گواهی فوت
گواهی پزشکی
محتویاتی که در اکثر موارد بوسیله پزشک و گاهی افراد غیر پزشک صادر میشود و موضوعی را به اطلاع یک شخص یا موسسه دیگر میرساند.
مدارک پزشکی در مورد سلامت، بیماری یا هر امر دیگر پزشکی که توسط درمانگر تنظیم می شوند و با امضاء وی اعتبار یک سند را پیدا میکند.
بیمار حق دارد از پزشک خود گواهی بخواهد
پزشک موظف است به در خواست بیمار جواب مساعد داده و گواهی لازم را بر اساس واقعیت صادر نماید.
گواهی اعتباری معادل شهادت در دادگاه را دارد
می تواند در دادگاه، ادارات دولتی، شرکت های بیمه و نظائر آن مورد استفاده قرار گیرد
گواهی نامه های پزشکی به دو گروه عمده تقسیم
می شوند:
الف) گواهی نامه های پزشکی معمولی
ب ) گواهی نامه های پزشکی رسمی
مرگ(Death)
از بین رفتن دائمی تمـام نشانه های حیات در هر زمانی بعـد از تولد زنده
( قطع علائم حیـاتی بدون بازگشـت زندگی بعد از تولد زنده)
توقف قطعی بی بازگشت اعمال حیاتی
علت فوت Cause of death
عاملی ست که بعداز وقوع با ایجاد زنجیره ای رویدادها و تغییرات فیزیولوژیک منجر به فوت می شود.
علت فوت در ابتدای این زنجیره است ، با برداشتن آن بقیه موارد رخ نمی دهد.
تعریف علت مرگ :
علت مـرگ عبارت است از همه بیماریها، وضعیت های ناخوشی و آسیب هایی که خود موجب مرگ شده اند و یا به وقوع آن کمک کرده اند. این تعـریف همچنین شـرایط وقوع حوادث و سـوانح یا خشـونت را نیـز در بر می گیـرد. (دوازدهمین مجمع سازمان بهداشت جهانی سال 1967 )
بنابراین بر طبق تعریف فوق ملاحظه می شود که یک علت واحد برای ثبت در گواهی فوت کافی نیست، بلکه بطور مشخص برای ثبت علت مرگ در گواهی فوت سه دسته از علل و شرایط مورد نیاز هستند این سه دسته عبارتند از :
بیماریها، وضعیت های ناخوشی و آسیبهایی که موجب مرگ شده اند.
شرایطی که موجب آسیب در اثر حوادث و سوانح یا خشونت شده اند .
بیماریها و وضعیتهای مرضی که وجود آنها به تنهایی موجب مرگ نمی شود، ولی به وقوع آنها کمک کرده یا موجب تسریع آن شده اند
تابلوی فوت Mode of death
وضعیت فیزیوپاتولوژیکی است که به هنگام فوت وجود داشته است و بیمار با آن فوت نموده است.
نارسائی قلبی ARDS، DIC، هیپوولمی، آریتمی، نارسائی تنفسی،
ابزارهای تشخیص علل مرگ و میر :
تشخیص علت مرگ تابـع «وجود منابـع اطلاعات کافی و معتبـر از سوابق پزشکی متوفی و تعیین علت درست توسط تشخیص دهنده» است. خطای تشخیص زمانی دارای اهمیت است که بتواند میزانهای اندازه گیری شده یک علت مشخـص را به صورتی تغییـر دهـد که منجـر به جابجـایی از یک گـروه کلی به گـروه کـلی دیگر شود. جابجایی در زیرگروهها قابل صرف نظر کردن است.
در انتساب و تخصیص یک علت، به یک مـورد مرگ که از مهمتـرین و پیچیده ترین اقدامات در این فرآیند است، سه مشکل وجود دارد،که عبارتند از :
عدم وجود اطلاعات کافی و مدون از چگونگی شکل گیری، تکوین و رخداد مرگ
تاثیرپذیری تعیین علت مرگ از میزان آموزش و تجربه تشخیص دهنده. با فرض وجود اطلاعات کافی در مورد مرگ، تشخیص و انتساب یک علت به آن مورد مرگ، تحت تاثیر میزان آموزش فرد تشخیص دهنده، تجربه و سابقه، میزان جستجو، دقّت و توجّه وی قرار دارد .
