فوریتهای پزشکی در گروههای سالمندان
پدیده سالمندی و نیازهای آن
مقدمه
پیری کاهش تدریجی اعمال فیزیولوژیک به میزان وسیعی از فردی به فرد دیگر متفاوت است.
بسیاری از نقصان هایی که معمولاً به پیری نسبت می دهند، بوسیله فاکتورهایی مانند نحوه زندگی، رژیم غذایی، رفتار یا محیط به وجود می آیند.
بعضی از نقصان های عملکردی ناشی از تغییرات معمول ناشی از سن هستند، ولی بسیاری از نقصان های دیگر در نتیجه تغییرات غیرعادی، به ویژه بیماری به وجود می آیند.
افراد مسن گروهی از جامعه که با بیشترین سرعت در حال رشد است، می باشد.
تغییرات فیزیولوژیک بدنبال پیری
با افزایش سن آناتومی و فیزیولوژی بدن تغییر می کند.
در 65 سالگی میزان کل آب و تعداد کل سلولهای بدن حدود 30% تقلیل می یابد. عموماً بعد از 30 سالگی دستگاههای بدن با سرعت تقریبی یک درصدی در سال شروع به زوال می کند.
عضله ضخیم می شود، قابلیت ارتجاعی شریانها کاهش می یابد.
حداکثر ظرفیت حیاتی ریه ها بین 65-30 سالگی حدود 40% کاهش می یابد.
به هرحال روند پیری الزاماً به این معنا نیست که فرد ابتلای به بیماری را تجربه خواهد کرد.
تغییرات ناشی ازافزایش سن دردستگاههای مختلف بدن
اعصاب حرکتی شروع به تنزل کرده و زمان واکنش کاهش می یابد.
فشارخون ثابت افزایش می یابد
توانایی بدن در حفظ دمای طبیعی کاهش می یابد
قابلیت انعطاف پذیری عضلات کاهش و قدرت آنها تنزل پیدا می کند.
تبادل o2 و co2 در ریه ها و سطح سلولها کاهش یافته و سریعتر خسته می شوند.
سرعت متابولیسم کاهش و منجر به افزایش وزن می گردد.
تغییرات حواس (در 40 کاهش حس شنوایی، 50 حواس بینایی و لامسه، حس چشایی در 60 و حس بویایی تا 70 سالگی کاهش می یابد)
نکته
زمانی که بیمار دچار اختلال بینایی را درمان می کنید، همیشه در تماس مستقیم با بیمار بایستید
چنانچه بیمار را لمس نمی کنید اجازه دهید تا وی برای راحتی بیشتر، دست خود را بر دست یا پای شمابگذارد.
قبل از اقدام به هرکاری، ابتدا برای او توضیح دهید.
در زمان مواجهه با بیمار دچار کاهش شنوایی در سمت گوش سالم بیمار قرار بگیرید (چون معمولاً کاهش شنوایی در صداهای با فرکانس بالا (زیر) رخ می دهد.
فریاد زدن مجاور گوش بیمار فقط سبب آسیب بعدی شنوایی بیمارمی شود.
نکته
براساس مدت زمانی که دارو در دستگاههای بدن فرد مسن باقی می ماند غالباً توصیه می شود که برای افراد مسن بالاتر از 70 یا افرادی که اختلالت کلیوی و یا کبدی دارند، داروها به میزان نصف دوز معمول تجویز شوند.
جهت به حداقل رساندن گیجی و اغتشاش فکری فقط یک نفر با بیمار صحبت کند.
مهم است که به خاطر بسپارید فرد مسنی که دچار MI می شود ممکن است فقط از احساس تنگی نفس، ضعف یا سنکوپ شکایت کند. و درد نداشته باشد
لذا به وی بگوئید دقیقاً برای من توضیح دهید که چه احساسی دارید
اپیومیولوژی و دموگرافی
قرن 20 با پیشرفتهای سریع پزشکی و تکنولوژیک دوره کاهش میزان مرگ و میر شیرخواران و افزایش امید به زندگی بوده است. اثر تجمعی این دو مورد افزایش شدید جمعیت در سراسر جهان بوده که بیشترین پیشرفت آن در بین افراد 65 ساله یا مسن تر دیده شد.
علل این روند عبارتند از:
میزان متوسط بقای اشخاص مسن در حال افزایش
میزان تولد در حال کاهش
جنگ های بزرگ و سایر فجایع وجود ندارند
مراقبتهای بهداشتی و استانداردهای زندگی بطور چشمگیری بهبود یافته اند.
ژرونتولوژی(gerontology)
علم مطالعه اثرات افزایش سن بر بشر را ژرونتولوژی می گویند.
دانشمندان علم ژرونتولوژی هنوز علل زمینه ای فرایند پیری را کاملاً نمی شناسند.
بیشتر آنها عقیده دارند که برخی از اشکال تخریب یا ازبین رفتن سلولها به ویژه سلولهای عصبی در این فرایند دخیل هستند.
نتیجه این فرایند کاهش عمومی کارآیی بدن از جمله کاهش اندازه و عملکرد بیشتر ارگانهای داخلی است
امروزه تقریباً 36% تمام فراخوان های EMS مربوط به افراد مسن است.
