نماتودهای روده ای
تریشینلا اسپیرالیس
نام بیماری: تریشینوزیس، تریشینازیس، تریشینلیازیس.
ریخت شناسی
کرم نرم بالغ و کوچک تریشینلا که به ندرت دیده می شود 5/1 میلمیتر طول و 04/0 میلیمتر عرض و کرم ماده 5/3 میلیمتر طول و 06/0 میلیمتر عرض دارد.
این کرم با خصوصیات زیر مشخص می شود:
(1) انتهای قدامی باریک با یک دهان گرد و بدون پاپیل
(2) انتهای خلفی گرد و پهن در جنس ماده و خمیده به طرف شکم با دو زائده دمی در جنس نر
(3) یک تخمدان منفرد با سوراخ تناسلی در 5/1 قدامی کرم ماده
(4) یک مجرای گوارشی باریک و کشیده .
لارو در انتهای نوک تیز قدامی خود دارای زائده نیزه مانند است.
لارو رسیده ی درون کیست دارای مجرای گوارشی مشابه کرم بالغ می باشد و اگر چه اعضای تولید مثل آن به طور کامل رشد نکرده اند ولی اغلب امکان افتراق دو جنس وجود دارد.
چرخه ی زندگی
یک حیوان همزمان به عنوان میزبان نهایی و واسط عمل می کند و کرم بالغ را به طور موقت و لارو را برای دوره ی طولانی تر تحمل می کند.
به منظور تکمیل چرخه ی زندگی، گوشت حاوی لارو زنده که درون کیست قرار دارد باید توسط میزبان دیگری خورده شود.
لارو کرم عمدتا در انسان، خوک، موش صحرایی، گوزن، روباه، گراز ماهی، سگ و گربه دیده می شود ولی هر حیوان گوشتخوار و یا همه چیز خواری ممکن است مبتلا به عفونت شود.
پرندگان بالغ ممکن است به طور موقت کرم بالغ را در بدن خود نگهدارند ولی لارو در عضلات آنها وارد کیست نمی شود.
حیوانات خودنسرد مبتلا به انگل نمی شوند.
پس از خورده شدن لارو عفونت زا توسط انسان که معمولا از طریق گوشت خوک خام یا نیم پز صورت می گیرد، لارو به قسمت فوقانی روده کوچک رفته و در آنجا کپسول دور آن هضم شده و در عرض چند ساعت آزاد می گردد.
لارو آزاد شده بلافاصله به مخاط روده حمله می کند.
افتراق دو جنس ممکن است در طی 24ـ 18 ساعت روی دهد.
پس از باروری کرم ماده، کرم نر از مخاط خارج شده و از طریق روده دفع می گردد، اگرچه می تواند چندین روز در روده باقی بماند.
کرم ماده بر رشد خود افزوده و در طی تقریبا 48 ساعت عمیقا به داخل مخاط پرزهای روده نقب می زند.
این کرمها از دئودنوم تا سکوم در عفونتهای شدید تا روده بزرگ انتشار می یابند.
تقریبا در روز پنجم کرم ماده ی زنده زا شروع به لاروگذاری در داخل مخاط و گاهی مستقیما در داخل عروق لنفاوی می کند که از آنجا لاروها به مجزای سینه ای رفته و وارد جریان خون می شوند.
لاروها پس از عبور از صافی های کبدی و ریوی به تمام قسمتهای بدن انتقال می یابند و به کمک زواید نیزه مانند قدامی خود به داخل عضلات نقب می زنند ولی تنها در عضلات مخطط قادر به ورود به داخل کیست و رشد هستند
در سایر بافتها مانند میوکارد و مغز، لاروها به زودی از بین رفته، باعث التهاب می شوند و سرانجام جذب می گردند.
عضلاتی که بیش از همه عفونی می شوند عبارتند از:
عضلات دیافراگمی، بین دنده ای ،حلقی، زبانی، خارج چشمی، پشت گردنی، سینه ای ، دلتوئید، سرینی، دوسر بازویی و پشت ساق پایی.
