادر ساختن به استفاده از اندوسکپی برای جراحی یا جراحی از طریق واژن ، اصلاح موقعیت قبل از عمل بیمار ، وکاهش حجم خونریزی حین عمل وپرفوزیون خون می باشد .

پرولاپس رحم Uterine Prolapse

مقدمه
پرولاپس رحم از طریق فقدان مکانیسم حمایتی طبیعی و در نتیجه نزول رحم به طرف پائین و در داخل کانال واژ رخ می دهد . در نهایت این مسئله ممکن است به نزول کامل رحم تا بعد از ولو و در موقعیتی خارج از بدن بیانجامد.
( پروسیدنشیا) . فقدان ساختمانهای نگهدارنده طبیعی می تواند ناشی از ضربه ( تولد فرزند ) ، درجراحی ، بالارفتن فشار داخل شکمی مزمن .
( مانند آنچه در چاقی ، سرفه کردن ، مزمن ، یا وزن سنگین بلند کردن اتفاق می افتد) یا ضعف ذاتی باشد . شایع ترنی علل آن صدمه به کاردینال و اوتردساکرال ، شعلی یا پارگی عضلات لواتوارآنی که کف لگن را تشکیل می دهند ، می باشند. به ندرت فشار داخل شکمی افزایش یافته از یک توده لگنی یا آسیپ ممکن است عامل نگهدارنده لگن را ضعیف نموده در نتیجه پرولاپس ایجاد نماید . صدمه به ، یا نروپاتی ریشه های عصبی 1 S تا 4 S می تواند سبب کاهش قدرت عضلانی و شکمی لگن ایجادنماید . درجه پرولاپس به سه دسته تقسیم می شود . درجه1، نزول دهانه رحم به قسمت فوقانی واژن ، درجه 2 دهانه رحم در قسمت تحتانی واژن نزدیک مدخل واژن و در درجه 3 ( یا کامل ) قسمت نزول یافته یا هه رحمی بدون علامت به درمان نیاز ندارد . و می تواند با دورههای طولانی پی گیری شود .
(2) شیوه درمانی در بیماران علامت دارپرولاپس رحم اغلب براساس درجه نزول موجودانجام می شود . بیماران با پرولاپس خفیف می توانند برای بهبودی از تقویت غضلات لگن و ارزشهای Kgel ولیرشیوه زندگی بهره مند شوند.
تغییرات شیوه زندگی شامل ، کاهش وزن ، تغییر فعالیت ( بلند کردن ) وپرداختن به عواملی مانند سرفه مزمن می شود . پرولاپس رحمی متوسط اغلب با استفاده از بسیاری درمان می شوددر حالیکه پرولاپس رحمی شدید می تواند با جراحی یا بسیاری درمان شود .
(3) بسیاری های درمان جایگزینی عالی در برابر ترمیم جراحی می باشند ، اما استفاده از بسیاری نیاز به همکاری و درگیر شدن بیمار وانیاز دارد . بیمارانی که ناتوان هستند ، یا دولبت ندارندکنترل دوره ای گذاشتن و برداشتن بسیاری را داشته باشند . انتخابهای ضعیفی برای استفاده از بسیاری هستند . در بیمارانی که میزان استروژن کمی دارند بسیاری ها را بخوبی تحمل نکرده و اثر نگهدارنده خوبی فراهم نمی کنند . بهمین دلیل بسیای زا متخصصین حداقل 30 روزدرمان موضعی با استروژ را پیشنهادمی نمایند . ( برای کسانی که درمان استروژن جایگزین ندارد ) گذاشتن بسیاری پیشنهادمی نمایند .
(4) انتخاب درمان پساری یا جراحی براساس تعدادی از عوامل می باشد درمان جراحی امیدبهبودی طولانی مدت و احتمال بروز تعدادی از مشکلات را در همان زمان دارد ، اما عوامل خطر خاص و احتمال عدم موفقیت یا ایجادعوارض را به همراه دارد . پساری ها به عنوان آزمایشی باری درمان ویا باری درمان قطعی استفاده می شوند . انتخاب بین این دو برای هر بیمار جداگانه در نظر گرفته می شود .
(5) درمان جراحی می تواند شامل کوسپولازیس باشد .

-Prociden tia 2-eolpoegsis

کیستهای واژن Vaginal Cysts

مقدمه
توده های کیستی دیواره واژن شایع نیستند و ممکن است منشا مادرزادی ( کیستهای مجرای گارتنر ) و یا از انواع اکتسابی ( کیستهای انکلوزیونی اپی تلیال بیش از 50 درصد موارد ) باشد . در حالیکه آنها معمولاً بدون علامت اند . ممکن است همراه با احساس پری ، اشکال در گذاردن تامپون یا احتباس ادراری ، یا بطور غیرشایع درد در حین مقاربت باشند . اگر توده علامت دار بوده یا علتش قطعی نباشد جراحی لازمست ، در غیراینصورت درمان لازم نیست .
(1) جایگاه کیست معمولاً مطرح کننده منشا آن می باشد . جایگاه کیست را می توان به مشاهده یا عکس دقیق در یک معاینه لگنی مشخص نمود کیستهای مادرزادی ( بقایا یا کیست مجرای گارتز ) معمولاً در دیواره طرفی واژن و کمی قدامیتر نسبت به خطر طرفی وسطی دیده می شوند . لانه های سلولهای غددی که در دیواره واژن پیدا میشوند . ( آدنوزیس واژن ) معمولاً مادرزادی بود و بطور شایع تر در زنانی که در معرض دی ایتل استیل بسترول در داخل رحم قرار داشته اند دیده می شود .
(2) توده های کیستی در دیواره قدامی فوقانی واژن از انکلوزیونهای اپی تلیال ( معمولاً در زمان زایمان ) یا ، بطورکترشایع ، از دیور تیکول مجرای ادرار ناشی می شوند . در حالیکه اورتروسل می تواند با یک توده کیستی اشتباه گرفته شود ، اینها بطور شایع تری با سستیوسل و نشانه های دیگر فقدان بافتهای نگهدارنده لگن همراه می باشند. کیستهای غدداسکن درقسمت خارجی دیواره قدامی واژن نزدیک سوراخ مجرای ادرار قرار می گیرند .
(3) وقتی قسمتی از اپی تلیوم واژن بدنبال الاسراسون های مامایی یا اپی زیوتومی انباشته می شود به کیست های انکلوزیون تنها نتیجه می انجامد . اینها در قسمت خارجی واژن شایع ترا ند. اما ممکن استدر سرتاسر طولش یافت شوند . بقایای پرده بکارت ممکن است خصوصیت یک کیست را پیدا نماید امابا توجه به جایگزینی و محل آن بخوبی شناسایی می شود . آلبسه های رکتوواژینال بصورت یک توده واژینال خلفی درخط وسط مشابه رکتوسل می تواند مشاهده گردد .

