1
تفسیر گازهای خون شریانی
2
اهداف برسی گازهای خون شریانی
-اکسیژناسیون خون شریانی
-تعادل اسیدوباز
-تبادلات گازی وتهویه آلوئولی
-تعیین نیاز مددجو به راه هوایی مصنوعی ویا تهویه مکانیکی
– کمک به دستیابی به تعادل اسید و باز
3
اندیکاسیونهای ABG :
مشکلات حاد تنفسی
اختلالات اسید و باز مثل شوک، نارسایی کلیه، مسمومیت
تعیین شنت های قلبی راست به چپ
ارزیابی کلی وضعیت تنفس جهت ارزیابی های شغلی و تحقیقات تنفسی
بررسی مددجویان نیازمند به راه هوایی مصنوعی
بررسی وضعیت تهویه و تنفس بیماران تحت ونتیلاتور
4
موارد ممنوعیت ABG :
ناهنجاری های شریانی
مشکلات انعقادی
وجود عفونت فعال در مسیر شریان
تست آلن منفی(در سالیان اخیر استفاده از داپلر عروقی جایگزین تست آلن شده است).
5
گرفتن نمونه های شریانی(مکان های نمونه گیری)
6
سرنگ هپارینه و دادن پوزیشن صحیح به محل نمونه گیری
7
Allen’s test
Anatomy
8
Allen’s test
Step 1: tight fist x 20 sec
Step 2: Occlude radial and ulnar arteries
9
Allen’s test
Step 3: open hand and look for blanching
Step 4: release ulnar artery and look for capillary refill (5-7 sec)
10
محل گرفتن نمونه خون شریانی
شریان رادیال
شریان براکیال
شریان فمورال
11
نحوه گرفتن نمونه ازشریان رادیال
12
نکات مهم در گرفتن نمونه شریانی
Radial Artery , 45 insertion angle
Requires modified Allen’s test for collateral circulation
Brachial Artery, 60 – 90 insertion angle
Femoral Artery , 90 insertion angle
Dorsal is Pedi Artery
Site must be adequately compressed until clotted
Approximately 5 minutes
Patients receiving anticoagulation therapy take longer
13
خطرات و عوارض گرفتن نمونه شریانی
Hazards
Hematoma
Arterial laceration
Hemorrhage
Vasovagal reaction
Sympathetic nervous system response to pain
Loss of limb
14
Blood gas specimen should collected an aerobically
Expel air bubbles immediately
Blood gas specimen must be adequately anti coagulated
Sodium heparin
Lithium heparin (electrolytes)
Sample volume should be 1 – 2 ml
Each laboratory has its own protocol
Sample should be analyzed as soon as possible
If iced sample can be stored
Glass syringe – 1 hour
Plastic syringe – 15 minutes
Remember: Blood is living tissue that continues to consume O2 and produce CO2
Specimen should be adequately identified
Patient name / ID number
Date / Time
Ordering physician
Accession number
Puncture site
Oxygen adjunct and FiO2
Ventilator settings (if applicable)
Transport specimen to laboratory in a biohazard container
Analyze specimen on an instrument that has been recently calibrated
Temperature correct specimen in analyzer
Increase in patient temp: PO2, PCO2, pH
Decrease in patient temp: PO2, PCO2, pH
15
درتفسیرگازهای خون شریانی پارامترهای زیر موردبرسی قرارمی گیرند
PH
PaCO2
PaO2
O2Sat
HCO3-
BE (Base Excess)
Total BB (Total Buffer Base)
O2 Cont
A-aDo2
16
17
pH
بیانگرقدرت وغلظت یون هیدروژن است.بمفهوم پروتون یون هیدروژن میباشد.هرچه غلظت یون هیدروژن بیشتر باشد اسیدیته خون بیشترشده وحالت اسیدوزایجاد میشود وبرعکس
7.35>pH<7.45
pH<6.8 کشنده
PH>7.8 کشنده
18
Pao2فشارسهمی اکسیژن
فشارسهمی اکسیژن خون شریانی نشانگردرجه کسیژناسیون خون شریانی می باشد.
Normal PaO2 80-100 mmHg
80-60mmHg هیپوکسیمیا خفیف
60-40 mmHg متوسط
<40mmHgشدید
درافرادبالای60سال به ازاء هریک سال PaO2 1mmHg کاهش می یابد.
فرمول زیر مقادیر مورد انتظار فشار اکسیژن شریانی را با توجه به سن محاسبه می نماید .
