زخم های فشاری یا pressure ulcers
پیشینه ی تاریخی:
قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است.
در سال 1850 تعداد زیادی از دانشمندان به این نتیجه رسیدند که زخم فشاری بعلت تاثیر فشاری بر پوست ایجاد می گردد.
در گذشته با قانقاریا اشتباه گرفته می شد.
این زخمها به علت بروزمکرر دربیماران بستری درتخت، bedsore نامیده شد.
ازآنجائیکه عامل اصلی ایجاد زخم، فشار است واژهpressure ulcer یا زخم فشاری صحیح ترین ومناسب ترین واژه برای توصیف این زخم ها می باشد.
تعاریف:
زخم فشاری به زخمی گفته می شود که به علت وارد آوردن فشاری بیش از فشار طبیعی مویرگها(32میلیمترجیوه) به مدت طولانی بر سطح پوست ایجاد می گردد که موجب نکروز ناحیه محدودی از بافتهای نرم می شود.
زخم بستر یاBedsore یا زخم فشاری (Pressure sore) ضایعه ای است که در پوست و بافت های زیر پوستی و بر اثر فشار ممتد و طولانی مدت بر پوست ایجاد میشود.
از بین رفتن ساختمان آناتومیک و عملکرد نرمال پوست که در نتیجه فشار خارجی وارد بر برجستگی های استخوانی ایجاد می شود وطبق قاعده ای منظم و در یک زمان معین بهبود نمی یابد.
یک زخم فشاری ناحیه متمرکزی از نکروز بافتی است که هنگامیکه بافت نرم بین یک برجستگی استخوانی و یک سطح خارجی به مدت طولانی تحت فشار قرار می گیرد ایجاد می شود.
آناتومی پوست
شانزده درصد حجم بدن را پوست تشکیل میدهد. همچنین از لحاظ وزن، پوست هشت درصد وزن بدن را شامل می شود. پوست شامل روپوست (اپی درم) و میان پوست (درم) است. در زیر درم، هیپودرم یا درون پوست قرار دارد که به هیپودرم، چربی زیرپوستی هم می گوییم.
ضخامت پوست بین 1.4 میلی متر تا 4 میلی متر است. ضخیم ترین اپی درم در کف پا و دست و نازک ترین اپی درم در ناحیه پلک است. همچنین ضخیم ترین درم در پشت تنه است.
درم (Dermis) به همراه اپی درم ، تشکیل پوست بدن را می دهند.درم دارای دو بخش سطحیتر پاپیلاری و عمقیتر رتیکولار است.درم بین اپیدرم و هیپودرم (بافت همبند زیر پوست) قرار دارد. بین اپیدرم و درم لایه غشای قاعده ای یا بازال ( basement membrane) قرار دارد. گیرنده های حسی پوست ، غدد عرق ، فولیکول مو ، غدد سباسه ، غدد آپوکرین ، عروق خونی و لنفی همه در درم هستند
روپوستیا اِپیدرمبه همراه لایه شاخی٬ لایهٔ بیرونی پوست است اپیدرم مرزبندی اصلی در سطح بدن است و آن را در برابر محیط ایمن می کند. سلولهای اصلی اپیدرم کراتینوسیتها هستند. در انسان، نازک ترین لایه اپیدرم در پلک ها (۰/۱ میلی متر) و ضخیم ترین آن در کف دستها و پاها (۱/۵ میلیمتر) است. از نظر جنین شناسی٬ اپیدرم از لایهٔ جنینی اکتودرم منشا می گیرد
گیرنده ها و غدد پوست سلول های مرکل غدد چربی
غدد چربی پوست، غددی میکروسکوپی در پوست بوده که یک ماده روغنی تولید می کنند. این ماده برای ضدآب کردن پوست و مو پستانداران ترشح می شود. غدد چربی در بیشتر سطح بدن جای دارند. حدود ۱۰۰ غده در هر سانتی متر مربع در پوست وجود دارد. ولی این تعداد در سرو پیشانی به ۴۰۰ تا ۹۰۰ غده می رسد.. غدد چربی بیشتر چسبیده به پیاز مو هستند و مجرای آنها در قسمت فوقانی فولیکول تا سطح ادامه می یابد. ماهیچه راست کننده مو نیز در همین مکان قرار دارد. چربی ترشح شده نقش بسیار عمده ای در زیبایی و سلامت پوست دارد. ترشح کم آن باعث خشکی پوست و ترشح بیش از حد آن نیز چه بسا عوارضی از قبیل جوش یا آکنه را ایجاد می کند.
