آنژیو گرافی
تاریخچه
آزمایش آنژیو گرافی از همان اوایل کشف اشعه ایکس آغاز گردید و اولین بار در ژانویه 1896 در وین ، هاشک و لیند نتال با تزریق مخلوط Teichmann از شریان های دست قطع شده انسان تصویر برداری کرده اند
به علت عدم وجود مواد حاجب مناسب تا سال 1923 هیچ آزمایشی بر روی عروق خون انسان زنده صورت نگرفت.
تاریخچه
در سال 1923اولین ونو گرافی با استفاده از برومید استر نسیوم و یک سال بعد اولین آنژیو گرافی اندام تحتانی با یدید سدیم ( Nal) بر روی انسان زنده انجام گردید.امروزه روشهای تکامل یافته تر آنژیوگرافی تشخیصی و درمانی ( آنژیو پلاستی و آمبو لیز اسیون ) در حال انجام می باشد . همچنین امروزه از دستگاه های پیشرفته DSA استفاده می گردد .
اولین تصویر آنژیوگرافی از دست قطع شده انسان
تعریف آنژیو گرافی
به مطالعه رادیو لوژیک شریان ها با تزریق ماده حاجب ید دار محلول در آب که ممکن است به طور مستقیم با سوزن پونکسیون و یا روش کاتتریزاسیون و با هدایت کاتتر انجام می شود . آنژیو گرافی می گویند . در جریان این آزمایش علاوه بر مطالعه مرحله شریانی ، فازهای مویرگی و وریدی نیز مورد مطالعه قرار می گیرند .
دستگاه DSA
در سیستم های DSA دو سری تصویر تهیه می شود . یکی قبل از تزریق ماده حاجب که به تصویر ماسک معروف است و دیگری پس از تزریق ماده حاجب . کامپیوتر تصاویر استخوان ، بافت نرم و دیگر ساختارهای موجود در سری اول را از دومین سری تصاویر حذف می نماید و تصویر نهایی که فقط شامل عروق خونی می باشد بر روی صفحه نمایش رویت می گردد.
بر همین اساس این سیستم به حرکات بیمار در حین تصویر برداری بسیار حساس بوده و هر حرکتی ممکن است منجر به ایجاد آرتیفکت و افت کیفیت تصویر شود .
برای جبران حرکات بیمار می توان از روش remasking استفاده نمود . در این روش هم می توان با استفاده از برخی تصاویر سکانس آنژیوگرام ، تعداد تصاویر ماسک را افزایش داد و هم می توان با جابجایی پیکسل هایی تصویر و افزایش انطباق تصاویر آنژیو گرام بر روی تصویر ماسک ، کیفیت آن را به حد مطلوب نزدیک کرد.
یکی از مزیت های دستگاه DSA استفاده از تکنیک roadmap می باشد . در این تکنیک تصویر ساب تراکت شده قبلی عروق منطبق بر تصویر فلوروسکوبی در حال انجام دیده می شود . این تکنیک در اعمال اینترونشنال به عنوان مسیر راهنما برای کاتتریزه کردن شریان مورد نظر کاربرد گسترده دارد برای اجرای این تکنیک پس از فعال نمودن roadmap در دستگاه پزشک تحت هدایت فلوروسکویی و و در زمان تعیین شده توسط دستگاه ماده حاجب رفیق نشده را تزریق می نماید تا عروق مورد نظر حاجب شوند . در این لحظه با قطع تابش اشعه و تابش دوباره آن تصویر ساب تراکت شده به صورت ثابت بر روی نمایشگر باقی می ماند و بدین وسیله تصویر نگاتیو عروق بدون نیاز به تزریق مجدد ماده حاجب بر روی تصاویر بعدی فلوروسکویی نشان داده می شود.
لازم به ذکر است با روش DSA حجم و غلظت کمتری از ماده حاجب برای به دست آوردن تصاویر مطلوب مورد نیاز است .
