بررسی بروسلوز در اطفال

چکیده:
هدف از بررسی بروسلوز در اطفال نشان دادن شایع ترین علایم بالینی و یافتن بهترین روش آزمایشگاهی جهت تشخیص بیماری و بررسی راههای شایع انتقال و چگونگی پیشگیری از آن و نهایتاً مقایسه روش های مختلف درمانی و یافتن موثرترین راه درمان است.
موارد و روشها: این تحقیق از نوع گزارش سری موارد و نوعی مطالعه توصیفی گذشته نگر می‎باشد که بر روی پرونده های بیماران بستری بهرامی بین سالهای 84-1374 انجام گرفته است.
نتایج: بیشترین شیوع بیماری در سنین 8-7 سال بود. کوچکترین بیماران 1 سال و بزرگتر آنها 14 سال سن داشت. 15 نفر از بیماران (5/62%) از جنس مذکر و 9 نفر (5/37%) از جنس مونث بودند. سابقه مصرف لبنیات محلی غیرپاستوریزه در 18 نفر از بیماران (5/77%) مثبت بود. تظاهرات بالینی شامل: تب در 23 نفر (8/95%) و آرترالژی در 20 نفر (5/78%) و تعریق شبانه در 12 نفر (50%)، لنفادنوپاتی در 9 نفر (5/37%) اسپلنومگالی در 7 نفر (2/29%) بود. عوارض بیماری شامل: آرتریت در 21 نفر (5/87%)، آنمی در 12 نفر (50%) و لکوپنی در 4 نفر (7/16%) لکوپنی، 3 نفر (9/14%) لکوسیتوز بودند.
تست رایت در 20 نفر، با تیتر 320: 1 مثبت بود، در 3 نفر با تیتر 1:1280 مثبت بود و تنها در یک مورد تیتر 1:160 وجود داشت. تست 2ME در همه بیماران مثبت بود.
آزمایشات LFT در 10 بیمار انجام گرفت و فقط در سه مورد، رایز آنزیمهای کبدی وجود داشت. کشت خون در 18 بیمار انجام گرفت و نتیجه منفی گزارش شد.
تمام بیماران با درمان های آنتی بیوتیکی بهبود یافتن و هیچ موردی از عود بیماری گزارش نشد.
استنتاج: با توجه به تظاهرات بالینی غیر اختصاصی بروسلوز، باید این بیماری را در تمام اطفال با علائم تب طول کشیده در نظر داشت.
مقدمه
-بروسلوز بیماری مشترک بین انسان و دام است که در اثر تماس با حیوانات یا فرآورده های دامی آلوده و یا مصرف لبنیات محلی غیرپاستوریزه به انسان منتقل می گردد.
– این بیماری با نامهای مختلف بروسلوز، تب مالت، تب مدیترانه، تب مواج شناخته شده است.
– بروسلوز در تمام جهان وجود دارد مخصوصاً در کشورهای ناحیه مدیترانه، شبه جزیره عربستان، شبه قاره هند، مکزیک و کشورهای امریکای لاتین

تاریخچه
عامل بیماری برای اولین بار در سال 1886، توسط دیوید بروس پزشک انگلیسی از طحال سرباز تلف شده در جزیره مالت جدا گردید و میکوکوس ملیتنیس نام گرفت. در سال 1920، میرشا به افتخار کشف اولیه بروس، این باکتریها را بروسلا نامگذاری کرد.
در ایران، عامل بیماری در سال 1311 شمسی در انیستیتوپاستور از کشت خون انسان جدا گردید.

اتیولوژی:
بروسلوز، در انسان می‎تواند از یکی از چهار گزینه زیر ناشی شود:
1- بروسلا ملیتنسیس: شایعترین و مهاجم ترین علت بروسلوز در جهان است که عمدتاً از بز، گوسفند، شتر کسب می‎شود.
2- بروسلا آبورتوس: از گاو سرایت می کند.
3- بروسلا سوئیس: از خوک منتقل می گردد.
4- بروسلا کنیس: از سگ انتقال می یابد.
– این باسیل کوچک و گرم منفی، هوازی، یک انگل اختیاری داخل سلولی، بدون اسپور، غیرمتحرک و فاقد کپسول است.
– کلنی های بروسلا در محیط کشت غنی در درجه حرارت 37 درجه سانتیگراد و 7/6=PH پس از 5-2 روز به صورت کوچک به قطر یک میلیمتر، محدب، صاف، شفاف رشد می نمایند.

