مبانی نظری فوبی اجتماعی، درمان شناختی-رفتاری


– مقدمه
فوبی اختصاصی عبارت است از ترسی شدید، دایمی، افراطی و یا نامعقول که در صورت وجود و یا انتظار شیء یا موقعیتی معین (مانند بلندی، حیوانات، تزریق، دیدن خون، سوار هواپیما شدن) بروز می کند. در این بیماران به محض مواجهه با محرک هراس آور مذکور، تقریباً همیشه پاسخی اضطرابی برانگیخته می شود که می تواند به شکل حمله پانیک درآید. این حملات وابسته به همان موقعیت خاص است. خود بیماران می دانند که ترس شان افراطی و یا نامعقول است. اینان از موقعیت هراس آور مذکور اجتناب می کنند و در غیر اینصورت، با اضطراب یا رنج و عذاب شدید، آن را تحمل می نمایند. اجتناب، انتظار اضطراب آلود و یا رنج و عذابی که رخ می دهد، به نحو چشمگیری مخل روال عادی زندگی فرد، شغل و یا تحصیل و یا فعالیت های اجتماعی او می باشد.
فوبی اجتماعی ترس از یک یا چند موقعیت اجتماعی است: صحبت در جمع، انواع دیگر عملکردهای عمومی و گردهم آیی های اجتماعی، ملاقات افراد جدید، خوردن در جمع استفاده از خوابگاه های عمومی، مخالفت با دیگران در صحبت به اشکال مقتدرانه، این افراد معمولاً نگرانندکاری کنند یا چیزی بگویند که باعث خجالت و حقارت شود. بعضی افراد با فوبی اجتماعی تنها از یک یا دو موقعیت اجتماعی می ترسند و بعضی هم دارای ترس های منتشر هستند آنها از شرایطی که می ترسند دوری می کند یا آنها را با ناراحتی قابل ملاحظه ای تحمل می کنند. آنها هنگام حضور در شرایط اجتماعی علائم فیزیکی اضطراب از جمله تپش قلب، لرزش، عرق، انقباض ماهیچه ها، درد معده، خشکی دهان، تکان های سرد یا گرم و سردرد را گزارش می کنند.

فوبی اجتماعی
-تعریف فوبی اجتماعی و اهمیت آن
اختلال فوبیای اجتماعی که به عنوان اضطراب اجتماعی نیز شناخته می شود، اولین بار در اواخر سال های 1960 به عنوان یک تشخیص خاص و مستقل مطرح شد. مشخصه اصلی این اختلال، ترس مبالغه آمیز از موقعیت های عملکردی اجتماعی در حضور افراد ناآشناست. مبتلایان به این اختلال از این که در موقعیت های اجتماعی دچار خجالت زدگی شده یا مورد ارزیابی منفی دیگران قرار گیرند می هراسند. از میان موقعیت هایی که باعث اضطراب این افراد می شود می توان به صحبت کردن در جمع، گردهمایی های اجتماعی، ملاقات افراد جدید، خوردن در جمع، ترس از مخالفت با دیگران و نگرانی در ارتباط با صحبت با مراجع قدرت اشاره کرد (بروین و استین1، 2004).
اختلال فوبی اجتماعی به ترس آشکار و مستمر از موقعیت های اجتماعی یا عملکردی اشاره دارد و از این باور ناشی می شود که فرد در این موقعیت ها به گونه ای خجالت آور یا تحقیرآمیز عمل خواهد کرد (رینولد، هربرت و فرانکلین2، 2003). ویژگی اصلی هراس اجتماعی3 ترس آشکار و مستمر از موقعیت های اجتماعی یا عملکردی است که ممکن است موجب شرمندگی شود (سادوک و سادوک4، 1386). قرار گرفتن در معرض موقعیت های اجتماعی یا عملکردی تقریبا همیشه بلافاصله به بروز واکنش اضطراب منجر می شود. این واکنش ممکن است به شکل حمله وحشت زدگی وابسته به موقعیت یا با زمینه موقعیتی ظاهر شود (انجمن روانپزشکی آمریکا5، 2000).
