تاریخچه پزشکی قانونی
تاریخچه درجهان
در جوامع ابتدایی پا به پای طب و قضاوت
قدیمی ترین:قوانین حمورابی پادشاه بابل۲۲۰۰ ق م
مصر:قوانین مدون نظام پزشکی در برخورد با قصور پزشکی ،شناخت انواع جراحات،زنان حامله معاف از مجازات ، مجازات سنګین سقط جنین،مسایل قانونی و مسمومیت ها پزشک خاصی داشت.(دادګاه)
هند:ارجاع مرګهای مشکوک،ضرب و جرح،تعیین سن، مسایل روانی و ارتکاب جرم و مسمومیت به پزشک خاص
چین:از ۳۰۰۰ سال قبل پزشکی قانونی کاربرد داشته و مواد مخدر و مسمومیت ها را می شناختند.(حشیش جهت بی حسی)
یونان:کاربرد کمتر پزشکی قانونی،شناسایی وسیع سموم و اثرات آن ،شناسایی برخی از مرګهای ناګهانی و سقط جنین جنایی، ظهور بقراط و خدمات شایان به پزشکی(قسم نامه)
روم:از ۶۰۰ سال ق م شکافتن شکم زنان با زایمان دشوار (سیپیو و ژولیوس سزار)،انجام کالبد شکافی در مواقع ضروری،قتل ژولیوس سزار و کالبد شکافی توسط آنتیس تیوس و تعیین جرح کشنده از بین ۲۳ جرح وارده
بتدریج پزشکی قانونی موقعیت ممتازی یافت و در تقریبا تمامی دعاوی جزایی و حقوقی از آن استفاده شد.
حاملګی،زایمان،نازایی،تجاوزات جنسی،ازدواج و طلاق، انحرافات جنسی و دو جنسیتی ها،تظاهر به بیماری و جنون
کمک شایانی جالینوس با تشریح جسد به شناخت آناتومی
فرانسه:از ۱۲۰۷ میلادی کاربرد پزشکی در امور قانونی
اسپانیا و آلمان :از ۱۵۳۲ میلادی مسایل خاص پزشکی قانونی محول به پزشکان خاص،تاسیس کرسی پزشکی قانونی در دانشکده پزشکی در اوایل قرن هجدهم
تالیف کتاب فن پزشکی قانونی توسط هسی یوآن لو در ۱۲۵۰ میلادی
آغاز پزشکی قانونی مدرن با تالیف کتابی توسط آبروز پار
تاسیس کرسی پزشکی قانونی در دانشکده پزشکی در انګلستان۱۸۰۷،اسکاتلند۱۸۳۹،امریکا۱۸۱۳
تاریخچه در ایران قدیم
قوانین کاملا مدون پزشکی از زمان ماد ها و هخامنشیان
شناخت داروهای سقط آور و جریمه آنها،شناسایی انواع سموم و راه درمان آنها،تقسیم بندی انواع ضرب و جرح به ۷دسته و تعیین جریمه هر یک،تعلیق مجازات زنان حامله تا پایان شیر دهی،توجه خاص به دخالت جنون،رسیدن به سن بلوغ، مستی و بیماری در وقوع جرم، انجام کالبدګشایی تنها در موارد مرګ جنایی
تاریخچه در ایران جدید
انجام اولین کالبد ګشایی در دوره ناصرالدین شاه
مرګ دکتر زاتی اطریشی استاد دارالفنون وتشریح وی توسط دکتر پولاک – تشخیص مرګ ناشی از مسمومیت با ګاز CO
امیرکبیر حق عظیمی بر ګردن پزشکی قانونی ایران دارد.
فیلسوف الاطبا در بدو تاسیس دادګستری پاسخګوی استعلامات قضایی بود.
فعالیت رسمی پزشکی قانونی در سال۱۳۲۱ به ریاست دکتر قزل ایاغ
از سال۱۳۶۸ سازمانی مستقل و وابسته به قوه قضاییه
اسلام: احکام جامع در خصوص مسایل از ضرب ساده تا جراحات شدید،تجاوز جنسی،رد ابوت،ترومای روانی و….
تعریف پزشکی قانونی
شاخه ای از طب است که اصول و دانش علوم پزشکی را در حل مشکلات قانونی بکار می گیرد.
در هر سه مرحله زندگی قبل از تولد زمان حیات و بعد از مرگ کاربرد دارد.
شرح وظایف
1-بخش معاینات بالینی
الف-معاینات پزشکی
ب-معاینات دندانپزشکی
ج-معاینات زنان
د-معاینات روانپزشکی
2-کمیسیونهای پزشکی(مسایل خاص و پیچیده پزشکی قانونی-پرونده های قصور پزشکی)
3-بخش تالار تشریح (تعیین علت مرگ-تخمین زمان حدوث مرگ-کمک به تعیین هویت-پاسخ به سوالات قاضی)
4-بخش ازمایشگاه ها (اسیب شناسی.سم شناسی.سرولوژی و DNA)
مراجع قضایی و سیر رسیدگی به پرونده های قضایی و پزشکی قانونی
ارائه شکوائیه به نیروی انتظامی یا دادسرا و تشکیل پرونده
ارشاد نیروی انتظامی جهت جمع اوری اطلاعات بیشتر و یا ارجاع به پزشکی قانونی
رسیدگی و صدور حکم در دادسرا
شعبه اجرای احکام-دادسرای تجدید نظر و یا دیوان عالی کشور
جرم و مجازات
قانون مجازات اسلامی در سال 1375 بطور کلی مورد تصویب مجلس شورای اسلامی قرار گرفت.
ماده 2-هر فعل یا ترک فعلی که در قانون برای ان مجازات تعیین شده باشد جرم محسوب می شود.
ماده 3-قوانین جزایی در مورد کلیه کسانی که در قلمرو حاکمیت زمینی دریایی و هوایی ج.ا.ا مرتکب جرم شوند
ماده 4-هرگاه قسمتی از جرم در ایران واقع و نتیجه ان در خارج از قلمرو حاکمیت ایران حاصل شود و یا قسمتی از جرم در ایران و یا در خارج و نتیجه ان در ایران حاصل شود در حکم جرم واقع شده در ایران است.
ماده 7-هر ایرانی که در خارج ایران مرتکب جرمی شود و در ایران یافت شود طبق قوانین جزائی ج.ا.ا مجازات خواهد شد.
ماده 12-مجازات مقرر در این قانون پنج قسم است.
1-حدود 2-قصاص 3-دیات 4-تعزیرات 5-مجازاتهای بازدارنده
ماده22(تخفیف مجازات)-دادگاه میتواند در صورت احراز جهات مخففه مجازات تعزیری یا بازدارنده را تخفیف و یا تبدیل به مجازات از نوع دیگری که نماید که مناسبتر به حال متهم باشد.(حتی در صورت تعدد جرم)
ماده25(تعلیق مجازات)-در کلیه محکومیت های تعزیری یا بازدارنده حاکم میتواند اجرای تمام یا قسمتی از مجازات را با رعایت شرایطی از 5-2سال معلق نماید.
ماده 41(شروع به جرم)-هر کس قصد ارتکاب جرمی کند و شروع به اجرای ان نماید لکن جرم منظور واقع نشود چنانچه اقدامات انجام گرفته جرم باشد محکوم به مجازات همان می شود.
تبصره1-مجرد قصد ارتکاب جرم وعملیات و اقداماتی که فقط مقدمه جرم بوده و ارتباط مستقیم با وقوع جرم نداشته باشد شروع به جرم نبوده و ازاین حیث قابل مجازات نیست.
حدود مسئولیت جزائی
ماده 49-اطفال در صورت ارتکاب جرم مبری از مسئولیت کیفری هستند وتربیت انان با نظر دادگاه به عهده سرپرست اطفال و عندالاقتضائ کانون اصلاح و تربیت اطفال است.
ماده 51-جنون در حال ارتکاب جرم به هر درجه که باشد رافع مسئولیت کیفری است.
ماده 59-اعمال زیر جرم محسوب نمی شود:
1-اقدامات والدین و اولیای قانونی و سرپرستان صغار و محجورین که به منظور تادیب یا حفاظت انها انجام شود.
2-هرنوع عمل جراحی یا طبی مشروع که با رضایت شخص یا اولیائ یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی انها و رعایت موازینفنی و علمی و نظامات دولتی انجام شود و در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود.
3-حوادث ناشی از عملیات ورزشی
ماده 60-چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی باشد.
عوامل موثر در شکل گیری عمل مجرمانه
در تمامی مراحل شکل گیری یک عمل مجرمانه فرد دچار نوعی کشمکش روانی است و زمانی که قدرت مقاومت او در برابر قصد عمل از بین برود قصد و انگیزه تبدیل به عمل می شود.
این کشمکش روانی تابع زمینه فردی(عوامل وراثتی) محیط (شرایط پیرامونی) شخصیت (الگوی ثابت و تعریف شده ای از رفتار.خلق و انگیزشهای فردی مخصوص شخص) و وضعیت(مجموعه عواملی که در وقوع جرم از شروع تا عمل فرد را مورد تاثیر قرار می دهد) می باشد.
انواع جرائم
1-بدوی:اعمال تکانه ای و نزاع
2-سودجویانه:سودجوئی مالی و سرقت
3-شبه قضائی:اجرای عدالت.انتقام جوئی.قتل از روی ترحم
4-سازمان یافته:محیط بزهکار.جرائم گروهی و با معاونت دیگران
منابع حقوقی جرم
1-جرم جزائی:شامل رفتارهائی است که موجب کیفر است. (قتل.سرقت.خیانت در امانت.کلاهبرداری.تجاوز)
2-جرم مدنی:شامل اعمالی است که موجب خسارت مالی گردد و فرد طبق قانون ملزم به استرداد مال یا رفع خسارت است.
در دفاع مشروع(در صورت اثبات) هر دو مسئولیت کیفری و مدنی سلب می شود.
عوامل تشکیل دهنده جرم
وجود همزمان سه رفتار برای اینکه یک رفتار جرم تلقی شود الزامی است.
