نام بیماری: اسهال Diarrhea
نام جمع آورنده : بیتا سادات موسوی
تعریف اسهال: اسهال هم یک علامت هم یک نشانه به عنوان علامت اسهال عبارتست از دفع مدفوع شل، رقیق و یا آبکی که به طور معمول بیش از سه بار در روز (24ساعت) باشد با وجود این فقط تغییراتی که به تازگی در قوام و خصوصیات مدفوع روی داده باشد بیش از دفعات دفع آن اهمیت دارد، بیماران این اصطلاح را جهت توصیف تعداد دفعات اجابت مزاج، عجله برای دفع و بی اختیاری مدفوع به کار می برند به عنوان نشانه اسهال به وزن مدفوع مثلاً میزان آب بیش از 200 گرم در 24 ساعت اطلاق می گردد.
مقدمه:
اسهال حاد آبکی علی رغم نزدیک به دو دهه تلاش جهانی جهت کترل آن و با وجود موفقیت های چشمگیر هنوز یکی از علل عمده بیماری و مرگ در بین کودکان کشورهای در حال توسعه از جمله ایران می باشد، تخمین جهانی 3/1 میلیون مورد بیماری در کودکان زیر 5 سال جهان در سال است که منجر به مرگ حدود 3200000 کودک زیر 5 سال می شود .درکشور ایران امروزه
اشکال بالینی اسهال:
در مطالعات اپیدمیولوژیک مدفوع مثل مدفوعی است که بتواند شکل ظرف را به خود بگیرد مهم است که دقت کنیم که مدفوع شیرخوار شیر مادر خوار را با اسهال اشتباه نگیریم؛
مرگ حاصله نیز به کمتر از 1500 مورد در سال رسیده است؛ در مناطقی از جهان که اسهال شایع است کودکا ن زیر 5 سال بیش از 15% روزهای زندگی خود را با اسهال می گذرانند، حدود80% مرگ های ناشی از اسهال در 2 سال اول زندگی اتفاق می افتد، علت عمده مرگ ناشی از اسهال حاد، کم آبی و سایر علل اسهال خونی، سوء تغذیه و عفونت های جدی مثل نیوفوی می باشد. اسهال علاوه بر مرگ ، یکی از علل عمده سوء تغذیه در کشورهای در حال توسعه می باشد.
حدود22میلیون مورد اسهال درسال درکودکان زیر 5سال تخمین زده می شود ومیزان
1-اسهال حاد آبکی: به طور ناگهانی شروع شده و کمتر از 11 روز طول می کشد وشامل دفع شل و یا آبکی به دفعات زیاد بدون خون آشکار است. ممکن است همراه با تب و استفراغ باشد، اسهال حاد آبکی در صورت عدم برخورد مناسب مجر به کم آبکی و سوء تغذیه می شود، مهمترین علت اسهال حاد آبکی روتاویروس ها – ویریوکلرا نوع 01 – سالمونلا. E.coli آنتروپاتوژن می باشند.
2- اسهال خونی (دیسانتری): اسهالی است که با خون آشکار در مدفوع و منجر به صدمه مخاط روه توسط باکتری مهاجم ( invasive) می گردد و همراه با بی اشتهایی شدید، از دست دادن شدید وزن،گاه سوراخ شدن روده،سپتی سمی ،توکسمی و غیره می شود، عامل اصلی آن شیگلا به ندرت سالمونلا و اشرشیا کلای مهاجم و آمیب هیتولتیکا در
4 سندرم بالینی اسهال تعریف شده که هر کدام درمان خاص خود را می طلبد:
بالغین جوان می تواند اسهال خونی جدی ایجاد کند ولی در کودکان کم سن نادرتر است.
باید دقت کرد که اسهال پایدار را با اسهال مزمن که اسهالی است راجعه و یا طول کشیده بدون علت عفونی مثل حساسیت گلوتن و یا اختلالات متابولیک ارثی اشتباه نشود.
