پاورپوینت مفاهیم سلامت، بیماری و پیشگیری

مفاهیم سلامت، بیماری و پیشگیری

چه کسی سالم است؟ سلامت (Health) یعنی چه؟
سلامت مفهوم وسیعی دارد و تعریف آن تحت تاثیر میزان آگاهی و طرز تلقی جوامع با شرایط گوناگون جغرافیایی و فرهنگی قرار می گیرد
ضمن اینکه سلامت یک روند پویا است و با گذشت زمان نیز مفهوم آن تغییرخواهد کرد:
قدیمی ترین تعریفی که از سلامت شده است عبارتست از بیمار نبودن
درطب سنتی برای انسان چهار طبع مخالف دموی، بلغمی، صفراوی و سوداوی قائل بودند و اعتقاد داشتندکه هرگاه این چهار طبع مخالف در حال تعادل باشند فرد سالم است و زمانی که تعادل میان طبایع چهارگانه مختل شود بیماری عارض می شود .
فرهنگ وبستر (Webster ) سلامت را وضعیت خوب جسمانی و روحی و بخصوص عاری بودن از درد یا بیماری جسمی می داند.
فرهنگ آکسفورد (Oxford) سلامت را وضعیت عالی جسم و روح و حالتی که اعمال بدن به موقع و موثر انجام شود می داند.

تعاریف سلامتی
Webster:
شرایطی که بدن ذهن و روان در امنیت قرار داشته و خصوصا اینکه از هر گونه بیماری یا درد جسمی رها باشد.
جالینوس:
سلامتی عبارت است از وجود نسبت معینی از عناصر تشکیل دهنده گرمی سردی رطوبت و خشکی است.
ابن سینا:
سلامت سرشت یا حالتی است که در آن اعمال بدن به درستی سر می زند. نقطه مقابل آن بیماری است.

تعریف نرمال(سلامت)
از منظر علم پزشکی قدیم
بر اساس الگوی آسیب شناسانه است و بر عملکرد غیرطبیعی تمرکز یافته است.
نرمال، طبقه ای از مردم است که علایم غیر طبیعی ندارند. پس سلامت یا نرمال به گونه ای منفی تعریف می شود.
الگوی آسیب شناسانه یک طرح دو قطبی است و افراد در طیف بین دو قطب دارند.

نقائص الگوی آسیب شناسانه
غفلت از جنبه های طبیعی
سایر عوامل مهم اجتماعی و فرهنگی فراموش شده اند.
بیماریهای جسمی پنهان و یا امراض روانی بدون اختلالات حیاتی جسمی از قلم می افتند.

تعریف آماری نرمال (سلامت)
غیر طبیعی بودن را بر اساس وضعیت فرد در یک توزیع طبیعی فرضی نسبت به سایر افراد جامعه تعریف می کند.
افرادی که در محدوده فاصله دو انحراف معیار در دو طرف میانگین قرار دارند (95% کل جمعیت) در محدوده نرمال قرار دارند.
دو حد غیر طبیعی را تعریف می کند.

تعریف سلامت (نرمال) از دیدگاه آماری:
معمولا بر اساس توزیع فراوانی، افراد را به دو جمعیت طبیعی و غیرطبیعی (بیمار و سالم) تقسیم می کنند:
به فراوانترین رویداد یا عادی ترین حالت، طبیعی اطلاق می شود. در الگوی آماری تمام مقادیر کمتر و بیشتر از دو انحراف معیار از میانگین، غیر طبیعی محسوب می شود (بافرض توزیع نرمال)

معایب تعریف آماری از سلامت (نرمال):
• باید برای هر جامعه جداگانه تعیین شود (خصوصیاتی مثل قد و وزن) و لذا: عدم امکان تعمیم به جمعیتهای دیگر
• از اول فرض می کند توزیع نرمال است در حالیکه تمام صفات بیولوژیک تابع توزیع نرمال نیستند.
همیشه عده ای غیر طبیعی محسوب می شوند.
• گاهی شایع بودن یک صفت ناهنجار بخصوص در بعد روانی و یا اجتماعی باعث می شود که به عنوان یک وضعیت نرمال و طبیعی تلقی گردد.

تعریف سازمان جهانی بهداشت از Health :
A state of complete physical, mental, social and spiritual well-being and not merely the absence of disease or infirmity.
وضعیت رفاه کامل جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی و نه فقط عدم وجود بیماری یا معلولیت
…..به نحوی که فرد یک زندگی مولد از نظر اقتصادی و اجتماعی داشته باشد
(World Health Organization: WHO)

اشکالات وارد به تعریف WHO از سلامت:
آرمان گرایانه است و نه واقع بینانه (یعنی از نظر این تعریف همه ما به نوعی بیمار هستیم!):
تعریف سازمان جهانی بهداشت از سلامتی یک تعریف ایده آل و عملاً دست نیافتنی است زیرا با توجه به این تعریف نمی توان فردی را پیدا کرد که در هر سه بعد جسمی، روانی و اجتماعی کاملاً سالم باشد.
گسترده است (سلامتی یک طیف است و وضعیت ثابتی نیست)
ضمن این که در عمل هم نمی توان مرزی بین سلامت و بیماری در نظر گرفت، در حقیقت این تعریف مشابه قله مرتفعی است که هیچ کس نمی تواند آن را فتح نماید ولی تلاش همه افراد باید به سمت آن باشد و از طرفی باید برای سطح سلامتی طیفی قائل شد.

سایر انتقادها به تعریف WHO از سلامت
گسترده است. سلامتی را به عنوان هدف نهایی و ارمان گرایانه در نظر گرفته است. طبق این تعریف همه ما به نحوی بیمار هستیم.
یک تعریف عملی نیست. یعنی به واسطه آن نمی توان سلامتی را مستقیم اندازه گرفت.
سلامتی یک وضعیت نیست بلکه یک فرایند است. مقوله ای پویا است. سلامت به خودی خود ثمری نداشته، ارزش حقیقی آن در فعالیتهای با ارزشی نهفته است که به وسیله آن میسر می گردد. به مردم کمک می کند خوب زندگی و کار کنند و از زندگی لذت ببرند.
به هر حال این تعریف کاربرد بسیار گسترده و مثبتی دارد و استانداردهای سلامتی مثبت را تعیین می کند و مقصد و هدفی را بیان می کند که همه ملتها باید به سوی آن بشتابند.

