تمرکز زدایی در نظام سلامت اهداف و چارچوب های تحلیل تمرکز زدایی
مقدمه:
تمرکز زدایی یکی از بزرگترین تغییرات ساختاری دربرنامه اصلاح نظام سلامت است
استراتژی تعریف شده مورد توافقی برای انجام تمرکز زدایی وجود ندارد.
تمرکز زدایی باید مبتنی بر شرایط سیاسی، مدیریتی و سازمانی کشور صورت پذیرد.
اهداف تمرکززدایی:
عدالت (Equity)
کیفیت (Quality)
کارایی (Efficiency)
پاسخگویی و انتخاب محلی Local Choice and Accountability کارآمدی(Efficacy)
شفافیت (تراز) مالی (Financial soundness)
Efficacy
عدالت
Equity
کارایی
Efficiency
کیفیت
Quality
شفافیت مالی
financial
soundness
رهبران محلی اطلاعات و آگاهی بیشتری
از مشکلات منطقه ای دارند بنابراین بهتر
می توانند تصمیم گیری کنند
در سطح ملی، تمرکز زدایی ممکن است
تقسیم منابع را از مناطق ثروتمند
به سوی مناطق فقیرتر محدود کنند
رهبران محلی بهتر می توانند از
منابع در جهت خدمت به اقشار
آسیب پذیر استفاده کنند
تجربیات و دلایل کوچک و جزئی نشان
می دهند که مقامات مرکزی اطلاعات تکنیکی
بیشتری در مورد کارآمدی دارند
رهبران محلی می توانند تصمیمات موثرتری
اتخاذ کنند چون اطلاعات بیشتر و
بهتری از شرایط منطقه دارند
مسئولیت بیشتر و بزرگتر باعث می شود
رهبران منطقه ای کیفیت را بالا ببرند
رهبران منطقه ای آگاهی
بیشتری از محدودیتها
و فشارهای مالی دارند.
ممکن است رهبران محلی به دلیل
افزایش بی کفایتی تحت فشار باشند مانند حمایت
و سرپرستی یا استفاده از امکانات نالایق
مصرف کننده گان الزاماً ملاحظات کیفی
رابرای رهبران منطقه ای بیان نمی کنند
رهبران محلی به علت افزایش بی لیاقتی
تحت فشار هستند و نواقص
و کمبودها را به عهده درجات
مدیریتی بالاتر قرار می دهند
کارآمدی
اهداف تمرکززدایی:
افزایش اثربخشی خدمات ارائه شده از طریق ایجاد سازگاری میان شرایط و اهداف با نیازهای محلی.
بهبود کارایی استفاده از منابع از طریق هم سو کردن مقامات محلی در خصوص توافق بر ترکیب خدمات و هزینه ها.
افزایش آگاهی در خصوص هزینه کرد و کارایی خدمات از طریق ایجاد ارتباط نزدیک میان تخصیص منابع و بهره مندی از آن
افزایش انگیزش پرسنل بهداشتی از طریق نظارت محلی و ایجاد مشارکت استفاده کنندگان در امر نظارت و ارزیابی عملکرد و ………
اهداف تمرکززدایی(ادامه):
بهبود پاسخگویی، شفافیت عملکرد و قانون گرایی از طریق ادغام ارائه خدمات درساختار مدیریتی محلی.
افزایش مشارکت شهروندان در ارائه خدمات سلامت از طریق ایجاد سیستم ها و روشهای ایجاد مشارکت در برنامه ریزی، تخصیص منابع، نظارت و ارزشیابی.
افزایش عدالت در ارائه خدمات از طریق توانمند سازی گروه های فقیر و حاشیه نشین، در دسترسی به ارائه دهندگان خدمات سلامت و در تاثیر بر تصمیم گیری بر ترکیب حدمات و هزینه ها.
افزایش نقش بخش خصوصی در ارائه خدمات سلامت از طریق جداسازی بخش گردش مالی از بخش ارائه خدمت.
Objectives of Decentralization
موافقان و مخالفان تمرکززدایی چه کسانی هستند؟
موافقان
ادارات بهداشت محلی و شهرستانی.
دولتهای محلی منبع دیگری برای حمایت از تمرکززدایی می باشند.
رهبران جدید دموکراتیک و گروههای سیاسی که اقدامات دموکراتیک را پایه گذاری می کنند یا آن را گسترش داده اند.