4-اسهال با سوء تغذیه شدید(ماراسموس یاکواشیورکور): خط اصلی عفونت سیتمیک شدید – کم آبی- نارسایی قلبی و کمبود مواد معدنی وویتامین ها هیچگاه در مدت 14روز به مدت 2 روز متوالی قطع شده باشد.
شروع آن می تواند آبکی یا خونی باشد وبه نحوشایعی باعث کاهش وزن نیز می گردد حجم مدفوع معمولاً زیاد است و کم آبی نیز ممکن است عارض شود.هیچ علت واحدی وجود ندارد با این حال اشرشیا کلای چسبنده به روده و شیگلا بیش از سایرین نقش دارد.
3-اسهال پایدار:(persis tent diarrhoea) اسهالی است که به صورت حاد شروع شده و بیش از 14 روز طول می کشد .
راههای انتقال عوامل ایجاد کننده اسهال:
عوامل عفونی مواد اسهال معمولاً از طریق مدفوعی- دهانی منتقل می گردند که شامل خوردن آب و غذای آلوده به مدفوع و یا تماس مستقیم با مدفوع آلوده می باشد.
عوامل مساعد کننده ابتلا به اسهال:
1) رفتارهایی که انتقال پاتوژن های رود ه ای را افزایش می دهد:
1- عدم تغذیه انحصاری با شیر مادر و 6 ماه اول زندگی: خطر ابتلا به اسهال شدید در شیرخوارانی که شیر مادر نمی خورند بارها بیشتر از آن هاییست که انحصاراً از شیر مادر تغذیه می شوند. خطر مرگ ناشی از اسهال نیز در این شیر خواران بیشتر است.
2- استفاده از بطری شیر: بطری شیر به راحتی آلوده شده و تمیز کردن آن بسیار مشکل است. وقتی شیر به چنین بطری آلوده ای اضافه شود خود آلوده شده و اگر بلافاصله مصرف نشود رشد میکروبی نیز پیش خواهد آمد.
3- نگهداری غذا در دمای اتاق: غذا در صورت نگهداری به سرعت آلوده شده و در دمای مناسب به راحتی تکثیر باکتری پیش می آید.
4- استفاده از آب آشامیدنی ناسالم: آب ممکن است در منبع، در مسیر راه و طی نگهداری در منزل آلوده شود.
5- عدم شستشوی دست ها پس از دفع: پس از دفع یا شستن مدفوع کودکان و یا قبل از دست زدن به مواد غذایی.
6- عدم دفع بهداشتی مدفوع:(شامل مدفوع شیرخواران) باور عمومی این است مدفوع شیرخواران عاری از آلودگی است. در حالی که ممکن است تعداد زیادی ویروس یا باکتری در آن وجود داشته باشد. مدفوع حیوانات نیز می تواند عامل انتقال باکتری های عفونی روده ای به انسان باشد.
2- عواملی که حساسیت میزبان را نسبت به ابتلاء اسهال افزایش می دهد:
کمتر از 2 سال شیر مادر خوردن: شیر مادر سالم، بدون هر گونه آلودگی علیه انواع خاصی از اسهال مثل شیگلا و وبا محافظت می کند
سوء تغذیه: دفعات، شدت، مدت و خطر مرگ ناشی از اسهال در کودکان مبتلا به سوء تغذیه افزایش می یابد و هر چه درجه سوء تغذیه بیشتر باشد، این افزایش ها نیز بیشتر خواهد بود.
سرخک: این بیماری به علت اثر مخربی که بر سیستم ایمنی شخص دارد باعث می شود اسهال و اسهال خونی در این بیماران و یا کسانی که در چهار هفته گذشته به آن مبتلا بوده اند از شیوع و شدت بیشتری برخوردار باشد.
نقص یا کاهش ایمنی: که می تواند موقتی( مثل بعد از برخی عفونت های ویروسی) ویا دائم نظیر افراد مبتلا ایدز باشد. در صورت کاهش ایمنی، اسهال می تواند به علت پاتوژن های غیر معمول ایجاد و یا دوره ی آن طولانی گردد.
