بسم الله الرحمن الرحیم
پرستاری در شکستگی ها
مقدمه
سلامتی و کارکرد مناسب سیستم عضلانی اسکلتی با نحوه فعالیت سایر دستگاه های بدن ارتباط متقابل دارد .
اجزای استخوانی وظیفه حفاظت از اندام های حیاتی بدن نظیر مغز، قلب و ریه ها را بر عهده دارند.
مفاصل طوری استخوانها را در کنار هم قرار می دهند که امکان تحرک بدن فراهم شود.
عضلات متصل به استخوانها باعث حرکت بدن می شوند و با انقباضات خود گرمای لازم را برای حفظ دمای بدن فراهم میکنند.
بافت زمینه ای استخوان املاح کلسیم ، فسفر، منیزیوم و فلوئور را در خود ذخیره میکند . 98% کلسیم کل بدن در استخوانها جای دارد.
مغز استخوان که در حفرات استخوانی جای دارد محل تولید گلبول قرمز و سفید میباشد .
206 قطعه استخوان در بدن وجود دارد.
استخوانهای بدن 4 گروه هستند :
استخوان بلند مثل ران
استخوان کوتاه مثل کف دست
استخوان پهن مثل جناغ
استخوان نامنظم مثل مهره ها
یک استخوان بلند طبیعی یک تنه ( دیافیز) و دو انتها (اپی فیز ابتدایی و انتهایی) دارد.
دیافیز استوانه ای تو خالی از استخوان متراکم است که حفره مدولاری مغز استخوان Marrow را احاطه می کند.
درون این استوانه با یک لایه نازک از بافت پیوندی بنام اندوستئوم Endosteum پوشیده شده است .
زمانی که رشد کامل می شود استخوان جایگزین غضروف اپی فیزی می شود و به دیافیز متصل می شود .
استخوان ها توسط یک لایه بافت پیوندی بنام ضریع Periosteum پوشیده شده اند .
از نظر میکروسکوپی استخوان از واحدهای ساختاری به نام استئون Osteon یا سیستم های هاورس ساخته شده است.
هر استئون دارای :
عروق در یک کانال مرکزی
لایه های متحدالمرکز ماتریکس استخوان (Lamellae)
فضاهای کوچک بین لاملاها (Lacunae) که حاوی استئوسیت هاست
مجاری کوچک ( کانالیکولی Canaliculi) است .
استخوان دارای سه نوع سلول است :
استئوبلاست ها که سلولهای تشکیل دهنده استخوان هستند .
استئوسیت ها که در واقع استئوبلاست هایی هستند که در ماتریکس استخوان یافت می شوند.
استئوکلاست ها که سلولهایی هستند که در طول دوره های رشد یا ترمیم سلولهای پیر یا صدمه دیده را بازجذب می کنند.
مراحل ترمیم و التیام شکستگی :
هماتوم و التهاب : چند روز طول می کشد و سپس درد و تورم کم می شود .
آنژیوژنزیس Angiogenesis و غضروفی شدن
کلسیفیکاسیون غضروف (تشکیل کال موقت ) 2-6 هفته
برداشت غضروفی
استخوانی شدن
شکل گیری مجدد
نکته :
بی حرکتی تا زمان تشکیل کالوس و استخوانی شدن آن باید ادامه یابد .
انواع شکستگی:
در هم رفتهimpacted
مایلoblique
مرضیpathologic
سادهsimple
مارپیچیspiral
استرسstress
عرضیtransverse
کندگی avulsion
خردشدگیcomminuted
مرکبcompound
فشردگیcompression
فرو رفتهdepressed
اپی فیزیepiphyseal
ترکه ایgreenstick
تظاهرات بالینی:
درد ( اسپاسم عضله 20 دقیقه بعد از شکستگی )
از بین رفتن عملکرد عضو
تغییر شکل
کوتاه شده اندام ( بعلت انقباض عضلات متصل به بالا و پایین )
کریپتوس
تورم و تغییر رنگ
الزاماً تمامی این علائم در هر شکستگی دیده نمی شود .