ارزیابی سالمندان
کلمات اختصاری الماس (GEMS) طراحی شده است تا در مرحله پیش بیمارستانی به امدادگران در ارزیابی و درمان بیماران سالمند کمک کند.
Geriatric patients بیماران سالمند
ظاهر غیر معمول
سزاوار احترام
تجربه تغییرات طبیعی یا افزایش سن
Environmental Assessment ارزیابی محیط
وضعیت فیزیکی خانه (نیاز به تعمیر، امن بودن)
کنترل وضعیتهای خطرناک (اشکال در سیم کشی، زمین پوسیده و…).
سردی یا گرمی خانه
بو و رختخواب
ناتوانی
دسترسی به تلفن
تاریخ انقضای داروها و برچسب آنها
با کسی زندگی می کند یا نه
در خانه سالمندان ساکن است (مراقبتها متناسب با نیازها ست یا نه)
Medical Assessment ارزیابی پزشکی
باید هم تروما و هم بیماری را در نظر داشت.
گرفتن شرح حال پزشکی (بدون در نظر گرفتن شکایت اصلی) مهم است
ارزیابی اولیه
ارزیابی های اضافی
Social Assessment ارزیابی اجتماعی
ارزیابی میزان فعالیت روزانه
آیا به کمک فرد دیگری صورت می گیرد؟ و چه کسی
آیا غذا و دارو براحتی در اختیار وی قرار می گیرد؟ و شکایت از این مسئله و محیط اطراف
اگر در آسایشگاه است استقلال بیمار از نظر غذا خوردن، کنترل دفع و مشکلات ناشی از عدم کنترل
آیا ارتباط اجتماعی دارد و برنامه ارتباطی وی چگونه است؟
مسائل اجتماعی سالمندان
برای درمان موفق بیماران مسن درک شرایط اجتماعی که آنها در آن زندگی می کنند لازم است.
افراد مسن در محیطهای وابسته یا مستقل زندگی می کنند.
هرچه فرد مسن تر باشد احتمال زندگی به تنهایی بیشتر است.
در واقع نیمی از افراد 85 ساله به تنهایی زندگی می کنند. بسیاری از این افراد تقریباً 78% زنان هستند، به این دلیل که مردان ازدواج کرده قبل از همسران خود می میرند و مردانی که همسرانشان را از دست داده اند بیش از زنان بیوه مجدداً ازدواج می کنند.
پاتوفیزیولوژی عمومی، ارزیابی و درمان
در درمان بیماران مسن توجه به نکات زیر لازمست:
بیماریهای داخلی در افراد مسن اغلب بصورت اختلال عملکرد بروز می کند و باید بعنوان اخطار اولیه از مشکل داخلی کشف نشده درمان شود.
علائم و نشانه ها لزوماً به علت زمینه ای مشکل یا بیماری اشاره نمی کنند(گیجی اغلب در بیماران جوانتر مربوط به بیماری مغزی است ولی در یک بیمار مسن ممکن است چنین بیماری وجود نداشته باشد.
برای کشف علل احتمالی باید همیشه ارزیابی دقیقی انجام شود.
اگر اختلال ایجاد شده در ابتدا شناخته شود اغلب می تواند برگشت داده شود.
پاتوفیزیولوژی بیمار مسن
نارسایی چند سیستم: کارآیی بدن با فرایند پیری و بدلیل افزایش احتمالی سوء عملکرد کاهش می یابد.
بدن افراد پیرمستعد تمام بیماریهای دوران جوانی است اما نگهداری، دفاع و فرایندهای ترمیم آن ضعیف تر است لذا افراد مسن اغلب همزمان به بیش از یک بیماری مبتلا می شوند (بطور متوسط 6 بیماری).
بعلاوه بیماری یک ارگان باعث اختلال سایر سیستم ها می شود.
شکایات شایع در افراد مسن
خستگی و ضعف
سرگیجه/ سرگیجه دورانی
سنکوپ
سقوط
سردرد
بی خوابی
دیس فاژی
کاهش اشتها
ناتوانی در دفع ادرار
یبوست/ اسهال
داروشناسی در افراد مسن
وجود چندین بیماری مزمن در افراد مسن منجر به کاربرد چندین دارو می شود.
اگر داروها بطور صحیح کنترل نشوند، چند دارویی می تواند منجر به مشکلات متعددی در افراد مسن شود.
بطور کلی حساسیت فرد به داروها با بالا رفتن سن افزایش می یابد و افراد مسن بیشتر دچار عوارض جانبی داروها، تداخلات دارویی می شوند.
بدلیل تغییرات فارماکوکینتیک ناشی از سن مانند کاهش مایعات بدن، آتروفی ارگانها، داروها بسهولت در پلاسما و بافتهای بیماران مسن تغلیظ می یابند.
هنگام تهیه شرح حال از فرد مسن از بیمار بپرسید که داروهای تجویزشده را به همان شکلی که دستورداده شده مصرف می کند؟
عدم تحمل دارویی، عدم پیروی بین افراد مسن شایع است.