3- سن: اکثر حملات اسهال و عوارض آن در سنین زیر 2 سال عارض می شود ولی بیشترین شیوع در گروه سنی 12-6 ماهه می باشد که عواملی نظیر غذای کمکی، شروع راه افتادن کودک و به دهان بردن اشیاء مختلف مزید بر علت می شود.
عوامل بیماری زا:
در کشورهای رو به پیشرفت اسهال تقریباً همیشه منشاء عفونی دارد وخرده زیستمندهای زیادی سبب اسهال می شود مانند روتا ویروس ها و ونورو ویروس ها ( در گذشته با نام نوروک معروف بوده)، میکروب ها و کامپیلو باکتری ها و عوامل دیگر.
ویروس ها: روتا ویروس ها نخستین بار در هند کشف شده اند و مهم ترین عامل اسهال در کودکان و شیرخواران شناخته شده است. مطالعه انجام شده در جنوب هندوستان که 22 تا 66 درصد بیماران اسهالی آلوده شده توسط روتا ویروس ها هستند که حدود نیمی از همه ی موارد اسهال کودکان تا سن 2 سالگی ناشی از ویروس ها باشد مبتلایان ممکن است دچار تبی خفیف ودرد خفیف تا متوسطی در شکم باشند.
انواع بیماری های اسهال میکروبی:
اسهال ترشحی ناشی از سموم : این افراد به ندرت دچار تب و یا سایر علائم مهم و پاسخ التهابی اندک است این میکروب مشخصاً باید به همراه غذا و یا آب آلوده و تعداد زیادی باکتری خورده شود، هر چند ممکن است درافراد مبتلا به آکلریدی تعداد کمی باکتری نیز بیماری زا باشد.
دفع سریع این مایع اسهالی به تهی شدن قابل پیش بینی نمک و اسیدوز ناشی از کمبود قلیا
Base Deficit aeidosis)) وهم چنین کمبود پتاسیم می انجامد بدون درمان آنتی بیوتیکی دوره ی بیماری 2 تا 7 روز می باشد که در طی این مدت توام جایگزینی مایع و الکترولیت از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
برخی از انواع اسهال ترشحی از قبیل: e.coli – وییدیوکلرا: که این وییدیو کلرا در کشورهای آفریقایی، آسیایی و آمریکایی لاتین شایع است. e.coli انتروتوکسیک عامل اصلی اسهال مسافرتی است ، انترو پاتوژن هایی که از طریق تهاجم مستقیم اسهال ایجاد
می کنند مثل سالمونلاتیفی موریوم، شیگلا دیسانتری.
اسهال های ناشی از سیتوتوکسین: سیتوتوکسی ها عوامل محلولی هستند که مستقیماً سلول های اپیتلیال مخاطی را تخریب می کنند شیگلا دیسانتری توکسینی آزاد می نماید( شیگاتوکسین) که سبب ایجاد کولیت مخربی در بیماران مبتلا به شیگوز می شود .گونه های انتروهموراژیک E.coli ،سیتو توکسینی هم خانواده باشیگاتوکسین تولید می کنند که باکولیک هموراژیک وسندروم همولیتیک اورمیک همراه است.
اسهال ناشی از پاتوژن های مهاجم: اسهال ناشی از پاتوژن های مهاججم معمولاً با تب و سایر علائم سمتیک از جمله سردرد میالثری همراه هستند ممکن است علامت اصلی یماردرد کرامپی شکم باشد و مقادیر اندکی مدفوع با فواصل مکرر غالباً با دل پیچه دفع گردد tenesmus مانند سالموز حاد و شیگوز حاد.
