ضایعات اعصاب محیطی
نورونها ممکن است تحت تاثیر عوامل فیزیکی عوامل شیمیایی و یا فرایندهای پاتولوژیک دچار صدمه شوند. در موقع قطع یا لِه شدن رشته های عصبی، اکسونها در قسمت دیستال دچار فساد می شوند. علت این مسئله آن است که اکسونها زوائدی مشابه پاهای کاذب هستند که برای بقای خود به جسم سلولی نورن وابسته می باشند. در یک نورن، در طی فرایندهای رونویسی وترجمه، که به ترتیب در هسته وسیتوپلاسم سلول انجام می شود، پروتیینهای سیتوپلاسمی ساخته می شوند. پروتیینهای حاصل می توانند وارد زوائد عصبی شده و جایگزین پروتئینهایی که در اثر بعضی از فعالیتهای متابولیکی سلول از بین رفته اند، شوند. در حیوانات خونگرم پس از قطع عصب یا له شدن آن ، اکسونها که بزرگترین زوائد سلولی هستند به مدت زیادی زنده نمانده و دچار تخریب می شوند و سلولهای غیرعصبی فاگوسیتوز کننده واردعمل شده و قطعات باقیمانده اکسون و غلاف میلین را حذف می کنند و اکسون را برای ترمیم احتمالی آماده
می نمایند که به این پدیده تحلیل والرین1 می گویند.
دژنراسیون والرین در اعصاب محیطی:
زمانیکه جسم سلولی یک نورن به علت بیماری یا آسیب، تخریب شده و یا از اکسون مربوطه اش جدا می شود در قسمت دیستال اکسون دژنراسیون والرین پدید می آید. در سیستم عصبی محیطی و مرکزی وقتی اکسون از جسم سلولی خود جدا می شود قادر به ادامه حیات نیست. به پدیده تخریب اکسون و غلاف میلین مربوط به آن، دژنراسیون والرین می گویند. این پدیده را اولین بار محققی بنام والر2 در سال 1850 در مورد اعصاب محیطی توصیف نمود.]16[
در جریان دژنراسیون والرین، بخش دیستال اکسون در طی یک روز بتدریج متورم و بی نظم
می شود و نوروفیبریلها سریعاً نا پدید شده و به دنبال آن اکسون به قطعات کوچکتر شکسته
می شود و انتقال اکسونی مختل می شود. علاوه بر این در همان روزهای اولیه بعد از قطع عصب، غلاف میلین مربوط به رشته های عصبی (در صورت وجود) به قطعات کوچک بیضی شکل تبدیل شده و بتدریج ازهم می پاشند. (شکل1-3)
در ضمن این تغییرات، سلولهایی در فضای بین ستون سلولهای شوان که وابسته به هر رشته عصبی است تجمع می یابند. این سلولها که همان ماکروفاژها هستند از گلبولهای سفید
تک هسته ای که از طریق دیواره موبرگهای موجود در بافت پیوندی اندونوریوم به خارج مهاجرت می کنند، مشتق می شوند و بقایای اکسون و غلاف میلینی اطراف آن را فاگوسیته
می کنند. ]37[
سلولهای شوان طی نخستین هفته، هنگامی که ماکروفاژها در حال بلعیدن ذرات باقیمانده هستند تکثیر شده و در نتیجه، قسمت دیستال یک رشته عصبی دژنره شده توسط شبکه های توبولی شکل پر می شود که تحت عنوان نوارهای ون بونگنر3 نامیده می شوند و حاوی سلولهای شوان و فاگوسیتها می باشند. پس از حدود دو هفته ماکروفاژها به تدریج محیط را ترک کرده و
لوله های اندونوریال پر از سلولهای شوان باقی می مانند. معمولاً در موقع بریدگی عصب
تنه پروگیسمال عصب دچار فساد چندانی نمی شود اما در ضایعات لِه شدگی عصب که شایعتر نیز هستند تنه پروگزیمال عصب نیز ممکن است دچار فساد شود. ]82[
شکل1-3 : طرح ساده ای ازدژنراسیون والرین در اعصاب محیطی
تفاوتهای اثرات قطع عصب در سیتم عصبی مرکزی و محیطی:
فرایند دژنراسیون والرین در اعصاب محیطی و مرکزی تفاوتهایی دارد. این فرایند در اعصاب محیطی سریعتر انجام می شود و کلیه مراحل آن در طی چند هفته کامل می شوند در حالیکه در اعصاب مرکزی تکمیل فرایندهای دژنراسیون والرین چندین ماه به طول می انجامد. علاوه بر این در اعصاب محیطی بر عکس اعصاب مرکزی، چنانچه جسم سلولی نورن دست نخورده باقی مانده باشد، امکان ترمیم عصب وجود دارد.