ترشح واژن Vaginal Discharge

مقدمه
ارزیابی بالینی ترشحات واژن برای تشخیص مشکلات و عفونت واژن ضروری میباشد . تشخیص بیماری براساس چندین شیوه درمانی موجودتعیین می گردد .
(1) خصوصیت آشکار ترشح واژینال موجودبرای جداسازی علل احتمالی استفاده می شود . در ابتدا براساس غلیظ یا رقیق بودن ترشحات تقسیم بندی می شوند. ترشحاتی که وسکوزیته شبیه به حالت طبیعی یا کمی کمتر دارند بایداز ترشحات غلیظ افتراق داده شوند .
(2) اگر وسکیوزیتر ترشحات موجود طبیعی یا افزایش یافته باشد بررسی میکروسکپیک ترشحات با چند قطرهپتاسیم هیدروکسید (koh) 10 درصد بین ترشحات غلیظ در نتیجه کمبود مایعات بدن یا عوامل دیگر و مواردیکه در اثر عفونتهای مونیلییا باشد افتراق خواهد داد .
(3) ترشحات آبکی ، رقیق با حالت کف آلود مشخصه عفونتهای ناشی از آلودگی با تریکو دونامی باشند . این ترشحات اغلب رنگ تمایل به سبز یا زردرنگ دارد و با بوی بد همراه می باشند.
(4) ترشحات رقیق ، آبکی بدون حالت کف آلود یا کف مانند ممکن است هم فیزیولژیک وهم در اثر تغییر نوع فلور باکتری داژینوز و یا واژنییت باشد. اضافه نمودن چند قطره محلول 10 درصد Koh به نمونه ترشحات واژن ( آزمایش Whiff ) آمینه هایی را آزاد می کند که بوی ماهی م ی دهد که نشان دهنده واژنیوزباکتریائی موجود می باشد .
(5) بدلیل اینکه آزمایش آینه درهمه موارد واژنیوز باکتریایی مثبت نمی باشد ، آزمایشات تائیدی اضافی کاربرد دارد .
این آزمایشات شالم ارزیابی میکرسکپی ترشحات مخلوط با سلامین نرمال واندازه گیری PH می باشد . ارزیابی PH به آسانی با استفاده از کاغذ PH با دانه مناسب انجام می شود .
اگر روش میکرسکپی انتخاب گردد ، سلولهای elme جستجو می شوند که اگر این سلولها بیشتر از 20 درصد سلولهای موجود باشند تشخیص واژنیوز باکتریایی داده می شود . این معیارهای تشخیص اغلب در اجرا مشکل می باشند و PH به عنوان یک وسیله تشخیصی تنهایی بطور مفصل شرح داده می شود ) .

ترشح واژن Vaginul Dischavge
ارزیابی بوسیله PH Evalmation by PH

PH ترشحات واژن برای تشخیص عفونتهای واژینال در اکثر موارد بکار می رود. شایع ترین انواع عفونت در دامنها هایی متفاوت PH رشد کرده یا تولید مثل می شوند . لذا اندازه گیری PH تشخیص عفونت را ممکن می سازد .
(1) استفاده از PH برای تعیین تشخیص براساس افتراق تغییرات PH ایجاد شده بوسیله عفونتها نسبت بهحالت فیزیولژی طبیعی است . در نتیجه بیمارانی که در دوران قبل از شروع قاعدگی و یا در زمان بعد از قطع قاعدگی ( یائگی ) هستند به خاطر PH خنثی طبیعی اشان باید با روشهای میکروسکپی بررسی گردند .
(2) بررسی میکرسکپی ترشحات واژینال زنانی که در دوران قبل و بعد از قاعدگی هستند با توجه به تناوب PH این زنان بدون تغییر می ماند .
(3) زنانی که نوزاد خود را شیر می دهند . ممکن است نسبتاً کمبود استروژن داشته باشند که این با آتروفی واژن و PH مشابه با واژن زنانی که در دروا ن بعد از قطع قاعدگی هستندمی باشد روش های میکرسکپیک و نه به تنهایی اندازه گیری PH برای ارزیابی این زمان باید بکار رود .
(4) PH ترشحات واژینال بوسیله PH متریا بوسیله بکارگیری کاغذ PH مناسب انتخاب شده برای تعیین PH هایی در دامنه 5/4 تا 6 یا بیشتر وجود تریکو یونا مشکوک می باشد . ترشحات واژینال با PH 5تا 5/5 تغییراتی را در نمونه فلور باکتری طبیعی واژنیوز یا واژنیت باکتریایی را نشان می دهد .
وقتی PH 5/4 یا کمتر می باشدمی تواند مربوط به ترشحات فیزیولژیک واژن و یا دراثر عفونت با سونیلیا باشد که دراین موارد مشخصات دیگر ترشح به تشخیص نوع آن کمک می نماید.
05) در حالیکه هر دو ترشحات فیزیولژیک و همونیلیایی ، PH مشابه دارند . مشخصات ماکروسکپی این ترشحات به حد کافی برای مشخص نمودن هریک از آنها متفاوت می باشند . ترشحات غلیظ مشابه دلمه بخصوص وقتی که با خارش همراه باشد مطرح کننده عفونت مونیلیا می باشد .

خشکی واژن Vaginal Dvyness
مقدمه
علائم خشکی واژن اکثر بیماری را در برخی از موارد تحت تاثیر قرار می دهد . اینگونه علائم از تحریک یا خارش خفیف تا درد در موقع مقاربت و خراش های واژن و له شدگی دیواره ها ی آن ممکن است دیده شود . در اکثر مواردمداخلات ساده موفقیت آمیز می باشد .
(1) اولین مسئله ای که باید روشن شود این است که آیا علائم بیماری ثابت یا عود کننده می باشد . علائمی که در اکثراوقات موجود می باشند از علائمی که با مقاربت در ارتباط اند و یا بصورت دوره ای بروز می نمایند ، از منابع متفاوتی برخوردارند .
(2) شایع ترین علت علائم مستمر خشکی واژن تغییرات آتروفی است که بدنبال کاهش استروئیدهای تخمدان در دوران یائگی و یا به علت جراحی همراه شده است .
(3) موثر ترین درمان برای آتروفی دستگاه تناسلی ، استفاده از درمان جایگزینی استروژن بصورت موضعی یاعمومی و یا ترکیبی از هر دو است . درمان عمومی فوائید اضافی مرتبط با درمان جایگزینی استروژن را فراهم می کند . در حالیکه درمان موضعی اثر سریعتر جزیی داردو سطوح بافتی موضعی بالاتری را در بر می گیرد . استروژن موضعی در جریان خون بدن جذب می شود و مقادیر جذب تا 25 درصد میزان بکار رفته می باشد . گرچه این درصد در مواردی که بافتها در اثر آتروفی نازک شده اند بیشتر می شود . برطرف شدن کامل علائم تا 6 ماه ممکن است طول بکشد . درمان کمکی با مواد رطوبت زا و لزج کننده در بیمارانی که برای استروژن درمانی انتخاب شده ویا بیمارانی هم که نباید استروژن مصرف کنند مناسب است .
(4) زنانی که در دروان یائگی نمی باشند برای وجوددلایل واضح بالینی مانند واژنیت مزمن یا انجام اعمال بهداشتی مثل دوش نامناسب واژن یا کاربرد تامپون بصورت طولانی ( که رطوبت طبیعی و اژن راکاهش می دهد ) بایدمورد بررسی قرا رگیرند . بافتها باید برای اثرات استروژن و میزان رطوبت و مزمی موجود مورد مشاهده قرار گیرند . گاهی درد یا شکایت از خشکی واژن با یافته های فیزیکی تطابق ندارد. که عوامل دیگری مانندمشکلات جنسی ، اعتیاد یا واژاینیم را مطرح می نماید .
(5) خشکی واژن متناوب که با مقاربت ارتباطی ندارد. در اثر تغییرات فیزیولژیکی طبیعی مرتبط با دوران قاعدگی ، عفونتهای تکراری یا عادتهای بهداشتی دوره ای که رطوبت واژن را کاهش می هند ممکن است باشد. تغییرات مرتبط با دوران قاعدگی بامصرف قرص های ضد بارداری تشدیدمی شود .
(6) خشکی واژن مرتبط با مقاربت با روش ضعف مقاربت یا واکنش جسمی به شرائط خاص را منعکس می نماید . عشقبازی طولانیمدت با ایجام عمل جنسی طولانی ممکن است رطوبت واژنرا از بین ببرد در حالیکه عشقبازی ناکافی یا تحریک حسی ناکافی رطوبت واژنرا وقتی بافتها قادر به واکنش طبیعی می باشند ایجادمی نماید .
اطمینان دهی ، توضیح مواردی که به این علائم منجر می شود ، واستفادهازدرمانهای لزج کننده کمکی برای واژن به برطرف شدن رضایت آمیز این علائم می نجامد .
(7) وقتی علائم خشکی واژن با مقاربت ، در ارتباط با روش و موقعیت های اعمال جنسی ظاهر نشود . احتمال واژبینم بایدمورد توجه قرار گیرد . شرح حال بیشتر و بررسی های فیزیکی از بیمار این تشخیص راتائید می نماید که د راینصورت درمان خاص و طولانی مدت لازم است.
(8) خشکی واژن یا احساس خشی درهنگام نزدیکی می تواند در نتیجه ، یا ایجادننده اختلال میل جنسی باشدیا مسائل جنسی را مشکل سازد . بشرح حال دقیق اینگونه موارد را مشخص میسازد ودوره درمانی خاصی را می طلبد .