لایهٔ شاخی(اِستراتوم کورنِئوم) به خارجی ترین لایهٔ سطحاِپیدِرمیسدرپوست انسان گفته می شود. لایه ای که بطور مکانیکی در تماس مداوم با دنیای اطراف است و اجسام و اشیاء مختلف با آن اصطکاک ایجاد می کنند و مملو از سلول های مرده و فاقد هسته و اندامک یاخته ای(اُرگانل) است. شکل و ساختار این لایه٬ پوست را از عفونت٬ تبخیر سریع آب سطحی و آسیب های مداوم مکانیکی-شیمیایی درامان نگه می دارد. واژه شاخی از آن جا آمده که پس از کشف کراتین در شاخ حیوانات توسط دانشمندان٬ وجود چنین حجم کراتین در بیرونی ترین لایه پوست باعث شد که اصطلاح لایهٔ شاخی را همواره برای خود نگه دارد
لایه شاخی از ۲۰ الی ۳۰ لایه سلولی، هر یک متشکل از سلول های مرده سوار بر هم که در زیر میکروسکپ چیزی شبیه فلس است٬ تشکیل شده است. استراتوم کورنئوم بیشترین قسمت اپیدرم و سرشار از کراتین است و بیشترین فشار مکانیکی را تحمل می کند.
استراتوم کورنئوم در اپیدرم٬ یک لایهٔ اسیدی بهمراه دارد که وظیفه آن حفاظت شیمیایی پوست در برابر باکتری ها٬ ویروس ها و ریزموجودهای سطح پوست است. این لایه بسیار نازک٬ بین ۴ و ۶ دارد.
ملانین یک اصطلاح گسترده ای برای گروهی از رنگدانه های طبیعی موجود در بسیاری از موجودات زنده (عنکبوتیان یکی از چند گروه معدود هستند که در آن تشخیص داده نشده است) است. ملانین مشتق شده از اسید آمینه تیروزین است.رنگدانه ای است که در یک گروه تخصصی از سلول های شناخته شده به عنوان ملانوسیت ها تولید می شود. سه نوع اساسی از ملانین وجود دارد: eumelanin، pheomelanin، و neuromelanin است. رایج ترین نوع eumelanin است که به رنگ "سیاه " و "قهوه ای" تولید می شود. Pheomelanin سیستئین حاوی پلیمر قرمز – قهوه ای از واحدهای بنزوتیازین تا حد زیادی مسئول رنگ قرمز مو و کک و مک است. Neuromelanin در مغز یافت می شود، هر چند عملکرد آن مبهم باقی می ماند.
تولید ملانین در یک بخشی سلول ملانوسیت به نام ملانوزوم از اسیدآمینه تیروزین اتفاق می افتد، پوست، مو و پوست با رنگدانه تیره حاوی ملانوزوم هایی با مقادیر بیشتر ملانین هستند لذا مرگ این سلول ها باعث ایجاد پوستی روشن و یا کاملاً سفید رنگ در فرد می شود.ملانین شایع یوملانین است که رنگدانه ای قهوه ای مایل به سیاه است.
تراکم ملانوسیت ها در پوست و مو بین نژادهای مختلف یکسان است، اما تفاوت رنگ پوست در نژادهای مختلف به علت تفاوت درمیزان تولید رنگدانه توسط ملانوسیت ها است.میزان آن با نژاد، عوامل ژنتیکی، عوامل هورمونی و تماس با آفتاب رابطه دارد.
