بسم الله الرحمن الرحیم
2
مباحثی از
نظام های سلامت و هماهنگی
( تاکید بر چالشها )
ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع
3
ادامه مقدمه
پس از طرح برخی مشکلات و مسائلی که در حوزه سلامت ایران وجود دارد، در انتها نگاهی به نظام مراقبت اولیه سلامت بعنوان یک استراتژی در کشورهای در حال توسعه از جمله کشور خودمان پرداخته شده است. در حوزه سلامت، علی رغم دستیابی به دست آوردها و نیز وجود ویژگیهای مثبت که حاصل برنامه ریزی و تلاش های مستمر بسیاری از افراد و سازمانها و مسئولین مختلف کشور بوده است، کماکان مشکلات متعددی وجود دارد که نیازمند برخوردی مناسب و اصولی از سوی برنامه ریزان و دست اندرکاران آن می باشد.
تردیدی وجود ندارد که شرایط و وضعیت موجود نظام سلامت آن چیزی نیست که در شان و مناسب مردم عزیز کشورمان باشد و همچنین شکی وجود ندارد که ادامه این وضعیت نیز شرایط را نامناسب تر خواهد کرد (بویژه برای آن گروه از مردم که بدلیل فقر و محرومیت، دسترسی مناسبی به خدمات ندارند).
4
ادامه مقدمه
ضرورت دارد متناسب با نیازهای موجود ، الگو و مدل مناسبی از نظام سلامت به منظور رسیدن به اهداف نظام سلامت که حفظ و ارتقاء سلامت و نیز توسعه دسترسی و عدالت در این بخش است، طراحی و برگزیده شود. بدون داشتن چارچوب و سیستمی کارآمد و اثربخش در نظام سلامت امکان دسترسی به این اهداف وجود ندارد. جمع بندی بررسی ها و مطالعات از منابع مختلف و تجربیات گذشته در جهان و کشور خودمان نشان می دهد، با توجه به شرایط اقلیمی و اجتماعی و نیز منابع (اعم از انسانی و مالی و فیزیکی …) کشور، شکلی از نظام مراقبت اولیه سلامت، پاسخگوی بسیاری از مشکلات و معضلات یادشده خواهد بود. نظام سلامت ما همچون بسیاری از کشورهای در حال توسعه می بایستی از رویکرد درمان گرا، و تکنولوژی محور خارج گردد و از صرف منابع محدود در جهتی که پیامد اندک سلامت برای مردم دارد خودداری نماید.
در حقیقت طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع شیوه ای است در راستای جامه عمل پوشاندن به شکلی از نظام مراقبت های اولیه سلامت که می تواند بسیاری از مشکلات و نابسامانی ها را در حوزه سلامت حل و فصل نماید . معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با عنایت به مطالب فوق برنامه ریزی و اقدامات اولیه خود را با عنایات خداوند آغاز نموده است.
5
ضرورت دخالت دولت در سلامت
بسیاری ازخدمات سلامت نمونه هایی از کالاهای عمومی است ( PUBLIC GOODS )
_ کنترل بیماریهای واگیر، اطلاع رسانی
ــ آثار خارجی برخی خدمات ( EXTERNALITY ) مثل ایمن سازی که استفاده یک فرد بر سایرین نیز
تاثیر می گذارد .
وجود نمونه های نا رسایی بازار در خدمات سلامت ( MARKET FAILURE )
ـــ کمبود اطلاعات در مشتریان ( خدمات گیرندگان)
ــ عدم توازن اطلاعاتی بین ارائه کنندگان خدمات و گیرندگان آن (INFORMATIONAL ASYMETRY )
ــ مشکلات مربوط به پوشش بیمه سلامت مثل نداشتن پاداشی برای بیمه کردن بیمارهای سخت
( که معمولا” هم بیشتر نیازمندند! ) و یا تقاضا در افرادی که هزینه ای بابت خدمات نمی دهند.
