اثرات پرتوها بررویان و جنین
تاریخچه
دراوایل قرن بیستم عقب ماندگی ذهنی و کوچکی جمجمه و ناهنجاریهای عمده در نوزادان متولد شده از مادرانی که ناحیه لگن آنها بدلیل بی اطلاعی از حاملگی رادیوتراپی شده بودند، دیده شد .
درسالهای قبل نیز موارد مشابهی گزارش شده بود.
نتیجه گیری این بود که دوزهای بالای تشعشع باعث چنین ناهنجاریهایی می گردد و دوزهای پایین درحد پرتوهای تشخیصی باعث چنین خطراتی نخواهد شد.
مروری براثر پرتوها برروی رویان و جنین
دربین اثرات سوماتیک پرتوها، غیراز سرطان زائی، اثرات آن بر رشد و نمو جنین حائز اهمیت است .
اثرات کشنده بعلت پرتوگیری رویان قبل از جایگزین یا بلافاصله بعداز جایگزینی دررحم یا با دوزهای بالا درتمام مراحل جنینی بوده و بصورت مرگ قبل از تولد تا زمان تولد خود را ظاهر می کند.
نقائص مادرزادی مشخصه دوره ارگانوژنز ماژور است که طی آن اعضاء مختلف بدن تشکیل می گردند و فعال ترین مرحله تکثیر سلولی در ساختمان اعضاء است.
اختلالات رشد بدون نقص مادرزادی درتمام مراحل جنینی بخصوص دراواخر حاملگی می تواند ایجاد شود.
مهمترین عامل تاثیر روی جنین، دوز اشعه و مرحله حاملگی است. آهنگ دوز نیز اهمیت دارد زیرا با کاهش آهنگ دوز، اثرات کمتر می شود.
باید خاطر نشان کرد که ناهنجاریهای مادرزادی درتمام گونه های حیوانات حتی بدون پرتوگیری نیز دیده می شود و شیوع آن در نوزادان متولده درانسان حدود 6% می باشد.
بعضی از ناهنجاریها بعداز تولد بهبود می یابند ولی بیشتر آنها درسالهای بعد خود را ظاهر می سازند.
شیوع کلی ناهنجاریهای مادرزادی درطول عمر حدود 12% است.
لذا در بررسی ناهنجاریهای ناشی ازاشعه باید شیوع طبیعی ناهنجاریها را مدنظر قرار داد.
اطلاعات حاصل از موش و موش صحرایی
بیشتر آزمایشات اثرات پرتو برجنین و رویان برروی موش و موش صحرایی بوده است.
آقا و خانم راسل ( مجری پروژه مگاماوس ) دوران بارداری را به سه مرحله تقسیم نموده اند:
مرحله قبل از جایگزینی که اززمان لقاح تا جایگزین شدن رویان دردیواره رحم است.
مرحله ارگانوژنز که طی آن اعضاء بدن تشکیل می گردند.
مرحله جنینی که طی آن اعضاء تشکیل شده رشد می یابند.
مدت زمان این مراحل درحیوانات مختلفل متفاوت است.
درموش مرحله قبل از جایگزینی از روز صفر تا 5، ارگانوژنز 5 تا 13 و جنینی 13 تا آخر حاملگی است .(20روز)
اثر 2 گری ( 200 راد ) پرتو ایکس درمراحل مختلف بارداری درشکل آمده است.
مرحله قبل از جایگزینی ( Preimplantation )
حساس ترین مرحله نسبت به اثرات کشنده پرتو مرحله قبل از جایگزینی است.
اگر رویان زنده بماند بطور طبیعی به رشد و نمو خود ادامه می دهد ( قانون همه یا هیچ ).
دوز اشعه X 5 تا 15 راد درموش باعث مرگ تخمک لقاح یافته می گردد.
اگر رویان دراین مرحله تاثیر پذیرفته باشد و همه سلولها از بین رفته باشند، حاملگی ادامه نمی یابد و اگر تعدادی از سلولها ازبین رفته باشند، درتقسیم های بعدی جبران شده و حاملگی بطور طبیعی ادامه می یابد.
مرحله ارگانوژنز (Organogenesis)
درطی این مرحله اثر اساسی پرتو در ناهنجاریهای مادرزادی ساختمانی است.
درموش ها پرتوگیری 200 راد دراین مرحله باعث شیوع ناهنجاری تا 100% می گردد.
درموش صحرایی مقدار پرتو برای چنین اثری 100 راد است.
دراین مرحله اکثر سلولهای رویانی درحال تمایز بوده و بسیار حساس هستند.
درانسان اثر داروی تالیدامید و ویروس سرخجه نیز دراین مرحله بسیار بالاست.
پرتوگیری رویان دراوایل ارگانوژنز باعث کاهش رشد داخل رحمی خواهد شد و اگرچه این جنین درادامه حاملگی یا بعداز تولد ممکن است رشد خود را کامل کند.
رابطه ای بین کاهش رشد داخل رحمی و ایجاد ناهنجاریهای مادرزادی وجود دارد.