عدم استفاده از قواعد و ضوابط یکسان برای انتصاب و طبقه بندی مرگ
در تعیین علت یک مورد مرگ، بر اساس مدارک و منابع، موارد زیر باید مورد توجه قرار گیرند :
انتساب یک علت، به یک مورد فوت با استفاده از اطلاعات بسیار دقیق.(مثل کالبدشکافی تشریحی، نمونه گیریهای آسیب شناسی، سم شناسی، سرم شناسی و آزمایشهای ژنتیکی) این روش به دلیل هزینه بالا و صرف وقت زیاد، موارد استفاده بسیار محدودی مثل موارد زیر دارد:
الف) مواردی که تشخیص علت به روشهای بالینی امکان پذیر نیست، یا احتمال وقوع تقصیر و مقصور در ایجاد آنها وجود دارد .
ب) مواردی که دادستان یا بستگان متوفی «خواهان» تعیین علل دقیق مرگ هستند .
ج) مواردی که برای بررسی های علمی کاربرد دارند مثل:
تعیین سیر پاتولوژی بیماریهای «نوپدید»
ارزشیابی تشخیصهای بالینی در تعیین علل فوت که در این موارد از کالبدگشایی تشریحی بعنوان Gold Standard استفاده می شود
انتساب یک علت به یک مورد فوت بر اساس مدارک مدون. این حالت بطور عمده در مواردی که مرگ در بیماران بستری در بیمارستان رخ می دهد وجـود دارد .اگر پرونده بیمارستانی متـوفی درست تکمیـل شده باشـد، می تواند مبنـای تعییـن مجموعه علل منجر به مرگ گردد.
انتساب یک علت با استفاده از اطلاعات ناقص و محـدود.
در مواردی که منابع اطلاعات کافی و قـابل اعتـماد از سوابق پزشکی متـوفی وجود ندارد، از روش« کالبدگشایی شفاهی» استفاده می شود .
بکارگیری این روش بر سه فرضیه استوار است :
افراد خانواده متوفی علایم و بیماریهای متوفی را می شناسند و به دقت می توانند آنها را به خاطر آورند .
مجموعه علائمی که به یک مورد مرگ منجر می گردد، اختصاصی همان علت مرگ است و این مجموعه علائم را منطقاً نمی توان به علت دیگری اختصاص داد .
درصد کمی از مرگها هستند که در هاله هایی از ابهامات قضایی و حقوقی پیچیده شده اند .
در جوامع در حال توسعه مرگ بسیاری از انسانها واقعه ایست روشن، شفاف و بدون ابهام .
روش کالبدگشایی شفاهی عبارتست از مجموعه ای سوالات هدفمند که در پایان پرسشگر را به تشخیص علت مرگ، در حد گروههای کلی یا زیرگروههای تابعه و مشخص هدایت نماید .
این روش ممکن است بر پایه:
شناسایی و تعقیب سیر نشانه های منجر به مرگ (Symptoms Based )
شناسایی و تعقیب سیر امراضی که منجر به مرگ شده است (Diseases Based)
تهیه شده باشد .ابزار مورد استفاده در این روش برای موارد مرگ نوزادی، مرده زایی، مرگ کودکان و مرگ بالغین جداگانه طراحی شده است.
در گذشته ثبت مرگ برای ملاحظات قانونی بوده و بیشتر در تقسیم و اثبات ارثیـه نقش داشته است، ولی امروزه ثبت و اعلام فوت گذشته از جنبه قانونی، کاربردهای فراوان دیگر در زمینه های مختلف دارد .