نیاز به خدمات پایه و ضروری سلامت به منظور حفظ و ارتقاء سلامت عمومی و نیز دسترسی فقرا به خدمات پایه و کاهش فقر در جامعه از دیگر سو .
_ بخش های خصوصی امکان دسترسی جمعیت های کم درآمد را به مراقبت فراهم نمی کنند.
_ ارائه برخی خدمات برای بخش های خصوصی صرفه اقتصادی ندارد وانگیزه ای ندارند.
DESIGNING A BENEFITS PACKAG; BACKGROUND WONG H. , BITRAN R . _ 1999
6
اجزاء اصلی نظام های سلامت
منابع ( RESOURCES )
منابع انسانی
منابع فیزیکی
تجهیزات
عاملان نظام
سازمان ها و موسسات تامین مالی ( FINANCING )
تدوین و تنظیم قوانین و مقررات ( واحد ها و سازمان های موظف )
سیستم ارائه خدمات ( HEALTH PROVISION )
7
چالشهای فرا روی نظام های سلامت
بحران نیروی کار در سلامت جهانی
اطلاعات ناکافی سلامت
کمبود منابع مالی
تولیت اجرای سیاست های عادلانه سلامت
8
تغییرات دهه های اخیر در حوزه سلامت
تغییرات اساسی در ترکیب جمعیت شناختی و همه گیر شناختی بطور کلی
سالمند شدن جمعیت
پیشرفت های چشمگیر در تکنولوژی ها
ظهور ناگهانی ویروس H.I.V (بیماری ایدز)
تغییر در شیوه ها و جنبه های مختلف طبابت و درمان
تغییر انتظارات و توقعات افراد و جامعه
عدم کفایت در تامین منابع مالی در بخش های عمومی
رشد و توسعه نقش، نهادها و موسسات بخش خصوصی در ارائه خدمات
9
چه نیاز به اقتصاد سلامت
افزایش هزینه ها در حوزه سلامت
افزایش تقاضا و نیاز ها و انتظارات مردم
محدودیت منابع
10
اقتصاد سلامت شرایط کشورهای در حال توسعه ( 4 )
هم در کشورهای در حال توسعه و هم در کشورهای توسعه یافته بازارهای مراقبت سلامت وجود دارد. تفاوت این است که در کشورهای توسعه یافته بازارها به طور آگاهانه و برنامه ریزی شده شکل گرفته اند و هدف این بازارها افزایش کارایی می باشد. در کشورهای در حال توسعه، بازارها بصورتی غیر اصولی و بدلیل وجود ضعف و نارسایی و عدم نظارت و کنترل دولت شکل گرفته اند و ماهیت آن با بازارها در کشورهای توسعه یافته متفاوت است.
HEALTH ECONOMICS FOR DEVELOPING COUNTRIES, A PRACTICAL GUIDE. S.WITTER & COLLEG.
11
تخصیص و توزیع منابع مالی Resources Allocation
یکی از مهمترین و اساسی ترین ارکان و عوامل و پایه های یک نظام سلامت، تخصیص و توزیع منابع مالی می باشد که از یک سو می تواند تابعی ا زبرنامه ها و استراتژی های سیستم ارائه خدمات باشد و از دیکر سو می تواند خود رفتار و عملکرد نظام سلامت را شکل و جهت دهد.