انجمن های خیریه منبع دیگری برای حمایت و دفاع از تمرکززدایی محسوب می شوند .
مخالفان
اغلب صاحبان قدرت در مقابل انتقال قدرت به سایر افراد مقاومت می کنند.
یکی از اصلی ترین مراکزی که با تمرکززدایی مخالف است سطح ملی وزارت بهداشت است.
حرفه ای های بهداشت در خدمات عمومی گروه دیگری هستند که اغلب با تمرکززدایی مخالفت می کنند.
ارائه دهندگان خدمات در بخش دولتی
چارچوب های تحلیل تمرکز زدایی:
رویکرد مدیریت عمومی (Public Administration Approach)
رویکرد گزینه های مالی محلی (Local fiscal choice Approach)
رویکرد شهری اجتماعی (Social Capital approach)
رویکرد مدیر و کارمند (Principle agent approach)
رویکرد فضای تصمیم گیری (decision space approach)
رویکرد مدیریت عمومی :
روش مدیریت عمومی اولین بار توسط دنیس روندینلی و جی شبیر چیما ارائه شد.
با کمک آن میتوان طیف وسیعی از فرآیندهای تمرکز زدایی را در کشورهای در حال توسعه ارزیابی کرد.
این رویکرد تمرکز زدایی درمقالات وابسته به سازمان جهانی بهداشت (WHO) به وسیله، آن میلز و همکاران تحت عنوان" تمرکز زدایی نظام سلامت، مفاهیم ، موضوعات و تجربیات کشوری"در سال 1990 منتشر شد.
این روش امروزه میان مجامع بهداشتی بین المللی از مقبولیت گسترده ای برخوردار است
رویکرد مدیریت عمومی(ادامه) :
این رویکرد 4 گونه شناخته شده از فرم های تمرکززدایی را بسط داده است:
تراکم زدایی (Deconcentration): همان انتقال قدرت از ادارات مرکزی به ادارات محیطی است که ساختار اداری یکسان دارند. مانند وزارت بهداشت و ادارات استانی (ادارات تابعه)
تفویض اختیار (Delegation) : انتقال مسئولیت و اختیار به آژانسهای نیمه مستقل است( مانند هیاتهای امنای سلامت ، کمیسیون مستقل نظارت و یا کمیسیون اعتبار بخشی)
واگذاری به سایر بخشهای دولتی (Devolution) : انتقال مسئولیت و اختیار از ادارات مرکزی وزارت بهداشت به ساختارها مدیریتی مجزا است که هنوز تحت مدیریت های دولتی اداره می شوند ( مانند دولتهای محلی استانی یا ایالتی و شهرداریها )
خصوصی سازی (Privatization) : انتقال مسئولیتهای اجرایی و در بعضی موارد مالکیت به شرکتهای خصوصی است که اغلب در قالب یک قرارداد انتظارات متقابل از بخش خصوصی و از صندوق عمومی دولت مشخص می گردد، مثلاً تبدیل بیمارستانهای عمومی به مالکیت خصوصی به منظور ارائه خدمات خاص
رویکرد مدیریت عمومی(ادامه) :
در هرکدام از این گونه های تمرکز زدایی اختیارات و مسئولیتهای قابل توجه و با اهمیت اغلب بر عهده ادارات مرکزی باقی می ماند. (نقش سیاستگذاری و کنترل )
در بعضی موارد این انتقال و جابجایی منجر به بازنگری در تعاریف مسئولیتهای وظیفه ای میشود.
حیطه اصلی کار اغلب نواحی، شهرستانها و جوامع کوچک است.
رویکرد مدیریت عمومی(ادامه) :
نقاط ضعف:
این رویکرد نمی تواند راهنمایی مناسبی برای تحلیل عملکردها و وظایفی که از یک سازمان رسمی به دیگــــری واگذار می شود داشته باشد.
نمی تواند طیفی از گزینه ها برای تصمیم گیرندگان را در هر سطح مشخص نماید.
نقاط قوت:
یک دسته بندی آسان برای مشخص کردن ساختارهای رسمی تمرکز زدایی را فراهم میکند.
این رویکرد اغلب به درجات و ماهیت ساختاری توجه دارد که، مسئولیت و اختیارات به آن واگذار می شود یا ازآن سلب می گردد.