Pao2=95 -(|سن – 40| × 0/4)
19
افزایش 1%در غلظت اکسیژن دمیFi02))سبب افزایشmmHg 5-7 میزان Pa02 می شود.
20
O2Sat
درصد اشباع هموگلوبین با اکسیژن را نشان می دهد.
مقدار طبیعی آن99-96درصد است.
O2Sat درارتباط مستقیم با Pao2است.
21
HCO3 –
بیانگر میزان یون بیکربنات خون است.
میزان طبیعی آن22-26mEq/lit است.
بیش از 26 آلکالوزمتابولیک(آلکالمی )را نشان میدهد.
کمتراز22 اسیدوزمتابولیک
باید توجه داشت که هر 10mEq/litتغییر HCO3-سبب تغییردرpHبه میزان %15می شود.
22
BE(Base Excess)
بیانگرمیزان افزایش یا کاهش سطح بافری خون است.
میزان نرمال آن-2 تا mEq/lit +2
بیشتراز2+آلکالوز متابولیک است.
کمتراز2- اسیدوز متابولیک است.
23
Total BB (Total Buffer Base)
مجموع غلظت های همه آنیون های بافری (،HCO3 ،فسفات،پروتئین و هموگلوبین)
در آلکالوز متابولیک میزان آن افزایش میابد.
دراسیدوز متابولیک میزان آن کاهش میابد.
میزان نرمال آن 40-44mmol/lit
رابطه ساده ای بین Total BB وBE وجوددارد بدین صورت که با جمع کردن میزان BE باعدد42،به میزان Total BB می رسیم.
Total BB= BE+42
24
02 Cont (02 Content)
ظرفیت حمل O2 بوسیله 100ml خون میباشد.
مقدار نرمال آن15-21 ml است.
25
A-aDo2 (Alveolar-arterial Difference 02)
اختلاف فشار سهمی اکسیژن داخل آلوئولی (PA02) وفشار سهمی اکسیژن خون شریانی(PaO2)رانشان میدهد.
مقدارطبیعی A-aDo2حدود10-12 mmHgمی باشد.
فشار سهمی اکسیژن داخل آلوئولی(PA02) همیشه بیشتر از فشار سهمی اکسیژن خون شریانی (PaO2)است.
افزایشA-aDo2نشانه اختلال در تبادل گازی می باشد.
26
شکاف آنیونی
در حالت طبیعی میزان کل آنیون ها با کاتیون ها در بدن برابر می باشند . منظور از کاتیون های بدن یون های مثبت شامل : سدیم و پتاسیم و آنیون ها یون های منفی شامل : کلرو بی کربنات می باشند . شکاف آنیونی عبارت از تفاضل آنیونها و کاتیون های بدن می باشد و مقدار طبیعی آن برابر 12 میباشد. meq/L 16-8 است و مقدار متوسط آن است. افزیش AG نشان دهنده اسیدوز ناشی از متابولیسم بی هوازی است . کاهش AG نیز در کاهش پروتئین های پلاسما بخصوص آلبومین مشاهده می گردد
27
انواع هیپوکسمی
80>PO2>60mmHg خفیف
60>PO2>40 mmHg متوسط
PO2<40 mmHg شدید
28
29
آنالیز گاز های وریدی
گاهی در گرفتن نمونه خون شریانی از ورید نمونه گیری به عمل می آید یا اینکه دسترسی به شریان مسیر نمی باشد و با استفاده از نمونه خون وریدی می توان اطلاعات مهمی در زمینه pHو PCO2 دریافت کرد . pH نمونه خون وریدی4%-3% از PH خون شریانی پایین تر است و فشار دی اکسید کربن شریانی 6-4 میلی متر جیوه از فشار دی اکسید کربن شریانی بالاتر است . از نمونه خون وریدی نمی توان برای بررسی سطح اکسیژن استفاده کرد .