فوبی اجتماعی، ترس بیش از حد که باعث می شود عملکرد و تعامل اجتماعی افراد کافی و مناسب نباشد به گونه ای افراد مبتلا به فوبی اجتماعی از مشاهده شدن بیزار هستند و از موقعیت های اجتماعی اجتناب می کنند (بوئر، 1997). اولین بار تعریف فوبی اجتماعی در DSM-III و تحت عنوان طبقه فوبی ساده آمد و به عنوان ترسی است که در موقعیت هایی تجربه می شود که در آن، احتمالا دیگران فرد را ارزیابی می کنند تعریف شد. در DSM-III-R مفهوم فوبی اجتماعی گسترش یافت و افرادی را شامل شد که از محدوده ای از موقعیت های اجتماعی می ترسند. در نهایت در DSM-IV، فوبی اجتماعی اینگونه تعریف شده است: ترس آشکار و مزمن از یک یا بیش از یک موقعیت اجتماعی که در آن وضعیت فرد با افراد نا آشنا مواجه می شود یا از سوی افراد ارزیابی می شود. (لینکلن6، 2003).
همچنان که در نسخه تجدید نظر شده چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی آماری اختلال های روانی (DSM-IV-TR) آمده است، اختلال اضطراب اجتماعی شامل ترس از آن دسته از موقعیت های اجتماعی است که در آن ها نوع مواجهه قرار گرفتن و یا تماس با غریبه ها مطرح می باشد. افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی می ترسند که در موقعیت های اجتماعی مانند بودن در جمع افراد، سخنرانی کردن در حضور دیگران و ملاقات افراد جدید، دچار شرمساری و خجالت زدگی شوند. آنها ممکن است ترس های خاصی در مورد فعالیت هایی از جمله نوشتن، غذا خوردن و صحبت کردن در حضور دیگران داشته باشند، یا ممکن است نوعی ترس مبهم و غیر اختصاصی در مورد شرمسار شدن خود داشته باشند (سادوک و سادوک7، 2007).
انجمن روانپزشکی آمریکا یک مشخصه اختصاصی نیز برای اختلال اضطراب اجتماعی در نظر گرفته است. مطابق این راهنما افرادی که از بسیاری از موقعیت های اجتماعی می ترسند، گفته می شود که مبتلا به نوع منتشر اختلال اضطراب اجتماعی هستند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2000).

– شیوع فوبی اجتماعی و علائم آن
هراس اجتماعی معمولا در اواخر دوره کودکی و اوایل نوجوانی (10 – 20 سالگی) شروع می شود. سیر اختلال اغلب پیوسته و مزمن است که می تواند در طی سالیان متمادی مشکلات عمیقی در زندگی فرد مبتلا ایجاد نماید (ساراسون و ساراسون8، 2002).
تحقیقات نشان داده اند که سن شروع این اختلال در حدود 15 سالگی است و 90 درصد بیماران سن شروع را قبل از 25 سالگی گزارش کرده اند (فرمارک9، 2006، کسلر، برگلند و دملر10، (2008). شیوع 13 درصدی این اختلال در جامعه، آن را در جایگاه سومین اختلال روانپزشکی پس از اختلال افسردگی اساسی و وابستگی به الکل قرار داده است (کسلر و همکاران11، 2008). در بزرگسالان این اختلال در زنان شایع تر است، اگر چه بزرگسالان گزارش می دهند که علایم این اختلال را از کودکی تجربه کرده اند، ولی در کودکان شیوع این اختلال در هر دو جنس یکسان است (بیدل، موریس و ترنر12، 2005). معمولا این اختلال به دوره ای درازمدت از ناتوانی می انجامد (براس، یانکر، اتوو، ایزن ویس برگ و همکاران13، 2005) و مبتلایان به این اختلال از آسیب های چشمیگیری در کارهای روزانه، روابط اجتماعی و شغلی رنج می برند (ویتچن، سون تاگ، مولر و لیبوویتر14، 2003، ریچ و هافمن15، 2007). پیش بینی شده است که 50 تا 80 درصد مراجعان به این اختلال حداقل یک اختلال روانی دیگر هم دارند (ویتچن و فم16، 2004). هراس اجتماعی با سایر اختلالات اضطرابی، افسردگی و وابستگی به الکل (لایارد17، 2005؛ کسلر و همکاران18، 2008) و گستره ای از اختلالات شخصیت به ویژه اختلال شخصیت اجتنابی همراه است. از این رو این اختلال در سالهای اخیر، به عنوان اختلال مهمی در زمینه بهداشت همگانی در نظر گرفته شده است.
