با نام و یاد خدا آسیبهای عروقی مغز
قطع جریان خون مغز بمدت 10 ثانیه سبب اختلال هشیاری و اغما میشود.
3تا 5 دقیقه بعد از قطع کامل جریان خون مغز ضایعات غیرقابل برگشت در مغز ایجاد میشود.
Stroke یک واژه عمومی است برای آسیبهای عروقی مغز شامل خونریزی و ایسکمی که در آن علایم نورولوژیکی بیش از 24 ساعت باقی بماند.
TIA ایسکمی زودگذر مغزی که در آن علایم و نشانه های عصبی با منشا عروقی در مدتی کمتر از 24 ساعت کاملا برطرف میشود.
جلسه ی سوم فیزیوپاتولوژی
تاریخش رو نمیدونم!
Reversible ischemic neurological deficit در واقع به پیدایش علایم عصبی با منشا عروقی که در مدت 1تا3 هفته رفع میگردد،اطلاق میشود.
در حقیقت به سکته مغزی خفیف و خوش خیم که بعد از مدت کوتاهی بهبودی حادث میگردد، گفته میشود.
ترومبوز مغزی به توده ای جامد از اجزای خون درون عروق مغز که موجب انسداد رگ میشود ،اطلاق میشود.
آمبولی مغزی به انسداد یک رگ مغزی بدلیل توده ای از سلولها و عناصر خونی،میکروبها و لخته جدا شده از یک ترومبوز گفته میشود.(استعداد تشکیل لخته)
Intracerebral hemorrhage به خونریزی از عروق کوچک در داخل نسج مغزاطلاق میشود که بیشتر بدلیل کریز(حاد)هیپرتانسیون ایجاد میشود.
Subarachnoid hemorrhage بدلیل پارگی آنوریسم شریانی ایجادمیشود که با سردرد شدید و ناگهانی ،سفتی گردن و علایم تحریک مننژ بروز میکند و در گروه سکته های مغزی طبقه بندی نمیشود.
علل سکته های مغزی
تقریبا علل اصلی بروز سکته های مغزی آمبولی ،ترومبوزو خونریزی مشابه است.ولی در نوع ICH (فشار خون بالا و کنترل نشده) مهمترین و شایعترین علت میباشد.
ریسک فاکتورهای مهم عبارتند از:
سن بالا
هیپرتانسیون
دیابت
هیپرلیپیدمی مانند هیپرکلسترومی
چاقی
آندوکاردیت باکتریال و روماتیسمال
قرصهای ضد بارداری
الکل و سیگار
آریتمی خصوصا ریتم AF
بعد از عملهای جراحی قلب و عروق
تروما
بعد از سکته قلبی و بیماریهای دریچه قلبی
داشتن دریچه مصنوعی
ایسکمی زودگذر مغزی
درTIA یا ایسکمی زودگذر مغزی علایم در کمتر از 24 ساعت رفع میشود وعلایم بیماری به محل ضایعه بستگی دارد.
علایم انسداد گذرا در شرایین قدامی مغز:
کوری گذرا(اثر بروی اعضای چشم مانند:شبکیه)
پارستزی(حالت برق گرفتگی به خاطر ضربه به عصب) یک اندام یا نیمه بدن
اختلال تکلم
فراموشی زودگذر
سردرد
2. علایم انسداد گذرا درشرایین خلفی مغز:
سرگیجه و عدم تعادل وزوز گوش
تهوع و استفراغ
نیستاگموس
تاری دید و دوبینی(اثر بروی کورتکس مغز)
ازدست دادن هشیاری
فراموشی
کوادری پلژی
افتادن ناگهانی
پارستزی دور دهان
کنترل علایم حیاتی خصوصا فشار خون
سمع قلب و گرفتن سابقه مشکلات دریچه ای و یا دریچه مصنوعی
سمع عروق گردنی
گرفتن سابقه در مورد ریسک فاکتورها مانند مصرف سیگار ،الکل ،مصرف قرصهای ضد بارداری
اقدامات پاراکلینکی
آزمایشات روتین بهمراه آزمایشات چربی خون ،الکترولیتها ،EKG ،CXR
سی تی اسکن مغز
سونوگرافی داپلر از عروق گردنی
MRI
اکوکاردیوگرافی و هولتر مونیتورینگ
ارزیابی میزان فیبرینوژن خون
بررسی از نظر بیماریهای collagen vascular
الکتروفورز پروتیینهای خون
بررسی از نظر سیکل سل آنمی
مواردی از TIA که احتمال تبدیل شدن به STROKE بیشتر است:
صبح و هنگام بیدار شدن از خواب باشد
بیش از یک ساعت طول بکشد
مکرر باشد
درمان و پیشگیری TIA
آسپیرین 300 تا 500 میلیگرم در روز
دی پیریدامول 57 میلی 2 تا 3 بار در روز
در صورت درگیری عروق خلفی داروی ضد انعقاد
درمان جراحی اندارترکتومی (شریان های گردن مورد عمل قرار می گیریند)در صورت تنگی بیش از %70
CEREBRAL INFARCTION
ترومبوز مغزی:
در ترومبوز علایم آرام و بتدریج و اغلب در خواب و هنگام بیحرکتی بروز میکند.