با استفاده از تکنیک roadmap تصویر ساب تراکت شده شریان ، مسیر شریانی را برای عبور گاید وایر مشخص نموده است
تجهیزات آنژیو گرافی
کاتتر (Catheter)
کاتتر لوله انعطاف پذیر باریکی است که از آن به منظور تزریق مستقیم ماده حاجب در شریان مورد نظر استفاده می شود .
کاتترهای سلکتیو مدرن دارای تنه نازک و سفتی می باشند که به قسمت نوک آن یک قطعه بسیار انعطاف پذیر با انحنای از پیش شکل داده شده ، متصل شده که از جنس پلی اتیلن ، پلی یورتان یا لوله های پلاستیکی نرم دیگر می باشد . در تنه سخت کاتترها ، شبکه ای فولادی یا اجسام پلاستیکی بسیار سفت مثل نایلون به کاررفته است .
انواع کاتتر
کاتترها به دو گروه مجزا تقسیم می شوند ؛ غیرسلکتیو و سلکتیو . از کاتترهای غیرسلکتیو به منظور تزریق در عروق متوسط تا بزرگ استفاده می شود و دارای سوراخ های جانبی متعددی هستند تا آهنگ تزریق افزایش یابد . کاتترهای سلکتیو در انواع مختلف با زاویه های متفاوت شکل داده شده اند و به منظور کاتتریزه کردن شاخه های شریانی به کار می روند .
کاتترهای غیرسلکتیو
کاتترstraight :
سر این کاتتر هیچ انحنایی داده نشده و دارای یک سوراخ انتهایی و چندین سوراخ جانبی می باشد . از این کاتتر در عروقی که از کاتتر pigtailنمی توان استفاده نمود و نیاز به جریان سریع ماده حاجب می باشد استفاده می شود ، مثل شریان های ایلیاک .
کاتتر Pigtail :
این کاتتر دارای یک سوراخ انتهایی و چندین سوراخ جانبی است که تا فاصله 3-1 سانتی متری حلقه انتهایی در تنه کاتتر گسترش دارد . شکل این کاتتر طوری است که احتمال کاتتریزاسیون سهوی عروق کوچک را به حداقل می رساند و وجود سوراخ های جانبی و نوع قرارگیری آنها موجب پرشدگی یکنواخت عروق از ماده حاجب می شود . سوراخ انتهایی کاتتر بزرگتر از سوراخ های جانبی می باشد و جریان بیشتری را منتقل می کند . با توجه به این که قطر حلقه انتهایی کاتتر در حدود mm 15-10 می باشد ، از این کاتتر نباید در عروق کوچکتر از این اندازه ها استفاده نمود .
کاتتر های غیر سلکتیو
کاتترهای سلکتیو
این کاتترها در دو شکل کلی طراحی می شوند :
کاتترهای end hole
کاتترهای end hole – side hole
کاتترهای end hole برای تزریق با دست در آنژیوگرافی های تشخیصی و آمبولیزاسیون به کار می روند . تزریق یکباره ماده حاجب توسط انژکتور با فشار و حجم بالا در این نوع کاتترها به دلیل وجود یک سوراخ انتهایی خطرناک می باشد ، چون امکان جا به جایی کاتتر و کندن پلاک یا انتیما و درنتیجه dissection وجود دارد .
کاتترهای end hole – side hole به منظور تزریق یکباره حجم زیاد ماده حاجب به کار می روند (مثل آنژیوگرام شریان مزانتریک فوقانی ) ، چون در کاتترها سوراخ های جانبی متعدد به انتقال سریع و بدون خطر ماده حاجب کمک می کنند . بااین حال ، نباید از این کاتترها در آمبولوتراپی استفاده نمود، چون امکان گیر کردن کویل در سوراخ های جانبی و نیز فرار ذرات آمبولیزان ازاین سوراخ ها به داخل عروق غیرهدف وجود دارد .