شیوع:
آمار دقیقی از میزان بروز زخم بستر نمی توان ارایه داد و آمار ارایه شده در هر کشور با کشور دیگر متفاوت است.
مثال: دانمارک 43 و در اسکاتلند 86 نفر از هر صد هزار نفر مددجو، در هلند 10 تا 20 درصد بیماران پذیرفته در مراکز پرستاری در منزل مبتلا به این عارضه شده اند.
در خصوص آمار مبتلایان به زخم بستر در ایران، این میزان در بیماران بستری در بخشهای عمومی5% و در بیماران بستری در مراکز نگهداری از معلولین 38%ذکر می شود.
عوارض زخم های فشاری
عفونت پوست
عفونت استخوان و مفاصل
سپتی سمی
سرطان
تحمیل سالانه حدود 2/2 تا 6/3 میلیارد دلار هزینه وارده به سیستم بهداشتی آمریکا.
افراد مستعد
1. افراد مبتلا به ضایعات نخاعی ، فلج عضلانی ، MS ،و دیگر مشکلات عصبی که منجر به کاهش حس درد در آنها شده .
2. افراد با بستری طولانی مدت در بخش مراقبت های ویژه
3. افراد با دوران نقاهت طولانی پس از جراحی
4. افراد سالمند یا افراد دیگری که بهر دلیل و بدون کمک دیگران قادر به تغییر وضعیت بدن خود نیستند و یا از صندلی چرخدار استفاده می کنند .
پاتو فیزیولوژی
پوزیشن های در معرض خطر
1- وضعیت خوابیده به پشت (supine position)
استخوان پس سری(occipital bone)
ستون مهره ها(vertebrae)
آرنج (elbow)
ساکروم
دنبالچه
پاشنه پا
2- وضعیت خوابیده به شکم (prone position)
استخوان پیشانی (frontal bone)
استرنوم،
زانو،
برجستگی های لگن
انگشتان پا
3- وضعیت خوابیده به پهلو (lateral position)
استخوان کتف
ایلیاک کرست
برجستگی بزرگ استخوان ران
قوزک های پا
زانوها
4- وضعیت نشسته (sitting position)
سر
شانه ها
برجستگی های استخوان عانه
ساکروم
پاشنه ها
به طور کلی شایع ترین محل زخمهای فشاری ،استخوان ساکروم و دنبالچه می باشد.
به ترتیب زیر سطح ناف(umbilicus)، اطراف ناحیه لگن (pelvic) و اندام تحتانی بالاترین آمار زخم های فشاری را دارند.
تقسیم بندی زخمهای فشاری
سطح 1: قرمزی پوست
سطح 2: از بین رفتن لایه های پوستی شامل اپیدرم
سطح 3: از بین رفتن وسیع پوست تا بافت زیر درم
سطح 4: تخریب عمیق بافت، از بافت زیر پوست تا فاشیا توسعه می یابد و
ممکن است شامل عضله و یا همچنین استخوان باشد.
عوامل موثر در پیدایش زخم های فشاری
1- عوامل خطرساز در پیدایش زخمهای فشاری
2- فاکتورهای زمینه ساز
عوامل خطرساز در پیدایش زخمهای فشاری:
A) بی حرکتی
b) کاهش درک حسی
c) کاهش سطح هوشیاری
d) گچ ،تراکشن، وسایل ارتوپدی و سایر تجهیزات
E) جراحی با طول مدت 4 ساعت یا بیشتر
F) مدت قرار گرفتن شخص در یک وضعیت
G) بیماری های نورولوژیک
2- فاکتورهای زمینه ساز
a) نیروی شرینگ
نیروی شرینگ سبب می شود که عروق خونی زیر جلد تحت فشار قرار بگیرند و در نتیجه سبب انسداد جریان خون و نکروز در آن ناحیه می شود.
b) نیروی اصطکاک
اصطکاک در حقیقت نیروی مکانیکی خارجی است که هنگامیکه پوست بر روی سطح خنثی کشیده می شود ایجاد می شود.
