بیماری های قلبی عروقی
آترواسکلروز
شایعترین علت مرگ در اکثر کشورها
مهمترین عامل از کار افتادگی
علی رغم پیشرفت روش های تشخیصی و درمانی هنوز یک سوم بیماران دچار سکته قلبی ، فوت می کنند. که نیمی از فوت شده ها در یکساعت اتفاق می افتد .
دو سوم بیمارانی که زنده می مانند هرگز بهبودی کامل نخواهند یافت و به زند گی عادی باز نمی گردند.
در طی 5 سال بعد از یک حمله قلبی ، 23% مردان و 31 % زنان مجددا" دچار حمله قلبی بعدی می شوند.
آترواسکلروز ادامه:
مرگ ناگهانی قلبی از دیگر تظاهرات شایع گرفتاری عروق کرونر است و بیش از نیمی از آنان هیچ سابقه از علائم قلبی نداشته اند.
بیماریهای قلبی عروقی هزینه هنگفتی را به کشور ها تحمیل می کند .
با همه اینها بیماری های قلبی عروقی به سادگی و کاملا" قابل پیشگیری است .
بیماریهای قلبی عروقی قابــل پیشگیری ترین بیماری غیر واگیر ( مزمن ) انسان می باشد.
بیماریزائی آترواسکلروز
بیماری با تمایل به پیشرفت، که از دوران کودکی آغاز می شود.
تظاهرات بالینی عمدتا" . از میانسالی به بعد آشکار می شود .
قبلا تصور می شد که اترو اسکلروز یک بیماری تحلیل برنده است که بدلیل تجمع چربی و بقایای سلولهای مرده در جدار عروق ایجاد می شود. ولی امروزه مشخص شده که بدلایل مختلف ناشی از سه پدیده زیر ایجاد می شود:
تجمع سلول های ماهیچه ای صاف به همراه سلولهای التهابی در دیواره عروق
تولید بافت همبند توسط سلول های ماهیچه ای صاف شامل الیاف کلاژن و …
تجمع چربی بخصوص کلسترول در داخل سلول ها و بافت همبند.
بیماریزائی آترواسکلروز ادامه :
احتمال پاره شدن پلاک های اترواسکلروز و سپس ایجاد لخته روی آن و بروز تظاهرات بالینی به ترکیب پلاک از نظر : میزان چربی و بافت همبندی بستگی دارد.
بزرگی پلاک و شدت تنگی عروق ارتباط مستقیم با بروز سکته قلبی و آنژین صدری ندارد.
در 75 تا 80 درصد بیمارانی که دچار سکته قلبی می شوند شدت تنگی رگ کمتر از 50% است .
تجمع سلول های التهابی در پلاک ها که منجر به علائم بالینی می شوند به همراه نشانه های التهاب ( ESR,CRP )سبب شده امروزه اترواسکلروز به عنوان یک بیماری التهابی مزمن شناخته می شود که می تواند به دنبال فعال شدن یکسری عوامل منجر به حوادث قلبی شود.
شیوع :
بیماریهای قلبی عروقی ( سکته قلبی ، سکته ، مغزی و مرگ ناگهانی قلبی ) موجب مرگ دوازده میلیون نفر سالانه در دنیای می گردد.
در همه کشورها موجب نیمی از علل مرگ بزرگسالان است.
مردها 5/2 برابر زودتر از زن ها می میرند . ولی در زنها نیز بیماری های قلبی عروقی شایعترین عامل مرگ و از کار افتادگی می باشد با این تفاوت که در زنان بیماریهای قلبی عروقی 10 سال دیرتر ظاهر می شود.
درآمریکا اروپا و آمریکای جنوبی نیمی از علل مرگ ها بدلیل بیماریهای قلبی عروقی است و سرطان و حوادث دومین و سومین عامل مرگ می باشند.
انجام اقدامات پیشگیری از سال 1960 تا کنون موجب کاهش بیماری های قلبی عروقی شده است :
در کشورهای آمریکا ، کانادا ، استرالیا و فرانسه تا 50%
ژاپن تا 60%
کشورهای اسکاندیناوی و ایرلند ، اسپانیا و پرتغال حدود 25%
برعکس مرگ و میر بیماریهای قلبی عروقی درکشورهای زیر افزایش یافته است :
مجارستان 40% – لهستان 60% – بلغارستان 80%
درکشورهای غربی و جنوب غربی آسیا ، تا 20% علل مرگ سالانه به علت بیماریهای قلبی عروقی است .
