مراقبت های پرستاری در سوختگی های چشم
سوختگی های چشم
سوختگی چشم یکی از اورژانس های واقعی چشم هستند که ممکن در اثر تشعشعات حرارتی، قلیا٬ اسید یا دیگر مواد فعال آلی مانند اسپری فلفل٬گاز اشک آور و چسب ایجاد شوند. با توجه به استفاده گسترده از اسیدها و بازهای قوی جهت مصارف صنعتی و بهداشتی٬ سوختگی های شیمیایی از علل شایع آسیبهای چشمی به شمار می آیند.
شدت سوختگی های شیمیایی چشم
شدت سوختگی به نوع ماده شیمیایی و زمان شروع درمان بستگی دارد. به ویژه در مورد مواد قلیایی هرچه مدت زمان تماس چشم با ماده طولانی تر باشد٬آسیبهای جدی تری ایجاد می شود.
سوختگی در اثر تشعشعات
این نوع سوختگی ها اغلب بر اثر قرار گرفتن طولانی مدت قرنیه چشم در معرض اشعه هایی مانند اشعه ی ماوراء بنفش ظاهر می شوند که سبب سوختگی و زخم در قرنیه نیز می گردند. از مهم ترین نوع این سوختگی ها می توان به سوختگی ناشی از جوشکاری و لامپ های خورشیدی اشاره کرد.
علائم در سوختگی های حرارتی
درد شدید در چشم
حساسیت شدید به نور
ریزش اشک به صورت متناوب
درمان سوختگی های حرارتی
بستن چشم همراه با استراحت و استفاده از مسکن جهت کنترل درد بسیار موثر می باشد. البته استفاده از قطره های آنتی بیوتیک و سیکلوپلژیک با تجویز پزشک به جلوگیری از عفونت و کاهش درد کمک می کند. استفاده از قطره های بی حس کننده به بیماران توصیه نمی شود چرا که منجر به تاخیر ترمیم آسیب قرنیه می شود.
قلیاها
مواد قلیایی با مایع غشاء سلولی ترکیب می شوند (واکنش صابونی شدن)؛ بدنبال این واکنش٬ اپیتلیوم از هم گسسته می شود و ماده قلیایی می تواند به سرعت به قرنیه و حتی داخل اتاق قدامی نفوذ کند. بافت کلاژن صلبیه نیز آسیب دیده و چروکیده می شود؛ بدنبال سوختگی عروق٬ ترومبوز ٬انسداد و ایسکمی بروز می کند.
اسیدها
در سوختگی با مواد اسیدی اپیتلیوم سدی در برابر اسیدهای ضعیف محسوب می شود. در اسیدهای قویتر یون هیدروژن با پروتئین های بافت قرنیه ترکیب می شوند و پروتئین منعقد شده حاصل، رسوب کرده و این رسوب مانع از نفوذ بیشتر اسید می شود. به همین دلیل عوارض سوختگی با اسیدها کمتر از قلیا می باشد. هر چند که اصول درمانی در هر دو مورد(صدمات قلیایی و اسیدی)مشابه است.
فهرست مواد شیمیایی
علایم و نشانه ها
بیمار از درد، اشک ریزش و کاهش دید شکایت دارد و در معاینه، علایم آسیب چشمی عموما به سگمان قدامی محدود می باشد:
قرنیه: از بین رفتن اپی تلیوم قرنیه٬کدورت استروما ٬آسیب سلولهای بنیادی قرنیه.
ملتحمه: ادم و پرخونی٬ ایسکمی لیمبوس٬ از بین رفتن اپی تلیوم ملتحمه.
اسکلرا: ایسکمی و در موارد شدید از بین رفتن عروق.
اتاق قدامی: احتمال وجود سلول و افزایش فشار داخل چشم با آسیب به شبکه ترابکولر.
ارزیابی های تشخیصی
اولین اقدام هنگام مراجعه بیمار٬ گرفتن شرح حال است؛ اما گرفتن شرح حال نبایستی باعث به تعویق افتادن شستشوی چشم شود؛ می توان در حین انجام شستشو در مورد جزئیات صدمه٬ ترکیبات سوزاننده و نوع آسیب از همراهان بیمار سوال کرد.
ارزیابی های تشخیصی
پس از شستشوی کامل ٬برای تشخیص بهتر باید معاینه با اسلیت لمپ انجام شود. دید و فشار هردو چشم باید ثبت گردد. ممکن است فشار بصورت حاد بالا رود. لذا بایستی به التهاب اتاق قدامی توجه شود(افزایش فشار چشم باعث صدمه به عصب بینایی شده٬پیش آگهی را بدتر می کند.)
طبقه بندی سوختگی ها از نظر شدت
طبقه بندی سوختگی ها از نظر شدت
طبقه بندی سوختگی ها از نظر شدت
طبقه بندی سوختگی ها از نظر شدت
عوارض
زودرس: افزایش فشار داخلی چشم٬ سوراخ شدن قرنیه.
