کورونا ویروس عامل بیماری تنفسی در خاورمیانه
1
10 سال قبل که بیماری تنفسی کشنده ای به نام سارس (SARS) پا به جهان بیماری های ترسناک بشری گذاشت.
پس از آن روی خانواده کوروناویروس ها حساب جدیدی باز شد.
شش کوروناویروس انسانی تا کنون شناخته شده که دو تا آلفا و 4 تا بتاکوروناویروس هستند. (SARS و MERS بتاکوروناویروس هستند)
مقدمه
کوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بیماری های متنوعی در بسیاری از حیوانات می شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند.
2
کشف کوروناویروس جدید
در بهار ، 1391 تعدادی پزشک و پرستار اُردنی به بیماری مرموزی مبتلا شدند و 2 نفر از ایشان فوت شدند؟؟؟
در تابستان 1391، یک پزشک عربستانی، نمونه ترشحات تنفسی بیمارش را که فوت شده بود به هلند ارسال نمود تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روشن نماید
و بدین ترتیب برای اولین بار کوروناویروس جدید کشف شد.
3
تاریخچه پیدایش و گسترش SARS
4
گسترش و مرگ و میر سارس
سارس به سرعت در چندین کشور جهان گسترش یافت و به طور متوسط منجر به فوت 10 درصد از مبتلایان شد.
5
گسترش سارس از یک هتل در هنگ کنگ
6
24 September 2012
تا ابتدای مهر 1392 موارد بیماری در 9 کشور دنیا از سه قاره آسیا و اروپا و آفریقا دیده شده است و تعداد افراد آلوده به این ویروس 130نفر شده است که باعث مرگ حدود 45% بیماران (58 نفر) شده است:
اردن، عربستان، امارات متحده عربی، قطر، انگلستان، فرانسه، ایتالیا و تونس
این ویروس جدید که در سپتامبر 2012 کشف شد در ابتداEMC (به نام مرکز هلندی کاشف) و سپس کوروناویروس جدید نام گرفته بود، بعد از جلسات متعدد دارای نام جدیدی شد که به معنای ویروس عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه می باشد: MERS-CoV
7
111نفر از این بیماران در عربستان تشخیص داده شده اند
(49 مورد مرگ)
8
گروه غالب بیماران
تا مدتی قبل گمان می شد که اغلب بیماران مذکر بوده اند (تقریبا سه برابر زنان) اما این پراکندگی تغییر کرده است
9
طیف سنی 2 تا 94 سال و میانگین سنی 56 سال بوده است.
شرایط موثر در مرگ و میر
10
دیالیز
سن بالا و قوای جسمانی ضعیف
شیمی درمانی سرطان
آسم و بیماری های مزمن تنفسی
نارسایی کلیه، کبد، قلب، تنفسی
دیابت کنترل نشده
بیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصاً با سن بالا و یا بیماری زمینه ای بوده اند:
شیمی درمانی ، مصرف کورتون طولانی، دیابت کنترل نشده، دیالیز، و …
دیالیز نه تنها راه ابتلا در طغیانهای بیمارستانی در استان شرقی عربستان بوده است بلکه با مرگ و میر بالایی همراه می باشد!!
73% از فوت شدگان بیماری زمینه ای داشته اند درحالیکه در بین زنده ماندگان 41% بوده است.
میزان بیماری همزمان در گروه های سنی
11
طغیان های استان شرقی عربستان
موارد روزافزون بیمار شدید تنفسی در مراجعه کنندگان به بیمارستانی در شرق عربستان و فوت 60 درصد آنها و استمداد عربستان از سازمان های بهداشتی معتبر جهان باعث شد تا تیم های بهداشتی بین المللی گوناگونی به عربستان اعزام شوند.