درچین طی سالیان اخیر درصد مرگ های ناشی از بیماریهای قلبی عروقی از 12% به 36% افزایش یافته است ، همچنین بیماری عروق کرونر شایعترین عامل مرگ در مناطق شهرنشین و در روستاها بیماری قلبی متعاقب بیماری ریوی شایعترین عامل مرگ است .
در چین سطح کلسترون خون نسبت به کشورهای غربی بسیار پائین است.
شیوع فشارخون بالا در حال افزایش است ، به همین دلیل سکته مغزی در بعضی مناطق شیوع بالائی دارد ( تا چهار برابر ) و شایعترین علت مرگ می باشد . ( هنوز شیوع ان از کشورهای غربی پائین تر است ).
کشورهای افریقائی ؛ چون بیش از 60% جمعیت سن کمتر از 15 سال دارند شیوع بیماری عروق قلب در این کشورها نسبتا" پائین است ولی به سرعت در حال تغییر است .
دربرخی کشورهای در حال رشد افریقایی 70% زمین های کشاورزی زیر کشت تنباکو قرار دارند و مصرف سیگار در دو دهه گذشته بیش از 40% افزایش داشته است .
در مناطق شهر نشین آفریقایی ، فشار خون بالا به همراه عوارض آن شامل سکته مغزی ، نارسائی قلبی و نارسایی کلیه مهترین عامل مرگ و میر و از کار افتادگی هستند.
کشورهای شرق مدیترانه و خاورمیانه ، بیماریهای قلبی عروقی یک مشکل بهداشتی و به سرعت درحال افزایش است و نسبت مرگ های قلبی عروقی 25 تا 45 درصد می باشد.
تغییرات اجتماعی اقتصادی موجب شیوع عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی شده است از جمله مصرف کالری روزانه و چربی های اشباع شده افزایش یافته است .
در عربستان سعودی 52% مردان و 65 % زنان چاق هستند و شیـوع فشار خون بالا ( mmHg 95/160 به بالا ) 17% گزارش شده است ودرحال افزایش است .درافراد دچار سکته قلبی شیوع مصرف سیگار 70% ، فشارخون بالا 50% و دیابت 30% بوده است .
دراین کشورها شیوع بیماریهای قلبی عروقی در گروه های اقتصادی اجتماعی بالاتر بیشتر از گروه های پائین ازنظر اقتصادی اجتماعی گزارش شده است .
عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی
کلسترول بالا
کشیدن سیگار
پرفشارخون
دیابت
HDL پائین
سن
جنس
سابقه خانوادگی بیماری های قلبی عروقی زودرس
گروه بندی عوامل خطر براساس تاثیر مداخله های پزشکی در کاهش آنها :
گروه 1 : اثر مداخلات درمانی در کاهش خطر آنها ثابت شده است :
سیگار
LDL کلسترول بالا
رژیم پرچربی و مصرف زیاد کلسترول
پرفشاری خون
هیپروتروفی بطن چپ
عوامل مساعد کننده ایجاد لخته ( فیبرینوژن بالا )
گروه 2 : ا ثر مداخلات درمانی به احتمال زیاد خطر را پائین می آورد :
دیابت
بی تحرکی
HDL پائین
تری گلیسرید بالا
چاقی
یائسگی
گروه 3 : مداخلات درمانی ممکن است خطر را پائین بیآورد
عوامل روانی و اجتماعی
سطح لیپوپروتیئن بالا
سطح هموسیستئین بالا
گروه 4 : مداخلات درمانی تاثیر ندارد
-سن ( بیشتر از 45 سال در مردان و بیشتر از 55 سال در زنان )
– جنس ( مرد )
– سطح اجتماعی اقتصادی پائین
– سابقه خانوادگی بروز زود رس بیماری های قلبی عروقی
1- اختلال چربی های خون :
– چربی ها در خون بصورت مـــولکول های محلول در آب به نام لیپو پروتیئن حمل می شوند.
در مرکز لیپو پروتیئن ها ، استرهای کلسترول و تری گلیسرید ودر سطح آنها فسفولیپیدها ، کلسترول آزاد و پروتئین ها وجود دارند.