اصول کار در نظام ثبت مرگ:
مبنا شهرستان است
از تمام منابع اطلاعاتی استفاده شود مثل :
بیمارستانها و اورژانسها
پزشکی قانونی
گورستانها
مراکز بهداشتی درمانی روستایی(خانه های بهداشت)
مراکز بهداشتی درمانی شهری (رابطین بهداشت)
بر اساس کدبندی ویرایش دهمین طبقه بندی بیماریها باشد
بر اساس همکاری با سازمان ثبت احوال استوار باشد
در سطح استان و شهرستان نتایج قابل دسترس باشد
آنچه که برای بخشهای مختلف اهمیت دارد:
برای سازمان ثبت احوال
اطمینان از وقوع مرگ
احراز هویت به منظور ابطال شناسنامه
برای سازمان پزشکی قانونی
احراز هویت متوفی
تعیین علت مرگ در محدوده پاسخگویی به قاضی
تعیین زمان وقوع مرگ .
برای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
تعیین علل مرگ به همراه سایر مشخصه های متوفی مانند سن، جنس، محل فوت و …………
برای اثبات این پایان، اقدامات زیر در بخشهای مختلف جامعه باید انجام شود :
احراز وقوع مرگ
احراز هویت متوفی
اعلام وقوع مرگ
تعیین علت مرگ
اجازه تدفین
تکمیل اسناد فوت و ابطال شناسنامه
برای اینکه این فرایند و نتایج اصلی و فرعی آن که همان ابطال شناسنامه و تعیین علت مرگ است، به درستی صورت گیرد، ارکان مختلفی باید با هم همکاری نمایند که عبارتند از:
اعلام و تایید مرگ: توسط هرکسی می تواند انجام شود ولی اگر فردی غیر از پزشک این کار را انجام داد نیاز به تایید افراد دیگر نیز هست.
تایید علت مرگ: این امر توسط پزشک شاغل در بخش دولتی یا خصوصی و سازمان پزشکی قانونی(بر اساس درخواست افراد یا دادستان) صورت می گیرد.
اجازه تدفین: در گورستانهای رسمی، براساس گواهی فوت تدفین صورت می گیرد. دفن در گورستانهای رسمی منجر به صدور اعلامیه فوت به سازمان محلی ثبت احوال و ابطال شناسنامه می گردد. در صورت دفن در گورستانهای غیررسمی اعلام فوت ظرف مدت ده روز به سازمان محلی ثبت احوال الزامی است.
گواهی فوت
تشریح علل فوت بصورت شفاهی یا کتبی که مشخص می کند مرگ در نتیجه یک عمل قانونی صورت گرفته یا خیر
پروانه(جواز) دفن
علت فوت تعیین شده و یا بررسی شده است و دفن جسد از نظر پزشکی بلامانع است.
گواهی فـوت (Death certification) : این گـواهی، وسیله ثبت واقعه مرگ است که بر اساس وضعیت مـرگ تنظیم می شود. این گواهی سند معتبـری است که کاربردهای بسیاری می تواند داشته باشد، از جمله:
برای بستگان متوفی
برای بخش سلامت
برای افرادی که:
علت فوت آنها مورد تردید است
هویت آنها احراز نمی گردد
دادستان یا افراد دیگری خواهان بررسی کامل علت مرگ آنها هستند
گواهی فوت توسط سازمان پزشکی قانونی صادر می گردد.