فاکتورهایی که تحمل به داروها را در افراد مسن کاهش می دهند:
کاهش درآمد
کاهش حافظه
کاهش تحرک
اختلال حسی (شنیدن، دیدن، خواندن و شناسایی جهت)
درمانهای متعدد
ترس از مسمومیت
استفاده از ظروف خاص برای جلوگیری از استفاده یا صدمه توسط کودکان (بویژه در مبتلایان به آرتریت)
طول دوره درمان
فاکتورهایی که تحمل به داروها را در افراد مسن افزایش می دهند:
رابطه خوب بیمار و پزشک
باور کردن جدی و خطرناک بودن بیماری یا ناخوشی
تقویمهای دارویی یا کارت های یادآور
مشاوره
بسته بندی به شکل ورق یا بسته بندی که باز کردن آنها آسان است.
جعبه های قرص با چند قسمت
سرویسهای انتقال به داروخانه
برشورهای ساده و واضح با کلمات درشت
توانایی خواندن
مشکلات همرا با بی تحرکی و زمین خوردن
ورزش منظم و رژیم غذایی مناسب 2 معیار از موثرترین معیارهای پیشگیری کننده برای حصول اطمینان از تحرک افراد مسن هستند ولی تمام افراد مسن این معیارها را ندارند.
آنها ممکن است از بیماریهای داخلی شدید رنج ببرند.
از لحاظ ایمنی شخصی خود هراسان باشند، چه بدلیل آسیب های اتفاقی یا آسیب های عمدی (دزدی)
داروهای خاصی بی حالی آنها را افزایش می دهند.
در هر حال فقدان تحرک می تواند اثرات زیان آور جسمی و روحی داشته باشد. (تغذیه، پوست، سقوط، استقلال، افسردگی، جدایی و فقدان شبکه اجتماعی خاص)
آسیب های ناشی از سقوط علل منجر به مرگ اتفاقی در افراد مسن هستند
در هنگام ارزیابی بیمار مسنی که افتاده است، به خاطر داشته باشید که افتادن اغلب چندین علت دارد.
دشواری در برقراری ارتباط
بیشتر بیماران مسن از برخی تغییرات حسی ناشی از سن رنج می برند. نظیر:
اختلال بینایی یا کوری
اختلال شنوایی یا کری
تغییر حس چشایی یا بویایی
کاهش حساسیت نسبت به درد (لمس)
هرکدام از این شرایط می توانند بر توانایی برقراری ارتباط با بیمار تاثیر بگذارند.
مشکلات همراه با دفع و بی اختیاری
برای اغلب افراد مسن صحبت کردن در مورد مشکلات دفع و بی اختیاری باعث دستپاچگی آنها می شود.
انها احساس بی آبرویی، جدایی و ناامیدی می کنند. لذا در این موارد با آنها بیش از حد بحث نکنید.
به شخصیت بیمار احترام بگذارید و به بیمار اطمینان بدهید که در بسیاری از موارد مشکل قابل درمان است.
Incontinenceبی اختیاری
مشکل بی اختیاری می تواند تقریباً هر سنی را تحت تاثیر قراردهد، اما با جمعیت مسن بیشتر در ارتباط است.
بی اختیاری ممکن است ادراری یا مدفوعی باشد.
اگرچه بی اختیاری مدفوع یا روده شیوع کمتری دارد ولی بطور جدی فعالیت را مختل می کند و منجر به وابستگی می شود.
بی اختیاری می تواند منجر به انواع بیماری ها مانند بثورات پوستی، عفونت های پوستی، زخم ها، عفونت های مجرای ادراری، سپسیس و سقوط یا شکستگی شود.
فاکتورهای مستعد کننده بیماران مسن به بی اختیاری
افراد مسن هم زمان به چندین بیماری داخلی مبتلا هستند که هر کدام به درمان دارویی نیاز دارد. لذا این داروها و بیماریها ممکن است سلامتی و انسجام مجراهای ادراری یا گوارشی را به مخاطره اندازند.
ظرفیت مثانه، سرعت جریان ادرار و توانایی به تعویق انداختن دفع ادرار با افزایش سن کاهش می یابد.
بیماری های خاص مانند دیابت و نوروپاتی اعصاب خودکار نیز ممکن است باعث اختلال عملکرد اسفنگتر شوند.
اسهال یا فقدان حواس جسمانی نیز ممکن است بی اختیاری مدفوعی ایجاد کند.
درمان بی اختیاری
به علت آن بستگی دارد که بسادگی تشخیص داده نمی شود.
برخی موارد بی اختیاری با جراحی درمان می شوند.
در بیشتر موارد از انواع وسایل جاذب استفاده می کنند.
کاتترهای دائمی رواج کمتری دارند (سبب عفونت می شوند).
دشواری در دفع می تواند نشانه ای از یک بیماری زمینه ای جدی باشد.
دشواری در دفع می تواند منجر به عوارض شود:
فشار آوردن در هنگام دفع اثرات خطرناکی در جریان خون مغزی، کرونری و شریان محیطی داشته باشد.
در یبوست طولانی مدت ممکن است دچار زخم کولون، انسداد روده و احتباس ادرار شوند.
در ارزیابی بیمار با دشواری در دفع، تحقیق در مورد داروهای مصرفی:
مخدر،
آنتی کولینرژیک (ضدافسردگیها،آنتی هیستامینها، شل کننده عضلانی و داروهای ضدپارکینسون)
داروهای حاوی کاتیون (آنتی اسید، مکمل های کلسیم و آهن)
داروهای موثر بر CNS (ضد تشنج)
و دیورتیکها لازم است.
