سندرم شوگرن
* تخریب غدد اشکی و بزاقی با واسطه ایمنی
* 90 درصد در زنان بین 45-35 سالگی
* شکل اولیه (ایزوله) یا سندرم سیکا
* شکل ثانویه – شایع تر – ناشی از بیماری خود ایمنی دیگر
* هدف اصلی سلول اپی تلیوم مجاری غدد اگزوکرین
* ANA و RF و آنتی بادی علیه RNP (RO SS-A و La SS-B) نشانه فعال شدن سلولهای B
* اتیولوژی از دست رفتن تحمل سلولهای TCD+4
* عوامل ژنتیکی HLA-II
* محرک ویروسی ???????
ریخت شناسی ، علائم بالینی
* ارتشاح شدید لنفوپلاسماسل ، تخریب ساختار اولیه غده
* خشکی غدد اشکی التهاب ، اروزیون و زخم کراتوکونژکتیویت
* زخم و سوراخ شدن سپتوم
* لارنژیت ، برونشیت ، پنمونی ثانویه
* 25 درصد بیماران علائم خارج غددی (CNS ، پوست ، کلیه ، عضلات)
* درگیری کلیه نفریت بینابینی (نه GN)
* بزرگی غدد بزاقی ، سینوویت ، فیبروز ریه ، نوروپاتی محیطی
* 60 درصد اختلال خودایمنی دیگری مانند RA
* افزایش 40 برابر لنفوم B (غیر هوجکین)
SS = اسکلروز سیتمیک (اسکلرودرمی)
* فیبروز شدید سرتاسر بدن (نه تنها پوست)
* مرگ و میر به علت گرفتاری GI – ریه – کلیه ها – قلب و عضلات اسکلتی
* SS منتشر گرفتاری اولیه پوست سایر احشاء (زودرس)
* سندرم CREST گرفتاری محدود پوست درگیری احشایی دیررس
کلسینوز
اتیولوژی و پاتوژنز
* فعال شدن فیبروبلاست و فیبروز (به علت آسیب میکرواسکولار)
* Ag ناشناخته تجمع TCD+4 در پوست فعال شدن ماست سل و ماکروناژها سیتوکاینهای فیبروژنیک (IL-1 ، PDGF ، TGF-B و ….)
* آسیب آندوتلیال تجمع پلاکت PDGF فیبروز اطراف ادوانتیس ایسکمی
* مشابهت SS با GVHD مزمن
* ایمنی هومورال ANA و هیپرگاماگلوبولینمی
اتیولوژی و پاتوژنز (ادامه)
* ANA (آنتی DNA توپوایزومراز (آنتی SCL 70) بیماری مهاجم
* ANA آنتی سانترومر (90 درصد مبتلایان CREST – سیر خوش خیم)
ریخت شناسی – سیر بالینی (پوست)
* پوست گرفتاری از انگشتان به طرف پروگزیمال
تجمع TCD+4 اطراف عروق پوست
ادم و قوام خمیری فیبروز
افزایش کلاژن در درم و آتروفی ضمائم
اپیدرم نازک
هیالن در جدار عروق انسداد شریان های کوچک و مویرگها
کلیسفیکاسیون
انگشتان نمای نوک باریک و چنگالی ، صورت به شکل ماسک
حتی قطع خود به خودی
GI دستگاه
* در 90 درصد بیماران
* آتروفی و جایگزینی لایه عضلانی با کلاژن
* دو سوم تحتانی مری شکل لوله پلاستیکی
* سندرم سوء جذب (کاهش ویلوس های روده)
عضلات اسکلتی
* هیپرپلازی و التهاب سینوویال
* تخریب مفصل نداریم
* ده درصد بیماران میوزیت
ریه ها
* 90 درصد بیماران
* هیپرتانسیون ریوی ، فیبروز ریه
کلیه ها و قلب
* در دو سوم بیماران
* شریان های بین لبولی گرفتار می شوند (مشابه فشار خون بدخیم)
* در 30 درصد موارد با فشار خون همراه است.
* در 20 درصد موارد با فشار خون بدخیم همراه است تغییرات عروقی برجسته تر می شود.
* عامل 50 درصد مرگ و میرها نارسایی کلیه ها
* فیبروز میوکارد (رینود قلبی)
* کورپولمونل
سیر بالینی
* و در سن 60-50 سالگی
* صد در صد بیماران رینود (اختلال عروقی)
* وازواسپاسم برگشت پذیر شریان ها در تماس با سرما وازواسپاسم (سفید) ایسکمی و سیانوز (آبی) اتساع واکنشی عروق (قرمز)
* رسوب کلاژن در پوست بی حرکتی مفصل
* بیماری سیر مداوم ، آهسته ، پیشرونده دارد .
