بسم الله الرحمن الرحیم
Head Trauma ضربه به سر
Trauma
تروما به جراحت های شدیدی اطلاق می گردد که در اثر وقوع حادثه یا تصادف به وجود می آیند.
در وضعیت هایی که شخص در اثر عفونت دچار تب های شدید می گردد و یا در انواع سوختگی ها، بروز شکستگی های مختلف استخوانی، حتی زمان وقوع شوک شدید عاطفی و مسمومیت های شیمیایی، بدن با یک استرس و بحران شدید مواجه می گردد که در اصطلاح به آن "تروما" گفته می شود.
مقدمه:
سالیانه 150,000 مورد مرگ بعلت ضربه های سر در ایالات متحده اتفاق می افتد.
سومین علت مرگ در آمریکا ( پس از بیماریهای قلبی و سرطانها)
اولین علت مرگ در افراد کمتر از 45 سال در آمریکا میباشد.
عامل 78% مرگ ومیر در گروه سنی 24-15 سال آمریکا می باشد.
5
در ایالات متحده، 500000 بیمار ضربه سر در سال به بیمارستانها مراجعه دارند.
50000 بیمار قبل از رسیدن به بیمارستان فوت میکنند.
450000 بیمار در سال بستری می شوند:
80%ضربه سر خفیف
10% ضربه سر شدید
از بیماران بستری شده 20-15 هزار نفر فوت میکنندو 50000 نفر عوارض دائمی ناتوان کننده دارند.
10% ضربه سر متوسط
6
نسبت سنی و جنسی
نسبت جنسیتی: 77% مردان – 33% زنان.
بیشترین ابتلا درسن 24-15 سالگی ودر جنس مذکر و در مرحله بعد نوزادان،کودکان و سالمندان قرار دارند.
7
علل ضربه مغزی
علت ضربه به سر در کشورهای مختلف متفاوت است.
مهمترین عامل حوادث مربوط به وسایل نقلیه میباشد.
50%قربانیان سرنشینان وسایل نقلیه هستند.
موتور سواران، عابرین پیاده ، دوچرخه سواران و … در مراحل بعدی هستند.
در ایران مهمترین علت ضربه به سر تصادفات رانندگی است.
8
صدمه به پوست سر
ترومای وارده به پوست،به عنوان صدمه خفیف طبقه بندی میشود.
پوست سر هنگام صدمه به شدت خونریزی می کند.
(کنده شدن بزرگ پوست سر ) در صدمه به سر avulsion
احتمال دارد و یک اورژانس واقعی است.
اتیولوژی:
در نتیجه خراشیدگی (brush )
کوفتگی (contusion)
پارگی (Laceration)
هماتوم زیر لایه های بافت
پوست سر (هماتوم ساب گالئال)
تشخیص:
بر اساس معاینه های فیزیکی، مشاهده و لمس است.
درمان:
بخیه کردن: (قبل از بخیه کردن پارگی، ناحیه شستشو داده
می شود تا مواد خارجی برداشته شود و خطر عفونت کاهش یابد)
هماتوم ساب گالئال معمولا خودبه خود جذب می شود و به درمان خاصی نیاز ندارد.
head injury صدمه به سر :
ضربه به سر شامل صدمه به:
پوست سر
جمجمه
مغز
ضربه تروماتیک مغز ، خطرناکترین ضربه به سر است.
بهترین رویکرد برای ضربه به سر پیشگیری است.
شکستگیهای جمجمه Skull fracture :
تعریف: شکستگی های جمجمه از هم گسیختگی انسجام جمجمه به
علت ترومای شدید است.
انواع شکستگیهای جمجمه:
شکستگی از هم گسیختگی در انسجام استخوان است. شامل:
1- ساده (خطی) (Linear)
2- خرد شده (comminuted) : عبارتست از خط شکستگی متعدد یا خرد شده
3- – فرورفته :(Depressed) وقتی قطعات استخوان به داخل بافت مغز فرو رود، شکستگی فرو رفته می باشد.
4 – قاعده ای ( Basilar) : به شکستگی قاعده جمجمه، شکستگی بازیلار گفته می شود.
شکستگی، ممکن است باز یا بسته باشد
شکستگی باز: نشان دهنده پارگی پوست سر یا پارگی سخت شامه است.
شکستگی بسته: که سخت شامه سالم است.