30
آنتراکت 30 ثانیه ای
روزی مردی به سفر میرود و به محض ورود به اتاق هتل ، متوجه میشود که
هتل به کامپیوتر مجهز است . تصمیم میگیرد به همسرش ایمیل بزند . نامه را مینویسد اما در تایپ ادرس دچار اشتباه میشود و بدون اینکه متوجه شود نامه را میفرستد . در این ضمن در گوشه ای دیگر از این کره خاکی ،زنی که تازه از مراسم خاک سپاری همسرش به خانه باز گشته بودبا این فکر که شاید تسلیتی از دوستان یا اشنایان داشته باشه به سراغ کامپیوتر میرود تا ایمیل های خود را چک کند . اما پس از خواندن اولین نامه غش میکند و بر زمین می افتد . پسر او با هول و هراس به سمت اتاق مادرش میرود و مادرش را نقش برزمین میبیند و در همان حال چشمش به صفحه مانیتور می افتد: گیرنده : همسر عزیزم موضوع : من رسیدم میدونم که از گرفتن این نامه حسابی غافلگیر شدی . راستش آنها اینجا کامپیوتر دارند و هر کس به اینجا میاد میتونه برای عزیزانش نامه بفرسته . من همین الان رسیدم و همه چیز را چک کردم .همه چیز برای ورود تو رو به راهه . فردا میبینمت . امیدوارم سفر تو هم مثل سفر من بی خطر باشه
31
بررسی وضعیت تهویه آلوئولی
بهترین پارامترجهت بررسی وضعیت تهویه آلوئولی Paco2می باشد.
کاهش تهویه آلوئولی ویا نارسایی تهویه زمانی مشخص می شود که Paco2بیش از50mmHgباشد. (هیپو ونتیلاسیون)
افزایش تهویه آلوئولی همراه Paco2کمتراز30mmHgدرنتیجه تنفس بیش از حد است(هیپر ونتیلاسیون)
32
pH&Paco2ارتباطی معکوس با هم دارند
CO2 + H2O<–> H2CO3
33
pH&HCO3ارتباطی خطی و وابسته به هم دارند.
34
35
Respiratory Acidosis
عدم دفع دی اکسید کربن توسط ریه ها
دلایل:
Respiratory Depression
Chest or head trauma
Neurological disorders
Inadequate chest expansion
Airway obstruction
Alveolar disorders
COPD
36
SIGNS AND SYMPTOMS OF RESPIRATORY ACIDOSIS.
Signs and Symptoms of Respiratory Acidosis
LOC
Weakness,
Tachycardia Increased cardiac output proceeds to decreased cardiac output and hypotension Ineffective respiratory efforts
K+ in acute respiratory acidosis
37
TREATMENT OF RESPIRATORY ACIDOSIS
Maintain patent airway with enhanced gas exchange
Meds
Oxygen
Pulmonary toilet
Ventilatory support
Frequent ABGs , O2 sats , etc.
Assess LOC frequently
Diet: Low carbohydrate, high fat
38
Respiratory Alkalosis
احتباس دی اکسید کربن توسط ریه ها
دلایل:
Anxiety
Hypoxemia
Metabolic triggers
Mechanical ventilation
CNS stimulation due to DKA ,….
39
Signs and Symptoms of Respiratory Alkalosis
Rapid, deep respirations
Anxiety, irritability
Tetany , seizures
+ Chvostek ’s sign, + Trousseau’s sign
Paresthesia
Muscle cramping, weakness
Tachycardia, may be hypotensive , palpitations
Skin and mucous membranes are pale to cyanotic
K+, Ca+
40
Treatment for Respiratory Alkalosis
Monitor to be sure respiratory failure isn’t developing
Decrease respiratory rate
Focused breathing
Decrease breaths per minute on ventilator
Oxygen therapy
Antianxiety medications
41
Metabolic Acidosis
کاهش تولید یا دفع بیش از حد یون بیکربنات سدیم
دلایل:
Starvation/fasting
DKA
Renal failure
Diarrhea
5-Shock
42
Signs and Symptoms for Metabolic Acidosis
LOC ——coma
Weakness,
Tachycardia Increased cardiac output proceeds to decreased cardiac output and hypotension ,dysrhythmia , Kussmaul’s respirations
Warm, flushed skin and mucous membranes
Anorexia, N/V
K+
43
Treatment for Metabolic Acidosis
Hydration
Correct the cause
Insulin( in DKA )
Anti diarrhea medications
Dialysis
Sodium bicarbonate not routinely given (If pH < 7.20 ,BE< 15 and Bic <18)
44
تجویز بیکربنات
1- درمان تجربی :1 میلی اکی والان گرم به ازاء هر کیلو گرم وزن بدن
2- درمان فرموله
(میلر):
45
Metabolic Alkalosis
تولید بیش از حد بیکربنات سدیم
دلایل:
Antiacid overuse
TPN
Blood transfusions
Administration of sodium bicarbonate
Vomiting/NG suctioning
Thiazide diuretics
Hyperaldosteronism
46
Signs and Symptoms of Metabolic Alkalosis
Same as for respiratory alkalosis
Hallmark sign:
Increased bicarbonate level with rising pCO2
Altered mental status
Tingling & numbness around mouth, fingers & toes
Shallow slowed breathing
47
Treatment for Metabolic Alkalosis
Antiemetic medications
Monitor electrolytes and replace as indicated
Potassium sparing diuretic
Seizure precautions
48
آنتراکت 30 ثانیه ای
کودکی با پای برهنه بر روی برفها ایستاده بود و به ویترین فروشگاهی نگاه می کرد زنی در حال عبور او را دید، او را به داخل فروشگاه برد و برایش لباس و کفش خرید و گفت: مواظب خودت باش کودک پرسید: ببخشید خانم شما خدا هستید؟ زن لبخند زد و پاسخ داد: نه من فقط یکی از بنده های خدا هستم. کودک گفت: می دانستم با او نسبتی داری
49
مفهوم جبران در تفسیر اختلالات اسیدو باز
50
مفهوم جبران در تفسیر اختلالات اسیدو باز
1-سیستم تعادلی اسید ـ باز بدن به گونه ای اعمال می کند که در صورت تغییر در سیستم تنفسی یا متابولیک ( کلیوی ) ثبات اسید ـ باز بدن حفظ گردد. این تعادل به صورتی است که نسبت بی کربنات به اسید 20:1 باشد با این تعادل pH طبیعی 40/7 حفظ می گردد.
