بنام خدا
2
اهداف
تعریف تغذیه وریدی در نوزادان و اهمیت آن
اندیکاسیونهای تغذیه وریدی در دوران نوزادی
محتوای تغذیه وریدی و اهمیت هرکدام
بررسی نوزاد در زمان تغذیه وریدی
روشهای تجویز تغذیه وریدی
عوارض تغذیه وریدی و پیشگیری از آنها
12 آذر 93
sheikhan
ضرورت دستورالعمل تغذیه وریدی در نوزادان
برای بسیاری از نوزادان نارس و بیمار، امکان تغذیهی کافی از طریق دستگاه گوارش وجود ندارد و به همین دلیل تغذیه وریدی در این نوزادان از اهمیت خاصی برخوردار است.
ضرورت انتخاب روش تجویز مناسب،
مشکلات موجود برای دسترسی وریدی در نوزادان و
پیشگیری از عوارض همراه با تغذیه وریدی در نوزادان،
3
12 آذر 93
sheikhan
تعریف تغذیه وریدی
تغذیه وریدی کامل (total parenteral nutrition) یک محلول استریل تزریقی محتوی پروتئین، دکستروز و چربی همراه با الکترولیت ها، ویتامین ها، عناصر کمیاب و آب، برای شروع تغذیه حمایتی در نوزادان نارس و در معرض خطر میباشد، زمانی که تغذیهی نوزاد به صورت رودهای (enteral) امکان ندارد و یا تغذیهی رودهای، میزان کالری مورد نیاز نوزاد را تامین نمیکند.
4
12 آذر 93
sheikhan
تغذیه وریدی نقش مهمی در درمان نوزادان بیمار دارد و میتواند عوارض متابولیک را کاهش داده و وقفهی رشد طبیعی نوزادان را تا زمانی که تغذیه دهانی را تحمل کنند، به حداقل برساند.
5
12 آذر 93
sheikhan
تغذیه وریدی را میتوان به عنوان تنها منبع حمایت تغذیهای در نوزادانی که تغذیهی رودهای نمیشوند و یا همراه با تغذیهی رودهای تجویز نمود.
6
12 آذر 93
sheikhan
تغذیه وریدی و یا تغذیه رودهای را باید طی 24 ساعت پس از تولد شروع نمود.
هر نوزادی که بیش از 3-2 روز قادر به تحمل تغذیه رودهای نباشد، باید تغذیه وریدی دریافت کند.
7
12 آذر 93
sheikhan
اندیکاسیون های تغذیه وریدی در نوزادان
اختلالات مادرزادی و یا جراحی دستگاه گوارش مثل گاستروشزی، فیستول مری و تراشه(TEF)، بدشکلیها و انسدادهای رودهای …
سندروم رودهی کوتاه
اختلال کلیوی
محتوای ناکافی کالری یا پروتئین تغذیه خوراکی
بیماریهای قلبی و تنفسی شدید
12 آذر 93
sheikhan
8
محتوای تغذیه وریدی در نوزادان
انرژی و کالری مورد نیاز:
نیاز وریدی تقریباً 20% کمتر از دریافت رودهای است یعنی:
90 – 100 kcal/kg/day
میزان تجویز کالری باید با توجه به سطح فعالیت، دمای بدن و درجهی استرس تنظیم شود. فعالیت و وضعیت کاتابولیک میتواند باعث افزایش 25% تا 75% در نیاز متابولیک شود.
12 آذر 93
sheikhan
10
Dextrose = 3.4 kcal/gm
Protein = 4 kcal/gm
20% IL = 10 kcal/gm (2 kcal/ml)
میزان کالری محتویات تغذیه وریدی
12 آذر 93
sheikhan
11
مایع مورد نیاز
100 – 150 ml/kg/day که با توجه به سنحاملگی، سن تولد و شرایط محیطی تجویز می شود.
نوزادان با یک محتوای آب زیاد به دنیا میآیند و حدود 10% وزن بدن خود را از دست خواهند داد. اگر این مقدار کاهش وزن زیادتر باشد، مقدار بیشتری مایع نیاز دارند.
