مونیتورینگ بیهوشی
هدف از پایش
بررسی:
هموستاز فیزیولوژیک برای تشخیص فوری تغییرات نامناسب
پاسخ به اقدامات درمانی
عملکرد درست تجهیزات بیهوشی
مهمترین مونیتور ← متخصص بیهوشی
ابزار پایش شخصی ← حواس انسان و تجربه
استاندارد مونیتورینگ :
پالس اکسیمتر – کاپنوگرافی – آنالیزور اکسیژن – آلارم های قطع اتصال – سنجش دمای بدن – نمایش الکتروکاردیوگرام
BP و PR هر 5 دقیقه
پایش بدون نیاز به وسیله
استانداردهایی برای مونیتورینگ پایه بیهوشی
لازمه وجود آنها در کلیه موارد GA و بی حسی ناحیه ای و مراقبت های بیهوشی
استاندارد 1: حضور مداوم کادرماهربیهوشی درتمام مراحل
استاندارد2 :ارزیابی منظم اکسیژن رسانی،تهویه،گردش خون و BT
اکسیژن رسانی : اطمینان از O2 کافی در گاز دمی و خون
– گاز دمی ← آنالیزور اکسیژن
– اکسیژن خون← پالس اکسیمتری
ادامه استاندارد
تهویه :
در تمامی بیهوشی ها:انبساط سینه ،مشاهده بگ ،سمع صداها با ترجیح پایش CO2بازدمی
در لوله گذاری یا LMA : لزوم کاپنوگرافی
در استفاده از ونتیلاتور: وسیله هشدار قطع اتصال با آلارم
در بی حسی ناحیه ای و مراقبت بیهوشی با پایش:مشاهده علایم بالینی
گردش خون :
در کلیه بیهوشی ها : ECG مداوم
در کلیه بیهوشی ها : BP , HR هر 5 دقیقه
در کلیه بیهوشی ها: حداقل یکی از موارد لمس نبض ، سمع HR ، BPشریانی، پایش پالس با پالس اکسیمتری
دمای بدن:
– در کلیه بیهوشی ها : لزوم مونیتورینگ در صورت احتمال تغییر قابل ملاحظه
پایش های غیر تهاجمی معمول در بیهوشی
BT
آنالیزور اکسیژن
گازهای PH خون
کاتتر CVP
کاتتر شریان وریدی
اکوکاردیوگرافی
EEG
ایندکس Bispectral
پتانسیل برانگیخته
BP
گوشی جلوی قلبی یا داخل مری
ECG
پالس اکسیمتری
کاپنوگرافی
طیف سنج جرمی
هشداردهنده قطع اتصال
اسپیرومتر
برونده اداری
محرک اعصاب محیطی
متغیرهای همودینامیک محاسبه شده و اندازه گیری شده
الکتروکاردیوگرافی
جهت کشف آریتمی ها – ایسکمی ها – تغییرات الکترولیتی- سنجش ریتم وHR
لیدهای AVR,AVL,AVF و 1و2و3 مهم ولی دارای ارزش محدود هستند
پایش ایسکمی با لیدهای پره کوردیال V1-V6
ECG طبیعی
دارای موج P ، فاصله PR ،سگمان T، موج T و شاید موج U
P دپولاریزاسیون گره AV در دهلیز راست
QRS انقباض بطن در پاسخ به تحریک الکتریکی
T شروع رپولاریزاسیون
شواهد ایسکمی
با تغییر میزان رپولاریزاسیون میوکارد مشخص می شود(با ST و اجزای موج T )
نکروز میوکارد با تولید موج Q
لید V5 ایسکمی افراد 60-40 ساله را در 75% موارد نشان می دهد
V4 حساسیت را به 90%می رساند
با IIوV5,V6 به 96% می رسد
اندازه گیری فشارخون
شایعترین روش ← Riva-Rocci(فقط سنجش SBPبا لمس نبض)
دو روش دستی و اتوماتیک
اندازه کاف
توصیه های استفاده از وسایل سنجش غیر تهاجمی BP:
– محکم نبستن کاف
– نبستن کاف به دور مفصل، برآمدگی استخوانی یا عصب سطحی
– رعایت فاصله زمانی سنجش BP
– بررسی دوره ای محل کاف در کاربرد طولانی
– ثبت محل کاف و سیکل زمانی
– فعال کردن آلارم ها
روش های اندازه گیری فشارخون
روش کورتکوف
روش اوسیلومتریک
روش Dinamap
روش Finometer
پالس اکسیمتری
برای پایش مداوم و غیر تهاجمی اشباع اکسیژنی هموگلوبین شریان محیطی
لزوم پایش حین عمل و مراحل اولیه بعداز عمل
کاهش نیاز به سنجش Pao2
محدودیت استفاده از پالس اکسیمتری :