ضمناً موضوعات سلامتی مثبت و مفهوم بهزیستی (wellbeing) (صفحات 43 تا 46 جلد دوم پارک) و بوم شناسی سلامت (ص 55 تا 62) نیز برای امتحان مطالعه شود.

به هر حال نهایتاً باید گفت مفهوم سلامتی مطلق نبوده و نسبی است و هر فرد در مقایسه خود با شرایط قبل و یا مقایسه خود با دیگـران آنرا معنـی می کنـد و در زمانها و مکانهای مختلف ممکن است مفهوم آن متفاوت باشد.

DEFINITION OF HEALTH
Presence of complete well-being sensation in all following dimensions:
Physical
Mental
Social
Cultural
Emotional
spiritual

PRINCIPAL GOALS OF HEALTH
prolonging life

decreasing morbidity

improving quality of life

well-being sensation

Increasing self-esteem

طیف سلامت و بیماری: سلامت و بیماری مرز مشخصی ندارند و در نتیجه بهتر است برای سلامت طیفی درنظر بگیریم که یک طرف آن سلامت کامل و در طرف دیگر مرگ قرار دارد.

سلامت
سلامت تنها به پزشکان، خدمات اجتماعی و بیمارستانها مربوط نیست. سلامت به عدالت اجتماعی هم مربوط می شود.

ابعاد سلامتی:
باتوجه به تعریف WHO از سلامت متوجه می شویم که سلامت یک مسئله چند بعدی است
حتی امروزه علاوه بر بعد جسمی، روانی و اجتماعی، جنبه معنوی (Spiritual) را هم در نظر می گیرند.
و باید توجه داشت که ابعاد مختلف سلامت و یا بیماری بر یکدیگر اثر کرده و تحت تاثیر یکدیگر قرار دارند. چنانچه مشکلات جسمی بر روان فرد، مشکلات روانی بر جسم او و نیز هر دوی آنها بر جامعه و اختلال موجود در جامعه بر هر دو بعد دیگر سلامت اثر می گذارند

لذا اقدامات انجام شده برای ارتقای سلامت باید به تمام جوانب سلامت فردی (جسمی و روانی و معنوی) و سلامت کلی جامعه توجه داشته باشد.

Health determinants :
1- Environmental , social , and economical status 20%

2- Health care services 20%

3- Life style 50%

4- Genetic factors 10%

تاریخچه پزشکی:
اولین پزشک، نخستین مرد و اولین پرستار، نخستین زن بوده اند.
پزشکی در عهد باستان:
– آمیخته با خرافات (بیماری = نفرین خدایان یا
جن زدگی)

دوره های مختلف پزشکی:
پزشکی هندی:
نوشتن کتاب جراحی (شامل داروسازی، پاتولوژی، آناتومی، مامایی و چشم پزشکی هم هست)
درمان شکستگیها، خارج کردن تومور، درمان کاتاراکت، جراحی پلاستیک بینی و …
پزشکی چینی:
-اولین دانش پزشکی سازمان یافته
-اولین پیشگامان ایمن سازی (آبله کوبی)

پزشکی مصری:
-آمیختگی با مذهب (ایمهوتب هم پزشک و هم دولتمرد
و هم ربانی)
-تخصصی شدن در گرایشهای مختلف
– پیشرفت در بهداشت عمومی شهرها
پزشکی روم:
– بهداشت قوی (حمام، فاضلاب و …)
– جالینوس بهداشت را مقدم بر درمان می دانست

دوره های مختلف پزشکی: (ادامه)
پزشکی بین النهرین:
– گیاه پزشک (پزشک داخلی)، کار پزشک (جراح)، پزشکان افسونگر ( روانپزشک)
– قوانین پزشکی حمورابی (پرداخت حق العلاج در مقابل رضایت بیمار _ مجازات برای معالجه مضر)

پزشکی یونان:
2سمبل در افسانه اودیسه و ایلیاد:
مرفه آ (خدای خواب): تسکین درد بیماران (palliative treatment)
آسکولاپیوس: رهبر پزشکی یونان
دو دختر او: هایجیا ( نام خدای بهداشت) و پاناسیا (نام خدای درمان) سلسله بهداشتکاران و درمانگران را ایجاد کردند.
Hygiene=? Panacea=?

– کارمندان آسکولاپیوس با ماری در آغوش سمبل پزشکی هستند.

پزشکی یونان (ادامه):
– بقراط، پدر علم پزشکی، با سنت جادو در پزشکی مبارزه کرد و مراقبتهای علمی بالینی را بنا نهاد
– فرضیه 4 عنصری ماده: خاک ، آب، آتش، هوا
– در بدن 4 عنصر خون، خلط، صفرای زرد، صفرای سیاه
(دم، بلغم، صفرا، سودا)
عدم تعادل این 4 عنصر در بدن= بیماری

دوره های مختلف پزشکی: (ادامه)
پزشکی مسلمانان:
– همزمان با قرون وسطی
-ایجاد مدارس و بیمارستانها
-حفظ دانش یونان و روم
– رازی: کشف واکنش مردمک به نور، انتشار اولین کتاب بیماریهای اطفال
– ابن سینا
-بزرگترین پیشرفت: داروسازی

3 قسمت پزشکی:
1- علوم پایه (Basic Medicine)
2- پزشکی بالینی (Clinical Medicine)
3- پزشکی اجتماعی (Community Medicine)

تعریف پزشکی اجتماعی (Community Medicine):
علم و هنری است که
با نگرشی جامعه گرا و مبتنی بر اولویت پیشگیری
از طریق کوششهای سازمان یافته اجتماعی و حمایت قانون،
به منظور برقراری و ارتقاء سلامت جامعه (جسمی-روانی-اجتماعی) و افزایش طول عمر و کنترل بیماریها،
به شناخت، ارزیابی و اولویت گذاری مشکلات سلامت جامعه می پردازد و برای این مشکلات راه حل ارائه و آن را اجرا می کند.

تعهد پزشکی اجتماعی:
جامعه را به آن حدی از سلامت برسانیم که استعدادهای افراد شکوفا شود.