2-پاسخ های جبرانی تنفسی در عرض چند دقیقه رخ می دهند . با تغییر ونتیلاسیون pH مرکز اصلی تنفس تحریک می گردد و در صورت بروز اسیدوز متابولیک (meq/L26> )، هیپروتتیلاسیون رخ می دهد و در صورت بروز آلکالوز متابولیک (meq/L26< ، مرکز تنفس تضعیف و تعداد و عمق تنفس کاهش می یابد (هیپوونتیلاسیون).
3-پاسخ های جبرانی متابولیک ( کلیوی ) در طول چند ساعت تا چند روز ایجاد می شوند . توبول های کلیوی به غلظت pH حساس می باشند . در صورت بروز اسیدوز تنفسی ، توبولهای کلیوی بطور فعال یون H+ را نگهداری می کنند و بون بی کربنات را دفع می کنند . در صورتیکه میزان pH به محدوده 45/7-35/7 برگشت نماید . جبران صورت پذیرفته است
51
(OVERSHOOT) رد شدن متابولیک
پاسخ جبرانی تنفسی به طور سریع رخ می دهد در حالیکه پاسخ های جبرانی متابولیک در عرض چند روز به بیشترین تاثیر خود دست می یابد لذا پاسخ های جبرانی متابولیک فقط در پاسخ به مشکلات طولانی مدت تنفسی مشاهده می شوند. رد شدن متابولیک در بخش های ویژه زمانی مشاهده می گردد که تهویه مکانیکی مشکل اولیه تنفسی را حل کرده باشد اما پاسخهای متابولیک به ادامه جبران می پردازند.
52
تفسیر گزارش ABG
گام اول :
بررسی فشار اکسیژن و پاسخ به این سوال که آیا بیمار هیپوکسی دارد یا خیر ؟ در صورت منفی بودن پاسخ به مرحله بعدی وارد می شویم . ولی اگر بیمار هیپوکسی داشت قبل از هر اقدامی باید نسبت به درمان هیپوکسی با استفاده از اکسیژن حمایتی اقدام کرد . اقدامات شامل موارد زیر است .
1-افزایش تعداد و حجم تنفسی
2-افزایش درصد اکسیژن دمی
3-ساکشن ترشحات
4-استفاده ازتسکین و آرامسازی بیمار در صورت بیقراری وی
5-توجه به سطوح هموگلوبین وهماتوکریت واصلاح آنمی
53
گام دوم
بررسی pH و پاسخ به این سوال که آیا بیمار دچار اسیدوز یا آلکالوز است ؟ مبنایpH طبیعی 40/7 است . مقادیرpH 45/ 7-35/7 به عنوان محدوده تغییرات اسید و باز جبران شده محسوب می گردند. pH کمتر از 35/7 به اسیدوز و بیشتر از 45/7 به آلکالوز معروف است این افزایش و کاهش pH از محدوده 45/7-35/7 به تغییرات اسید و باز در حال جبران معروف می باشند .