Public Administration Approach: Chile
رویکرد گزینه های مالی محلی:
رویکرد گزینه های مالی محلی (فدرالیسم مالی) توسط اقتصاددانها ارائه شد که بتوانند تصمیمات اخذ شده توسط دولتهای محلی را در خصوص استفاده از منابع خود و منابعی که از طریق سطوح مختلف دولت میان دولتهای محلی جابجا می شود را تحلیل کنند .
رویکرد گزینه های مالی محلی در واقع به تحلیل هزینه کرد اعتبارات محلی و ملی بخش سلامت در کشورهایی که به صورت فدرال اداره میشود می پردازد.
این مسئله اغلب در سیستم های فدرال بکار گرفته شده که سابقه تاریخی در نهادینه شدن قدرت و اختیار داشته و منابع قابل توجه محلی نیز در اختیار دارند.
محدودیت رویکرد گزینه های مالی محلی:
در بسیاری از کشورهای در حال توسعه منابع محلی بخش کوچکی از هزینه های منطقه را تامین می کند.
تخصیص منابع قابل انتقال در میان دولتهای محلی با محدودیت های اجرایی بسیاری همراه است
رویکرد شهری اجتماعی:
این روش می خواهد توضیح دهد که چرا دولتهای تمرکززدایی شده در بعضی مناطق ساختار عملیاتی بهتری نسبت به دولتهای دیگر مناطق دارند.
Putnam دریافته است که این تراکم ساختار شهری است که انتظارات وتجربیات کلی را در بین افراد منطقه ایجاد می کند، چیزی که او آن راSocial Capital نامیده است.
Putnam معتقد است این اعتماد است که رفتاری را پرورش می دهد و منجر به عملکرد بهتر در ساختار منطقه ای می شود.
این روش پیشنهاد می کند که مناطقی که تاریخ طولانی و عمیقی در برپایی ساختارهای شهری قدرتمند دارند عملکرد بهتری در مورد تمرکززدایی دولت دارند نسبت به جوامعی که فاقد چنین شبکه ای از مشارکت ها می باشد.
نقاط ضعف و قوت رویکرد:
نقطه ضعف این روش این است که نمی تواند سیاست سهل و ساده ای برای نتیجه گیری مناسب ارائه دهد.
مناطقی که دارای شبکه های شهری نیستند به نظر می رسد که باید از نقشه کنار گذاشته شوند.
مناطقی که در قرون وسطی دارای Social Capital نبوده اند ، نمی توانند عملکرد خوبی در قرن 20 داشته باشند.
تمرکززدایی تنها در مناطقی کاربرد دارد که تاریخچه قوی ازSocial capital داشته باشند و بقیه کشورها نیز باید به صورت متمرکز اداره شوند.
این رویکرد از نظر سیاسی نمی تواند ماندگار باشد و از نقطه نظر عدالت زیاد جالب توجه نیست.
با این وجود روش Social capital این مسئله را آشکار می سازد که زمینه های منطقه ای ممکن است عملکرد و سودمندی تمرکز زدایی را تحت تاثیر قرار دهد و مطالعات تمرکز زدایی این زمینه های منطقه ای را باید مورد توجه قرار دهد.
رویکرد مدیر و کارمند:
این روش توسط اقتصاد دانها ارائه شده و در ابتدا برای بررسی امکان اخذ تصمیم در مورد انتخاب هایی که توسط مدیران شرکتهای خصوصی صورت می گرفت مورد استفاده قرار گرفته است .
در سالهای اخیر روش Principle agent توسط جامعه شناس ها، اقتصاددانها و دیگر افرادی که در حیطه مراقبت بهداشتی فعالیت دارند مورد استفاده قرار گرفته که بتواند رابطه موجود بین ارائه دهندگان خدمت و بیماران را تحلیل کند.
این روش، یک مدیر (بصورت فردی یا سازمانی) را با اهداف ویژه پیشنهاد می کند و همچنین کارکنانی که برای دستیابی به اهداف و اجرای فعالیتها مورد نیاز هستند.
این کارکنان در حالی که با سایر اهداف اصولی سروکار دارند از طرفی خواسته های خود را نیز دارند، خواسته هایی نظیر افزایش حقوق فرد یا کاهش زمان و تلاشی که صرف انجام وظایف خود می کنند. کارکنان همچنین نسبت به مدیر دارای اطلاعات بیشتری در مورد آنچه که انجام می دهند هستند.
