بی حسی اسپاینال و اپیدورال
Neuraxial block
زیرگروهی از بی حسی ناحیه ای یا هدایتی
استفاده در بی حسی جراحی
برای کنترل درد بعد از عمل و زایمان
مقایسه بی حسی اسپاینال و اپیدورال
فضای تزریق دارو
زمان لازم برای انجام بی حسی
مقدار داروی مورد نیاز
میزان ایجاد ناراحتی
تشخیص قرارگیری صحیح سوزن
مزایای بیحسی اپیدورال
کاهش خطر سردرد
میزان پایین هیپوتانسیون
ایجاد بلوک حسی Segmental
کنترل شدت بلوک حسی و حرکتی
توان تیتره کردن بلوک
تجویز طولانی تر بی حس کننده موضعی برای کنترل درد
آناتومی کانال مهره ای
شامل ساختمان استخوانی از فورامن مگنوم تا سوراخ ساکرال
نمای جانبی شامل 4 انحناء:
– دو فرورفتگی (لوردوز) در کمر و گردن
– دو برجستگی(کیفوز) در توراکس و دنبالچه
اهمیت انحناها در انتشار محلول بی حسی در فضای ساب آراکنوئید نه در فضای اپیدورال
ساختار
زائده عرضی از محل اتصال پایک و لامینا
زائده خاری از محل اتصال دو لامینا
هر پایک با دو مهره مجاورمتصل شده و از شکاف بین آنها اعصاب نخاعی بیرون می آید
نامگزاری 24 مهره حقیقی
5 مهره کاذب یا ثابت وجود دارد که به هم پیوسته تا ساکروم را تشکیل دهد
دنبالچه ادامه کانال مهره ای است
زائده خاری در کمر به صورت عمودی و در توراسیک با زاویه رو به پایین
لامینا در فضای کمری پهن و در فضای توراسیک دارای پهنای چند میلیمتری است
ساکروم و شکاف ساکروم
استخوان گوه ای شکل با انحنای بزرگ و پشت محدب
عدم اتصال لامینای مهره چهارم و پنجم وایجاد شکاف ساکروم
عدم وجود شکاف در 8% بزرگسالان و مشکل در ایجاد بی حسی کودال
راهنماهای سطحی
جهت تعیین فضاهای بین فقرات خاص
خط بین دو ستیغ ایلیاک از L4 می گذردو راهنمای بی حسی اسپاینال است
زائده خاری C7 به صورت برجستگی در انتهای گردن
خط بین انتهای تحتانی کتف ها فضای بین T7 و T8 بوده و راهنمای فضای اپیدورال توراسیک است
خارهای خلفی ایلیاک در سطح تنه مهره S2 بوده وراهنمای حد تحتانی کیسه دورا است
لیگامان ها
لیگامان قدامی
لیگامان خلفی
لیگامان فلاوم
لیگامان بین خاری
لیگامان فوق خاری
طناب نخاعی
شروع از حاشیه منقاری مدولا
در جنینی در تمام طول کانال
در زمان تولد تا L3
در بزرگسالی تا لبه تحتانی اولین مهره کمری
مخروط ریشه ها در زیر به شکل دم اسب(کودااکوئینا)
پرده های مغزی
سخت شامه : – خارجی ترین لایه
– از سوراخ مگنوم تا S4
– سد غیر قابل نفوذ
غشاء آراکنوئید : – چسبیده به سطح داخلی دورا
– سد فارماکولوژیک
نرم شامه : – داخلی ترین لایه
– دارای ساختمان عروقی
– در انتها تبدیل به فیلوم ترمینال
اعصاب نخاعی
خلفی (آوران)
قدامی (وابران)
31 جفت اعصاب نخاعی
اپینوریوم، پری نوریوم ، اندونوریوم
اعصاب نخاعی
اعصاب سمپاتیک پیش عقده ای
از ریشه های قدامی جدا وارد تنه اعصاب نخاعی می شود و از طریق شاخه سفید رابط به عقده سمپاتیک مجاور مهره یا شبکه های دیگر سمپاتیک می روند.بعد از شاخه های خاکستری رابط به اعصاب نخاعی پیوسته و مکان های اثر کننده آدرنرژیک را عصب دهی می کند.
اعصاب گردنی
اولین عصب گردنی بین استخوان اکسیپیتال و اولین مهره قرار داشته و تا اعصاب هفتم گردنی از بالای مهره ها عبور می کنند
عصب هشتم گردنی بین اولین مهره توراسیک و هفتمین مهره گردنی قرار دارد
بقیه اعصاب نخاعی از زیر مهره مشابه عبور می کنند
درماتوم
نواحی پوستی عصب دهی شده توسط اعصاب نخاعی ویژه
در پشت بدن معادل مهره ها
در جلو بدن خیلی پایین تر ازسطح مهره ها
فضای اپیدورال : بین دورا ودیواره کانال مهره ای و دارای حداکثر فضا در L2 و حداقل فضا در T9-T12 وC3-T2
فضای ساب آراکنوئید : بین آراکنوئید و نرم شامه بوده حاوی CSF می باشد.