* طول عمر (بدون گرفتاری کلیه) طبیعی
* در CREST پدیده رینود و گرفتاری پوستی چند دهه قبل از ضایعات احشایی
میوپاتی های التهابی
* پلی میوزیت، درماتومیوزیت ، میوزیت جسم انکلوزیونی
* ممکن است همراه SS باشند.
* درماتومیوزیت خطر کانسر (ریه ، تخمدان ، معده)
* تغییر رنگ گل یاس (هلیوتروپ) بثورات پلک فوقانی و ادم اُربیت
* ضعف قرینه عضلات بزرگ تنه ، گردن ، اندام ها
* در بافت شناسی ارتشاح لنفوسیت ، تخریب و بازسازی الیاف عضله
* در ماتومیوزیت آسیب وابسته به Ab
* پلی میوزیت ، میوزیت جسم انکلوزیونی آسیب با واسطه سلول
* ANA آنتی JO-1 بر ضد TRNA سنتتاز
* تشخیص بیوپسی ، الکترومیوگرافی – افزایش CK
بیماری مختلط بافت همبند
* با علائم SLE ، پلی میوزیت و SS
* آنتی U1RNP
* گرفتاری کلیه ندارند – به کورتن پاسخ خوب میدهند پیش آگهی مطلوب
* بیماری مختلط بافت همبند بیماری مجزا ؟؟؟؟؟؟
و سایر واسکولیت ها PAN
* التهاب نکروزان جدار عروق (غیرعفونی)
* پاتوژنز ایمنی
* انواع رگ مویرگ ها – آرتریول ها – شریانها – وریدها
نقص ایمنی
* نقایص ارثی در تکامل سیستم ایمنی
* نقایص ایمنی ثانویه (بدنبال عفونت، سوء تغذیه، پیری ، خودایمنی و …)
* از نظر بالینی با افزایش استعداد ابتلا ، بدخیمی و عفونت مراجعه می کنند.
* نقص در Ig ، کمپلمان و فاگوسینوز عفونت مکرر باکتریایی
* نقص ایمنی سلولی عفونت ناشی از ویروس ، قارچ ، باکتری داخل سلولی
نقایص ایمنی اولیه
* نادرند – 6 ماهگی تا دو سالگی با استعداد به عفونت مکرر
* اساس ژنتیکی دارند
* ایمنی تطابقی (سلولی یا هومورال)
* ایمنی ذاتی (کمپلمان – فاگوسیت ها و NK)
* نقایص سلول T همیشه باعث نقص همزمان سلول T و B می شوند.
آگاماگلوبولینمی وابسته به X(-XLA بیماری بروتون)
* شایع – وابسته به X جنس مذکر
* عدم تمایز pre-B B
* فقدان گاماگلوبولین در خون
* جهش در تیروزین کیناز (BTK) زنجیر ، سبک Ig ساخته نمی شود.
* فقدان یا کاهش سلول B ، فقدان Igها ، فقدان پلاسماسل، pr-B طبیعی یا کاهش یافته در BM
* تا 6 ماهگی تظاهر ندارند .(به خاطر Ig مادری)
* عفونت مکرر باکتریایی (فازنژیت، سینوزیت ، اوتیت، برونشیت و …
* HI ، Strep-p ، Stap-A ، آنتروویروس ها ، ژیاردیا
* ایمنی وابسته به سلول T سالم است .
* Ig داخل وریدی برای درمان
* در 20 درصد بیماران RA و درماتومیوزیت
بیماری متغیر شایع CVID
* گروهی هتروژن – تشخیص رد علل دیگر نقص ایمنی
* هیپو گاما گلبولینمی
* نقص در پاسخ به عفونت و افزایش استعداد به عفونت
* F=M دهه دوم یا سوم
* علائم بالینی مشابه XLA
* اساس نقص Ig متغیر
* سلول B بالغ طبیعی ولی پلاسماسل نداریم
* نقایص درون زاد سلول B و HT یا افزایش فعالیت CT
* مستعد ابتلا به بیماریهای خودایمنی (کم خونی همولیتیک و پرنیسیوز و تومورهای لنفاوی)
نقص ایزوله IgA
* شایعترین بیماری نقص اولیه
* 700/1 سفید پوست
* Ig اصلی ترشحات مخاطی
* اکثراً بدون علامتند ولی مستعد عفونت ریوی ، سینوسی و اسهال
* توقف در تمایز انتهایی سلول B پلاسماسل
* IgG و IgM طبیعی یا افزایش یافته
سندرم Hyper-IgM
* در پاسخ ایمنی طبیعی IgM IgG IgA IgE (تبدیل زنجیره سنگینی یا ایزوتایپ)
* IgM طبیعی یا افزایش یافته ولی سایر Igها را ندارند
* عدم توانایی سلول T در القای تبدیل ایزوتایپ سلول B
* جهش در ژن کدکننده CD40L که روی کروموزوم X قرار دارد .