اپیدمیولوژی:
– شیوع جهانی بیماری بروسلوز انسانی معلوم نیست علت این موضوع کیفیت غیریکنواخت سیستم های اطلاع رسانی و گزارش بیماری در بسیاری از کشورهاست. بیماری بروسلوز در کشورهای ناحیه مدیترانه- شبه جزیره عربستان- شبه قاره هند و آمریکای جنوبی و مکزیک شایع تر است.
– پراکندگی بیماری بروسلوز در ایران بدین گونه است.
استانهای با آلودگی شدید: لرستان، ایلام، همدان
استانهای با آلودگی متوسط: چهار محال و بختیاری، مرکزی، کرمانشاه
استانهای با آلودگی کم: آذربایجان شرقی و غربی، کردستان، فارس، اصفهان

راههای انتقال بیماری بروسلوز:
1- از طریق مصرف فرآورده های لبنی غیرپاستوریزه
2- از طریق تماس مستقیم با گوشت و خون حیوان آلوده
3- از راه استنشاق هوای آلوده به گرد و خاک آغشته به مدفوع و ادرار دام
4- از طریق پاشیده شدن اتفاقی واکسن زنده بروسلا بر روی ملتحمه چشم، حین واکسیناسیون حیوان و یا پاشیده شدن مایع آمنیوتیک حیوان باردار در موقع زایمان به چشم و بینی دامپزشک.
راههای انتقال دیگر بیماری:
– انتقال از طریق آمیزش جنسی – انتقال از طریق شیر مادر – انتقال داخل رحمی

اپیدمیولوژی بروسلوز در بین اطفال ایرانی:
در روستاها و ایلات و عشایر ایران کودکان از بود تولد و بلکه از ابتدای حیات جنینی خود در تماس با دام های آلوده، محصولات دامی خام و وسایل کشاورزی می باشند.
به طور خلاصه راه های انتقال بروسلوز در اطفال عبارت است از:
1- تغذیه با شیر خام در دوران شیر خوارگی و بعد از آن
2- مصرف لبنیات خام نظیر پنیر و خامه روستایی
3- خوردن دنبلان آلوده که خوب پخته نشده باشد.
4- تماس مستقیم با نوزادان متولد شده حیوانات (گوساله، بزغاله)
5- تماس مستقیم با نسوج حیوانی آلوده نظیر مثانه حیوانات ذبح شده
6- از طریق افشانه های (آئروسل) موجود در هوای آغل
7- به هنگام بازی با وسایل کشاورزی، از طریق پوست آسیب دیده
8- از طریق پاها و دست های ترک خورده کودکان روستایی
9- تغذیه با شیر آلوده مادر و انتقال داخل رحمی را نیز در بروسلوز مادرزادی دخیل دانسته اند.

پاتوژنز:
– تمام انواع بروسلا می‎توانند در انسان و حیوانات مختلف تولید بیماری کنند.
– خطر عفونت وابسته به وضعیت تغذیه ای، ایمنی میزبان و روش ورود ارگانیسم به بدن و گونه بروسلا می‎باشد.
– پس از ورود بروسلا به بدن انسان، سرم ارگانیسم های بروسلا را برای بلع توسط لکوسیت چند هسته ای و ماکروفاژهای فعال اپسونیزه می کند.
– بروسلا بوسیله سرکوب سیستم میلو پراکسید هیدروژن، پراکسید- هالید و تولید سوپر اکسید دیس موتاز، در برابر کشته شدن در داخل سلول های فاگوستیتی مقاومت می کند.
– ارگانیسم هایی که در فاگوسیت ها زنده بمانند و از آنها بگریزند از طریق لنفاتیک تکثیر می یابند و به خون می رسند.
– و در تمام سیستم رتیکولواندوتلیال انتشار می یابند و گرانولوم تشکیل می دهند که از نوع غیر کازئفیه است. این گرانولوم ها گاهی به آبسه تبدیل می‎شوند. ساختمان گرانولوم از سلولهای اپیتلوئید و سلول غول پیکر با فیبروزمحیطی و نکروز مرکزی تشکیل شده است.
– عفونت به دنبال ایجاد اولیه آنتی بادیهای IgM اختصاصی سرم بروز می کنند (طی هفته اول افزایش می یابد و طی سه ماه افت می کند).
– سپس بلافاصله IgG ظاهر می‎شود که طی 3-2 هفته افزایش می یابد و تا 6 افت می کند.
– کشته شدن داخلی سلولی بروسلا با فاگوسیت های تثبیت شده احتیاج به فعال شدن لنفوسیت های متعهد شده T اختصاصی دارد.