رویان پرتوگیری شده که ناهنجاری مادرزادی دارد کاهش رشد نیز خواهد داشت.
در حیوانات دوز 100 راد اشعه ایکس بعداز جایگزینی باعث کاهش رشد می گردد ولی دوز 25 راد حتی در حساس ترین مرحله جنینی باعث اثرات قابل ملاحظه ای نمی شود.
مرگ ناشی از پرتوگیری درمرحله ارگانوژنز ممکن است درحوالی تولد باشد.
مرگ قبل از تولد بعلت پرتوگیری که عمدتا“ درمرحله قبل از جایگزینی است تا مرگ دوره تولد بعلت پرتوگیری عمدتا“ درمرحله ارگانوژنز است درشکل 1-12 آمده است .
مرگ زمان تولد دراثر پرتوگیری موش با مقدار 200 راد در روز دهم بارداری تا 70% می رسد.
دوره جنینی
ادامه حاملگی بعداز ارگانوژنز تا آخر حاملگی را شامل می گردد که درموش از روز 13 و درانسان از هفته ششم بارداری تا آخر است.
اثر روی سیستم خونساز، کبد و کلیه ، گنادها دیده شده که عمدتا“ با پرتوگیری بالا می باشد.
برای مرگ جنین دراین مرحله دوزهای خیلی بالا لازم است اگرچه پرتوگیری با دوز بالا دراوایل این مرحله باعث کاهش رشد دائمی ( برخلاف مراحل قبلی که موقت است ) خواهد شد.
تجارب انسانی
از دومنبع این تجارب به دست آمده است : بازماندگان بمب اتم هیروشیما و ناکازاکی و بیماران پرتودرمانی شده که حامله بوده اند.
بازماندگان بمباران اتمی پرتوگیری شده در رحم
تعداد بسیار کمی از کودکان درزمان بمباران کمتراز 4 هفته بارداری بوده اند زیرا بیشتر آنهایی که در این مرحله پرتوگیری داشته اند درزمان قبل از تولد مرده اند.
لذا در کودکانی که متولد گردیده اند و پرتوگیری آنها در 15 روز اول بارداری بوده است هیچگونه ناهنجاری دیده نخواهد شد. ( قانون همه یا هیچ)
درکودکانی که درزمان بمباران مادر آنها درفاصله کمتراز 1500 متری بوده ، قدکوتاه ، کم وزن و جمجمه کوچکتری نسبت به کودکان مادران با فاصله بیش از 3000 متر دارند.
اساسی ترین اثر پرتوگیری داخل رحمی دربمباران ژاپن سرکوچک ( میکروسفالی ) و عقب ماندگی ذهنی است.
از 1600 کودک به دنیا آمده ، 62 کودک میکروسفالی و 30 کودک عقب ماندگی شدید ذهنی داشتند.
میکرو سفالی در هفته صفر تا 7 و 8 تا 15 هفته دیده می شود.
پرتوگیری بعداز هفته 16 باعث میکرو سفالی نشده بود.
دراین کودکان کاهش قد و وزن نیز دیده می شود.
عقب ماندگی ذهنی شدید بصورت عدم توانایی در انجام محاسبات ساده ، عدم توانایی مکالمه ساده ، عدم توان مراقبت از خود و غیرقابل آموزش بودند و بالاترین ضریب هوشی آنها 68 بود.
حساس ترین مرحله هفته 8 تا 15 حاملگی بوده و قبل از 8 هفتگی وبعداز 25 هفتگی عقب ماندگی دیده نمی شود بین 16 تا 25 هفته احتمال عقب ماندگی ذهنی به یک چهارم کاهش می یابد.
احتمال عقب ماندگی ذهنی با دوز 100 راد 40% است.
آستانه ایجاد این اثر 12 تا 20 راد است.
میکروسفالی و عقب ماندگی ذهنی هردو درهفته 8 تا 15 حاملگی هستند.
درهفته صفر تا 7 میکروسفالی بدون عقب ماندگی ذهنی دیده می شود.
درهفته 16 تا 25 عقب ماندگی ذهنی بدون میکروسفالی دیده می شود.
اگر سلولهای مغزی قبل از هفته 8 از بین بروند باعث کاهش اندازه جمجمه و مغز بدون عقب ماندگی ذهنی می گردد چون سلولهایی که مخ را می سازند دراین مرحله نسبت به پرتو حساس نیستند.
درهفته 8 تا 15 پرتوگیری باعث کاهش ضریب هوشی 30 واحد به ازای هر گری ( 100 راد ) می گردد .
لذا پرتوگیری تشخیص درحد 5 راد باعث عقب ماندگی قابل ملاحظه ای نمی گردد.
پرتودرمانی
رابطه تابش اشعه ایکس درداخل رحم و ایجاد میکروسفالی از سال 1929 شناخته شده است.
بیشتر موارد درحد پرتودرمانی بوده است.