درمان فوری شکستگی ها :
بی حرکتی ( آتل گذاری )
پانسمان تمیز و استریل در شکستگی های باز
درمان طبی شکستگی ها شامل جا انداختن- بی حرکت کردن و بازگردان عملکرد و قدرت اندام با نوتوانی
جا انداختن به دو شکل باز یا بسته انجام میگیرد
پس از جاندازی بسته اندام را در وضعیت مطلوب داخل آتل یا قالب گچی قرار داد
استفاده از تراکشن پوستی یا استخوانی
در جاندازی باز با استفاده از جراحی، قطعات در جای خود قرار گرفته و سپس فیکساسیون داخلی مثل پین ها ، سیم ها ، پیچ ها و میله ها و صفحات فلزی استفاده می شود .
بی حرکتی استخوان ها تا زمان جوش خوردگی ادامه می یابد .
استفاده از فیکساسیون داخلی یا خارجی
فیکساسیون خارجی شامل بانداژها، قالب ها ، آتل ها ، تراکشن مداوم یا فیکساتورهای خارجی هستند.
وسایل فلزی بصورت آتل داخلی از حرکت قطعات شکستگی جلوگیری می کنند.
جهت تسریع فرآیند التیام استخوان و بافت نرم، اندام مصدوم در وضعیت جا انداخته و بی حرکت بماند .
بالا نگه داشتن اندام مصدوم ، استفاده از کیسه یخ برای کم کردن تورم
کنترل وضعیت عصبی عروقی اندام ( جریان خون، حس ، حرکت )
استفاده از ورزشهای ایزومتریک عضلات جهت به حداقل رساندن آتروفی عضلات و بهبود جریان خون اندام
شرکت بیمار در فعالیت های روزمره
تغییر وضعیت بیمار
استفاده از مسکن
عوامل موثر بر التیام شکستگی:
عواملی که جوش خوردن شکستگی را تسریع می کنند :
بی حرکت کردن قطعات شکستگی
حداکثر تماس بین قطعات شکستگی
خونرسانی کافی
تغذیه مناسب
ورزش
عوامل هورمونی ( رشد، تیروئید، کلسی تونین، استروئیدهای آنابولیک، vit D )
القای پتانسیل الکتریکی در محل شکستگی
عواملی که مانع جوش خوردن شکستگی می شوند:
ترومای موضعی شدید
از بین رفتن استخوان
بی حرکت کردن ناقص
وجود فاصله یا بافت بین قطعات استخوان
عفونت
بدخیمی موضعی
بیماریهای متابولیکی استخوان
تابش پرتوهای یونیزان به استخوان
شکستگی های داخل مفصل
سن
عوارض زودرس شکستگی:
شوک (اصلاح حجم خون، تسکین درد، آتل بندی و محافظت بیمار)
سندرم آمبولی چربی (علائم معمولاً در عرض24 تا 72 ساعت ظاهر می شود)
سندرم کمپارتمان ( زودرس)
DVT ، ترومبوآمبولی، آمبولی ریوی
DIC
عفونت
عوارض دیررس شکستگی:
دیر جوش خوردن و جوش نخوردن
نکروز آواسکولر استخوان
واکنش نسبت به وسایل فیکساسیون داخلی
سندرم پیچیده درد ( CRPS)
استخوانی شدن نابجا ( میوزیت اوسیفیکانس )
اقدامات پرستاری در مناطق شایع شکستگی
استخوان ترقوه:
هدف از درمان جا انداختن شکستگی بصورت بسته و بی حرکت کردن شانه در وضعیت طبیعی است .
با استفاده از بانداژ 8 میتوان شانه ها را به عقب کشیدو شکستگی را جا انداخت و بی حرکت نمود.