عوامل دخیل در ارزیابی کلی عبارتند از:
وضعیت زندگی
سطح فعالیت
شبکه حمایتی اجتماعی
میزان استقلال
شرح حال دارویی
الگوهای خواب
توجه به تغذیه بیمار (در بیماران مسن اغلب حس چشایی و بویایی کاهش یافته و علاقه به خوردن کم)
مشکلاتی که خوردن پیران را دچار مشکل می کند
یبوست ناشی از بیمار، رژیم غذایی
مشکلات تنفسی
شکم درد
تهوع و استفراغ (گهاً بیماری ناشی از دارو)
بهداشت ضعیف دهانی و دندانی
مشکلات داخلی (هیپرتیروئیدیسم، هیپر کلسمی، عفونتهای مزمن (سل و کانسر)
داروها (دیگوکسین، vit A، فلوکستین سوء مصرف الکل یا مواد مخدر
بیماریهای روانی مانند افسردگی و بی اشتهایی عصبی
فقر
مشکلاتی در خرید یا پختن غذا
نتایج سوء تغذیه در سالمندان
کمبود ویتامینها
کم آبی
هیپوگلیسمی
شکایت اصلی فرد مسن ممکن است ناچیز یا مبهم به نظر برسد و یا بیمار نتواند علائم مهم را ذکر کند.
ممکن است بگوید تهوع دارد (شکایت اصلی) ولی مشکل اولیه خونریزی مقعد باشد که بیمار فراموش کرده آن را ذکر کند.
لذا سعی کنید شکایت اصلی را از مشکل اولیه تشخیص دهید.
وجود بیماریهای متعدد فرایند ارزیابی را پیچیده می کند.
بدون دستیابی به پرونده پزشکی بیمار، باید وی را به شیوه ای درمان کنید که ممکن است تهدید برای حیات وی باشد.
سایر عوارض و پیچیدگی ها از تغییرات واکنش بیمار به بیماری و آسیب نشات می گیرند مثال:
درد ممکن است کاهش یابد و باعث شود که شما بیمار هردو شدت مشکل اولیه را کمتر از حد برآورد کنید.
بعلاوه تغییر و یا سرکوب مکانیسم تنظیم دمای بدن (عدم وجود تب یا تب خفیف با وجود عفونت شدید)، همراه با تغییرات ایجاد شده در غدد عرق، افراد مسن را نسبت به مشکلات ناشی از تغییر دمای محیط مستعدتر کند.
مشکلات شرح حال گرفتن از افراد مسن
برای صرف زمان بیشتر جهت تهیه شرح حال از بیماران مسن آماده باشید.
پیچیدگی های ناشی از بیماریها و داروهای متعدد را بخاطر داشته باشید. داروها شاخص های مهمی از بیماریهای فرد مسن است. که باید جستجو کرده و همراه بیمار به بیمارستان آورده شوند. (داروهای بدون نسخه، خطا در مصرف دارو، تداخلات دارویی و عدم تحمل ).
دشواری در برقراری ارتباط
آب مروارید (کاتاراکت) و آب سیاه (گلوکوم) می توانند بینایی فرد را مختل کنند.
کوری (ناشی از دیابت و ضربه مغزی) در افراد مسن شایع است و زمانی که فرد مسن نمی تواند اطراف خود را ببیند دچار اضطراب فزاینده خواهد شد باید با خونسردی با او صحبت شود.
مشکلات شنوایی ( Tinnitus و بیماری منیر، کاهش شنوایی یا کری) می تواند تهیه شرح حال را غیر ممکن سازد که از دوستان یا اعضای خانواده کمک بگیرید و برسر بیمار فریاد نزنید. روبروی بیمار بایستید و صحبت کنید و در صورت توانایی نوشتن سوالات خود را یادداشت کنید.
تکنیکهای لازم برای بهبود مهارت ارتباطی
همیشه خود را معرفی کنید
به آهستگی، واضح و با احترام صحبت کنید.
بجای صحبت با خانواده و مراقبان ابتدا با خود بیمار صحبت کنید.
رودر رو با بیمار و در سطح تماس چشمی با وی صحبت کنید
در صورت لزوم از بیمار بخواهید که از سمعک یا عینک استفاده کند.
درحالی که با گوشی پزشکی مانند میکروفون صحبت می کنید به بیمار اجازه دهید که از آن استفاده کند.
چراغهای اتاق را روشن کنید
با سخنان خود و علائم غیر کلامی نگرانی و همدردی خود را نشان دهید
همیشه مودب بوده و شخصیت بیمار را حفظ کنید.
در گرفتن شرح حال از قدرت مشاهده برای تشخیص اضطراب، سرعت سخن گفتن، تماس چشمی، لحن صدا استفاده کنید.
تغییر سطح هوشیاری و گیجی
فرایند پیری گاهاً وضعیت هوشیاری را مختل می کند.
به علاوه صدای رادیوها، تجهیزات و ECG و اصوات عجیب و غریب ممکن است گیجی وی را تشدید نماید.
