پایش و ارزشیابی برنامه EPI
(Expanded- Program- Immunization)
مقدمه
از اهداف مهم EPI واکسیناسیون گروه های در معرض خطر به منظور کاهش ابتلاء (Morbidity) و کاهش مرگ و میر (Mortality) بیماری های قابل پیشگیری با واکسن و نهایتا کنترل، حذف و ریشه کنی این بیماری ها می باشد
یکی از شاخص های مهم رسیدن به این اهداف، پوشش ایمن سازی یعنی نسبت افرادجمعیت هدف که واکسن دریافت کرده اند می باشد، جمعیت هدف برای واکسن های BCG، سه گانه، فلج اطفال، سرخک و هپاتیت B کودکان زیر 5 سال و برای توکسوئید کزاز (واکسن کزاز یا توام ) تمامی زنان درسنین باروری و مخصوصا زنان حامله می باشد
برای رسیدن به هدف پوشش ایمن سازی که معمولا به درصد عنوان می شود و سالانه یا در برنامه های مختلف توسعه اقتصادی اجتماعی مشخص می گردد، پایش و ارزشیابی پوشش به طورمرتب و مداوم بایستی انجام گیرد.
در حال حاضر کلیه کودکان کشور علیه بیماری های دیفتری، سیاه سرفه، کزاز، فلج اطفال، سرخک، سرخجه، اوریون، سل و هپاتیت B واکسینه می شوند.
بیماری های سرخک، سرخجه مادرزادی، کزاز نوزادی درمرحله حذف قراردارند، 14 سال است که کشور عاری از بیماری فلج اطفال است و بیماری های دیفتری، سیاه سرفه و اوریون کنترل شده اند. میزان حاملین مزمن هپاتیتB از بیش از 3 درصد در سال 1370 به کمتر از 2 درصد کاهش یافته است.
کلیدی ترین استراتژی برای دستیابی به دستاوردهای مذکور، پوشش بالای ایمن سازی جاری کودکان و سایر گروه های هدف است که در سطوح شهرستانی وکشوری بالای 95 درصد بوده است.
تعریف واکسن
واکسن عبارت است از آنتی ژن های میکروبی یا ویروسی که قدرت بیماری زایی آن ها سلب یا اصلاح شده و موجب تحریک سیستم ایمنی و آنتی بادی سازی در بدن می شود .
واکسن های موجود از عوامل بیماری زایی مشابه با علل بیماری ساخته میشوند، با این تفاوت که عامل بیماری زا را به گونه ای تغییر میدهند که به گیرنده ی واکسن زیان نرسانند.
برخی از واکسن ها از موجودات ریز "میکروب" کشته شده اند (باکتری سیاه سرفه)، برخی دیگر از موجودات ریز «میکروب یا ویروس» زنده ی ضعیف شده تشکیل شده اند (سرخک یا فلج اطفال و ب.ث.ژ)، دسته ای دیگر از واکسن ها را با تغییر شکل دادن عامل بیماری زا و شبه سم های بی ضرر می سازند(شبه سم کزاز و شبه سم دیفتری) و برخی دیگر از واکسن ها را از طریق تصفیه و غیر فعال نمودن آنتی ژن پلاسمای ناقلین انسانی می سازند (هپاتیت ب).
واکسیناسیون ایمنی اکتسابی فعال مصنوعی محسوب
می شود.
تاریخچه واکسیناسیون در ایران
طبق تعهدات جمهوری اسلامی ایران در کنفرانس آلماآتا مبنی بر دستیابی به پوشش مناسب واکسیناسیون کودکان زیر 5 سال ، برنامه گسترش ایمن سازی در ایران از سال 1363 با هدف ایجاد مصونیت فعال در کودکان در برابر 6 بیماری قابل پیشگیری با واکسن آغاز شد.
از طرف دیگر از سال 1372 واکسیناسیون هپاتیت B نیز به برنامه اضافه شد.
ادغام واکسن پنج گانه (پنتاوالان) در برنامه توسعه ایمن سازی برای ارتقای سلامت کودکان از طریق کاهش میزان بروزپنومونی ومننژیت، باکتریمی، تورم اپی گلوت، آرتریت حاصله از هموفیلوس انفلوانزا نوع B از سال 1393 صورت گرفت.