علاوه بر عوامل عفونی مذکور؛ سوء تغذیه و تغذیه ی نادرست هم می تواند به بعضی بیماری های تغذیه ای مانند کواشیورکور، اسپرو، سلیاک و پلاگز منجر شود که همگی با اسهال ارتباط دارند. علل اسهال در کشورهای پیشرفته با علل اسهال در کشورهای رو به پیشرفت تفاوت آشکار دارد، در آن کشورها اسهال نوزادان غیر معمول و ممکن است به علت نقص متابولیسم مانند نارسایی های مادرزادی آنزیم ها باشد وحال آن که به عفونت های شدید مانند گند خونی (سپتی سمی) یا آنتروکولیت نکروزان مرتبط باشد که مستلزم درمان آنتی بیوتیک به علاوه ی مایع درمانی است.
جدول مسمومیت غذایی باکتریال:
علل اسهال ناشی از مصرف مواد غذایی
پاتوفیزیولوژی اسهال:
کم آبی:dehydration: در طول اسهال افزایش دفع، آب و الکترولیت ها از دست می روند شایع ترین علل کم آبی روتاویروس ها و ETEC و رژیم ویبریوکلره 01 و 0139 می باشد.
انواع کم آبی و تظاهرات بالینی آنها:
کم آبی ایزوتونیک: شایع ترین نوع کم آبی ناشی از اسهال و هنگامی ایجاد می شود که دفع خالص آب و سدیم به همان نسبتی باشد که در Ecf است.
کم آبی هیپوتونیک(هیپوناترمیک): معمولاً کودکان مبتلا به اسهالی که مقادیر زیادی آب وسایر مایعات کم نمک یا اشتباها گلوکزیویدی 5% دریافت می کنند مبتلا به هپوناترمی می شود.علائم بالینی اصلی بی حالی و ممکن است دچار تشنج شود.
هبپرتونیک( هپرناتریک): این نوع کم آبی خطرناک ترین نوع کم آبی ئ خوشبختانه از شیوع کم تری برخوردار است.
اسیدوزمتابولیک: در طی اسهال مقدار زیادی بی کر بنات از دست می رود که معمولاً اکثر آن توسط توسط کلیه ها جبران می شود ئر نتیجه کمبود بازجذب پیش نمی آید.
هیپوکالمی: مقدار زیادی یون یتاسیم از طریق مدفوع اسهالی دفع می شود و منجر به ایجاد هیپوکامی می شود
علائم هیپوکامی: ضعف عضلانی عمومی- آریتمی قلبی- ایلئوس پارالیتیک
ارزیابی کودک مبتلا به اسهال:
1- شرح حال وجود خون در مدفوع – طول مدت اسهال- روش های تغذیه ای کودک در قبل از بیماری- نوع و میزان مایعات و غذای داده شده در حین بیماری- سابقه ایمنی- داروها و درمان های دیگر که برای اسهال کودک به کار رفته است.
– معاینه ی فیزیکی:
الف- به علائم توجه می کنیم: وضعیت چشم ها- وضعیت مخاط ها- اشک وضعیت عمومی- تشنگی- سوء تغذیه- آیا دچار آتروفی عضلانی یا مارسموس است یا نه.
ب- میزان توگوریا کشیدگی پوست: آیا وقتی پوست روی شکم را می کشیم پس از رها کردن سریع برمی گردد یا خیلی آهسته؟
ج- درجه حرارت را اندازه می گیریم.
تعیین میزان کم آبی و روش درمان آن:
1- فاقد کم آبی: وضعیت عمومی خوب- چشم ها طبیعی- هوشیار – زبان و دهان مرطوب- به طور طبیعی می نوشد- میزان توگور طبیعی- روش درمانی نوع A
2- کم آبی نسبی: تحریک پذیر – بی قرار- چشم گود رفته- نیمه هوشیار- زبان و دهان خشک- با حرص و ولع مایع می نوشد- توگور پوست خیلی آرام- روش درمانی نوع B
3- کم آبی شدید: بی حال- چشم ها خیلی گودرفته و خشک- غیر هوشیار- زبان و دهان خیلی خشک- خیلی کم می نوشد و یا قادر به نوشیدن نیست- توگور پوست خیلی آرام.