که این موضوع یک امتیاز خاص را به آنها می دهد که بتوانند خواسته های خود را با توجه به اعتبارات در اختیار مدیر تامین کنند. مدیر نیز ممکن است بخواهد عدم تقارن اطلاعات را جبران کند. اما بدست آوردن اطلاعات هزینه های قابل توجهی نیاز دارد و گاهی غیر ممکن است
رویکرد مدیر و کارمند:
مدیر میتواند به اهداف خود از طریق ایجاد انگیزه در کارکنان دست یابد و باعث ایجاد علاقه در بین کارکنان شود.
مدیر می تواند از روشهای کنترل انتخابی و توبیخ برای ترغیب کارمندان استفاده کند که این روش می تواند باعث انجام بهینه فعالیتها برای رسیدن به اهداف شود.
روش مدیر و کارمند (Principle agent) نشان می دهد که مدیر از مزایای سودی که توسط کارمندان بدست آمده است بهره مند می شود. علاوه بر عدم تقارن اطلاعات (information asymmetry) روش مدیر، کارمند بر این مسئله تمرکز دارد که چه کسی اطلاعات را کنترل میکند و چگونه می توان منجر به بهبود پایش شد
نقاط ضعف و قوت رویکرد:
برخلاف روش Local fiscal که تنها به روابط در سطوح محلی تمرکز دارد، روش مدیر، کارمند به ارتباط موجود بین مرکز و محیط می پردازد و آن را یک رابطه پویا و بالنده می داند. این روش همچنین بر مکانیسم هایی که سطوح ملی می تواند به منظور ایجاد گزینه هایی برای سطوح محیطی مورد استفاده قرار دهد تمرکز دارد و همچنین می تواند سیاستهای مناسبی را برای توصیه به مقامات سطوح ملی توصیه نماید.
این روش مشخص می کند که سطوح ملی چه اقداماتی می توانند انجام دهند تا مقامات محلی را برای رسیدن به اهداف گسترده نظام سلامت تشویق کنند.
نقطه ضعفی که روش مدیر، کارمند دارد این است که رابطه عمودی بین مدیر و کارکنان را در نظر می گیرد و اهداف مدیر را از مشخصات این ارتباط می داند
طراحی سیستم های تشویقی می تواند منجر به این گردد که مدیران در سطوح محلی بیشتر بدنبال دستیابی به اهداف سطوح ملی باشند تا اهداف سطوح محلی
رویکرد فضای تصمیم گیر:
این رویکرد براساس رویکرد مدیر-کارمند بنا شده که بتواند مکانیسمی را که مقامات مرکزی بعنوان مدیر برای تحت تاثیر قرار دادن انتخاب های مقامات منطقه ای (کارکنان) استفاده می کنند مشخص کند.
اینجا اساساً دو مسئله وجود دارد:
تعیین قوانینی که مقامات محلی مجاز هستند از آنها برای انتخاب های خود استفاده کنند یعنی چیزی که وسعت تصمیم گیری نامیده می شود.
ایجاد انگیزه برای تشویق تصمیم گیران محلی که بتوانند مواردی را انتخاب نمایند که مقامات مرکزی به آن اولویت می دهند.
رویکرد فضای تصمیم گیر:
فضای تصمیم گیری حیطه ای از مذاکره و برخورد بین سطوح است که در آن مقامات محلی دائما" در حال کشمکش با مقامات سطح ملی برای افزایش وسعت تصمیم گیری خود هستند.
فضای تصمیم گیری را می توان بعنوان نقشه ای از شرح وظایف برای فعالیتها و درجاتی از اختیارات مورد استفاده قرار داد.
نقشه فضای تصمیم گیری به صورت یکسری از حیطه های شرح وظایف (محور عمودی) که می تواند امکان انتخاب گسترده ای داشته باشد را با طیف های تصمیم گیری از پیش تعیین شده (محور افقی) که در این صفحه بصورت سه محدوده باریک، متوسط و عریض نشان داده شده است، ارائه گردیده است
این شبکه (matrix) حیطه ای از شرح وظایف را نشان می دهد که در آن کارکنان با اعمال نظرهای کنترل مرکزی مجاز به انتخاب می باشند. همچنین درجات انتخاب را در هر مورد مشخص می کند. همچنین قوانین اجرایی را که کارکنان در موقعیت های مشابه برای تصمیم گیری در اختیار دارند معین می کند.