واکسن پنج گانه سبب حفاظت کودک علیه 5 بیماری تهدید کننده زندگی یعنی دیفتری، سیاه سرفه، کزاز، هپاتیت ب و هموفیلوس انفلوانزا نوع ب می شود.
برنامه قبلی ایمنسازی کودکان
جدول بازنگری شده برنامه ایمنسازی کودکان
پایش و ارزشیابی برنامه EPI
پایش پوشش ایمن سازی
پایش به معنی کنترل منظم برنامه به منظور نشان دادن کیفیت مطلوب اجرای برنامه ایمن سازی وهمچنین نشان دادن اینکه آیا به اهداف از پیش تعیین شده خواهیم رسید یا خیر و در صورت منفی بودن پاسخ، بررسی علل و رفع آن ها می باشد
مهمترین علل
افت شدگان (Drop-outs): به معنی عدم مراجعه بعدی کودکان و زنانی که تحت پوشش ایمنسازی قرار گرفته اند.
فرصت های از دست رفته (Missed opportunities ): به معنی اینکه کودکان و زنانی که احتیاج به ایمن سازی دارند و در مراکز بهداشت نیز حضور می یابند ولی به دلایل مختلف توسط پرسنل بهداشتی واکسینه نمی شوند.
هرگز دیده نمی شوند (Never reached ): به معنی اینست که کودکان و زنان به دلایل غیر از عدم دسترسی جغرافیایی از خدمات ایمن سازی استفاده نمی کنند.
عدم دسترسی جغرافیایی (lack of geographic access ): به معنی اینست که جمعیت هدف بدلیل اینکه در حوزه مراکز بهداشتی درمانی زندگی نمی کنند از خدمات ایمن سازی این مراکز بی بهره می مانند
قدم ها برای پایش پوشش ایمن سازی
برنامه ریزی
جمع آوری داده های ایمن سازی
تحلیل داده های ایمن سازی
اقدام مفید و موثر
1. برنامه ریزی
مشخص کردن و بررسی هدف سالانه پوشش ایمن سازی براساس دستاوردهای سال قبل
در بررسی سالانه بایستی مسائل و علل پدید آمدن آن ها را مشخص و در صورت کاهش پوشش، راه حل هایی را انتخاب نمودو برنامه ای برای افزایش پوشش ایمن سازی طراحی کرد ولی باید توجه داشت چنانچه برای سنجش میزان موفقیت ها تا پایان سال صبر کنیم، ممکن است مسائلی را که در طول سال اتفاق می افتد حل نشده باقی بماند و پوششی که در انتظار آن هستیم حاصل نشود
اولین قدم دربرنامه ریزی ،اطمینان از چگونگی جمع آوری و ثبت اطلاعات در باره ایمن سازی می باشد
راه های ثبت اطلاعات روزانه
برگ چوب خطی روزانه
صدور کارت برای هر فرد
نگهداری یک نسخه کارت ایمنسازی یا ثبت در پرونده ایمنسازی
سپس مسئولین رده بالاتر از گزارش های روزانه یک خلاصه به یکی از صورت های زیر بایستی تهیه کند:
گزارشهای ماهانه ایمن سازی
نمودارهای پایش ایمن سازی
2 . جمع آوری داده های ایمن سازی
در برگه های روزانه چوب خطی دو قسمت با مشخصات ذیل وجود دارد:
ایمن سازی کودکان
هر وقت کودکی به یکی از واحدهای ارائه خدمات ایمن سازی مراجعه می نماید باید به وضعیت ایمن سازی او توجه و هر واکسنی را که لازم است به او بخورانند یا تزریق نمایند، بعد از ایمن سازی کودک، کارمند باید اطلاعات مربوطه را در کارت ایمن سازی کودک و در برگه روزانه چوب خطی و همچنین در پرونده خانوار کودک ثبت و عوارض احتمالی واکسن و وقت مراجعه برای دریافت نوبت بعدی همان واکسن یا واکسن های دیگر را یادآوری نماید.
ایمن سازی توکسوئید کزاز (واکسن کزاز یا توام بزرگسال)
به همان طریق ایمن سازی کودکان بایستی اقدام گردد.
در پایان ماه برگ های روزانه چوب خطی جمع و مجموع ایمن سازی های آن ماه مشخص می گردد و سپس جمع ایمن سازی ها بر حسب انواع واکسن ها مشخص و روی نمودار پایش ایمن سازی که برای واکسن های مختلف و به صورت تجمعی تهیه شده است ثبت می گردد.