گذار اپیدمیولوژیک (Epidemiologic Transition)
گذار سلامت (Health Transition)

منبع برای امتحان:
کتاب جامع بهداشت عمومی، فصل 2، گفتار 14، ص 89 تا 101
قابل دانلود از وب سایت دانشگاه، صفحه گروه پزشکی اجتماعی

گذار اپیدمیولوژیک: این گونه تصوّر می شد که یک پدیده یک طرفه عبور از کنترل بیماریهای عفونی و نهایتاً دستیابی به کنترل بیماریهای غیرمسری است.
نوپدیدی و بازپدیدی بیماریهای عفونی، پدیده بدیعی نیست که هرگز در طول تاریخ، رخ نداده و صرفا طی سه دهه گذشته به وقوع پیوسته باشد! بلکه کلّ این پدیده ها به همراه تغییرات جمعیت شناختی، واقعیتی به نام گذار سلامت را تشکیل می دهد که در طول تاریخ نه به عنوان پدیده و واکنشی یک طرفه بلکه دوطرفه و پویا به وقوع پیوسته و همچنان ادامه خواهد یافت و هرچند بسیاری از این تغییرات، حاصل ارتباط متقابل انسان و محیط اکولوژیک و فرهنگی ـ اجتماعی اوست ولی گاهی تحت تاثیر عمیق حوادث طبیعیِ نوظهوری نظیر گرم شدن کُره زمین، پدیده El-Nino و امثال اینها نیز قرار گرفته و حوادث پیش بینی نشده ای به بار می آورد و بروز و شیوع هر دو نوع بیماری عفونی و مزمن را تحت تاثیر قرار می دهد.

تحوّلات ژنتیک و موتاسیونهای مربوطه نیز می تواند از عوامل پیدایش بیماریها باشد که آن هم با تغییرات محیط، در تعامل بوده و مجموعه این تغییرات (محیط و ژن) عاملی در تغییر رفتار انسانها و شیوه زندگی آنان هستند و این در حالیست که تغییر رفتار انسانها را می توان شایعترین دلیل گذار سلامت دانست.
امروزه معضل بیماریهای عفونی نوپدید، بسیاری از باورهای بهداشتی را تحت الشعاع قرار داده و توجّه جوامع علمی را به خود معطوف داشته است و جالب توجّه است که بسیاری از دانشمندان براین عقیده اند که نوپدیدی بیماریهای مُسری، صرفاً یک پدیده جدید نیست بلکه بارها اتفاق افتاده و نقش عظیمی در تاریخ تحوّلات بهداشتی، ایفاء نموده است. تاکنون با سه گذار اپیدمیولوژیک (E. Transition) عمده مواجه بوده ایم:

1- اوّلین گذار، در اواخر دوره پارینه سنگی (Paleolithic) و دوران نوسنگی (Neolithic)، حادث گردیده است.
2- دوّمین گذار، با آغاز عصر جدید و انقلاب صنعتی، شکل گرفته است.
3- سوّمین گذار از حدود سه دهه قبل آغاز گردیده است و همچنان ادامه دارد.

اوّلین گذار ایپدمیولوژیک
جوامع اوّلیه انسانی از وسعت چندانی برخوردار نبوده و علیرغم پراکندگی آن امکان ارتباط سریع نیز بین آنان وجود نداشته و لذا احتمال بروز همه گیریهای وسیع نیز ناچیز بوده است و به نظر می رسد تحت آن شرایط، زندگی در غارها مواجهه با اکتوپارازیتها را اجتناب ناپذیر می کرده و انسان اوّلیه از همان آغاز زندگی با اینگونه بلایا دست به گریبان بوده است و گیاهخواری و خامخواری و مصرف گوشت خام نیز مزید بر علّت شده و باعث انتقال بیماریهای ویژه ای می گردیده است.

اوّلین گذار اپیدمیولوژیک، حدود ده هزار سال قبل آغاز گردیده است. زیرا در آن زمان چرخش عظیمی در شیوه زندگی انسان آغاز شده و سپس شکار و کوچ گرائی، تا حدود زیادی جای خود را به اِسکان در یک منطقه ثابت و تولید مواد غذائی مورد نیاز روزمره داده و بدون شک در سازماندهی اجتماعی انسان، عادات غذائی، ویژگیهای دموگرافیک و عاداتی که منجر به تماس بیشتر انسان با حیوانات می گردیده نیز تاثیر عظیمی داشته و زمینه را برای ابتلاء به بسیاری از بیماریهای مشترک بین حیوانات و انسانها (بیماریهای زئونوز) مساعد نموده و شاید بیشترین علل مرگ و میر را به خود اختصاص داده است.

خصوصیات اولین گذار اپیدمیولوژیک:
1-اسکان گروههائی از انسانها در یک منطقه و توسعه روابط اجتماعی
2- به تبع آن افزایش تماس مستقیم انسانها زمینه را برای انتشار بیماریهای مُسری، مساعد نمود.
3-انباشته شدن فضولات انسانی هم مزید بر علّت گردیده موجبات افزایش ماکروپارازیتها و عفونتهای گوارشی را فراهم نموده است.
4- تا اینکه با تسلط بر حیوانات و اهلی کردن حیواناتی نظیر بز، گوسفند، گاو، خوک . . . و برخی از پرندگان، منابع جدیدی از بیماریهای مشترک، در تماس با انسان قرار گرفته و بیماریهائی نظیر سل، سیاه زخم، تب Q . . . و تب مالت به آسانی از طریق تماس و مصرف فراورده های حیوانی به انسان منتقل گردیدند.
5- بیماریهای اصلی و عوامل مهم منجر به مرگ انسانهای آن زمان را زئونوزهای مرتبط با حیوانات اهلی، تشکیل می دادند.

6- فعالیتهای کشاورزی، باعث افزایش تماس با انگلهای بدون ناقل (Vector) نظیر شیستوزوما و کرمهای گوارشی که تخم آنها از طریق فضولات انسانی، به مزارع رسیده و باعث آلودگی فراورده های کشاورزی می شود، گردیده
7- انباشتن مواد غذائی نیز آغاز شده و احتمالا باعث طغیان های نسبتا وسیعی از مسمومیتهای غذائی، شده است.
8-از طرف دیگر تماس بسیار نزدیک با علوفه به هنگام چیدن آنها انسان را در معرض گزش حشرات و ابتلاء به بیماریهائی نظیر تیفوس قرار داده و بر اساس عادات زندگی انسانها بسیاری از حشرات ناقل نیز در تماس با وی قرار گرفتند و مثلا باعث انتقال تب زرد، تب دانگ و امثال اینها گردیدند