انواع شکستگی
فراکچر ساده و فرورفته
16
تظاهرات بالینی
درد مداوم لوکالیزه
تورم ( برای تشخیص شکستگی گرافی لازم است)
خونریزی از بینی، حلق، یا گوشها
نمایان شدن خون زیر ملتحمه
اکیموز(کبودی)
خروج مایع مغزی نخاعی((CerebroSpinal Fluidاز گوشها و بینی
علامت هالو (لکه خون که دور آن با لکه مایل به زرد احاطه شده)
Halo sign:
تشخیص
بررسی رادیولوژیک
MRI
سی تی اسکن
آنژیوگرافی مغز
درمان
شکستگیهای جمجمه بدون فرورفتگی عموماً به درمان جراحی نیاز ندارند.
در صورت ترخیص بیمار ، آموزش های خاص توسط پرسنل پرستاری به خانواده اش باید داده شود.
شکستگیهای فرو رفته جمجمه به ویژه در صورت وجود شکستگیهای آلوده یا شکستگیهای همراه با دفورمیتی معمولاً بعد از 24 ساعت بعد تحت عمل جراحی قرار می گیرند.
ممکن است شکستگیهای جمجمه ترکیبی از شکستگیهای بسته، ساده، مرکب، و یا باز باشد.
انواع ضربه مغزی
تکان مغزی: concussion
پس از ضربه به سر،ازبین رفتن موقت عملکرد عصبی، بدون هیچگونه آسیب ساختاری آشکار را تکان مغزی می دانند.
دو نوع تکان مغزی وجود دارد:
خفیف : شدت ضربه به حدی است که فقط موجب سرگیجه، عدم آگاهی و اختلال درهوشیاری می شود. مدت زمانی که فردهوشیاری خود را از دست می دهد کمتر از 30 دقیقه است.
علائم ممکن است بصورت تشنج، سردرد، سرگیجه، تحریک پذیری، خستگی، و کاهش تمرکز دیده می شوند.
کلاسیک: حداقل فرد 6 ساعت هوشیاری خودرا از دست می دهد، از دست دادن هوشیاری معمولاً با فراموشی پس از ضربه همراه است.
درمان
بیمار ممکن است یک شب به منظور بررسی دربیمارستان بستری شودیا مدت کوتاهی پس ازتکان مغزی ازبیمارستان مرخص شود.
درمان مستلزم بررسی بیماراز نظر سردرد،گیجی، لتارژی، تحریک پذیری و اضطراب است.
وقوع این نشانه ها پس از ضربه، سندرم پس از تکان مغزی نامیده
می شود.
دادن اطلاعات و توضیحات به بیمار ممکن است برخی مشکلات او پس از توانمندی را کاهش دهد.
به بیمار و خانواده اش توصیه می شود در صورت بروز علائمی مانند اشکال در بیدار شدن، اشکال در صحبت کردن، گیجی، سردرد شدید،استفراغ، ضعف یک سمت بدن به پزشک اطلاع دهند.
ارزیابی ضربه مغزی تروماتیک
Contusion کوفتگی:
به دنبال یک صدمه شدید تا متوسط ، بافت مغز دچار کوفتگی و آسیب می شود. اگرچه ممکن است کوفتگی مغزی در هر جایی از مغز اتفاق بیافتد اما معمولاً در قسمتهای قدامی مثل لوب پیشانی، گیجگاهی، شیار سیلوین اوربیتال و احتمال ایجاد آن در لوب آهیانه و پس سری کمتر است.
علائم بالینی:
از دست دادن هوشیاری بدون ایجاد هماتوم
گیجی
استوپور
تغییر در هوشیاری بدون علائم لوکالیزه، خونریزی درون بافتی و ادم است.
معمولاً 18 تا 36 ساعت بعد از صدمه، علائم (خونریزی و ادم) مشخص می شود.
معمولاً در کوفتگی لوب تمپورال خطر تورم با بدتر شدن و فتق مغزی بیشتراز سایرکوفتگیها است. بیشتر در کوفتگیهای عمیق خونریزی و آسیب به شبکیه رتیکولار وجود دارد.
مرگ مغزی
فقدان رفلکسهای ساقه مغز: مانند رفلکس های مردمک، قرنیه و حلقی دهانی
آپنه (apnea): به معنی قطع موقت تنفس به هر علت می باشد. در هنگام آپنه عضلات تنفسی هیچگونه حرکتی ندارند و حجم ریه ثابت است. در آپنه تبادل گازها در داخل ریه و تنفس سلولی آسیبی ندیده اند.