بروسلوز مزمن:
– وقتی عفونت بیش از 12 ماه طول می کشد مزمن در نظر گرفته می‎شود. و اغلب به خاطر باقی ماندن عفونت در بدن یا به خاطر چرکی شدن گرانولوم ها در استخوان، مفاصل کبد و طحال است.
– در بروسلوز مزمن تیتر IgG در سرم بالا باقی می ماند.

عود بروسلوز:
– حدود 10% موارد بروسلوز، پس از درمان آنتی بیوتیکی عود می کند و در اغلب موارد بین 6-3 ماه بعد از عفونت اولیه است. ولی ممکن است 2 سال بعد از درمان هم ظاهر گردد.

تظاهرات کلینیکی در بروسلوز:
– تب – اسهال – سردرد
– تعریق – یبوست – لنفاونوپاتی
– آرترالژی – درد شکم – آنورکسی
– ضعف و خستگی – اسپلنومگال – هپاتومگالی
تظاهرات کلینیکی:
– علائم بالینی بروسلوز غیراختصاصی است.
– شروع بیماری می‎تواند به صورت حاد یا بدون علامت باشد در هر صورت بیماری بعد از 4-2 هفته از ورود باکتری به بدن آغاز می‎شود.
– اغلب تب مواج در بیمارانی دیده می‎شود که برای مدت زیادی درمان نشده اند.
– اغلب بیماران دچار "تعرق بدبو" و مزه بد در دهان می‎شوند.
– لنفادنوپاتی در 20-10% موارد و اسپلنومگالی و هپاتومگالی در 30-20% موارد وجود دارند.
– تقسیم بندی بیماری بروسلوز به ساب کلینیکال، حاد، تحت حاد، مزمن فقط از نظر کلینیکی اهمیت دارد.
– بروسلوز ساب کلینیکال بوسیله آزمون های سرمی، تشخیص داده می‎شود.
– بروسلوز حاد و تحت حاد، پس از پشت سر گذاشتن دوره کمون چند هفته ای ممکن است به صورت ناخوشی خفیف (B. Aborths , B.Canis) یا به صورت برق آسا و توکسیک و عوارض بالقوه بعدی در رابطه با گونه ملیتنسیس تظاهر نماید.

عوارض بروسلوز:
استخوان و مفاصل
– عوارض استئوآرتیکولار در 60% موارد بروسلوز ظاهر می گردد.
– این عوارض شامل : آرتریت- اسپوندیلیت- استئومیلیت- ساکروایلئیت می‎باشد.
– آرتریت غیرواکنشی نیز در 30% موارد مفاصل را درگیر می نماید.
– استئومیلیت مهره های کمری را درگیر می کند و از صفحه انتهایی فوقانی مهره ها شروع و به سمت درگیری تمام مهره- فضای دیسک و مهره مجاور پیشرفت می کند.
– عوارض استئوآرتیکولار گاهی اوقات با یک زمینه ژنتیکی همراه است و رابطه آن با HLAB39 مشخص شده است.
عوارض عصبی:
– افسردگی و کاهش دقت شایعترین عوارض روانی بروسلوز می باشند.
– عوارض عصبی بروسلوز شامل: مننژیت- آنسفالیت- مننگوآنسفالیت- آبسه مغزی- سندرم و دمیلینیزانت- آبسه اپی دورال می‎باشد.
– مننژیت بروسلایی شایعترین عارضه است.
– در آزمایش CSF : پلئوسیتوز لنفوسیتی- پروتئین بالا و قند نرمال یا پایین مشاهده می‎شود.
– تیترهای آگلوتیناسیون و ELSA برای ایمونوگلوبولین اختصاصی ISA – IgG- IgM افزایش می یابد و برای تشخیص کاربرد دارد.

