پیشگیری و درمان مارگزیدگی
Dr N.MOHAMMADPOUR
RAZI VACCINE & SERA RESEARCH INSTITUTE
Dr N.MOHAMMADPOUR
2
مقدمه
1- سالانه در حدود 5000000 مارگزیدگی در جهان
2- درحدود 125000هزار مرگ ومیر
3- بیشترین مرگ و میردر جنوب شرقی آسیا (25هزار مورد )
4- 98% مارگزیدگیها در اندام و 35% در بچه های زیر 10سال
5- 90 % مارگزیدگیها در بهار تا پاییز
6- غالبا جنس مذکر
Dr N.MOHAMMADPOUR
3
1- در سرتاسر دنیا 3500 نوع مار وجود دارد
2- کمتر از10 درصد کل مارها سمی هستند
3- درایران 65 نوع مار شناسایی شده اند که 12 نوع آنها سمی هستند.
4-عدم وجود آمار دقیق ازحوادث مارگزیدگی در ایران
5-براساس پراکندگی مارهای سمی به ترتیب مواردگزش :
مار جعفری <افعی گرزه < افعی شاخدار< مار کبری بیش از انواع دیگر
Dr N.MOHAMMADPOUR
4
پیشگیری
دور شدن آرام از محل مشاهده مار
استفاده ازچکمه بلند درمحلهای محتمل حضورمار(مزارع،..
بررسی محل قبل از نشستن در صحرا
احتیاط در جابجایی سنگها و پوشالها
استفاده از چادر و پشه بند در صورت خوابیدن در بیرون
Dr N.MOHAMMADPOUR
5
بررسی دقیق محلها وساختمانهای متروکه ازنظرحضور مار
عدم دست زدن به مار مرده و جابجایی با چوب بلند
خروج ازمنزل درصورت مشاهده مار وتماس با آتش نشانی
ازبین بردن موشها در انبارها و………
Dr N.MOHAMMADPOUR
6
تفاوتهای علائم گزش مارهای سمی و غیرسمی
درد آزاردهنده محل گزش مارهای سمی و علایم آن به آسانی از گزیدگی به وسیله مارهای غیر سمی مشخص می شود.
در محل گزیدگی مارهای سمی محل یک یا دو دندان نیش ، در حالی که در محل گزش مارهای غیر سمی ردیفهایی از سوراخ ایجاد می گردد.
علایم موضعی گزش مارهای سمی شامل تورم ، حساسیت ، درد و اکیموز محل گزش تا دقایقی بعد از تزریق سم ایجاد میشود و اگر تا 30 دقیقه در محل گزش ادم و درد ایجاد نشود آن مار سمی احتمالا ً هیچ سمی تزریق نکرده است.
Dr N.MOHAMMADPOUR
7
ترکیب سموم مار
1- ترکیب سم مار: فراکسیونهای سمی + ترکیبات آنزیمی + یونهای فلزی + ……………(10-25 ماده ) :
پروتئینهای سمی ٬ آنزیمهای پروتئاز٬ همولیتیک ٬ فسفو دی استراز ٬ انعقادکننده های خون ٬ فسفولیپاز ٬ کولین استراز ٬ Atpase ٬ هیالورونیداز ٬ آمینواکسیداز ٬ یونهای فلزی ٬ چربیها ٬ آمینهای بیولوژیک و اسیدهای آمینه
2- فرایند مسمومیت دراثر گزش مار: دراثر فراکسیونهای سمی و آنزیمی
3- آنزیم هیالورونیداز با هضم اسید هیالورونیک موجب تسریع انتشار سم
4- آنزیم فسفولیپاز موجب تبدیل لسیتین به لیزولسیتین
Dr N.MOHAMMADPOUR
8
5- لیزولسیتین:عامل خیلی مخرب موجب همولیز ٬ آسیب عضلات قلب ٬ اختلال فیبرین سازی ٬ کاهش پتاسیم و آب بدن ٬ آسیب سلولهای اندوتلیوم و خونریزی از ریه ها و احتمالا آنافیلاکسی .
6- آنزیمهای پروتئولیتیک :تخریب سلولها ٬ ممانعت از رسیدن خون به سلولها و آزاد شدن هیستامین .