قتل
خودکشی
مرگ به دنبال هر گونه منازعه(اعم از درگیری فیزیکی یا لفظی)
مرگ ناشی از صدمات هر نوع سلاح سرد یا گرم
مرگ به دنبال حوادث رانندگی و تصادف(به هر شکل و با هر فاصله زمانی از حادثه که مرگ رخ دهد)
مرگ به دنبال مسمومیت(شیمیایی، دارویی، گازگرفتگی و …)
توصیه می شود در موارد زیر برای پیشگیری از عواقب قانونی احتمالی، متوفی جهت صدور گواهی فوت به پزشکی قانونی ارجاع داده شود :
مرگ به دنبال سوء مصرف مواد مخدر
مرگ به دنبال حوادث غیرمترقبه(زلزله، سیل، سرمازدگی، گرمازدگی، صاعقه)
مرگ ناشی از کار(حوادث شغلی، مواد آلاینده محیط کار و …)
مرگ در زندان، بازداشتگاه، پرورشگاه، اردوگاه، پادگان، آسایشگاه، مهمانسرا و …
مرگ در معابر و مجامع عمومی و پارکها
مرگ ناشی از اقدامات تشخیصی و درمانی، مرگ حین یا متعاقب زایمان یا سقط جنین(مرگ مادر یا نوزاد)
توصیه می شود در موارد زیر برای پیشگیری از عواقب قانونی احتمالی، متوفی جهت صدور گواهی فوت به پزشکی قانونی ارجاع داده شود :
مرگ حین یا متعاقب ورزش
مرگهای ناگهانی، غیرمنتظره و غیرقابل توجیه
هر مرگی که احتمال شکایت از کسی مطرح باشد
هر نوع مرگ مشکوک و مرگ با علت ناشناخته
هر نوع مرگ افراد ناشناس و مجهول الهویه
مرگ اتباع بیگانه
هر مرگی که احتمال جنحه یا جنایت در آن برود
توصیه می شود در موارد زیر برای پیشگیری از عواقب قانونی احتمالی، متوفی جهت صدور گواهی فوت به پزشکی قانونی ارجاع داده شود :
دراین موارد نباید گواهی دفن صادر کرد
حوادث
حلق آویزی
تصادفات
سوختگی ها
غرق شدگی
فوت در بازداشتگاه
اعتیاد
نامعلوم
فوت حین اعمال جراحی
فوت اتباع بیگانه
برق گرفتگی
صاعقه زدگی
کودک آزاری
همانطور که ملاحظه میشود، گواهی فوتی که به تازگی در کشور جـاری شده است، دارای دو قسمت «گواهی فوت» و «جواز دفن» است. هـر دو قسمت باید با دقت و صحت تکمیل شـود. ذکـر این نکته ضروری است کـه جواز دفن حتماً باید توسط پزشک صادر گردد.
مواردی که باید در تکمیل گواهی فوت رعایت شوند :
استفاده از فرم سه نسخه اصلی (نسخه کپی شده یا ساختگی بدون شماره سریال مورد قبول نیست).
استفاده از خودکار آبی (از خودکار مشکی و روان نویس استفاده نشود) .
تکمیل گواهی بدون قلم خوردگی و با خط خوانا.
تکمیل همه اجزاء گواهی فوت.(قسمت علت مرگ باید فارسی نوشته شده و از بکار بردن حروف اختصاری یا از نوشتن علت با حروف انگلیسی جداً خودداری شود.)
در صورتیکه بعضی قسمتهای گواهی فوت توسط افراد دیگری مانند کارمند پذیرش، منشی بخش تکمیل شود، در هر حال مسئولیت آن با کسی است که بعنوان صادرکننده گواهی آنرا امضاء می نماید. توصیه می شود برای پیشگیری از عواقب قانونی احتمالی همه اطلاعات خواسته شده بعد از حصول اطمینان توسط خود پزشک یا مامای صادرکننده، وارد گواهی فوت شود. هر سه برگ باید امضاء شده و ممهور گردد (مهر امضاء مورد قبول نیست).
فرم بین المللی گواهی پزشکی علت مرگ
اجزاء تشکیل دهنده گواهی فوت
مشخصات عمومی متوفی
علت مرگ
شرایط وقوع مرگ
مشخصات صادرکننده گواهی فوت
هر پزشکی مجاز است برای هر فرد فوت شده ای در هر شرایطی گواهی فوت صادر نماید ولی باید توجه داشت که صدور گواهی فوت، به منزله پذیرش تمام مسئولیتها و عواقب احتمالی آن است. نداشتن آگاهی های لازم رافع مسئولیت قانونی نیست.
بطور معمول در تشخیص و درمان بیماری و صدور گواهی پزشکی و فوت به اعتبار گواهی نامه پزشکی، اصل بر برائت پزشک است و مادامی که خواهان وجود نداشته باشد، مشکلی پیش نمی آید ولی بعلت فقدان قوانین مدون در مورد حیطه صدور گواهی فوت، لازم است پزشکان با رویه قضایی محلی که به طبابت مشغول هستند آگاهی کامل داشته باشند .
نکاتی که باید در تکمیل بخش علت مرگ گواهی فوت رعایت شود، عبارتند از:
علت مرگ باید با واژه های تشخیصی و ترمینولوژی پزشکی مانند واژه هایی که در تشخیص بیماریها بکار برده می شود، ولی با کلمات فارسی نوشته شود.