پیری و سندرم ارگانیک مغزی هردو ممکن است علائم مشابهی ایجاد کنند:
هذیان
گیجی
حواس پرتی
بی قراری
تحریک پذیری
خصومت
نکته
بیماری را که دچار گیجی و عدم جهت یابی نسبت به زمان و مکان شده است، صرفاً پیر در نظر نگیرید، زیرا باعث ناتوانی در ارزیابی بیماری خطرناک زمینه ای می شوید.
افسردگی را به عنوان علامت هشداردهنده سوء استفاده مواد یا تفکر درباره خودکشی درمان کنید. زیرا هر دو مورد در بین افراد شایع است.
تغییرات سیستم تنفسی در افراد مسن
اثرات افزایش سن بر سیستم تنفسی از 30 سالگی شروع می شود و عبارتند از:
کاهش کمپلیانس ریوی
از بین رفتن الاستیسیته ریه
افزایش به دام افتادن هوا
کاهش قدرت و تحمل عضلات تنفسی
در نهایت در 65 سالگی ظرفیت حیاتی ریه به میزان 50% کاهش یافته و سبب کاهش تهویه و ایجاد هیپوکسمی پیشرونده می شود.
هرگونه بیماری زمینه ای (آمفیزم، برونشیت مزمن )عملکرد ریه را بیشتر دچار اختلال می کند.
تغییرات سیستم تنفسی در افراد مسن
به علاوه رفلکس موثر سرفه و فعالیت مژکها کاهش می یابند. که سبب افزایش حساسیت به عفونت می گردد.
سایر عوامل موثر بر عملکرد ریوی عبارتند از:
کیفوز
تماس طولانی مدت با آلوده کننده ها
سیگار کشیدن به مدت طولانی
درمان مشکلات تنفسی
درمان زجر تنفسی در بیماران مسن همانند سایر گروهها ست.
برای تنفس کافی بیمار را در وضعیت مناسب معمولاً قائم یا نشسته قرار دهید.
الگوهای تنفسی که به بازدم کمک می کند مانند تنفس با لبهای غنچه را به بیمار آموزش دهید( وانمود کند که با هر بازدم درحال فوت کردن شمع است).
در صورت لزوم استفاده از برونکودیلاتورها
اکسیژن درمانی
همواره مراقب هیپوکسمی آنوکسیک باشید.
در هنگام درمان بیش از حد مایعات تجویز نکنید.
مشکلات سیستم قلبی عروقی
به درجات مختلفی دچار تغییرات ناشی از پیری می شود.
دیواره بطن چپ اغلب ضخیم و بزرگ می شود(هیپرتروفی).
در قلب و سیستم عروق محیطی فیبروز ایجاد شده و منجر به هیپرتانسیون، آرتریواسکلروز و کاهش عملکرد قلبی می شود. تغییرات آئورت را مستعد پارگی جزیی و آنوریسم شکمی می کند.
پرشدگی بطنی به انقباض دهلیز بستگی دارد. عدم وجود لگد دهلیزی در AF در افراد مسن تحمل نمی شود.
دژنره شدن سیستم هدایتی قلب باعث دیس ریتمی و درجاتی از بلوک قلبی شده و حجم ضربه ای کاهش می یابد و نبض کند شده و منجر به کاهش CO می شود.
درمان مشکلات سیستم قلبی عروقی
از بیمار بخواهید تمام فعالیتهای خودرا متوقف کند تا میزان تقاضای اکسیژن میوکارد کم شود.
برای انتقال وی اورا وادار به پیاده روی به آمبولانس نکنید.
O2 مکمل با جریان وغلظت بالا تجویز کنید.
برای تجویز داروها رگ بگیرید.
ممکن است داروها شامل موارد زیر باشد:
داروهای ضد آنژین
ASA
ضد دیس ریتمی ها
کنترل علائم حیاتی و ریتم قلب بیمار
خونسرد باشید، حرفه ای عمل کنید و با بیمار همدردی کنید.
حمله قلبی از ترسناکترین موقعیتها برای بیمار مسن است.
مشکلات سیستم عصبی
مغز ممکن است 45% از سلولهای کورتکس را از دست بدهد.
از 90-20 سالگی 10% وزن مغز کاهش می یابدتصور نکنید که فرد مسن نسبت به فرد جوان مهارتهای شناختی کمتری دارد.
تغییرات جزیی قابل انتظار عبارتند از:
اشکال در حافظه اخیر
کندی سایکوموتور(روانی حرکتی)
فراموشی
کاهش زمان واکنش دهی
اگرچه اندازه مغز تاثیری در هوش ندارد، ولی در تروما تاثیر گذار است. کاهش اندازه مغز در جمجمه فضایی را ایجاد می کند و در نتیجه به دنبال ضربه خونریزی بیشتری ایجاد می شود و فرد مسن را مستعد هماتوم ساب دورال می کند.
در بیمارانی که دچار LOC شده اند، به تروما مشکوک شوید، بویژه زمانی که تصادفی گزارش شده است.
فرض کنید بیمار قبلا هوشیار بوده.
به ادراک، فرایند فکر و نحوه برقراری ارتباط وی توجه کنید.
محیطی فراهم کنید که بیمار مسن کمتر دچار حواس پرتی شود
سوالات واضحی را بدون عجله از وی بپرسید.
اگر به سکته مغزی مشکوک هستید به حمله مغزی بیاندیشید.