با اینکه برای این اختلال روش های درمانی متنوعی در نظر گرفته شده است، اما بررسی ها نشان می دهد که هر کدام از این درمان ها اثر ویژه ای در اختلال هراس اجتماعی دارد و فقط تا حدودی در درمان این اختلال موفق بوده اند (کلارک، فسک، ماسیا، اسپالدینگ، براون و همکاران19، 1997).
3/13 درصد جمعیت عمومی از فوبی اجتماعی در زندگی خود رنج می برند، این موضوع باعث می شود که فوبی اجتماعی معمولا در دوران بزرگسالی آغاز می شود، با این حال بیشترین میزان شیوع آن در میان جوانان سنین 18-29 سال است. برخلاف بقیه اختلالات اضطرابی که معمولا نسبت خانم ها در آن غالب است، در فوبی اجتماعی چندان تفاوتی بین زن و مرد دیده نمی شود و نسبت آن 4/1 به 1 است (بارلو و دوراند، 2011).
فوبی اجتماعی اغلب با ویژگی هایی نظیر خجالت فزاینده، اجتناب از تعامل اجتماعی، اضطراب از انجام عمل در ملاء عام (اشنایدر و همکاران20، 1992) و ترس از ارزیابی منفی از سوی دیگران در محیط اجتماعی (نیکاسترو و همکاران 1999) شناخته می شود. افراد فوبیک تمایل دارند تا ادراک خود را بر این نکته متمرکز کنند، که سایر افراد چه تلقی ای از آنها دارند (لیری و کواسکی21، 1995)، معیارها و استانداردهای خودخواسته و دشوار را مطرح می کنند (آلدن و کاپ22، 1981)، احتمال اتفاق رویدادهای اجتماعی بیش از حد متوجه خود هستند (وستنبرگ و همکاران، 1998)، و اغلب پیش بینی های فاجعه آمیزی دارند، که متضمن نتایج و برآیندهای اجتماعی بسیار نامطلوب و آزارنده است (لیری و کوواسکی23، 1995).
مطالعات همه گیرشناختی، نرخ شیوع فوبی اجتماعی را در کودکان، طیفی از 5/0 تا 4/0 درصد (کاویران و استین، 2000) در نوجوانان 7 درصد (استین و همکاران24، 2001)، و 3 الی 13 درصد در طی زندگی (انجمن ورانپزشکی امریکا، 2000) گزارش کرده اند. سبب شناسی فوبی اجتماعی بسیار دشوار است. مطالعات، فوبی اجتماعی را یک واقعیت چند عاملی پیچیده دانسته اند و بروز آن را نتیجه کنش متقابل عوامل فیزکی، اجتماعی و روانشناختی می دانند (کازدین25، 1993).
کسلر، مک گوناگل، سلو، نلسون، و هیوز (1994) در یک بررسی همه گیری شناسی دریافتند که شیوع 12 ماهه برابر با 9/7 درصد و شیوع تمام عمر برابر با 3/13 درصد در آمریکا می باشد. این یافته های نشان می دهند که اختلال اضطراب اجتماعی بعد از افسردگی اساسی (17 درصد) و وابستگی به الکل (14 درصد)، سومین اختلال شایع روانی در آمریکا است.
اختلال اضطراب اجتماعی علاوه بر میزان شیوع بالایی که دارد ، اغلب در اوایل دروان جوانی شروع شده و به طور قابل ملاحظه ای در شکل گیری طبیعی مهارت های سازگاری مداخله کرده و منجر به اختلال در مکانیسم های مقابله ای می شود.. همایندی با اضطراب و افسردگی یکی دیگر از مشکلاتی است که در مبتلایان به اضطراب اجتماعی دیده می شود. اختلال اضطراب اجتماعی در 70 تا 80 درصد موارد با دیگر مشکلات روانپزشکی همایندی دارد (مونتگمری26، 1999) و در این میان افسردگی و سایر اختلال های اضطرابی بیشترین همایندی را با این اختلال دارند (براون و همکاران27، 2001). از طرفی اگر مداخلات درمانی صورت نگیرد، این اختلال به دوره طولانی از ناتوانی منجر شده و فرد مبتلا مشکلات زیادی را در حوزه کارکرد شخصی و اجتماعی خود متحمل می شود (ریچ و هافمن28، 2004).