7- آنزیمهای Atpase : مهار سیتوکروم اکسیداز کاهش متابولیسم و شوک
8- منعقد کننده های خون (دو گروه ): گروه اول بدون حضور کلسیم و پروترومبین فیبرینوژن را منعقد می نمایند و گروه دوم پروترومبین را به ترومبین تبدیل می نماید.
Dr N.MOHAMMADPOUR
9
1- المانهای پلی پپتیدی سمی اثرات سمی مستقیم در سلولها
2- سم مارهای افعی Hemotoxic ٬ مار های خانواده الاپیده (کبری) Neurotoxic و سم مارهای دریایی Myotoxic و Neurotoxic
3- سموم نورو توکسیک در اتصالات عصبی – عضلانی منجر دپرسیون فونکسیون کولینرژیک که این امر مکانیسم عمل محیطی و علائم کلینیکی
4- سم مارها موثر برهمه اعضاء بدن علی الخصوص قلب و عروق ٬دستگاه تنفس ، سیستم گردش خون و دستگاه عصبی.
Dr N.MOHAMMADPOUR
10
علائم بالینی مارگزیدگی برحسب انواع مار
گروه الاپیده ها ( کبری ) :
فقط در 50% موارد گزش ورود سم به بدن
بیشترین میزان مرگ و میر در افراد مسموم
علایم موضعی : ورم ، نکروز ، درد و … به خصوص در کبراهای آسیایی
علایم موضعی مسمومیت معمولاً می تواند از چند دقیقه تا چند ساعت بعد از گزش ظاهر شود
Dr N.MOHAMMADPOUR
11
علایم سیستمیک به سرعت ( در عرض 5 تا 10 دقیقه ) آشکار شده و معمولاً سبب مراجعه سریع بیمار به بیمارستان می گردد.
اختلال مراکز حیاتی ، تنفسی ، گیجی ، تهوع و استفراغ شدید ، خواب آلودگی ، بیهوشی و ندرتاً حملات تشنج
در اعصاب محیطی نظیرکورار منجر به اختلال انتقال عصبی در سیناپس عصبی ـ عضلانی
علایم محیطی : فلج عضلانی ( از جمله ماهیچه های تنفسی ) ، اختلال در اعصاب جمجمه ای و بولبر مانند افتادگی پلکها ، استرابیسم (لوچی ) ، تنگی مردمک ، ناتوانی در ادای صحیح کلمات ، اختلال بلع و آبریزش از دهان و حتی حالت افوری .
Dr N.MOHAMMADPOUR
12
علت مرگ معمولاً توقف تنفس به علت فلج عضلات تنفسی است که ممکن است حتی در کمتر از 30 دقیقه بعد از گزش اتفاق افتد.
فوت برخی ازبیماران به علت مسمومیت مراکزعصبی درحالت اغما
بیمارانی که در اثر عوارض عصبی دچار مرگ نشوند بهبودی کامل پیدا خواهند کرد.
موارد نادری سبب همولیز گلبولهای قرمز از طریق فعال شدن راه Alternate Pathway در سیستم کمپلمان
Dr N.MOHAMMADPOUR
13
گروه ویپریده ( افعی ها )
گزش درحدود 65 درصد موارد منجر به ورود سم به بدن
گزش این گروه مارها یک تخریب شدید موضعی دربافت ایجاد می نماید. ورم و اریتم محل گزش معمولاً ظرف 10 دقیقه ایجاد می شود که یافته باارزش برای تشخیص نوع مار
علائم موضعی : ورم و درد موضعی شدید، گاه همراه با نکروز ، گانگرن ، تاول ، تراوشات خونابه ای و ترومبوزهای سطحی با گسترش تدریجی ، تغییر رنگ پوست
Dr N.MOHAMMADPOUR
14
علایم سیستمیک : غالباً در عرض20 دقیقه تا چند ساعت :
پارستزی ، فاسیکولاسیون عضلات عمدتا اطراف لب ، هیپوتانسیون ، ضعف ، تعریق ، لرز، گیجی ، حساسیت غدد لنفاوی منطقه ، تهوع و استفراغ ، اثر برسلولهای میوکارد و ایجاد کولاپس عروقی ، گاهی اولیگوری و کما.