12
13
طغیان در بخش دیالیز و آی سی یو
گسترش بیمارستانی در بخش دیالیز و از بخش دیالیز به آی سی یو و بخش های سایر بیمارستان ها
14
برقراری اقدامات کنترلی در کل بیمارستان A
برقراری اقدامات کنترلی در بخش دیالیز
15
خوشه ها و موارد بیمارستانی
تا کنون 26% موارد انتقال بیمارستانی رخ داده است که نیمی از آنها در پرسنل پزشکی بوده است
تا کنون 14 مورد گروهی (خوشه ای) گزارش شده (2 تا 34 نفره) که هر 14 نفر اول شروع کننده خوشه مرد بوده اند و 13 نفر از آنها فوت شده اند.
16
گزارش موارد بیمارستانی
بزرگترین گزارش موارد بیماری که تا کنون منتشر شده است بطور خلاصه نشان می دهد که:
از بین 47 بیمار 98% بیماری زمینه ای داشته اند که 68 % دیابت 34% فشار خون، 28% بیماری قلبی، 49% بیماری کلیه داشته اند و 72% بیش از یک مشکل زمینه ای داشته اند.
98% تب، 83% سرفه، 72% تنگی نفس داشته اند (مراقبت SARI) (علائم غیر تنفسی مانند گوارشی: اسهال 26% و تهوع 21% بوده است)
17
حج تمتع 1391
مطالعات برخی کشورها از جمله مصر هنگام بازگشت زائرین، بر روی موارد علامتدار (تب و سرفه و …) هیچ موردی از ابتلا در سفر را نشان نداد.
البته در این مطالعات تعداد نمونه بررسی شده کافی نبود و فقط موارد علامت دار بررسی شده بودند
18
موارد بدون علامت و خفیف
ابتلا پرستاران زن جوان عربستانی به بیماری خفیف و کم علامت و کشف موارد بدون علامت در پرسنل پزشکی و اطرافیان تماس یافته نشان داد که تعداد بیماران در جامعه ممکن است بیش از موارد فعلی باشد و رعایت موازین بهداشتی در بیمارستان در مورد تمام بیماران اهمیت بیش از پیش یافت.
27 نفر (21%) تا کنون بی علامت و یا کم علامت بوده اند
19
پرستاران زن جوان
افزایش موارد بدون علامت و کم علامت و کاهش میزان کشندگی بیماری محاسبه شده؛ 49%=CFR
از ماه ژوئن تا سپتامبر
از ماه مارس تا ماه می
از ابتدای شروع همه گیری در 2012 تا قبل از ماه مارس 2013تنها 17 مورد در جهان گزارش شده است
نسبت زن به مرد: 0/67 که 0/33 در گروه اول و 1/08 در گروه دوم بوده است (به دلیل اضافه شدن موارد فزاینده خفیف از پرسنل پزشکی که اغلب زنان جوان بوده اند) {البته خانم پرستار جوان فیلیپینی در عربستان فوت شده است} {18% پرسنل بیمار شده تا کنون مذکربوده اند}
میزان بستری در ICU: 63% و 33%
CFR: 58% و 27% میانگین 45% {بطور متوسط این میزان در زنان 24% و در مردان 52% بوده است}
از ماه ژوئن تا سپتامبر 18 مورد بی علامت و کم علامت کشف شده اند درحالیکه قبل از آن 9 نفر بوده اند.
21
تفسیم روند اپیدمیولوژیک سال 2013 به دو گروه
مقایسه سن و جنس و روند بیماری
22
توزیع سنی
روند زمانی بیماری
در فصل گرما مورد بیماری گزارش نشده است
امسال موارد بیماری در فصل گرما نیز گزارش شد
نمودار تعداد موارد بر حسب زمان
حج تمتع
افزایش چشمگیر موارد: تهدیدی برای سفر حج
24
موارد عربستان
تا کنون 8 مورد از مدینه گزارش شده است
33 درصد از مبتلایان پرسنل پزشکی بوده اند
پرسنل پزشکی می توانند منشا انتقال به سایرین شوند (پخش کننده)
25
آیا MERS زئونوز است؟ مخزن حیوانی آن چیست؟
با کشف ویروس در خفاش ها مشخص شده است که این ویروس نیز همانند سارس، مخزن حیوانی دارد.