پارگی های واژن Vaginal Laeations

مقدمه
ضربه های مستقیم به ولو یا واژن از طریق بسیاری از فعالیتها شامل افتادن ازمحلی ، اعتیاد جنسی و مقاربت ( اجمالی یا جهات دیگر ) (80 درصد ) می تواند اتفاق بیفتد . پارگی پرده بکارت یا دیواره های واژن ، وقتی بافتهای سفت ، اسکار یا آتروفی وجود دارد بیشتر احتمال اشکال در قضاوت ، از طریق مصرف داروها یا الکل ، عمدتاً یک عامل می تواند باشد . شایع ترین نوع پاری واژن بصورت عرضی در فورتیکس خلفی که به دنبال پارگی در خورنکیل های طرفی موجود می آید می باشد . پارگی های قله واژن پس از هیتر کتومی ، در هفته های اول پس از هیتر کتومی شایع ترین نوع است . اما سلولهای بعد نیز گزارش شده است . بطور نادر ، پارگی های ثانویه به استفاده از تامپون ها یا وسایل پیشگیری نیز گزارش شده است .
(1) خونریزی از پارگی های واژن ممکن است کم یا شدید باشد که بستگی به عمق وگستردگی بافتهای آسیب دیده دارد . بدلیل وسعت و شدت خونریزی ممکن است ارزیابی محل یافت صدمه به عنوان یک علت نگرانی مشکل باشد و در صورتی که مراقبت به تاخیر افتددر نتیجه عدم ثبات هر دینامیکی بوجودخواهد آمد . صدمات ممکن است به بافتهای اطراف ، شامل ارگانهای داخل شکمی نیز نفوذ نماید و تهدید کننده زندگی فرد باشد. خروج احشاء از واژن ممکن است رخ دهد که درمان جراحی فوری و ترمیم نیاز دارد .
(2) پارگی های ولو یا واژن ممکن است به بافتهای عمق یا حفره بتوان برگسترش یابد و بطور غیر معمول از آنچه بظاهر دیده می شوند می توانند عیق تر باشند . حتی پارگی های عمیق بطور شگفت انگیزی ممکن است بدون علامت باشند که ارزیابی دقیق را می طلبد .
بیهوشی عمومی به منظور ارزیابی وسعت واهمیت خرابی بافتی ممکن است نیاز باشد .
(3) پارگی هایی که به حفره پریتوان گسترش پیدا می کنند نیاز به جراحی فوری ، شامل لایاراتومی ، برای ارزیابی امکان صدمه داخل شکمی دارند . بدلیل نیاز ، ارزیابی کامل سطح روده ها ، لاپاراسکپی ارزیابی کامل فراهم نمی نماید .
مثانه نیز باید بطور کامل مورد بررسی قرار گیرد ، در صورت وجود خون در ادرار سیتوسکپی باید انجام شود .
(4) خونریزی با پروستی بایستی با جراحی ترمیمی درمان شود بافتهای شل و هم چنین در فقدان بافتهای سطحی ولو وواژن اگر خونریزی بوجود می آیدکه ناشی از ضربه اتفاق افتاده باشد خود بخود کنترل نمی شود . هر موقعی که امکان داشته باشد باید رگ های خونریزی دهنده را مسدود نموده و فضاهای عمق را بطور کامل بست . نخ های قابل جذب تاخیری برای دوختن اپی تلیوم واژن مناسب است . پوشش آنتی بیوتیکی برای میکروبهای ولو ، واژن و رکتوم و هم چنین برای بیماریهای انتقالی از طریق جنسی
تجویز شود .
(5) بویژخ پارگی های عمیق ، یا آنهایی که ابعادمتوسط دارند نیازمند ارزیابی جراحی و ترمیم می باشند . ترمیم بایستی شامل جستجوی نقائص تشخیص داده نشده، برداشتن اجسام خارجی یا بافتهای نکروز شده ، وهم چنین شستشوی فراوان باشد . دوختن بافتها بایستی به روش با نخ های قابل جذب تاخیری بصورت جنوبی انجام شود .
ضایعات کوچک ممکن است نیاز به بخیه زدن نداشته باشد .و بطور خود بخود بدون هیچ مداخله ای بهبود یابند . آنتی بیوتیک موضعی یاعمومی به همراه ضد درد در صورت نیاز ، باید تجویز شود . برای هر بیماری که از 5 سال اخیر واکسن کزاز دریافت نکرده است بایداز نظر پیشگیری برای آن اقدام گردد .

بوهای واژن Vaginel Odors

مقدمه
مقدار خاصی از بوهای غیر ننده برای ترشحات واژن زنان در سن باروری طبیعی می باشد . این بوها ناشی از اسیدهای لاکتیک ( بوی ترش ) و اسید آلیفاتیک ( بوی پنیری ) در اینگونه ترشحات می باشد . برحسب میزان هر یک از موارد فوق در ترشحات واژن بوی مشخص آن غالب می گردد . بو اغلب علامت تغییر در فلوبیروواژن و در ارتباط با عفونت واژن می باشد. اگرچه ممکن است از منابع مختلف باشد. غکهای آمینه به بازهای متغیر در محیط آسکالن تبدیل می شوند . مانند بوهایی که بوسیله دوش واژینال آسکالن، خون قاعدگی ، مایع نی یامحلولهای هیدورکسید پتاسیم که در آزمایش Wipp بکار می رود ، ایجاد شده اند . وجود چنین آمینه هایی غیر طبیعی می باشد .
(1) شروع حادبوهای واژن در صورتی که آزار دهنده هم باشند متقابلاً آغاز یک عفونت حاد رامطرح می نماید.
(2) بیمارانی با شروع حاد ترشحات بد بود باید از نظر وجود جسم خارجی مورد بررسی قرار گیرند . تامپون های باقی مانده به کاندوم ها ی بسیای موارد دیگر ممکن است در واژن باقی مانده که به تغییر فلورواژن و واکنشهای التهابی می انجامد . ترشحات ایجاد شده بسیار مشابه با ترشحات ناشی از تخلیه آلبسهمی باشد . اگر علت بو جسم خارجی باشدباید برداشته شده و استفاده از آنتی بیوتیک موضعی در تسریع رفع علائم موثراست ، اما عموماً ضروری نمی باشد .
(3) ضایعاتی در قسمت خارجی دستگاه تناسلی به رشد بیش از حد باکتریهای هوازی و ایجاد بوی واژن منجر می شود . عفونتهای ثانویه یا ضایعات نکروتیک به احتمال زیاد علت پیدایش آن می باشد . اینگونه مواردمعمولاً در بررسی 232 ولو مشاهده می شوند . درمان با اقدام برای رفع ضایعه موجود صورت می گیرد .
(4) خصوصیت ترشح واژن میکرب مسبب را در صورتی که عفونت واژن اساس بوی ایجاد شده باشد، ممکن است تشخیص نماید . ترشح کف پا ناشی از عفونت تریکومونا می باشد . در حالیکه ترشح هموژن رقیق که بافتها را می پوشاند ، واژنیت باکتریایی راپیشنهاد می نماید. ( خارش شدید ، اما عمدتاً بدون تغییر در بود ، عفونتهای موتیلیا را مطرح می سازد ) اینگونه شک های بالینی با روش های دیگر مانند PH واژن ، ارزیابی میکرسکپی ترشحات باید تائید شود .
(5) با وجود ترشحات به ظاهر طبیعی ارزیابی میکرسکپی بایستی انجام گیرد ، سلولهای Elme یا تریکوموناد ها تشخیص را تائید می نمایند .
(6) بیمارانی با ترشحات میکرسکپی واژن بظاهر طبیعی برای منابع احتمالی دیجر بو بایدمورد ارزیابی قرار گیرند . یک علت شایع تغییر در بو ، بی اختیاری ادراری یا موضوعی می باشد. درحالیکه خود بودبه تنهایی منشا آن را مشخص می نماید . ولی به سادگی این احتمالات نادیده گرفته می شود . وقتی این منابع وجود نداشته ونامشخص باشند، برداشت کلی به تنهایی بایدمورد ارزیابی قرار گیرد . شکیت از بوی واژن ممکن است ناشی از وسواس بی موردنسبت به یک ترشح طبیعی واژن ، در اثر عدم رعایت بهداشت پرنیه ، یا در اثر عوامل مخفی ناشناخته دیگرباشد .