3 . تحلیل داده های ایمن سازی
پس از رسم واکسن ها بر حسب عدد تزایدی روی نمودار مربوطه، نتایج بایستی تحلیل گردد:
مقایسه خط تزایدی با خط هدف سالانه:
خط پوشش منطبق بر خط هدف یا بالای آن باشد ← خوب بودن پیشرفت برنامه ایمن سازی در مورد آن واکسن
خط تزایدی پایین خط هدف ولی نزدیک به آن ← بد نبودن پیشرفت برنامه ایمن سازی
خط تزایدی کل خیلی پایین تر از خط هدف ← نشانه وجود مسائل جدی در برنامه ایمن سازی
موارد استفاده از نمودار پایش ایمن سازی ماهانه
برآورد میزان جاری پوشش واکسن های هدف در این ماه
مقایسه آمار این ماه با رقم ماه قبل به منظور اینکه آیا تغییری پدید آمده است یا خیر و آیا رقم ایمن سازی ها افزایش یافته یا کم شده است.
در صورت تغییراتی در بند 2 ، مسائل و علل آن ها را بایستی مشخص نمود.
اقدام
بعد از تحلیل داده های مربوط به پوشش ایمن سازی و بررسی سایر اطلاعات مرتبط با خدمات ایمنسازی می توان قضاوت کرد کدام فعالیت مطلوب است، همچنین مسائلی که بر ارقام ایمنسازی ها تاثیر گذارده وعلل آن را نیز می توان مشخص نمود و در نتیجه علل احتمالی این اتفاق نیز مشخص می گردد، لذا بایستی راه حل مسئله و تقویت فعالیتها در برنامه کاری قرار گیرد .
برای تعیین راه حل ها بایستی به برنامه سالانه نظر افکند و در صورتیکه بعضی از فعالیت ها هنوز اجرا نشده که قبلا پیش بینی شده است به اجرا در آورد . به هر حال بایستی راه حلّی را انتخاب نمود که علّت یا علل مشخص مسئله را هدف قرار دهد در این راستا ممکن است به فکر تامین منابع جدیدی بود نهایتا راه حل های ارائه شده بایستی بتواند مسئله را حل کند و از وقوع آن در آینده جلوگیری نماید.
ارزیابی پوشش ایمن سازی
(Evaluate Immunization Coverage)
اندازه گیری کمی
بررسی پوشش ها به صورت سه ماه به سه ماه و سالانه
در این طریق علاوه بر دریافت اطلاعات ماهانه از استان ها به منظور پایش برنامه، فرم هایی تهیه شده است که هر سه ماه و مجموعاً بطور سالانه تهیه می گردد . تهیه اطلاعات در این فرم ها به صورت شهرستانی بوده و برای تعیین موقعیت پوشش هر شهرستان نیز سه قسمت شهر، خانه های بهداشت و تیم های سیار، مورد ارزیابی قرار می گیرند.
شاخص های استخراج شده از این فرم ها
پوشش نوبت سوم واکسن ثلاث در کودکان زیر یک سال
پوشش نوبت سوم واکسن پولیو در کودکان زیر یک سال
پوشش نوبت سوم واکسن هپاتیت B در کودکان زیر یک سال
پوشش واکسن سرخک در کودکان زیر یک سال
پوشش واکسن BCG در کودکان زیر یک سال
افت واکسیناسیون نوبت سوم به نوبت اول واکسن ثلاث
افت واکسیناسیون نوبت سوم به نوبت اول واکسن پولیو
افت واکسیناسیون نوبت سوم به نوبت اول واکسن هپاتیت
پوشش واکسیناسیون کزاز یا توام بزرگسال در زنان باردار
2. بررسی خوشه ای (Cluster Survey)
بررسی خوشه ای یک روش تحقیق است که شمار کمی از جمعیت هدف را منظور می کند . حال آنکه داده های فراهم شده از لحاظ آماری معتبر هستند، خوشه، گروهی است که بطور تصادفی انتخاب می شود، در این تحقیق شامل حداقل 7 کودک در گروه سنّی است که ارزیابی می شود یا اگر ارزیابی پوشش توکسوئید کزاز مورد نظر باشد شامل مادران لااقل 7 کودک در گروه سنّی خاص است، تحقیق پوشش شامل 30 خوشه است و دارای معیارهای زیر برای اعتبار است.
