تغذیه در ICU
منابع مفید و دسترس برای افزایش اطلاعات تغذیه ای:
1-کتابهای مرجع تغذیه: تغذیه کراوس، مادرن و هیومن
2-کتاب اختصارات پزشکی، Abbreviations in medicine
3-کتاب تستهای تشخیصی و آزمایشگاهی
4-دیکشنری پزشکی دورلند
5-ترجمه های معتبر فارسی
اولین موارد قابل بررسی در زمان مشاوره تغذیه:
میزان هوشیاری
وزن
قد
ادم
نوع تغذیه
وجود یا عدم وجود سوءتغذیه
میزان هوشیاری یا GCS: Glasco coma scale
8GCS< ،آسیب شدید
13-9 = GCS،آسیب متوسط
15-14 = GCS، آسیب خفیف
قدمهای بعدی در زمان مشاوره تغذیه:
ثبت اطلاعات بیمار
جمع بندی موارد مشاهده شده و ثبت شده
انجام محاسبات
محاسبه کالری
تنظیم رژیم بیمار
اجرای رژیم
پیگیری اجرا
اثربخشی
همکاری با پرستاران و پزشکان
محاسبه قد و وزن بیمار:
استفاده از جداول مخصوص
سوال از بیمار یا همراهان وی
استفاده از تختهای ویژه
تخمین قد و وزن بیمار
محاسبه وزن از روی قد
نوع تغذیه بیمار:
تغذیه دهانی: معمولی، مایعات
تغذیه انترال
تغذیه پار انترال
محاسبه کالری مورد نیاز:
محاسبه REE:
فرمول هریس-بندیکت
میفلین
فرمولهای خلاصه
جداول موجود در فصل انرژی کتاب کراوس
جدول ESPEN
فاکتورهای سطح فعالیت جسمی:
بی حرکتی: 39/1 – 1
فعالیت کم: 59/1– 4/1
فعال : 89/1 – 6/1
بسیار فعال: 5/2 – 9/1
محاسبه TEF:
10% REE + EEPA
محاسبه جثه:
دور مچ/قد
جدول گروه های غذایی:
تغذیه انترال تعریف: تجویز مواد مغذی به داخل مجرای گوارشی از خلال یک لوله یا کاتتر
انواع تغذیه انترال:
1-بینی- معدی: توده ای، قطره ای، قطره ای متناوب
2-بینی- دوازدهه یا بینی به ژژنوم
3-گاستروستومی یا ژژنوستومی
4- PEG
نگرانی عمده تغذیه با لوله: آسپیراسیون فرمولا به داخل مجاری هوایی
جلوگیری: سر و کتف بیمار در حین گاواژ و بلافاصله پس از تغذیه بالاتر از سینه اش باشد(45 درجه)
کنترل بیماری که تغذیه لوله ای دارد:
1-ناراحتی و نفخ شکمی
2-کنترل مایعات دریافتی و برون ده
3-باقی مانده معده
4-ادم
5-مدفوع
6-وزن
7-کفایت دریافتی
8-الکترولیت،اوره و کراتینین
9-دهیدراسیون
10-گلوکز، کلسیم، منیزیم، فسفر
تغذیه در ICU
شایع ترین مشکلات: کاهش وزن و سوءتغذیه
اهمیت زمان شروع حمایتهای تغذیه ای
نتایج سوءتغذیه: افزایش بیمارای و مرگ و میر
افزایش مدت بستری
افزایش ابتلا به عفونت
هزینه بیشتر
آسیب بهبود زخم
بزرگترین و سنگین ترین عضله بدن: دیافراگم
در شرایط ثابت باید تغذیه انترال شروع شود
زمان استفاده از تغذیه انترال:
ناتوانی در مصرف غذا
ناتوانی در مصرف غذای کافی
اختلال هضم و جذب و متابولیسم
موارد عدم استفاده از تغذیه انترال:
انسداد کامل گوارشی
اسهال شدید
فیستول
پانکراتیت حاد
شوک
عدم رضایت بیمار
انواع محصولات:
گاواژ مخلوط شده blenderized
محلولهلی آماده تجاری
مکملهای آماده تجاری
دانسیته کالریکی: Kcal/ml 2 – 8/0
عوارض تغذیه انترال:
تهوع و استفراغ
آسپیراسیون
اسهال
یبوست
افزایش قند خون
کنترل باقی مانده معده اهمیت دارد.
