نگاهی به قوانین جدید نگهداری مدارک پزشکی در ایران
مقدمه
مطالعات صورت گرفته در دو دهه اخیر در خصوص مدارک پزشکی در ایران نشان دهنده مشکلاتی اساسی در این بخش و فاصله آن با استانداردها است.
این مطالعات شامل مقالات چاپ شده در مجلات علمی و پژوهشی، پایان نامه های دانشجویی و طرح های پژوهشی اشاره کرد.
نگاهی به مشکلات بخش مدارک پزشکی
بصورت کلی می توان مشکلات بخش مدارک پزشکی کشور را بصورت چهار گروه کلی ذکر کرد:
مشکلات مربوط به زیر ساخت ها و منابع( فضا، طراحی، فرم ها و نیروی انسانی و تجهیزات)
مشکلات مربوط به فرایندهای کاری بخش مدارک پزشکی( جمع آوری آمارهای بیمارستانی، کدگذاری بیماری ها و اقدامات درمانی، واگذاری اطلاعات و ….)
توجه ناکافی به جایگاه این بخش در نظام اطلاعات سلامت کشور
فقدان آیین نامه ها و دستورالعمل های جامع در خصوص نگهداری و امحاء مدارک پزشکی
1- مشکلات بخش مدارک پزشکی فضا، ساختار، فرم ها و نیروی انسانی
1-1 مشکل فضای فیزیکی
مشکل مربوط به فضای فیزیکی
یکی از مشکلات عمده بخش های مدارک پزشکی کشور، مشکل کمبود شدید فضای بایگانی است که تاثیر منفی زیادی بر عملکرد بخش های مدارک پزشکی کشور داشته است.
مشکلات ناشی از کمبود فضای بایگانی:
ازدحام پرونده ها و کمبود شدید فضای بخش مدارک پزشکی
وقت گیر بودن ذخیره و بازیابی اطلاعات
افزایش استرس شغلی در پرسنل مدارک پزشکی
کاهش عمر مفید فرمهای کاغذی مدارک پزشکی به دلیل شرایط نگهداری نامناسب و افزایش خطر آسیب ناشی از عوامل طبیعی (نور، رطوبت، گرما، گردوخاک…)
افزایش اختلالات ارگونومیک در کارکنان بخش بایگانی
کاهش رضایت شغلی کارکنان بخش مدارک پزشکی به دلیل محیط نامطلوب کاری
افزایش هزینه های بیمارستان ها در نگهداری از مدارک پزشکی
افزایش خطرات بلقوه ناشی از آتش سوزی
راهکارها برای حل مشکل فضای فیزیکی در بخش های مدارک پزشکی کشور :
استفاده از ذخیره سازی الکترونیک (اسکن مدارک پزشکی کاغذی)
الزام بیمارستان ها از طریق فرایند اعتباربخشی برای اختصاص فضای مناسب و کافی برای نگهداری از مدارک پزشکی بخصوص در بیمارستان های غیر دانشگاهی
تخصیص ردیف های اختصاصی از محل های جذب بودجه و اجبار بیمارستان های قدیمی به بازسازی و استاندارد نمودن فضای فیزیکی
طراحی نقشه استاندارد مطابق با تعداد تخت بیمارستان و مداخله و نظارت معاونت درمانهای دانشگاه از مرحله طراحی تا ساخت بیمارستان
بازنگری در آیین نامه های مربوط به مدت زمان نگهداری مدارک پزشکی
استفاده از روش تصویربرداری اسناد (اسکن مدارک پزشکی کاغذی
یکی از رویکردهای جدید بیمارستان ها برای حل مشکل ازدحام پرونده ها و کمبود فضای بایگانی استفاده از بایگانی الکترونیک با تصویر برداری از اسناد است
بایگانی الکترونیکی
بایگانی سنتی
جواد زارعی
روش تصویربرداری اسناد (اسکن مدارک پزشکی کاغذی :
تصویربرداری اسناد، شامل اسکن نمودن فرمهای مدارک پزشکی در سیستم های کامپیوتری است. در این روش تعدادی از فرمهای مدارک پزشکی بیمار اسکن شده و بصورت الکترونیکی بعنوان مدارک پزشکی بیمار ذخیره می شوند. مدارک پزشکی اسکن شده یک مدارک پزشکی الکترونیک(EMR) واقعی نیست، این روش توسط سازمانهای بهداشتی – درمانی به منظور تسهیل در دسترسی و بازیابی مدارک پزشکی و حل مسائل مریوط به فضا و ذخیره سازی پرونده های کاغذی، استفاد می شود.