1-قانونی:در قانون جرم شناخته شده باشد.
2-معنوی:وجود اراده کفایت می کند.
3-مادی:عملی که انجام شده و یا ترک شده باشد.
تعریف علم الاخلاق پزشکی
ان شاخه از علم اخلاق و یا علم پزشکی است که با فلسفه اخلاق در زمینه های پزشکی.امر طبابت روزمره وقوائد ان و تحقیقات پزشکی سرو کار دارد.
مجموعه ای از ائین نامه ها. اداب و رسوم پسندیده ای که پزشکان باید رعایت نمایند و اعمال نکوهیده ای که باید از ان پرهیز کنند.
در حقیقت یک نوع امر به معروف و نهی از منکر پزشکی است.
تاریخچه اخلاق پزشکی
بقراط سرشناس ترین پدر دانش پزشکی و اولین کسی بود که مبانی اخلاق را با طبابت درهم امیخت.
قسم نامه بقراط قدیمی ترین قوانین اخلاق پزشکی است.
قوانین هامورابی(2250سال قبل از میلاد مسیح-لورپاریس) اولین قوانین مجازات پزشکان خلاف کار و یا خطاکار است (که جنبه اخلاقی ندارد)
در ایران پزشکان از طبقه روحانیون که عالیترین طبقه اجتماع بودند انتخاب می شدند.
رازی قدیمی ترین پزشک ایرانی بوده که شدیدا به مبانی اخلاق پایبند بوده است.(313-251)
ویژگی های لازم برای شاغلین حرف پزشکی
تقوا-وقار-تلاش برای بازاموزی و پژوهش مستمر-اموزش ناصحانه-نظم در امور-مهارت-امانتداری-جلب اعتماد مردم-رسیدگی خوب به بیماران-رازداری-اراستگی به مکارم اخلاق-پایبندی به احکام دین-انتقاد پذیری-فرق نگذاشتن بین فقیر و غنی-شکیبائی-توجه به مسئولیت پزشک نسبت به بیماران و جامعه-خودداری از تحقیر همکاران-خودداری از صدور گواهی های خلاف-دوری از هر عملی که موجب وهن جامعه پزشکی باشد.
تروماتولوژی قانونی
تروما از منظر پزشکی قانونی
تعریف:اسیبهای حاصله از برخورد عوامل متعدد (مکانیکی شیمیایی.حرارتی.روانی) بربدن انسان که بطور مستقیم یا غیر مستقیم بوجود می ایند.
میزان مرگ ناشی از تروما وابسته به سن است. بیشترین شیوع ان بین 15-24 سال است. تروما دومین علت مرگ در ایران و چهارمین علت مرگ در امریکاست.
در ایران هزینه ناشی از یک مورد تصادف منجر به فوت با وسایل نقلیه موتوری 17 میلیارد ریال وهزینه کلی یک مورد نقص عضوی با در نظر گرفتن اثار اقتصادی ناشی از کاهش کیفیت زندگی تا 2.8میلیارد ریال براورد شده است.
در ایران تصادفات وسایل نقلیه موتوری علت حدود77% موارد مرگهای ناشی از تروما است. بعد از ان به ترتیب قتل8%. سوختگی7%.خودکشی5%وسقوط3%قرار دارند.
80% موارد منجر به مرگ ناشی از تصادفات وسایل نقلیه موتوری در میان مردان است.
بچه ها و نوجوانان بهتر از بالغین ضربه ناشی از تروما را تحمل می کنند ولی ممکن است دچار اسیب دیدگی های مهم احشایی بدون علایم ظاهری تروما باشند.
ضرب(INJURY):صدمات و اسیبهای مکانیکی که بدون از هم گسیختگی ظاهری نسوج وبدون جاری شدن خون ایجاد میگردد.(تورم.کبودی.کوفتگی.پیچ خوردگی مفاصل.هماتوم) جرح((WOUND:همراه با ازهم گسیختگی بافتها و جاری شدن خون می باشد. (خراشیدگی.ساییدگی.پارگی.بریدگی.جراحات نافذ.شکستگی) در ق م ا برای جرح.خونریزی و عمق ان ارزش بیشتری قایل شده اند.
انواع ضرب و جرح برحسب عامل بوجود اورنده
جنایی.ناشی از کار .اتفاقی.ناشی از وسایل نقلیه عوامل ایجاد کننده تروماهای مکانیکی 1-اجسام سخت(BLUNT OBJECT): مشت.لگد.سنگ.چوب.چماق.شلاق.فلز(خراشیدگی.ساییدگی.کبودی.هماتوم.پارگی.له شدگی) 2-اجسام بالبه تیز یا برنده(SHARP OBJECT-سلاح های سرد):4دسته اند(بریدگی.جراحات نافذ) 3-سلاحهای گرم(FIRE ARM)
کلیات و سیستمهای پزشکی قانونی
Forensic Medicine- Legal Medicine
رابطی بین پزشکی و قانون
یکی از جذابترین شاخه های علم طب
مطالعه و بررسی افراد زنده و اجساد جمع آوری علمی مدارک و شواهد استنتاج منطقی از یافته ها کمک به حل مشکلات جنایی
هدف نهایی پزشکی قانونی دستیابی به حقیقت و یا نشان دادن نزدیک ترین راه رسیدن به حقیقت با اتکا به یافته های علمی است.
عبارات مبهم و فرضیات در پزشکی قانونی جایی ندارد.
تعریف
بکارګیری علوم و فنون پزشکی ،پیراپزشکی و بیولوژی در اجرا و حل هر چه صحیح تر و سریعترقوانین و مشکلات آن
هنر کارشناسی در مسایل پزشکی در راه کمک به اجرای عدالت
حیطه کار پزشکی قانونی بسیار وسیع است.
الف)Forensic Pathology
ب)Clinical Forensic Medicine
ج)Toxicology
د)بخش های تشخیصی پاراکلینیک
Forensic Pathology
معاینه و کالبدګشایی جسد تعیین علت فوت و اعلام جنبه های مختلف آن
مرګهای مشکوک،ناګهانی،غیرمنتظره،فجیع (دیګرکشی،خودکشی،حادثی)،فوت در محل کار، ناشی از بیماریهای مسری تهدید کننده بهداشت عمومی،ناشی از اقدامات تشخیصی درمانی پزشکی
Clinical Forensic Medicine
۱)عمومی
معاینه مصدومین(ضرب و جرح،نزاع،تصادفات،حوادث کارو…)
تعیین سن
ګواهی رشادت(جسمانی و روانی)
ګواهی صحت سلامت(معاینه قبل از استخدام، افراد بی سرپرست جهت نګهداری درمراکز بهزیستی،زوجین جهت حضانت اطفال)
تحمل کیفر(زندان،شلاق،اجرای احکام)
تاییدیه استعلاجی
معاینه در خارج از سازمان(زندان، اجرای احکام،منزل و…)
معاینه روانپزشکی
کمیسیون های پزشکی
۲)اختصاصی
معاینه از نظر لواط
معاینه پرده بکارت
بررسی عنن یا ناتوانی جنسی
تعیین باروری یا عقیمی
تعیین جنسیت
تعیین حاملګی
تعیین ابوت یا رد ابوت
درخواست مجوز سقط درمانی
Toxicology
در برخی کشور ها و ایران پزشکی قانونی در بیمارستان ها علاوه بر حل و فصل مسایل قانونی مسولیت درمان بیماران مسموم و اداره بخش مسمومیت ها را نیز دارا می باشد.
سم شناسی بالینی، سم شناسی جنایی، سم شناسی آزمایشګاهی ، سم شناسی شغلی، دامپزشکی
بخش های تشخیصی پاراکلینیک
آزمایشګاه سرولوژی
آزمایشګاه سم شناسی
آزمایشګاه آسیب شناسی
آزمایشګاه DNA
سیستم های پزشکی قانونی
در کشورهای مختلف سیستم های ګوناګونی اجرا می شود.
ګاها مراکز متعدد و غیر وابسته به یکدیګرخصوصی، دانشګاهی،قضایی و پلیس وجود دارد و قاضی مختار است هر یک از آنها را کارشناس قرار دهد.
در ایران کارشناسی به سازمان پزشکی قانونی که جزیی از قوه قضاییه است و بندرت به کارشناسان رسمی دادګستری ارجاع می شود.
ویژګی های مشترک سیستم های کارآمد
۱- سرعت در انجام و تکمیل بررسی ها (تاخیر موجب تخریب شواهد و مدارک می شود)
۲- رعایت بی طرفی کامل در تمامی مراحل رسیدګی
۳- سیستم باز و شفاف و بدون شک جهت عامه مردم
۴- استفاده از تمامی امکانات پزشکی قانونی(معاینه،کالبد ګشایی،بررسی صحنه فوت،بازجویی و تفحص صحنه، سم شناسی،سرولوژی، آسیب شناسی)
۳ سیستم شاخص در سطح جهان
الف) سیستم کرونر
ابتدا درانګلستان تاسیس شد ،یک شخصیت مستقل حقوقی است که می تواند پزشک با سابقه (حداقل۵سال) و یا قاضی و یا پلیس آشنا با مسایل پزشکی باشد.
مرګهایی که لازم باشد به کرونر ارجاع شود توسط کرونر و منشی وی بررسی می شود و در صورت نیاز به اتوپسی(۲۵٪) به پاتولوژیست قانونی ارجاع می شود و در موارد مرګ غیر طبیعی در اتوپسی(۱۰٪) کرونر تفحص،بازجویی و بررسی را انجام داده و دادګاه باز را تشکیل می دهد.
اساس برشک و تردید بوده و تعداد اتوپسی زیاد است.
ب)سیستم کنتینانتال(اروپایی)
اصل بر برایت است.
یک بازپرس و یا قاضی مشخص برای بررسی مرګ ها وجود ندارد. و هر کدام می تواند مرګ را به پزشکی قانونی ارجاع دهد.
میزان اتوپسی ها کم (۳٪)و آموزش پزشکان اندک است.