علایم مسمومیت شدید : تاکیکاردی ،تاکی پنه ، هیپوترمی ، هیپوتانسیون ، اکیموز ، بی حسی نوک انگشتان دست و پا و فاسیکولاسیونهای عضلانی .
علائم مسمومیت خیلی شدید خونریزی در پریتوان و پریکارد
Dr N.MOHAMMADPOUR
15
مار جعفری مهمترین علائم عوارض خونی به خصوص انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) و همزمان علایم موضعی مانند ورم ، درد و نکروز.
عوراض خونی مارجعفری توسط آنزیم انعقادی با تبدیل پروترومبین به ترومبین موجب رسوب سراسری فیبرین همراه با پلاکتها به صورت لخته های کوچک و کاهش فاکتورهای انعقادی می گردد.
همچنین توسط یک فاکتور تخریب کننده عروق به نام هموراژین ، سبب خونریزی عمومی
گروه کروتالیده (افعی قفقازی) نظیر گروه ویپریده علایم بیشتر منحصر به علایم موضعی
Dr N.MOHAMMADPOUR
16
گروه هیدروفیده ها ( ماردریایی)
ورود سم درحدود 35 درصد موارد
علائم موضعی : در مدت 1-5/0 ساعت درد و التهاب بسیار جزئی در ناحیه گزش
علائم سیستمیک : درد عمومی عضلات به خصوص در موقع حرکت ، سفتی عضلات ، فلج عضلات چشم ، گشادی مردمک ، قفل شدن دهان ( تریسموس ) ، اختلال بلع ، گاهی نارسایی حاد کلیوی به علت میوگلوبینوری شدید و بالاخره نارسایی کبدی
شروع میوگلوبینوری 6-3 ساعت بعد از گزش و از طریق نارسایی حاد کلیوی می تواند سبب مرگ بیمار شود.
علل مرگ : نارسایی تنفسی و گاهی آریتمی یا توقف قلب به علت افزایش پتاسیم خون
در صورت گذشت بیش از یک ساعت از گزش ، ولی عدم وجود درد عضلانی به خصوص در موقع حرکت ، اطمینان از عدم ورود میزان موثری سم به بدن مصدوم
Dr N.MOHAMMADPOUR
17
یافته های آزمایشگاهی
RBC ، WBC، شمارش پلاکت ،PT، آنزیمهای کبدی SGPT,SGOT, LDH، زمان ترومبوپلاستین، میزان فیبرینوژن و محصولات آزاد شده ازهضم فیبرین
گروه خونی ، الکترولیت سرم، میزان قند خون، BUN، آنزیم کراتین کیناز، پروتئین، هموگلوبین، میوگلوبین، میزان دفع کراتین در ادرار، وجود خون در مدفوع، نوار قلب و میزان گازهای خون در شریانها
کاهش تعداد پلاکتها در ظرف چند ساعت به علت مصرف موضعی پلاکتها( گاهی تا کمتر از 10000 در میلیمتر مکعب)
کاهش فیبرینوژن، افزایش عوامل حاصل از تخریب فیبرین
Dr N.MOHAMMADPOUR
18
درموارد شدید افزایش در زمان پروترومبین و زمان ترومبوپلاستین نسجی
حالت دندانه دار در گلبولهای قرمز در اثر آسیب غشاء
کاهش هماتوکریت و هموگلوبین
تکرار آزمایشهای خونی باید هر 6-4 ساعت (از روز اول تا رفع اختلالات انعقادی)
از سم مار حدود 200 نوع باکتری جدا گردیده که شایعترین آنها شامل میکروبهای گرم منفی ، بیهوازی ( کلستریدیومها ) پروتئوس و پسودوموناس
Dr N.MOHAMMADPOUR
19
درمان مارگزیدگی
در مرحله نخست بایستی معلوم شود که گزش صورت گرفته است یا خیر.