پنج کاتتر سلکتیو برتر و پرکاربرد در آنژیوگرافی پریفرال
شیت عروقی (Vascular sheath ) یک مسیر دسترسی شریانی یا وریدی ثابت و مطمئن را ایجاد می کند .شیت شامل لوله پلاستیکی تو خالی است که به یک دریچه هموستاتیک و یک لوله جانبی دارای شیر به منظور شستشو متصل شده است . ارزش استفاده از شیت در این است که می توان کاتترهای مختلف را وارد و خارج نمود ، بدون این که محل پانکچر تروماتیزه شود ، به همین دلیل استفاده از این وسیله در آزمون های آنژیوپلاستی و آمبولیزاسیون ضروری است . اندازه شیت ها براساس اندازه کاتترهای عبور کننده از آن تعیین می شود .
گاید وایر (Guide wire)
گایدوایرها وسیله ای ضروری برای کاتتریزاسیون موفق و بدون خطر هستند و نقش آنها حمایت کاتترها و هدایت آنها به داخل عروق هدف می باشد . گایدوایرها به دو گروه تقسیم می شوند :
گایدوایرهای غیر هدایت شونده که فقط کمک می کنند کاتترها در موقعیت خود قرار گیرند ، اما به منظور عبور از تنگی ها یا انتخاب شاخه های عروق طراحی نشده اند .
گایدوایرهای هدایت شونده که با نوک شکل داده شده و قدرت مانور خوب ساخته شده اند و برخی از آنها دارای پوشش هیدروفیلیک هستند که حتی از تنگ ترین استنوزها نیز اگر به طور صحیح استفاده شوند ، عبور می کنند (این گایدوایرها باید همیشه مرطوب باشند ) .
گایدوایرها نیز همانند کاتترها متنوع می باشند و بسته به موقعیت باید نوع مناسب آن انتخاب گردد .
ویژگی های اصلی که در انتخاب یک گایدوایر موثر است به شرح زیر می باشند:
طول
نوک گاید وایر
سفتی
قطر
جنس
کانکتور (High – pressure Connector )
شیر ( Tap)
این تیوب ها به عنوان وسیله ارتباط بین کاتتر و انژکتور به کار می روند . همچنین در هنگام تزریق با دست نیز به منظور کاهش میزان اشعه دریافتی فرد تزریق کننده استفاده می شود .
دو نوع شیر در آنژیوگرافی کاربرد دارد :
شیر دو راهی : این شیرها دو موقعیت on و off و دو طرح دارند . شیر استاندارد ، دارای دریچه چرخنده ای است و تقریباً در همه جا موجود می باشد . در نوع دیگر آن از سوئیچ لغزنده استفاده می شود که خیلی سریع به حالت on و off در می آید و برای آنژیوگرافی با استفاده از Co2 کاربرد دارد .
شیر سه راهی : این شیرها دارای دریچه کناری هستند که در هنگام اتصال سرنگ برای تخلیه حباب هوا از آن استفاده می شود .
Pin –vice از این وسیله به منظور گرفتن و راندن گایدوایر استفاده می شود
Y کانکتور
این وسیله ارزشمند و Y شکل، باعث تشکیل پوشش هموستاتیک به دور میکروکاتتر و گایدوایر در مدخل لومن گایدکاتتر می شود . ازاین وسیله به منظور تزریق دارو یا ماده حاجب از طریق بازوی جانبی و برای شستشوی داخل کاتتر در هنگام انجام اعمال اینترونشن استفاده می شود . بدین صورت که با انفوزیون سرم هپارینزه از طریق بازوی جانبی Y کانکتور ، به طور مداوم داخل گایدکاتتر و میکروکاتتر و یا گایدوایر جلوگیری شود . نام اصلی این وسیله Touhy – Borst Adapter است .
انژکتور ( Injector )
انژکتور وسیله ای است که از آن به منظور تزریق دارو استفاده می شود و کاربرد آن در بخش های رادیولوژی به منظور تزریق ماده حاجب می باشد . انژکتورها اقسام گوناگونی دارند و درحال حاضر از انژکتورهای مکانیکی که با نیروی الکتریکی کار می کنند ، استفاده می شود . در این انژکتورها سه فاکتور آهنگ تزریق ( در ثانیه ) ، حجم کل تزریق و مقدار فشار اعمالی انژکتور قابل تنظیم می باشند .