صرفه جویی در وقت و حفظ مسایل خصوصی و آبروی افراد
امکانMISSوجود دارد.
ج)سیستم مدیکال اګزامینر
ترکیبی از دو سیستم فوق است. کرونر معمولا پاتولوژیست قانونی است ولی سیستم بررسی و بازجویی بسته است.
میزان اتوپسی۵-۷٪ است.
به مرګهای ناګهانی،غیر مترقبه،غیرمنتظره-بیش از ۱۴ روز از معاینه پزشک- نامشخص- قتل،خودکشی، مسمومیت، تجاوز،حوادث، برق ګرفتګی،متعاقب اعمال طبی و تشخیصی، بچه کشی و مرګ در حبس می پردازد.
سیستم پزشکی قانونی در ایران
اصل بر برایت است و تنها به بررسی مرګهایی می پردازد که ظن قوی بر وقوع جنایت وجود دارد.
در ایران پزشک قانونی تنها نقش کارشناس خبره را داشته و تنها در صورتی می تواند به بررسی مرګ ها بپردازد که از طرف مراجع قضایی ذی صلاح به این سازمان ارجاع شده باشد.
تعریف مسمومیت
پاراسلسوس : همه چیز سمی است و فقط مقدار تعیین کننده است.
سمیت (Toxicity)، توانایی یک ماده شیمیایی در ایجاد آسیب است. به عبارتی هر ماده ای که از هر طریقی و به هر صورتی مصرف شده و بتواند به سلامتی انسان به صورت موقت یا دائم آسیب برساند یا باعث مرگ شود سم (Toxin) است.
درجه بندی سمیت مواد
تقسیم بندی سموم
بر اساس منشاء: کانی (آرسنیک) ، گیاهی (تریاک) ، حیوانی (سم مار) ، شیمیایی (استامینوفن)
بر اساس خواص فیزیکی: گاز (منواکسید کربن) ، مایع ( نفت) ، جامد (آسپرین) ، فرار (سیانور)
بر اساس اثرات بر بدن: خورنده (اسید سولفوریک) ، تحریک کننده و التهابی (کلر) ، مکانیکال (پودر شیشه) ، نوروتیک (آمفتامین ها) ، خونی (آرسین) ، آسفیکسان (فسژن) ، قلبی (دیگوکسین) و …
رضایت و برائت
تعریف:
اساساً هیچ نوع اقدام پزشکی را بدون رضایت بیمار نمی توان انجام داد. مگر اینکه قانون انجام آنرا مجاز کرده باشد (طبق رویه قضائی اصل ضرورت اثبات شود) در صورت فقدان چنین رضایتی، مداخله پزشکی تجاوز به حقوق فردی محسوب می شود.
رضایت نامه یعنی اخذ اجازه از بیمار توسط پزشک قبل از انجام هر گونه اقدام پزشکی
اخذ یا جلب رضایت آگاهانه از بیمار حق اوست.
مراجعه بیمار به پزشک ← برقراری نوعی قرارداد ← ضمانت صحت این قرارداد ← رضایت طرفین
رضایتنامه وسیله ای برای آموزش به بیمار است.
هدف از اخذ رضایتنامه :
راهی برای پیشگیری از طرح دعوی علیه پزشک (Preventive medicine).
اخذ رضایتنامه به این قصد ارزش چندانی ندارد چون اثبات اخذ رضایت آگاهانه و معتبر از دیدگاه قانون (Valid Consent) در بیشتر موارد دشوار و حتی غیر ممکن می باشد.
راهی برای همکاری دو جانبه پزشک – بیمار: (Co – active Solution)
پزشک بیمار را در جریان قضایا قرار داده (هدف از درمان، چگونگی روش درمان، خطرات و فواید آن، خطرات ناشی از عدم درمان، راههای درمان جایگزین) عدم توجیه بیمار خشمگین شده و عدم توضیح را حمل بر عدم اطلاع پزشک و یا کتمان مسئله توسط پزشک دانسته شکایت می کند.
رضایت نامه فرم خاصی ندارد
No Formality
انواع رضایتنامه:
Implied ضمنی یا تلویحی Gesture (مانند:بالا زدن آستین)
Expressed اظهاری یا صریح
Oral شفاهی
Written کتبی
در قانون به فرم خاصی از رضایت اشاره نشده است .
در موقعیت های ویژه و دشوار مثلا اخذ رضایت از والدین بوسیله تلفن ← برای اثبات اخذ رضایت شاهد یا گواه را مد نظر قرار می دهیم .
امضاء شاهد ارزش چندانی ندارد و فقط تائید کننده آن است که رضایت گرفته شده و نمی تواند دلالت بر اخذ رضایت آگاهانه داشته باشد.
رضایتنامه برای درمان طبی
رضایتنامه برای درمان جراحی
رضایتنامه برای قطع عضو
رضایتنامه برای برداشتن عضو (جهت پیوند)
رضایت نامه برای برداشتن عضو (بعد از مرگ)
رضایتنامه برای کالبد گشائی
رضایت نامه برای شوک تراپی، رادیو تراپی، شیمی درمانی، عقیم سازی
رضایت برای امتناع از درمان Refusal to Treatment
رضایت برای ترخیص
رضایت برای بیهوشی
رضایت استفاده از اطلاعات پزشکی پرونده بیمار به قصد آموزش (rounds, books, report)
رضایت در موارد پژوهش (بکار بردن دارو و بررسی Side effect آن)
در موارد زیر اخذ رضایت باید بصورت کتبی باشد
– کلیه اقداماتی که طبق نظامات دولتی و قوانین مربوطه، نیاز به تشکیل پرونده دارد.
– هر گونه اقدامی که نیاز به بستری کردن بیمار داشته باشد.
– کلیه اقدامات آموزشی، پژوهشی و تحقیقاتی
-کلیه اقدامات جراحی ، تهاجمی و امثال آن (اعمال invasive، Complex، risky، Sedation یا بیهوشی عمومی )
رضایت نامه از دیدگاه قانون :
بند 2 ماده 59 ق.م.1:
اعمال زیر جرم محسوب نمی شوند:
«هر نوع عمل جراحی یا طبی مشروع که با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها و رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام شود. در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود»
برای اخذ رضایت بایستی دو مرحله طی شود :
الف- ارزیابی اینکه فرد توانائی دادن رضایت را دارد (اهلیت قانونی)
ب- فرآیند اخذ رضایت Process of obtaining concert
به نوع بیماری که می خواهیم از او رضایت بگیریم بستگی دارد
ابتدا ←1- بطور مبسوط نحوه درمان را برای بیمار توضیح دهید
سپس ← 2- مطمئن شوید که بیمار هدف از درمان و خطرات آنرا کاملاً درک کرده باشید
البته مسئله ای که اینجا مطرح می شود این است که چه مقدار و چه نوع اطلاعاتی را بایستی به بیمار داد
مطمئن شوید که بیمار آزادانه رضایت داده و تحت تاثیر و نفوذ دیگران نبوده بویژه در مورد افراد زندانی
شرایط رضایت موجه :
عناصر اصلی رضایت شامل آزادانه بودن ، آگاهانه بودن و اهلیت داشتن است .
شخص اهلیت دار (شخص عاقل، بالغ، مختار)
ماده 1220 قانون مدنی :
سن بلوغ در مذکر 15 سال تمام قمری، مونث 9 سال تمام قمری
بلوغ روانی بالینی: فرد به درجه ای از فهم و ذکاوت (intelligence) رسیده باشد که مقصود از درمان را درک کند
صغیر Minor
روانی insane
بیهوش رضایت از قیم، ولی، سرپرستان یا نمایندگان قانونی
مست Drunk
اراده و اختیار voluntary ایجاد ترس در بیمار به علت عدم درمان رضایت اجباری با سلب اراده ارزش ندارد
Understand what he or she consenting to
آگاهی و بینش کافی نسبت به موضوع رضایت
به زبان ساده و با توجه به فرهنگ، و شعور بیمار
نکاتی در باره رضایت آگاهانه :
صرف زمان طولانی جهت اخذ رضایت اهمیت دارد.
صرف زمان (↓ rate شکایت از پزشک ، ارتباط بهتر پزشک و بیمار = حصول نتیجه بهتر از درمان و ↓ زمانی که در محاکم صرف می شود.)
ضمیمه فرم رضایتنامه راهنما کننده و مفید است .
تنها امضاء کردن کافی نیست. اگر از رضایتنامه به عنوان وسیله ای برای آموزش بیمار استفاده شود. بیمار نیز به آن ارج نهاده و احساس بزرگی و تکریم کرده و حس می کند که پزشک نگران سلامتی اوست.
بایستی در فرم رضایتنامه سه شرط رضایت موجه گنجانده شده باشد.
نحوه ارائه اطلاعات به بیمار
پزشک باید به روش شفاهی، کتبی یا سایر روش های جایگزین اطلاعات کافی در اختیار بیمار قرار دهد . این اطلاعات باید روشن ، واضح و روان بوده و در حدود درک و فهم بیمار باشد و از بکار بردن اصطلاحات پزشکی غیر قابل درک اجتناب شود. این اطلاعات درباره خصوصیات کمی و کیفی تشخیص، درمان، عوارض، روشهای جایگزین و منافع و مضرات هر کدام باید به صورتی توضیح داده شود تا بیمار بتواند درباره شروع ، ادامه و یا خاتمه درمان به طور واقع بینانه تصمیم گیری کند. ارائه اطلاعات نباید بگونه ای باشد که منجر به اضطراب و نگرانی فرد شود، قدرت تصمیم گیری را از او را سلب کند و فرد را نسبت به ادامه درمان مناسب منصرف نماید.
نقش پرسنل
هدف همکاری دوجانبه برای کمک به بیمار است.
پرسنل باید پاسخگوی سوالات بیمار باشند.
پرسنل علاوه بر تکمیل توضیحات ارائه شده توسط پزشک شاهد خوبی نیز هستند.