دیررس:گلوکوم زاویه بسته٬اسکارقرنیه٬ چسبندگی ملتحمه پلکی و چشمی به هم(سیمبلفارون)٬ انتروپیون(برگشتن پلک به سمت داخل) ٬التهاب و قرمزی مزمن ملتحمه و سطح چشم٬کمبود سلولهای بنیادی ٬اسکار و رگ دار شدن قرنیه.
ثانویه: عفونت
سایر عوارض: Lagophthalmus (عدم توانایی پلکها در پوشاندن چشمها بطور کامل)،کاتاراکت(بدنبال سوختگی با قلیا)
اقدامات درمانی
در درمان سوختگی های شیمیایی٬ هدف حفاظت کره چشم و پیشگیری از عفونت های ثانویه است. اقدامات درمانی با توجه به درجه صدمات چشمی ایجاد شده٬ انجام می شوند. در درجات یک و دو درمان بصورت سرپایی انجام می شود. بیماران با آسیب درجه سه و چهار بصورت بستری تحت درمان قرار می گیرند.
اقدامات اورژانسی( پیش بیمارستانی prehospital)
شستشوی فراوان چشم و بافت های اطراف آن را بایستی به سرعت شروع کرد و در طول مسیر رسیدن به یک مرکز درمانی ادامه داد. طولانی تر شدن مدت تماس و فاصله زیاد بین صدمات و آلودگی زدایی٬ پیش آگهی را بدتر می کند. بایستی به افراد در معرض خطر(کارگران کارخانجات صنعتی) آموزش داد تا در صورت بروز حادثه بلافاصله شستشوی چشم را شروع کنند.
اقدامات اورژانسی( پیش بیمارستانی)
لازم نیست حتما از سرم شستشو استفاده شود می توان با هر آب تمیز در دسترس٬ شستشو را تا رسیدن به یک مرکز چشم پزشکی شروع کرد.
در مرکز درمانی نیز اولین اقدام ٬ادامه شستشوی چشم است. بایستی در نظر داشت شستشوی چشم در مراحل اولیه باعث به حداقل رساندن صدمات چشمی می شود.
اقدامات در بخش اورژانس
مایع انتخابی جهت شستشو
سوختگیهای شیمیایی معمولا در چند ثانیه باعث از دست رفتن اپی تلیوم قرنیه می شوند این مواد به دلیل اسمولاریته بالا و به کمک فشار اسمزی به قرنیه نفوذ می کنند بنابراین یکی از اهداف شستشوی چشم٬برداشتن و دور کردن این مواد از سطح چشم است. آب معمولی به عنوان مایع شستشو توصیه شده است. آب تقریبا همه جا در دسترس است و حجم بالای آب تاثیر رقیق کنندگی دارد. آب نسبت به استرومای قرنیه هایپوتونیک محسوب می شود؛
مایع انتخابی جهت شستشو
لذا هنگام شستشو مقداری آب از طریق انتشار وارد قرنیه می شود که می تواند به همراه خود مواد سوزاننده را به لایه های عمقی قرنیه ببرد. بنابراین شستشو با مایعات با اسمولاریته بالاتر ممکن است برای شستشوی اولیه مفیدتر باشد. نرمال سالین که اغلب به عنوان مایع شستشو توصیه می شود نیز اسمولاریته پایین تری نسبت به اشک دارد و حتی پس از شستشوی طولانی مدت در طبیعی کردن PH اتاق قدامی خیلی موثر نیست.
مایع انتخابی جهت شستشو
مایعات مناسب برای شستشو رینگر لاکتات استریل و BSS(balanced saline soloution) می باشد٬
رینگر لاکتات بافر شده است و می تواند از نرمال سالین موثرتر باشد. اسمولاریته BSS مشابه زلالیه بوده٬PHآن خنثی و همچنین حاوی استات سدیم و سیترات است. مایع BSS دارای توانایی بافر کنندگی بوده، از تورم قرنیه جلوگیری می کند و آندوتلیوم قرنیه را حفظ می کند.
مایع انتخابی جهت شستشو
یکی از ترکیبات مصنوعی جدید دیفوترین است که این مایع مصنوعی توانایی بافر شدن با اسیدها و قلیا ها را داردPH دیفوترین 4درصد 4/7 و اسمولاریته آن820میلی اسمول در لیتر است.به دنبال شستشو با این مایع PHکولدوساک و استرومای قرنیه به سرعت پایین میاید.
روش شستشو
بعد از ریختن قطره بی حسی (و تکرار آن هر پانزده دقیقه)، بلفارستات گذاشته می شود تا پلکها کنار زده شود و مایع شستشو به تمام قسمتهای سطح چشم٬ از جمله فورنیکس ها برسد . فورنیکس های ملتحمه بایستی با حجم زیاد سرم شستشو داده شوند.