مراحل انجام یک آزمون آنژیو گرافی
آمادگی بیمار
پونکسیون شریان فمورال
انجام آزمون
مراقبت های پس از آزمون
عوارض آنژیو گرافی
هدف از انجام آزمون آنژیو گرافی تهیه تصاویر از شریان ها (آرتریو گرافی) می باشد که به طور سلکتیو توسط کاتتر انتخاب می شود مهم ترین عامل هم در طی انجام این آزمون جهت رسیدن به هدف که همانا تهیه آنژوگرام از شریان ها می باشد. وارد کردن کاراکتر به مدخل شریان مورد نظر می باشد . برای رسیدن به این منظور بایستس در ابتدا کاراکتر را به نحوی وارد شریان کرد .
چندین راه جهت این کار وجود دارد که با توجه به وضعیت عروقی بیمار و برخی شرایط خاص یکی از این روشها را انتخاب می کنیم این روش ها عبارتند از :
1 – ورود کاتتر از طریق شریان فمورال (transfemoral puncture)
2- ورود کاتتر از طریق شریان براکیال (tranbrachial puncture)
3- ورود کاتتر از طریق شریانآگز یلاری0(tقtranssaxillary puncture)
4- ورود کاتتر از طریقآئورت شکمی ( با عبور دادن سوزن پونکسیون از کنار مهزه های کمری که به روش trandlumbar) معروف است.
بهترین و مطمئن ترین راه جهت هدایت کاتتر انجام آنژیو گرافی از طریق پونکسیون شریان فمورال می باشد که با روش سلدینگر انجام می شود و از ایمنی بالا تری در مقایسه با سایر مسیر های ورود برخوردار است.
آمادگی بیمار
به طوری کلی به منظور انجام هر آزمون به نحو مطلوب اجرا شود . جهت آنژیو گرافی نیز لازم است بیمار برخی موارد را رعایت کند تا آمادگی لازم جهت آنژیوگرافی را بدست آورد .
1- سابقه بیمار بایستی بررسی شود تا از هر گونه حساسیت بیمار به ماده حاجب در صورت وجود مطلع شد .
2- سابقه بیمار های قبلب را بررسی کرده و در صورت مخاطه آمیز بودن آنژیو گرافی برای بمار ، تمهیدات لازم را به عمل آورد . به عنوان مثال آنژیو گرافی بیماران دیالیزی در همان روزی که قرار است دیالیز شوند انجام گردد و یا از نظر ابتلا به آسم و یا ناراحتی های قلبی بررسی شود.
3- ممکن است ماده حاجب مورد استفاده در افرادی که کارکرد ضعیف کلیوی دارند موجب نارسایی کلیه شود . بنابر این افرادی که برای کنترل دیابت مت فرمین استفاده می نمایند و باید در روز آزمون و تا 48 ساعت پس از آن از مصرف مت فرمین اجتناب کنند و پس از برگشت سطح کراتینین به مقدار نرمال قبل از آنژیو گرافی مصرف آن را از سر بگیرند این دسته از بیماران در صورت ابتلا به نارسایی کلیه در خطر افزایش اسیدوز لاکتیک قرار می گیرند .
4- در صورت داشتن عارضه کلیوی ، بایستی تست های آزمایشگاهی جهت بررسی عملکرد کلیه (کراتینین ، کلیرانس کراتینین و BUN ) از بیمار به عمل آید .
5- در صورتی که بیمار داروهای ضد انعقاد خون مصرف کند بایستی چند روز (3-2 روز) قبل از انجام آزمون مصرف دارو ها را قطع کرد در این رابطه باید از پزشک معالج بیمار مشورت کرد .
5- در صورتی که بیمار داروهای ضد انعقاد خون مصرف کند بایستی چند روز (3-2 روز) قبل از انجام آزمون مصرف دارو ها را قطع کرد در این رابطه باید از پزشک معالج بیمار مشورت کرد .