عوارض قلبی:
– آندوکاریت در کمتر از 2% موارد مشاهده می‎شود ولی علت اصلی مرگ در بروسلوز می‎باشد. ممکن است دریچه های ناسالم یا سالم را درگیر نماید.
– دریچه های آئورت بیشتر از دریچه میترال گرفتار می‎شود.
– پریکاریت- میوکاردیت- آئوریسم مایکوتیک- آبسته ریشه آئورت، از عوارض دیگر هستند.
دستگاه گوارش:
– 70% بیماران مبتلا به بروسلوز دچار آنورکسی درد شکم، تهوع، استفراغ، اسهال یا یبوست می گردند.
– التهاب پلاک های پی یر و ایلئیت حاد نیز مشاهده می‎شود.
– در کبد، هپاتیت به همراه رایز آنزیمهای کبدی به طور متوسط و آبسه های کبدی و در طحال نیز آبسه تشکیل می گردد.
– در موارد نادر بروسلا باعث کله سیستیت حاد- پانکر آتیت یا پریتونیت باکتریال می گردد.
دستگاه تنفسی:
عوارض تنفسی شامل: برونشیت- پنومونی- لنفادنوپاتی ناف ریه- ضایعات ندولر- پلورال افیوژن- آمپیم می شود. از میان آنها پنومونی و پلورال افیوژن شایعترند.
دستگاه تناسلی- ادراری:
دومین محل شایع عفونت موضعی بروسلوز سیستم ادراری تناسلی است- عفونت ها شامل: اپیدیدیموارکیت در مردان و سالپنژیت- سرویسیت در خانمها و گلومر و لونفریت و پیلونفریت می شود.

عوارض هماتولوژیک:
لکوپنی خفیف- لکوسپتوز نسبی- آنمی- ترومبوسایتوپنی پانسپتوپنی است. پانسپتوپنی ممکن است به علت درگیری مغز استخوان و هپیراسپلینسم باشد.
عوارض پوستی:
راش- پاپول- اریتم نوروزوم- تپش- پورپورا و اواسکولیت است.
عوارض چشمی:
یوئیت- ایریدوسیکلیت- کراتیت احتمالاً از عوارض چشمی ناشی از پاشیده شدن به داخل ملتحمه، واکسن زنده بروسلامی باشد.

تشخیص:
1- شرح حال دقیق از بیمار که شامل: سوالاتی در مورد محل زندگی بیمار- شغل بیمار- سابقه مصرف لبنیات غیر پاستوریزه تماس با حیوانات، در تشخیص بیماری نقش مهمی دارد.
2- در آزمایش CBC بیماران: WBC اغلب نرمال و یا لکوپنی- لکوسیتوز وجود دارد.
– آنمی- ترومبوسایتوپنی شایع است
نتیجه ESR در تشخیص بروسلوز اهمیتی ندارد.
3- تشخیص قطعی بیماری با کشت از خون- آسپیراسیون مغز استخوان و یا بافتهای دیگر انجام می گیرد.
– کشت خون در 80-70% موارد مثبت می گردد (فقط در مواقع حاد بیماری)
– تست سرولوژی شامل رایت، 2ME، کومبس رایت- در تشخیص بیماری اهمیت دارد.
– تست رایت: در مناطق غیرآندمیک تیتر 1:160 برای بیش از یکبار، تشخیصی و در مناطق آندمیک تیتر 1:320 تشخیصی است.
– تست 2ME: آنتی بادی IgG را می یابد و تیتر بالاتر از 80/1 عفونت فعال را نشان می دهد. تیترهای خیلی بالا و یا تیترهای بالای IgG بعد از درمان بیماری نشان دهنده عفونت مزمن و یا عود بیماری هستند.
– به علت پدیده پروزون و وجود آنتی بایدهای بولکان که از نوع IgA هستند و مانع آگلوتیناسیون IgM و IgG می شدند نتیجه تست رایت منفی می گردد و برای از بین بردن این حالت سرم را در رقت های مختلف آزمایش می کنند.
– در نتیجه واکنش های کراس بروسلا با ارگانیسم هایی مثل یرسینیا، فرانسیسلا تولارنسپس، ویبریو کلرا، تست رایت بطور کاذب مثبت می گردد و در اینجا نیز با انجام آزمایش در رقت های مختلف می توان نتایج صحیح بدست آورد.
– تست کوبس رایت: بعضی از سرم ها، حاوی آنتی بادیهای اختصاصی هستند که قادر به آگلوتینه کردن آنتی ژن نمی باشد و با اشغال گیرنده های آنتی ژن از اتصال آگلوتینین ها به آنتی ژن ها جلوگیری می نماید. با اضافه کردن گلبولین آنتی هیومن مجموعه آنتی کورها و آنتی ژن هایی که به هم متصل شده اند ولی واکنش قابل رویتی ایجاد نکرده اند در کنار هم قرار می گیرند و واکنش اگلوتیناسیون به وقوع می پیوندد.
ELISA:
– در این آزمایش از آنتی ژن های موجود در سیتوپلاسم استفاده می شود.
– این تست ایمونوگلوبولینهای IgM- IgG- IgA را سریعتر از تست های سرولوژی اندازه می گیرد.
– مورد استفاده آن در حال حاضر در تشخیص نوروبروسلوز است.
PCR:
– این واکنش درمدت کمتر از 10 روز از تلقیح بروسلا به بدن می تواند نتایج مثبت داشته باشد.
– بر روی همه بافتهای بدن و بطور سریع انجام می گیرد.
– نسبت به سایر آزمایشات حساس تر و اختصاص تر است.
و نکته دیگر اینکه در کشور ما بعلت قیمت گران و در دسترس نبودن، برای تمام بیماران، PCR مورد استفاده زیادی ندارد.

