عدم تعادل کلسیم
نقش کلسیم :
– انتقال ایمپالس های عصبی
– انقباض میوکارد
– انعقاد خون
– شکل گیری دندان ها و استخوان ها
– انقباضات عضلانی
راه جذب کلسیم :
از طریق غذاهای خورده شده به دست می آید اما تنها 30% از کلسیم غذایی از دستگاه گوارش جذب می گردد . بیش از 90% کلسیم بدن در ترکیب با فسفر و در سیستم اسکلتی قرار دارد .
ارتباط معکوس بین مقادیر کلسیم و فسفر سرم وجود دارد.
راه دفع : عمدتا از طریق مدفوع ، بقیه از راه ادرار
اشکال کلسیم در بدن :
– آزاد یا یونیزه (فرم فعال بیولوژیکی )، 50 % کل کلسیم بدن
– در اتصال با پروتئین (بطور اولیه آلبومین )
– در ترکیب با فسفر ، سیترات یا کربنات
واحد اندازه گیری : میلی گرم در دسی لیتر – میلی اکی والان در لیتر
میزان طبیعی کلسیم کل سرم: 2/10 – 6/8 میلی گرم در دسی لیتر
2/2 – 6/2 میلی مول در لیتر
تغییر در PH سرم می تواند سطح کلسیم یونیزه را تغییر دهد بدون آنکه
سطح کلسیم کل تغییر کند . در اسیدوز میزان کلسیم یونیزه افزایش می یابد
تغییر در سطح سرمی آلبومین بر سطح کلسیم کل تاثیر گذارده و آن را
کاهش می دهد اما سطح کلسیم یونیزه متاثر نمی شود .
عوامل موثر بر تعادل کلسیم :
– هورمون پاراتیروئید (PTH ) :
بازجذب از استخوان ، جذب گوارشی ، بازجذب توبولی کلیوی کلسیم را افزایش می دهد .
– هورمون کلسی تونین :
ترشح از غده تیروئید ؛ کاهش جذب گوارشی ،افزایش برگشت کلسیم به استخوان ، افزایش دفع کلیوی کلسیم
– ویتامین D :
ازراه خوراکی یا تاثیر اشعه ماوراء بنفش بر ماده پیش ساز پوست به بدن می رسد. برای جذب گوارشی کلسیم ضروری است .
هیپرکلسمی :
علل بروز : – هیپرپاراتیروئیدیسم ( دو سوم موارد )
– بدخیمی (یک سوم موارد ) بویژه در سرطان های سینه ، ریه
و میلوم مولتی پل
– مصرف بیش از حد ویتامین D ، عدم تحرک طولانی مدت
افزایش دریافت کلسیم (آنتی اسیدهای حاوی کلسیم ،تجویز
بیش از حد در طی ایست قلبی)
تاثیرات هیپرکلسمی :
موجب کاهش تحریک پذیری اعصاب و عضلات می شود .
تظاهرات بالینی :
کاهش حافظه، کانفیوز، عدم هوشیاری ، خستگی ، ضعف
عضلانی ، یبوست ، دیس ریتمی های قلبی ، سنگ های
کلیوی
اقدامات پرستاری و مشارکتی در هیپرکلسمی :
تشخیص های پرستاری :
1- خطر آسیب مربوط به تغییرات عصبی – عضلانی و حسی
2- عوارض بالقوه : دیس ریتمی ها
اقدامات :
درمان اساسی هیپرکلسمی : – افزایش دادن دفع ادراری کلسیم (دیورتیک)
– هیدراته کردن بیمار (سرم نمکی ایزوتونیک)
– افزایش مصرف مایعات ، روزانه 4000 – 3000 سی سی
– تجویز کلسی تونین صناعی
– تجویز رژیم غذایی کم کلسیم
– تشویق مددجو به افزایش تحرک و فعالیت های تحمل وزن
– درمان دارویی : 1-Plicamycin(Mithracin) ، مانع از بازجذب استخوانی کلسیم
می گردد
2- Pamidronate(Aredia) ،مهارفعالیت استئوکلاست ها
3- تزریق وریدی فسفات
4- مایعات حاوی سدیم (تمایل سدیم به دفع کلسیم)
– درمان یبوست
– تدابیر احتیاطی در صورت بروز نشانه های ذهنی
– بررسی مددجو از نظر بروز علائم مسمومیت ناشی از دیژیتال
– بررسی نبض بیمار از نظر وجود هرگونه علائم غیر طبیعی (انقباضات زودرس بطنی، حملات شدید تاکیکاردی دهلیزی ، بلوک قلبی )
هیپوکلسمی :
علل بروز :
هر وضعیتی که سبب کاهش تولید PTH شود نظیر کم کاری
اولیه غدد پاراتیروئید ، برداشت جراحی بخشی از پاراتیروئید ،آسیب به
پاراتیروئید در طی جراحی تیروئید یا گردن
پانکراتیت حاد ، تولید اسیدهای چرب که با یون های کلسیم ترکیب شده و سطح کلسیم سرم را کاهش می دهند
ترانسفوزیون های مکرر خون ، باند شدن کلسیم با سیترات ماده ضد انعقاد خون
آلکالوز ناگهانی
کمبود کلسیم و ویتامین در رژیم غذایی، سوء مصرف ملین ، سندرم سوء جذب و افزایش ازدست رفتن کلسیم
کمبود منیزیم ،سرطان تیروئید ، کاهش آلبومین ، سوء مصرف الکل
داروها : آنتی اسیدهای حاوی آلومینیم ، آمینوگلیکوزیدها ، کافئین ، سیس پلاتین ، کورتیکواستروئیدها ، میترامایسین ، فسفات ها ، ایزونیازید ، داروهای مدر حلقوی
پاتوفیزیولوژی :
سطوح پائین کلسیم به سدیم اجازه می دهد تا به درون سلول های تحریک پذیر رفته ، آستانه پتانسیل عمل کاهش می یابد . این امر موجب افزایش تحریک پذیری عصب و عضله و انقباض عضله می گردد که به آن تتانی اطلاق می شود .