جواد زارعی
مزایایی استفاده از تصویر برداری اسناد(اسکن مدارک پزشکی):
حل مشکل کمبود فضای بایگانی
تسهیل در بازیابی و دسترسی به مدارک پزشکی
صرفه جویی در نیروی انسانی و تجهیزات بایگانی
ایجاد محیط کاری بهتر و افزایش رضایت شغلی کارکنان بخش مدارک پزشکی
امکان دسترسی همزمان به پرونده های بیماران
امکان تهیه نسخه پشتیبان از پرونده های بیماران و در نتیجه بهبود امنیت آنها
بهبود محرمانگی اطلاعات بیماران
امکان تهیه گزارشات مختلف برای اهداف پژوهشی، آماری و ….
جواد زارعی
طراحی نقشه استاندارد مطابق با تعداد تخت بیمارستان و مداخله و نظارت معاونت درمان دانشگاه از مرحله طراحی تا ساخت بیمارستان
طراحی نقشه استاندارد مطابق با تعداد تخت بیمارستان ، مداخله و نظارت معاونت درمان های دانشگاه از مرحله طراحی تا ساخت در پروژه های دفتر فنی و نظارت بر ساخت بیمارستان ها می تواند تا حدود زیادی از مشکلات آینده پیشگیری کند.
بنابراین باید در پروژه های ساخت و توسعه بیمارستان ها از کارشناس مدارک پزشکی معاونت درمان نظر خواهی گردد.
جواد زارعی
تخصیص ردیف های اختصاصی از محل های جذب بودجه و اجبار بیمارستان های قدیمی به بازسازی و استاندارد نمودن فضای فیزیکی
یکی از راهکارهای دیگر برای حل مشکل فضای فیزیکی می تواند می تواند تخصیص ردیف های اختصاصی از محل های جذب بودجه و اجبار بیمارستان های قدیمی به بازسازی و استاندارد نمودن فضای فیزیکی بخش مدارک پزشکی باشد.
این راهکار بخصوص در مورد بیمارستان های دانشگاهی می تواند کارساز باشد.
جواد زارعی
الزام بیمارستان ها از طریق فرایند اعتباربخشی برای اختصاص فضای مناسب و کافی برای نگهداری از مدارک پزشکی بخصوص در بیمارستان های غیر دانشگاهی
فرایند اعتباربخشی فرصت مناسبی برای معاونت درمان در استاندارد کردن بیمارستان ها فراهم می کند.
کارشناسان مدارک پزشکی معاونت درمان در دانشگاه های علوم پزشکی می توانند از طریق الزامات فرایند اعتباربخشی بیمارستان ها را ملزم به رعایت استانداردها در زمینه مدارک پزشکی بکنند.
جواد زارعی
2- مشکلات مربوط به فقدان آیین نامه ها و دستورالعمل های جامع در خصوص نگهداری مدارک پزشکی
یکی از دستورالعمل هایی که مشکلات زیادی را برای بخش های مدارک پزشکی ایجاد کرده، دستورالعمل مربوط به نگهداری مدارک پزشکی است.
این دستورالعمل که بر اساس مصوبه سازمان اسناد ملی تدوین شده، دارای اشکالات زیادی بوده و با نیازهای واقعی مدارک پزشکی همخوانی ندارد.