در اعصاب محیطی اکسون وغلاف میلین مربوط به آن به وسیله غشای پایه ای که متعلق به سلول شوان است(یک غلاف پیوندی ظریف بنام اندونوریوم) پوشیده شده است. چنانچه در سیستم اعصاب محیطی اکسون ومیلین دژنره شوند، این ساختارها قابلیت و تمامیت خود را حفظ کرده وبا توجه به قابلیت تولید میلین جدید، سلولهای شوان در طول فیبر دژنره شده تکثیر می شوند. بنابراین در قسمت دیستال عصب صدمه دیده، شرایط لازم برای میلین دار کردن جوانه های منشعب شده از قسمت پروکسیمال عصب مهیاست. اگر این انشعابات اکسونی بتوانند راه خود رادر یکی از این کانالها بیابند قادر خواهند بود با سرعت متوسط 3 میلی متر در روز به رشد خود ادامه داده واحتمالا عمل خود را دوباره به دست آورند.
رشد وتشکیل مجدد اکسونها ی سیستم عصبی مرکزی ماهیها و دوزیستان به اندازه کافی انجام می شود و ارتباطات سیناپسی به طور دقیقی مجددا بر قرار می شود. در صورتی که در سیستم عصبی مرکزی پستانداران امکان ترمیم بسیار ناچیز است. این موضوع باتوجه به این که سیستم عصبی به مقدار نسبتا زیادی در معرض صدمه وآسیب قرار دارد، یکی از مشکلات جدی سیستم عصبی است. با وجود این، در صورتی که فیبرهای عصبی مرکزی، پس از قطع نتوانند ترمیم یابند، این امکان وجود دارد که نورونهای باقیمانده به طریقی در امر باز گرداندن عمل از خود واکنش نشان دهند. به طور مثال این عمل می تواند با جوانه زدن فیبرهای عصبی موجود وسپس تشکیل سیناپسهای جدید در مناطقی که قبلا توسط نورونهای صدمه دیده عصب دهی می شده است صورت گیرد. در هر حال، حتی اگر امکان تشکیل این روابط جدید وجود نداشته باشد، این امکان وجود دارد که روابط سیناپسی که از قبل وجود داشته و دارای اثرات ضعیفی بوده اند به صورت بسیار موثر تر از گذشته عمل نمایند. ]72 [
علل عدم تشکیل دوباره اکسونها در سیستم عصبی مرکزی رده های بالای حیوانات هنوز نامعلوم باقی مانده است. تئوریهای پیشین در مورد تاثیر فقدان سلولهای شوان در مغز و نخاع، در موفق نبودن ترمیم در این اندامها، با وجود اینکه هنوز معتبر است نتوانسته تمامی اطلاعات تجربی موجود را توجیه کند. تئوریهای موجود بیشتر درباره مواد محرک رشد ومواد بازدارنده رشد بحث می کنند. چندین پروتئین شناسایی شده که باعث بقای نورون ورشد اکسون می شود. این مواد توسط انواع مختلف سلولها از جمله نورون وسلولهای گلیال تولید می گردد. هم چنین چندین پروتئین مهار کننده رشد تا کنون شناسایی شده است که مهمترن ماده مهار کننده رشد در الیگودندروسیتها و غلاف میلین وجود دارد. به احتمال زیاد برهم کنش سلولهای مختلف و مواد تحریک کننده و مهار کننده رشد با یکدیگر در بافت صدمه دیده می تواند در عدم ترمیم موفق در مغز ونخاع موثر باشد. ] 5،82[
عوامل موثر در ایجاد ضایعه در اعصاب محیطی:
1- کمپرسیون4:
کمپرسیون عصب زمانی اتفاق می افتد که تیروی خارجی یا داخلی بر سطح یک عصب وارد شده و ابعاد عرضی آن را تغییر دهد. کمپرسیون به دو نوع حاد و مزمن تقسیم می شود. کمپرسیون حاد موجب تغییر شکل فیبرعصبی شده و بوسیله عوامل خارجی از قبیل فشرده شدن یک عصب به استخوان مجاورش، با نداژ یک اندام مخصوصاً اندامهای فوقانی، شکستگیها، فشار وارده بر مادر در هنگام زایمان و یا در طی حاملگی و یا فشار وارد شده به بچه در موقع تولد بوجود آیند. در طی بیهوشی و یا خواب و کومای ایجاد شده بوسیله داروها نیز عصب ممکن است تحت تاثیر فشار ناشی از سنگینی وزن بدن قرار گرفته و دچار کمپرسیون حاد شود. ازعوامل داخلی هم که می توانند باعث کمپرسیون حاد شوند می توان از خونریزیهای داخلی
نام برد.