کمای عمیق: یک نوع اختلال در کارکرد مغز بوده که در آن شخص به دلیل کمبود خون و اکسیژن رسانی به مغز ـ دچار کاهش شدید سطح هوشیاری می شود و به هیچ یک از تحریکات پیرامونش پاسخ نمی دهد
وقتی فردی دچار ضربه شدید به سر شود اگر سه علامت اصلی را داشته باشد دچار مرگ مغزی شده است.
اقدامات پرستاری در ضربه به سر
بررسی عملکرد عصبی
سطح هوشیاری (LOC) : از مقیاس کومای گلاسگو برای ارزیابی سطح هوشیاری استفاده می شود. به هر پاسخ نمره داده می شود. جمع این نمرات نشاندهنده سطح هوشیاری شخص می باشد. نمره 3 (کمترین پاسخ دهی) به معنی کومای عمیق و نمره 15 (بالاترین پاسخ دهی) حالت طبیعی را نشان می دهد.(نمره 8 و پایینتر عموماً نشاندهنده صدمه مغزی شدید می باشد).
علائم حیاتی: علائم افزایش ICP شامل کند شدن ضربان قلب (برادیکاردی)، افزایش فشارخون سیستولیک، و عریض شدن فشار نبض می باشد.
اقدامات پرستاری در ضربه به سر
عملکرد حرکتی: اغلب با مشاهده حرکات خود بخودی، خواستن از بیمار
در بالا آوردن یا پایین آوردن اندامها و مقایسه قدرت و کیفیت اندامهای فوقانی و تحتانی بطور متناوب ارزیابی می شود .
حفظ راههای هوایی
بررسی تعادل آب و الکترولیت
ارتقاء تغذیه کافی
پیشگیری از صدمه
حفظ درجه حرارت بدن
حفظ انسجام پوست
پیشگیری از اختلال در الگوی خواب و حمایت از سازگاری خانواده
تفاوت های مرگ مغزی با کما
در حالت کما شخص ممکن است برای مدت طولانی زنده بماند و زندگی نباتی پیدا کند و حتی افرادی که به کما رفته اند در صورت سالم بودن ساقه مغز، در اغلب موارد به تنفس غیرارادی خود ادامه داده و ضربان قلب منظمی نیز دارند.
هوشیاری بیماران در حالت کما بسته به میزان پاسخ آنها به محرک های گوناگون درجه بندی می شود.
در جریان مرگ مغزی اعضای دیگر بدن مانند قلب، کلیه ها یا کبد تا مدتی زنده و قابل پیوند هستند و این ارگان ها درصورت اقدام بموقع می توانند در بدن شخص دیگری به وسیله پیوند اعضا استفاده شوند.
در حالت کما شانس بهبود برای برخی بیماران وجود دارد، در صورتی که در مرگ مغزی بهبود بیمار غیرممکن است.
با این حال، تخریب اعضای بدن به فاصله کمی پس از مرگ مغزی شروع می شود و به همین علت است که فرآیند پیوند اعضا باید هرچه زودتر انجام شود.
گریدینگ ضربه های مغزی
گرید 1= ضربه های خفیف جمجمه، درجه گلاسکو 15-13
گرید 2= ضربه های متوسط جمجمه، درجه گلاسکو 12-9
گرید 3= ضربه های شدید جمجمه ، درجه گلاسکو 8-4
گرید 4= بیماران با مرگ مغزی ،درجه گلاسکو 3
35
درمان اورژانسی صدمات طناب نخاعی
بیمار باید همیشه در پوزیشن صاف باشد. هیچ قسمتی از بدن نباید بچرخد و پیچ بخورد و نباید بیمار بنشیند. هر گونه حرکت و چرخش ممکن است سبب له شدن، قطع شدن کامل نخاع شود و آسیبی غیر قابل بازگشت است.
درمان فوری در صدمه حیاتی است.سر وگردن باید در پوزیشن خنثی قرار گیرد تا صدمه ناقص به صدمه کامل تبدیل نشود
با قرار دادن دستها در دو طرف سر بیمار از فلکسیون و اکستانسیون جلوگیری شود. انتقال بیمار باید حداقل با 4 نفر انجام شود.
استفاده از گردن بند طبی هم برای فیکس کردن گردن مفید است
خسته نباشید