جواد زارعی
نواقص عمده قوانین فعلی نگهداری و امحاء مدارک پزشکی
عدم توجه به کاربردهای واقعی مدارک پزشکی (قانونی، ادامه درمان و علمی) در قوانین فعلی
مغایرت قوانین ایران با کشورهای دیگر
عدم توجه به حقوق بیماران نابالغ
غیر تخصصی بودن بخشنامه ها و دستورالعمل های قبلی
جامع نبودن قوانین فعلی در خصوص نگهداری و امحاء مدارک پزشکی
عدم توجه به مدارک پزشکی الکترونیک در قوانین فعلی
راهکارها
تشکیل کارگروهی ویژه در معاونت درمان وزارت بهداشت با همکاری کمیته استانداردسازی مدارک پزشکی کشوری و دفتر اسناد وزارت به منظور تدوین آیین نامه ها و دستورالعمل هایی جامع در خصوص مدارک پزشکی و رفع نواقص قانون قبلی
استفاده از نتایج مطالعات قبلی صورت گرفته در خصوص نگهداری مدارک پزشکی
عمر پرونده پزشکی
ابقاء یا retention اشاره به عمر پرونده پزشکی دارد، هر پرونده دارای عمری معین است بر اساس سه نوع نیاز زیر تعیین می گرددو
ادامه درمان بیمار یا درمانی clinical
قانونی legal
علمی (پژوهشی و آموزشی) scientific
انواع پرونده های پزشکی در بیمارستان های ایران
پرونده های بستری
پرونده های سرپایی
پرونده های سرپایی اورژانس(تحت نظر)
برخی از مطالعات
حبیبی محمدرضا. بررسی قوانین و رویه های نگهداری مدارک پزشکی در کشورهای منتخب وارائه راهکار پیشنهادی برای ایران. پایان نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، 1390
زارعی جواد. مقایسه شیوه بایگانی الکترونیکی مدارک پزشکی با شیوه سنتی در بیمارستان های شهرهای منتخب و ارائه چارچوب مناسب. پایان نامه کارشناسی ارشد دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، 1389.
توکلی ناهید. بررسی فرایند نگهداری و امحای مدارک پزشکی و تدوین دستورالعمل های مربوط در بیمارستانهای شهر اصفهان در سال 1386. طرح پژوهشی شماره 286187 ، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان 1387.
نگاهی به قوانین قبلی نگهداری مدارک پزشکی
الف)پرونده های بیماران بستری:
15 سال بعد از آخرین مراجعه (به جز پرونده بیماران قلبی، روانی، سوختگی، مجروحین جنگی و کاتاراکتی )
نگاهی به قوانین قبلی نگهداری مدارک پزشکی
موارد استثناء شده پرونده های بستری:
پرونده های بستری بیماران روانی- 25 سال
پرونده های بستری بیماران سوختگی- 25 سال
پرونده مجروحان جنگی برای همیشه
پرونده های بستری بیماران قلبی- 15سال(مجوز سال 91)
پرونده های بستری بیماران کاتاراکتی- 5 سال
پرونده های بستری موارد زایمانی و سزارین- 10 سال
نگاهی به قوانین قبلی نگهداری مدارک پزشکی
پرونده های بیماران سرپایی:
5 سال پس از آخرین مراجعه (مراجعین درمانگاه)
نگاهی به قوانین قبلی نگهداری مدارک پزشکی
پرونده های سرپایی اورژانسی(بیماران تحت نظر):
3 سال در صورتیکه مسئله خاصی نداشته باشند. ولی موارد ضرب و جرح، تصادفات، خودکشی و سایر موارد قانونی همان 15 سال(مطابق نامه وزارتی)
نکات در نظر گرفته فعلی در خصوص پرونده های بستری
توجه به مدارک پزشکی افراد نابالغ(زیر 18 سال)
پرونده های بیماران بستری فوت شده
مدت زمان زیاد و غیرمنطقی برای پرونده های سوختگی و روانی
پرونده های بستری بیماری های نوظهور مثل بیماران مبتلا به ایدز یا HIV مثبت
پرونده های بیماران دارای مسئله قانونی:
بیماران تصادفی
نزاع، تجاوز و آسیب های عمدی