* وابسته به X (در 70 درصد موارد)
* به علت نقش حیاتی CD40-CD40L در ایمنی سلول
* ایمنی وابسته به سلول و Ab هر دو مختل است
* بیماران مذکر با عفونتهای پیوژنیک ناشی از کمبود IgG
* عفونت با پنوموسیسیتس ژیرووسی (کارینی)
هیپوپلازی تیموس = سندرم دی ژرژ
* نقص مادرزادی تکامل تیموس ، بلوغ سلول T
* سلول T در ارگانهای محیطی (طحال ، خون ، غدد لنفاوی) نداریم .
* شیرخوار مستعد عفونت ویروسی ، قارچی ، تک یاخته ای – باکتریایی
* سلول B و Ig ها طبیعی
* ناهنجاری تکاملی بن بست های حلقی سوم و چهارم (هیپوپلازی غده پاراتیروئید- اختلالات تکاملی خط وسط)
* حذف 22q11 در 90 درصد موارد
* در نقایص نسبی با افزایش سن بهبودی
* درمان پیوند تیموس
نقص ایمنی مختلط شدید (SCID)
* ترکیبی از سندرم های ژنتیکی
* نقص ایمنی هومورال و سلولی هر دو (گاهی یکی اولیه و دیگری ثانویه می شود)
* شیرخوار مستعد عفونتهای ویروسی ، باکتریایی ، قارچی ، تک یاخته ای ، عفونتهای فرصت طلب (CMV ، کاندیدا ، پنوموسیستیس، پسودوموناس)
* 50 درصد وابسته به X (جهش در گیرنده سیتوکاین های 15-9-7-4-2-IL)
* 7 – IL مهم ترین است (مسئول بقا و توسعه پیش سازهای نابالغ B و T است)
نقص ایمنی مختلط شدید (SCID) (ادامه)
* 50-40 درصد اتوزومی مغلوب (50 درصد جهش ADA و بقیه نقص در مسیرهای دیگر متابولیسم پورین، نقص بروز MHC کلاس II ، جهش ژن ریکامبیناز)
* شایع ترین شکل های SCID (جهش گیرنده سیتوکاین و نقص ADA) تیموس هیپوپلاستیک ، بافت لنفاوی آتروفیک – لنفوپنی شدید
* درمان پیوند BM
* SCID وابسته به X ژن درمانی (بعضی بیماران لوسمی سلول T می گیرند)
سندرم ویسکوت – آلدریچ (نقص ایمنی + ترمبوسیتوپنی و اگزما)
* وابسته به X – مرگ زودرس
* درمان پیوند BM
* سندرم عجیبی است (نقایص ایمونولوژیک و تظاهرات بالینی توجیه پذیر نیست)
* ابتدا تیموس طبیعی با افزایش سن کاهش لنفوسیت T و اختلال ایمنی سلول
* Ab بر ضد Ag های پلی ساکاریدی سنتز نمی کنند .
* بیماران مستعد لنفوم بدخیم
* ژن مسئول روی کروموزوم x پروتئین ویسکوت آلدریچ را کُدبندی می کند .
* نقص این پروتئین تغییر ریخت شناسی سلول ها (تغییر شکل پلاکتی) ، نقص در پیام های وابسته به اسکلت سلولی در لکوسیت ها
نقایص ژنتیک اجزای ایمنی ذاتی
پروتئین های کمپلمان
* نقص C3 افزایش استعداد به باکتریهای پیوژن
* نقص C1q ، C2 – C4 افزایش خطر بیماری کمپلکس ایمنی (مثل SLE)
* نقص C5-C8 (اجزاء انتهایی مسیر کلاسیک) عفونتهای نایسریایی
* نقص پروتئین تنظیمی مهار کننده C1 تولید واسطه های وازواکتیو آنژیوادم ارثی
نقایص ژنتیک ایمنی ذاتی
ماکروفاژها
* نقص در آنزیم اکسیداز فاگوسیتی بیماری گرانولوماتوز مزمن
* نقص در لیگاندهای اینتگرین و سلکتین نقایص اتصال لکوسیت
پایان