مهم این است که تخصیص منابع براساس برنامه و راهبرد به کدام سطح و به چه میزان تعلق گیرد؟
سطح اول خدمات مراقبت سلامت (مراقبت های اولیه، پیشگیری، …)
سطح دوم ارائه خدمات مراقبت سلامت (خدمات تخصصی، سرپایی، بستری)
سطح سوم ارائه خدمات مراقبت سلامت (تخصصی، فوق تخصصی، تجهیزات و لوازم گران قیمت ، استفاده از تکنولوژی های پیشرفته)
12
سه اقدام اساسی و پایه در تخصیص منابع
ارزیابی نیازها با توجه به الگوهای بیماری در کشور و یا منطقه
ارزیابی مداخلات سلامتی- هزینه و منافع آنها
تنظیم و تدوین اولویت ها- انتخاب و رده بندی آنها
13
برخی از مسائل اولویت بندی خدمات ( PRIORITY )
علل اصلی نیاز به اولویت بندی در نظام ارائه خدمات سلامت کدام است؟
– رشد روز افزون تقاضا برای مراقبت سلامت
– محدودیت های منابع مالی
اولویت ها در نظام سلامت کدامند؟ چگونه تعیین و تبیین شده اند؟
آیا در اولویت بندی دو موضوع حیاتی گذار جمعیتی و همه گیر شناختی ( DEMOGRAPHIC & EPIDEMIOLOGICAL TRANSITION ) مد نظر بوده است یا خیر؟
آیا الگوهای مرتالیتی مربدیتی تغییر یافته و یا در حال تغییر در راستای مورد نظر بوده است یا خیر؟
با توجه به بار مضاعف بیماریها در کشورهای در حال توسعه، استراتژی های برخورد با بیماریهای غیر واگیر همزمان با بیماریهای واگیر تدوین شده است؟
آنچه در اولویت بندی هدف اصلی و اساس کار است، کارایی و عدالت است. آیا این مبانی مد نظر بوده است؟
بلافاصله بعد از اولویت بندی، بحث سهمیه بندی ( RATIONING ) مطرح می شود. یعنی برخی خدمات ارائه نمی شود، در نتیجه برخی افراد مراقبت مورد نیاز و تقاضاشان مرتفع نخواهد شد.
دو شکل شایع و مهم سهمیه بندی، یکی توانایی در پرداخت ( ABILITY TO PAY ) و دیگری توانایی انتظار است ( ABILITY TO WAIT )
14
بکارگیری منابع در سلامت(اولویت بندی) Priority setting
اساس و بنیاد اولویت بندی، نیازهای نامحدود و منابع محدود است.
موضوع کارایی تخصیصی ((allocative efficiencyدر واقع بکارگیری منابع به شیوه ها و طرقی است که حداکثر منافع را در جهت اهداف سلامت بدنبال داشته باشد.
در صورتی که منابع برای تامین مالی برنامه ها و طرحها کفایت نکند، اولویت بندی مطرح میشود.
سوال حیاتی این است که چه گروهها و افراد در تعیین و تنظیم اولویت ها نقش دارند و باید مورد مشورت و نظرخواهی قرار بگیرند.
افراد و خانواده ها (مردم، بیماران،…)
سازمانهای مختلف (بویژه مرتبط با حوزه سلامت)
کارکنان حوزه سلامت(پزشکان، پرستاران، داروسازان، ماماها،….)
مدیران (مرکزی و محلی)
برنامه ریزان و سیاست گذاران ملی
تشکیلات و سازمانهای جهانی در حوزه سلامت و …
نکته مهم و اساسی در تعیین اولویتها پیدا کردن راهها و شیوه هایی است که بین اهداف مختلف در حوزه سلامت و دیدگاهها و انتظارات مختلف موازنه و رابطه منطقی برقرار نماید.
15
شیوه های مختلف محدود سازی ( سهمیه بندی ) ( RATIONING )
اعمال کنترل های دقیق بر صرف هزینه ها:
_ روشی که در نظام های تامین مالی از طریق بودجه کلی بکار می رود.
_ روشی که NHS انگلستان و در بسیاری از کشورهای کم درآمد بکار می رود.
رویکرد سهمیه بندی دقیق بر اساس اولویت ها :
_ اولویت های خدمات بر اساس معیارهای تعریف شده تعیین می گردد.
_ معیارهای هزینه – اثر بخشی هم مد نظر است ( COST- EFFECT )
_ تعیین بسته های مداخلات ( INTERVENTION PACKAGES ) که عمدتا” حاوی مداخلات ضروری و پایه است.