تشخیص افتراقی:
– توبرکلوز – تولارمی
– تب تیفوئید – آنفولانزا
– منونوکلئوز عفونی – لنفوم
– تب با منشا ناشناخته

درمان:
– درمان بروسلوز در کودکان بزرگتر از 8 سال عبارت است از:
ریفامپین + داکسی سایکلپن برای 8 هفته
Doxycycline: 2- 4 mg / kg/ d/ for 8 wk
Rifampine: 15- 20 mg/ kg/ d/ for 8 wk
– درمان بروسلوز در کودکان کوچکتر از 8 سال عبارت است از:
ریفامپین + کوتریموساکزول برای 8 هفته
TMP- SMZ: 8- 10 mg (based on trimethopnim)/ kg/ d/ For 8 wk
Rifampine pin: 15- 20 mg/ kg/ d/ for 8 wk
Gentamieine: 5 mg/ kg/ d/ Q 8 h/ for 5 day
– در موارد وجود عوارض بیماری مثل مننگوآنسفالیت یا آندوکاردیت رژیم سه دارویی به کار برده می شود:
ریفامپین + کوتریموساکزول + آمینوگلیکوزید

پیشگیری:
می توانیم راههای پیشگیری و کنترل بروسلوز را بدین گونه تقسیم بندی کنیم:
1- شناسایی حیوانات آلوده با استفاده از آزمایشات سرولوژیک
2- واکسیناسیون دامها
3- آموزش افراد در معرض خطر و ساکنین مناطق آندمیک در مورد راههای پیشگیری
4- پاستوریزه کردن لبنیات
5- خودداری از مصرف محصولات دامی خام، و استفاده از وسایلی نظیر دستکش و عینک در افرادی که در تماس با حیوانات هستند.
6- بیمه کردن دام های روستائیان و دامداران.
پیش آگهی:
مرگ و میر در اثر بروسلوز در حدود 3-2% است. علت اصلی مرگ اندوکاردیت بروسلایی است. با بستری کردن بیماران و درمان صحیح و کامل و پیگیری بیماران بعد از مرخصی از بیمارستان می توان از میزان مرگ و میر کم کرد.

تعداد 24 بیمار در محدوده زمانی تعیین شده، مورد بررسی قرار گرفتند و نتایج زیر از مطالعه آنها به دست آمد:
1- میانگین سنی بیماران 13/7 با انحراف معیار 5/3 سال بود. کوچکترین بیماران حدود یک سال و بزرگترین آنها 14 سال داشت. سایر شاخص های آماری در ارتباط با سن بیماران مورد مطالعه و هیستوگرام پراکندگی این متغیر را می‎توان در جدول و نمودار 1-4 مشاهده نمود. لازم به ذکر است که در هنگام نمایش تغییرات سایر متغیرها بر حسب سن بیماران، با توجه به مطالب کتب مراجع، سن بیماران به چهار گروه تا یک سال، یک تا 4 سال، 4 تا 12 سال و بیش از 12 سال طبقه بندی شده است.