پرولاپس واژن Vaginal Prolapse

مقدمه
پرولاپس واژن از طریق کاهش مکانیسم نگهدارنده طبیعی رخ می دهد . پرولاپس واژن عمدتاً بدنبال هیتر کتومی ایجادمی شود. در موارد شدید این مساله باعث بیرون آمدن کامل واژن و معکوس شدن آن و درنتیجه در خارج از بدن قرار می گیرد .
(1) پرولاپس واژن بدون علامت درمان نیاز ندارد و می تواند برای دوره های طولانی تحت نظر وپی گیری باشد .
(2) روش های درمانی در بیمارانی که پرولاپس واژن علامت داردارند به درجه نزول پرولاپس در ارتباط می باشد . بیمارانی که پروپلاس خفیف دارند از طریق تقویت عضلات لگن ( ورزش / Keqel ) و تغییر روش زندگی نسبتاً بهبود می یابند . تغییر سبک زندگی شامل کاهش وزن ، تغییر فعالیت ( بلند کردن اجسام ) و توجه به عواملی مانند سرفه کردن مزمن می شود . درجاتمتوسط پرولاپس واژن از نوع شدید می تواند باپساری یا جراحی درمان شود .
(3) پساری یک انتخاب عدلی جایگزین جراحی می باشند اما ، استفاده از آنها نیازمندهمکاری بیار و همراهی وی می باشد . بیمارانی که عدم توانایی دارند، یاتمایل ندارند که دوره ای گذاشتن و برداشتن پساری را انجام دهند ، انتخابهای خوبی برای استفاده از پساری نیستند . در بیمارانی که کمبود استروژن دارند پساری خوب تحمل نشده و نگهدارنده مناسبی نمی باشند . به همین دلیل بسیاری از متخصصین پیشنهاد مصرف حداقل 30 روز استروژن موضعی قبل از استفاده از پساری را دارند . ( برای آنهایی درمان استروژن جایگزین ندارند ).
(4) انتخاب درمان باپساری با جراحی براساس تعدادی از عوامل می باشد. عمل جراحی امیدواریهایی را در تسکین بلندمدت ورفع شماری از مشکلات را فراهم می آورد . اما خطرات خاص و امکان عدم موفقیت یا عوارضی را ممکن است به همراه داشته باشد. پساری ها به عنوان یک آزمایش برای بهبودی ویا به عنوان درمان قطعی می توانند استفاده شوند . انتخاب هر یک از این دو براساس خصوصیت هر بیمار تعیین می شود .
(5) درمان جراحی شامل ، کلدوپلاتسی ، چین دادن بالنهای اوتردساکن ، ثابت کردن گیتامان ساکروالپینوس یا کلپوکلازین می باشد .

واژینیم Vaqinismms

مقدمه
واژینیم یک حالت خاص از درد در اوایل مقاربت است . که در ا" انقباض شدید عضلات واژن در کف لگن و دیواره های واژن بطور جدی از مقاربت جلوگیری می کند . این بیماری درکمتر از یک درصد زنان فعال از نظر جنسی اتفاق می افتد امامیتواند برزندگی و روابط آنها اش بسیار بد داشته باشد . اگرچه درد شدید با دخول به واژن اتفاق می افتد ، اما این بیماران ممکن است با روش های دیگر بطور کامل به ارگام برسند .
(1) بیماریهای ولو یا وستیبول بطور واقعی شبیه واژینیم می شوند ، این مسئله به آسانی وبا گرفتن شرح حال و معاینات فیزیکی قابل تشخیص است .
(2) مدرک روشنی مبنی بر اینکه کانال واژن بطور ساختمانی دراین زمان متفاوت است وجود ندارد . بلکه بیشتر انقباض عضلانی در کف لگن سبب تنگ شدن عملی کانال واژن می گردد . واژینیم به عنوان تظاهری از واکن شهای هراسناک مهم ، اضطراب ، خصوصیت ، فیتری ویا متنفر توصیف شده است . در مواردشدید این می تواند یک حالت باشد ، اما در موارد ضعیف هم چنین می تواند یک رفتار آموخته شده و یا یک عکس العمل باشدکه بر پایه تجربیات منفی
گذشته قرار گرفته باشد . بعضی نوشته هـا گزارش داده اند که بالای 80 درصد از واژینیم ها موقعیتی هستند و مطرح کننده این موضوع که توضیح آخر شایع تر می باشد.
(3) پاتولژیهای واژن همانند ، عضلانی داخلی باید بوسیله معاینه واژینال ارزیابی شود . این بیماری ممکن است ظاره شود بطوریکه هیچ نشانه ای از انقباض عضلانی درهنگام معاینه لگنی مشاهده نشود. در انواع خفیف انقباض عضلانی واژن فقط در زمان دخول اتفاق می افتد . معاینات بالینی گذاشتن مامپون اسمتناء و گاهی اوقات دخول انگشتی توسط شریک جنسی ممکن است قابل تحمل باشد. ( ضایعات واژینال آشکار و یا پاتولژیهای دیگر قبل از تشخیص واژینیم باید رد شود ).
(4) امکان بیماری روانی ، درنوع واژینیم شدید، بایستی جستجو شود . پاتولژیهای آشکار باید بطور مشخص موردتوجه باشد . بعضی از مولفان استفاده عاقلانه از داورهای ضد اضطراب و ضد افسردگی را برای بیماران انتخاب شده ، البته فقط برای یک دوره کوتاه حتی در غیاب یک تشخیص روانی خاص ، مناسب می دانند .
(5) درمان عمدتاً سه قسمت در بر می گیرد که شامل ، اصلاح رفتاری ، گشاد کردن واژن ، مشاوره روانی می باشد . این نوع درمان دریک جریان تدریجی باید بکار گرفته شود . وبه منظور مشاهده هرگونه ترس و یا افسردگی فوری مراقبت و درمان بایستی ادامه یابد . جستجو توسط خود فرد و آموزش برای مقاربت بدون درد بایستی تشویق گردد . دخول با تاخیر تا زمانی که ترشحات واژینال ، لغزندگی کامل ایجاد نماید یک عامل کنترلی برای شریک جنسی زن را فراهم مینماید . موقعیت های جنسی که به زن اختیار می دهدکه عمق و جهت دخول را کنترل نماید . ( مانند زن دروضعیت با پای گشاد ) می تواندکمک کننده باشد .