12 آذر 93
sheikhan
12
مایع مورد نیاز
12 آذر 93
sheikhan
13
مایع مورد نیاز
برونده ادراری معمولاً 2-5 ml/kg/hr میباشد ولی نوزادان نارس ممکن است برونده ادراری حتی 10-12 ml/kg/hr نیز داشته باشند.
نسبت برونده ادراری به دریافت مایع باید حدود 0/7باشد. اگر برونده ادراری زیاد باشد، نسبت مورد نظر افزایش مییابد و نوزاد نیاز به مایع بیشتر دارد.
12 آذر 93
sheikhan
14
مایع مورد نیاز
مقدار الکترولیتها برای تعیین نیاز به مایع مفید میباشد.
سدیم و کلر معیارهای خوبی برای تعیین وضعیت مایع در روزهای اول زندگی میباشند. وقتی سطح سدیم و کلر بالاست، مقدار مایع بیشتری لازم است.
12 آذر 93
sheikhan
15
عوامل موثر بر نیاز به مایع:
12 آذر 93
sheikhan
16
دکستروز مورد نیاز
گلوکز مهمترین منبع انرژی برای نوزاد است.
دکستروز برای نوزادان قابل تحمل است. هر گرم دکستروز 3/4 کیلوکالری انرژی تولید میکند.
12 آذر 93
sheikhan
17
دکستروز مورد نیاز
در برخی نوزادان VLBW ممکن است هایپرگلیسمی شدید وجود داشته باشد ولی دریافت کربوهیدرات همچنان کم باشد. میتوان از انفوزیون مداوم انسولین استفاده کرد ولی به دلیل عوارض جانبی آن، به صورت روتین پیشنهاد نمیشود.
انفوزیون معمول انسولین 0.1 – 0.01 unit/kg/hr تا حفظ سطح گلوکز خون بین 100–200mg/dl میباشد.
12 آذر 93
sheikhan
18
آمینواسید مورد نیاز
12 آذر 93
sheikhan
19
آمینواسید مورد نیاز
در اغلب نوزادان، حداقل 1.5-2 gr/kg/day پروتئین مورد نیاز است تا از کاتابولیسم جلوگیری شود.
در مورد نوزادان کوچکتر و نارستر، تجویز مقدار بیشتر آمینواسید پیشنهاد میشود. مثلاً نوزادان کمتر از 1000 گرم باید 4 gr/kg/day پروتئین دریافت کنند.
نوزادانی که فقط گلوکز دریافت میکنند، روزانه 1% از ذخایر پروتئین بدن خود را از دست میدهند.
12 آذر 93
sheikhan
20
لیپید مورد نیاز
12 آذر 93
sheikhan
21
لیپید مورد نیاز
تجویز0.5 -1 g/kg/day از امولسیونهای لیپیدی، مانع از کمبود اسیدهای چرب ضروری میشود و باید پس از گذشت 24 تا 48 ساعت از تولد شروع شده و به 3g/kg/day افزایش داده شود.
در نوزادان نارس کمتر از 28 هفته، فعالیت لیپوپروتئینلیپاز و در نتیجه کلیرنس تریگلیسرید، محدود میباشد و احتمالاً باید سرعت افزایش انفوزیون لیپید وریدی را آهستهتر کنیم تا برای آنها قابل تحمل باشد.
انفوزیون وریدی امولسیونهای لیپیدی طی 24 ساعت، کلیرنس را به حداکثر میرساند.
12 آذر 93
sheikhan
22
لیپید مورد نیاز
هرچند هپارین باعث آزاد شدن لیپوپروتئینلیپاز از آندوتلیوم به درون جریان خون میشود ولی هیچ مدرکی وجود ندارد که به دنبال آن باعث افزایش استفاده از لیپید در نوزادان نارس شود. لذا افزودن روتین هپارین به درون محلولهای لیپیدی توصیه نمیشود.
12 آذر 93
sheikhan
23
لیپید مورد نیاز
در مورد هیپربیلیروبینمی، درصورتی که بیلیروبین به کمتر از 50% از حد تعویض خون رسیده باشد، و درمورد سپسیس و دیسترس تنفسی، درصورتی که بیماری تحت کنترل قرارگیرد، میتوان میزان تجویز لیپید را به میزان نرمال افزایش داد.