جریان خون و عملکرد عصبی هر دو اندام به دقت کنترل شود.
اسلینگ برای حمایت بازو و تسکین درد استفاده می شود.
دست بیمار بالاتر از شانه نیاید .( تا حداقل 6 هفته )
به بیمار توصیه شود ورزشهای آرنج، مچ و انگشتان را هر چه سریعتر شروع کند.
تا 3 ماه از انجام ورزشهای سنگین اجتناب کند .
شکستگی بازو :
بازو ممکن است بصورت عرضی ، مایل، مارپیچی یا چند قطعه ای بشکند.
ممکن است عروق و اعصاب بازو دچار مشکل شوند.
افتادگی مچ نشان دهنده آسیب عصب رادیال می باشد.
بهتر است ابتدا ازاسپیلنت های پدگذاری شده ویک بانداژبرای بی حرکتی استفاده شود و برای حمایت بازو آن را در وضعیت 90 درجه یعنی ارنج خم شده قرار دهند.
شکستگی های بازتنه استخوان بازو بوسیله فیکساتور خارجی درمان می شود.
در موارد تخریب عروق خونی ، فلج عصبی ، شکستگی های خردشده و مرضی عمل جراحی و فیکساسیون داخلی ضرورت دارد.
عوارض شکستگی بازو دیر جوش خوردن و جوش نخوردن استخوان است
شکستگی استخوان رادیوس و اولنار:
شکستگی سر استخوان رادیوس شایعند .
برای تسکین درد و بهبود دامنه حرکتی در صورت همارتروز ، مفصل آسپیره می شود .
برای بی حرکت کردن شکستگی بدون جابجایی استفاده از آتل کافی است .
به بیمار آموزش داده می شود بازو تا 4 هفته جابجا نشود.
در صورت جابجایی استخوان از فیکساسیون به روش جراحی استفاده می شود و سپس داخل گچ بلند بازو قرار داده می شود .
بعد از گچ گیری جریان خون، حس و حرکت دست بررسی شود .
اندام فوقانی را بالاتر نگه دارد.
بیمار تشویق شود به طور مرتب انگشتان دست را خم و راست کند.
مدت بی حرکتی 12 هفته است .
در 6 هفته آخر می توان از بریس فونکسیونل ساعد استفاده کرد .
شکستگی مچ دست:
شکستگی قسمت تحتانی رادیوس ( کالیس) شایعند و معمواً در اثر افتادن روی دست ایجاد می شوند.
با تغییر شکل مچ و انحراف آن به طرف خارج درد، تورم و ضعف و محدودیت حرکت انگشتان و کرختی دست همراه است .
درمان معمولا جا انداختن به روش بسته و گچ گیری کوتاه بازو است .
بعد از جا اندازی تا 48 ساعت مچ و ساعد بالا نگه داشته می شود.
حرکات فعال انگشتان و شانه بلافاصله آغاز شود.
ممکن است در اثر کاهش بازگشت وریدی انگشتان متورم شوند .
در صورت اختلال در خونرسانی و عملکرد اعصاب باید بلافاصله تمام پانسمانها و بانداژهای تنگ باز شود .
شکستگی لگن:
جدی و خطرناک هستند زیرا 2/3 این موارد با آسیب های عمده و متعدد همراه است .
علائم عبارتند از اکیموز ، حساسیت روی سمفیز پوبیس – ساکروم و کوکسیس ، تورم موضعی ، احساس کرختی در ناحیه پوبیس و قسمت فوقانی ران ، ناتوانی تحمل وزن
خونریزی و شوک دو عارضه جدی و خطرناک هستند.
کنترل نبض های محیطی هر دو اندام تحتانی انجام شود .
تا زمانی که وضعیت سیستم ادراری مشخص نشده نباید از سند ادراری استفاده کرد .
بیشتر شکستگی های لکن به سرعت ترمیم می شوند.