منظور از واژه تشخیصی، بیماری، آسیب یا عوارضی است که موجب مرگ شده است.
باید از نوشتن تابلو مرگ مانند ایست قلبی، ایست قلبی تنفسی و نظایر آن خودداری شود.
باید از نوشتن شکایات، نشانه های بالینی (آسیت، زردی و … ) یافته های آزمایشگاهی (هایپربیلیروبینمی … ) و سایر کلمات مانند آسیستولی و فیبریلاسیون بطنی خودداری شود .
بایستی از بکار بردن کلمات اختصاری(Abbreviation) بدلیل ایجاد مشکل در کدگذاری اجتناب شود
ابتدا از آخرین بیماری یا وضعیتی که متوفی قبل از مرگ داشت، شـروع میکنیم و آنـرا در خط الـف (بالاتـرین خط قسمت 1) مینویسیم.
برای نوشتن نام بیماری در خط های پائین، از نظر زمانی به عقب بر می گردیم
در قسمت 1 مقابل هر خط فقط نام یک بیماری یا وضعیت نوشته شود.
توالی علیتی نوشتن نام بیماریها و وضعیتها باید رعایت شود.
در تمام موارد، معیار تشخیص بیماریها و وضعیتها برای تعیین علت مرگ و تکمیل گواهی فوت، قضاوت پزشک معالج یا صادرکننده گواهی است. ممکن است یک پزشک با شرح حال، معاینه بالینی، یافته های آزمایشگاهی و سیر بیماری به تشخیص برسد و پزشک دیگر فقط اتوپسی را معتبر بداند.
اگر تعداد بیماری های منجر به مرگ از تعداد محلهای پیش بینی شده در گواهی فوت بیشتر باشد، باید آخرین بیماری یا وضعیت قبل از مرگ در خط (الف) و بیماری آغازکننده، در خط (د) نوشته شود و از میان بیماریهای بین این دو مهمترین و موثرترین آنها که رابطه علیتی قوی تری دارند انتخاب شود. هر چند می توان نام بیماری های بیشتری را نیز با اضافه کردن حروف هـ ، و، و …… نوشت .
هیچگونه توالی در بیماریهای قسمت 2 مورد نظر نیست. هر تعداد بیماری را که به روند مرگ کمک کرده است بدون آنکه به یکدیگر ارتباطی داشته باشد، می توان نوشت .
هر عبارت تشخیصی به منظور طبقه بندی باید کامل، کافی و اختصاصی باشد به نحوی که بتوان مناسب ترین کد را برای آن انتخاب کرد.
بطور مثال اگر فردی مبتلا به خونریزی مزمن بوده و به دنبال آن مبتلا به آنمی شده باشد و به جای فقر آهن ثانویه به خونریزی، فقط به کلمه آنمی اکتفا شود، در زمان کدگذاری با اینکه کد آنمی را می گیرد، ولی این کد، دیگر نشان دهنده بیماری فرد مبتلا نخواهد بود. زیرا در سیستم طبقه بندی مورد استفاده 15 کد کلی تحت عنوان آنمی وجود دارد که در مجموع حدود 70 تشخیص مختلف را شامل می شود .
مواردی که باید در تکمیل گواهی فوت رعایت شوند :
استفاده از فرم سه نسخه اصلی (نسخه کپی شده یا ساختگی بدون شماره سریال مورد قبول نیست).
استفاده از خودکار آبی (از خودکار مشکی و روان نویس استفاده نشود) .
تکمیل گواهی بدون قلم خوردگی و با خط خوانا.
تکمیل همه اجزاء گواهی فوت.(قسمت علت مرگ باید فارسی نوشته شده و از بکار بردن حروف اختصاری یا از نوشتن علت با حروف انگلیسی جداً خودداری شود.)
در صورتیکه بعضی قسمتهای گواهی فوت توسط افراد دیگری مانند کارمند پذیرش، منشی بخش تکمیل شود، در هر حال مسئولیت آن با کسی است که بعنوان صادرکننده گواهی آنرا امضاء می نماید. توصیه می شود برای پیشگیری از عواقب قانونی احتمالی همه اطلاعات خواسته شده بعد از حصول اطمینان توسط خود پزشک یا مامای صادرکننده، وارد گواهی فوت شود. هر سه برگ باید امضاء شده و ممهور گردد (مهر امضاء مورد قبول نیست).