معمولا در دوران پیری دیده میشود.
علایم آگاه کننده بصورت سرگیجه ،آفازی ،احساس پارستزی در یک نیمه بدن و اختلال تکلمی زود گذر دیده میشود.
اغلب بیمار هیپرتانسیون دارد.
محل پیدایش آن معمولا عروق آترواسکلروتیک مغزی است.
رگهای بزرگتر مغزی درگیر هستند.
اغلب همراه مشکلات مغزی ،بیمار سابقه ای از دیابت،هیپرتانسیون و هیپرکلسترولمی دارد.
بدلیل وسعت گرفتاری پیش آگهی(پروگنوز) خوبی ندارد.
آمبولی مغزی:
شروع آن زمان خاصی ندارد.
در هر سنی ممکنست بروز کند ولی اغلب بیماران جوانتر از انفارکتوس مغزی ناشی از ترومبوز است.
شروع علایم در آنها خیلی حاد و ناگهانی در عرض چند ثانیه تا چند دقیقه است.
در این بیماران معمولا فشار خون طبیعی است.
محل پیدایش آن خارج از عروق مغزمعمولا در قلب است.
معمولا عروق کوچک مغزی گرفتار و مسدود میشود.
معمولا در بیماران آریتمی ،سوفل قلبی،دریچه مصنوعی،و حتی سابقه عمل جراحی قلب و عروق دارد.
پیش اگهی آن بهتر از ترومبوز بوده وممکنست بیمار کاملا خوب شود.
coma
RETICULAR ACTIVATING SYS.(RAS)
سیستمی است که سبب هشیاری و پاسخ افراد به محرک خارجی میشود و سیکل خواب و بیداری را در فرد ایجاد میکند.
اگر به هرعلتی ،این سیستم که بیشتر آن در ساقه مغز قرار دارد دچار آسیب گردد،درجاتی از اختلال هوشیاری و یا اغما بروز میکند.
انواع کوما
کومای متابولیکی:
کاهش قند خون ،کومای هیپراسمولار و کتواسیدوز دیابتی
اورمی و نارسایی کلیه
انسفالوپاتی کبدی
هیپرکاپنی(افزایش Co2)
مسمومیتهای دارویی،الکل،مسمومیت با CO
اختلالات الکترولیتی و اسید و باز
هیپوتیروتیدی (کومای میکسدم)
هیپرکلسمی هیپوکلسمی،هیپرناترمی هیپوناترمی
کومای نورولوژیکی:
سکته های مغزی(ایسکمیک آمبولیک)
خونریزی های مغزی
مننژیت ها
تومورهای مغزی
انسفالیها
تروماهای مغزی
آبسه مغزی ،مالاریای مغزی
هیدروسفالی پیشرفته
نحوه برخورد با بیمار کوماتوز
ABC
دکستروز %50 یک سی سی /کیلوگرم (در بیماران الکلیک توام با ویتامین B1)
ارسال آزمایشات قند ،اوره ،کراتینین ،الکترولیتها ،ABG،تستهای کبدی و تیروئیدی
گرفتن شرح حال بیمار از همراه،نحوه شروع تدریجی یا ناگهانی،سابقه ضربه،سابقه مصرف الکل مواد مخدر ،داروها مصرفی و دیدن نسخه های قبلی بیمار،مشاهده داروی مصرف شده،سابقه تشنج و صرع
اندزه گیری فشارخون و سایر علایم حیاتی(انسفالوپاتی هیپرتانسیون،فئوکروموسیتوما،اکلامپسی،خونریزی داخلی،شوک قلبی)
نبض بیمار (تب ،شوک هیپوولمیک ،افزایش ICP ،هیپوتیروئیدی و بلوک قلبی)
بوی تنفس (بوی الکل ،بوی استن ،بوی میوه گندیده ،بوی ادرار)
درجه حرارت(سپتی سمی،گرمازدگی،مننژیت،کومای هیپوتیرئیدی ،هیپوگلیسمی )
تنفس بیمار:
تنفس طبیعی
شین استوک(آسیبهای دوطرفه قشر مغز )
کوسمولKUSSMAUL (اورمی و کومای دیابتیک)
تند و عمیق (آسیب ساقه مغز)
آپنوستیک (آسیب پونز)
آتاکسیک (آسیب بصل النخاع)
تند (تب اسیدوز متابولیک و….)