شیوع مادام العمر این اختلال طبق گزارش های موجود بین 3-13% بیان شده است. در درمانگاه های سرپایی میزان هراس اجتماعی بین 10 – 20% افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی است. متوسط عمر این اختلال 20 سال بوده و بهبود خود به خودی آن غیر محتمل است (لکربیر29، 1998؛ به نقل از طهماسبی، 2002). مطالعات همه گیرشناسی نشان می دهد که تنها یک چهارم مبتلایان بهبود می یابند. ضمن آن که بهبودی در بیماران با تحصیلات بالاتر، سن شروع بالاتر و بدون همراهی با اختلالات روانی دیگر بیشتر است. بیماران بزرگسال مبتلا به هراس اجتماهی، نقایص جدی در مسائل اجتماعی، شغلی و تحصیلی دارند، هم چنین هراس اجتماعی با مشکلات تحصیلی و شغلی شامل استخدام نشدن و افت تحصیلی همراه است (استین و همکاران، 1990؛ به نقل از راپی و هیمبرگ30، 1997). 85% از افراد دارای هراس اجتماعی دچار افت تحصیلی شده اند، 95% مشکلاتی در زمینه شغلی پیدا کرده اند، 69% در عملکرد اجتماعی دچار آسیب فراگیرند و 50% افراد مجرد از لحاظ عملکرد اجتماعی متناسب با جنسیت خود دچار محدودیت بوده اند (شیرازی و سردارآبادی، 2006). با توجه به این که این اختلال بسیار فراگیر و ناتوان کننده در سنین اوج استقلال طلبی فرد بروز کرده و بهبود خود به خودی آن بسیار اندک است و تا توجه به نقش مهم این اختلال در عملکرد اجتماعی و شخصی فرد، درمان هراس اجتماعی به منظور کاهش مشکلات فردی و ارتباطی ایشان نیز از اهمیت زیادی برخوردار است.

– شکل گیری فوبی اجتماعی
در زمینه چگونگی شکل گیری و تداوم اختلال فوبی اجتماعی نظریه های مختلفی وجود دارد. از جمله آنها نظریه های زیست شناختی، شرطی سازی کلاسیک، رفتارگرایی اجتماعی و نظریه شناختی الیس است، ولی می توان گفت یکی از نظریه های جدید مطرح در این زمینه نظریه ولز و کلارک31 (1997) است. با توجه به نظریه های جدید در زمینه فوبی اجتماعی می توان بیان کرد که از جمله عوامل مطرح در اختلال فوبی اجتماعی مساله اضطراب و حساسیتی که این افراد نسبت به این علائم اضطرابی دارند. ولز و کلارک32 (1997) طرح می کنند که خودپردازی منفی یکی از ویژگی های اصلی هراس اجتماعی است. بنابراین، پیش بینی می شود که افراد اجتماع هراس در موقعیت های اجتماعی یک جا به جایی توجهی نشان دهند که با توجه متمرکز بر خود شدید، مشخص می شود. این جا به جایی توجه که در پی ارزیابی خطر اولیه می آید همانند افزایش خودآگاهی تجربه می شود که در آن افراد گزارش می دهند که خیلی توی چشم هستند. فرد اجتماع هراس، اغلب از چگونه ظاهر شدن خود بر دیگران یک برداشت دارد. این برداشت می تواند یک مفهوم محسوس یا یک تصویر ذهنی باشد. تصاویر ذهنی چنان هستند که گویی فرد اجتماع هراس از بیرون بدن خود، به خود نگاه می کند. داشتن دید تماشاگری، معمولا شامل بازنمایی تحریف شده ای از علائم مشاهده پذیر اضطراب و عملکرد است. افراد مبتلا به فوبی اجتماعی چنین برداشتی را بر اساس اطلاعات درون نگرانه خود مثل علائم بدنی (احساس گر گرفتگی و افزایش ضربان قلب)، افکار و احساسات درباره خود (معمولا منفی) و در برخی موارد به خاطر آوردن حوادث واقعی و عملکردهای ضعیف به دست می آورند. در برخی از این افراد، تصویر ذهنی از دید یک تماشاگر دیده می شود. افراد اجتماع هراس به اشتباه تصور می کنند، وقتی آن ها احساس ناراحتی می کنند، دیگران این ناراحتی را دیده و آنها را غیر طبیعی می دانند (ولز و کلارک33، 1998).