تامین انرژی اولین اولویت است.
در استرس متابولیک بیشترین کاهش وزن از بافت عضلانی است.
امکان افزایش وزن کم است.
تلاش برای نگهداری و تثبیت وزن است.
محاسبه مایعات:
میزان تحمل تغذیه انترال:
دل درد، دل پیچه
اختلال تنفسی
تهوع، استفراغ، اسهال
یبوست و کرامپ
آسپیراسیون
کنترل ضربان قلب
معاینه شکم
لاواژ : کنترل باقی مانده ای گوارشی
زمان تخلیه معدی: نیم ساعت تا 45 دقیقه
گاواژ و فرمولای مرکز امام رضا(ع):
زمانی که بیمار تغذیه انترال دارد بر حسب دستور پزشک معالج و متعاقبا" ثبت دستور پزشک توسط همکاران بخش در لیست غذایی HIS ، یا گاواژ معمولی برای بیماران ارسال می شود و یا فرمولا.
گاواژ معمولی برای زمانی است که بیمار مورد مشاوره تغذیه قرار نگرفته است.
این ترکیب با حجم cc1500 حاوی Kcal 1500 انرژی می باشد و به گونه ای طراحی شده که برای هیچ بیماری مشکلی نداشته و فقط حداقل نیازهای کالریکی وی را تامین می کند.
ترکیبات گاواژ معمولی برای یک فرد به شرح زیر می باشد:
1 لیوان ماست پاستوریزه از گروه شیر و لبنیات
1 عدد خیار 100 گرمی و1 عدد هویج 90گرمی از گروه سبزیجات
1 عدد پرتقال و 1 عدد سیب از گروه میوه
1 لیوان برنج از گروه نان و غلات
90 گرم گوشت مرغ از گروه گوشت
1 ق.غ روغن ذرت یا آفتابگردان و 1 ق.غ روغن زیتون از گروه چربی
لازم به ذکر است که این ترکیب فقط برای سه روز نیاز کالریکی بیمار را تامین کرده و پزشکان محترم می بایست درخواست مشاوره تغذیه برای بیمارانی که بیشتر از سه روز بستری خواهند شد، بکنند.
وقتی بیمار تغذیه انترال داشته و مورد مشاوره تغذیه قرار بگیرد برای وی فرمولا ارسال خواهد شد. در این ترکیب بر اساس مشاوره تغذیه انجام شده و محاسبات کالریکی برآوردی از شش گروه غذایی بر اساس نیاز بیمار استفاده می شود که به شرح زیر می باشد:
گروه شیر و لبنیات : شیر خشک بدون لاکتوز بیومیل یا ایزومیل یا AL110 ، ماست پاستوریزه کمچرب.
گروه سبزی : خیار، گوجه فرنگی، هویج پخته.
گروه میوه : سیب، موز، پرتقال، نارنگی، هلو، هندوانه، طالبی، شلیل و … که بر حسب فصل متغیرند.
گروه نان و غلات : آرد برنج، بیسکویت ساقه طلایی، سیب زمینی آب پز.
گروه گوشت : عدس پخته، پنیر پاستوریزه، تخم مرغ آب پز، گوشت مرغ آبپز.
گروه چربی : گردو، روغن زیتون، روغن مایع ذرت، روغن ماهی، پسته.
گروه متفرقه: عسل، آبلیمو، عرق نعناع، نمک و سایر مواد به تشخیص کارشناس تغذیه.
اتاق مخصوصی برای تهیه گاواژ در آشپزخانه مرکز واقع است.
و دو نفر متصدی تهیه گاواژ می باشند که تحصیلات آنها باید حداقل دیپلم باشد.