جداشدن اپیدرم و ایجاد خراش در پوست .
c) رطوبت
رطوبت خطر تشکیل زخمهای فشاری را 5 برابر می کند.پوست در معرض رطوبت در اثر جذب آب نرم و نازک می شود و در نتیجه مقاومتش در برابر فاکتورهای فیزیکی مثل فشار نیروی شرینگ کاهش می یابد.
d) سوء تغذیه
در بیمارانی که دچار سوءتغذیه هستند اغلب آتروفی عضلانی شدید و کاهش در بافت زیرجلدی دیده می شود
.کاهش آلبومین سرم کاهش سطح پروتئین توتال فشار اسموتیک کلوئیدی را کاهش داده که منجر به تجمع مایع در فضای میان بافتی و کاهش اکسیژن رسانی به بافتها می گردد.
. سوءتغذیه همچنین تعادل آب والکترولیت بدن را بر هم می زند و فرد را مستعد زخم می کند.
کاهش ویتامین C
e) آنمی
کاهش اکسیژن قابل تحویل به بافتها
کاهش متابولیسم سلولی
تاخیر بهبودی زخمها
f) کاشکسی
حالت لاغری مفرط بوده که در بیماریهای شدید مثل کانسر و مراحل نهایی بیماریهای قلبی ریوی دیده می شود.بیمار کاشکسیک بافت چربی لازم جهت محافظت از برجستگی ها استخوانی را در برابر فشار از دست می دهد.
(gچاقی
عروق خونی کمتری دارند و در نتیجه در برابر آسیبهای ایسکمیک زودتر تخریب می شوند.
(hعفونت
افزایش نیازهای متابولیک بدن
ایجاد هیپوکسیک
تب ناشی از عفونت نیز منجر به تعریق زیاد می شود که رطوبت پوست را افزایش داده
(iاختلال در گردش خون محیطی
هیپوکسی
مستعد تخریب ایسکمیک
j) سن
.تقلیل چربی بافت زیرجلدی،پوست چروکیده دارند و مستعد زخمهای فشاری هستند.
k) بیماریها
دیابت ملیتوس
بیماریها قلبی عروقی
آنمی
نوروپاتی ها
بیماریهای کلیوی
نقص سیستم ایمنی
یماریهای ریوی
التهاب حاد مفاصل
l) وضعیت روانی
اضطرابهای عاطفی روانی نیز موجب بروز زخم های فشاری می شود.زیرامیزان گلوکوکورتیکواستروئیدها را افزایش داده و تشکیل کلاژن را محدود می کند.
پیشگیری از زخمهای فشاری
انجام وثبت یک مشاهده سیستمیک پوستی با توجه بخصوص به محل برآمدگی استخوان ها
افزایش تعداد دفعات حمام شخصی ، استفاده از عوامل شوینده ملایم و اجتناب از آب داغ و مالش بیش از حد
بررسی و معالجه بی اختیاری ، رعایت بهداشت به موقع پوست و استفاده از پدهای جاذب که سریعا یک سطح خشک را برای پوست به وجود می آورند کمک کننده است.
استفاده از مرطوب کننده ها برای پوست خشک و به حداقل رساندن فاکتورهای محیطی که منجر به خشکی پوست می شود از جمله کاهش رطوبت سردی هوا
اجتناب از دادن ماساژ بر روی زواید استخوانی
استفاده از تکنیکهای صحیح چرخش،انتقال و پوزیشن دادن به بیمار به منظور به حداقل رساندن آسیب ایجاد شده بوسیله اصطکاک و نیروی شرینگ به پوست
استفاده از لوبرکانت ( روغن) یا پوششهای حمایتی به منظور کاهش آسیب ناشی از اصطکاک
ایجاد یک برنامه نوتوانی به منظور نگهداری یا بهبود حرکت و فعالیت
استفاده از بالشت روی برجستگی های استخوانی از جمله زانوها و قوزک های پا را از تماس مستقیم با یکدیگر حفظ کنند.