همه شهود روند اخذ رضایتنامه باید سه سوال زیر را از بیمار بپرسند:
1-ایا فرم را خواندید؟
2-ایا محتویات انرا فهمیدید؟
3-سوال دیگری درباره ان ندارید؟
در صورت اختلاف بین پزشک و بیمار در خصوص اخذ رضایت، این وظیفه پزشک است که اثبات کند رضایت گرفته است. (اصل بر عدم است)
درموارد فاقد اندیکاسیون درمانی← اخذ رضایت واقدام به درمان ← رضایتنامه معتبر نیست.
در چه مواردی علاوه بر جلب رضایت بیمار، جلب رضایت فرد دیگری نیز لازم است؟
در آن دسته از اعمال جراحی و طبی که در زندگی زناشویی موثر یا حقوقی برای طرفین در آن متصور باشد، و یا آزادی اراده زوجین را محدود نماید، علاوه بر رضایت فرد مورد درمان ، رضایت همسر نیز باید به آن ضمیمه گردد. مانند رضایت همسر در خصوص سقط جنین، تلقیح مصنوعی، عقیم سازی، رحم اجاره ای، اهدای عضو و امثال آن . ( رابطه زوجیت هیچ یک از طرفین را تحت قیمومیت دیگری در نمی آورد )
رضایت مجدد ( تکمیلی )
اگر در طول درمان یا بیهوشی و عمل جراحی، لازم باشد تا معالجات گسترش یا تغییر یابد و در این مورد قبلا با بیمار یا ولی وی صحبت نشده باشد، لازم است قبل از گسترش یا تغییر معالجه ، رضایت بیمار یا ولی وی مجددا جلب گردد و در صورت عدم رضایت بیمار یا ولی وی، باید درمان یا عمل جراحی جدید متوقف شود و بعدا رضایت بیمار جلب گردد. مگر اینکه انجام معالجه فوریت داشته و خطر جدی سلامت بیمار را تهدید کند.( به تشخیص مراجع ذیصلاح )
اخذ رضایت ← اعمال طبی یا جراحی جرم محسوب نمی شوند . ولی
مسولیت کیفری منتفی
مسولیت مدنی پا برجا
ماده 60ق.م.1:
” چناچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جانی، یا مالی یا نقص عضوی نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی باشد. ”
66
گرفتن رضایت در کودکان:
1- درموارد اورژانس که جان کودک درخطر است، گرفتن رضایت لازم نیست.
2- رضایت دهنده شامل پدر و یا برادر و خواهر و یا سرپرست و قیم قانونی خواهند بود (با شرایط سلامت عقلی، بالغ بودن و …) و متاسفانه مادر نمی تواند رضایت دهنده باشد مگر اینکه طبق حکم دادگاه دارای سرپرستی (قیومت) قانونی باشد.
3- اگر کودک بیمار باشد و بستگان حاضر به اقدامات درمانی نباشند و کودک را نیز ترخیص نمی نمایند سه نفر پزشک با هر نوع تخصص حاضر در مرکز درمانی قضایا را صورت جلسه می کنند، توضیح می دهند، یک نسخه در پرونده بیمار گذاشته می شود و نسخه دیگری تحویل مدیریت بیمارستان برای پیگیری قانونی می گردد. پس از نوشتن گزارش بلافاصله پزشکان کار درمان را شروع می کنند و مراتب به اطلاع مقام قضایی اعلام می گردد.
67
در چه مواردی گرفتن رضایت ضرورتی ندارد؟
1- معاینه بهداشتی از دانش آموزان مدارس و زندانیان (در زندان) و کارگران و کارکنان اردوگاه ها و کسبه و تولیدکنندگان و فروشندگان مواد غذایی
2- داوطلبان ازدواج
3- مسافرینی که از خارج به کشور می آیند
4- افر ادی که دست به خودکشی زده اند
5- اپیدمی یک بیمار ریمس
6- چنانچه متهم یا فرد دیگری از جانب دادگاه به پزشکی قانونی معرفی شده اخذ رضایت از او برای انجام معاینه ضرورت ندارد.
7- در مواردی که پزشکی قانونی جهت بررسی بیشتر نامبرده را به متخصص معرفی می کند هم رضایت ضرورت نیست.
ضرورت و فوریت:
بین مفهوم ضرورت و فوریت تفاوت وجود دارد. هر فوریتی ضرورت است ولی هر عمل ضروری فوریت ندارد.
مفهوم ضرورت: هر نوع اقدام تشخیصی، درمانی و مراقبتی که انجام آن بر اساس موازین علمی لازم باشد و عدم انجام ان باعث آسیب جسمی، جانی ، روانی و خسارت های مالی در حال و آینده گردد را ضرورت گویند.
مفهوم فوریت (اورژانس): فوریت های پزشکی به مواردی از اعمال پزشکی اطلاق می شود که بایستی بیماران را سریعا مورد رسیدگی و درمان قرار داد و چنانچه اقدام فوری به عمل نیاید باعث خطرات جانی، نقص عضو و یا عوارض صعب العلاج و یا غیرقابل جبران خواهد شد.
تشخیص موارد فوریت با کادر درمان بر طبق شرح وظایف، مسئولیتها و آموزش های فرا گرفته می باشد. در موارد وجود اختلاف، ملاک عمل نظر سازمان نظام پزشکی خواهد بود.
70
ماده 2- از نظر این آئین نامه فوریتهای پزشکی (اورژانس ) شامل موارد زیر می شود :
مسمومیت ها
سوختگیها
زایمان ها
صدمات ناشی از حوادث و سوانح و وسائط نقلیه
سکته های قلبی و مغزی
خونریزی ها و شوک ها
اغماء
اختلالات تنفسی شدید و خفگی ها
تشنجات
بیماریهای عفونی خطرناک مانند مننژیت ها .
بیماریهای نوزادانی که نیاز به تعویض خون دارند .
سایر مواردی که در شمول تعریف ماده 1 قرار می گیرد .
ماده 3- بیمار مشمول این آئین نامه شخصی است که طبق تعریف
فوریتهای پزشکی (اورژانس) احتیاج به کمک فوری دارد
ماده 319 باب پنجم قانون دیات – موجبات ضمان:
”هر گاه طبیب گر چه حاذق و متخصص باشد در معالجه هایی که شخصاً انجام می دهد یا دستور آن را صادر می کند هر چند با اذن مریض یا ولی او باشد باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالی شود ضامن است.”
ماده 289 قانون مدنی – تعریف ابراء :
”ابراء عبارت از این است که دائن از حق خود به اختیار صرفنظر کند“
ماده 322
”هر گاه طبیب یا بیطار و مانند آن قبل از شروع به درمان از مریض یا ولی او یا از صاحب حیوان برائت حاصل نماید عهده دار خسارت پدید آمده نخواهد بود “
شرایط برائت = شرایط رضایت
زمان حصول برائت، قبل از اقدام پزشک به درمان یا عمل جراحی باشد.
اختلاف میان پزشک و بیمار یا بستگان او در خصوص وجود یا عدم برائت :
اثبات برائت به عهده بیمار است.
نکته : کسب برائت از بیمار و اولیاء در موارد خطرناک با احتمال زیاد مرگ
برائت + رضایت مسوولیت کیفری و مدنی منتفی
کسب رضایت ازبیمارچیست؟
اجازه دادن مداخله پزشکی بااستقلال کامل از طرف بیمار
بیمارحق دارد: تصمیم بگیرد، تمام اطلاعات موجود را دراختیار داشته باشد، ازدرمان امتناع بورزد
پس کسب رضایت مقطعی نیست بلکه روندی است که درسراسر مدت ارتباط بین پزشک وبیمار بروز میکند
رضایت سه جزء دارد:
ارئه اطلاعات (آشکارسازی یا disclosure): در اختیار قرار دادن اطلاعات توسط پزشک وفهم آن توسط بیمار
ظرفیت تصمیم گیری(capacity):توانائی بیمار برای فهم اطلاعات مربوطه و درک پیامدهای تصمیم گیری
3) تصمیم گیری داوطلبانه (voluntariness): حق بیمار درتصمیم گیری آزادانه بدون فشار(force)اجبار (coersion) یافریب (Manipulation)
انواع کسب رضایت:
صریح یا ضمنی
صریح (ابرازی-اظهاری):شفاهی یا کتبی
ضمنی(تلویحی): بیمار باعملش رضایت رامی رساند: مراجعه به مطب و بالا زدن آستین در خونگیری
نکات:
رضایت امضاء شده جایگزین روند کسب رضایت نیست ولی یک سنداست
قوانین ثابتی برای انواع کسب رضایت وجودندارد
اگردرمان باخطرهمراه است ولی رضایت کتبی امضا شده نداریم :روندکسب رضایت ثبت شود
اهمیت کسب رضایت:
اخلاق:
برپایه خودمختاری و احترام به اشخاص
از نظر اسلامی، خودمختاری مطلق نیست: شخص نمی تواند هرآسیبی به جسم خود وارد کند.
اهمیت کسب رضایت ..
قانون:
کسب رضایت یک الزام قانونی است
درمان بدون رضایت، ضرب و جرح تلقی می شود.
درمان بدون رضایت آگاهانه درست نوعی قصور است.
اهمیت کسب رضایت : مطالعات تجربی: مطالعه متاآنالیز و مروری
در یک مطالعه: کسب رضایت باعث سلامت روانی، برطرف شدن علایم و عملکرد بیمار و کنترل درد شده است.
در مطالعات دیگر: کاهش حالات منفی و درد و اضطراب- تحمل درمان توسط بیمار
چگونگی روند کسب رضایت در عمل حل مشکل و تصمیم گیری
بین طرح مشکل و تصمیم گیری تفاوت وجود دارد.
: طرح مشکل: ارائه لیست از گزینه های درمانی
: تصمیم گیری: انتخاب یک گزینه از این گزینه ها
* حتی بیمارانی که فعالانه بدنبال کسب اطلاعات می باشند، لزوماً تمایل ندارند در انتخاب گزینه درمانی تصمیم گیری کنند
* حتی اگر بیمار کاملاً وابسته است باید او را به نحو فعالی در روند کسب رضایت درگیر نمود.