حذف همه و یا بخش عمده ای از خدمات نادر ولی بسیارگران قیمت:
_ وقتی منابع مالی بسیار محدود است.
حذف خدمات شایع اما بسیار ارزان از برنامه های پیش پرداخت ( بیمه ):
_ نا برابری را در مشارکت مالی تشدید می کنند.
_ فقرا را در برابر خطرات زیاد قرار می دهد.
سهمیه بندی بخشی از تمام خدمات به یک نسبت برای افراد
16
طراحی بسته خدمتی حیاتی Essential package
گام اول و اساسی و مقدم بر این طراحی، تبیین و تدوین استراتژی های ارائه خدمات است
تامین و تخصیص مناسب منابع مالی و حذف اعتبارات از خدمات پیچیده و تخصصی ( غیر اثر بخش )
تغییر برنامه ها ی آموزشی، تدوین آموزش های ضمن خدمت، آموزش های متناسب با استراتژی ها
آموزش عمومی جهت ارتقا آگاهی، استفاده از کانالهای رسانه جمعی، هدایت تقاضا به سمت خدمات مشخص شده ( بر اساس نیاز )
17
مباحث عمده تامین مالی بخش سلامت (کشورهای توسعه یافته)
اثربخشی هزینه ها
محدود کردن هزینه ها
رعایت عدالت
این کشورها درآمد سرانه بالای 8000 دلار دارند و بیش از 8% درآمد ملی را در سلامت هزینه می کنند و سرانه بخش سلامت بین 1000 تا 4000 دلار می باشد.
18
چالشهای نظام سلامت ایران (ویژگی های سیستم ارائه خدمات)
دیدگاه و رویکرد به سلامت، دیدگاه درمانی است. (در برابر نگرش مراقبت های پیشگیری کننده)
خدمات بیمارستانی (تخصصی و فوق تخصصی) در الویت است. (در برابر مراقبتهای سرپایی)
بهداشت و سلامت فردی عمدتا مدنظر بوده است.(در برابر سلامت عمومی)
سلامت شهرنشینان ارجحیت دارد.(در برابر سلامت روستائیان)
برنامه های عمودی سلامت نسبت به برنامه های ادغام یافته غالب است.
19
وضعیت نظام سلامت در ایران (چالشها)
1- استراتژیهای اصلی در ارائه خدمات و سطوح خدمات مراقبتهای سلامت مشخص و تعریف شده نیست.
2- نظام ارائه خدمات سلامت در کشور هماهنگی و یکپارچگی ندارد (Integration).
3- سیستم شبکه مراقبتهای اولیه بهداشتی دارای مشکلاتی است.
4- این سیستم شبکه با سطوح دوم و سوم ارتباط ارگانیک ندارد.
5- بخشهای واحدهای خدمات تخصصی در بیمارستانهای دولتی کارایی لازم را ندارد.
6- مراکز دولتی غیر دانشگاهی در ارتباط دینامیک و سیاستگذاری شده با دیگر مراکز نمی باشد.
7- مراکز خصوصی ارائه کننده خدمات در چارچوبی تعریف شده و مرتبط با دیگربخش های نظام سلامت فعالیت نمیکند.
8- روشهای تامین منابع مالی بخش سلامت کشور شفاف و تعریف شده نیست(مالیات، بیمه،…) (Revenge collection & pooling)
9- میزان پرداخت از جیب (out of pocket) مردم نسبتا بالاست.
10- ارتباط بیمه های درمانی در کشور با ارائه کنندگان نارسایی های متعدد دارند (بعنوان بخشی از تامین کنندگان منابع مالی)
11- میزان مهم حوزه سلامت از GNP نسبتا پایین است.
12- تخصیص منابع مالی به بخش و سطوح مختلف استراتژی خاصی را دنبال نمی کند.
13- میزان تخصیص منابع مالی به سطوح دوم و سوم نسبتا بالاست.
14- تخصیص منابع مالی متناسب با بیماریها در کشور و برنامه ریزی شده نیست.