9-با تکامل فکری و افزایش تجربیات انسان و بهره گیری بهتر از ابزارهای جدید، در عصر نوسنگی بیماری های جدیدی پا به عرصه وجود گذاشت.
10- به دلیل افزایش جمعیت، بیماریهای ناشی از کمبود غذا و سوء تغذیه نیز مزید بر علّت شده و زمینه را برای بروز بیماریهای عفونی فراهم می کرده
11- زندگی در آن شرایط باعث بوجود آمدن طبقات اجتماعی مختلفی شده و آثار و بقایای انسان ها در آن دوران و ازجمله تغییرات موجود در استخوانهای آنان حاکی از این واقعیت است که زنان و کودکانی که متعلق به طبقات اجتماعی ضعیف تری بوده اند در اوّلین گذار اپیدمیولوژیک، از بیماریهای بیشتری رنج می برده اند
در دوران نوسنگی، مقایسه استخوانها با موارد مشابهِ مربوط به اجداد آنان موارد مرگ و میر بیشتر، مشکلات دندانی و اختلال در رشد استخوانی در نسل جدید را نشان می دهد

11-با افزایش جمعیت انسانها و آغاز شهرنشینی، در مناطق مختلف، بر وسعت و شدت همه گیریها افزوده شده و با گسترش شهرها بر تراکم جمعیتها و بروز همه گیریهای با منبع مشترک، افزوده گردیده و ازجمله همه گیریهای وبا مصیبتهای فراوانی به بار آورده است.
12- همه گیریهای ناشی از بیماریهای واجد ناقل، نظیر طاعون و تیفوس باعث از هم پاشیدگی جوامع انسانی گردیده است.
13- طغیان ناشی از سرخک، اوریون، آبله و سایر عفونتهای ویروسی نیز به طور روزافزونی، مسئله ساز واقع می شده و زمانی که همه گیریها و طغیانهای ناشی از بیماریهای عفونی باعث ابتلاء بزرگسالان می شده چرخ اقتصاد خانواده ها را نیز فلج می کرده است. به طوری که ابتلاء به سِل باعث هلاکت یک سوّم جمعیت بسیاری از کشورهای اروپائی گردیده و مرگ سیاه (طاعون) قرن سیزدهم باعث از بین بردن یک چهارم جمعیت اروپا شده است.
14- مسافرتهای بین شهری و بین قاره ای نیز باعث تماس بیشتر و انتشار وسیعتر برخی از بیماریها و ازجمله موجب بروز همه گیریهای مرگبار آبله، تیفوئید و امثال آنها شده است.

دوّمین گذار اپیدمیولوژیک
1-دوّمین گذار اپیدمیولوژیک، با آغاز انقلاب صنعتی، در اواسط قرن نوزدهم در اروپا و آمریکای شمالی، حادث گردیده و به نحو واضحی در کشورهای صنعتی باعث کاهش میزان مرگ ناشی از بیماریهای عفونی شده و پاندمیهای مرگبار بیماریهای عفونی، ظاهرا جای خود را به بیماریهای دژنراتیو و ساخته دست بشر داده اند.
2-کاهش میزان بروز بیماریهای عفونی در قرن نوزدهم و بیستم، تحت تاثیر عوامل مختلف و از جمله پیشرفتهای جدید در علم پزشکی، تکنولوژی و ارتقاء سطح زندگی مردم، حاصل گردیده و سرانجام به کشورهای درحال توسعه نیز گسترش یافته است.

مراحل کاهش میزان مرگ ناشی از بیماریهای عفونی در اروپا
1 ـ مرحله اوّل از اواخر قرن هفدهم آغاز گردیده و تا آغاز قرن نوزدهم، ادامه یافته است به طوری که در این مرحله فقط همه گیریهای پراکنده ای از طاعون، آبله و تیفوس رخ داده است.
2 ـ مرحله دوّم از اواسط قرن نوزدهم شروع شده و در عرض سه دهه به وضوح باعث کاهش میزان مرگ ناشی از بیماریهای عفونی و افزایش امید به زندگی شده و علیرغم کاهش میزان موالید، باعث افزایش توده جمعیت شده است.
3 ـ مرحله سوّم با کشف آنتی بیوتیک ها در دهه 1940 آغاز گردیده و باعث کاهش هرچه بیشتر میزان مرگ ناشی از بیماریهای عفونی گردیده و تا اوائل دهه 1980 ادامه یافته است.

1-افزایش امید به زندگی باعث بروز بیماریهای مرتبط با سالخوردگی که تا قبل از آن از شیوع چندانی برخوردار نبود گردید. برخی از این بیماریها که امراض ناشی از صنعتی شدن نیز نامیده شده اند عبارتند از: سرطان، دیابت، بیماریهای عروق کرونر و بیماریهای انسدادی ریه ها.
2- صنعتی شدن جوامع مخصوصا در شهرها باعث آلودگی آب و هوا و نهایتاً افزایش میزان بروز برخی از سرطانها، بیماریهای حساسیتی، اختلالات زایمانی و اختلال در رشد مغزی و اثرات سایکوسوماتیک گردید. میزان بروز بیماریهائی نظیر افزایش فشار خون، افسردگی، بی قراری و امثال اینها به طور روز افزونی افزایش یافت.

مثل عصر پارینه سنگی و اوّلین گذار اپیدمیولوژیک در دوّمین گذار اپیدمیولوژیک نیز نابرابریهای اجتماعی باعث تفاوتهای فاحشی بین میزان بروز بیماریها و مرگ ناشی از آنها در طبقات مختلف اجتماعی گردیده است.
به طوری که در جوامع کاملاً صنعتی، عوامل اقتصادی ـ اجتماعی، نژادی و حتی جنس انسانها در ارتباط با میزانهای متفاوتی از مرگ و میر ناشی از بیماریهای عفونی و مزمن بوده است و گوئی همان شرایط غیرعادلانه ای که در اوّلین گذار اپیدمیولوژیک بر سرنوشت افراد فقیر جامعه، حکمفرما بوده همچنان در دوّمین گذار نیز به شکل دیگری در طبقات فقیرِ جوامع غنی، ادامه یافته است

بعد از خاتمه جنگ جهانی دوّم دومین گذار اپیدمیولوژیک، اثرات شگرفی را در بسیاری از کشورهای توسعه نیافته، اعمال نموده باعث افزایش بقای کودکان و افزایش امید به زندگی گردید و بر خلاف گذار اپیدمیولوژیکی که در اروپا و ایالات متحده رخ داد، در این کشورها خدمات بهداشتی از قبیل تجویز سرم های خوراکی، واکسیناسیون و تجویز آنتی بیوتیکها اثرات انکارناپذیری بر کاهش میزان مرگ، اعمال نمود. در این کشورها شهرنشینی سریع همراه با نابرابریهای اجتماعی و پاسخگو نبودن شالوده بهداشت عمومی باعث افزایش میزان بروز بیماریهای عفونی در افراد فقیرِ شهرنشین و بیماریهای دژنراتیو، در افراد متموّل گردیده است .