مواردی که رضایت بیمار لزومی ندارد
1-معاینات دانش اموزان مدارس از نظر بهداشت عمومی
2-معاینه بهداشتی زندانیان و افرادی که در اردوگاههای کار و اموزش می باشند.
3-معاینه مسافرانی که از خارج از کشور می ایند در مواقع اپیدمی بیماریهای مسری در مرزها و فرود گاهها و بنادر
4-مواردی که شخص اقدام به خود کشی کرده و حاضر به رضایت برای نجات جان خود نیست.
5-در مواردی که معاینه و ازمایش عموم اهالی یک منطقه از نظر ابتلا به یک بیماری مسری لازم است مانند ازمایش خون برای تشخیص بیماریهای عفونی یا انگلی
6-معاینه متهمین مصدومین و یا مجروحین در پزشکی قانونی
7- مصدومین و بیماران اورژانس تا هنگامی که نجات جانشان مطرح باشد ولی پس از اقدامات اولیه و رفع موقعیت اورژانس برای اقدامات جراحی بعدی نیاز به رضایت است (مثل قطع عضو صدمه دیده)
آشکار سازی
آشکار سازی: Disclosure
چکیده:
برای رضایت پزشک باید اطلاعات بدهد و بیمار آنها را درک کند
باید تاثیر احتمالی درمان پیشنهادی بر شغل، درآمد، زندگی خانوادگی ودیگر جنبه های شخصی گفته شود .
باید اعتقادات مذهبی در نظر گرفته شود
اهمیت آشکار سازی اطلاعات:
اخلاق: توجه به اصل خودمختاری، صادقانه بودن رابطه پزشک و بیمار
قانون: اجزای آشکار سازی:
1- توضیح دادن درمان و اثرات قابل انتظار آن (مثل مدت بستری، مدت بهبودی، باقی ماندن اسکار)
2- توضیح راجع به سایر روش های درمان و منافع و مضرات آن
3- گفتن عوارض سرپیچی از درمان
4- دادن زمان مناسب برای پرسش و پاسخ
قانون: جایگاه آشکار سازی
معیار فرد منطقی و معقول است که باید برای وی آشکار سازی شود.
قانون: انصراف (Waiver)
ممکن است فرد داوطلبانه بخواهد که یک یا چند بخش از اطلاعات به وی ارائه شود
مثلاً نخواهد پیش آگهی سرطانش را بداند.
قانون: مصونیت درمانی (Therapeutic Previlege)
پزشک در جریان کسب رضایت از بیمار اطلاعات لازم را ارائه نکند به این دلیل که گفتن اطلاعات باعث آسیب یا رنج بیمار می شود.
مطالعات تجربی
در یک مطالعه 80% بیماران جرا حی تمایل داشتند در مورد ماهیت بیماری، کیفیت و مدت جراحی و نقاهت و ….زمان بازگشت به کار و احتیاطات بعد از عمل بدانند
مطالعه دیگر:ارائه اطلاعات فقط شفاهی خیلی موثر نیست بهتر: توام شفاهی و کتبی
آشکارسازی در عمل
یک روند است نه یک رخداد
ممکن است چندین جلسه گفتگو نیاز باشد
ارتباط پزشک بیمار باید موثر و کارا باشد تا بیمار تشویق به طرح مشکلات خود شود
پزشک باید تاثیر درمان انتخاب شده را بر روی شغل ، درآمد ،زندگی خانوادگی …. به بیمار بگوید
تصمیم گیری در بعضی فرهنگها فردی و برخی موارد خانواده محور است: باید بیمار را در جهت مشارمت خانواده در اخذ رضایت تشویق کرد
مذاکرات هر جلسه باید ثبت شود
رضایت بیمار…..ادامه
– اهمیت حفظ اختیار(اتونومی)بیماردررضایت
– لزوم دادن اطلاعات کافی برای انتخاب آگاهانه
– چه میزان اطلاعات لازم است تامطمئن شویم تصمیم گیری بارضایت است؟
چه میزان اطلاعات؟
انجمن عمومی پزشکان آمریکاحقوق بیماران درخصوص دادن اطلاعات وآگاهی به او را چنین توصیف کرده است:
«بیماران حق دارنددرموردوضعیت خودواقدامات درمانی در دسترس آگاه شوند. میزان آگاهی که باید به هر بیمار داده شود براساس عواملی مانند طبیعت عارضه، پیچیدگی درمان، خطرهای همراه با درمانهای جراحی وخواسته های شخصی بیمارمتغییر خواهدبود»
ظرفیت
تعریف
توانائی بیمار برای درک اطلاعات مربوط به تصمیم گیری درمانی و فهم نتائج قابل پیش بینی تصمیم گیری یا عدم تصمیم گیری
اهمیت: اخلاق
اصل خود مختاری:بیماران دارای ظرفیت باید خود تصمیم بگیرند
اصل سودرسانی: پزشک باید از ضرر به بیمار بدلیل تصمیمات وی ناشی از عدم ظرفیت محافظت کند
اهمیت: قانون
اگر بیمار ظرفیت ندارد:رضایت از تصمیم گیرنده جایگزین
در قانون همه بیماران دارای ظرفیت تلقی میشوند اگر بنظر غیر این است باید ارزیابی شود
در برخی جاها محدوده سنّی وجود دارد و جای دیگر نه
اهمیت: خط مشی
ظرفیت از اجزای اساسی اخذ رضایت معتبر است
چگونگی برخورد در عمل
در یک مواجهه بالینی 3 حالت ممکن است:
بیمار ظرفیت کامل دارد
بیمار قطعاً ظرفیت ندارد:کوما یا جنون:تصمیم گیری از طرف فرد جایگزین
ظرفیت کامل نیست: ارزیابی
توجه: بیشتر موارد امتناع از درمان به عللی غیر از عدم ظرفیت رخ میدهد
تصمیم گیری داوطلبانه
چکیده
تصمیم گیری داوطلبانه به معنی حق بیمار در انتخاب آزادانه مراقبتهای پزشکی، فارغ از هرگونه تاًثیر خارجی میباشد
فاکتور های داخلی مثل درد و فاکتورهای خارجی مثل فشارforce،اجبارcoersion و فریب manipulation میتواند بر انتخاب آزادانه بیمار تاًثیر بگذارد
باید مراقبت ها با حداقل محدودیت بیمار همراه باشد
تعاریف و مثالها
استفاده از زور مثل مهار فیزیکی و آرامبخشها
اجبار مثل تهدید بیمار به ترخیص در صورت عدم آزمایش
فریب یا بازی دادن عبارتست از دستکاری یا حذف تعمدی اطلاعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول درمان خاص(پزشک به بیمار بگوید عملیات احیا باعث شکستن تعداد زیاد دنده ها میشود و معمولاً بی فایده است و در صورت موفقیت با نقص شدید سیستم عصبی همراه است)
! این به این معنی نیست که پزشک از ترغیب بیمار به انجام یک درمان خودداری کند
ترغیب یعنی پزشک با در نظر گرفتن دلائل بیمار، او را به انجام یک توصیه درمانی متقاعد کند.
در عمل
بیمار سرطانی با درد: تحت تاَ ثیر فاکتور درونی
کنترل کننده بیرونی:پزشک،سیستم مراقبتی،افراد دیگر مثل خانواده
راه خوب برای جلوگیری ازفریب: بیمار با کلمات خودش درمان را توضیح دهد
تصمیم گیری توسط فرد جایگزین
چکیده
برای افرادی که خود نمیتوانند تصمیم بگیرند
2 سوال اساسی:
چه کسی تصمیم گیری کند؟
این تصمیم گیری باید چگونه انجام شود؟
اخلاق
در اسلام:ولی فرد
دلیل اصلی: احترام به خود مختاری
چند نکته مهم:
جایگزین باید فردی باشد که تمایلات و باورهای فرد را بشناسد
نباید بگوید چه تصمیمی میگیرم باید بداند فرد در این موقعیت چه تصمیمی میگرفت
اگر کسی نداند با توجه به مصالح عالیه شخص تصمیم باید گرفت
در کل خوشاوندان نزدیک ارجح هستند
قانون
فقط قیم قانونی حق دارد که همه ندارند
قانون مبهم است
اکثراً بستگان مسئول تصمیم گیری قلمداد میشوند
در عمل
مناسب ترین فرد:شخصی است که در زمان داشتن ظرفیت او را انتخاب کرده باشد: بستگان، وکیل یا دادگاه
به ترتیب:همسر ، فرزند، والدین، نوه
معیارها:ارزشها و باورهای شناخته شده وی،تمایلات شخصی که قبلاً ابراز کرده و مصالح عالیه وی
نقش کادر پزشکی: تسهیل روند تصمیم گیری با دادن اطلاعات در جهت منافع بیمار
در فرهنگ اسلامی: مصالح عالیه با مشورت پزشک در اولویت است
ج – افشاء اسرار بیمار
ماده 648 قانون مجازات اسلامی به این موضوع اشاره دارد.
ماده 648 ق.م.ا. : اطباء و جراحان و ماماها و داروفروشان و کلیه کسانی که به مناسبت شغل یا حرفه خود محرم اسرار می شوند، هرگاه در غیر از موارد قانونی، اسرار مردم را افشاء کند به سه ماه و یک روز تا یکسال حبس و یا به یک میلیون و پانصد هزار تا شش میلیون ریال جزای نقدی محکوم می شوند.
راز پزشکی چیست ؟
بطور کلی راز پزشک را به سه دسته تقسیم میکند :
آنچه بیمار راجع به بیماری خود یا مطالب دیگر مربوط به آن به پزشک می گوید.
آنچه پزشک با معاینه در می یابد.
آنچه پزشک در محل معاینه می بیند.