12 آذر 93
sheikhan
24
لیپید مورد نیاز
لیپیدها برای موارد زیر ضروری هستند:
تکامل مغز
تشکیل میلین
رشد نرونی
تکامل شبکیهای
تشکیل غشاء سلولی
استفاده از لیپید 20% توصیه میشود. لیپید 10% محتوی فسفولیپیدهای بلند است که مانع از کلیرنس تریگلیسرید و کلسترول پلاسما میشود.
12 آذر 93
sheikhan
25
مانیتورینگ لیپید
تریگلیسرید خون تا زمان رسیدن لیپید به میزان تجویز کامل آن، باید روزانه کنترل شود.
مقدار تریگلیسرید قابل قبول کمتر از 200mg/dl است (2mmol/lit).
وقتی تریگلیسرید خون بیش از 4.5mmol/lit باشد، تجویز لیپید مجاز نیست.
برای کنترل سطح تریگلیسرید لازم است که انفوزیون لیپید به مدت 4 ساعت قطع شود و سپس نمونهگیری انجام شود.
12 آذر 93
sheikhan
26
الکترولیت های مورد نیاز
سدیم، کلر و پتاسیم
طی 12 تا 24 ساعت اول، سدیم، کلر و پتاسیم معمولاً ضرورت ندارد.
افزودن سدیم و پتاسیم معمولاً از روز دوم یا سوم، پس از برقراری برونده ادراری مطلوب و با کنترل الکترولیتها شروع میشود.
مقادیر مورد نیاز طی هفتهی اول1-2 mEq/kg/day برای پتاسیم و 2-4 mEq/kg/day برای سدیم و کلر میباشد.
12 آذر 93
sheikhan
27
الکترولیت های مورد نیاز
سدیم، کلر و پتاسیم
در طول دورهی رشد فعال بعد از یک هفته، لازم است پتاسیم به 2-3 mEq/kg/day و سدیم و کلر به 3-5 mEq/kg/day افزایش یابند.
برخی نوزادان نارس خیلی کوچک، نیاز به مقادیر بالای سدیم معادل 6-8 mEq/kg/day ویا حتی بیشتر دارند که علت آن، ظرفت پایین کلیهها برای بازجذب سذیم میباشد.
ممکن است بر اساس سطح سرمی الکترولیتهای نوزاد، نیاز به تنظیم مجدد مقادیر سدیم و پتاسیم باشد.
12 آذر 93
sheikhan
28
الکترولیت های مورد نیاز
کلسیم و فسفر
محلول تغذیهی وریدی برای نوزادی که 100 – 150 ml/kg/day مایع دریافت میکند، باید محتوی 50-60 mg/dl (12.5-15 mmol/lit) کلسیم و 40-47 mg/dl (12.5-15 mmol/lit) فسفر باشد، که در این صورت 50-90 mg/kg/day کلسیم و 40-70 mg/kg/day فسفر را تامین میکند.
یک نسبت کلسیم به فسفر معادل 1.7:1 از نظر وزنی (1.3:1 از نظر مولار) بهترین میزان استخوانسازی (mineralization bone) را تآمین میکند.
البته محلولهایی حاوی کلسیم و فسفر کافی برای نوزادان در دسترس نیست.
12 آذر 93
sheikhan
29
ویتامین های مورد نیاز
ویتامینها یک جزء مهم در تغذیه کامل وریدی هستند.
12 آذر 93
sheikhan
30
Infants (Dose/kg body weight per day)
Vitamin A (mg) 150–300
Vitamin D (mg) 0.8 (32 IU)
Vitamin E (mg) 2.8–3.5
Vitamin K (mg) 10 (recommended, but currently not possible)
Ascorbic acid (mg) 15–25
Thiamine (mg) 0.35–0.50
Riboflavin (mg) 0.15–0.2
Pyridoxine (mg) 0.15–0.2
Niacin (mg) 4.0–6.8
B12 (mg) 0.3
Pantothenic acid (mg) 1.0–2.0
Biotin (mg) 5.0–8.0
Folic acid (mg) 56
املاح ضروری مورد نیاز
روی و مس برای رشد ضروری هستند.