در برخی موارد گزش بسیار سطحی بوده و سم وارد بدن مار گزیده نشده است
گزیدگی شدید وعمیق و عدم امکان شناسایی نوع مار اقدامات ذیل در دو مرحله جهت بیمار صورت گیرد:
عملیات قبل از رسیدن به بیمارستان
درمان نگهدارنده
درمان دارویی
Dr N.MOHAMMADPOUR
20
عملیات قبل از رسیدن به بیمارستان
پیشگیری از گزش جانور برای بار دوم
حفظ خون سردی و آرامش
بی حرکت کردن اندام
تخلیه سم از محل گزش با لوازم مخصوص در ثانیه های اول
تامین مایعات بدن
شناسایی مار
خارج کردن وسایل زینتی
استفاده از بانداژ به جای تورنیکت به صورتی که ضربان قلب به راحتی در پایین محل گزش احساس گردد (بیشتردرمورد الاپیده)
انتقال سریع مصدوم به بیمارستان
Dr N.MOHAMMADPOUR
21
درمان نگهدارنده
اگر چه اکثر مارها غیر سمی هستند ولی هر گزش مار سمی محسوب و باید توجه داشت که هر گزش ماری الزاماً خطرناک نیست
با گذشت بیش از 2 ساعت از گزش و عدم بروزآثارمسمومیت موضعی یا سیستمیک فرض این است که سم وارد بدن نشده و احتیاج به مداوا نیست ، برای احتیاط باید بیمار12-24 ساعت را تحت نظر قراربگیرد
سرعت عمل توام با دقت
انتقال به بخش مراقبتهای ویژه
تمیز کردن محل زخم نیش مار
تامین مایعات بدن از طریق داخل وریدی
تهیه نمونه خون برای آزمایشات
توجه به علائم نارسایی ریوی ، کلیوی و قلبی بسیار ضروری است.
Dr N.MOHAMMADPOUR
22
درمان دارویی
درمان دارویی و طبی :
تزریق پادزهر
تزریق آنتی بیوتیک
تزریق آنتی تتانیک
تجویز آنتی هیستامین
تجویز ضددرد
جراحی
Dr N.MOHAMMADPOUR
23
درمان دارویی مارگزیدگی
الف-تجویز ضدسم (پادزهر ):
جهت خنثی نمودن سم مارها ازپادزهر استفاده می شود و در مصدومین شدید استفاده از پادزهر الزامی است.
تجویزپادزهر باید توسط پزشکان و پرسنل تعلیم دیده و در بیمارستان و یا درمانگاه مجهز انجام گیرد.
توسط به علائم ناشی از واکنشهای هیستریک
بسیاری از گزشها جزئی است و احتیاج به پادزهر نیست
درجه بندی شدت مصدومیت
Dr N.MOHAMMADPOUR
24
Dr N.MOHAMMADPOUR
25
کودکان در برابر سم مارها آسیب پذیرتر از بالغین می باشند و لذا مقدار بیشتری پادزهر موردنیاز خواهد بود.
تجویز پادزهر از طریق انفوزیون وریدی . ارزش تزریق داخل وریدی پادزهر آن است که خنثی سازی سم سریعاً انجام می گیرد.
در تجویز وریدی تشخیص و کنترل علایم آلرژیک راحت تر است. اول باید چندقطره از پادزهر را انفوزیون نمود و سپس چند لحظه برای بروز آثار و علایم آلرژیک صبر کرد و در صورت عدم وجود علائم آلرژیک نسبت به ادامه تزریق اقدام می شود.
Dr N.MOHAMMADPOUR
26
ب – تجویز آنتی هیستامینها :
سم مارها موجب ترشح هیستامین و موجب پیدایش راکسیونهای آلرژیک در مصدوم می شود. لذا استفاده از آنتی هیستامینها و استروئیدها با دوز بالا می تواند سبب کاهش راکسیونهای آلرژیک در بیماران گردد.
ج ) تجویزضددرد
گزش ماربا درد شدید موضعی ، ناشی از آزاد شدن برادی کینین ، هیستامین و یا سروتونین.
استفاده از مواد ضددرد شامل کدئین ودر موارد شدیدتر استفاده از پتیدین و یا مرفین جایز است.
Dr N.MOHAMMADPOUR
27
د) تجویز آنتی تتانیک :
به لحاظ وجود کلستریوم تتانی در دهان مارها جهت پیشگیری از کزاز تجویز سرم آنتی تتانیک
ه) تجویز آنتی بیوتیک :
فلورمیکروبی دهان مار به علت تغذیه ازجوندگان و ..مملو از میکروبهای بی هوازی روده حیوانانت، بنابراین استفاده از آنتی بیوتیک در مارگزیدگی ً ضرورت دارد.