در چه مواردی می توان راز پزشکی را افشا نمود؟
اگر چه در قانون فوق الذکر، پیش بینی شده که بعضی موارد قانونی وجود دارد که می توان راز پزشکی را افشا کرد ولی قانون یا آئین نامه ای در این زمینه وجود ندارد. آنچه بطور معمول انجام می شود آن است که در صورتیکه قاضی در مورد بیمار از پزشکی سوال کرد، افشاء اسرار وی پیگرد قانونی ندارد ولی افشاء اسرار بیمار نزد شرکتهای بیمه یا به همراهان و بستگان یا به ادارات دولتی مصداق جرم فوق محسوب می شود. در کشورهای دیگر مواردی را برای افشاء اسرار پیش بینی کرده اند که نمونه آن عبارت است از :
راز پزشکی ….
کودک آزاری توسط والدین
شکایت از پزشک معالج که پزشک برای دفاع از خود چاره ای جز بیان مطالب مربوط به بیماری و درمان ندارد
بیماری خاص در افرادی که حرفه آنها با جان مردم سر و کار دارند برای مثال ابتلا به صرع در یک راننده اتوبوس
وظیفه حفاظت از فردی که توسط یک شخص مبتلا به جنون (سایکوز) نزد پزشک معالج تهدید به آزار و اذیت یا مرگ شده است.
بیمار با افسردگی شدید که ممکن است به خود آسیب برساند.
صدور تصدیق نامه خلاف از جرائم جزایی است که مصادیق آن در قانون مجازات اسلامی ذکر شده است.
ماده 539 ق.م.ا. : هرگاه طبیب، تصدیق نامه خلاف واقع درباره شخصی برای معافیت از خدمت در ادارات زسمی یا نظام وظیفه یا برای تقدیم به مراجع قضایی بدهد، به حبس از شش ماه تا دو سال یا به سه تا دوازده میلیون ریال جزای نقدی محکوم خواهد شد. هرگاه تصدیق نامه مزبور به واسطه اخذ مال یا وجهی انجام گرفته باشد علاوه بر استرداد و ضبط آن به عنوان جریمه به مجازات مقرر برای رشوه گیرنده محکوم می گردد.
صدور گواهی خلاف واقع
در قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء و اختلاس و کلاهبرداری مصوب سال 1367، میزان مجازات بر حسب میزان وجه اخذ شده و مرتبه اداری متخلفین، مجازات حبس از شش ماه تا ده سال و مجازات تکمیلی از جمله جزای نقدی و شلاق پیش بینی شده است.
همچنین مصادیق دیگر تصدیق خلاف واقع در قوانین دیگر منعکس است. از جمله مضمون ماده 534 قانون مجازات اسلامی آن است که جعل و تزویر یا امر باطلی را صحیح جلوه دادن یا امر صحیحی را باطل جلوه دادن، مجازات حبس و جزای نقدی دارد یا مضمون ماده 540 قانون مجازات اسلامی نیز بیانگر آن است که اگر گواهی موجب ضرر به شخص ثالث شود و یا خسارتی بر خزانه دولت وارد آورد باید خسارت جبران شده و مجازات شلاق تا 74 ضربه و جریمه مالی نیز دارد.
صدور گواهی خلاف واقع …..
همچنین ماده پنجم از قانون لزوم ارائه گواهینامه پزشک قبل از وقوع ازدواج مصوب سال 1317 می گوید : هر پزشکی بر خلاف واقع گواهی تندرستی به نامزد بدهد و یا بدون جهت و از روی غرض از دادن گواهی خودداری کند به حبس تادیبی از شش ماه تا دو سال محکوم خواهد شد. البته مصداق عملی این قانون دیگر وجود ندارد
صدور گواهی خلاف واقع …..
توصیه های ایمنی !
حق بیمار است که گواهی بخواهد و وظیفه پزشک هم آن است که گواهی صادر کند .
احراز هویت
مشخصات کامل فردی
تاریخ معاینه (حتی المقدور به حروف نوشته شود)
نوع بیماری (بنا به درخواست بیمار)
علائم Subjective از زبان بیمار و علائم Objective از زبان خودتان
تسلیم گواهی به بیمار یا قیم او و یا ارسال با وسیله مطمئن به مرجع قانونی
توضیح به اندازه کافی، منظور از صدور گواهی قید شده و جمله ارزش دیگری ندارد در پایان آورده شود.
دلیل بیمار هر چند ساده باشد گواهی کاربرد جامع دارد.
فریب بیمار خلاف شئون پزشکی است و علاوه بر جنبه انتظامی، جنبه کیفری نیز دارد که در ماده پنجم قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی و مواد خوردنی و آشامیدنی مصوب سال 1334 بدین ترتیب عنوان شده است : هیچیک از موسسات پزشکی و دارویی و صاحبان فنون پزشکی و داروسازی و سایر موسسات مصرح در ماده اول این قانون حق انتشار آگهی تبلیغاتی که گمراهی بیماران یا مراجعین را موجب شده و یا به تشخیص وزارت بهداری بر خلاف اصول فنی و شئون پزشکی با عفت عمومی باشد ندارد و حق استفاده از عناوین مجعول و خلاف حقیقت روی تابلو یا سرنسخه و یا طرق دیگر و دادن وعده های فریبنده ندارد و همچنین دخل و تصرف و یا تغییر در نسخه پزشکی به هر صورت که باشد بدون اجازه خود پزشک، از طرف داروساز ممنوع می باشد.
فریفتن بیمار :
برای موارد فوق مجازات نقدی و در صورت تکرار جرم حبس پیش بینی شده است. متاسفانه امروزه مصادیق فریب بیمار به وفور مشاهده می شود که از جمله آگهی های تبلیغاتی برای ترک اعتیاد را میتوان نام برد.
فریفتن بیمار :
مطابق با ماده 12 قانون طبابت مصوب سوم جمادی الاخر سال 1329 هـ ق : ((نسخه رمز کلیتاً ممنوع است. هر طبیبی نسخه رمز بدهد مجازات او چهار ماه حبس خواهد بود))
همچنین در قوانین نظام پزشکی نیز گفته شده که نسخه باید خوانا باشد و بیمار از نوع دارو و نحوه استفاده آن بطور کامل آگاه باشد.
دادن نسخه رمز:
طرز برخورد با بیمارانی که افکار و تمایلات شدید Suicidal یا Homicidal دارند:
صدور دستور بستری اجباری بصورت اورژانس
*درصورتیکه افکار Suicidal دارد و بیمار و خانواده حاضر به بستری اجباری نیستند:
الف) دستور بستری اجباری را یک نفر همکار دیگر امضاء کند.
ب) رضایت شخصی دال بر امتناع از بستری اجباری از بیمار (غیر سایکوتیک) و خانواده اخذ و در پرونده ثبت شود.
*درصورتیکه افکار Homicidal دارد و بیمار و خانواده حاضر به بستری اجباری نیستند:
الف) دستور بستری اجباری را یک نفر همکار دیگر امضاء کند.
ب) رضایت شخصی دال بر امتناع از بستری اجباری از بیمار (غیر سایکوتیک) و خانواده اخذ و در پرونده ثبت شود.
ج) به قاضی کشیک یا دادستان در اسرع وقت اطلاع داده شود.
در دستور نویسی به خاطر داشته باشید(1)
خوانا بنویسید.عبارت ساده و کوتاه استفاده کنید .دستورات باید قابل خواندن باشد
از جوهر ماندنی(پایدار)استفاده کنید
برای هر دستور زمان و تاریخ تعیین کنید
با امضا، کامل ومهر عنوان دار خود بنویسید
اقدامات ارایه شده به بیمار و پاسخ او به آن را شرح دهید
شرح یافته ها را هدفدار بنویسید
اختصاصی و حقیقی بنویسید
از سخنان نقل شده بیمار یا خانواده او استفاده کنید
در دستور نویسی به خاطر داشته باشید(2)
کامل صحیح و دقیق بنویسید
آنچه را که می گویید به تفضیل بنویسید(ازاختصارنویسی مبهم وگیج کننده بپرهیزید)
فقط دستوراتی که باید انجام شود و یا انجام شده را بنویسید
فورا هر تغییر وضعیت بیمار و فعالیت های انجام شده بر اساس تغییر را بنویسید
هر اشتباه را اینگونه اصلاح کنید(یک خط روی دستوراشتباه بکشید و به طور مختصر بنویسید اشتباه شده،امضا کنید تاریخ و زمان را بنویسید
از موارد زیر اجتناب کنید
به حافظه خود اعتماد کردن
سفید کردن(لاک گیری) یا پاک کردن(تلاش برای پوشاندن دستوراشتباه)
سعی در تصحیح از طریق قطع لغات یا روی هم نوشتن لغات
فرضیه و گمان سازی ،نتیجه گیری یا مقصر و سرزنش کردن دیگران
فضای خالی گذاشتن بین نوشته ها وامضا
استفاده از اختصارات مبهم ،البته بجز مواردی که اختصارات در بیمارستان به طور روشن و واضح قابل قبول است
اصول مستندسازی اطلاعات پزشکی Principles of Medical Documentation
مقدمه
شاید برای پزشکان ایرانی که تا چند دهه پیش مشغول کار بوده اند، موضوع شکایت های حقوقی بیماران که در کشورهای غربی رواج داشت؛ امری عجیب و دور از ذهن می آمد.
حقیقت آن است که فرهنگ وآئین ایرانیان همواره هاله ای از قداست را بر قامت حکیمان خود کشیده بود، نگرشی که حتی طرح شکایت از سوی بیماران را نیز نا مانوس جلوه میداد.
اما امروزه شرائط به کلی متفاوت از گذشته است.
جامعه ایران ناگزیر قدم در راهی می گذارد که نسبت و روابط افراد آن با هم را نه باورهای سنتی بلکه «بندهای قانون» مشخص می کند.
در چنین شرایطی جامعه پزشکی ایران تنها با درایت و بسترسازی های لازم در مراکز آموزشی خواهد توانست بدون تنش های ناخواسته، دوران گذار را پشت سر بگذارد.
آگاهی پزشکان از قوانین شغلی موجب افزایش قدرت پیش بینی و دور اندیشی شده و عنصر مهمی در تعیین سرنوشت شغلی است. همچنین به بهبود سطح خدمات منجر خواهد شد.