جدول 2
نقشه فضای تصمیم گیری
فصای تصمیمگیری مثالی از ادارات کلمبیا
رقابت و انگیزه ها
حیطه تصمیمگیری
انتخابهای مالی
انتخاب منابع انسانی
انتخاب در ارائه خدمات
انتخاب اهداف و اعمال حاکمیت
مشخصات محلی :
جمعیت
شهرنشینی
درآمد
ظرفیت
عدالت
کارآیی
کیفیت
شفافیت مالی
روش تحلیلی فضای تصمیم گیری
عملکرد
انتخاب دولتهای محلی
تعریف از مسئولیت های ملی
منابع درآمد امکان انتخاب در مورد اینکه این منابع از کجا تامین می شوند؟ به عنوان مثال: آیا مقامات محلی اجازه دارند منابع درآمد خود را به بهداشت اختصاص دهند؟
تخصیص اعتبارات انتخاب اینکه چگونه منابع مالی اختصاص داده شوند: به عنوان مثال آیا مقامات محلی میتوانند منابع مالی را به برنامه های اولویت دار مختلف اختصاص دهند؟ مثلاً بیمارستان به جای مراقبت اولیه.
تعرفه خدمات امکان انتخاب برای تعیین تعرفه خدمات:آیا مقامات محلی اجازه تعیین تعرفه را در تمامی خدمات دارندو اگر چنین است ،آیا مقامات محلی می توانند سطح و میزان آن را تغییر دهد .
وظایف مالی و اعتباری:
Decision Space on Financing
عملکرد ساختار: ارائه خدمات
برنامه ها و خدمات مورد نیاز و استانداردهای کیفیت تا چه حدودی مقامات سطوح ملی تعیین می کنند که چه برنامه هایی (همانند ایمن سازی ، تنظیم خانواده و مراقبت مادری ) و چه خدماتی (همانند بسته خدمات پایه ایی مناسب ) را باید مراکز ارائه دهند. خدمات سلامت باید ارائه دهند و تا چه حدودی مقامات سطوح ملی استاندارد های کیفیت را برای واحد های ارائه دهنده خدمات سلامت تعیین می کنند.
استقلال عملکرد بیمارستانها آیا مقامات محلی می توانند دادن اختیارات تام به بیمارستانها را تضمین کنند و درجه این اختیارات را تعیین نمایند؟
سازمانهای بیمه آیا مقامات محلی می توانند سازمان های بیمه سلامت منطقه ای را ایجاد، سازماندهی و اداره کنند؟
مکانیسم های پرداخت آیا مقامات محلی میتوانند روشهای مختلف برای پرداخت را ارائه نمایند؟ مانند پرداخت ، حقوق و یا تعرفه خدمات.
تامین دارو و خدمات پشتیبانی به چه میزان مقامات محلی سیستمهای خرید و تدارکات خود را برای تامین دارو و سایر ملزومات فراهم میکنند.
Decision Space on Services
وظایف مربوط به منابع انسانی:
حقوق ها آیا مقامات محلی مجاز هستند که پایه های مختلف حقوقی را تنظیم کنند؟ آیا اجازه دارند میزان پاداش را تعیین کنند؟
قراردادها آیا مقامات محلی می توانند با کارکنان قرار داد کوتاه مدت ببندند و شرایط قرارداد را تنظیم کنند؟
خدمات شهری آیا مقامات محلی می توانند کارکنان دائمی را بدون موافقت مقامات بالاتر استخدام یا اخراج کنند؟ آیا کارمندان می توانند توسط مقامات محلی انتقال داده شوند؟
Decision Space on Human Resources
قواعد موجود و در دسترس:
آیا مقامات می توانند در مورد اینکه چه کسی به مراکز ارائه دهنده خدمات دسترسی داشته باشد و چه کسی تحت پوشش بیمه باشد تصمیم گیری کنند؟
قوانین حکومتی:
آیا مقامات محلی توسط مردم همان منطقه انتخاب می شوند؟
آیا مقامات محلی میتوانند در موارد زیر انتخاب داشته باشند:
اندازه و ترکیب تخت های بیمارستانی؟
اندازه و ترکیب مراکز مطب های محلی؟
اندازه، تعداد، ترکیب و قوانین مشارکت اجتماعی؟
رویکرد فضای تصمیم گیر:
شایان ذکر است که این نمای رسمی فضای تصمیم گیری ممکن است نتواند منعکس کننده طیف کاملی از اختیارات تصمیم گیری مقامات محلی باشد.
قوانین و مقررات رسمی ممکن است اجرا نگردد یا توسط نماینده یا مدیر نقض گردد.