کنترل فشار خون، برای کاهش فشارخون بیمار به متوسط 120/80 تلاش نکنید زیرا جریان خون مغز ممکن است کاهش یابد.
علل تغییر سطح هوشیاری را در نظر داشته باشید.
O2 را تجویز و تهویه بیمار را کنترل کنید.
براساس وضعیت بیمار ممکن است تجویز دکستروز، تیامین و نالوکسان لازم باشد.
سیستم غدد درون ریز
تشخیص زودرس بیماریهای غدددرون ریز فرصتهای بزرگی را برای پیشگیری از ناتوانی ها فراهم می کند و این پیشگیری از طریق درمان مناسب هورمونی و یا تغییر شیوه زندگی اعمال می شود. (دیابت، یائسگی و کمبود هورمونی، تیروئید).
بسیاری از اورژانس های غدد درون ریزدر صحنه حادثه تشخیص داده نمی شوند. بویژه بیماریهای ناشی از انسولین، که به صورت تغییر سطح هوشیاری نمایان می شوند.
اثرات قلبی عروقی تغییرات غدد درون ریز مانند آنوریسم آئورت را در بیماران کنترل کنید.
مشکلات سیستم گوارشی
حجم بزاق ممکن است تا 22% کاهش یابد که منجر به خشکی دهان، کمبودهای تغذیه ای و افزایش استعداد به خفگی می شود.
ترشحات معده تا 20% و تحریک مری و روده کاهش می یابد که بلع را دشوارتر کرده و فرایندهای گوارشی به تاخیر می افتد.
کاهش اسیدهیدروکلریک هضم رامختل و در برخی بالغین کم خونی تغذیه ای را سبب می شود.
آتروفی لثه ها و کاهش چشایی تمایل به خوردن را کم می کند.
فتق های هیاتوس در پیران عواقب خطرناکی چون اختناق و خونریزی وسیع گوارشی دارد.
ادامه مشکلات سیستم گوارشی
اختلال عملکرد کبدی دفع مواد سمی راکند می کند.
از مسمومیتهای دارویی شایع مصرف لیدوکائین برای آریتمی بطنی است.
اختلال کبدی منجر به اختلال خونریزی دهنده می شود.
عوارض سیستم گوارشی می تواند مهلک باشد. در صورت لزوم از پروتکل درمان با شوک استفاده کنید و بخاطر داشته باشید که تمام خونریزی ها در خارج بدن رخ نمی دهد.
بیماری های ریوی/ تنفسی
اورژانسهای تنفس از شایعترین علل احضار EMS هستند.
شکایت اصلی بیشتر بیماران تنگی نفس و سپس سرفه و احتقان و خس خس می باشد.
پنومونی: نوعی عفونت ریه است که معمولاً توسط باکتری ها و ویروسها ایجاد می شود. پنومونی ناشی از آسپیراسیون نیز وجود دارد (در نتیجه اشکال در بلع).
پنومونی برای افراد مسن بیماری خطرناکی است.
چهارمین علت منجر به مرگ افراد 65 سال به بالاست.
در هر دهه زندگی بعد از 20 سالگی 10% میزان بروز آن بیشتر می شود.
علل ابتلای مکرر افراد سن به پنومونی
کاهش پاسخ ایمنی
کاهش عملکرد ریوی
افزایش کلونیزاسیون حلق با باکتری گرم منفی
سرفه غیرعادی و غیر موثر
کاهش کارآیی سلولهای موکوسیلیاری در URT
علائم و نشانه های شایع پنومونی
افزایش تنگی نفس
احتقان
تب و لرز
تاکی پنه
تولید خلط
تغییر وضعیت هوشیاری
گاهاً درد شکم تنها علامت بیماری است(به علت اختلال در تنظیم دمای بدن افراد مسن)
درمان پنومونی
پیشگیری شامل درمان پروفیلاکتیک با آنتی بیوتیکها
تماس با بیماران مبتلا به بیماری های عفونی کاهش یابد
تشویق به حرکت کردن
در درمان بیمار مسن مبتلا به پنومونی تمام موارد تهدید کننده حیات را درمان کنید
O2 به میزان کافی تجویز کنید.
برای تایید تشخیص به بیمارستان منتقل کنید
این بیماران اغلب مشکل زمینه ای دارند.
بیماری انسدادی مزمن ریوی
COPD در واقع کلکسیونی از بیماری ها است که با انسداد مزمن جریان هوا مشخص می شود.
بیماران مسن معمولاً همزمان به دو نوع یا بیشتر مبتلا هستند.
آمفیزم، برونشیت مزمن، و با درجات کمتر آسم
پنومونی و سایر بیماریهای تنفسی می توانند COPD را در افراد مسن پیچیده تر کنند.
علل ایجاد آن عبارتند از:
استعداد ژنتیکی
تماس با آلوده کننده های محیطی
وجود بیماری تنفسی در دوران کودکی
سیگار کشیدن در 80% موارد COPD
فیزیولوژی COPDشامل التهاب مجاری هوایی همراه با افزایش تولید موکوس یا تخریب واقعی آلوئولها، که منجر به کاهش تبادل O2 می شود.