نکته مهم اینکه :
« جهل به قانون رافع مسئولیت کیفری نیست »
تعریف
مستند سازی یا پرونده نویسی، فرایند ثبت کامل اطلاعات مربوط به مراقبت و درمان بیمار است.
مستند سازی نوع بیماری، وضعیت بیمار در شروع و ادامه درمان، وسعت و کیفیت مراقبت، درمان فراهم شده برای بیمار، نتیجه مراقبت و درمان مورد نیاز بیمار را نشان می دهد.
مدارک پزشکی چیست؟
مجموعه اسناد ومدارک مربوط به خدمات بهداشتی،
درمانی، پاراکلینیک،اداری و پشتیبانی ارائه شده به
بیماران از زمان ورود تا هنگام خروج آنهااز مرکز
بهداشتى درمانی.
اطلاعات ثبت شده توسط اعضای تیم درمانی باید به آسانی قابل بازیابی و خواندن باشد؛ زیرا مدارک پزشکی یک بیمار ممکن است بوسیله افراد بسیاری خوانده شود از جمله :
اعضای مختلف تیم درمانی
سازمان های اعتباربخشی
ارزیابان بهبود عملکرد
بررسِ کنندگان همگن (گروههای تخصصی )
ادارات بیمه
محققان و آموزش دهندگان
وکلاء و دادگاهها
هیئتهای بدوی و تجدید نظر نظام پزشکی
کمیسیون های پزشکی قانونی
مستند سازی صحیح ؛ پایه گذار مسئولیت پذیری و پاسخگوئی است.
اهمیت و اهداف مستند سازی
ابزار ارتباطی بین متخصصان مراقبت های بهداشتی درمانی
ارزیابی مراقبت های بهداشتی درمانی
مدرک قانونی
پژوهش و آموزش
اهمیت و اهداف مستند سازی
5. اعتبار بخشی و تایید مراکز درمانی
6. بازپرداخت هزینه های درمانی توسط ادارات بیمه
7. بهبود عملکرد
بنابراین :
یک سندقانونی به حساب می آید وممکن است درجریان یک
محاکمه ازآن استفاده گردد.
در صورت شکایت، بهترین مدافع وعامل تبرئه افراد
مسئول درتیم بهداشتى درمانی است و در واقع گزارش
نویسى دقیق، یک محافظ سرنوشت سازقانونى برای تیم پزشکی است.
عاملی یاری دهنده در پیشگیری ازاشتباهات است.
دستورالعمل های مستند سازی
الف – چگونه مستندسازی انجام شود ( How ) .
ب – چه چیزی مستند شود (What ) .
ج – چه موقع مستند شود ( When) .
د – چه کسی مستند کند ( Who ) .
How to Document ?
1. صحت (Accuracy) : داده های ثبت شده باید دارای ارزش های درست و معتبر باشند و این مهم مستلزم آموزش و تعلیم مناسب است.
2. قابلیت دسترسی (Accessibility) : داده ها باید به آسانی قابل اکتساب باشد.
3. جامعیت (Comprehensiveness) : تمام داده های مورد نیاز جمع آوری شده و داده هائی که وجود آنها ضروری است ثبت شوند.
4. پیوستگی (Consistency) : ارزش داده ها در بین کاربران مختلف قابل اعتماد و یکسان باشد.
5. جاری بودن (Currency) : داده ها باید به روز باشند.
6. تعریف داده ها (Definition) : هر عنصر داده ای باید دارای معنای مشخص و ارزش های قابل قبولی باشد.
7. دارای جزئیات بودن(Granularity) : صفات و ارزش های داده ها باید به صورت مشروح تعریف شده و در بر گیرنده جزئیات لازم باشند.
8. دقت(Precision) : ارزش داده ها به اندازه ای باشد که بتوانند کاربرد یا فرایند مورد نظر را حمایت کنند.
9. مرتبط بودن(Relevancy) : داده ها برای کاربرد یا فرایند مورد نظر معنادار باشند.
10. بهنگام بودن(Timeliness) : اطلاعات مربوط به اقدامات تشخیصی و درمانی را باید بلافاصله بعد از انجام آنها ثبت کرد.
What to Document ?
در مسائل قانونی، یک پرونده ناقص، انعکاس دهنده مراقبت و درمان ناقص است.
حذف جزئیات، یک اشتباه مهم و عمومی در مستندسازی است.
البته این بدان معنا نیست که هر چیزی باید در پرونده بیمار ثبت شود.
دیدگاه حقوقی
مراجع قانونی رسیدگی به سهل انگاریهای درمانی و قصور پزشکی بر این نظر هستند که :
« آنچه در پرونده ثبت نشده؛ یعنی انجام نشده »
قوانین عمومی مستندسازی پزشکی
مستند سازی در هر ویزیت و مواجهه با بیمار باید شامل موارد زیر باشد :
شکایت اصلی یا دلیل مراجعه
تاریخچه
معاینه فیزیکی
یافته ها
نتایج آزمایشات تشخیصی اولیه
ارزیابی و تشخیص بالینی
G. برنامه مراقبت
H. تاریخ و هویت خوانای متخصص مراقبت بهداشتی-درمانی
بعلاوه :
– امتناع بیمار از پیگیری توصیه های پزشکی باید ثبت شود.
– مدارک پزشکی باید بطور کامل مطابق با الزامات اخلاق پزشکی و قوانین، محرمانه حفظ شود.
– هرمورد ثبت شده در پرونده باید دارای تاریخ و امضاء باشد و عنوان و سمت فرد امضاء کننده مشخص باشد.
مشاوره ها باید شامل این سه قسمت باشد( 3Rs) :
1. Request : درخواست پزشک
2. Render : نظریه مشاور
3. Report : یک گزارش ارائه شده باشد.
در صورت نیاز به تصحیح، از قلم با مرکب ثابت و غیر قابل حل درآب برای خط کشیدن بر روی یک یادداشت نادرست در پرونده بیمار استفاده کنید.
یک خط بر روی یادداشت نادرست بکشید و اطلاعات صحیح را بنویسید و سپس آن را با درج تاریخ پاراف کنید.
هرگز اطلاعات را پاک و یا لاک گیری نکنید.
محتوای گزارشات پزشکی
درجه مستند سازی به پیچیدگی خدمت ارائه شده و تخصص پزشک بستگی دارد. مثلا :
معاینه عادی قفسه سینه ممکن است برای متخصص قلب از نظر جزئیات معاینه و مستندسازی نسبت به پزشک عمومی معنای متفاوتی داشته باشد.
مستند سازی شرح حال باید شامل : CC، PI، PH، ROS و PE باشد.
مستندسازی سیر بیماری
روش اول :
A. Admit note
B . Follow-up note /Treatment note /
Daily note /Progress note
C . Final note
روش دوم ( SOAP ):
ُSubjective / Objective / Assessment / Plan
مستند سازی اصطلاحات پزشکی
تیم درمانی باید اطلاعات کاملی در زمینه اصطلاحات پزشکی داشته و با اختصارات و علائم استاندارد آشنائی داشته باشند.
برخی پزشکان از اختصارات وواژه های غیر استاندارد استفاده می کنند.
اختصارات باید از بخشهای حیاتی تر پرونده بیمار (تشخیصهای نهائی، اقدامات، علل خارجی حوادث، علل فوت) حذف شوند.
در صورت استفاده از اختصارات، (بجز موارد استثناء) بهتر است برای باراول به جای استفاده از اختصار، مطلب مورد نظر بطور کامل ثبت شده و در موارد بعدی از اختصار آن استفاده شود،چرا که ممکن است یک اختصار به چندین واژه پزشکی اطلاق شود و از طرفی استفاده کنندگان مختلف برداشتهای متفاوتی از این اختصارات داشته باشند که پی بردن به واژه صحیح، ضمن اتلاف وقت، گاهی غیر ممکن است.
When to Document ?
مراقبت و درمان را به هنگام انجام آن یا بلافاصله بعد از انجام آن ثبت کنید.
هرگز قبل از انجام عملی مطلبی را ثبت نکنید.
Who to document ?
تمام افرادی که خدمات مراقبت بهداشتی ارائه می کنند، مستندساز نامیده می شوند؛ زیرا آنها به ترتیب زمانی، حقایق و مشاهدات دائمی در باره سلامت بیماران را ثبت می کنند.
هر قدر مشغله کاریتان زیاد باشد از دیگری نخواهید که مستندات شما را کامل کند و هرگز مستندات فرد دیگری را کامل نکنید.
خطاهای شایع در پرونده نویسی
1. ازقلم افتادگی : درصورت بروزمشکل دادگاه ممکن است نتیجه گیری کند که شما در اجرای کارقصور کرده اید یا تلاش کرده اید که مدرک مخفی باشد.
2. ثبت مبهم
3. تاخیر در ثبت : اگر مجبور به تاخیر در ثبت هستید آنرا مشخص کرده و زمان آنرا ثبت کنید . زمان و تاریخ بازگشت برای ثبت را بنویسید .
4. تصحیح نامناسب
5. ثبت غیرمجاز: فقط آنچه را خودتان انجام داده اید ثبت کنید. اقدامات سایرین را ثبت نکنید.
6. اختصارات مبهم یا نادرست: فقط از اصطلاحات مطابق با « کمیسیون مشترک اعتبارگذاری سازمانهای
مراقبتی » و سازمان خودتان برای ثبت گزارشات استفاده
کنید .
7. ناخوانی و فقدان وضوح : طوری بنویسید که دیگران
بتوانند بخوانند .
– سایر اشتباهات شایع :
قصور در ثبت اطلاعات وضعیت سلامت بیمار
قصور در ثبت داروهاى داده شده به بیمار
قصور درثبت اعمال پرستارى
قصور در ثبت عکس العمل هاى دارویى
قصور در ثبت تغییر وضعیت بیمار
ثبت اشتباه روى پرونده بیمار
Death certification
معاینه صحیح اجساد و پروانه دفن
Death certification
مفاهیم ((مرگ ظاهری)) و ((مرگ قطعی))
چه مواردی که پزشک مجاز به صدور جواز دفن است.