– کاهش ضربان عروقی
– حرکت بیمار
– نور زیاد محیط
– لاک ناخن
– کربوکسی هموگلوبین
– متهموگلوبین
– رنگهای داخل عروقی
فاکتورهای موثر در دقت پالس اکسیمتر
شرایط جریان خون اندک
حرکت بیمار
نور زیاد
هموگلوبین با نقص عملکرد(کربوکسی هموگلوبین- متهموگلوبین(85%)
متیلن بلو (65%)
تغییر ارتباط میان PaCO2و SaO2
کاپنوگرافی
نشاندهنده :1- ونتیله شدن واقعی بیمار
2- تخمین Paco2
3- ارزیابی فضای مرده
اندازه گیری مداوم CO2 دمی و بازدمی
علل افزایش Etco2 : کاهش تهویه- هیپرترمی بدخیم- سپسیس – تنفس مجدد – تجویز بیکربنات –دمیدن CO2در لاپاروسکوپی
علل کاهش Etco2 : افزایش تهویه – هیپوترمی – کاهش برونده قلبی – آمبولی ریوی – قطع اتصال سیستم تنفسی یا خروج لوله –ایست قلبی
تایید جاگیری درست لوله تراشه – نشت نسبی سیستم تنفسی – ایست قلبی – کاهش جریان خون ریوی
چهار فاز CO2 شامل :
پایه دمی
صعود بازدمی
کفه بازدمی
نزول دمی
پایش دما
علل کاهش دما حین بیهوشی شامل بدون پوشش بودن بیمار، هوشبرهای تزریقی و…
افت دمای مرکزی 1/5-1 درجه در اولین ساعت بیهوشی
افت حرارت درساعات بعدی متناسب با محتوای حرارتی اولیه ،دمای محیط و اندازه برش جراحی است
استمرار افت دمای مرکزی از طریق : رادیاسیون ، هدایت، کنوکسیون و تبخیر
هیپوترمی
خوش خیم نیست
نوع خفیف آن باعث تاخیر در ریکاوری و لرز شده سبب افزایش مصرف O2 ، افزایش BP و HR شده و در بیماران مسن سبب ایسکمی میوکارد می شود
نوع عمیق تر سبب دیس ریتمی قلبی وتاثیر روی زمان انعقاد و ترمیم زخم می شود
محل های مونیتورینگ دمای مرکزی: کاتتر PA – مونیتور غشای تمپانیک – دمای مایع مثانه – دمای مری
پایش ماده هوشبر
جهت پایش غلظت داروهای هوشبری استنشاقی در گازهای دمی و بازدمی :
اسپکترومتری مادون قرمز مونوکروماتیک
اسپکترومتری مادون قرمز پلی کروماتیک
Mass Spectrometry
اسپکترومتری Raman Scattering
تجزیه تحلیل گازهای متعدد
روش های پایش غلظت O2-CO2-N2-N2O و هوشبرها :
جذب اشعه مادون قرمز
طیف سنجی جرمی
طیف بینی رامان
پایش های دیگر
پایش مستقیم فشار خون داخل شریانی
فشار ورید مرکزی
کاتتر شریان ریوی
اکوکاردیوگرافی
پایش فعالیت الکتریکی مغز
پتانسیل های برانگیخته
محل های تعبیه کاتتر فشار ورید مرکزی
کاربردهای بالینی احتمالی جهت تعبیه کاتتر شریان ریوی
عملکرد ضعیف بطن چپ(کسر جهشی < 0/4 ، اندکس قلبی <2 لیتر/دقیقه/مترمربع)
ارزیابی حجم مایع داخل عروقی
ارزیابی پاسخ به تجویزمایع یا تجویزداروها (وازوپرسور، وازودیلاتور ، اینوتروپ)
بیماری دریچه ای قلب
انفارکت میوکارد اخیر
سندرم دیسترس تنفسی بالغین
ترومای شدید(شوک ، خونریزی)
جراحی عروقی ماژور(کلامپ، آئورت،شیفت زیاد مایع)
اطلاعات بالینی حاصل از اکوکاردیوگرافی حین عمل از راه مری
اختلالات حرکتی دیواره منطقه ای (سگمنتال)(ایسکمی میوکارد)
حجم ضربه ای(کسر جهشی)
عملکرد دریچه قلب(آئورت ،میترال)
هوای داخل قلبی
اثرات بیهوشی و جراحی بر عملکرد قلبی
کفایت حجم داخل عروقی
خطرات الکتریکی
سوختگی یا آریتمی ناشی از نشتی دستگاهها ←لزوم بررسی دوره ای دستگاهها
لزوم استفاده از وسایل قطع کننده مدار در صورت عیب در اتصال به زمین
آسیب حرارتی ناشی از کوتر← لزوم صفحه اتصال به زمین متصل به بیمار
Thank you