لارودها اغلب در طی 16ـ 4 هفته آزاد می شوند ولی تولید آنها با شدت کمتری در طی بقای کرم ماده در روده ادامه می یابد.
کرم ماده تقریبا 1500 لارو تولید می کند.
لاروها گاهی به داخل مجاری روده رها می شوند.
لارو به سرعت در جهت محور طولی عضله رشد می کند و در روز هفدهم شروع به پیچ خوردن می کند و حداکثر اندازه خود را تقریبا در روز بیستم بدست می آورد.
کپسولدار شدن حدوداً در روز بیست و یکم آغاز می شود.
لارو در یک کپسول کلفت بیضی و لیموی شکل با منشا بافت عضلانی به ابعاد 4/0 در 25/0 که مرکب از یک پوشش داخلی عضله ی در حال اضمحلال بازوفیلیک به اضافه ی سلول های اپی تلوئید و فیبروبلاست ها است و یک پوشش خارجی هیالینی منشاء گرفته از سارکولم، پیچیده شده است.
کلسیفیه شدن ممکن است از 6 ماه تا 2 سال پس از شروع عفونت آغاز شود، به طور معمول از قطب ها شروع شده و به طرف مرکز می رود.
قبل از آن که لاروها به طور کامل به درون کیست بروند، بعضی از آنها به علت واکنشهای التهابی از بین می روند
ولی لاروها درون کیست می توانند زنده مانده و حتی سالها پس از کلسیفیه شدن دیواره ی کیست، عفونت زا باشند.
کلسیفیه شدن معمولا در عرض 18 ماه کامل می شود.
کیست های تازه تشکیل شده با چشم غیرمسلح دیده نمی شوند ولی پس از کلسیفیه شدن به صورت دانه های ظریف و کدری مشاهده می شوند.
کرم ماده پس از لارو گذاری می میرد و سپس هضم شده و یا از روده دفع می گردد.
همه گیر شناسی
تریشینوزیس عفونتی با انتشار جهانی است، در طی 40 سال اخیر وفور عفونتهای انسانی به طور منظم رو به کاهش بوده است به طوری که مطالعات مشابه، شیوع آن را 2% یا کمتر گزارش کرده اند.
چرخه ی انتقال انگل در طبیعت می تواند از طریق همنوع خواری موشهای صحرایی تداوم یابد.
انتقال تریشنوزیس می تواند تحت تاثیر عوامل اقتصادی، فرهنگی و مذهبی قرار گیرد.
شیوع بیماری در کشورهای گرمسیر و نیمه گرمسیر عموماً کم است زیرا مردم فقیر بسیاری از این کشورها از جهت اقتصادی قادر به خرید گوشت نیستند.
اعتقادات مذهبی، مبنی بر منع مصرف گوشت خوک، می تواند عدم شیوع تریشینوزیس را در بین هندوها، یهودیان و مسلمانان توضیح دهد.
چینی ها که گوشت خوک را به مقادیر زیاد مصرف می کنند به علت عادت طبخشان که گوشت را کاملا می پزند در مقابل عفونت محافظت می شوند و پس مانده های غذایی این مردمان صرفه جو، حاوی مقادیر بسیار کم و یا فاقد گوشت است.
انسان می تواند از طریق خوردن گوشت گاو چرخ کرده به صورت همبرگر و یا استیک که به منظور رقابت با گوشت خوک ارزانتر فروخته می شود، نیز به عفونت دچار گردد.
تریشینلا اسپیرالیس اولین بار در گفتار و گراز وحشی دیده شد و این سش قبلا تریشینلا نلسونی نامیده می شد.
نوع دیگری که در قطب شمال به آن تریشینلا ناتیوا اطلاق می شود از گوزنهای قطبی، گزار ماهی، خوک آبی روباه قطبی و همچنین انسان جدا شده است.