کمپرسیون مزمن نیز تحت تاثیر عوامل خارجی و داخلی ایجاد می شود. از مهمترین عوامل خارجی ایجاد کننده کمپرسیون مزمن، استفاده مداوم از اندامهاست که می تواند سبب کمپرسیون عصب آن اندام شود. مثلاً نشستن طولانی مدت بر روی زانو، عصب پرونئال5 را تحت تاثیر قرار می دهد و یا قرار دادن بازو و آرنج بر روی سطح سخت به مدت طولانی باعث آسیب دیدن عصب اولنار6 می شود. از عوامل داخلی ایجاد کننده کمپرسیون مزمن می توان تومورهای پیش رونده، هماتومها و تشکیل بافتهای اسکار در نزدیک عصب را نام برد.
کمپرسیون از هر نوعی که باشد در نهایت یا باعث تغییر شکل فیزیکی عصب می شود و یا در اثراختلالی که در روند خون رسانی به اعصاب بوجود م یآورد باعث آسیب دیدن عصب شود.
2- ایسکمی7 :
ادامه فعالیت فیبرهای عصبی مستلزم جریان خون موضعی کافی است، بنابراین هرگاه فیبر عصبی از جریان خون کافی محروم شود انتقال پیامهای عصبی در آن متوقف می شود. چنانچه ایسکمی تشدید شود و انتقال خون برای برآوردن نیازهای متابولیکی فیبرهای عصبی کافی نباشد، در فیبرهای عصبی دژنراسیون نیز اتفاق می افتد .
علل ایجاد ایسکمی عبارتند از: ضایعات ایسکمی که توسط آمبولی رگی به وجود می آیند، ضایعات ناشی از تنگی رگهای تغذیه کننده فیبرهای عصبی و ضایعات ناشی از اسپاسم رگی، کمپرسیون یا کشیدگی نیز می تواند منجر به ضایعات در رگهای اصلی یک اندام و یا یکی از شاخه های اصلی آن شده و باعث ایجاد ایسکمی شوند.
3- کشیدگی8 :
کشیدگی عبارت است از فشار یا نیروی که بر محور طولی عصب وارد شده و طول عصب را تغییر می دهد برخی از عوامل ایجاد کننده کشیدگی عبارتند از:
الف) آسیبی که به اندام وارد شده و باعث جابجایی عصب آن می شود مانند ضایعاتی که به شبکه بازویی در هنگام دررفتگی بازو و کمر بند شانه وارد می شود.
ب) عبور سریع ترکش و گلوله از یک اندام که نیروی بسیار زیادی ایجاد کرده و ممکن است عصبی که در مجاورت آن قرار دارد دچار کشیدگی شود.
4- ساییدگی9:
این ضایعات موقعی بوجود می آیند که یک عصب به سطح یا ساختارهای خشن ساییده شود مانند اعصاب نخاعی که در منفذ بین مهره ای تحت ساییدگی قرار می گیرند.
5- سایر موارد بروز ضایعه :
از عوامل دیگری که باعث بروز ضایعه در عصب می شوند می توان به ضایعاتی که بوسیله تزریق مواد دارویی که بطور غیر صحیح در مجاورت عصب تزریق می شوند، اشاره کرد مانند ضایعات عصب سیاتیک در هنگام تزریق نادرست مواد دارویی به عضلات گلوتئال. علاوه بر این عوامل دیگری از قبیل زخمهای ناشی از بریدگی عصب بوسیله چاقو یا سایر اشیاء تیز و برنده نیز ممکن است باعث ایجاد ضایعات عصبی شوند ] 70 [.
تقسیم بندی ضایعات عصبی:
ضایعات اعصاب محیطی را معمولاً به پنج نوع تقسیم می کنند که عبارتند از:
ضایعه درجه اول:
در این نوع ضایعه که اصطلاحاً قطع هدایت عصبی10 نیز نامیده می شود، اگر چه پیوستگی اکسون حفظ شده و تمام غلافهای پیوندی سالم هستند و دژنراسیون والرین نیز مشاهده
نمی شود، انتقال عصبی در محل ضایعه نه تنها کاهش یافته بلکه قطع نیز می شود ولی در بالا و پایین محل ضایعه انتقال عصبی بطور طبیعی صورت می گیرد. درعضلاتی که تحت تاثیر این نوع ضایعه قرار می گیرند برخلاف عضلاتی که اعصاب آنها دچار دژنراسیون والرین شده، فیبریلاسیون یا انقباضات غیرارادی فیبرهای عظلانی مشاهده نمی شود. کمپرسیون خفیف وایسکمی از علل موثر در بروز ضایعه درجه اول می باشند.