سوّمین گذار اپیدمیولوژیک
در سوّمین گذار اپیدمیولوژیک، فرض بر این است که از میزان مرگ ناشی از بیماریهای عفونی کاسته و بر میزان مرگ ناشی از بیماریهای مزمن افزوده شده است.
در این رابطه از طرفی به برکت کنترل بیماریهای عفونی، با کاهش مرگ و میر مادران و کودکان مواجه گردیده و ازطرف دیگر شاهد افزایش جمعیت، می باشیم و رعایت موازین بهداشتی، برخورداری از خدمات مربوطه و ارتقاء استانداردهای زندگی باعث افزایش امید به زندگی و پیرشدن جمعیت ها شده و بر راس هرم سنّی جمعیت و به عبارت واضح تر بر جمعیت سالمندان، افزوده و باعث افزایش بروز بیماریهای مزمن مرتبط با سالمندی و مرگ ناشی از این بیماریها در این گروه سنّی گردیده است.

به مجموعه تغییرات اپیدمیولوژیک و دموگرافیک مورد اشاره، اصطلاحاً گذار سلامت (Health transition) گفته می شود.
هرچند در سوّمین گذار اپیدمیولوژیک، از میزان مرگ ناشی از بیماریهای عفونی کاسته شده و بر امید به زندگی در بدو تولّد، افزوده گردیده است ولی این تغییراتِ مثبت، برای تمام مردم جهان، به هیچ وجه یکسان نبوده است و از اینها گذشته الگوی مرگ نیز در کشورهای مختلف جهان، با یکدیگر متفاوت بوده به طوری که از تعداد 57 میلیون مورد مرگی که در سال 2002 رخ داده است حدود 20% آن در نوجوانان و کودکان کمتر از20 ساله آنهم عمدتاً (98%) در کشورهای درحال توسعه، حادث گردیده در حالیکه بیش از 60% موارد مرگ در کشورهای توسعه یافته، در سنین 70 سالگی به وقوع پیوسته است.

از 20 کشور با بالاترین میزان مرگ، 19 کشور در منطقه آفریقا واقع بوده، احتمال وقوع مرگ در سنین قبل از 5 سالگی در کودکانی که در سیرالِئون متولّد می شوند 5/3 برابر کودکان هندی و بیش از یکصد برابر کودکان ایسلندی می باشد و این در حالیست که میزان مرگ کودکان در ژاپن، سنگاپور و سیزده کشور اروپائی، کمتر از 5 نفر در 1000 نفر موالید زنده بوده است
جالب توجه است که عمده ترین علل مرگ در اکثر کشورهای درحال توسعه را بیماریهای عفونی تشکیل می دهد.

نوپدیدی و بازپدیدی بیماری های عفونی و امواج سه گانه گذار اپیدمیولوژیک
پدیده نوپدیدی و بازپدیدی بیماریهای عفونی در حال حاضر حاکی از وقوع سوّمین گذار اپیدمیولوژیک است که با سه موج عظیم، مشخص گردیده است :
1 ـ بسیاری از بیماریهائی که قبلاً وجود نداشته است طی سه دهه گذشته پا به عرصه وجود گذاشته و مرگ و میر فراوانی در بالغین به بار آورده است.
2 ـ بر میزان بروز و شیوع بسیاری از بیماریهائی که تصور می رفت، تحت کنترل می باشند، افزوده شده است.
3 ـ بسیاری از بیماریهائی که قبلاً به آنتی بیوتیکهای موجود، پاسخ می دادند با سرعتی بیش از زمان لازم برای تولید آنتی بیوتیکهای موثر، نسبت به داروهای موجود، مقاوم شده اند.

نوپدیدیهای اخیر
از سال 1973 تا کنون بیش از 30 عامل بیماریزای جدید، شناسائی شده است به طوری که بسیاری از آنها از قبل نیز وجود داشته ولی تشخیص داده نشده بوده و تعدادی از آنها وجود نداشته و طی این مدت، پا به عرصه وجود گذاشته اند که از نظر تعریف کلّی، تفاوتی بین این دو گروه نبوده و همگی جزو عوامل عفونت زای نوپدید، طبقه بندی می شوند.

HIV/AIDS
بازپدیدی سل, نه تنها در دنیای غرب بلکه در کل جهان طغیان کرده است
بازپدیدی دیفتری در شوروی سابق که حاصل توقف واکسیناسیون جامعه ای بود که به غلط تصور می شد برای همیشه در مقابل این بیماری، مصون گردیده اند، باعث وقوع بزرگترین همه گیری این بیماری در سرزمین گسترده شوروی سابق شده است.
نوپدیدی بیماریهای غیرمسری قلب و عروق، ناشی از استعمال دخانیات و حوادث و سوانح رانندگی و امثال اینها که زائیده تمدّن و شهرنشینی و تغییر در شیوه زندگی هستند

هرچند تصور و پیش بینیِ زمانی که درد و بیماری وجود نداشته باشد در حال حاضر، دور از ذهن به نظر میرسد ولی پیش گوئیِ زمانی که انسان بتواند بروز بیماریها، طغیانها، همه گیریها و جهانگیریها را پیش بینی نموده و حتی قبل از وقوع به پیشگیری و مبارزه پرداخته و در صورت وقوع، به اقدامات درمانی و کنترلی کاملاً موثری بپردازد چندان دور از ذهن نمی باشد و بدون شک، سرافرازی نصیب ملّتهائی خواهد شد که با دوراندیشیهای لازم به فکر حفظ و ارتقاء سلامت انسان ها، در آرزوی استقرار عدالت جهانی به منظور دستیابی کلیّه انسان ها به مواهب موجود و ازجمله نعمت سلامتی باشند.