نوع سومی از انگل به نام تریشینلا پزودواسپیرالیس به عنوان گونه جدیدی از تریشینلا پیشنهاد شده است زیرا اندازه آن کوچکتر بوده و فاقد کپسول در اطراف لارو درون عضله است
و همچنین علاوه بر قدرت عفونت قادر به کامل کردن چرخه ی زندگی خود در پرندگان و نیز پستانداران می باشد.
یکی از خصوصیات جالب این گونه، توان آن در تعدیل واکنشهای التهابی برانگیخته شده بر علیه لارو در درون عضله است.
آسیب شناسی
به جز ضایعات اولیه ی روده که به علت حضور کرم بالغ است.
آسیب شناسی تریشینوزیس مربوط به وجود لارو در عضلات مخطط و اعضای حیاتی و نیز پاشخهای میزبان به حضور لارو و آنتی ژن های آن است.
مشخص ترین تابلوی آسیب شناختی، در عضلات مخطط حاوی لارو دید می شود.
4ـ3 روز پس از تهاجم لارو به عضله، فیبرهای عضلانی، بزرگ و ادماتوز شده و به صورت دوک در می آیند.
عضله ی مبتلا خطوط متقاطع خود را از دست داه و دچار اضمحلال بازوفیلیک می شود.
هسته ها از جهت تعداد و اندازه افزایش یافته، به شدت رنگ پذیر می شوند و به طرف قدام سلول عضلانی حرکت می کنند.
در این شرایط التهاب بینابینی حادی در اطراف فیبر عضلانی مبتلا ایجاد می شود که در طی 6ـ 5 هفته به اوج خود می رسد.
فیبرهای عضلانی مجاور دچار اضمحلال آبکی و نکروز هیالین می شوند.
نشانه شناسی
به علت گرفتاری تعداد زیادی از اعضاء علائم متنوع تریشینوزیس شبیه بسیاری از بیماریهای دیگر است.
تنوع و شدت علایم بالینی بستگی به تعداد کرم، بافتهای مورد تهاجم و پاسخ ایمنی میزبان دارد.
تنها درصد کمی از افراد آلوده دارای آن تعداد انگل هستند که بیماری بالینی ایجاد کند.
تا 24 ساعت پس از خوردن گوشت خوک آلوده، به علت مهاجرت کرمهای جوان به دیواره ی روده به ویژه در افراد با سابقه ی آلودگی، ممکن است اسهال ایجاد شود و التهاب گوارشی تا یک هفته به طول بیانجامد.
این علایم در عفونتهای خفیف، ملایم و در عفونتهای شدید، بسیار بارز هستند.
عفونتهای ناشی از 10ـ 1لارو، خفیف یا متوسط عفونتهای با 100 لارو از متوسط تا شدید و عفونتی با 100 لارو یا بیشتر در هر گرم از بافت عضلانی، بسیار شدید و حتی کشنده هستند.
در موارد کاملا مشخص بیماری، یافته ها به ترتیب وفور عبارتند از:
ائوزینوفیلی ،ادم به ویژه در ناحیه چشم، درد و حساسیت عضلانی، سردرد ، تب، تنفس سطحی و دردناک و ضعف عمومی، ممکن است علایم گرفتاری عضله قلب و سیستم اعصاب مرکزی وجود داشته باشند.
تریشینوزیس یکی از چند بیماری کرمی است که در آن تب در طی دوره بیماری ثابت بوده و ممکن است چندین هفته پایدار بماند.
ائوزینوفیلی احتمالاً در موارد بدون علامت هم وجود دارد.
ائوزینیلی اغلب در هفته سوم و چهارم به حداکثر می رسد
در برخی عفونتهای شدید امکان دارد ائوزینوفیلی مشاهده نشود.
ائوزینوفیلی در مراحل اولیه سریعا افزایش یافته و پس از آن کم کم کاهش پیدا می کند.