علائم و نشانه های معمول عبارتند از:
سرفه
افزایش تولید خلط
تنگی نفس
استفاده از عضلات کمکی
تنفس با لبهای غنچه شده
وضعیت سه پایه
عدم تحمل ورزش و فعالیت
ویز
درد پلورتیک
تاکی پنه
COPD بیماری پیشرونده و تضعیف کننده ای است و می تواند به سرعت منجر به مرگ شود. زیرا هیپوکسی و هیپرکربی تعادل اسید و باز را تغییر می دهد و بافتهای مختلف بدن را از دسترسی به O2 محروم می کند.
موثرترین راه پیشگیری شامل حذف ترکیبات توتون و کاهش تماس با دود سیگار است.
درمان شامل تجویز O2 و داروهای احتمالی برای کاهش تنگی نفس
آمبولی ریه
PE باید همیشه به عنوان علت احتمالی زجر تنفسی در افراد مسن در نظر گرفته شود.
تقریباً 11% مرگ ناشی از آمبولی ریه در ساعت اول و 38% در ساعت دوم رخ می دهد.
لخته های خون شایعترین علت آمبولی ریوی هستند.
بیماری می تواند به دلیل چربی هوا، مغز استخوان، سلولهای تومور، یا اجسام خارجی نیز ایجاد شود.
عوامل خطرساز PE
DVT
بی تحرکی طولانی
بدخیمی ها
فلج
شکستگی های لگن
چاقی
تروما به عروق ساق پا
جراحی عمده
کاتتر وریدی
کاربرد استروژن در زنان
AF
آمبولی ریه
در هر بیماری با شروع حاد تنگی نفس باید مشکوک شد.
درد پلورتیک و نارسایی سمت راست قلب
اگر وسیع باشد باعث تنگی نفس، دیس ریتمی قلبی و در نهایت کلاپس قلبی عروقی
تشخیص قطعی در بیمارستان است
اهداف درمان در صحنه: کنترل و به حداقل رساندن عوارض است.
تجویز O2 با جریان و غلظت بالا از طریق ماسک و نگهداری سطح O2 در Sao2 بالاتر از 90%
رگ گیری برای تجویز داروها
خودداری از مایعات خوراکی
درمان دارویی پیش بیمارستانی محدود است
با دستور پزشک مرکز: دوزهای پایین مرفین برای کاهش اضطراب
داروهای ضد انعقاد پس از تایید عدم وجود خونریزی
دوپامین برای حفظ فشار خون
انتقال سریع
اقدامات آمبولی ریه
قرار دادن در وضعیت قائم
خودداری از بلند کردن زانوها و ساق پا
کنترل تغییرات رنگ پوست، سرعت و ریتم تنفس، پالس اکسی متری
انجام دستورات پزشک مرکز با راهنمایی در تشخیص سریع
ادم ریوی
ادم ریوی از تراوش مایع یا فرار مایعات سروزی به داخل آلوئول ها و بافت های ریه ها نشات می گیرد.
در افراد مسن ادم ریوی حاد می تواند بسرعت ایجاد شود.
علت آن:
معمولاً ناشی از AMI
عفونتهای ریوی
سموم استنشاقی
مصرف بیش از حد نارکوتیکها
آمبولی ریه
کاهش فشار جو
علائم ادم ریوی
ایجاد تنگی نفس ناشی از احتقان ریه ها
تنفس سریع و دردناک
سرفه با خلط دارای رگه های خون
سیانوز
سردی انتهاها
در معاینه وجود کراکل های مرطوب
استفاده از عضلات کمکی تنفسی
رونکای
درمان در جهت اصلاح علت بیماری
وجود ادم ریه اغلب می تواند ناشی از یک بیماری مهلک قلبی عروقی باشد.
بیشترین میزان مرگ و میر ناشی از ادمریوی در چند ساعت اول است. در نتیجه انتقال سریع بیمار ضروری است.
کانسر ریه
در جهان، آمریکای شمالی دارای بیشترین میزان بروز کانسر ریه است.
با بالا رفتن سن افزایش می یابد.
علت منجر به کانسر ریه کشیدن سیگار است.
اغلب تنگی نفس پیشرونده اولین تظاهر ضایعه سرطانی است.
هموپتزی (خلط خونی)
سرفه مزمن
کاهش وزن از علائم شایع هستند.
درمان در بیمارستان انجام می گیرد
EMS در مراحل انتهایی برای کمک به پیگیری وضعیت مراقبت از بیمار در خانه یا آسایشگاه اعزام می شود.
بیماری های قلبی عروقی
علت منجر به مرگ در سالمندان، بیماری قلبی عروقی است.
در تهیه شرح حال، سطح کارآیی قلبی عروقی، تغییرات موجود در تحمل ورزش یا فعالیت، رژیم غذایی اخیر، مصرف داروها، استعمال سیگاریا الکل را مشخص کنید
سوالاتی در مورد دشواری تنفس، بویژه در شب و شواهدی از طپش قلب بپرسید.
در معاینه جسمانی، افزایش BP و هیپوتانسیون ارتوستاتیک (کاهش BP و افزایش ضربان قلب در زمان برخاستن از وضعیت نشسته یا طاق باز) مورد بررسی قرار گیرد.