Gasping تنفس کوتاه و نامنظم که بیمار تنها تکان مختصری میخورد و تنفس جزیی دارد و رو به مرگ است.
بررسی چشمها: جهت و انحراف آنها(انحراف به سمت ضایعه در آسیبهای نیمکره هاو خلاف جهت در آسیبهای تحریکی مثل صرع)
doll”s eye (ضایعات ساقه مغز)
مردمکها قطر و واکنش به نور:
میدریازیس (آسیب عصب زوج سوم،بالا رفتن ICP )
میوزیس (آسیب پونز،مسمومیت با مواد مخدر،آسیبهای تالاموس)
در اغمای متابولیکی واکنش به نور طبیعی بوده و قطر آن کوچک یا نرمال است که وجه تمایزآن با کومای نورولوژیکی میباشد.(مهم)
حالت دکورتیکه اندامها که در آن دستها خم شده و بداخل میچرخند ولی پاها حالت extention نشانه آسیب قشر مغز است.
در حالت دسربره هرچهار اندام در حالت extension است.نشانه آسیب ساقه مغز است.
حالت دسربره در موارد کاهش فشار خون ،هیپوکسی مغزی و انسفالوپاتی کبدی بصورت موقت برگشت پذیر است.
جدول گلاسکو GCS
برای بررسی و تعیین وضع عمومی بیمارانی که بدلیل ضربه مغزی به کما رفته اند،از جدولی بنام جدول glasgow استفاده میشود.
بر اساس این جدول درجه وخامت بیماری تعیین میشود.در این جدول حداکثر نمره 15 و حداقل آن 3 میباشد که در آن احتمال مرگ بیمار بالای %90 میباشد.
چشمها:
چشمهای بیمار خودبخود باز است 4 نمره
چشمها با صحبت کردن معاینه کننده باز میکند 3 ”
چشمها را با تحریک دردناک باز میکند 2 ”
چشمها اصلا باز نمیشود 1 ”
پاسخ کلامی و برقراری ارتباط با بیمار:
بیمار آگاهی کامل دارد 5 نمره
بیمارصحبت میکندولی آگاهی بزمان مکان ندارد 4 ”
با کلمات نامربوط پاسخ میدهد 3 ”
اصوات نامفهوم از خود ایجاد میکند 2 ”
هیچ صدایی از بیمار شنیده میشود 1 ”
پاسخهای حرکتی:
دستورات اجرا میکند 6 نمره
محل درد را لوکالیزه میکند 5 ”
عامل تحریک را از خود دور میکند 4 گ
با تحریک دردناک وضعیت flexion میگیرد 3 ”
با تحریک دردناک وضعیتextension میگیرد 2 ”
با تحریک دردناک هیچ حرکتی ندارد 1 ”
مرگ مغزی
مرگ مغزی بحالتی گفته میشود که در آن موارد سه گانه زیر باهم و یکجا وجود داشته باشد.این معیارها عبارتند از:
کلیه اعمال قشر مغز از بین رفته باشد.
فعالیتهای ساقه مغز (brain stem) مانند تنفس خودبخود متوقف شده باشد.
حالت بیمار برگشت پذیر نباشد.
دو نوار مغزی نیم ساعته بفاصله 6 ساعت که فقط خط صاف ترسیم گردد.در موارد هیپوترمی،کمای هیپوتیروئیدی و دریافت فنوباربیتال نیز خط ایزوالکتریک میشود.