6- به دلیل این که شریان بیمار پانکچر می شود و پس از اتمام آزمون باید خونریزی محل پانکچر کنترل شود . بایستس بیمار روز قببل از آزمون آزمایش INR , PTT ., PT را انجام دهد تا از نحوه مدت زمان انعقاد خون بیمار مطلع شد .
7- جهت آنژیو گرافی از طریق شریان فموذال ، لازم است که بیمار مو های هر دو ناحیه کشاله ران خود را تراشیده و بر طرف کند .
8- صبح روز انجام آزمون بیمار بایستی ناشتا مراجعه نماید . البته اگر بیمار داروی خاصی (مثل داروی کنترل فشار خون یا تشنج) مصرف می نماید . می تواند در صبح آزمون آنها را میل نماید .
9- برای انجام آزمون بیمار هیدراته باشد . بدین منظور قبل از انجام آنژیو گرافی باید بیمار یرم نرمال سالین دریافت نماید.
پونکسیون شریان فمورال
پس از این که از آمادگی بیمار اطمینان حاصل شد بیمار بر روی تخت آنژیو گرافی می خوابد . پوست محل پانکچر به وسیله بتادین شسته و تمیز می شود و سپس شان پرفوره استریل بر روی محل پانکچر قرار داده می شود (کلیه مراحل آنژیو گرافی به صورت استریل انجام می شود.)
پس از تزریق حداکثر 10ml لیدو کائین 2% در محل پونکسیون (1 تا 2 سانتی متر پایین تر از لیگمان اینگوینال جهت ایجاد بی حسی موضعی در اطراف شریان فمورال و زیر پوست شکافی به طول 7 تا 10 میلی متر در پوست ایجاد کرده و پس از پاره کردن فاسیای دور عروق به وسیله پنس از این طریق سوزن پونکسیون وارد شریان می شود.
پس از اطمینان از این که سوزن از شریان عبور کرده است . ماندرن سوزن را خارج کرده و سوزن را به آهستگی عقب کشیده با مشاهده فوران خون شریان از سوزن بلافاصله گایدوایر از داخل سوزن وارد شریان می شود و در داخل شریان تا حدود محل دو شاخه شدن آئورت شکمی پیش برده می شود سپس سوزن را خارج کرده و شیت شریانی با کمک دایلیتور از روی گایدواپر وارد شریان می شود در این موقع گایدوایر و دایلیتور را خارج کرده و فقط شیت در محل پونکسیون باقی می ماند . شیت باید در ابتدا و با فواصل زمانی و به خصوص پیش از هر بار تعویض کاتتر با سرم هپارینزه شستشو داده شود.
انجام آزمون
پس از قرار گرفتن شیت در شریان بیمار رادیولوژیست تحت هدایت فلوروسکوپی کاتتر را به سمت شریان مورد نظر هدایت می کند و با انجام مانورهای لازم بر روی کاتتر آن را وارد مدخل شریان مورد نظر می نماید . در این هنگام پس از کسب اطمینان از مناسب بودن محل قرار گیری کاتتر (به وسیله تست توسط ماده حاجب) انژکتور به انتهای کاتتر وصل و هوا گیری می شود سپس برنامه حجم کل تزریق میزان تزریق در ثانیه و فشار تزریق به دستگاه انژکتور داده می شود همچنین تیوب اشعه ایکی بر روی ناحیه مورد نظر که قرار است از آن آنژیو گرام تهیه شود سانتر شده و با توجه به نوع آزمون و آنچه قرار است مورد بررسی قرار گیرد . تعدا اکسپوزها در ثانیه FPS و زمان تاخیر برای اکسپوز در صورت لزوم تعیین و پس از تزریق اکسپوز انجام می شود.