بررسی کم آبی و ادم وابسته
کنترل نبض تمامی نواحی و فشارخون از هردو دست
در سمع بیمارمسن، وجود بروئی در گردن، شکم یا کشاله ران نشان دهنده احتمال زیاد بیماری کاروتید، عروق کلیوی منشعب از آئورت یا عروق محیطی است.
معمولاً صداهای قلبی در افراد مسن ضعیف تر هستند که دلیل احتمالی آن ضخیم شدن بافت ریه بین قلب و دیواره قفسه سینه است.
آنژین صدری
احتمال آنژین صدری بابالا رفتن سن (مخصوصاً در زنان بعد از یائسگی) افزایش می یابد.
معمولا با فعالیت جسمانی بویژه پس از وعده غذا و با تماس با هوای بسیار سرد تشدید می شود.
تعداد دفعات تکرار حملات متفاوت است و از چند بار در روز تا دوره هایی که چند هفته یا چند ماه از هم فاصله دارند، فرق می کند.
آنژین صدری از نظر لغوی ” درد قفسه سینه“ است. درد ناشی از آنژین تنها در 20-10% بیماران مسن احساس می شود.
تغییرات اعصاب حسی همراه با تغییرات میوکارد ناشی از پیری، باعث می شود که احتمال وجود تنگی نفس از درد بیشتر شود.
ادامه آنژین صدری
آنژین صدری زمانی ایجاد می شود باریک شدن رگهای کرونری ناشی از پلاک یا اسپاسم عروق منجر به ناتوانی در برآورده کردن تقاضای اکسیژن میوکارد شود.
میوکارد با فرستادن پیامهای درد پاسخ می دهد که نشان دهنده تولید اسیدلاکتیک است.
دریک بیمار مسن عدم تحمل فعالیت بدنی علامت کلیدی آنژین صدری است.
در تهیه شرح حال باید در مورد تغییرات ناگهانی ایجاد شده در وضعیت معمول سوالاتی بپرسید. بعلاوه در مورد افزایش استرس برقلب، مانند کم خونی، عفونت، دیس ریتمی و تغییرات تیروئیدی پرس و جو کنید.
کنترل فشارخون در ترکیب با تغییر رژیم غذایی، ورزش و قطع مصرف سیگار در تمام گروههای سنی میزان خطر را کاهش می دهد.
MI
انفارکتوس میوکارد به مفهوم مرگ واقعی بافت ماهیچه ای ناشی از انسداد جزیی یا کامل یک یا تعداد بیشتری از شریانهای کرونری است.
بیشترین تعداد بیماران بستری به دلیل AMI افراد مسن تر از 65 سال هستند.
MI در بیماران مسن نسبت به افراد جوانتر با احتمال کمتری همراه با علائم کلاسیک مانند درد قفسه سینه تظاهر می یابد.
تظاهرات غیرعادی افراد مسن عبارتند از:
عدم وجود درد
عدم تحمل فعالیت جسمانی
گیجی/ سرگیجه
سنکوپ
تنگی نفس
درد کردن دندانها و یا اپی گاستر
خستگی/ ضعف
MI
میزان مرگ ومیر و یا عوارض ناشی از MIپس از 70 سالگی دو برابر می شود.
افراد مسن با احتمال بیشتری دچار MI خاموش و با محدوده وسیعتر می شوند.
عمده مرگ ومیرها در چند ساعت اول پس از MI رخ می دهد، ناشی از دیس ریتمی ها ست.
MI با برخی از انواع فعالیتهای جسمانی یا بیماری قلبی که از قبل وجود داشته تشدید می شود.
به دلیل مرگ ومیربالای ناشی از MI در افراد مسن، تشخیص اولیه و درمان اورژانسی حیاتی است.
نارسایی قلبی
زمانی رخ می دهد که برون ده قلبی نمی تواند نیازهای متابولیک بدن را برآورده کند.
بعد از 60 سالگی بروز آن بطور چشمگیری افزایش می یابد.
شایعترین تشخیص در بیماران بستری بالای 65 سال است.
علل: اختلال جریان، پرشدن ناکافی قلب، افزایش بار حجم، نارسایی میوکارد.
عوامل وابسته به سن مانند انقباضات طولانی میوکارد، افراد مسن را به HF مستعد می کند. سایر عوامل مستعد کننده شامل:
عدم تحمل درمان دارویی
کم خونی
ایسکمی
بیماریهای مختل کننده تنظیم دمای بدن
هیپوکسی
عفونت
مصرف داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی
علائم و نشانه های HF
در بیشتر بیماران برخی از اشکال کم خونی وجود دارند
ادم
خستگی (نارسایی بطن چپ)
اورتوپنه با وجود استفاده از دو بالش
تنگی نفس در فعالیت
سرفه خشک و تک تک که بتدریج به سرفه خلط دار تبدیل می شود
ادم وابسته (HF RV)
شب ادراری (نکچوری)
بی اشتهایی، هپاتومگالی، آسیت
درمان HF
درمان غیر دارویی شامل تغییر رژیم غذایی (مانندچربی، کلسترول کمتر).
ورزش و کاهش وزن
درمان دارویی شامل:
دیورتیکها
وازودیلاتورها
داروهای ضد فشارخون یا اینوتروپیک
توجه به اینکه کدامیک از داروها را قبلاً استفاده می کرده است.