حدود درستی نتایج تحقیق 10 ± درصد است بطور مثال اگر تحقیق، پوشش ایمن سازی نمونه ای را 70 درصد نشان دهد پوشش در جمعیت هدف بین 60-80 درصد خواهد بود، سطح اطمینان 95 درصد است، یعنی داده های حاصل ازتحقیق نوزده بار از بیست بار در حد درستی تعیین شده خواهد بود.
تحقیقی که روش نمونه برداری خوشه ای را بکار می گیرد فقط این اجازه را می دهد که در باره کل جمعیت مورد تحقیق نتیجه گیری نمود، مقایسه بین خوشه ها و زیر گروه های کل جمعیت مورد تحقیق مقدور نیست، مثلا اگر بخواهیم جمعیت شهری و روستایی یا گروه هایی از جمعیت را که استراتژی های ایمن سازی گوناگون بکار برده اند با هم مقایسه کنیم، می بایست تحقیقات جداگانه ای در هر گروه انجام دهیم، اگر بخواهیم پوشش جامعه را در نقاط مختلف کشوری مقایسه نماییم، باید تحقیقات جداگانه ای را در هر نقطه از کشور انجام داد.
بررسی سریع (Rapid test)
هنگام نظارت در شهرستان ها ضمن بررسی دفاتر واکسیناسیون می توان وضعیت واکسیناسیون حدود 75خانوار اطراف مرکز بهداشتی درمانی را از روی کارت واکسیناسیون بررسی و در فرم مربوطه وارد کرده و مورد تجزیه و تحلیل قرار داد، یا در خانه های بهداشت و تیم های سیاری با مراجعه به درب تعدادی از منازل وضعیت واکسیناسیون کودکان و مادران را مورد بررسی قرار داد.
اندازه گیری کیفی
1 . بررسی تیتر آنتی بادی
در این روش تیتر آنتی بادی بر علیه بیماری های مختلف قابل پیشگیری با واکسن اندازه گیری می شود، این روش نیز یک روش تحقیقی است که در آن از 350 کودک از گروه های سنّی مورد نظر در شهر و 350 کودک از گروه های سنی مورد نظر در روستا حدود 5 سی سی خون تهیه و بعد از جدا نمودن سرم به آزمایشگاه جهت اندازه گیری تیتر آنتی بادی ارسال می گردد، در حال حاضر اندازه گیری تیتر آنتی بادی در تعدادی از استان های کشور در گروه های سنّی 2-3 ساله و نوجوانان 14 – 11 ساله با همکاری بخش ویروس شناسی دانشکده بهداشت دانشگاه تهران و مرکز مدیریت بیماری ها در حال اجرا می باشد.
2 . مراقبت از بیماری ها
در این روش با جمع آوری موارد ابتلا و مرگ و میر بیماری های قابل پیشگیری با واکسن و بررسی از نظر جنس، سن، شهر، روستا و وضعیت واکسیناسیون آنان و مقایسه آن با سال ها یا ماه های گذشته می توان بر اثربخشی واکسن تکیه نمود.
ارزیابی تامین و توزیع واکسنها و رعایت زنجیره سرما
آمار مرکز به صورت کتبی و ماهانه ودر فرم درخواست واکسن که توسط کارمند مربوطه تکمیل می گردد،باید تا تاریخ 30 و حداکثر تا تاریخ 5 ماه بعد، به مرکز بهداشت شهرستان منعکس گردد.
حداکثر 3-2 روز بعد از ارسال فرم، واکسن ها توسط مسئولین مربوطه و در ماشینهای یخچال دار یا Cold Box های مخصوص به مراکز تحویل داده می شود.
مراکز بهداشتی- درمانی مذکور مجهز به یک دستگاه یخچال و Cold Box می باشند. واکسن ها بر حسب مورد، در طبقه فوقانی ومیانی یخچال جاسازی شده اند.
دمای یخچال توسط کارمند مربوطه ، در دو نوبت (اول صبح که کارمند وارد مرکز می شود و موقع ترک اداره در ساعت 2/30 ظهر ) از روی ترمومتر داخل یخچال رویت شده و در فرم مخصوص ثبت می شود.
با سپاس