در چنین موردی، لازم است که یک نمای غیر رسمی از فضای تصمیم گیری فراهم شود تا مشخص شود که آیا به قوانین و مقررات توجه شده است یا نه و آیا طیف واقعی گزینه ها متفاوت است یا نه.
فضای تصمیم گیری:، نو آوری ها، پاداش ها
علاوه بر مشخص کردن فضای تصمیم گیری دولت مرکزی ممکن است برای تصمیم گیرندگان محلی پاداشهایی را ارائه کند تا آنها را تشویق کند که انتخابهایشان را براساس اولویت های ملی تعیین نمایند.
این پاداشها می تواند به صورت اعطای منابع مالی توسط دولت مرکزی در ازای انجام فعالیتهای اولویت دار و پیشنهاد اینکه در ازای اعطای منابع مالی دولت مرکزی ، دولت محلی نیز با اولویت دار نمودن آن فعالیت ها تامین بخشی از منابع مالی آن را به عهده بگیرد .
پاداشها همچنین می توانند به صورت حمایت از guideline ها باشند مثلاً پرداخت تعرفه منوط به رعایت دستورالعملها باشد.
فضای تصمیم گیری:، نو آوری ها، پاداش ها
پاداشها می توانند به صورت کمک های فنی که با آن بتوان ظرفیت محلی را بالا برد و بر تصمیم گیریها تاثیر گذاشت باشداین کار می تواند با استفاده از آموزشهای خاص و ایجاد مهارتها در مناطقی که قصد داریم اولویت های مرکزی را تقویت کنیم صورت پذیرد.
همچنین ممکن است با استفاده از مکانیسم تشویق ، میزان دستیابی به اهداف برنامه در مناطق دارای اولویت به رقابت گذاشته شود( همانند ایجاد رقابت میان شهرداریهای منطقه برای دستیابی به بالاترین میزان واکسیناسیون).
نهایتاً اینکه دولت مرکزی به آسانی می تواند خدماتی را که به طور مرکزی هدایت می شوند فراهم کند مانند استمرار برنامه کنترل مالاریا و برنامه واکسیناسیون که دولت مرکزی برای آن سرمایه گذاری می کند و آن را به اجرا در می آورد.
موانع اولیه در مقابل اصلاح بخش بهداشت:
تمرکز زدایی، بخصوص تفویض اختیار به دولتهای محلی، اغلب یک موضوع سیاسی است که در ابتدا توسط اعمال قدرت در خارج از بخش بهداشت آغاز می گردد.
بعنوان مثال در کلمبیا، مسئله تمرکز زدایی که منابع و مسئولیت های قابل ملاحظه ای را به ادارات و سطوح مختلف شهرداریها منتقل کرده است طبق نظر مجلس قانون اساسی طراحی شده تا با کمک آن منجر به بازتوانی و تقویت دموکراسی شود
در بعضی موارد وزارت بهداشت در فرآیند تعیین شکل کلی تمرکززدایی و یا کاربردهای خاص آن در بخش سلامت دور زده می شود.
به عنوان مثال، در اوگاندا وزارت حکومت های محلی مسئول توسعه و بکارگیری تمرکززدایی بهداشت بود و در کشمکش دائم با وزارت بهداشت بود
در دیگر کشورها، بخش سلامت هدایت پیشبرد تمرکززدایی را به عهده گرفته است.
واضح است که عدم مشارکت وزارت بهداشت در فرآیند تمرکززدایی کار را پیچیده و مشکل میکند. بهرحال اگر وزارت خانه با تمرکز زدایی مخالف باشد و بخواهد قویاً از این موضوع دفاع کند ممکن است توسط ذینفعان که خواهان تمرکززدایی هستند به حاشیه رانده شود.
Inefficiency
In
Service Delivery
Why
Bad Quality
Ineffectiveness
Waste the
Budget in logistic
Processes
Why
Why
Why
Supervision cost
Is high
Material Purchasing
Processes
Cost Is high
Equipment Purchasing
and maintenance
Process
Cost Is high
Why
Supervision Is not
Level by level
Why
Supervision Is not
Level by level
Why
Corruption in
Purchasing Process
Why
Corruption in
Purchasing and
maintenance
Process
Authorities and
Responsibility are
Centralized
Why
To use of
organizational
Control Knob
Decentralization
What is the problem?
THAKS FOR YOUR KINDLY ATTENTION