nsevtional dyspavevnia
intromission

صفات مردانه Viviliza tion

صفات مردانه به از دست رفتن خصوصیات جنسی زن مانند شکل بدن وکسب علائم مردانه از قبیل افزایش توده عضلانی ، کچلی ناحیه تمپورال ، بم شدن صد ا وبزرگی کلتیوریس ( جداگانه بحث می شود ) نسبت داده می شود . صفات مردانه بطور کلی میزان افزایش یاتفه آندروژنها را نشان می دهد ، گرچه منبع آن را مشخص نمی نماید. وقتی صفات مردانه در دروه کوتاهی از زما یابعد از سن 25 سالگی رخ می دهد پیش بینی وجود یک توم فعال از نظر هورمونی را می نماید.
(1) تمایز بین صفات مردانه حقیقی و وجود برخی خصوصیات مردانه ای مانند رشد بیش از حد مو حائز اهمیت است ، وقتی رشد موی زیابد با علائم صفات مدرانه حقیقی ( مانند بزرگی کلیتیوریس ، کاهش حجم پستان ، تغییر صدا ، قطع قاعدگی ) دیده نمی شود باید در دسته بندی پرموئی قرار گیرد .
(2) بیمار باید در مورد مصرف داروها ، مکمل های تغذیه ای و سلامتی یا تکمیل کننده های تغذیه بدقت مورد سوال قرا رگیرد . بسیاری از داروها عوارض جانبی آندروژنی دارند یامی توانند سطح گلوبولین های متصل شونده به هورمونهای جنسی تا حدی تغییر دهند . که در نتیجه برای ایجاد پرمویی یا صفات مردانه کافی می باشد . نمونه هایی از این موارد شامل فنی توئین ، ( یا زدک ید ، منیوکسیدیل ، سیکلوسپورین ، گلوکوکورتیکوئید ها ، پنی سیلامین و پسورالن ها می باشند . پرمویی در بیمارانی که دانازول ، تی راپون ، بعضی مشتقات نورتستوسترون موجود در قرص های ضد بارداری ، و آندروژن ها را استفاده می کنند ، گزارش شده است . ( با انضمام آندروژن های موضعی مورد استفاده برای بیماریهای ولو )
(3) بیمارانی که آبستن هستند وعلائم مردانه را نشان می دهندممکن است لوتئد ما یا افزایش فعالیت حجم زرد راداشته باشند . اولترا سونوگرافی از آدنکس می تواند به تشخیص کمک نماید .
(4) ارزیابی آزمایشگاهی علائم مردانه شامل اندازه گیری تستوسترون سرم ، دهیدرو اپی اندروسترون سولفات ( DHEA-S) و 3 آلفا آندروتسندمول گلوکراونید ( X-AG 3 ) می باشد . آزمایشات دیگر مانند اندازه گیری CH,FSH یا آزمایشات بررسی عملکرد تیروئید در صورت نیاز باید انجام شود .
(5) اگر میزان تستوسترون سرم بالای 2 تاتوگرم در میلی باشد به تور تخمدانی فعال ازنظر هورمونی باید مشکوک شد .
(6) اندازه گیری میزان CH سرم به بیمارانی با تخمدانهای پلی کتیسک را از آنهایی که تومور در مراحل اولیه یا هیپرتکوزین استرد ، دارند جدا می نماید .
(7) اندازه گیری ( X-AG 3 ) به دلیل نسبت بالای مثبت کاذب و منفی کاذب آن بحث انگیز است . بالارفتن آن مطرح کننده حالت غیر طبیعی تبدیل محیطی پیش ساز ها به 5 آلفا دهید و در تستوسترون (DHT) توسط آنزیم 5 آلفا رودکتاز می باشد . این نسبت تبدیل غیر طبیعی درموارد پرمویی ایدیوپاتیک دیده می شود .
(8) اگر میزان DHEA-S بیشتر از 8 میگروگرم در میلی باشد به آدنومای آدرنال به عنوان منبع افزایش آندروژن بایدمشکوک گردید .
(9) میزان DHEA-S کمتر از 8 میکروگرم در میلی ، منبع آدرنال را مطرح می نماید. اما بین علل احتمالی متفاوت قائل نمی شود . اندازه گیری کورتیزول سرم ، پس از آزمایش مهار دکزامتازون در آخر شب ( یک میلی گرم خوراکی در ساعت 11 شب با اندازه گیری 8 صبح کلسترول سرم ) برای جدا کردن بیمارانی با هیپرپلازی آدرنال کزثرنیتال ( CAHD ) در آغاز جوانی با بیماری کوشنیگ ممکن است بکار رود . اندازه گیری صبحگاهی متابولیت های ادراری 17 آلفا هیدروکسی پروژسترون ، پرگنانتریول ، می تواند به افتراق CAHD و بیماری پلیکیتیک تخمدان کمک کند . سیتی اسکن یا MRI باید انجام شود و اگر شک به تومور وجود دارد .
(10) میزان کلسترول پلاسمای بالاتر از 5 میکروگرم دردسی لیتر غیراختصاصی است ولازم است یک آزمایش لیدل ( Liddli) برای تشخیص نهایی انجام شود .

مرحله بندی سرطان ولو Vulvar Eaneer Staging

مقدمه
سرطان سلول سنگفرشی ولو عموماً به عنوان زخم اگزوفیتیک یا پلاکهایهیپرکراتوز ارائه می شود . این سرطان می تواند بصورت یک ضایعه منفرد یا بصورت مخفی در هیپرتروفی ولو یا تغییرات پوستی دیگر ان رشد نموده و تشخیص آنرا مشکل و یا با تاخیر مواجه سازد .
(1) سرطان ولو که بصورت این ساتیو باشد در مرحله صفر دسته بندی می شود . درجه انتشار سرطان ولو تعیین نمی شود مگراینکه کل ضایعه برای مطالعه در دسترس باشد . و نمی توان انتشار آنرا با بیوسپی به تنهایی ارزیابی نمود .
(2) مرحله I و II سرطان ولو به پرنیه یا ولو محدود بوده و غدد سنفاوی قابل لمس و گرفتار وجودندارد .
(3) تشخیص بین مرحله I و II سرطان ولو براساس اندازه تومر ، در بزرگترین ابعاد آن ، صورت می گیرد . تومورهای کوچکتر یا برابر با2 سانتی متر مرحله I می باشند . در حالیکه تومرهای بزرگتر ( محدود به پرنیه یا ولو ) در مرحله II دسته بندی می شود .
(4) تومرهایی که به قسمت تحتانی مجرای ادرار ، واژن ، یا بقعه وآنهایی که ب غدد سنفاوی کشاله ران یک طرف تناستاز داده اند . بدون توجه به اندازه ضایعه در مرحله III بیماری می باشند .
(5) در صورتی که سرطان ولو قسمت فوقانی مجرای ادرار ، مثانه یا مخاط رکتوم ، استخوان لگن ، یا به غدد سنفاوی کشاله ران دو طرف متاستاز داده باشند . در مرحله IV-A می باشد .
اگرهرگونهمتاستاز دوردست ، شامل غدد سنفاوی لگن ، وجود داشته باشد سرطان در مرحله IV-B می باشد . مرحله بندی آخر در ضایعاتی که در یک سوم قدامی ولو هستند که ممکن است غدد سنفاوی سطحی را بای پاس کرده بطور مستقیم به غدد سنفاوی منتشر شوند نیز دیده می شود .