تشخیص مرگهای نامعلوم، غیرطبیعی و مشکوک جهت ارجاع به پزشکی قانونی
مراحل صدور جواز دفن
درج علت مرگ براساس دستورالعمل WHO
اهداف آموزش
تائید فوت فرد، عدم لزوم ادامه اقدامات درمانی و احیاء ، مجوز انتقال به سردخانه
مجوزی برای دفن جنازه نیست و در آن علت فوت قید نشده است.
گواهی فوت
پروانه(جواز) دفن
علت فوت تعیین شده و یا بررسی شده است و دفن جسد از نظر پزشکی بلامانع است.
مسئولیت صدور گواهی فوت و جواز دفن با کیست؟
پس پزشک در زمان صدور جواز دفن باید :
بطور قطعی از وقوع فوت مطمئن شود.
تابلوی فوت، علت فوت و در موارد قانونی نحوه فوت را مشخص نماید.
در موقع معاینه بدقت به معاینه جسد بپردازد ، تا آثار ضرب و جرح و یا بافت غیرطبیعی در در بدن فرد او را از نظر نماند.
تعیین دقیق علت فوت تا زمینه بررسی های اپیدمیولوژیک و آماری فراهم شود.
تشخیص وقوع مرگ
Death
Desing
نشانه های مرگ The indicators of death
از قدیم تشخیص اینکه فوت فرد قطعی است، اهمیت داشته است و کارهای عجیبی برای این تشخیص می کردند.
گذاشتن ظرف پر از آب روی سینه فرد، آئینه درجلوی
دهان و بینی، فرو کردن پر در بینی ،نگهداری جنازه به مدت 24 ساعت در یک اتاق ، قطع شریان بازوئی
امروزه با وجود دستگاههای نگهدارنده تنفس این موضوع مهمتر شده است.
مرگ ظاهری
توقف ظاهری فعالیت دستگاه تنفس و گردش خون یا تضعیف شدید آن
با مشاهده مستقیم و گوش دادن و یا لمس کردن علائم حیاتی قابل تشخیص نیست.
سلولهای مغزی زنده اند ، امکان برگشت با اقدامات احیاء وجود دارد.
مواردی مانند : برق گرفتگی ، غرق شدگی، سرمازدگی، مسمومیت داروئی ، نبض موارد ضربه مغزی
مرگ قطعی
توقف قطعی بی بازگشت اعمال حیاتی
مرگ سوماتیک Somatic death
آسیب غیرقابل بازگشت سلولهای مغزی و بقیه سلولهای بدن زنده هستند.
بطور معمول بعد از گذشت 5-4 دقیقه از توقف گردش خون آسیب مغزی بوجود می آید.
بعضی موارد دو تا سه برابر این مدت هم برگشت ممکن است درست مثل غرق شدگی
دونوع داریم :
مرگ قشر مغز Brain Cortical death
مرگ ساقه مغز Brain stem death
مرگ سلولی Cellular death
تمام سلولهای بدن می میرند ولی باید دانست مرگ یک فرآیند است نه یک پدیده آنی و لحظه ای
سلولها با هم زندگی می کنند ولی جداجدا می میرند حتی در یک انفجار
سلولهای مغزی اول وفیبروبلاستهای پوست آخر از همه میمیرند.
حرکت سلولها و واکنش حیاتی پس از مرگ
تشخیص مرگ Design death
ابتدا از فقدان علائم حیاتی مطمئن می شویم.
رفلکس ها را چک می کنیم : مردمک ، قرنیه ، ته حلق ، چهار سر ران و….)
بی حرکتی و پائین بودن دمای پوست
درصورت امکان دیدن ته چشم و قطع جریان خون
در صورت امکان استفاده از وسائل مثل EEG ,ECG
معاینه حداقل بایستی بیست دقیقه طول بکشد. (معاینه قلب و بررسی نبض)
در صورت گذشتن زمان از فوت
علائم زودرپس از مرگ داریم سردی جسد
سختی جسد
کبودی نعش
کم شدن آب بدن
فساد سلولی
بین فوت و خاکسپاری چند ساعت فاصله بگذارید.
Type of death
انواع مرگ
Type of death
مرگ طبیعی Natural death
مرگ طبیعی به دنبال یک پاتولوژی پایدار درونی
شخص یا عوامل خارجی بطور مستقیم دخالت ندارد.
مرگ غیر طبیعی Un natural death
دخالت یک عامل خارجی یا شخص
(حتی خود متوفی) بصورت مستقیم یا غیر مستقیم
ممکن است فاصله دخالت عامل خارجی از چند دقیقه تا چندسال باشد.
مرگ مشکوک Suspected death
علت غیرطبیعی است یا احتمال می رود غیر طبیعی باشد یا اینکه علت مرگ معلوم است ولی شکایت مطرح است.
مرگ غیرمشکوک non suspected death
علت مرگ معلوم و طبیعی باشد و شکایت در حال حاضر یا آینده در خصوص وقوع مرگ نباشد.
موارد مجاز صدور جواز دفن برای پزشکان
پزشکان مجازند برای موارد مرگهای طبیعی و غیرمشکوک جواز دفن صادر کند.
1- علت فوت متوفی را تشخیص داده باشند.
2- علت فوت طبیعی باشد. (مرگ طبیعی)
3- در خصوص وقوع مرگ بنظر نرسد که شکایت در آینده طرح شود.
چه مرگهایی باید به پزشکی قانونی ارجاع شود؟
الف- مرگهای غیرطبیعی Un natural death
1- مرگ متعاقب تصادف و حادثه (حتی اگر بیمار چند ماه بعد از تصادف فوت کند. )
2- خودکشی
3- سوختگی ها و خود سوزی
4- قتل
5- مرگ بدنبال مسمومیت داروئی و شیمیایی از جمله سوء مصرف مواد
6- برق گرفتگی
7- غرق شدگی 8- مرگ ناشی از صدمات سلاحهای سردوگرم 9- مرگ ناگهانی ، غیرمنتظره و غیرقابل توجیه 10- مرگ متعاقب نزاع و مشاجره (حتی لفظی) 11- کودک آزاری یا شک به آن 12- مرگ حین کار 13- مرگ متعاقب سقط جنین
ب- مرگهای به ظاهر طبیعی در شرایط غیرطبیعی :
1- مرگ در بازداشتگاهها و زندانها
2- مرگ در خانه سالمندان و مراکز بهزیستی
3- مرگ در مراکز نظامی، مجتمع های خوابگاهی
4- مرگ در مناطق دور افتاده و غیرمعمول
پ- مرگ ناشی از اقدامات درمانی و قصور پزشکی
1- مرگهای حین عمل جراحی
2- مرگهای حین یا بعد از بیهوشی
3- مرگ بدنبال اقدامات درمانی خاص
4- مرگ بدنبال اشتباهات پزشکی
5- مرگ حین درمان که بیم طرح شکایت می رود
ت- مرگ بیماران پذیرش شده در بیمارستانها و مراکز درمانی پیش از تشخیص بیماری
ث- هر نوع مرگی که سوال مقام قضائی راجع به نحوه فوت مطرح باشد.
تابلو، علت و نحوه فوت
این سه مفهوم از اهمیت خاص برخوردارند و جابجا استفاده می شوند.
تابلوی فوت Mode of death
وضعیت فیزیوپاتولوژیکی است که به هنگام فوت وجود داشته است و بیمار با آن فوت نموده است.
نارسائی قلبی ARDS، DIC، هیپوولمی، آریتمی، نارسائی تنفسی،
در یک تقسیم بندی ساده
1-خفگی
2-شوک
3- اغماء
ممکن است دویا چندمورد فوق با هم باشند.
علت فوت Cause of death
عاملی ست که بعداز وقوع با ایجاد زنجیره ای رویدادها و تغییرات فیزیولوژیک منجر به فوت می شود.
علت فوت در ابتدای این زنجیره است ، با برداشتن آن بقیه موارد رخ نمی دهد.
نحوه فوت Mannerof death
نحوه فوت در اصل شرائطی است که علت فوت در آن شرائط ایجاد می گردد ومتعاقب آن با تابلوی فوت منجر به وقوع مرگ می شود.
پنج نوع دارد:
طبیعی ، قتل، حادثه، خودکشی، غیرقابل تعیین
Other , Snicide, accidents, momicide,natural
شرایط لازم برای صدور جواز دفن
1- اگر متوفی بعد از فوت ویزیت میشود در نتیجه باید بیمار ان پزشک باشد واز زمان ویزیت جز در شرایط خاص بیش از دو هفته نگذشته باشد
2- علت فوت معلوم باشد و پزشک آنرا تشخیص داده باشد
3 – علت فوت طبیعی باشد
4- شکایتی متصور نباشد
مراحل صدور جواز دفن
الف- پزشک باید شخصاً جنازه را مجدداً از نظر وجودعلائم حیاتی مورد بررسی قرار گیرد.
ب- ضرورت دارد تمام البسه متوفی مورد بررسی قرار گیرد و وجود پارگی، لکه و هر تغییری مورد توجه قرار گیرد.
پ- تمام البسه فرد فوت شده از بدن وی خارج شود واز نظر ضرب وجرح یا علائم غیر طبیعی بررسی شود
ت- اخذ شرح حال در خصوص نحوه فوت وبررسی مدارک بالینی
ث – در صورت لزوم اخذ مدارک کتبی از بستکان جهت عدم وجود شکایت
نحوه صدورجواز دفن
1-تحویل مدارک هویتی متوفی توسط پزشک و اطمینان از هویت واقعی وی
2-درج مشخصات در جواز دفن
3-تعیین علت فوت با رعایت پیشنهاداتWho
از ذکر تابلوی فوت به عنوان علت فوت خودداری کنید مثل ایست قلبی تنفسی
4-تاریخ فوت بطور دقیق ذکر شود
5- مشخصات پزشک صادر کننده جواز دفن ذکر شود
6-یک سند از جواز دفن در بایگانی شخصی پزشک صادر کننده نگهداری شود