اما از آنجا که خفاش ها معمولا تماس نزدیک با انسان ندارند باید دنبال مخزن ثانویه حیوانی گشت که ویروس کشنده مذکور را به انسان منتقل نماید
(در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند)
برای MERS مخزن ثانویه محتمل فعلی شترهای یک کوهانه هستند، اما به طور قطع اثبات نشده است و ممکن است سایر دام های اهلی نیز نقش مهمی بازی نمایند.
درضمن ممکن است ترشحات بزاق خفاش ها در روی خرما و سایر میوه های مورد علاقه آنها بوده و به انسان منتقل شود.
26
نزدیکترین ویروس شناخته شده به کوروناویروس جدید در آفریقای جنوبی دیده شد
Neoromicia zuluensis
در ژن RdRpکوروناویروس های جدا شده از غنا و چین 5.5% تفاوت سکانس ژنتیکی با MERS داشتند و ویروس جدا شده در اروپا نیز 1.8% اختلاف داشت.
اما PML-2011 که در تحقیقات 2011 و 2012 جدا شده بود تنها 0.3 درصد تفاوت دارد.
کدام حیوان مخزن است!
نمونه خون 349 حیوان از کشورهای عمان، هلند، اسپانیا و شیلی شامل شتر یک کوهانه عربی (هندی)، گاو، بز و گوسفند و شترهای نژاد دیگر (شترهای دو کوهانه باختر، شتر بدون کوهان لاما و آلپاکا آمریکای جنوبی) مورد تحقیق و بررسی قرار گرفت.
تمام 50 نمونه خون شترهای یک کوهانه عربی کشور عمان از نظر ویروس MERS-CoV مثبت گزارش گردید (بین1/320 و 1/2560)
FAO در بیانیه ای اعلام نمود از اعلام شتر بعنوان مخزن قطعی پرهیز شود.
هرچند کشف کوروناویروس نزدیک به MERS در جغرافیای نزدیک و با گستره فراوان آنرا بعنوان مخزن احتمالی بیماری درصدر لیست قرار داده است.
صنعت گوشت شتر
5 کشور اول پرورش دهنده و صادرکننده شتر در دنیا کشورهای آفریقایی هستند.
استرالیا نیز وارد کننده مهم شتر به خاورمیانه است.
دو کشور اول تولید کننده و صادرکننده گوشت شتر نیز عربستان سعودی و امارات متحده عربی هستند
بیشتر شترهای وارده به عربستان و امارات نیز از کشور عمان که بواسطه از آفریقا وارد می شود به اهمیت مطالعه فوق الذکر می افزاید.
انتقال انسان به انسان
بعد از طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و اردن معلوم شد که این ویروس می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شود
احتمال انتقال درحال حاضر، بسیار کمتر از سرماخوردگی و آنفلوانزا بوده و افراد ثانویه بیماری خفیف تری را تجربه نموده اند.
واگیری فرد به فرد را اگر در سرخک 18 تا 30 و برای سارس را 1 تا 3 در نظر بگیریم می توان گفت برای کوروناویروس MERS میزان واگیری بین نیم تا یک است و به همین دلیل است که بعد از گذشت یکسال تنها حدود 130بیمار گزارش شده است،
30
سناریوی انتقال و گسترش بیماری
R
0
میزان واگیری ویروس
q
محور طولی نشان دهنده میزان پیشرفت عفونت قبل از بروز علائم بالینی است
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
0%
20%
40%
60%
80%
100%
طغیان کنترل شده است
کنترل ناموفق و ایجاد همه گیری
Influenza
Smallpox
SARS
HIV
90% موفقیت در ایزوله نمودن
اقدامات کنترلی موثر می تواند شامل محدود نمودن سفر به کشور الوده، بیماریابی فعال در اطرافیان بیمار و ایزوله کردن اطرافیان تماس یافته و بیمار شده باشد.