– انواع لیپوپروتیئن ها شامل VLDL ,LDL,HDLمی باشند.
– LDL که 70% کلســــــترول خون رابه همراه دارد. پس از اکسیده شدن توسط سلول های اندوتلیال عروق و ماکروفاژها مهمترین نقش را درایجاد اترواسکلروز دارند.
– HDL عمل عکس انجام می دهد و کلسترول را از جدار عروق و نقاط مختلف بدن به کبد حمل می کند و نقش حفاظتی مهمی در برابر اترو اسکلروز دارد.
– برای اولین بار در صده 1800 کلسترول در خون انسان و پلاک های اترواسکلروز نشان داده شد.
1- اختلال چربی های خون ادامه :
برای اولین بار در سال 1958 در هفت کشور نقش کلسترول مورد بررسی قرا ر گرفت و مفهموم عامل خطر در ادبیات قلب و عروق وارد شد.
مطالعات دیگر نشان داد که کلسترول بیشتر از 160 میلی گرم در دسی لیتر رابطه مثبت و قوی با بروز بیماری های عروقی و مرگ و میر دارد .
مصرف چربی های اشباع شده نیز حتی با وجود سطح کلسترول طبیعی با شیوع بالای وقایع قلبی همراه بوده است .
در جوامعی که سطح کلسترول پائین است حتی با شیوع بالای مصرف سیگار یا پرفشاری خون ، شیوع بیماری های قلبی عروقی پائین است .
با کاهش سطح کلســـترول ( تغذیه ای ، دارویی یا جراحی ) میزان خطر کاهش می یابد، هر 1% کاهش کلسترول می تواند 2 تا 5 درصد از خطر بروز بیماری قلبی عروقی بکاهد.
– طی ده های اخیر کشورهای غربی با اقدام های وسیع پیشگیری اولیه و ثانویه بخصوص با آموزش همگانی توانستند از شیوع عوامل خطر بکاهند از طریق:
کاهش مصرف چربی ها
افزایش تحرک بدنی
کاهش مصرف سیگار
بهبود روش های تشخیصی و درمانی
اینها باعث شد مرگ و میر بیماریهای قلبی تا بیش از 50% کاهش یابد.
برنامه ملی آموزش کلسترول در آمریکا با برنامه ریزی آموزش همگانی در سطوح مختلف جامعه و ارائه راهبردهای عملی به پزشکان نقش مهمی داشته است .
سطح کلسترول در افراد 20 تا 74 ساله آمریکایی درطی سالهای 1960 تا 1991 بطور متوسط از 220 به 205 میلی گرم در دسی لیتر کاهش یافته است .
با این حال هنوز 51% افراد کلسترول بالای 200 . 20% افراد کلسترول بالایی 240 میلی گرم در دسی لیتر دارند.
2- سیگار : سابقه مصرف دخانیات :
سابقه مصرف دخانیات به حدود در هزار سال پیش می رسد .
در چین و یونان ابتدا به عنوان گیاه داروئئ استفاده می شده است.
در سال 1828 زان نیکوت، نیکوتین را از تنباکو جدا کرد.
در سال 1842 فرمول مولکولی آن کشف شد.
در سال 1904 برای اولین بار ترکیبات نیکوتین دار و همچنین سیگار تولید شد.
نیکوتین چیست ؟
ترکیب آلی است که در برگ های گیاه تنباکو وجود دارد.
در گیاه خشک 3/0 تا 5 درصد نیکوتین وجود دارد.
نیکوتین اعتیاد آور است و در ایجاد نئشگی و ایجاد اعتیاد به دخانیات و عوارض ترک اعتیاد بیشترین تاثیر را دارد.
حدود یک هفته طول میکشد که همه نیکوتین از بدن پاک شود
وضعیت مصرف سیگار در کشور
12درصد جمعیت کشور ( 9 میلیون نفر سیگاری هستند)
سالانه 54 میلیارد نخ سیگار به ارزش یک هزار و 460 میلیارد تومان هزینه مصرف سیگار می کنند و دولت نیز سه برابر این رقم یعنی چهار هزار و 380 میلیارد تومان خرج درمان و مراقبت های ناشی از سیگار می کند.