شکستگی لگن:
بیماری که در بستر استراحت می کند در معرض عوارض بی حرکتی قرار دارد .
استفاده از غذاههای فیبر دار و مایعات، ورزش مچ پا تشویق به انجام سرفه و تنفس عمیق و مراقبت های پوستی از خطر بروز عوارض می کاهد
برای شروع حرکت از وسایل کمک حرکتی مثل واکر و کراچ استفاده می شود .
در شکستگی های ناحیه لگن از فیکساسیون خارجی یا جا اندداختن به روش باز و فیکساسیون داخلی استفاده می شود .
شکستگی مفصل ران:
بیشتر در سالمندان دیده می شود .
2 نوع : 1- داخل کپسول مفصلی
2- خارج کپسول مفصلی که در ناحیه بین تروکانترها
گاهی با آسیب دیدگی عروق خونی سر و گردن استخوان همراه است .
مهمترین علامت : اندام تحتانی کوتاهتر و به خط وسط بدن نزدیک می شود و حول محورش به بیرون می چرخد .
سایر علائم : درد ، هماتوم بزرگ و اکیموز
در سنین بالای 75 سال با مرگ و میر بالا همراه است .
اغلب بی حرکتی باعث پنومونی و سپتی سمی و عدم تطابق با مشکلات بهداشتی می شود.
بیماران سالمند از نظر اختلالات مزمن بررسی شود
بیمار باید تنفس عمیق و سرفه کند .
باید از دهیدراتاسیون و سوءتغذیه پیشگیری شود .
بیمار باید در تخت حرکت و جابجایی داشته باشد .
مراقبت در بیماران دارای گچ :
دادن توضیح کامل و جامع در مورد روش کار
آمادگی پوست شامل تمیزی و بررسی هرگونه ضایعه
استفاده از پارچه کشباف stokinet
استفاده از ویبریل و سپس نوارهای گچ
آموزش به بیمار در مورد : انتظار احساس گرما داشتن، عدم پوشاندن گچ با پتو یا حوله، عدم استفاده از دستگاه خشک کننده
بررسی:
از نظر نوروواسکولار
درد
بررسی گچ( Hot Spots – Wet Spots )
بررسی عوارض
عوارض شامل :
سندرم کمپارتمان
آمبولی چربی
D.V.T
عفونت
سندرم گچ
و …
جهت جلوگیری تا تخفیف تورم در 24-48 ساعت اول باید عضو گچ گرفته بالاتر از قلب قرار گیرد .
جهت تقویت سیرکولیشن انگشتان ورزش داده شود.
در گچ اسپایکای تنه یا هیپ ناحیه باتکس ها بدون پوشش باشند .
تغییر پوزیشن هر 2 ساعت
کمک به بیماران پیر یا ضعیف در حین فعالیت
عدم استفاده از اجسام نوک تیز و وارد کردن انها به داخل گچ بدلیل خارش
دمیدن هوای خنک به داخل گچ ، بالا بردن اندام ، کاربرد سرما ، ضربه خفیف روی ناحیه یا دریافت مسکن و آنتی هیستامین ها کمک کننده است .
درمان و مراقبت پرستاری :
جااندازی به روش بسته
تعویض سر مفصل ران با پرونز
تغییر پوزیشن هر 2 ساعت
استفاده از تشک مواج
انجام ورزش های تقویت عضلات
استفاده از مسکن
استفاده موقت از تراکشن پوستی جهت کاهش اسپاسم عضلات
تسکین درد و بی حرکت کردن اندام
جراحی هر چه سریعتر
جاانداختن باز و فیکساسیون داخلی
هیچ وقت نگو رسیدم ته خط….
"اگر هم احساس کردی رسیدی ته خط"….
یادت بیار که معلم کلاس اولت گفت:نقطه سر خط…..
خدایا چنان کن سرانجام کار تو خشنود باشی و ما رستگار
با سپاس از توجه شما