بایستی در طول انجام آزمون به منظور از جلوگیری از لخته شدن خون در کاتتر به طور مرتب داخل کاتتر توسط سرم هپارنیزه شستشو داده می شود که برای تهیه آن 2000 واحد هپارین به 1000ml سرم نرمال سالین تزریقی اضافه می شود همچنین در صورت استفاده از ماده حاجب غیر یونی می توان 1000 واحد هپارین به آن اضافه کرد.
پس از تهیه نماهای لازم از شریان های مورد نظر ، کاتتر از بدن بیمار خارج شده و پس از آن اقدام به کشیدن شیت می شود . دو انگشت دست چپ در بالای محل پانکچر قرار می گیرد و انگشت اشاره زیر محل ورود کاتتر قرار می گیرد و شیت به آهستگی بیرون کشیده می شود و فشار مناسبی به محل پانکچر وارد می شود کمپرس کردن بایستس با فشار مناسب صورت گیرد تا از بیرون آمدن خون با تشکیل هماتوم جلوگیری کند . اما به قدری نباشد که نبض دیستال اندام قابل لمس نباشد عمل کمپرس به مدت 5 تا 10 دقیقه ادامه داده می شود تا خونریزی کاملا بن آید اگر پس از 10 دقیقه خونریزی مجدداً شروع شد . باید 10 دقیقه دیگر کمپرس ادامه داده شود .
مراقبت های پس از آزمون
محل پانکچر از نظر تشکیل هماتوم کنترل شود.
نبض های دیستال و محیطی جهت بررسی بروز ایسکمی کنترل شوند
علائم حیاتی بیمار به طور مرتب باید کنترل شود
بیمار می تواند رژیم مایعات دریافت کند
درمان هپارین شش ساعت پس از آزمون می تواند از سر گرفته شود.
عوارض آنژیوگرافی
1- مهمترین عارضه آنژیوگرافی آمبولی می باشد که به طور معمول به علت کنده شدن پلاک آترواسکلروتیک ، یا تزریق لخته یا هوا در هنگام تزریق ماده حاجب و شستن داخل کاتتر ایجاد می شود.
2- تزریق ماده حاجب یا نوک کاتتر و گایدوایر می تواند سبب آسیب رساندن به لایه انتیمای دیواره عروق شود
3- احتمال بروز ایسکمی گذرا به دلیل اسپاسم شریان که می تواند در پی کاتتریزاسیون یا تزریق ماده حاجب ایجاد می شود وجود دارد در صورت بروز این عارضه و بر طرف نشدن آن توسط دارو (تزریق داخل شریانی نیتروگلیسرین) و وجود علائم کلینیکی قابل ملاحظه ادامه آزمون به بعد موکول می شود . این عارضه معمولا به تدریج و در طی چند ساعت تا چند روز بر طرف می شود.
4- احتمال ایجاد و گسترش واکنش های آلرژیک به مواد حاجب ید دار وجود دارد . این واکنش ممکن است خفیف ( به صورت جوشهای پوستی و خارش ) و یا شدید ( تنفس سخت و تنگی نفس و شوک ناگهانی) باشد و مرگ و میر به دنبال واکنشهای حساسیتی نادر است .
5- احتمال آسیب کلیه و به دنبال آن ایجاد نارسایی کلیه وجود دارد ماده حاجب مورد استفاده می تواند باعث کم آبی بیش از حد و آسیب مستقیم به کلیه ها شود لذا این مسئله نگرانی خاصی را برای افراد مبتلا به مشکلات کلیوی دیابت یا بیماران دهیدراته به وجود می آورد . توجه خاص در حین آنژیوگرافی برای بیماران مبتلا به این مشکلات لازم می باشد.
6- احتمال ایجاد ضربان قلب نا منظم و ابنورمال وجود دارد که به طور معمول بدون درمان خاصی این مشکل رفع می گردد .
منابع
آنژیو گرافی ، آشنایی با روشهای تشخیصی و درمانگر . رحیم فرامرزی ، دکتر علی شکوری راد
آشنایی با دستگاه های رادیوگرافی . حمید رضا پناهنده
سایت رادیولوژی دانشگاه ایران