مفهوم بیماری:
هر گونه اشکال در ساختمان یا عملکرد طبیعی اعضای بدن

تعاریف:
Disease? Illness? Sickness?
Disease:
وجود اختلال در بدن (ساختار و یا عملکرد)
Illness:
برداشت فرد نسبت به Disease و تاثیر بیماری بر حالت ذهنی فرد
Sickness:
اختلال کارکرد اجتماعی فرد در اثر بیماری (نقش فرد در زمان بیماری)

مراحل بیماری:(Stages of Disease)
آمادگی (Susceptibility)
دوره کمون (Incubation or Induction period)
دوره قبل از علایم (Presymptomatic period)
دوره علامتدار(Symptomatic period)
پیامد (Outcome) شامل:
Death, Recovery, Immunity, Carriage, Disability &…

1- آمادگی (Susceptibility)
-هنوز بیماری ظاهر نشده است ولی فرد در معرض عوامل خطر بیماری قرار دارد.
-عوامل خطر=عواملی که حضور آنها احتمال پیدایش یک بیماری را در زمانهای بعدی افزایش می دهد. (تغییر پذیر و تغییر ناپذیر)
-اهمیت شناخت عوامل خطر
2- دوره کمون (Incubation or Induction period)
(Incubation در بیماریهای عفونی- Induction در بیماریهای غیرعفونی)
-تغییرات بیماریزایی شروع شده، ولی علائم واضحی از بیماری مشاهده نمی شود و بیماری با هیچ روش پاراکلینیک (آزمایشگاهی، تصویربرداری، …) نیز قابل تشخیص نیست.

The natural history of disease
STAGE 1: Susceptibility

DESCRIPTION: Risk factors which assist the development of disease exist, but disease has not developed

EXAMPLE: Smoking

3- دوره قبل از علایم (Presymptomatic period)
-تغییرات بیماریزایی شروع شده
-علائم واضحی از بیماری مشاهده نمی شود
– می توان با روشهای پاراکلینیک (آزمایشگاهی، تصویربرداری…) بیماری را تشخیص داد. (مثل آترواسکلروز که با آنژیوگرافی یا اسکن هسته ای یا روشهای دیگر (قبل از بروز سکته قلبی) قابل تشخیص است)

The natural history of disease (cont’d)
STAGE 3: Presymptomatic disease

DESCRIPTION: Changes have occurred to lead toward illness but disease is not yet clinically detectable

EXAMPLE: Alveoli deteriorate

4- دوره علامتدار(Symptomatic period)
تغییرات ساختمان و عملکرد بدن
– ظهور علائم و نشانه های بیماری (Sign & Symptom)
-Sign :علایمی که پزشک در معاینه پیدا می کند و قابل اندازه گیری است
(عینی و objective است)
-Symptom مشکلاتی که بیمار احساس می کند و قابل اندازه گیری و معاینه توسط پزشک نیست. (مانند سردرد و …)
(ذهنی و Subjective است)
-معمولاً به مراحل جزئی تر تقسیم تا درمان و بررسی راحتتر شود.
5- پیامد (Outcome)
آثار باقیمانده بیماری که ممکن است طی یک دوره کوتاه یا طولانی فرد را دچار درجات متفاوتی از ناتوانی می کند

The natural history of disease (cont’d)
STAGE 4: Clinical Disease

DESCRIPTION: Detectable signs and/or symptoms of disease exist

EXAMPLE: Emphysema detected by pulmonary function test

The natural history of disease (cont’d)
STAGE 5: Disability

DESCRIPTION: Disease has progressed to the point of causing a residual effect

EXAMPLE: Person has difficulty breathing

مفهوم ناتوانی:
بیماری(Disease)

آسیب(Impairment)

ناتوانی(Disability)

معلولیت(Handicap)

آسیب (Impairment): رخ دادن هرگونه روند غیر طبیعی در ساختار یا عملکرد روانشناختی، فیزیولوژیک یا کالبدشناختی
ناتوانی (Disability): هر گونه محدودیت یا ضعف در هر اندازه یا به هر طریق، در انجام فعالیتهایی که برای انسان طبیعی تلقی می شود
معلولیت (Handicap): محرومیت یک فرد خاص که حاصل از آسیب یا ناتوانی می باشد و باعث محدودیت یا جلوگیری از ایفای نقش طبیعی فرد در جامعه (بسته به سن، جنس و عوامل اجتماعی فرهنگی ) می شود

علت بیماری:
نظریه میکروبی بیماریها
(تفکر یک عامل – یک بیماری)
مثلث اپیدمیولوژی ( عامل بیماریزا، محیط، انسان)
نظریه مولتی فاکتوریال(چند عاملی)
(تفکر شبکه علیت)

مثلث اپیدمیولوژی Epidemiologic Triangle

عامل بیماریزا
میزبان
محیط

Disease is the result of forces within a dynamic system consisting of:
agent of infection
host
environment
Epidemiologic Triad

مثلث اپیدمیولوژی:
سالها مورد استفاده بوده است.
عامل بیماریزا جدا از محیط در نظر گرفته شده است.
در گذشته بیشتر برای بیماریهای عفونی کاربرد داشته است.
برای بیماریهای مزمن مناسب نیست. (چرا؟)

Factors associated with increased risk of human disease
Host Characteristics Agent Environmental Factors

Age Biologic (Bacteria, viruses) Temperature
Sex Chemical (Poison, smoke) Humidity
Race Physical (Trauma, radiation) Altitude
Occupation Nutritional (Lack, excess) Crowding
Marital Status Housing
Genetics Neighborhood
Previous Diseases Water
Immune Status Food
Air Pollution

(In Gordis; Epidemiology)

Agent
Host
Environment
Age
Sex
Genotype
Behaviour
Nutritional status
Health status
Infectivity
Pathogenicity
Virulence
Immunogenicity
Antigenic stability
Survival
Housing
Geography
Occupational setting
Weather
Air quality
Food
Factors Influencing Disease Transmission

Epidemiologic Triad Concepts
Infectivity – ability to invade a host
(# infected / # susceptible) X 100
Pathogenicity – ability to cause disease
(# with clinical disease / # of infected) X 100
Virulence – ability to cause death
(# of deaths / # with disease (cases)) X 100
All are dependent upon the condition of the host
Immunity (active, passive)
Nutrition
Sleep
Hygiene
……

شبکه علیت) تار عنکبوت) Web of Causation
معلول (بیماری) نتیجه یک علت مشخص و مجزا نیست، بلکه حاصل زنجیری از علل می باشد.
نمی توان یک عامل معین را به عنوان تنها علت بیماری دانست (حتی در بیماریهای عفونی مثل سل، هپاتیت و …).
میتوان زنجیره علل را در نقاط مختلف قطع و از بروز بیماری جلوگیری کرد.
برای پیشگیری موفق از بروز بیماریها لزومی به شناسایی کامل تمام اجزاء شبکه علیت نیست.