54
گام سوم
بررسی PaCo2 و پاسخ به این سوال که آیا مقادیر PaCo2 طبیعی است ؟ یا نشان دهنده اسیدوز یا آلکالوز تنفسی می باشد. مقدار طبیعی mmHg PaCo2 45 -35 در تمامی سنین است . اگر میزان PaCo2 از 45 میلی متر جیوه بیشتر باشد نشائه اسیدوز تنفسی است که در اثر کاهش تهویه حبابچه ای رخ می دهد . در صورت بالاتر رفتن PaCo2 از مبنای 50 میلی متر جیوه نارسایی تنفسی رخ میدهد و نارسایی حاد تنفسی در زمانی رخ می دهد که pH کمتر از 30/7 و PaCo2 بیشتر از 50 میلی متر جیوه است . اگر میزان PaCo2 کمتر از 35 میلی متر جیوه باشد به آن آلکالوزتنفسی می گویند که در اثر هیپرونتیلاسیون حبابچه ای رخ می دهد .
55
گام چهارم
بررسی و پاسخ به این سوال که آیا مقادیر بی کربنات طبیعی است ؟ یا نشان دهنده اسیدوز یا آلکالوز متابولیک می باشد. مقادیر طبیعی بی کربنات 26-22 میلی اکی والان در لیتر می باشد . مقادیر کمتر از 22 به اسیدوز متابولیک معروف است و مقادیر بیشتر از 26 نشاندهنده آلکالوز متابولیک می باشند.
56
گام پنجم
بررسی مجددpH و پاسخ به این سوال که آیا اختلال اسید و باز جبران گردیده یا نگردیده است ؟ در صورتیکه مقادیر pH غیر طبیعی بود یعنی کمتر از 35/7 و بیشتر از 45/7 باشد مقادیر PaCo2 یا بیکربنات غیر طبیعی خواهند بود(یکی از دو مورد)؛ که نشانه عدم جبران پاسخ های دفاعی متابولیک و تنفسی جهت بازگرداندن pH به محدوده طبیعی می باشد این نوع اختلالات اسید و باز را حاد می نامند .
در صورتیکه مقادیر pH در محدوده طبیعی باشد 45/7-35/7 و HCO3 و Pao2 در محدوده غیر طبیعی باشند این حالت را جبران شده می نامند .
در صورتیکه مقادیر pH، PaCO2 و HCO3 هر سه غیر طبیعی باشند نشان دهنده جبران نسبی [1] است و نشان دهنده تلاش سیستم کلیوی و تنفسی برای بازگرداندن pH به محدوده طبیعی است این نوع اختلالات اسیدوز را مخلوط میگویند. [1] Parital Compasation
57
مثال1
Pao2 : 90 mmHg
pH : 7.25
PaCo2 : 50 mmHg
HCO3 : 22
گام اول : هیپوکسی ندارد .
گام دوم : اسیدوز
گام سوم : اسیدوز تنفسی
گام چهارم: طبیعی
گام پنجم : عدم کفایت پاسخ جبرانی (PH غیر عادی )
نتیجه : اسیدوز تنفسی جبران نشده ( حاد ) .pH غیر طبیعی ،یکی از دو پارامتر نرمال و دیگری غیر عادی است.
58
مثال2
Pao2 : 80 mmHg
pH : 7.42
PaCo2 : 48 mmHg
HCO3 : 35
گام اول : هیپوکسی ندارد .
گام دوم : آلکالوز جبران شده ( بیشتر از 40/7 است )
گام سوم : اسیدوز تنفسی
گام چهارم : آلکالوز متابولیک
گام پنجم : اختلال اسیدوباز جبران شده
نتیجه : آلکالوز متابولیک جبران شده با اسیدوز تنفسی. آلکالوز مشکل اصلی است و اسیدوز تنفسی پاسخ جبرانی است. pH در محدوده طبیعی است و HCO3 و Pao2 در محدوده غیر طبیعی باشند
59
مثال3
Pao2 : 55 mmHg
pH : 7.26
PaCo2 : 48 mmHg
HCO3 : 20
گام اول :هیپوکسی متوسط
گام دوم : اسیدوز
گام سوم : اسیدوز تنفسی
گام چهارم: اسیدوز متابولیک
گام پنجم : عدم کفایت پاسخ جبرانی (جبران نشده است). pH، PaCO2 و HCO3 هر سه غیر طبیعی
نتیجه : اسیدوز مخلوط
60
مثال4
Pao2 : 80 mmHg
pH : 7.31
PaCo2 : 29 mmHg
HCO3 : 18
گام اول : هیپوکسی ندارد .
گام دوم : اسیدوز
گام سوم : آلکالوز تنفسی
گام چهارم: اسیدوز متابولیک
گام پنجم : شروع پاسخ جبرانی
نتیجه : اسیدوز متابولیک در حال جبران
61
62
پایان
63