مطابق لیست ارائه شده در پایان بحث برای هر بیمار ترکیب مخصوصی نوشته شده که پس از مخلوط شدن با آب جوشیده سرد شده به حجم درج شده در برگ مشاوره رسیده و سپس از صافی عبور داده می شود تا آماده گاواژ کردن باشد. محلول آماده شده در یخچال نگهداری می شود.
NICU , PICU
N: Neonatal
P: Peediatric
تغذیه انترال:
اولین اولویت با شیر مادر است.
هر میلی لیتر شیر مادر 0/65 کیلوکالری انرژی دارد.
مزایای تغذیه انترال در نوزادان:
هزینه کمتر
اختلالات متابولیکی کمتر
کاهش خطر عفونت
رشد بهتر دستگاه گوارش
تحریک ترشحات دستگاه گوارش
تبدیل غذا از انترال به تغذیه دهانی: تماس پوست به پوست مادر و نوزاد تحمل از نظر فیزیولوژیکی
انرژی و پروتئین در تغذیه انترال:
نوزاد ترم:
انرژی : Kcal/Kg 108
پروتئین: g/Kg 2/2
نوزاد پری ترم:
انرژی : Kcal/Kg 120
پروتئین: g/Kg 3
تغذیه پار انترال:
نوزاد ترم:
انرژی : Kcal/Kg 100-80
پروتئین: g/Kg 5/3 – 5/2
نوزاد پری ترم:
انرژی : Kcal/Kg 100- 90
پروتئین: g/Kg 5/3 – 5/2
مایعات: ml/Kg 3
شروع با AA
در ابتدا g/Kg 3- 5/1
هردو روز یک بار g/Kg 1- 5/0 افزوده می شود.
هدف: g/Kg 4- 5/2
GIR: Glucose infusion rate
دکستروز بر حسب وزن نوزاد تزریق می شود.
وزنg 1000 > mg/kg/min 6-4
g 1500 – 1000 ، mg/kg/min 8 >
هدف : mg/kg/min 12 >
EFA:
g/kg/day 1- 0/5 برای رسیدن به g/kg/day 3
دستور تغذیه پار انترال:
شروع با AA
دکستروز: g/kg/day 18-8
اسید آمینه: g/kg/day 3-1/5
چربی: g/kg/day 1-0/5
کلسیم: g/kg/day m 200- 150
فسفر : mmol/kg/day 0/5 – 0/3
ویتامین و مینرال
در زمان قطع تغذیه انترال ابتدا لیپیدها قطع می وشد و در نهایت اسید آمینه
محاسبه کالری در نوزادان و کودکان:
موارد استفاده از TPN:
SBS
ایلئوس
عدم یا اختلال حرکت دستگاه گوارشی
نکروز دستگاه گوارش
عدم تامین نیازها با تغذیه انترال
حمایت تغذیه ای در VLBW:
شیر مادر
TPN
مراقبت از دستگاه گوارش
مکمل یاری
انرژی و پروتئین در تغذیه پار انترال برای VLBW:
انرژی : Kcal/Kg/day 110-85
پروتئین : g/Kg/day 4-3
دستور کار در بیماران vlbw:
شیر مادر در صورت امکان
فرمولای آماده
نیاز به مکل یاری پروتئین، کلسیم، فسفر و میکرو نوترینتها در زمان تغذیه با شیر مادر
تغذیه پار انترال:
تعریف: تزریق مستقیم مواد به جریان خون به صورت داخل وریدی
دو نوع:
مرکزی
محیطی
پروتئین : محلولهای 20- 3%
کربوهیدرات: محولهای 70-5%
چربی: 10% و 20% و 30%
در تغذیه پارانترال ویتامینها و مینرالها چون فرایند هضم و جذب ندارند کمتر از DRI لازمند.
آهن به همراه تغذیه وریدی داده نمی شود.
مایعات: در مرکز ی3- 5/1 لیتر
در محیطی 2-5/1 لیتر
مشکل اصلی در تغذیه وریدی: عفونت
سندرم فیدینگ مشکل اصلی در تغذیه پار انترال است
خطرات تغذیه پارانترال:
وقتی غذا وارد رگ می شود قدرت مانور از دست می رود.