تخمین میزان کمبود مایعات:
برای این کار باید فرد بدون لباس وزن بگیرد، اگر نتواند سن کودک برای تخمین وزن وی به کار می رود.
تدابیر درمانی در اسهال حاد:
الف- روش درمانی A: درمان در منزل به منظور پیشگیری از کم آبی و سوء تغذیه: با دادن مایعات و نمک بیش از مقدار معمول روزانه و ادامه تغذیه
قانون اول: به کودک بیش از حد معمول مایعات دهید تا از کم آبی پیشگیری شود.
1- مایعات مناسب:
الف-حاوی نمک ORS- سوپ سبزیجات یا سوپ جوجه با نمک
ب- فاقد نمک – آب ساده – لعاب برنج بدون نمک و …-آب میوه تازه و شیرین نشده – دوغ بدون نمک – آب نارگیل سبز
2- مایعات نامناسب:
الف- مایعات شیرین شده به وسیله شکر مثل نوشابه – چای شیرین
ب- مایعات حاوی مواد محرک و محل قهوه – چای های دارویی
3- بعد از هر بار مدفوع شل به مقدار زیر مایعات داده شود:
به کودکان زیر 2 سال > ربع تا نصف فنجان بزرگ
به کودکان 10-2 سال > نصف تا یک فنجان بزرگ
به کودکان بزرگتر و بالغین > آن مقدار مایع که تمایل دارند.
قانون دوم: برای پیشگیری از سوء تغذیه، تغذیه کودک را ادامه بدهید –حجم کم ولی تعداد دفعات بیشتر.
قانون سوم:اگر علائم کم آبی یامشکلات دیگر پیداشد به مسئول بهداشت مراجعه کنیم.
ب- روش درمانی B: مایع درمانی خوراکی برای افراد با کم آبی نسبی > دردرمانگاه
میزان سرم خوراکی را می توان با ضرب کردن وزن کودک به کیلوگرم درcc75حدس زد.
بررسی پیشرفت مایع درمانی خوراکی:
الف- اگر نشانه های کم آبی شدید ظاهر شد> درمان را بر اساس روش درمانی cتغییر دهید.
ب- اگر هنوز علائم کم آبی نسبی در کودک دیده شود> با تکرار روش درمانی Bمایع درمانی را ادامه دهید. غذا- شیر و مایعات هم داده شود.
ج- اگر علائمی از کم آبی در کودک دیده نمی شود مایع درمانی کامل است> روش درمانی A
ج- روش درمانی C: این روش برای بیماران با کم آبی شدید می باشد که به صورت مایع درمانی تزریقی یاداخل وریدی است.
ارزیابی پیشرفت مایع درمانی تزریقی:
تازمانی که یک نبض قوی ایجاد شود، هر 30- 15 دقیقه بیمار را معاینه کنید و بعد از آن تا مطمئن شدن از بهبودی حال بیمار حداقل هر یک ساعت بیمار را معاینه کنید و اگر بهبودی حاصل نشده بود سرعت مایخع درمانی تزریقی را بیشتر نمایید.
درمان ضد میکروبی در وبا: در تمام موارد اسهال مشکوک به کلرا که با کم آبی شدید همراه شده است باید یک داروی ضد میکروبی خوراکی که در آن منطقه برای تمام سوش های ویبریو کلرا موثر شناخته شده تجویز نمود> اسهال در عرض 48 ساعت متوقف می شود
محلول هایی که برای درمان اسهال استفاده می شود:
1) ORS که فرمول نمک هایش: سدیم، کلراید، تری سدیم دی هیدرات، پتاسیم کلراید، گلوکز است.
طرز تهیه ی :ORS یک بسته از ORS را در یک لیتر آب حل می کنیم. این محلول بهتر است روزانه تهیه و استفاده شود. اگر کودک استفراغ کرد 10 دقیقه صبر می کنیم و بد می دهیم.