فرد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی معمولا سعی می کند از موقعیت هایی که در آنها ممکن است مورد ارزیابی دیگران قرار گیرد و نشانه های اضطراب در او ظاهر شود و یا به طریقی رفتار کند که خجالت زده شود، اجتناب کند (دیویسون و همکاران34، 2004). ترس های مربوط به تعریق شدید و سرخ شدن چهره نیز از جمله علایمی هستند که در این افراد زیاد دیده می شود. در واقع هر نوع فعالیتی که در حضور دیگران انجام می گیرد، می تواند اضطراب شدید و یا حتی یک حمله کامل وحشت زدگی در فرد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی به وجود آورد (دیویسون و همکاران35، 2004).
ولز و پاپاژئورژیو36 (2001 و 2002) برای این فرضیه، که اطلاعات وضعیت بدنی می تواند بر اضطراب و افکار تاثیر بگذارد، حمایت های تجربی فراهم کردند. در این تحقیق افرادی که فکر می کردند ضربان قلب آنها بالاست نسبت به افرادی که فکر می کردند ضربان قلب آنها پایین است، در موقعیت های اجتماعی به طور معنی داردی مضطرب تر شده و افکار منفی تری درباره خود داشتند.
همچنین، مطالعات گسترده ای در زمینه ضعف مهارت های اجتماعی اجتماع هراس ها و بررسی این فرضیه انجام شده، که نشان می دهد افراد مبتلا به فوبی اجتماعی، به ضعف مهارت های اجتماعی دچار هستند (اسپنس و همکاران37، 1999؛ سگرین و فلور38ا، 2000، ونزل و همکارن39، 2004).

– درمان فوبی اجتماعی
در درمان اختلال اضطراب اجتماعی، هم از درمان های دارویی و هم از درمان های روانشناختی استفاده می شود. هر چند مطالعات چندی در رابطه با تعیین برتری یکی از این ها نسبت به دیگری انجام گرفته، اما هنوز یافته های با ثباتی که بتواند نشان دهد کدام روش بر دیگری برتری دارد وجود نداشته و در نتیجه هنوز اتفاق نظر کافی در بین صاحب نظران وجود ندارد (تورک، هیمبرگ، و هوپ40، 2001؛ رووا و آنتونی41، 2005). مواجه و بازسازی شناختی هر کدام به تنهایی نیز در درمان اختلال اضطراب اجتماعی به کار می روند، اما با توجه به این که ترس از ارزیابی منفی به عنوان یک جزء شناختی مهم در اختلال پاسخ خوبی به درمان با بازسازی شناختی می دهد، انتظار می رود که ترکیب این دو روش به نتایج بهتری منجر شود (تیلور42، 1996؛ جاستر و هیمبرگ، 1995؛ تورک، هیمبرگ و هوپ43، 2001).
درمان های روان شناختی و دارویی کارآمدی برای اختلال هراس اجتماعی وجود دارد. در حال حاضر درمان انتخابی دارویی کارآمدی برای اختلال هراس اجتماعی وجود دارد. در حال حاضر درمان انتخابی دارویی آن، فنلزین و درمان روان شناختی انتخابی برای این اختلال خصوصا نوع فراگیر آن، رفتار درمانی شناختی از طریق گروه درمانی می باشد (هیمبرگ44، 2002).