هماتوم ولو Vulvar Hematoma

مقدمه
هماتوم ولو بصورت تورم در یک یا هر دو لابیا در اثر خونریزی بین که اغلب بدنبال ضربه کند می باشد بوجودمی آید . هماتومهای ولو میتواند در اثر صدمات تیزیا کند باشد . گرچه در 75 درصد موارددرنتیجه یک ضربه به در وسط دو پا می باشد . زخم ولو ممکن است صدمات عمیق تر را بپوشاند ، که شامل لاسراسونهای واژن Compromise مجرای ادرار ، شکستگی لگن ، یا زخم های عمیق می شود . صدمات ولو ممکن است از اعتیاد یا تجاوز جنسی ناشی شود . بچه یا بالینی که واکسن کزاز زده در 5 سال گذشته را نداشته اند ، باید واکسن کزاز دریافت دارند .
(1) اولین کارضروری در ارزیابی بیمار با هماتوم ولو ، حصول اطمینان از ثبات شرائط طبی بیمار می باشد . بدلیل اینکه میزان گستردگی ضربه فوراً نمی تواند بدست آید . صدمات داخلی یا از دست دادن زیاد خون با این قرص که خطرات کمی را برای فرد دارد ممکن است آشکار نباشد . بیماران با علائم حیاتی غیر ثابت بایستی سرعت به مرحله ثابتی رسیده و از طریق جراحی مورد جستجو قرار گیرند .
(2) کنترل و درمان هماتوم های ساده براساس اندازه ضایعه استوار است . در حالیکه تعیین کوچک یا بزرگ بودن آسیب سابثرکتیو است . برش 10 سانتی متری اغلب بکار رفته می شود . ضایعات بزرگتر مداخله نیاز دارند .
(3) یخ و فشار روی هماتوم ولو اولین خط درمانی برای اکثر بیماران می باشد . این اعمال معمولاً باعث انقباض عروقی وتحت فشار قرا رگرفتن ناحیه هماتوم می شود که سبب متوقف شدن خونریزی در بین بافتهای صدمه دیده میگردد. اگر خونریزی متوقف نشد ، تخلیه ب بخیه زدن یا پک کردن ( همانطور که در شماره 7 شرح داده شده ) ممکن است موردنیاز باشد .
(4) اگریخ و فشارخونریزی را متوقف کند و پوست ولو سالم باشد ، ضد داروهای ضعیف و تحت نظر داشتن مراحل درمان را کامل می کند . اگر پوست ولو صدمه دیده باشد ، درمان آنتی بیوتیکی پیشگیری کننده بایستی آغاز گردد واحتمال نفوذ صدمات به واژن و داخل شکم را بایستی مورد توجه قرار داد .
(5) وقتی با هماتومهای بزرگ برخورد گردد . بازبودن مجرای ادرار بایدمورد ارزیابی قرارگیرد . باین کار بسادگی با کاتتر کوچک انجام می شود . اگر برای عبور کاتتر مقاومتی مشاهده شود یاهماجوری وجود داشته باشد ، کاتتر باید در مجرای ادرار بماند .
(6) هماتومهای خیلی بزرگ در واکنش به فشار بافتی افزایش یافته ممکن است تثبیت گردیده که خود به کنترل خونریزی می انجامد . بیمارانی که از نظر علائم حیاتی وضعیت ثابتی دارند میتوانند با ضد درد ها ، یخ و فشار درمان شوند در حالیکه هماتومهای به سرعت رشد می کنند وعلیرغم مداخلات اولیه پیشرفت نماید نیاز به جراحی دارند .
(7) خصوصیت شلی بافت و فقدان حدود بافتی مشخص برای کنترل خونریزی مانع بوده و برش و درتاژ هماتوم و لو سبب محدودیت خونریزی میشود. هر نقطه خونریزی دهنده باید لیگاتوروکوتر شود . پک کردن ممکن است لازم باشد اما اگر امکان داشته باشد به علت ناراحتی و پیازبه جذب نمودن هماتوم وخطر افزایش عفونت بهتراست . اجتناب شود .
( 8) هماتورهای بزرگ یا رخته در پوست ولو احتمال آسیب های نهفته جدی تر را مطرح می نماید . آنتی بیوتیک پیشگیری کننده ضروری می باشد و ارزیابی دقیق برای صدمات دیگر باید انجام گیرد .
(9) در حالیکه اکثر هماتومها بطور خود بخود برطرف می شوند اما برخی از آنها ممکن است بقاوم بماندوبدخیمی علامت دار باقی بمانند . می توان اینها را تخلیه نمود اما بهتراست بمدت 4-5 روز این تخلیه به تاخیر افتد تا هماتوم حالت مایع پیدا کند . ندرتاً ممکن است هماتوم مقاوم باقی مانده و دروه های متعدد عود بهبودی داشته باشد که دراینگونه موارددرمان جراحی لازم است انجام شود .

ضایعات ولو Vulvar Lesions
عمیق Deep

مقدمه
ارزیابی ضایعات ولو برای این خصوصیت و میزان گستردگی ضایعه موجود استوار است . بسیاری از تشخیص های احتمالی دیگر ، با دامنه ای ازفــــــــــــــرکل های پوستی ( ephelides ) تا آمیلو ئید وزولو ارائه نمی شوند . آنهایی که دراینجا مطرح می گردند ، متحمل ترین ها بوده وراههایی برای تحقبق بیشتر راپیشنهاد می نمایند . ضایعاتی که دریافت سطحی ولو قرا رمی گیرند نسبت به آنهایی که دریافت عمقی قرار دارند متفاوت می باشند . وقتی با ساختمانهای کیستی مواجه می شوید ، احتمال بقایای مادرزادی مانند کیستهای مزوتلیال ( کیستهای کانال نوک ) ، بقایای مجرای ولف ، وکیستهای اطراف مجرای ادرار ، بایستی مورد توجه باشد . لیپوم ها ، نروفیبروما ، رابدومیوما ، اسوانو ، ولیومیوما ممکن است به عنوان تومورای گوشتی ولو ارائه شوند . از موارد مهم آندسته از ضایعاتی می باشند که با مکروز چشمگیر همراه اند ، مانند فاسیشیت نکروز نیک و گانکرونوزوم پیودرم که هردوی این بیماری خطر جدی برای زندگی و سلامتی بیمار بشمارمی آیند ودرمان سریع تهاجمی نیاز دارند .
(1) ضایعات عمیق ولو و پرنیه براساس خصوصیت اشان دسته بندی می شوند . که بصورت توپر ، کیستی و زخم هستند . شایع ترین ضایعات کیستی ، کیستهای انکلوزیونی اپی تلیال و دیلاتامون کیستی غدد یا مجرای بارتولن می باشند . ( ضایعات کیستی واژن جداگانه بحث می شوند ) .
(2) تومور توپرقرار گرفته در ناحیه پرنیه با همان شیوه تومورهای پوستی توپردرجاهای دیگر بدن بایستی مورد ارزیابی قرا رگیرد .
(3) لیپومهای لابیایی بزرگ یا کوچک عمدتاً به عنوان توده های غیر شایع توپروجامد هستند .
(4) زخم های عمیق ولوممکن است دراثر عفونت ( جنسی یا غیز از این ) با تودور بروز نماید . تعداد ضایعات زخمی عمیق بایستی با بیوسپی مشخص گردند .
(5) وقتی به هر پس سیمپلکس یا شانکروئید مشکوک هستیم ، کشت ضروری است .
(6) آزمایش سرولوژیک تشخیص نهایی برای تعدادی ازضایعات زخمی عمیق ولو را می تواند فراهم نماید .

Freckles
Nmek
Schwannomas
Neeotizing Faseltis
Ptoderma qanqrenosmm

ضایعات ولو Vvlvar Lesions
بیماریهای منتقل شونده از طریق جنسی Sexmally Transmi tted Diseases (STD)