اجتناب از پوزیشن هایی که فشار مستقیما بر روی تروکانترها وارد می شود
آموزش به افرادی محدود در صندلی که توانایی دارند و قادرند هر 15 دقیقه وزن بدن را به قسمتی دیگر منتقل کنند.
شناسایی سوتغذیه در در افراد به ظاهر سالم و تدابیر لازم در جهت مرتفع نمودن آن از طریق:
دریافت پروتئین و کالری و توجه به مکملهای غذایی و حمایت تغذیه ای افراد.
استفاده از برنامه تغذیه ای کامل
استفاده از تغذیه روده ای و وریدی
درصورتیکه بیمار مستعد راه افتادن و تحرک است شروع فعالیت های بازتوانی برای بیمار.
حفظ سطح فعالیت، تحرک ومحدوده حرکات
پیشگیری در برابر فشارهای مکانیکی و سطوح حفاظتی
هدف محافظت در مقابل اثرات ناخواسته مانند:
1- نیروهای مکانیکی خارجی
2- فشار
3- مالش
4- سایش
1- تغییر وضعیت بیماربه صورت مداوم
2- جلوگیری از تماس مستقیم زواید استخوانی با وسایل کمکی
3– برطرف نمودن فشار در پاشنه ها در بیماران بی حرکت
4- در هنگام خوابیدن به پهلو در بستر از چرخاندن بیمار روی تروکانتر خوداری شود
5- بالا بردن سرتخت بیش از تا حد ممکن به حداقل برسد
6- استفاده از وسایل بالا برنده مانند ذوزنقه ورزشی یا ملحفه
7- استفاده از وسایل رفع فشار در تخت مانند:
تشک مواج
ژل یا تشک های آبی
8- تغییر وضعیت حداقل دو ساعت یکبار دربیماران وابسته به تخت و صندلی.
9- افراد قادر به حرکت هر 15 دقیقه یکبار جابجا شوند.
11- تغییر وضعیت افراد وابسته به صندلی یا صندلی چرخدار
تناسب وضعیتی
توزیع وزن
تعادل وثبات
رفع فشار
12- استفاده از یک طرح وبرنامه مکتوب برای مراقبت از بیماران در معرض خطر
نکات مهم در تغییر وضعیت بیمار
حد اقل هر دو ساعت یکبار باید وضعیت دراز کشیدن تغییر کند.
استفاده از میله ها و دستگیره ها دربالای سر بیمار
بعضی انواع بالشتک که با آب، ژل یا هوا پر میشوند میتوانند به توزیع بهتر فشار کمک کنند.
نباید بالای سر تخت بیمار با بیش از سی درجه بالا آورد
وضعیت درازکشیدن بیمار و استفاده از بالشتک ها را طوری در نظر میگیریم که قسمت های حساس به زخم بستر کمتر تحت فشار قرار گیرند.
گاهی اوقات استفاده از تشک های مواج که فشار را در نقاط مختلف پوست مرتبا تغییر میدهند کمک کننده است.
استفاده مناسب از تشک های معمولی و تشک های مواج میتواند مانع ایجاد زخم بستر شود
وضعیت خوابیده به پشت
وضعیت خوابیده به شکم
وضعیت خوابیده به پهلو
درمان زخم بستر
حذف فشار
برداشتن بافت مرده
تمیز کردن و پانسمان مرتب زخم
درمان دارویی
درمان جراحی
پانسمان ایده آل
بهترین شرایط را برای التیام زخم فراهم سازد.
زیر پانسمان محیط مرطوب حفظ شود.
اجازه تبادل گازهایی مانند اکسیژن،دی اکسید کربن و بخار آب را بدهد.
حرارت مناسب را حفظ نماید.