روش شستشو
یکی از مواردی که بایستی هنگام شستشو به آن توجه شود، حذف هرگونه جسم خارجی، ذرات شیمیایی و رسوبات از چشم است. میتوان از یک اپلیکاتور استریل (آغشته به پماد چشمی استریل) جهت تمیز نمودن فورنیکس های فوقانی و تحتانی، پلک ها و مژه ها استفاده نمود.
روش شستشو
در حالت ایده آل مناسب است که در فواصل شستشو، هر 15 دقیقه pH فورنیکس بررسی شود و شستشوی چشم تا طبیعی شدنpH ادامه داشته باشد. گاهی ممکن است شستشوی چشم را بیش از یک ساعت ادامه داد. توصیه شده در موارد سوختگی شدید با مواد قلیایی، شستشو را تا نیم ساعت پس از طبیعی شدن pH جهت رقیق کردن غلظت احتمالی ماده شیمیایی در اتاق قدامی و قرنیه ادامه داد.
روش شستشو
در موارد شدید، در صورت احتمال بالای نفوذ ماده شیمیایی به داخل اتاق قدامی توصیه به شستشوی اتاق قدامی نیز می شود. در صورتی که نمونه ای از ماده شیمیایی در دسترس بود، نوع ماده شیمیایی (اسیدی یا باز) با استفاده از تعیین pH آن، مشخص می شود؛ البته نباید زمان را برای پیدا کردن نوع ماده شیمیایی تلف کرد.
درمان دارویی
پس از درمان اورژانس٬درمان چشم آسیب دیده با سه هدف عمده انجام میشود:
1)- تسریع بهبود لایه اپیتلیالی پوشش سطح چشم جهت جلوگیری از عوارض ثانویه مثل کراتیت های میکروبی و کاهش درد.
برای رسیدن به این هدف از اشک مصنوعی بدون ماده نگه دارنده (مثل آرتلاک) و لنز تماسی نرم استفاده می شود.
درمان دارویی
2)- برای تسریع بهبود قرنیه و حمایت از روند ترمیم و کوچک کردن زخم از ویتامین C خوراکی(500میلی گرم هر 6 ساعت ) یا موضعی(قطره ده درصد ویتامین C ساخته شده از آمپول ویتامینC mg/ml 250هر 2تا 4 ساعت یک قطره ).
درمان دارویی
داکسی سایکلین خوراکی 50 الی 100 میلی گرم میلی گرم دو بار در روز)با اثر آنتی کلاژناز از تجزیه کلاژن های قرنیه جلوگیری کرده و ممکن است خطر سوراخ شدگی قرنیه را کاهش دهد.
قطره استیل سیستئین 10%هر 4-6 ساعت یکبار (5سی سی از امپول استیل سیستئین را با 5 سی سی اشک مصنوعی مخلوط می کنیم)جهت مهار کلاژنازتجویز می شود.
درمان دارویی
3)- برای کنترل التهاب و پیشگیری از عفونت باید از کورتیکوستروئیدها و آنتی بیوتیک ها در خلال 10-7 روز استفاده نمود. استفاده از قطره سیکلوپلژیک؛ (برای کاهش اسپاسم و درد شدید و جلوگیری از چسبندگی خلفی عنبیه به عدسی) تجویز می شود.
درمان دارویی
برای مهار فشار بالای چشم در این بیماران استفاده از داروهای موضعی و سیستمیک ضد گلوکوم بسیار مهم است.
درمان جراحی
در درمان جراحی نیز هدف ٬ محافظت کره چشم و باقی نگه داشتن بافتهای زنده آسیب ندیده تا حد ممکن و پیشگیری از عفونتهای احتمالی است.
درمان های اورژانسی
سینکیولایزیس :(synechiolysis)
ساده ترین اقدام سینکیولایزیس است. در این روش یک وسیله مانند ترمومتر یا اپلیکاتور به آرامی و به صورت چرخشی در فورنیکس ها روزانه حرکت داده میشود تا از چسبندگی ملتحمه پلکی و چشمی به یکدیگر در محل فورنیکس ها پیشگیری شود.
پیوند غشای آمنیوتیک Amniotic Memberane Transplatation:AMT
گاهی لازم است بدلیل نقص قابل توجه سلولهای بنیادی و عدم پیشرفت ترمیم اپیتلیوم قرنیه، پیوند غشاء آمنیوتیک در چند روز اول انجام شود.
تارسورافی
بطور شایع تارسورافی موقت جهت تسریع اپی تلیزاسیون قرنیه انجام می شود.
درمان بلند مدت
برای بازسازی یک آسیب شیمیایی شدید٬ این ترتیب معمولا رعایت می شود: بازسازی پلک و فورنیکس ها٬پیوند سلولهای بنیادی قرنیه٬پیوند اپتیکی قرنیه.
گاهی برای افزایش حضور اشک در چشم٬پونکتوم ها بسته می شوند.در صورت وجود صدمات پلکی٬تا زمانیکه این صدمات برطرف نشوند ترمیم سطح چشم صورت نمی گیرد.
با تشکر