خودکشی
پرونده های افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده اند(شامل سربازان)
پرونده های بستری مربوط به بیماری های شغلی و افراد حادثه دیده در حین کار
نقص های قانون فعلی در خصوص پرونده های بستری
پرونده های سرپایی درمانگاه
پرونده های سرپایی دندانپزشکی
پرونده های اعمال جراحی سرپایی
پرونده های سرپایی اورژانس دارای مسئله قانونی:
بیماران تصادفی
نزاع، تجاوز و آسیب های عمدی
خودکشی
پرونده های افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده اند(شامل سربازان)
پرونده های بستری مربوط به بیماری های شغلی و افراد حادثه دیده در حین کار
قوانین جدید
پرونده بیماران بستری
پرونده بیماران بستری بالای 18 سال شامل: پرونده های سوختگی، زایمان، بیماران قلبی
مدت زمان نگهداری:10 سال پس از آخرین پذیرش بیمار
موارد استثناء:
1-بیماران روانی
2- کاتاراکت
3-مجروحان جنگی و افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده اند
4- بیماران تصادفی
5- بیماران بستری در اثر نزاع، قتل و خودکشی، تجاوز، مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی
6-آسیب های شغلی و حادثه در محل کار
7-بیماری های نو ظهور مثل بیماران مبتلا به ایدز یا HIV مثبت
8- درصورت فوت بیمار 5 سال
پرونده بیماران بستری
پرونده های بستری بیماران سوختگی
مدت زمان نگهداری:10 سال بعد از آخرین پذیرش بیمار
موارد استثنا شده:در صورت فوت بیمار 5 سال
قوانین نگهداری جدید در یک نگاه
15 سال
پرونده های بیماران روانی
پرونده های بیماران تصادفی
پرونده های بیماری های نوظهور مانند بیماران مبتلا به ایدز و HIV مثبت
پرونده بیماران بستری مربوط به موارد نزاع ،خودکشی ، تجاوز، مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی
10 سال
پرونده های بیماران سوختگی
پرونده های بیماران قلبی
پرونده های زایمانی
پرونده های بستری دندانپزشکی
پرونده های فوتی مربوط به موارد زیر:
پرونده های بیماران تصادفی
پرونده های بیماری های نوظهور مانند بیماران مبتلا به ایدز و HIV مثبت
پرونده بیماران بستری مربوط به موارد نزاع ،خودکشی ، تجاوز، مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی
20 سال
پرونده بیماران بستری فوتی نیروی انتظامی و نظامی از جمله سربازان در حین ماموریت
پرونده بیماران بستری
پرونده بیماران بستری زیر 18 سال بیمارستانهای سراسر کشور شامل: پرونده های سوختگی، بیماران قلبی
مدت زمان نگهداری: 10 سال پس از رسیدن به سن قانونی(18 سالگی )
موارد استثناء شده:
در صورت فوت بیمار 10 سال
پرونده بیماران بستری
پرونده بستری بیماران روانی
مدت زمان نگهداری:15 سال بعد از آخرین پذیرش بیمار
پرونده بیماران بستری
پرونده های بیماران بستری تصادفی
مدت زمان نگهداری:15 سال بعد از آخرین پذیرش بیمار
موارد استثنا شده:در صورت فوت بیمار 10 سال
پرونده بیماران بستری
پرونده بیماران بستر ی مربوط به بیماریهای شغلی و افراد حادثه دیده در حین کار
مدت زمان نگهداری:15 سال بعد از آخرین پذیرش بیمار
موارد استثنا شده:در صورت فوت بیمار 10 سال
پرونده بیماران بستری
پرونده بیماران بستری مربوط به موارد نزاع ،خودکشی ، تجاوز، مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی
مدت زمان نگهداری:15 سال بعد از آخرین پذیرش بیمار
