پرسشنامه طرح تحقیقاتی بررسی عوامل خطر در سرطان پروستات

پرسشنامه طرح تحقیقاتی بررسی عوامل خطر در سرطان پروستات
کد بیمار:
سن: جنس: مرد □ زن □
شغل:کارگر شرکت های صنعتی□ کشاورزی و دامداری□ کارمند دولتی□ غیره □
تحصیلات: سیکل و پایین تر □ دیپلم□ دانشگاهی □
محل سکونت: شهر□ روستا□
وضعیت تاهل: مجرد□متاهل□
1-سابقه فامیلی:
1.آیا در خانواده شما سابقه ابتلا به سرطان پروستات وجود داشته است؟
خیر □ بله بستگان درجه یک (پدر، مادر ،خواهر، برادر) □ بله بستگان درجه دوم(عمو،خاله،دایی،عمه) □ بله بستگان دور □
2- آیا در خانواده شما سابقه ابتلا به سرطان های غیر از پروستات وجود داشته است؟
خیر □ بله بستگان درجه یک (پدر، مادر ،خواهر، برادر) □ بله بستگان درجه دوم(عمو،خاله،دایی،عمه) □ بله بستگان دور □
3. آیا تاکنون عفونت یا التهاب پروستات داشته اید؟
بلی □ خیر □
4.آیا مبتلا به پرفشاری خون هستید؟
بلی □ خیر □
5-آیا مبتلا به یکی از بیماری های قلبی -عروفی هستید؟
بلی □ خیر □

2-رژیم غذایی:
1- چه مقدار از سوسیس و کالباس (گوشت فرآوری شده،ژامبون (گوشت فراوری شده) استفاده می کنید؟
2-3 بار در روز □ روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □
2-چه مقدار از گوشت گوساله،گوسفند،چرخ کرده و همبرگر (گوشت قرمز) استفاده می کنید؟
2-3 بار در روز □ روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □
3-چه مقدار دل ،جگر،قلوه ،زبان و مغز (گوشت احشا)، استفاده می کنید؟
2-3 بار در روز □ روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □
4- چه مقدار کله و پاچه ،سیراب و شیردان استفاده می کنید؟
2-3 بار در روز □ روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □
5چه مقدار ماهی یا تن ماهی استفاده می کنید؟
2-3 بار در روز □ روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □
6-چه مقدار از مرغ و جوجه استفاده می کنید؟
2-3 بار در روز □ روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □
7–چه مقدار از چای استفاده می کنید؟
2-3 بار در روز □ روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □
8-چه مقدار قهوه استفاده می کنید؟
2-3 بار در روز □ روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □

3- الکل و مواد مخدر
1-آیا تاکنون مصرف الکل داشته اید؟
خیر □ بله روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □
2-آیا از چپق و قلیان استفاده می کنید؟
خیر □ بله روزی یکبار□ 2-3 بار در هفته □ هفته ایی یکبار□ کمتر از یکبار در ماه □
3- آیا دخانیات مصرف می کنید؟
بلی □ خیر هرگز استفاده نکرده ام □ قبلاً استفاده می کرده ام ولی الان ترک کرده ام □
4-چند نخ سیگار در روز مصرف می کنید؟
14 نخ یا کمتر در روز □ 15 تا 25 نخ در روز □ بیش از 25 نخ در روز □
5- آیا اغلب روزهای هفته به مدت نیم ساعت پیاده روی(یا فعالیت بدنی متوسط) دارید؟
بلی خیر