عامل خطر (Risk Factor):
ویژگی یا مواجهه ای که به طور معنی داری با ایجاد بیماری در ارتباط است.
عامل تعیین کننده ای که می توان آن را با مداخله تغییر داد و در نتیجه احتمال وقوع بیماری یا دیگر نتایج حاصل از آن را کم کرد.

Iceberg

پدیده کوه یخ

اپیدمیولوژیستها و دیگر کسانی که بیماریها را مطالعه می کنند درمی یابند که الگوی بیماری در بیمارستانها با آنچه در جامعه است متفاوت می باشد.
یعنی: بخش بزرگی از هر بیماری (دیابت و فشار خون و…) بیش ازآنچه که به نظر پزشکان و کارکنان بهداشتی می آید درجامعه مخفی می باشد.

پدیده کوه یخ
بخش زیر آب کوه یخ نشان دهنده توده پنهان بیماری است:
(بیماران بدون علامت، اشخاص حامل و موارد تشخیص داده نشده)
بخش روی آب آن نشانه بخشی از بیماری است که در عمل پزشکان آن را مشاهده می کنند.

کوه یخ
نیازهای درمانی
نیازهای بهداشتی

کوه یخ
نیازهای بیان شده
نیازهای واقعی

گذر بیماریها از

واگیر غیر واگیر

الگوی بیماریها در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه
Developing Countries:
بیماریهای واگیر و غیر واگیر به طور همزمان
Developed Countries:
بیماریهای غیر واگیر

پیشگیری و سطوح آن
تعریف:
جلوگیری از به وجود آمدن بیماری و یا قطع یا آهسته کردن سیر بیماری در صورت وقوع آن

با توجه به مراحل گوناگون ایجاد بیماری، چهار سطح پیشگیری درنظر گرفته شده است:
پیشگیری مقدماتی (یا نخستین، ابتدایی، ریشه ای) (primordial)
پیشگیری سطح اول (primary)
پیشگیری سطح دوم (secondary)
پیشگیری سطح سوم (tertiary)

اگر چه پیشگیری نخستین و پیشگیری سطح اول بیشتر در سلامت و رفاه کل جامعه سهیمند ولی تمام سطوح پیشگیری، مهم و مکمل یکدیگرند.

سطوح پیشگیری:
1- پیشگیری مقدماتی یا نخستین (primordial prevention)
”ممانعت از ظهور یا رشد عامل خطر بیماری درجامعه“
چگونه؟
با حذف عوامل اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی که با بیماری یا عامل خطر بیماری مرتبط هستند (هرچند غیر مستقیم)
مثال: تغییر فرهنگ مردم در مورد سیگار کشیدن در محیطهای بسته (افزایش آگاهی جامعه در مورد خطرات passive smoker)

مثال دیگر:
حذف گازهای فرئون دار در صنایع یخچال سازی (کاهش تخریب اوزون و درنتیجه ممانعت از ورود اشعه UV به جامعه)
تغییر در نگرش، باورها و ارزشهای اجتماعی در پیشگیری مقدماتی مهم هستند
در این نوع از پیشگیری، بیشترکوشش ها معطوف به کودکان است تا آنان را از یادگیری شیوه بد و مضرّ زندگی باز دارند.
مهمترین اقدام مداخله ای در این نوع پیشگیری، آموزش شخصی و آموزش همگانی است.
اثرات پیشگیری مقدماتی غیر مستقیم و غیر اختصاصی است و به راحتی قابل اندازه گیری نیست.
دو شاخص IMRو امید به زندگی برای بررسی تاثیر آن مناسب هستند.

پیشگیری مقدماتی یا نخستین
مفهومی جدید است که بر پیشگیری از بیماریهای مزمن توجه ویژه ای دارد.

مفهومی واقعی دارد: یعنی پیشگیری مانع از ایجاد و گسترش عوامل خطر در کشور یا گروه های جمعیتی خواهد شد که عوامل خطر هنوز در آنها بروز نکرده اند.
مثلاً بسیاری از مشکلات بهداشتی بزرگسالان (نظیر چاقی و پر فشاری خون) درکودکی افراد ریشه دارد. زیرا در این دوران است که شیوه زندگی شخص شکل می گیرد (مانند سیگار کشیدن، الگوی غذا خوردن، ورزش و فعالیتهای بدنی).

از نظر تاریخی، این نوع پیشگیری تازه ترین مرحله شناخته شده است و علت شناسایی آن افزایش دانش اپیدمیولوژی بیماریهای قلب و عروق می باشد
هدف در پیشگیری مقدماتی، جلوگیری از پیدایش و برقراری آن دسته از الگوهای اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی زندگی (سبک زندگی یا life style) است که نقش آنها درافزایش خطر بیماری، شناخته شده است.

در خیلی از کشور های در حال توسعه، میرایی از بیماریهای عفونی در حال کاهش و امید به زندگی در حال افزایش است، اما بیماریهای غیرمسری نظیر بیماریهای قلبی ـ عروقی و سرطانها روند صعودی یافته اند که دلایل عمده آن افزایش طول عمر، افزایش و طولانیتر شدن مواجهه با عوامل خطرزا و تغییر الگوی زندگی است.
متاسفانه غالباً اهمیت پیشگیری مقدماتی وقتی درک می شود که دیگر خیلی دیر شده است. در حال حاضر در بسیاری از کشورها عوامل زمینه ساز بیماری وجود دارند و همه گیری های ناشی از آن رو به افزایش است.
تمام کشورها باید از ترویج عادات غیربهداشتی و الگوهای مصرفی نامطلوب در زندگی، قبل از اینکه از نظر فرهنگی در جامعه جا باز کنند و ریشه بدوانند پرهیز کنند. هرچه مداخله در این موارد زودتر انجام شود هزینه های ناشی از این عادات و الگوها کمتر خواهد بود .

2- پیشگیری سطح اول (Primary Prevention)
”کاهش مواجهه با عامل خطر“
پیشگیری از بیماری با کنترل علل و عوامل خطر زا است.
عمدتًا شامل مداخله در مرحله پیش از بیماری زایی است.
تفاوت با پیشگیری مقدماتی:
پیشگیری مقدماتی: عوامل زمینه ای کلی بیماری (به منظور حذف عامل خطر )
پیشگیری سطح اول: عوامل خطر اختصاصی بیماری

در پیشگیری سطح اول آگاهی از مرحله پیش از بروز علائم بالینی، از جمله عامل بیماریزا، میزبان و محیط زیست ضرورت دارد.