ضایعه درجه دوم :
در این حالت غلافهای اندونوریوم، پری نوریوم و اپی نوریوم سالم می مانند ولی اکسونها دژنره شده و با ایجاد دژنراسیون والرین ارتباط بین اکسونها و اندامهای هدف از بین می رود. در این حالت تمام اعمال حرکتی، حسی و سمپاتیکی از بین می روند. در ضایعه درجه دوم برخلاف ضایعات درجه اول فیبرپلاسیون عضلانی مشاهده شده و عضلات دچار آتروفی می شوند. از عواملی که باعث ایجاد ضایعه درجه دوم می شوند افزایش شدت کمپرسیون و ایسکمی و یا افزایش دوره زمانی کمپرسیون خفیف و ایسکمی را می توان نام برد. علاوه بر این سرد کردن و منجمد کردن عصب از متدهای تجربی ایجاد ضایعه نوع دوم می باشند.
ضایعه درجه سوم :
در این حالت علاوه بر از بین رفتن پیوستگی اکسونی و آندو نوریومی، نظم داخل فاسیکولی به هم خورده و علاوه بر بروز دژنراسیون والرین، دژنراسیون مرکزی ناشی از اثرات رتروگرید نیز مشاهده می شود.
در ضایعه نوع سوم آسیبهای داخل فاسیکولی از قبیل خونریزی، اِدِم و تشکیل بافت فیبروزی داخل فاسیکولی نیز مشاهده می شود. از علل ایجاد این نوع ضایعه می توان به کشیدگی و کمپرسیون مستقیم و غیر مستقیم عصب اشاره کرد.
ضایعه درجه چهارم :
در این حالت پیوستگی فاسیکولی از بین می رود و پیوستگی تنه عصبی فقط بوسیله اپی نوریوم حفظ می شود. در این حالت اکسونهای بیشتری دژنره شده و اثرات رتروگرید نیز مشاهده می شود و از تعداد اکسونهایی که ممکن است بعداً ترمیم یابند کاسته می شود.
ضایعه درجه پنجم:
در این حالت تنه عصبی بطور کامل پیوستگی خود را از دست داده و قطع می شود. با قطع تنه عصبی دو انتهای قطع شده عصب ممکن است از هم فاصله بگیرند و یا فقط بوسیله رشته ضعیفی مرکب از شبکه ای از سلولهای شوان و فیبروبلاست، که اکسونهای در حال ترمیم را از خود عبور می دهند به یکدیگر متصل بمانند. در این نوع ضایعه تشکیل بافت جوشگاهی مانعی جدی بر سر راه ترمیم است ]79 [.
مثالهایی ازتاثیر ضایعات اعصاب محیطی بر گانگلیون ریشه خلفی نخاع وساختار سلولی شاخ قدامی ماده خاکستری نخاع:
قطع عصب سیاتیک در ناحیه میانی ران در رتهای تازه متولد شده در طی 10 روز اولیه زندگی سبب دژنراسیون نورونی سریع وانجام پدیده آپوپتوزیس در نورنهای حسی گانگلیون ریشه پشتی نخاع در سمت ضایعه دیده می شود وشیوع پدیده آپوپتوزیس در نورونهای حسی ریشه پشتی نخاع وابسته به سن جانور در هنگام اکسوتومی است وبین کاهش سن و انجام فرایند آپوپتوزیس ارتباط معنی داری وجود دارد ]73[ .
مطالعه تاثیر کمپرسیون عصب سیاتیک در رت بر دژنراسیون نورنی در شاخ قدامی ماده خاکستری نخاع با استفاده از روش دایسکتور نشان دهنده کاهش معنی دار در تعداد نورنهای حرکتی آلفا در شاخ شکمی نخاع در دو نیمه راست (ضایعه دیده) و چپ (کنترل)
می باشد]79[.
مطالعه اثرات اولیه آکسوتومی عصب سیاتیک در نوزاد موش صحرایی برروی تغییرات نورونهای حرکتی نخاعی در زمانهای 1، 3، 6، 12، 24، 48 و 72 ساعت پس از آکسوتومی درسگمانهای L4-L6 نخاعی نشان داد که درصد بقای نورونهای حرکتی در طی
6 الی72 ساعت پس از آکسوتومی کاهش معنی داری می یابد. (05/0 >P) دراین رابطه در
طی مراحل اولیه پس از آکسوتومی کروماتولیز، متراکم شدن پیشرونده سیتوپلاسمی و متراکم شدن و توده ای شدن یکنواخت کروماتین روی می دهد]75[.
انجام آکسوتومی در سیستم عصبی مر کزی نیز می تواند باعث بروز آپوپتوزیس شود. مثلا قطع عصب بینایی در رتهای نوزاد منجر به راه اندازی فرایند آپوپتوزیس در سلولهای گانگلیونی شبکیه می شود]50[.
1 – wallerian degeneration 2- waller
1-Band of von Bunger
1-compression
1- Proneal nerve 2 – ulnar nerve 3- Ischemi 4- stretch
1- Attrition 2- Nerve conduction block
—————
————————————————————
—————
————————————————————