میوزیت سریعا ایجاد می شود و همراه آن تقریبا همواره علامت کلاسیک تریشینوزیس یعنی ادم دور چشم ایجاد می گردد که در واقع واسکولیتی (التهاب عروق) است که عامل خونریزیهای نقطه ای می باشد.
در بسیاری از بیماران ممکن است ترس از نور و دوبینی و اختلال بینایی ایجاد شود.
درد عضلانی، اغلب شدید است و در روز دوازدهم تا بیستم به حداکثر می رسد.
عضلات اغلب به فشار حساس هستند.
اگر در بیماری که گوشت خوک مصرف می کند، ائوزینوفیلی همراه تب، ورم صورت، درد عضلانی و اختلال گوارشی ایجاد شود باید به تریشینوزیس شک کرد.
بیماری معمولا به سه مرحله بالینی متناسب با دوره های زیر، تقسیم می شود
(1) تهاجم کرم بالغ به روده
(2) مهاجرت لاروها
(3) داخل کیست شدن لارو و ترمیم.
در مرحله اول ممکن است اسهال وجود داشته باشد، در مرحله دوم و سوم ناراحتی و درد عضلانی، و در مرحله سوم ضعف و کاشکسی دیده می شود.
در صورتی که فرد از بیماری حاد جان به در ببرد، معمولا بهبودی به تدریج فرا رسیده و اثر طولانی مدتی بر جای نمی ماند
اگرچه درد عضلانی ممکن است ماهها ادامه داشته باشد، در عفونتهای کشنده، مرگ ممکن است در هفته دوم و یا سوم روی دهد ولی در اغلب موارد مرگ در هفته ی چهارم تا هفتم و به علت تحلیل رفتن بیمار، پنومونی وآمبولی ریوی گرفتاری مغزی و یا نارسایی قلبی بروز می کند.
ضعف، سختی عضلانی، دردهای روماتیسمی و کاهش تحرک ممکن است یک سال یا بیشتر پس از یک حمله حاد، وجود داشته باشد ولی آثار دایمی بسیار نادر هستند.
عفونت تریشینلایی منجر به تولید آنتی بادی سرم از جمله IgG و نیز پاسخهای ایمنی سلولی می شود.
ساز و کار ایمنی دیگر، انهدام لاروهای تازه به دنیا آمده توسط ائوزینوفیل ها است که نیاز به حضور آنتی بادی اختصاصی در سرم دارد.
تضعیف پاسخهای آنتی بادی IgE نیز منجر به کاهش مقاومت در مقابل عفونت با تریشینلا اسپیرالیس می شود.
تشخیص
تشخیص قطعی عفونت اغلب مستلزم استفاده از چندین آزمایش است.
هیچ یک از این آزمایشیات 100% دقیق نیستند و حتی در صورت منفی بودن نمی توان تشخیص بالینی صحیح را به واسطه ی آنها رد کرد.
آزمایشات سرولوژیک در مراحل اولیه ی عفونت معمولا منفی هستند.
آزمایش پوستی افزایش حساسیت فوری که بیانگر عفونتهای جاری و اخیر می باشد به تازگی به صورت تجاری در دسترس قرار گرفته است.
فلوکولاسیون بنتونیت و آگلوتیناسیون لاتکس معمولترین آزمایشات رایج سرولوژیک هستند که می توان از آنها در تشخیص تریشینوزیس استفاده نمود.
برتری این آزمایشات، مثبت نماندن آنها بعد از یک سال است.
بنابراین یک آزمایش با پاسخ مثبت قوی، نشان دهنده عفونت اخیر است.
ائوزینوفیلی راهنمای تشخیص مفیدی در تریشینوزیس است، به ویژه زمانی که همرا با پیشرفت بیماری افزایش یابد.
ائوزینوفیلی 80 ـ 40% غیرممول نیست و همراهی آن با افزایش گلبول های سفید شایع است.