تعداد
میانگین
خطای معیار از میانگین
میانه
نما
انحراف معیار
واریانس
محدوده
حداقل
حداکثر
صدک
24
13/7
708/0
6
6
468/3
027/12
13
1
14
25
50
75
5
6
75/9
جدول 1-4) شاخص های آماری سن بیماران تحت مطالعه

2- از میان بیماران، 15 نفر (5/62%) مذکر و 9 نفر دیگر (5/37%) مونث بودند. نمودار زیر فراوانی مطلق و نسبی جنس بیماران مورد مطالعه را نشان می‎دهد.

3- سابقه مثبت مصرف لبنیات محلی در 18 نفر از بیماران (75%) مشاهده شد.5 نفر از بیماران (8/20%) سابقه ای از مصرف لبنیات محلی نمی دادند و یک نفر از جمعیت مورد مطالعه (2/4%) فاقد اطلاعات واضح در این زمینه بود. نمودار 3-4 فراوانی مطلق و نسبی سابقه مصرف لبنیات محلی را به نمایش درآورده است.
4- از میان تظاهرات بالینی بیماران، تب، آرترالژی و تعریق شبانه به ترتیب با 8/95%، 5/78% و 50% ، شایعترین علامات و نشانه های بیماری بودند. در جدول 2/4 فراوانی مطلق، نسبی تظاهرات بالینی به ترتیب نزولی قابل مشاهده است. در ضمن نمودار 4-4 نیز فراوانی مطلق و نسبی تظاهرات بالینی بیماران را به نمایش درآورده است.
5- آرتریت، آنمی و لکوپنی، به ترتیب با فراوانی نسبی 5/87%، 50% و 7/16% از شایعترین عوارض مشاهده شده در بیماران مورد مطالعه بود. هپاتیت، ضایعات پوستی و پنومونی نیز به عنوان عوارض بروسلوز در برخی بیماران به چشم می خورد. هیچیک از بیماران ما آندوکاردیت بروسلایی نداشتند. نمودار زیر فراوانی این عوارض را نشان می‎دهد.

ردیف
تظاهرات بالینی
فراوانی مطلق
فراوانی نسبی
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
تب
آرترالژی
تعریق شبانه
لنفادنوپاتی
بی اشتهایی
ضعف و بیحالی
اسپلنومگالی
کاهش وزن
شکم درد
تهوع و استفراغ
سردرد
یبوست
درد قفسه سینه
میالژی
23
21
12
9
9
8
7
4
4
4
3
3
1
1
8/95
5/87
50
5/37
5/37
3/33
2/29
7/16
7/16
7/16
5/12
5/12
2/4
2/4
جدول 2-4) فراوانی مطلق و نسبی تظاهرات بالینی بیماران تحت مطالعه

ردیف
تظاهرات بالینی
فراوانی مطلق
فراوانی نسبی
1
2
3
4
5
6
آرتیت
آنمی
لکوپنی
هپاتیت
ضایعات پوستی
پنومونی
21
12
4
3
2
1
5/87
50
7/16
5/12
3/8
2/4
جدول 3-4) فراوانی مطلق و نسبی عوارض ناشی از بروسلوز در بیماران تحت مطالعه

فهرست مطالب
چکیده: 1
مقدمه 2
تاریخچه 2
اتیولوژی: 3
اپیدمیولوژی: 4
راههای انتقال بیماری بروسلوز: 4
راههای انتقال دیگر بیماری: 4
اپیدمیولوژی بروسلوز در بین اطفال ایرانی: 5
پاتوژنز: 6
بروسلوز مزمن: 7
عود بروسلوز: 7
تظاهرات کلینیکی در بروسلوز: 8
تظاهرات کلینیکی: 8
عوارض بروسلوز: 9
استخوان و مفاصل 9
عوارض عصبی: 9
عوارض قلبی: 10
دستگاه گوارش: 10
دستگاه تنفسی: 10
دستگاه تناسلی- ادراری: 10
عوارض هماتولوژیک: 11
عوارض پوستی: 11
عوارض چشمی: 11
تشخیص: 12
ELISA: 13
PCR: 13
تشخیص افتراقی: 14
درمان: 14
پیشگیری: 15
پیش آگهی: 15

20