مجموعا حدود شش میلیارد تومان در سال بابت سیگار بر مردم و جامعه تحمیل می شود.
2/28 درصد دانش آموزان 14 تا 18 سال دبیرستانی تهران به صورت گهگاه سیگار مصرف می کنند. این رقم در دانش آموزان پسر 8/30 ، و در دانش آموزان دختر 5/25 است.
هر فرد سیگاری بطور متوسط روزانه 3/13 نخ سیگار مصرف می کند ( 30 درصد سیگارهای تولید داخل و 70 درصد سیگارهای خارجی است ).
در ایران سال 1372، 27% مردان و 3% زنان 15 تا 69 ساله سیگار می کشیدند.
عوارض مصرف سیگار:
سرطان حفره دهان در افراد سیگاری 7 برابر شایع تر از افراد غیر سیگاری است.
خطر بروز سکته های قلبی در افراد سیگاری 5 برابر بیشتر از افراد غیر سیگاری است.
90 درصد افرادی که به علت بیماری قلبی فوت می شوند معتاد به سیگار بوده اند.
افرادی که 20 سال روزانه 2 بسته سیگار کشیده اند خطر بروز سرطان ریه در آن ها 70 برابر بیشتر از افراد غیر سگاری بوده است.
مرگ سیگاری ها در 63 درصد بدلیل بیماری های قلبی عروقی، در 23 درصد سرطان ریه، در 6 درصد سایر بیماری های ریوی، و 5/5 درصد به دلیل سایر بیماری ها است و تنها 5/2 درصد آمار مرگ بدلیل تصادفات اتومبیل، خودکشی و تشکیل می دهد.
عوارض مصرف سیگار( ادامه):
علت 99 درصد سرطان های حنجره، سیگار ، پیپ و الکل شناخته شده است.
افراد سیگاری 75 درصد بیشتر از سایر افراد مبتلا به سینوزیت می شوند.
زخم های معده و روده در سیگاری ها 3 برابر بیشتر از افراد غیر سیگاری است.
سیگاری ها بطور متوسط 15 سال زودتر از افراد غیر سیگاری می میرند.
کشیدن هر نخ سیگار 10 دقیقه از عمر انسان میکاهد و از هر 4 نفر سیگاری یک نفر در سن میانسالی (30 تا 45 ) فوت می کند.
عوارض مصرف سیگار(ادامه) :
سرطان ریه در افرادی که روزانه 10 نخ سیگار می کشند 5 برابر بیشتر از افراد غیر سیگاری است.
سالانه 6 هزار نوزاد مرده از مادران سیگاری متولد می شوند.
بروز ضایعات استخوانی در افراد سیگاری به ویژه زنان سیگاری 44 در صد بیشتر از افراد غیر سیگاری است.
در جهان در هر 10 ثانیه یک نفر در هر دقیقه 6 نفر، در هر ساعت 360 نفر، در هر روز 9000 نفر و در هر سال دود 3 ملیون نفر در اثر استعمال دخانیات میمیرند.
عوارض مصرف سیگار( ادامه):
اگر روند مرگ و میر ناشی از مصرف سیگار ادامه یابد در سال 2030 سالانه 10 میلیون نفر به علت مصرف سیگار خواهند مرد که 3 میلیون در کشور های توسعه یافته و 7 میلیون در کشورهای در حال توسعه اتفاق میافتد.
سیگار مهمترین عامل مرگ زود رس درافراد 35 تا 69 ساله در کشورهای پیشرفته است ( عامل 30% مرگ ها دراین گروه سنی )
سیگار مرگ و میر بیماری های قلبی عروقی را تا 50% افزایش می دهد.
رابطه مستقیم بین تعداد سیگار مصرفی و خطر بیماریهای قلبی عروقی وجود دارد.
کشیدن هر 10 عدد سیگار خطر مرگ در اثر بیماری قلبی را در مردان 18% در زنان 31% بالا می رود.
از هر 5 مرگ بدلیل مصرف سیگار 2 مورد به علت بیماری قلبی است .
هزینه تحمیل شده بدلیل مصرف سیگار درآمریکا 50 میلیارد دلار بر آورد شده است .
% افراد غیر سیگاری در خانه یا محل کار خود در معرض دود سیگار قرار می گیرند و احتمال ابتلاء آنها به بیماری قلبی عروقی 30% افزایش می یابد.