تتانی از مشخصات هیپوکلسمی و هیپومنیزیمی است . به مجموعه ای کلی از نشانه ها گفته می شود که ناشی از تخلیه خود بخودی رشته های عصبی حسی و حرکتی و اعصاب محیطی است . احساس سوزن سوزن شدن در نوک انگشتان دست، اطراف دهان و در پاها(کمتر) ، اسپاسم های دردناک عضلات صورت و اندام های انتهایی بوجود می آیند .
علائم بالینی تتانی :
1- علامت تروسو ،ایجاد اسپاسم کارپال در اثر پرکردن کاف فشار سنج بر روی بازو ، پس از 2 تا 5 دقیقه با ایجاد فشار 20 میلی متر جیوه بالاتر از فشار سیستولیک رخ می دهد.
2 – علامت شوستک : انقباض عضلات صورت در پاسخ به یک ضربه روی عصب صورتی
سایر تظاهرات بالینی :
– دیسفاژی ، تشنج
– تغییرات ذهنی نظیر افسردگی ؛ اختلال در حافظه ، گیجی دلیریوم ، توهم
– تاثیرات قلبی : شامل کاهش قدرت انقباضی ، تغییرات ECG ، طولانی شدن فاصله QT ، ایجاد تاکی کاردی بطنی
– اثرات تنفسی : تنگی نفس ، اسپاسم حنجره
علائم هیپوکلسمی مزمن : افزایش صداهای روده ، خشکی و شکنندگی موها و ناخن ها ، غیر طبیعی شدن فرآیند تشکیل لخته
پوکی استخوان : ناشی از کمی مصرف کلسیم به مدت طولانی و کمبود کلسیم کل بدن است حتی اگر کلسیم سرم طبیعی باشد . در زنان بویژه پس از دوران یائسگی ایجاد می شود . ویژگی آن کاهش توده استخوانی ، وجود استخوان های متخلخل ، پرمنفذ و شکننده که فرد را مستعد شکستگی استخوان می نماید .
بررسی و یافته های تشخیصی :
– ارزیابی مقادیر کلسیم سرم
– میزان آلبومین سرم
– PH شریانی
– PTH ، منیزیم ، فسفر
مداخلات پزشکی :
هیپوکلسمی حاد و دارای علائم تهدید کننده زندگی و نیازمند درمان فوری است .
درمان :
– تزریق وریدی کلسیم به شکل گلوکونات کلسیم ، کلراید کلسیم
و گلوسپات کلسیم
– ویتامین D
– آنتی اسیدهای هیدروکسید آلومینیم ، کلسیم استات و کربنات کلسیم برای کاهش مقادیر بالای فسفر در بیماران مبتلا به نارسائی مزمن کلیه
– افزایش مصرف کلسیم در رژیم غذایی به میزان حداقل 1000 تا 1500 میلی گرم در روز
مواد غذایی حاوی کلسیم : فرآورده های شیر ، سبزیجات برگ دار سبز ، کنسرو ماهی آزاد ، ساردین ، صدف خوراکی تازه
نکات مهم در تزریق کلسیم :
– تزریق کلسیم تنها به روش وریدی است .
– تزریق سریع کلسیم سبب برادیکاردی و ایست قلبی می گردد .
– تزریق مستقیم بایدکاملا آرام صورت گیرد .
– رقیق کردن کلسیم وریدی تنها با دکستروز 5% انجام می شود .؟
– خطر آسیب بافتی با تزریق کلسیم وجود دارد لذا محل تزریق بطور مرتب از نظر نشت دارو کنترل گردد .
– از محلول های حاوی فسفات یا بی کربنات همراه با کلسیم استفاده نمی شود زیرا سبب رسوب و ته نشین شدن کلسیم می شوند .
– کلسیم می تواند موجب افت فشار خون وضعیتی گردد لذا مددجو باید در حالت دراز کشیده برروی تخت قرار داشته و فشار خون وی نیز کنترل شود .
اقدامات پرستاری در هیپوکلسمی :
تشخیص های پرستاری :
1- خطر آسیب مربوط به تتانی و تشنج
2- عوارض بالقوه : شکستگی ، ایست تنفسی
اقدامات :
– انجام اقدامات احتیاطی تشنج در صورت شدید بودن هیپوکلسمی
– بررسی وضعیت راه هوایی (اسپاسم حنجره)
– آموزش به بیماران در معرض خطر پوکی استخوان در زمینه ضرورت مصرف کلسیم در رژیم غذایی ، یا مکمل های کلسیم در دوزهای منقسم و همراه با وعده های غذایی ، ارزش ورزش های بدنی منظم در کاهش روند تخریب بافت استخوانی
– کاهش مصرف الکل ، کافئین و استعمال سیگار
– ممانعت از مصرف بیش از حد مسهل ها و آنتی اسیدهای حاوی فسفر
– درمان کامل درد و اضطراب در بیماران مشکوک به هیپوکلسمی ؟
– تحت نظر قرار دادن هر بیماری که جراحی گردن یا تیروئید داشته است از نظر بروز تظاهرات بالینی هیپوکلسمی