نکته: ORS یک درمان نیست فقط باعث می شود شخص قوی بماند و الکترولیت های از دست داده را بدست بیاورد.
می توان از دستور زیر برای تهیه آن استفاده کرد ORSدر صورت عدم دسترسی به پودر بسته بندی شده: دو قاشق مربا خوری شکر- یک قاشق چایی خوری نمک- نصف قاشق چایی خوری جوش شیرین – چهار لیوان آب جوشیده سرد شده و یا آب میوه> تمامی این موارد را با هم مخلوط کرده و در پارچ بریزید و در یخچال قرار دهید تا خنک شود، به خصوص برای بچه ها حتماً خنک کنید تا بتواند آن را بخورد.
2) محلول های تزریقی داخل وریدی:
1- محلول رینگو لاکتات: غلظت کافی سدیم و لاکتات دارد و پتاسیم کمی دارد و گلوکز ندارد.
2- نرمال سالین 9% درصد کلرید سدیم دارد و گلوکز ندارد.
3- محلول رینگر لاکتات همراه به دکستروز 5 درصد: گلوکز کافی برای جلوگیری از هیپوگلیسمی دارد.
داروهایی که باعث اسهال می شود:
کلسترامین- آنتروپین- کائولین – اسمکتیت- هیدرو کلریدلوژرامید و مترونیدازول که در درمان ژیارد یا استفاده می شود.
اسهال به وسیله دارو خیلی شایع است، چون خیلی از داروها موجب اسهال می گردند.نشانه اسهال به وسیله دارو این است که اسهال خیلی زود بعد از شروع دارو ایجاد می شود. داروهایی که خیلی شایع موجب اسهال می گردند، آنتی اسید ها و مکمل های غذایی که حاوی منیزیوم هستند می باشند.دیگر گروه داروهایی که موجب اسهال می گردند داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی NSAIDs ،داروهای شیمی درمانی، آنتی بیوتیک ها، داروهای کنترل کننده نامنظمی قلب(antiarrythmics) و داروهای برای فشار خون بالا. چند نمونه کم از داروهای به خصوص که عمدتا باعث اسهال می گردند میزو پروستولmisoprostol(cytotec) ،کینیدینquinidine ،اولسالازینolsalazine ،کولچیسینcolchicine، متوکلوپرامید،سیزاپرایدcisapride
مواد غذایی مناسب برای اسهال:
دم کرده ی یونجه اسهال را درمان می کند، اما مصرف زیاد یونجه توصیه نمی شود، زیرا باعث ایجاد نفخ می شود.
علف هفت بند برای اسهال خونی، بواسیر و اسهال مفید است.
شیره ی گلهای موز برای درمان اسهال خونی معجزه می کند و در بهبود زخم های کال، یبوست در طب سنتی هند کاربرد دارد.
چای ریحان برای رفع بی اشتهایی، درمان اسهال، نفخ و زخم معده به کار می رود
گشنیزگاهی اوقات به عنوان یک ملین برای درمان یبوست و گاهی برای درمان اسهال استفاده می شود.
خرما در درمان اسهال و اختلالات روده ای نقش دارد.
مصرف ماست برای درمان اسهال کودکان مفید است.
مغز هسته ی انبه، گل های خشک شده ی انبه برای درمان اسهال، اسهال خونی مزمن و
برخی مشکلات مستانه مفید است.
مصرف ازگیل خام موجب تقویت بدن می شود و برای درمان اسهال مفید است.
سیب را می توان برای برطرف کردن اسهال حتی برای کودکان به کار برد. بدین منظور سیب را باید رنده کرد و خورد.
منابع:
کتاب اصول
کتاب غفونت های گوارشی هاریسون
کتاب اصول جراحی سیسیل ( عفونت های رود های)
اصول سلامت تبیان ( مراکز بهداشت ابوریحان)
درسنامه بیماریهای مزمن
درسنامه بهداشت