موارد استثنا شده:در صورت فوت بیمار 10 سال
پرونده بیماران بستری
پرونده های بستری بیماریهای نوظهور مانند بیماران مبتلا به ایدز و HIV مثبت
مدت زمان نگهداری:15 سال بعد از آخرین پذیرش بیمار
موارد استثنا شده:در صورت فوت بیمار 10 سال
پرونده بیماران بستری
پرونده بیماران بستری فوت شده بالای 18 سال
مدت زمان نگهداری : 5 سال پس از فوت بیمار
پرونده های سرپایی
پرونده های سرپایی درمانگاه
3 سال
پرونده های سرپایی دندانپزشکی
5 سال
پرونده های اعمال جراحی سرپایی
5 سال
پرونده های اورژانس
پرونده های سرپایی اورژانس عادی 3 سال
موارد استثناء:
1- افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده اند
2- بیماران تصادفی
3- موارد نزاع، خودکشی، تجاوز، مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی
4- حادثه در محل کار
موارد استثناء
پرونده های سرپایی اورژانس مربوط به افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده اند(شامل سربازان) 10سال
پرونده های سرپایی اورژانس مربوط به تصادفات 5 سال
پرونده های سرپایی اورژانس مربوط به موارد نزاع، خودکشی، تجاوز، مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی 5 سال
پرونده های سرپایی اورژانس مربوط حادثه در محل کار 10 سال
امحاء مدارک پزشکی
امحاء مدارک پزشکی یکی از فرآیندهای مهم ساماندهی مدارک پزشکی راکد می باشد که طی آن اوراق زائد و بلا استفاده، نسخه های اضافی و همچنین اسناد و اوراق راکدی که حداقل مدت زمان قانونی نگهداری آنها سپری شده است، و مطابق با آئین نامه سازمان اسناد ملی ایران ارزش نگهداری نداشته باشد، به منظور آزادسازی فضا امحاء میشوند.
امحاء مدارک پزشکی
امحاء مدارک پزشکی یکی از فرآیندهای مهم ساماندهی مدارک پزشکی راکد می باشد که طی آن اوراق زائد و بلا استفاده، نسخه های اضافی و همچنین اسناد و اوراق راکدی که حداقل مدت زمان قانونی نگهداری آنها سپری شده است، و مطابق با آئین نامه سازمان اسناد ملی ایران ارزش نگهداری نداشته باشد، به منظور آزادسازی فضا امحاء میشوند.
نکته مهم
طبق آیین نامه وزارتی و دستورالعمل سازمان اسناد ملی بیمارستان مکلفند قبل از امحا خلاصه ای از پرونده ها را نگهداری کنند.
در مورد پرونده های بستری این خلاصه باید به مدت 15 سال نگهداری شوند.
انواع فرم ها
فرم های اصلی : فرم های اصلی، فرم هایی هستند که در تمامی پرونده ها قرار می گیرند.
فرم های مخصوص : فرم هایی هستند که بسته به وضعیت بیمار در پرونده وی قرار می گیرند.
نحوه انتخاب فرم ها
فرم هایی که باید بصورت اجباری نگهداری شوند:
فرم پذیرش و خلاصه ترخیص
فرم خلاصه پرونده
فرم شرح حال
فرم شرح عمل (در بیماران دارای عمل جراحی)
فرم گزارش پاتولوژی (در صورت وجود)
فرم گواهی یا گزارش مبنی بر فوت(در بیماران فوت شده)
فرم گواهی ولادت(در پرونده های زایمانی)
فرم نمودار سطح سوختگی(در بیماران سوختگی)
فرم اعزام بیمار(در صورت وجود)
نحوه انتخاب فرم ها
ممکن است بیمارستان بسته به نوع بیماران خود از فرم های تخصصی دیگری نیز استفاده کند. و تجربه فعالیت گذشته بیمارستان نشان داده باشد که حتی پس از گذشت مدت زمان زیاد، نیز این فرم ها دارای اهمیت بوده، و دارای مراجعه می باشد. لذا بسته به تشخیص بیمارستان، بایداین فرم ها نگهداری شود.
پایان