کمبود روی باعث اختلالات رودهای، پوستی، ایمنی و رشد میشود.
کمبود مس باعث آنمی هیپوکرومیک، استئوپورز و نوتروپنی میشود.
در نوزادان با دفع مدفوع بالا، موارد ازدست دادن مایع از طریق دستگاه گوارش و یا اختلال کلیوی، نیاز به روی افزایش مییابد.
12 آذر 93
sheikhan
31
املاح ضروری مورد نیاز
در صورتی که نوزاد مبتلا به کلستاز باشد، یعنی بیلیروبین مستقیم 2mg/dl داشته باشد، مس و منگنز باید حذف شود.
برای نوزادان نارسی که صرفاً تغذیه وریدی دریافت میکنند، جهت اکسیداسیون چربی در میتوکندری، کارنیتین ضرورت دارد.
12 آذر 93
sheikhan
32
بررسی نوزاد در زمان تغذیه وریدی
33
12 آذر 93
sheikhan
روش های تجویز تغذیه وریدی
روش های تجویز تغذیه وریدی
روش محیطی
در این روش امکان تامین کالری تا 90kcal/kg/day با دریافت میزان کافی دکستروز و امولسیونهای لیپیدی و همراه با میزان کافی مایع وجود دارد.
روش مرکزی
زمان ماندگاری طولانی برای کاتترهای مرکزی، مشکلات دسترسیهای وریدی محیطی را کاهش میدهد و محدودیتی برای تزریق انواع داروها و محلولها از نظر غلظت، اسمولاریته و Ph وجود ندارد.
12 آذر 93
sheikhan
35
روش های تجویز تغذیه وریدی
محدودیتهای روش محیطی:
محدودیت در غلظت دکستروز تا 12/5% یا کمتر جهت جلوگیری از تحریک وریدهای محیطی کوچک
محدودیت در Ph داروها و محلولهای تزریقی در محدودهی 5 تا 9
محدودیت در اسمولاریتهی داروها و محلولهای تزریقی کمتر از 500 میلی اسمول: یک محلول با اسمولاریتهی بالا اگر از طریق عروق محیطی کوچک انفوزیون شود، باعث ایجاد تحریک و درد، آسیب به عروق و ایجاد فلبیت میشود که نیاز به رگگیریهای مکرر خواهد بود.
خطر اکستراوازیشن
12 آذر 93
sheikhan
36
اکستراوازیشن ناشی از تزریق محیطی کلسیم
12 آذر 93
sheikhan
37
داروهای محرک ورید
Acyclovir pH 10.5
Penicillin pH 10
Amphotericin B irritant
Bactrim pH 10
Cipropraxin pH 3.3
Dilantin pH 12
Dobutamine pH 2.5
Phenergan pH 4.0
Potassium pH 4.0 hypertonic
Rocephin mixed hypertonic
Tobramycin pH 3.0
TPN hypertonic > 600m Osm
Vancomycin pH 2.4
Doxycycline pH 1.8
Erythromycin irritant
Gancyclovir pH 11
Lidocaine
Morphine pH 2.5
Nafcillin pH 10
Dopamine pH 2.5
Pentamidine pH 4.09
12 آذر 93
sheikhan
38
روش های تجویز تغذیه وریدی
عوارض همراه با روش مرکزی:
عفونت،
ترومبوز عروق بزرگ،
افیوژن پلور یا اپیکارد به دلیل نابجا بودن یا خروج کاتتر به بیرون از عروق،
خونریزی همراه با آسیب عروق مرکزی،
ترومبوفلبیت
12 آذر 93
sheikhan
39
روش های تجویز تغذیه وریدی
انواع روش های دسترسی مرکزی در نوزادان:
کاتترهای نافی معمولاً در زمان تولد برای نوزادان به شدت بیمار و نوزادان کمتر از 1000 گرم، به صورت اورژانسی تعبیه میشوند ولی مدت زمان ماندگاری محدودی دارند و همراه با خطر ترومبوز و خونریزی میباشند.