15- تربیت و آموزش نیروهای مختلف تخصصی متناسب با نیازها و شرایط از یک سو و استراتژیهای تعریف و مشخص شده از دیگر سو هماهنگی ندارد.
20
وضعیت نظام سلامت در ایران (نارسایی ها و مشکلات اساسی)
سیاستگذاری در بخش سلامت در نهادهای مختلف در کشور توزیع شده است(متمرکز نیست).
سیستم اطلاعات مدیریت، مناسب نبوده و کارایی لازم را جهت برنامه ریزی های بعدی ندارد.
سیستم اطلاعات بیماریها و مشکلات بهداشتی درمانی قابلیت استفاده برای مواجهه با آنان را ندارد
استرتژی های اساسی در رابطه با سیستم ارائه خدمات تعریف شده و شفاف نیست.
جایگاه بیمه های درمانی بعنوان بخشی از تامین کنندگان منابع مالی حوزه سلامت مشخص و شفاف نیست.
تخصیص منابع مالی در نظام سلامت بر اساس استراتژیهای تعریف شده ارائه خدمات صورت نمی گیرد.
21
چالشهای پیش روی نظام سلامت در ایران (از دیدگاه WHO) – گزارش 2003
تغییر وضعیت همه گیر شناختی( افزایش بیماریهای غیرواگیر، آسیبها و تصادفات)
تغییر شیوه زندگی (life style)
افزایش حجم بخشهای خصوصی ارائه خدمات در حوزه سلامت بدون توجه به اولویت ها و نیازها .
روند تدابیر تشخیصی- درمانی مبتنی بر شواهد نمی باشد. (عمدتاً هزینه بر)
تامین منابع مالی عادلانه صورت نمی گیرد .
پرداخت مستقیم افراد out of pocketبالاست .
جریان حمایت از فقرا در برابر هزینه های کمرشکن سلامت کمتر صورت می گیرد.
22
نظام سلامت در ایران (دست آوردهای کلی)
دست آوردهای بهداشتی نسبتا قابل توجه بوده است.
سطح مصون سازی بالا است.
اکثریت مردم به آب سالم و لوله کشی دسترسی دارند.
رشد جمعیت تا حدود زیادی کنترل شده است.
دسترسی فیزیکی مردم به مراقبتهای سلامت خوب است
نظام سه سطحی ارائه خدمات سلامت به لحاظ ساختاری مناسب است و یکپارچگی دارد.
تعداد زیادی از جمعیت کشور تحت پوشش نظام PHC هستند و این سیستم قابلیت تکمیل دارد.
حدود 90% جامعه از پوشش بیمه ای سلامت برخوردار هستند.
داروها (علی رغم گرانی برخی اقلام) در حد قابل قبول در دسترس است.
23
عوامل اصلی و موثر در استفاده از الگوهای خاص مراقبت سلامت ( الگوهای تخصص گرا و و فناوری محور )
1- غلبه الگوی رویکرد زیست پزشکی ( BIOMEDICAL MODEL ) به سلامت که حاصل پیشرفت های قرن اخیر است.
2- وابستگی رو به افزایش حرفه پزشکی به فناوری ها و توسعه و گسترش شرکت ها و کمپانی های تولید تجهیزات و فناوری های مربوطه
3- گسترش ظرفیت بیمارستانها و تشویق رشد و توسعه تخصص ها و فوق تخصص ها
4- تخصیص و شیفت منابع مالی به مراقبت های بیمارستانی و تخصصی
5- ایجاد و گسترش تفاوت های قابل توجه بین دریافتی ها و درآمد پزشکان عمومی ( ارائه کنندگان خدمات سرپایی ) با متخصصین مداخله گر ( INTERVENTIONALIST )
6-تضعیف نظارت کلی دولت ها بر برنامه ها ی کلان سلامت عمومی و کاهش نقش تولیت ( STWARDSHIP ) آنها در حوزه سلامت
پایان
24