نسبت به میگروارگانیسم ها نفوذ ناپذیرباشد.
در زخم ذرات ریز و باقیمانده به جای نگذارد.
استفاده از آنها سالم و بی خطرباشد
برای بیمار قابل قبول باشد.
پانسمان ایده آل
ظرفیت جذب بالایی داشته باشد.
مقرون به صرفه باشد.
مشاهده و بررسی زخم با وجود آنها ساده باشد.
زخم را از آسیب مکانیکی محافظت کند.
استریل باشد.
راحت و در دسترس باشد.
نیاز به تعویض مکرر نداشته باشد.
پانسمان
پانسمان سنتی
پانسمان های مدرن
پانسمان های شفاف
هیدروژل ها
هیدرو کلوئیدها
موانع درمان و مراقبت ها :
درگیری پرستاران با این مشکل
عدم مسئولیت پذیری و بی تفاوتی پزشکان
دریافت آموزش های کم پزشکان.
تمرکز تحقیقات پزشکی بر روش های نوین درمان به جای روش های پیشگیری
آموزش
هدف: کاهش بروز زخم بستروارتقاء سلامت
شامل همه مراقبین بهداشتی بیماران وبیمار وخانواده آنها
برنامه های آموزشی برای پیشگیری از زخم بستر شامل :
سبب وعوامل خطر
ارزیابی پوستی
انتخاب و استفاده از سطوح حفاظتی مناسب
تعیین و اجرای روش های موثر و اصول پیشگیری
شناسایی افزایش تعداد زخم های بستر
درگیری تمام تیم درمان مرتبط با بیمار
شناسایی افراد در معرفی خطر
پیشبرد و اجرا برنامه فردی مراقبت از پوست
نمایش تغییر وضعیت صحیح برای کاهش خطر گسیختگی
آموزش ثبت صحیح اطلاعات مربوطه
تعیین افراد مسئول در پیشگیری از زخم بستر
به روز نمودن برنامه های آموزشی
References:
1. Hutchinson JJ.Prevalence of wound infection under occlusive dressings : A collective survey of reported research. Wounds 1988 ;1(2) : 123-133.
2. D Nickerson , A Freibreg . Moisture-retentive dressings: A review of the current literature. Can J Plast Surg 1995;3(1):35-38
3. Shannon ML,Millers B.Evaluation of hydrocolloid dressings on healing of pressure ulcers in spinal injury patients.Decubitus. 1988;1:42-46
4. Xakellis GC,Chrischilles EA.Hydrocolloid versus saline-gauze dressings in treating pressure ulcers : a cost-effectivenss analysis .Arch Phys Med Rehab 1992;73:463-9.
5. Wyatt D,McGowan DN,Najarian MP.Comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second-degree burns.J Trotter 1990;30:857-65
6. Colwell JC,Foreman MD,Trotter JP.A comparison of the efficacy and cost-effectiveness of two methods of managing pressure ulcers. Decubitus 1993 ; 6(4): 28-36
7. Harting Kirsten.Advanced Wound Healing Resource. Coloplast A/S .Denmark 1992
8. Hess Cathy.Wound Care . Springhous co. Pennsylvania 2000
9. پیشگویی امیرحسین(1377) مقایسه تاثیر پوششهای هیدروکلوئید و گاز مرطوب بر بهبود زخم فشاری در بیماران دچار ضایعات محیطی و مرکزی بستری در بیمارستانهای آموزشی و مراکز بهزیستی شهر تهران سال 1374 فصلنامه پرستاری دانشکده پرستاری ارتش.(1)3.
10.کلیاتی در مورد زخم فشاری بهمراه فرایند پرستاری، سال 1379- ویژه نامه کمیته علمی و پژوهشی دانشکده پرستاری و مامایی مشهد
11. گایتون،آرتور،فیزیولوژی پزشکی،دکتر فرخ شادروان،چاپ دوازدهم 2002،انتشارات چهر