کاربرد آنتی بیوتیک فقط در موارد شدید گازگرفتگی توسط مار پیشنهاد می گردد.
سفتریاکسون (نسل سوم سفالوسپورینها) به عنوان آنتی بیوتیک طیف وسیع توصیه می گردد.
Dr N.MOHAMMADPOUR
28
ر) جراحی :
فاسیاتومی در موارد ورم بسیار شدید در انتهای اندامها که سبب فشار روی اعصاب و رگهای عضو گردیده و اعمال حیاتی انتهایی عضو را مختل بکند ، لازم است.
برداشتن نسوج نکروتیک بهتر است بین روز سوم تا دهم صورت گیرد.
تاولها بهتر است به حال خود رها گردند تا خودبه خود پاره شوند.
Dr N.MOHAMMADPOUR
29
موارد مهم در درمان مارگزیدگی
در کودکان در 2 ساعت اول بعد از گزش بدلیل بالا بودن نسبت مقدار سم به حجم بدن وضعیت High risk بوده وبه مقدار بیشتری پادزهرنیاز است.
تجویز پادزهر بصورت انفوزیون داخل وریدی آهسته و درموارد شدید و خیلی شدید انفوزیون سریع
در بیماران بدحال ، ابتدا 15 دقیقه انفوزیون آهسته و در صورت عدم بروز علایم حساسیت افزایش سرعت ، به طوری که کل پادزهر مورد نیاز در مدت یک ساعت وارد بدن مصدوم گردد
عده ای معتقدند در این موقع احتمالاً باید یک مقداری کورتیکواستروئید و آنتی هیستامین همزمان به بیمار تزریق شود.
Dr N.MOHAMMADPOUR
30
تست حساسیت قبل از تزریق پادزهربرای موارد خفیف و متوسط وافراد دارای سابقه مصرف پادزهر و افراد آلرژیک.
قبل از تزریق سرم باید محلول یکهزارم آدرنالین و عوامل آنتی هیستامین و استروئیدی آماده باشند تا درصورت بروز واکنش فوراً بکار بروند.
در صورت بروز واکنش در موقع تزریق پادزهر، فوراً باید تزریق سرم قطع و مقدار نیم میلی لیتر آدرنالین SC یا IMو درصورت لزوم تکرار.
داروهای آنتی هیستامین و استروئید در درمان واکنشها موثر است.
Dr N.MOHAMMADPOUR
31
موارد مورد اجتناب
عدم تجویزموضعی پادزهردر اطراف محل گزیدگی (تشدید تورم وکاهش پرفوزیون محل)
شوک الکتریکی
کمپرس محل گزش با یخ
برش محل گزش
استفاده از مشروبات الکلی
بستن تورنیکت
مکیدن محل گزش با دهان
داروهای گیاهی
Dr N.MOHAMMADPOUR
32
سیر و پیش آگهی مارگزیدگی
شدت وعواقب مارگزیدگی :
الف ) نوع مار : نیش ، قدرت گزش ، انتقال سم و نوع مسمومیت
ب) مقدار سم ورودی به بدن : اندازه مار ، زمان آخرین گزش ، جثه انسان و ضخامت لباس و پوست
ج ) محل و عمق گزش
د ) نوع کمکهای اولیه انجام شده
Dr N.MOHAMMADPOUR
33
مرگ ناشی از سم مار کبری چند ساعت اول
مرگ ناشی از سم افعی ها ً 3-2 روز بعد از گزش و در اثر خونریزی زیاد، شوک و یا خونریزی در اندامهای حیاتی .
ورم در مدت 3-2 هفته و حداکثر در عرض 3-2 ماه از بین می رود.
نکروز بافتی معمولاً 5-1 ماه و گاهی طولانیتر .
تاولها معمولاً درمدت 4-2 هفته بهبود می یابند.
اختلال انعقادی و خونریزی در صورت عدم درمان تا 10 روز، ولی با تزریق پادزهر درعرض12 ساعت برگشت به حالت طبیعی.
مرگ ناشی از سم مارهای دریایی ً در 24-12 ساعت اولیه و علایم درد و خشکی عضلانی تا چند ماه طول می کشد.
Dr N.MOHAMMADPOUR
34