روزانه 120 نفر در جهان در اثر همنشینی با افراد سیگاری مبتلا به برونشیت مزمن، آمفیزم و سرطان ریه میشوند، و در آینده نزدیک جان می دهند.
سالانه 000 40 نفر در اثر قرار گرفتن در معرض دود سیگار دیگران از بیماریهای قلبی عروقی فوت می کنند.
اثرات سیگار
اختلال در جریان خون کرونر
اسپاسم عروق کرونر
کاهش سطح HDL
افزایش سطح LDL
افزایش سطح فیبرینوژن و تجمع پلاکت ها
همه اینها ایجاد لخته و بروز اختلالات قلبی را بالا می برد.
از سال 1965 تعداد آمریکایی هایی که سیگار می کشند 40% کاهش یافته است .
درحال حاضر 28% مردان و 24% زنان آمریکایی سیگار می کشند
35– 20 درصد زنان در کشورهای غنی و 10 – 2 در صد زنان در کشورهای جهان سوم سیگار می کشند.
افرادی که کمتر از 12 سال تحصیلات دارند نسبت به افراد تحصیل کرده ، سه برابر بیشتر سیگار می کشند.
3- پرفشاری خون
ارتباط مستقیم بین پرفشاری خون و بروز بیماری های قلبی عروقی وجود دارد .
باکنترل فشار خون بالا می توان از بروز بیماری های عروق کرونر ، سکته مغزی و نارسایی قلبی جلوگیری کرد.
4- دیابت :
یک عامل اصلی و مهم برای بروز آترواسکلروز است .
اترواسکلروز عامل مرگ در 80 % بیماران دیابتی است .
در دیابت نوع یک ( وابسته به انسولین ) مرگ بدلیل تنگی عروق کرونر سه برابر بیشتر از همسالان غیر دیابتی است .
مرگ مردان مبتلا به دیابت نوع 2 ( غیر وابسته به انسولین ) به علت بیماری قلبی عروقی دو برابر و در زنان 4 برابر افزایش می یابد.
در آمریکا یک چهارم سکته های قلبی در افراد دیابتی اتفاق می افتد.
در دیابت عوامل متعدد موجب اترواسکلروز می شود برای مثال در نوع 2 بالا بودن انسولین و مقاومت محیطی نسبت به انسولین ، بعلاوه اختلالات چربی عامل هستند.
بروز چاقی و پرفشاری خون درافراد دیابتی بیشتر است .
بروز بیماری کلیوی منجر به بالا رفتن فشار خون و ایجاد اختلالات چربی و خطر بروز بیماری قلبی عروقی می گردد.
دیابت در زنان باعث می شود مقاومت زنان نسبت به مردان در بروز آتروسکلروز ازبین برود.
چاقی :
چاقی ارتباط مستقیم با بروز بیماریهای قلبی عروقی دارد.
نمایه توده بدنیBody Mass Index BMI)) برای ارزیابی چاقی مورد استفاده قرار می گیرد . در صورت BMI مساوی یا بالاتر از 25 اضافه وزن و 27 یا بالاتر چاقی محسوب می شود.
محـــل چاقی نیز اهمیت دارد ، چاقی شکمی با نسبت اندازه کمر به باسن ارزیابی می شود.
نسبت کمر به باسن در مردان کمتر از 9/0 و در زنان کمتر از 8/0 ذکر شده است .
چاقی بروز بیماری قلبی عروقی را در مردان تا 2 برابر و در زنان 5/2 برابر افزایش می دهد.
درآمریکا ( 94 – 1988 ) 60% مردان و 46% زنان سفید پوست BMI 25 یا بالاتر داشته اند که نسبت به مطالعات 62- 1960 ، 43% افزایش نشان می دهد.
درکشورهای درحال رشد شیوع چاقی بیشتر است .
در عربستان سعودی شیوع چاقی در مردان 52% و در زنان 65% گزارش شده است ،
در تهران 36% مردان و 52% زنان BMI بالاتر از 27 داشته اند.
6- کم تحرکی
کم تحرکی خطر گرفتاری قلبی را 2 برابر افزایش می دهد.