فهـرست پیشنهادی بـرای طبقه بنـدی و کـدگذاری علـل مرگ و میر در ایران بر پـایه جداول چهارگانه ICD و با توجه به شرایط اپیدمیولوژیک کشور تنظیم و منتشر شده است .
در جریان انتساب و تخصیص علت مرگ موارد زیر را باید مورد توجه قرار داد:
کدهای غیر ممکن
کدهای بعید و غیرمتحمل
کدهای پوچ و بیهوده
کدهای غیرممکن عبارتند از انتساب عللی کi از بابت جنس و سن، وقوع آنها غیر ممکن باشد.
کدهای غیرمحتمل عبارتند از کدهایی که وقوع آنها بعنوان علل مرگ از نظر سنی و جنسی غیر محتمل و بعید است.
کدهای غیرممکن از نظر جنس
مرگ ناشی از عوارض بارداری، زایمان و پس از زایمان در جنس مذکر
مرگ ناشی از سرطانهای دستگاه تناسلی مردان شامل سرطان آلت تناسلی مردان سرطان پروستات، سرطان بیضه و سرطان سایر بخشهای دستگاه تناسلی مردان برای زنان
مرگ ناشی از سرطانهای دستگاه تناسلی زنان شامل سرطان واژن، سرطان دهانه رحم، سرطان سایر بخشهای رحم، سرطان تخمدان، سرطان بدخیم جفت (کوریوکارسینوما وکوریون اپیتلیوما) برای مردان
کدهای غیرممکن از نظر سن
خودکشی در زیر پنج سال در هر دو جنس
مرگ ناشی از عوارض بارداری و زایمان در سنین زیر 8 یا زیر 10 سال در جنس مونث .
کدهای غیرمتحمل و بعید Improbable codes
مرگ ناشی از:
مشکلات ناشی از بارداری و زایمان در خارج از سن 10 تا 54 سال.
مشکلات ناشی از کمبود وزن هنگام تولد و یا زایمان زودرس، در سنین 4 سال و بالاتر
صدمات زایمانی و آسفکسی در سنین 4 سال و بالاتر
سرطانهای دهان، اوروفارنکس، مری، معده، کولون، رکتوم، ریه، برونش، کبد، پانکراس، ملانوما، پستان، مثانه و میلیوما در سنین زیر پنج سال
سرطان دهانه رحم، جسم رحم، تخمدان و جفت، در جنس مونث زیر ده سال
سرطان پروستات، در جنس مذکر و در زیر ده سال .
کدهای پوچ و بیهوده Garbage Codes
کدهای پوچ، بیهوده و گمراه کننده عبارتند از: آندسته از علایم، نشانه ها و وضعیت هایی که می توانند بطور معمول وجود داشته باشند، یا بعنوان حالات واسط و یا علل فوری مرگ پدید آیند، ولی علت مرگ نمی توانند قلمداد شوند. در واقع کد پوچ آسانترین «علت انتخابی» است که بصورت معمول، شایع و عرفی به مرگ ها منتسب می شوند. مثال :
ایست قلبی تنفسی
عقب ماندگی ذهنی
کهولت بدون زوال عقل
و …
بطور مثال:
در آمریکای لاتین کد پوچ «مشکوک به قتل» یعنی زیر گروههایY13 – Y34 شایعترین کد پوچ مورد استفاده است (کمتر از 2% مرگهای ناشی از آسیبهای خارجی در آمریکا تا 9/42% در شیلی).
در کشورهای عربی مثل مصر، شایعترین علت مورد استفاده COPD است.
در کشورهای آسیای جنوب شرقی «سرطان بدون ذکر جزئیات»
در ایران شایعترین کد پوچ « ایست قلبی تنفسی» یا القابی مشابه آن است.
در کشورهای اروپایی «سایر بیماریهای قلبی » I60 – I69 گاه بعنوان کد پوچ مورد استفاده قرار می گیرد.
Thank you for your attention
Question?