عروق خونی :
– یک شریان قدامی و دو جفت شریان خلفی نخاعی
– شریان آدامکیویکس
– ورید
آماده سازی پیش از عمل
اندیکاسیون های بی حسی اسپاینال
اندیکاسیون های بی حسی اپیدورال
کنتراندیکاسیون های قطعی و نسبی بی حسی نوروآگزیال :
– قطعی:نپذیرفتن بیمار-عفونت محل –ICPبالا-تمایل به خونریزی
– باکتریمی
– بیماری عصبی قبلی
– بیماری قلبی
– انعقاد غیر طبیعی
Spinal Anesthesia
Patient positioning
Lateral decubitus
Sitting position
Prone position
Selection of interspace
Approach
Midline technique
Paramedian technique
Taylor approach
تزریق بی حس کننده
سطح و مدت اثر
باریسیته و موقعیت بیمار
محلول های هیپربار
محلول های هیپوبار
محلول های ایزوبار
داروهای کمکی : – منقبض کننده های عروقی
– مخدر و سایر عوامل ضد درد
انتخاب بی حس کننده موضعی
بی حسی اسپاینال کوتاه مدت:
– لیدوکائین
– کلر پروکائین
بی حسی اسپاینال طولانی مدت:
– بوپیواکائین
– تتراکائین
اثبات بی حسی
ارزیابی طی 60-30 ثانیه
ارزیابی توانایی افتراق تغییرات دما با پنبه الکلی
ارزیابی بلوک حسی
ارزیابی بلوک حرکتی
سطح حسی مورد نیاز جهت اعمال جراحی
بی حسی مداوم اسپاینال
تعریف
تکنیک
میکرو کاتترها
راهنمای بی حسی اسپاینال مداوم
اطمینان از قرارگیری کاتتر در فضای ساب آراکنوئید
استفاده از کمترین غلظت موثر بی حس کننده
محدودیت دوز بی حس کننده
ارزیابی وسعت بلوک حسی و حرکتی با دوز آزمایشی
استفاده از مانور جهت افزایش انتشار بی حس کننده
صرف نظر از این شیوه در صورت عدم ایجاد بلوک مناسب قبل از رسیدن به سقف دوز
شکست اسپاینال و تزریقات مکرر
اشکال در تشخیص فضا
اختلال در تزریق دارو
انتشار نامناسب دارو
احتمال شکست بیشتر در کودال تر
احتمال آسیب عصبی در تکرار تزریق با دوز کامل
فیزیولوژی
بلوک حسی ،حرکتی و سمپاتیک
اول سمپاتیک(رشته های بدون میلین) بعد حسی و حرکتی(رشته های میلین دار)
بلوک سمپاتیک دو وگاه تا شش درماتوم بالاتر از حسی(علت افتBP در اسپاینال)
اثر تنفسی ندارد مگردر سطوح بالای حرکتی
در سطح بالای T5اثر گوارشی (انقباض روده وشلی اسفنکتر)
انقباض حالب وشلی دهانه حالب به مثانه
عدم پاسخ آدرنوکورتیکال به درد
کاهش خونریزی جراحی هیپ وTURP
کاهش ترومبوآمبولی پس از جراحی هیپ
مرگ و میر با بیهوشی عمومی یکسان است
سطح و ویژگی های بلوک حسی
عوارض بی حسی اسپاینال
عوارض نورولوژیک
هیپوتانسیون(علل-درمان)
برادی کاردی و آسیستول
سردرد بعد از سوراخ کردن دورا(علت-علایم-فاکتورهای خطر-درمان)
بی حسی اسپاینال در سطوح بالا(علایم-درمان)
تهوع
احتباس ادرار
درد پشت
کاهش تهویه
بی حسی اپیدورال
تعیین زمان قرار دادن کاتتر
سوزن های اپیدورال
کاتتر های اپیدورال
کیت اپیدورال
روش بلوک اپیدورال
اپیدورال لومبار و پایین توراسیک :
– روش خط وسط
– روش پارامدین
اپیدورال توراسیک
شناسایی فضای اپیدورال :
Loss of resistance technique
2- Hanging – drop technique
تجویز بی حس کننده موضعی
بی حسی اپیدورال با تزریق منفرد
بی حسی اپیدورال مداوم
بی حسی کودال
سطح بی حسی
مدت بی حسی
داروهای کمکی : – اپی نفرین
– مخدرها
– بی کربنات سدیم
شکست اپیدورال
عدم ورود دارو به فضا یا عدم انتشار دارو
از دست رفتن کاذب مقاومت
گیر کردن کاتتر وبلوک یک طرفه(جابجایی کاتتر-دوز کم کلر پروکایین-انصراف از اپیدورال)
فیزیولوژی
اثر روی ریشه اعصاب نخاعی در محل دورای نازک
انتشار دارو به اسپاینال
عدم بلوک اعصاب جمجمه ای حتی در بی حسی سطح بالا به علت اتمام اپیدورال در فورامن ماگنوم
احتمال بلوک کامل تنفسی با هوشیاری در سطح اپیدورال بالا
بلوک سمپاتیک
بلوک حرکتی
کاتابولیسم
عوارض بی حسی اپیدورال
هماتوم اپیدورال
سوراخ نمودن تصادفی دورا(تپ مرطوب) و سردرد
هیپوتانسیون سیستمیک
جذب سیستمیک و تزریق داخل عروقی
تزریق تصادفی ساب آراکنوئید
تزریق ساب دورال
آسیب عصبی
بی حسی ترکیبی اسپاینال-اپیدورال
شروع سریع و توانایی گسترش بلوک
بی حسی زایمان وجراحی ارتوپدی
روش
سوزن مخصوص
ترکیب بیهوشی عمومی واپیدورال
مزایا: -نیاز کمتر به مخدرها
-بیداری بدون درد از بیهوشی
-بلوک پاسخهای استرسی
پایان