12% کل مرگ و میر در آمریکا بدلیل کم تحرکی است ، 60% مردم امریکا تحرک مطلوب ندارند و 25% هیچ تحرک ندارند .
کم تحرکی در زنان ، افراد مسن تر ، نژاد های غیر سفید و سطوح اقتصادی اجتماعی پائین تر شایعتر است .
در بررسی انجام شده در تهران 80% مردان و 85% زنان هیچگونه فعالیت بدنی در خارج از محیط کار یا منزل حتی بصورت قدم زدن منظم را ذکر نمی کردند.
پیشگیری از بیماریهای قلبی عروقی :
– آتروسکلروز از کودکی شروع می شود و تا چندین دهه ممکن است بدون علامت باشد.
– همه علل بروز اترواسکلروز مشخص نیست .
-با وجود موارد فوق و وجود بار عظیم بهداشتی ، اجتماعی و اقتصادی ، بیماری های قلبی عروقی قابل پیشگیری ترین بیماری های غیر واگیر ( مزمن ) انسان می باشد.
– سیگار قابل پیشگیری ترین و کم خرج ترین عامل خطر است . با قطع سیگار خطر بروز بیماری های قلبی عروقی به سرعت کاهش و در مدت 3 سال نزدیک به افراد غیر سیگاری می رسد، مهمترین روش ترک سیگار ، تاکید جدی و مکرر پزشک برقطع مصرف سیگار است .
پیشگیری از بیماریهای قلبی عروقی ادامه :
کاهش چربی های خون در کاهش خطر بیماریهای قلبی عروقی و مرگ و میر تاثیر مهمی دارد . حتی کاهش کلسترول در افراد سالم که کلسترول طبیعی دارند، ثابت شده که موثر است .
– تنظیم فشارخون بالا خطر بروز بیماری عروق کرونر ، سکته مغزی و نارسایی قلبی را کاهش می دهد.
– فعالیت با اثرات مستقیم و غیر مستقیم خطر بیماریهای قلبی عروقی را کاهش می دهد.
اثرات فعالیت بدنی
فعالیت بدنی مجب بهبود جریان خون عروق قلب ، کاهش کلسترول ، LDL و تری گلیسرید ، افزایش HDL ، کاهش فشار خون ، کاهش تجمع پلاکت ها و تعدیل عوامل انعقادی می گردد.
حداقل میزان فعالیت برای کاهش خطر بیماریهای قلبی عروقی شامل ، فعالیت بدنی یا شدت متوسط به مدت حداقل 30 دقیقه و حداقل سه روز در هفته است ، اما فعالیت بدنی بیشتر مفیدتر است.
کاهش وزن موجب تنظیم فشارخون ، کاهش کلسترول و افزایش HDL و به اصلاح متابولیسم گلوکز کمک می کند.
کنترل قند خون ، موجب اصلاح اختلال های چربی و مانع بروز رتینوپاتی ، نوروپاتی و نفروپاتی می گردد.
روش های پیشگیری :
راهبرد جامعه Mass or , Population strategy شامل افزایش آگاهی عمومی برای شناخت عوامل خطر ناک و اصلاح آنها ، تغییر شیوه زندگی و عادت ها است .
که موجب کاهش شیوع عوامل خطر در جامعه می گردد.
راهبرد فردی شامل شناسائی افراد پرخطر و کاهش عوامل خطر ساز از طریق غربالگری جامعه است.
توصیه های لازم
دوری از دود سیگار
کاهش مصرف چربی و رعایت رژیم غذایی ( کاهش کل چربی به کمتر از 20 % رژیم غذایی ) و کاهش کالری مصرفی روزانه ، کاهش مصرف چربی های اشباع شده تا حد 8 تا 10 درصد کالری روزانه و کاهش مصرف کلسترول به کمتراز 300 میلی گرم روزانه
کاهش مصرف نمک
افزایش مصرف میوه و سبزی های تازه ، حداقل 5 وعده در روز
افزایش فعالیت های بدنی حداقل 30 دقیقه فعالیت بدنی با شدت متوسط حداقل 3 بار در هفته
حفظ وزن مناسب ( BMI بین 21 تا 25 )
اندازه گیری فشار خون حداقل هر 2 سال یکبار
در افراد 20 ساله به بالا اندازه گیری کلسترول و HDL هر 5 سال یکبار