احتمال overfeeding
زمان شروع تغذیه پار انترال:
NPO بیشتر از 4 الی 5 روز و استر س شدید
NPO بیشتر از 7 الی 10 روز و سوء تغذیه یا استرس متوسط
NPO بیشتر از 10 روز و تغذیه معمولی یا بدون استرس
NPO کمتر از 4 روز و بدون علامت
PRO به شکل اسید آمینه
CHO به شکل دکستروز
FAT به شکل امولسیون لیپید
ویتامین به شکل مولتی ویتامین
مینرال به شکل الکترولیت
آب:
ml/kg/day 40-30
کلا" l/day 3-2
نیازهای یک یک بیمار 75 کیلوگرم:
انرژی: kcal/kg 30
گلوکز: g/kg 5
TG: g/kg 1
اسید چرب ضروری: g/kg 40/0 – 20/0
پروتئین : g/kg 8/1 – 8/0
Na: mmol/kg 1
K: mmol/kg1
Ca : mmol/kg50/0
Mg : mmol/kg 15/0
P : mmol/kg2/0
آب : ml/kg 30
:V.A 1000 میکروگرم
:V.D5 الی 10 میکروگرم
ویتامین و مینرال های موجود:
Soluvit
addamel
neurobion
vitalipid
adiphos
glycophus
افراد تجویز کننده تغذیه پارانترال:
رژیم شناس
پزشک
پرستار
داروساز
کنترل یافته های بیوشیمیایی در تغذیه انترال ضروری است.
انتقال تغذیه وریدی به تغذیه انترال:
ابتدا ml/h 40 – 30 گاواژ می شود.
از هر 24- 8 ساعت ml 30- 25 بر میزان گاواژ اضافه می شود.
به همان میزان از سرعت تغذیه وریدی کاسته می شود.
زمانی که بیمار توانست 75% نیازهای خود را از تغذیه انترال تامین کند تغذیه پارانترال قطع می شود
محصولات تجاری :
1-شرکت کارن کانادا
انترامیل استاندارد
انترامیل دیابتی
انترامیل با پرو تئین بالا
انترامیل با فیبر بالا
انترامیل اطفال
سایر مکمل ها
2- شرکت Fresenius آلمان
Fresubin orginal
Fresubin hp
Debden
و محلولهای تغذیه وریدی:
1- دکستروز 5% و 10% و 20%
2- Aminoven 5% و 10%
3- Aminoven infant 10%
4- Lipovenous 10 % و Smof lipid 20%
5- soluvit
6- Glycophos
7- Addamel
8- Calshake
9- Frebini energy fibre drink
10 – Frebini energy drink
11- Pediatrice
3- شرکت Abbot
انشور
گلوسرنا
4-شرکت میلاتک گروه صنعتی خراسان
استاندارد
پرفیبر
غیرلبنی
پروتئین بالا
هپاتیک
انرژی
المنتال
انرژی فیبردار
اینتنسیو
ایمنی
محلولهای موجود برای تغذیه پار انترال:
شرکتهای دارویی معتبر پخش کننده دارو در تبریز:
1-پخش رازی – آقای دلکش – شماره تماس: 09143119100
2-پخش هجرت-آقای عالی نسب-شماره تماس:09144102247
3-پخش بهستان-آقای حکیمی-شماره تماس:09149308872
4-داروپخش- آقای فرهود-شماره تماس: 09141144785
5-پخش البرز- آقای ببری-شماره تماس:09141071845
6-پخش قاسم- آقای پایدار- شماره تماس: 09144032904
با تشکر از همکاری:
آقای دکتر سیامک کاشفی مهر، مدیر مرکز
آقای دکتر محمد محمدزاده، رئیس سابق مرکز
آقای دکتر محمودپور، رئیس بخش ICU جنرال مرکز
آقای بابک سلیمانی، کارشناس تغذیه سابق معاونت درمان
آقای لطف الله کریمی، کارشناس تغذیه معاونت درمان
خانمها الناز حامد و راحله رسولی، کارشناسان تغذیه مرکز
و خانم دکتر طالبی، مسئول داروخانه مرکز
آذر ماه 92