CVC ها نیز که از طریق جراحی و در اتاق عمل تحت بیهوشی تعبیه میگردند، هزینهبر بوده و همراه با خطر بالای عفونت، پنوموتراکس و هموتراکس میباشند.
PICC دسترسی وریدی طولانی مدتی است که بر بالین بیمار، در شرایط و با تکنیک کاملاً آسپتیک و توسط پرسنل ماهر تعبیه میشود و عوارض آن اندک است.
12 آذر 93
sheikhan
40
روش های تجویز تغذیه وریدی
برخلاف کاتترهای وریدی محیطی امکان تزریق انواع مایعات و داروها و تغذیه کامل وریدی، از طریق کاتترهای وریدی مرکزی وجود دارد.
12 آذر 93
sheikhan
41
عوارض تغذیه وریدی
عوارض تغذیه وریدی
خطر اختلالات متابولیکی:
هیپرگلیسمی، هیپوگلیسمی، ازوتمی، اسیدوز و آلکالوز
خطر اختلالات الکترولیتی
← مانیتورینگ مداوم بیوشیمی خون
12 آذر 93
sheikhan
43
عوارض تغذیه وریدی
کلستاز و جاندیس کلستاتیک به دلیل اختلال عملکرد کبدی:
با پیشرفت کلستاز و ادامه تجویز تغذیه وریدی: التهاب پورتال و درگیری مجرای صفراوی: فیبروز پورتال و سیروز
هیپربیلیروبینمی و زردی، افزایش بیلیروبین مستقیم، افزایش AST, ALT
← با متوقف کردن تجویز تغذیه وریدی، مشکلات تدریجاً برطرف می شود
12 آذر 93
sheikhan
44
عوارض تغذیه وریدی
استئوپنه و دمینرالیزاسیون استخوانی به دنبال تجویز طولانی مدت تغذیه وریدی:
هیپرکلسیوریا به دلیل انفوزیون سیکلیک تغذیه وریدی، انفوزیونهای دکستروز هیپرتونیک که منجر به هیپرانسولینمی و کاهش بازجذب کلسیم توبولی می شود، اسیدوز و فسفر پایین محلول تغذیه وریدی
محلول های محتوی آلومینیوم: کاهش تشکیل استخوان و تجمع آلومینیوم در استخوان
کاهش املاح معدنی یا نسبت نامطلوب املاح معدنی
مقدار ناکافی ویتامین D
12 آذر 93
sheikhan
45
عوارض تغذیه وریدی
عفونت:
بروز آن در نوزادان VLBW و در موارد تجویز طولانی مدت تغذیه وریدی بیشتر است.
دو پاتوژن باکتریایی خیلی شایع: Staphylococcus epidermidis & Staphylococcus areouse
دو پاتوژن قارچی خیلی شایع: Candida albicanse & Malassezia Fur Fur
12 آذر 93
sheikhan
46
پیشگیری از عوارض تغذیه وریدی
اجرای پروسیجرهای استاندارد، تدوین دستورالعمل هایی برای تسهیل و یکسان سازی عملکرد پرسنل
ثبت میزان دریافت و بررسی محل انفوزیون داخل وریدی هر یک ساعت
تنظیم حجم مایع، غلظت دکستروز، مقدار پروتئین و لیپید، الکترولیت ها و املاح معدنی بر اساس نتایج شیمی خون
شروع تغذیه خوراکی هرچه سریعتر
12 آذر 93
sheikhan
47
پیشگیری از عوارض تغذیه وریدی
آماده کردن محلول تغذیه وریدی در داروخانه و زیر هود مخصوص
پس از خارج شدن محلول از داروخانه، هیچ ترکیبی نباید به محلول اضافه شود و برای انفوزیون از روش های مرکزی، باید از فیلترهایی در مسیر انفوزیون، فیلتر شوند.
شستن دستها با دقت زیاد قبل از دست زدن به هریک از تیوب های مسیر انفوزیون
استفاده از تکنیک های استریل برای تعویض پانسمان
12 آذر 93
sheikhan
48
Picture with Caption Layout
Caption
12 آذر 93
sheikhan
49
متشکرم
پایان