کنترل عفونت در چند بیماری ویروسی
رنگ زرد: کشورهایی که بیشترین زائر حج را دارند
خلاصه دانسته ها
ویروس در خفاش بدست آمده است اما راه انتقال از خفاش به انسان معلوم نیست (مخزن ثانویه؟)
راه انتقال بین افراد به درستی روشن نشده است
تخمین زده می شود تعداد مسافران الوده شده تا کنون بیش از 1000 نفر باشند!!!
35
خلاصه دانسته ها
از ابتدای سال 1392 تا کنون تعداد بیماران 5 برابر شده است.
بر خلاف سارس، MERS درسلولهای مختلف بدن تکثیر می شود.
36
در حال حاضر درمان و واکسن مناسب ندارد
تنها راه مقابله با این ویروس آموزش مسافران و رعایت دقیق احتیاطات توسط تیم پزشکی در برخورد با بیماران محتمل است
برخی تعاریف مورد نیاز
خوشه :
دو نفر یا بیشتر از افرادی که در عرض 14روز علائم بیماری را از خود بروز می دهند و در یک مجموعه (مانند مدرسه، محل کار مشترک، یک خانوار، بیمارستان، اقامتگاه مشترک، کمپ موقت یا دائم و پادگان ها) حضور داشته اند
تماس نزدیک :
هرکسی که از بیمار مراقبت نموده باشد، اعم از پرسنل بهداشتی درمانی یا اعضاء خانواده بیمار، و یا هرکس که تماس فیزیکی نزدیک مشابه (مکالمه چهره به چهره بیش از 15 دقیقه، دست دادن ، روبوسی مخصوصا در فاصله نزدیک زیر 1 متر بدون استفاده از ماسک مناسب) با بیمار داشته باشد.
هرکسی که با بیمار قطعی و یا محتمل (درحالیکه بیمار علامتدار بوده است) در مکان بسته مشترک حضور داشته باشد (اعم از اینکه زندگی کند و یا برای ملاقات درآن مکان حضور یافته باشد )
37
توصیه فعلی سازمان جهانی بهداشت
حداقل درخواست:
نمونه گیری در تمام موارد مشکوک مبتلا به بیماری تنفسی شدید که نیاز به ونتیلاتور داشته باشد انجام گردد
در هر منطقه ای اگر ظرفیت های اقتصادی اجازه می دهد موارد خفیفتر پنومونی و بیماری تنفسی نیز بررسی می گردد
38
تعریف موارد مشکوک
1- فردی که دچار عفونت تنفسی حاد (عفونت ریه (پنومونی کلینیکی یا رادیولوژیکی) یا سندرم دشواری تنفسی حاد (ARDS)) شده و نیاز به بستری در بیمارستان داشته باشد
و بعلاوه یکی از موارد زیر باشد:
بیماری جزو یک ابتلای خوشه ای (cluster) باشد که در عرض 14روز رخ داده باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و یا اقامت بیمار، مگر اینکه عامل دیگری برای بیماری شناخته شده باشد.
بیماری در یکی از پرسنل بهداشتی درمانی رخ داده باشد که در محیطی کار می کنند که از یک بیمار مبتلا به عفونت حاد تنفسی مراقبت شده است، علی الخصوص بیمارانی که در بخش مراقبت ویژه (ICU) بوده اند، بدون توجه به سابقه مسافرت و یا مکان اقامت.
سیر بیماری، علی رغم درمان مناسب، بطور غیر قابل انتظاری شدید باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و یا مکان اقامت، حتی اگر علت دیگری برای بیماری تعیین شده باشد، اما آن علت نتوانسته باشد بطور کامل توجیه کننده نمای بالینی یا سیر بیماری باشد.
39
ادامه تعریف موارد مشکوک
2- فردی با بیماری تنفسی حاد (با هر درجه ای از شدت)، که 14روز قبل از شروع بیماری سابقه تماس نزدیک با یک مورد علامتدار (قطعی یا محتمل) مبتلا به عفونت ویروس کوروناویروس Mers-CoV داشته باشد
البته پزشکان باید به خاطر داشته باشند ممکن است تظاهرات نامعمول غیرتنفسی (مخصوصا در بیماران مبتلا به نقص ایمنی) نیز مشاهده شود:
ممکن است این بیماری در مبتلایان به نقص ایمنی بصورت اسهال تظاهر یابد.