علاوه بر میکروسفالی ، عقب ماندگی ذهنی ونیز نقائصی همانند اسپینابیفیدا ، کلاب فوت ، نقص استخوانی جمجمه ، ناهنجاری اندام فوقانی، هیدروسفالی ، آلوپسی ، کوری مادرزادی دیده شده است.
پرتوگیری رویان انسان قبل از 3-2 هفتگی در دوز بالا (250 راد) اگرچه باعث مرگ رویان و جذب آن می شود ولی ناهنجاری شدیدی در نوزادان زنده دیده نمی شود.
پرتوگیری درهفته 4 تا 11 باعث ناهنجاریهای شدید در بسیاری از اعضاء بدن خواهد شد.
پرتوگیری درهفته 11 تا 16 ممکن است باعث ناهنجاری چشم، اسکلت ، اعضاء تناسلی ، کاهش رشد، میکروسفالی و عقب ماندگی ذهنی گردد.
پرتوگیری درهفته 16 تا 25 ممکن است باعث درجات خفیف میکروسفالی ، عقب ماندگی ذهنی و کاهش رشد گردد.
پرتوگیری بعداز 30 هفته باعث ناهنجاری عمده یا معلول کننده نمی شود ولی باعث ناتوانی عملکردی ممکن است باشد .
مقایسه نتایج انسان و حیوان
پرتوگیری درمرحله قبل از جایگزینی درانسان و حیوان مشابه است.
پرتوگیری درمرحله ارگانوژنز درحیوانات باعث مرگ نوزادی، کاهش رشد موت و مهمترازهمه باعث ناهنجاریهای مادرزادی عمده در اعضاء می گردد.
درانسان پرتوگیری درمرحله ارگانوژنز درتجارب بمباران ژاپن ، عمدتا“ میکروسفالی همراه یا بدون عقب ماندگی ذهنی بوده است.
ناهنجاری مادرزادی اعضاء که درموش و موش صحرایی و نیز درانسان با پرتودرمانی دیده می شود در بازماندگان بمباران اتمی دیده نشده است.
سرطان در دوران کودکی بعداز پرتوگیری در رحم
دریک بررسی دردهه 1950 رابطه بین سرطان بخصوص لوسمی تا سن 15 سالگی بعداز پرتوگیری تشخیص رحم با اشعه X دیده نشده است.
درسال 1997 خلاصه مطالعات قبلی به شرح زیر منتشر گردید:
پرتوگیری Low Dose داخل رحمی باعث افزایش سرطان کودکی می شود و بیشتر موارد درسه ماهه آخر بارداری بوده است.
بررسی تشخیص با اشعه X در دوران بارداری باعث افزایش 40% خطر سرطان می شود.
پرتوگیری حدود 1 راد باعث افزایش خطر می گردد.
خطر مطلق حدود 6% به ازای هر گری ( 100 راد ) است.
این تخمین مخاطره قطعی نیست جزآنکه گفته شود که خطر در حد صفر نیست.
پرتوگیری شغلی زنان
NCRP درگزارش شماره 116 توصیه می کند حد مجاز تابش گیری 0/05 رم به جنین یا رویان درهرماه حاملگی است.
پرتوکاران زن به محض حاملگی باید مسئول فیزیک بهداشت یا مسئول بخش را مطلع سازند تا اقدامات لازم را برای محدود کردن پرتوگیری انجام دهند.
بیماران باردار یا مستعد بارداری
بسیاری از رادیولوژیست ها با بیمارانی مواجه می شوند که بعداز انجام رادیوگرافی متوجه حاملگی خود شده اند.
همواره باید از بیماران درمورد بارداری سوال شود و درمواردی که پرتودهی بالاست تست حاملگی انجام شود.
علیرغم همه علائم هشدار دهنده و اطلاع رسانی و سوال کردن ، بیمارانی تحت پرتوگیری در دوران حاملگی قرار می گیرند.
اولین اقدام دراین موارد تخمین دوز پرتوگیری جنین است اگرچه هیچ دوزی را نمی توان به طور قطع و یقین بی خطر دانست و از طرفی ناهنجاریهای مادرزادی درهرحال در 5 تا 10% جمعیت انسانی دیده می شود.
10 راد پرتوگیری درمرحله حساس جنینی معمولا“ باعث ناهنجاری مادرزادی مثل میکروسفالی یا عقب ماندگی ذهنی می شود.
در دوزهای بالاتر از 10 راد سقط درمانی باید درنظر باشد.
این دوره حساس از 10 روز تا هفته 25 حاملگی است.
اگر پرتوگیری بیش از 10 راد در دوره حساس جنینی بوده باشد ، مشورت با پزشک معالج و بیمار و خانواده اش جهت سقط جنین ضروری است.
علاوه بر دوز اشعه دریافتی جنین، فاکتورهای دیگری مثل اهمیت بارداری، حاملگی بعدی، اهمیت فرزند برای والدین ، قابلیت پذیرش فرزند معلول، زمینه اخلاقی و مذهبی خانواده درختم حاملگی نقش دارند.
پایان