مقدمه
در ایالات متحده تقریباً 13 میلیون بیماری انتقال یافته از راه جنسی به غیر از عفونتهای ویروسی کمبود ایمنی انسانی وجوددارد . (HIV). برای بسیاری از عفونتهای SID شایع ترین محل های درد و عفونت ، جاهایی هستندکه بطور مستقیمدرمعرض منی عفونی شده قرار داشته اند که عبارتنداز ، ولو ، واژن ، دهانه رحم در انیگونه بافتهاست که نشانه های اولیه عفونت ظاهر می شود .
(1) در حالیکه راههای احتمالی بسیاری برای شروع افتراق SID وجوددارد ، شکل ضایعه وقتی باری اولین بار دیده می شود یکی از مشخصه های اولیه آن می باشد . چندین عفون ت قابل انتقال از راه جنسی بیش از یک شکل یاظاهر وابسته به مرحله بیماری یا طول مدتی که ظایعه ایجاد شده است دارد .
(2) ضایعات ممکن است بصورت دزیکول یا پاپول باشد با سطح سالم یا ترک خورده هریک از این خصوصیتها میوانند نشانه عفونت خاصی باشند .
(3) ضایعات وزیکولی متعدد با شکل منظم ، حاشیه های پهن ، وقاعده صاف مشخصه عفونت هر پس سیمپلکس می با شد . وزیکولهای سنفوگرانوسومای و نروم ( LGV) منفرد ، بدون درد و شکل منظم دارند . آنها سطحی هستند اما همراه با غددلنفاوی خاص ، چرکی می باشند .
(4) ضایعات برجسته ای که شکل وزیکول نیستند ممکن است پاپیلری ، پهن و عریض باشند.
(5) ضایعات پوستدلی یا زگیلی با سطوح پاره شده در شانکروئید دیده می شود . این ضایعات تعدادشان کم است ( یک تا سه تا ) و اغلب دردناکاند . آنها به شکل نامنظم ، به رنگ قرمز ، لبه های نامشخص ومرکز زردخاکستری رنگ ، توخالی دارند که ظاهر برجسته اولیه اشان را می پوشاند. در این موارد ترشحات خونی یا صورتی و غدد لنفاوی حساس شایع می باشند . ضایعات زگیلی برجسته با سطوح سالم نمونه کونویلو یا آکومیناتا و سفلیس ثانویه ( کونویلومالاتا ) می باشند .
(6) ضایعا ت پاپیلری با سطح سالم به ضایعات مختصر گود شده با وسط نرم و چسبناک نشاندهنده موسوسکوم کوتاژ یوزوم می باشد . اوائل دوره سفلیس ثانویه تپش های
ممکن است به شکل پاپیلری شوند قبل از اینکه صاف شده و کونویلوما لاتا را نشان بدهند .
(7) ضایعات پاپیلری متعدد یا ضایعات منفرد بدون درد با حاشیه ای منظم و برجسته اغلب در گرانواوم اینگونیال مشاهده می شوند . اینگونه ضایعات پایه قرمز رنگ ناصاف با حالت سفت دارند . ضایعات بدون درد با حاشیه ای برجسته و پایه قرمز رنگ مرکزی و ترشحات سروز ممکن است نشانه نشانگر نفلیس اولیه باشد .
(8)ضایعات پهن با لبه کم رنگ در موارد کونویلوما آکومیناتاولاتا مخصوصاً وقتی روی دهانه رحم یا دیواره واژن هستند ، دیده می شود . نواحی خارش دار صاف با لبه های قرمز رنگ علامت وجود جرب می باشد .
(9) ضایعاتی که توخالی ظاهر می شوند به دلیل از دست رفتن اپی تلیوم سطحی درد ناک می باشند . اماممکن است کاملاً بدون علامت باشند .
(10) ضایعات توخالی دردناک درهر پسس و شانکروئید یافت می شوند . که درمورد ضایعه آخری با تعداد ضایعات کمتر و ظارهی نامشخص دیده می شود .
(11) ضایعات دردناک هم در سفلین ( شانکرواولیه 9 و هم د رگرانولوم اینگونیال دیده می شود . این دوبا معاینه فیزیکی از طریق لبه صاف گرد شده و مرکز برجسته گرانولوم انیگو متال ممکن است شناسایی شود که با ضایعات سطحی صاف سفلیس متفاوت می باشند .

ضایعات ولو Vulvav Lesions
سطحی Superfieial

مقدمه
ارزیابی ضایعات ولو براساس خصوصیت و گستردگی ضایعه موجود می باشد. بسیاری از تشخیص های احتمالی دیگر و دامنه ای از فرکل های پوستی ( efhelides ) تا آمیلوئیدوز ولو ارائه نمی شود. آنهایی که در اینجا مطرح می گردند.محتمل ترین ها بوده و راههایی برای تحقیق بیشتر را پیشنهاد می نمایند.ضایعاتی که در قسمت سطحی ولو قرار می گیرند با آن دسته از ضایعاتی که در قسمت عمقی ولو قرار دارند متفاوت میباشند . این حقیقت حائز اهمیت است که بسیاری از شرائطی که باعث آسیب هایی ولو میشوند به اشکال گوناگون ممکنست ظاهر شوند. بنابراین در هر تصمیم گیری بر اساس مرفولژی ضایعه برخی از تشخیص ها در انتها ممکنست در بیش از یک دسته ارائه شوند (مانند کروتزریس سبورتیک یا نووس) بدلیل اینکه علائم و یافته ها ممکنست هم پوشی داشته باشند هیچ الگوریتمی برای همه موارد بکار نمی روند. (بیماریهای انتقالی از طریق جنسی به عنوان ضایعات ولو جداگانه بحث می شوند)
(1) ضایعات ولو که به اپی تلیوم سطحی محدود می شوند ممکنست چند شکل به خود بگیرند .آنهائی که پهن بوده و برجستگی روی سطح پوست ندارند ممکنست با توجه به رنگ اشان تقسیم بندی شوند .
(2) لیکن پلان و وستیولیت هر دو ممکنست بصورت ضایعات پهن ، قرمز در ولو مشاهده نشوند . لیکن اسکلروزیس و ویتیلیگر هر دو بدون زنگدانه پوستی مشخص می شوند . حال ممکن است در ولو دریافت شود اما به علت نسبت بالای بدخیمی باید با دقت کنترل و درما شوند .
(3)ضایعات برجسته که خصوصیتی شبیه پلاک دارند براساس رنگ اشان تقیسیم بندی می شوند .
(4) پروسه های التهابی اغلب قرمز هستند و یا قرمز بنظر می رسند . نمونه این نوع ضایعات پلاک مانند مربوط به کاندیوزین یا درماتیت تماسی میباشد .استفاده از اسید استیک ها درصد تغییرات سفید رنگ مربوط به امید را نشان می دهد که همراه با تعدادی از شرایط پوستی نشان داده شده اند.در هنگام بکارگیری اسید استیک در ولو باید چند دقیقه ای برای ایجاد تغییرات مربوط به اسید باقی بماند تا اپی تلیوم قسمتهای ضخیم بافتهایم اسید را جذب کرده و اثر آن را نشان دهد.
(5) شایع ترین ضایعات وزیکولی ولو ، هرسپی سیمپلکس هستند دیگر ضایعات وزیکولی شامل آبله مرغان و لنفانژیورای سیرکوس کریپتوم می باشند.
(6) کونویلوماآکومیناتا (ولاتا) و کراتوزیس سبورئیک شایع ترین ضایعات برجسته صاف می باشند.
(7) کونویلوماآکومیناتا در مراحل اولیه ممکنست بصورت یک ضایعه برجسته صاف باشد این مشخصه می تواند بین ویروس پاپیلوهای انسانی و سفلین فرق تامل شود( کوندیلوما لاتا) .در بسیاری از موارد و جود ضایعات متعدد ، مجموعه متفاوتی از علل احتمالی را نسبت به یک ضایعه منفرد مطرح می نماید