PRIMARY PREVENTION
Avoiding risk exposures

Combating risk at source

Minimize or elimination of risk

Risk modification

سازمان جهانی بهداشت، برای پیشگیری اولیه از بیماریهای غیر واگیر با عوامل خطرزای مشخص، دو خط مشی را توصیه می کند. این دو غالباً مکمل یکدیگرند.
الف) راهبرد جمعیتی (همگانی) Population (Mass) Strategy
ب) راهبرد گروه های پرمخاطره (High – risk Strategy)

راهبرد جمعیتی (همگانی) Population (Mass) Strategy
برای تمام جمعیت و به منظور کاهش متوسط خطر برای جمعیت و بدون توجه به سطوح خطرات فردی است.
مثلا بررسی ها نشان داده اند که حتی مختصر کاهش درمیزان فشارخون و یا سطح کلسترول سرم در جمعیت باعث کاهش میزان بروز بیماریهای قلبی ـ عروقی خواهد گردید .
راهبرد جمعیتی در سطح جامع و اقدامهای مداخله ای با هدف تغییرات اقتصادی ـ اجتماعی، رفتاری و شیوه زندگی انجام می گیرد.
مثال دیگری از پیشگیری سطح اول که واقعاً کل جمعیت را هدف قرار می دهد کاهش آلودگی هوای شهر از طریق محدود کردن خروج دود از اتومبیلها، صنایع و وسایل گرم کننده خانگی است.

راهبرد گروه های پر مخاطره (High-Risk Strategy)
انجام مراقبتهای پیشگیری سطح اول برای اشخاص در معرض خطر بالاتر برای بیماری های خاص است.
مستلزم شناسایی افراد در معرض خطر بالا با استفاده از روشهای مناسب و محافظت آنان است.

3- پیشگیری سطح دوم (Secondary Prevention):
– نام دیگر: غربالگری یا Screening
– شناخت بیماری در مراحل زودرس و قبل از علامتدار شدن آن (در مرحله presymptomatic) و سپس درمان بیماری
– هدف: جلوگیری از پیشرفت بیماری از طریق کشف و درمان به موقع و مناسب بیماری

جمع بندی مطالب پیشگیری سطح دوم
مربوط به مرحله قبل از بروز علائم بالینی است.
کشف به موقع و درمان بیماریها قبل از ایجاد علائم ونشانه های واضح بالینی.
گاه می توان با کشف به موقع و درمان سریع، یک بیماری را در مراحل اولیه درمان نمود و یا سیر آن را آهسته کرد و از پیدایش عوارض جلوگیری و ناتوانی را محدود کرد و از اشاعه بیماریهای واگیر نیز جلوگیری نمود.
مثال: پاپ اسمیر و سایر آزمونها برای سرطانهای پنهان.
در هر جامعه درمان به موقع یک مورد بیماری عفونی (مثل بیماری مقاربتی) دیگران را از ابتلاء به بیماری محافظت می کند و ضمن اینکه باعث انجام پیشگیری نوع دوم برای فرد مبتلا می شود، در واقع نوعی پیشگیری اولیه نیز برای دیگران خواهد بود.

4- پیشگیری سطح سوم (Tertiary Prevention) :
– کاهش پیشرفت بیماری یا عوارض در مراحل پایانی بیماری (پس از بروز پیامد یاoutcome )
به بیماریهائی مربوط می شود که قبلاً سیر خود را طی کرده اند و در حال حاضر فقط ضایعات آنها باقی مانده است.
اهداف: کاهش پیشرفت یا عوارض بیماریها
محدود کردن میزان ناتوانی و ایجاد نوتوانی
شامل اقدام برای کاهش یا محدود کردن ضعف و ناتوانی و به حداقل رساندن رنج و آسیب ناشی از بیماری و افزایش قدرت تطابق بیمار با وضع فعلی اش (حالات غیر قابل درمان) است.
فیزیوتراپی برای برگرداندن حرکت به یک عضو عارضه دیده از اقدامات محدود کردن ناتوانی است.

در پیشگیری سطح سوم، نوتوانی انجام می شود
مفهوم نوتوانی= تلاش هایی که به منظور باز گرداندن یک فرد ناتوان به فردی مفید، راضی و در صورت امکان خودکفا در جامعه انجام می شود
این نوع پیشگیری با تاکید بر آنچه برای فرد باقی مانده است، نه آنچه از دست داده است، او را قادر می سازد که از قابلیت های باقیمانده خود استفاده حداکثر کند.
نوتوانی بیماران مبتلا به بیماریهایی چون فلج کودکان، سکته های مغزی، آسیبهای کوری و غیره، برای پیشگیری از کاهش توانایی شرکت آنان در زندگی اجتماعی روزمره، اهمیت فراوانی دارد.
از آنجا که نوتوانی شامل مسائل روانی و حرفه ای نیز می شود ایجاد آن از قدرت اجرایی یک فرد خارج است و باید یک گروه از افراد حرفه ای در اجرای آن همکاری کنند.

متخصصان پزشکی پیشگیری با تعیین مرز های دقیق بین این سطوح موافق نیستند اما این موضوع از اهمیت آنها چیزی کم نمی کند .
به طور مثال : تامین مواد غذایی تکمیلی برای خانواده در مورد بعضی اعضای خانواده، پیشگیری سطح اول و در مورد بعضی دیگر در راستای پیشگیری سطح دوم (غربالگری و سپس درمان) است. این تفاوت آرا بیشتر جنبه لغوی دارند تا اساسی.

Natural history of disease
Stage of
susceptibility
Stage of subclinical disease
Stage of clinical disease
Stage of recovery, disability or death
PRIMARY PREVENTION
SECONDARY PREVENTION
TERTIARY PREVENTION
Exposure
Pathologic
changes
Onset of symptoms
Usual time of diagnosis
?
?
?

مفاهیم مبارزه با بیماریها:
حذف بیماری ( elimination): متوقف کردن انتقال بیماری در جامعه (طوری که با ورود یک فرد بیمار به جامعه، هیچ کس از وی، بیماری را نگیرد)
ریشه کنی بیماری (eradication):از بین بردن عامل بیماریزا
کنترل بیماری (control): اجازه دادن به عامل بیماری برای باقیماندن در جامعه تا حدی که باعث مشکل سلامتی نشود
مراقبت از بیماری (surveillance): جمع آوری، تجزیه و تحلیل و انتشار اطلاعات مربوط به بیماریها در جهت کنترل و مبارزه با آنها