عفونت ثانویه باکتریایی یا عفونت تریشینلایی شدید و کشنده می تواند منجر به کاهش و حتی ناپدید شدن ائوزینوفیلی شود.
دوره ی بروز ائوزینوفیلی در هفته دوم شروع شده در طی هفته سوم یا چهارم به حداکثر خود می رسد و سپس به تدریج کاهش می یابد ولی دوره ی سقوط آن تا بازگشت به سطح طبیعی ممکن است تا بیش از 6 ماه طول بکشد.
از یافته های جالب، باقی مانده سرعت رسوب گلبول های قرمز در محدوده ی طبیعی است.
سطح سرمی آنزیمهای عضلات LDH,CPK و آلدولاز معمولا بالا است.
بیوپسی عضلات
مشاهده ی لارو زنده در بیوپسی عضلات اسکلتی قطعی ترین روش تشخیص است و از آنجا که لاروهای مهاجم تا روز هفدهم پس از عفونت شروع به پیچ خوردگی و داخل کیست رفتن نمیکنند، یافتن آنها آسانتر است.
چون اغلب بیماران تمایلی به بیوپسی مکرر ندارند، هفته سوم یا چهارم پس از عفونت بهترین زمان برای انجام بیوپسی است .
بیوپسی از یکی از عضلات بزرگ، مانند عضله ی پشت ساق پا و یا دلتوئید و ترجیحاً نزدیک به اتصال تاندون صورت می گیرد.
درمان و پیشگیری
بیماران علامتدار باید در بستر استراحت کرده و درمانهای عمومی نگهدارنده دریافت کنند.
سالیسیلات ها معمولا برای بهبود سردرد و در عضلانی کافی هستند.
اگرچه گاهی درد اخیر نیاز به کدئین و حتی ضد دردهای قوی تر دارد.
تعادل آب و الکترولیت باید تحت کنترل قرار گیرد، زیرا اختلال در نفوذپذیری مویرگها می تواند منجر به ادم عمومی و تحرک بعدی مایعات شود.
این امر به ویژه در صورت وجود میوکاردیت و نارسایی احتقانی قلب بسیار مهم است
استروئیدها به منظور درمان علامتی در تریشینوزیس، معمولا موردی ندارد.
نقایص القایی ECG، برای مثال ناشی از التهاب میوکارد، ممکن است با مصرف کورتیکواستروئیدها بازگشت نموده و یا بهبود یابند.
با این وجود درمان با کورتیکواستروئیدها به علت جلوگیری از بروز واکنش التهابی، باعث افزایش تعداد کل لاروهای مهاجم به عضلات می شود.
مبندازول به مدت 10ـ 14 روز به عنوان کشنده ی لاروها گزارش شده است.
آلبندازول به علت تاثیر بر روی نماتودهای مختلف و لارو بعضی از سستودها و نیز جذب بهتر، برای درمان تریشینوزیس در حال ارزیابی است.
ریشه کنی نهایی تریشینوزیس انسانی بستگی به ریشه کنی آن در خوکها دارد.
شیوع عفونت در حیوانات را می توان با استریل کردن پس مانده های غذایی محتوی گوشت خام، به شدت کاهش داد.
اگر چه لاروهای درون کیست، تریشینلا در 55 درجه کشته می شوند، ولی حرارت 77 درجه به طوری که به تمام قسمتهای گوشت برسد توصیه می شود.
نگهداری گوشت در 15ـ درجه به مدت 20 روز و یا 30 ـ درجه به مدت 6 روز لاروهای درون کیست را از بین می برد.
اغلب فریزرهای خانگی برای 15 ـ طراحی شده اند و این نقطه از برودت معمولا در عمل به دست نمی آید.
بهترین روش کنترل تریشینوزیس آموزش هنگامی در جهت پختن گوشت خوک تا مرحله ی تبدیل رنگ آن به خاکستری کمرنگ است.