40
تعریف سایر موارد
مورد محتمل:
بیمار مشکوکی که تماس نزدیک با بیمار قطعی داشته باشد ولی نتایج آزمایش قطعی نداشته باشد، مانند مثبت بودن تنها یک هدف ژنتیکی با روش PCR و یا منفی بودن تست به دلیل ناکافی و نامناسب بودن نمونه ارسالی یا عدم دسترسی به بیمار یا نمونه
مورد قطعی:
بیمار مشکوکی که در تست PCR حداقل دو هدف ژنتیکی بررسی شده، مثبت شده باشد.
——————————
کلیه موارد محتمل و قطعی باید بطور فوری به اطلاع مسئولین بهداشتی منطقه رسیده و در عرض 24 ساعت از زمان دسته بندی بیمار (محتمل یا قطعی)، به مسئول IHR کشوری اطلاع داده شود.
41
نمونه های مورد نیاز
هرچند نمونه ترشحات قسمت تحتانی ریه ارجح هستند اما توصیه می شود که نمونه های متعدد، در زمان های مختلف و از قسمت های مختلف تهیه شود.
نمونه های کوروناویروس MERS برای حمل و نقل در گروه B مواد بیولوژیک قرار دارند.
42
انواع نمونه توصیه شده
نمونه های ترشحات تنفسی تحتانی (خلط، آسپیره ترشحات نای، شستشوی ترشحات برونش): بیشترین تیتر ویروس
ترشحات فوقانی دستگاه تنفس : علی الخصوص هنگامی که امکان تهیه نمونه از ترشحات تحتانی وجود نداشته باشد
سرم: دو نمونه به فاصله حداقل 3 هفته از همدیگر (تا اطلاع ثانوی و معرفی روش سرولوژی معتبر در فریزر نگهداری می شود). نمونه اول در هفته اول بیماری تهیه می گردد
مدفوع: در کنار سرم و نمونه ترشحات تحتانی تنفسی از نمونه های ارجح محسوب می شود. اما تا اطلاع ثانوی ارسال نگردد.
43
بیماریابی در اطرافیان تماس یافته با مورد قطعی
اگر کسی از اطرافیان در عرض 14 روز بعد از برخورد نزدیک علامتدار شده است ضمن اطلاع به مرکز بهداشت منطقه و تهیه نمونه های لازم (سواب تنفسی و سرم)، باید در منزل ایزوله بماند و اگر نیاز به بستری در بیمارستان دارد بستری گردد
در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا 24 ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد.
اگر در عرض 14 روز بعد از تماس علامتدار نشد، نام وی در لیست خطی تماس یافتگان ثبت گردد.
44
اقدامات لازم جهت پیشگیری از ابتلا
دستورالعمل کشوری اصول پیشگیرانه و کنترلی هنگام مراقبت از بیماران محتمل یا قطعی مبتلا به کوروناویروس مطالعه شود.
کوروناویروس از راه قطرات تنفسی درشت منتقل میشود امّا اگراقداماتی که ذرات ریز آئروسول تولید می کند انجام شود باید از ماسک FFP3 استفاده نمود.
از راه خون، مدفوع، ادرار نیز منتقل می شود.
45
IPC is not just about PPE
VS
VS
46
اقدامات بهداشتی
47
اقدامات غیربهداشتی که ممکن است باعث انتقال ببماری گردد
نکات بهداشتی هنگام بستری بیمار
ترجیحا بیماران قطعی یا محتمل در اتاق ایزوله تنفسی فشار منفی بستری گردد.
در غیر اینصورت در اتاق انفرادی با تهویه کافی تحت درمان قرار گیرند.
وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجود ندارد باید بین تخت او و سایر بیماران حداقل یک متر فاصله باشد.
توجه: از اتاق ایزوله فشار مثبت استفاده نشود.
اعضای تیم بهداشتی درمانی باید از لمس چشم، بینی و دهان خود با دست بدون دستکش یا دستکش آلوده (یا احتمالاً آلوده) خودداری کنند.
بطور کلی ماسک ان95 در شرایطی لازم می شود که آئروسول تولید شود.
48
اقداماتی که آئروسول تولید می کند
مانند: برونکوسکوپی، انتوبه و اکستوبه نمودن، تهیه خلط القائی، تهویه بافشار مثبت با ماسک صورت، ساکشن ترشحات راه هوایی
اگر در اتاقی پروسیجرهای فوق انجام شود، باید 20 دقیقه خالی از پروسیجر بگذرد و سپس تمیز شود تا بتوان مجدداً استفاده نمود.
با توجه به استفاده از فن هایی که 12 بار دردقیقه هوای اتاق را عوض میکنند تقریبا 20 دقیقه نیاز است تا میزان ذرات ریز معلق به کمتر از 1% وضع اول برسند.
کوروناویروس با اغلب ضدعفونی کننده ها از بین می رود.
ونتیلاتور ها فیلتر قوی داشته باشند و مدارشان تا ممکن است قطع نشود
برای ساکشن از سیستم بسته استفاده شود.
از دستگاه بخور بهتر است استفاده نشود.
در صورت نیاز به عمل جراحی باید دستگاه بیهوشی فیلتر ضدویروس 99.99% داشته باشد
49
هنگام مراقبت از بیماران کوروناویروسی MERS
تعداد پرسنل بهداشتی درمانی، اعضا خانواده و ملاقات کنندگان را محدود نمایید.
در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر عهده همراهان بیمار قرار دارد، باید سطح آموزش را بالاتر برد.
بیمار، بدون دلایل پزشکی ضروری، از اتاق خارج نشود و در این شرایط بیمار از ماسک جراحی استفاده نماید و در حداقل زمان جابجایی انجام گیرد.
برگه ای بر روی در قرار گیرد که هر کدام از پرسنل که قصد ورود به اتاق را دارد نام خود را ثبت نماید.
50
احتیاطات استاندارد +تماسی + هوابرد
وقتی در تماس نزدیک بابیمار قرار دارند (فاصله کمتراز یک متر) یا هنگام ورود به اتاق بیمار (مورد قطعی یا مشکوک):
از ماسک مناسب استفاده نمایند (ترجیحاً FFP3).
از عینک یا محافظ صورت استفاده نمایند.
گان بلند، تمیز، غیراستریل و دستکش (برخی اقدامات پزشکی نیاز به دستکش استریل دارند) بپوشند.
قبل و بعد از تماس با بیمار و محیط و وسایل اطراف او دست هایشان را بشویند.
بلافاصله بعد از پایان استفاده از وسائل و لباسهای حفاظت کننده باید دستهایشان را بشویند.
51
تا زمانی که ازنظر پزشکی لازم نباشد باید از بیرون آوردن بیمار از اتاق (مکان) ایزوله خودداری گردد. بهتر است از ابزار تشخیصی قابل حمل (مانند دستگاه رادیولوژی portable) استفاده گردد.
تمام سطوحی که بیمار با آنها تماس داشته است (مانند تخت و …) باید تمیز و ضد عفونی گردد.
در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا 24 ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد.
نکات بهداشتی در تماس با بیمار
52
بهداشت در اتاق
انگشتر و حلقه در دست پرسنل نباشد
شستشو با آب و صابون و یا محلول بر پایه الکل کفایت می کند.
اتاق روزانه ضدعفونی شود، و اتاق ایزوله باید بعد از بقیه بخش پاکسازی شود.
مواد عفونی آلوده باید طبق دستورالعمل دفع مواد عفونی جمع آوری و حمل و نقل شوند.
دفع صحیح مدفوع و ادرار
53
پایان
54