1- seborr heie kerotosis
2- Nevms
3- civcamscviptum

وستیبولیت ولو Vulvar Vestibulitis

وستیبولیت ولو سندرم غیر شایعی با حساسیت شدید پوست مدخل خلفی واژن و وستیول ولو است که به تدریج بدتر می شود و به کاهش عملکرد (عدم توان استفاده از تاسپون و 33 درصد یا عدم توان مقاربت 100 درصد درد ابتدای مقاربت ) منجر می شود. در حالیکه این بیماری در بیماران 18 تا 81 سال گزارش شده میانگین سنی آن 36 سال می باشد .اینگونه بیماران درد شدید و حساسیت در وستیبول و قسمت خلفی مدخل واژن دارند این علائم برای میانگین 2 تا 5 سال موجود می باشد .در معاینه التهاب کانونی نقطه ای و زخم اپی تلیوم واژن و پرینه ممکنست آشکار شود.
نقطه ای (1 تا 10) با اندازه 3 تا 10 میلی متر بین غدد بار توان (75 درصد) حلقه پرده بکارت و وسط پرینه ممکنست مشاهده گردد.
(1) مهمترین جنبه درمان وستیبولیت های ولو تعیین تشخیص صحیح می باشد .درد حین مقاربت و درد در زنان گذاشتن تاپدن با علائم خاصی همراه است اما خیلی اختصاصی نمی باشند و ممکنست بوسیله پاتولژی های دیگر ایجاد شده باشند تغییرات وستیبولیت (سطوح بدون زخم پهن با قرنی هایی 2 تا 8 میلی متر) به قسمت خلفی فورشت ،مدخل واژن و ناحیه بین غدد بار توان محدود می شود احتمال بیماریهای دیگر ولو باید مورد توجه باشد .بیوسپی یا کولیوسکپی در صورت نیاز برای تشخیص بایستی انجام شود.علل دیگری که ارتباط با ولو ندارند مانند واژنیت ،واژینیسم و افسردگی باید درنظر باشد.
(2) زمانی که کار تشخیص انجام شد (یا با بیوسپی تائید گردید) مداخلات ساده از قبیل رعایت بهداشت پرینه ،حمام نشسته سرد،مرطوب نمودن و کاربرد محلولهای تعیین دهنده مانند محلول بورو،درمانهای اولیه مناسبی محسوب می شوند .بیماران باید به پوشیدن لباسهای مناسب گشاد خشک نگه داشتن نواحی ولو و تهویه مناسب آن توصیه شوند. مصرف داروهای بی حسی کننده موضعی ( ژل لیدوکائین 2 درصد یا کرم 5 درصد به اندازه مورد نیاز) بهبودی ایجاد می نماید .گر چه مشکلات جنسی در نتیجه فقدان حساسیت ممکنست از عوارض جانبی درمان باشد .برخی متخصصان قطع مصرف قرص های ضد بارداری را (اگر استفاده می شود) توصیه می کنند .گر چه شواهد ثمربخشی آن محدود می باشد.
(3) همگام با برخی از موارد دستیروخی ولو، استفاده انتخاب درمان ضد افسردگی بوده است .ضد افسردگی ها (آمیتریتپلین هیدروکلراید 25 میلی گرم خوراکی qhs یا 10 میلی گرم خوراکی tid ) برای کاهش علائم بیماری تا سطح قابل تحمل ممکنست کافی باشد .اگر این درمان انتخاب شد ارزیابی تاثیر آن باید تا 6 هفته یا بیشترپس از درمان به تاخیر افتد.
(4) تزریقات اینترفرون 3 بار در هفته به مدت 4 هفته با تکیمل دوره های آن در هریک از نواحی 12 تا (مطابق با ساعت) سطح یک میلیون واحد بوجود می آورد که در برخی از بیماران موثر بوده است.نیاز به ویزیت مکرر هزینه و در دسترس نبودن درمان استفاده از این شیوه را محدود کرده است .این انتخاب هنوز نسبت به عمل جراحی کمتر تهاجمی بوده مورد توجه قرار داده آنرا ارزشمند نموده است . درمان با دوز پائین 5 فلوراسیل نیز موثر گزارش شده است .
(5) جراحی یا استفاده از لیزر برای وستیبولیت ولوبا نسبت بهبودی تا 90 درصد همراه می باشد .اسکار ثانویه منجر به در حس متعارف یا تروژنیک می شود که هم توسط بیمار و هم توسط جراح قبل از درمان باید مورد توجه قرار گیرد.به همین دلیل بسیاری از متخصصین به تاخیر انداختن این نوع درمانها را پیشنهاد می کنند تا اینکه 6 ماه یا بیشتر از علائم و درمانهای جایگزین طی شود .اگر بهبودی بدنبال جراحی یا حذف آن با لیزر حاصل نشد برخی هم جراحی مجدد و هم ارزیابی مجدد را با برگشت به درمانهای نگه دارنده قبل از جراحی اضافی پیشنهاد می کنند.
(6) نکته بسیار مهم برای موفقیت مراجعه مکرر و طولانی مدت بیمار حتی در اجرا و بدون علامت می باشد .احتمال عدد یا انواع دیگر درد حین مقاربت یا اختلالات جنسی در طی علائم طولانی مدت و حین درمان باید مورد توجه باشد.
s،1- Burow

درد ولو Vulvo dynia

درد شدید ،در ابتدای مقاربت ،خارش و تحریک ولو می تواند ضعیف کننده و آزاردهنده باشد .در اکثرموارد علت ممکنست تعیین شود و درمان موثر انتخاب گردد.
(1) شرح حال دقیق یک یا چند علت احتمالی درد و لو را آشکار می سازد.بررسی دقیق لگن انجام می شود مشاهده ولو ضایعات ترشحات یا تغییر رنگ هایی را ممکنست نشان دهد که می تواند ناشی از پاتولژی های دیگر باشد.معاینه دقیق با دست همراه با استفاده از وسیله نوک پنبه ای که به سالین آغشته شده باشد به تعیین حدود درد کمک مینماید.
(2) بررسی میکرسکپی هرگونه ترشحات واژینال موجود با استفاده از هم سالین و هم محلول 10 درصد پتاسیم هیدروکلراید باید انجام شود .
واژنییت های اولیه یا بدون علائم بالینی ممکن است در ابتدا بصورت درد و تحریک خفیف ولو بروز نماید .
(3) خراشیدگی پوست ولو ایجاد شده با اسپاچولا یا لبه تیغه بیستوری با محلول 10 درصد پتاسیم هیدروکراید بایدمورد بررسی قرار گیرد . وجود رشته های خارجی برای درما توفت های پوستی ولو تشخیص می باشد .
(4) تغییرات آتروفی در پوست که در اثر فقدان تحریک استروژنی می باشد (یائسگی) یا لیکن اسکلروزسی اغلب سوزش شدید یا درد ایجاد می نمایند اگر تشخیص مورد سوال باشد بیوسپی پوست ضروری میباشد .
(5) ظاهر پررنگ یا تیره ولو مطرح کننده تحریک مزمن (ولویت تماسی ) یا مراحل اولیه بیماری باون می باشد .یکبار دیگر بیوسپی به تشخیص بیماری کمک مینماید.
(6) در صورت عدم وجود تحریک فعالیتهای روانی و رفتاری باید مورد بررسی و جستجو قرار گیرند.عفونتهای مزمن دستگاه ادراری یا عفونت ویروسی پاپیلوهای انسانی ولو سبب درد و چند علامت دیگر می شوند .هزینه شدن عصب پواندال به داخل کانال آکک باشلی کف لگن می تواند همراه شود.اسکاربعد از جراحی ( اپی زیوتومی یا موارد دیگر) یا ضربه شامل ضربه وسط یا صدمات پشت ، می تواند به درد مداوم ولو منجر شود.
(7) عوامل موضعی یا عمومی ممکنست باعث ایجاد علائمی در ولو شود هر زمان که ممکن باشد باید این مسئله تشخیص داده شده و به عنوان خط اول درمان قرار گیرد .اگر درمان نتیجه ندهد ضد افسردگی ها مخصوصا در شب وقتی درد اغلب شدید است و لگن و آرام بخش اغلب مطلوب میباشد وقتی خارش بارز است crotamitiam ( Euraa) بصورت موضعی دو بار د رروز خارشی را بر طرف خواهد نمود.گاهی مصرف بی حس کننده های موضعی مانند ژل لیدوکائین 2 درصد ممکنست لازم شود.
(8) بیماریهای ولو بارانسه ای از اکسلوریشن ساده تا سرطان ولو ، با علائم بیماری ولو و ضایعه قابل رویت می تواند همراه شود.بیوسپی ضایعه برای تائید تشخیص لازمست و وقتی تشخیص قطعی نمی باشد لازمست انجام شود.
(9) درد شدید و خارش مشخص کننده همه مواردتعیین اسلکروزبیس است .ولو بصورت نازک شده و آتروفیک با برجستگی های خراش مانند خطی و شقاق دیده میشود .پوست اغلب ظاهر پوست سیگاری یا پوستی نازک دارد این تغییرات در اطراف مقعد بشکل عدد 8 گسترش می یابد.
(10) التهاب کانونی ،نقطه ای شکل شدن و زخم پرینه و اپی تلیوم واژن عمدتا در بیماران با وستیبولیت ولو مشاهده می شود.نواحی نقطه ای (1تا 10) التهابی با اندازه 3 تا 10 میلی متر بین غدد بار توان حلقه پرده بکارت و خط وسط پرینه این بیماران می تواند دیده شود.
(75درصد موارد) .افزایش ضمانت پوست ولو (چند لایه شدن) بدون ظاهر نقطه ای شکل مطرح کننده هیپرکرتوزین یا عفونت اولیه در ما توفیت می باشد .
1- Bowen
Alcock

تعداد صفحات : 106 | فرمت فایل : word

بلافاصله بعد از پرداخت لینک دانلود فعال می شود