در زمینه درمان این اختلال هم روان درمانی و هم دارو درمانی کاربرد دارند (سادوک و سادوک45، 2003). در میان رویکردهای روان شناختی به کار گرفته شده برای درمان هراس اجتماعی، کارآمدی درمان های رفتاری و شناختی مورد تایید قرار گرفته و از این بین گروه درمانی شناختی رفتاری توسط هیمبرگ و همکاران ابداع و به عنوان یک روش درمانی تایید شده تجربی به کار گرفته شده است (هیمبرگ و بارلو46، 1991؛ به نقل از هیمبرگ، 2001).

– درمان شناختی- رفتاری
– تعریف درمان شناختی-رفتاری و شکل گیری آن
درمان شناختی رفتاری (CBT)، نوعی روان درمانی است که به بیماران کمک می کند تا به درک افکار و احساساتی که بر روی رفتارشان تاثیر می گذارد، نایل گردند. درمان شناختی رفتاری در حال حاضر برای درمان تعداد زیادی از اختلالات، از جمله هراس ها (فوبیا)، اعتیاد، افسردگی و اضطراب به کار گرفته می شود.
درمان شناختی رفتاری عموماً کوتاه مدت است و بر کمک به بیماران در پرداختن به یک مشکل خاص تمرکز دارد. در خلال دوره درمان، فرد یاد می گیرد که چگونه الگوهای فکری مخرّب یا مزاحمی که دارای تاثیرات منفی بر روی رفتارش هستند راشناسایی کند و تغییر دهد.
مبانی تجربی رویکردهای شناختی ـ رفتاری به مسایل روانی را می توان در اوایل قرن حاضر پی جویی کرد. نگرش داروینی درباره پیوستگی بین انسان و جانوران پست تر، این امکان را پدید آورد که از "مدلهای حیوانی " رفتار، در مطالعه چگونگی ایجاد و تداوم بیماریهای روانی استفاده شود. در این نگرش ، فرض بر آن است که اصول برخاسته از پژوهشهای مربوط به یادگیری در جانوران ، قابل تعمیم به انسان نیز هستند.
در پژوهشهای اولیّه ، دو اصل ، در یادگیری جانوران تشخیص داده شده بودند. اصل نخست بر پایه کارهای پاولوف و سایر فیزیولوژیستهای روسی ، استوار بود. این محقّقان ، آزمایشهایی با سگها انجام دادند. در این آزمایشها ابتدا زنگی به صدا درمی آمد و آن گاه به جانور، غذایی داده می شد. پس از آن که این زنجیره رویدادها چندین بار تکرار می شد، بزاق سگ به محض ایجاد صدای زنگ ، پیش از آن که غذایی ارائه شود، شروع به ترشّح می کرد. این پدیده به عنوان شرطی سازی کلاسیک شناخته شد. از آن جا که غذا به طور خودبه خودی و پیش از آن که یادگیری (شرطی سازی ) صورت پذیرد، موجب ترشّح بزاق می شد، آن را محرک غیرشرطی و پاسخ ترّشح بزاق نسبت به غذا را پاسخ غیرشرطی نامیدند. پیش از آن که هیچ نوع یادگیری به وقوع بپیوندد، زنگ قادر به ترشّح بزاق در جانور نبود. امّا پس از چند بار توام سازی صدای زنگ با غذا، صدای زنگ (محرّک شرطی ) قادر به ترشّح بزاق (پاسخ شرطی ) در سگ شد.
محقّقان روسی همچنین دریافتند که می توان پاسخهای هیجانی از قبیل ترس را نیز شرطی کرد. به همین دلیل ، الگوی شرطی سازی کلاسیک ، پی آمدهای قابل ملاحظه ای در درک پدیده های آسیب شناسی روانی دارد. مثلاً در حالت غیرشرطی ، جانور در برابر ضربه الکتریکی ، پاسخی هیجانی از خود نشان می دهد. (دیویسون و همکاران47، 2004).
این پاسخ ، پاسخی غیرشرطی است که ضربان قلب جانور را بالا می برد. امّا در مقابل محرّک غیرشرطی دیگری مانند نور قرمز، از ابتدا چنین پاسخی در جانور مشاهده نمی شود. حال اگر نور قرمز به طور منظّم با ضربه الکتریکی توام شود، جانور در برابر نور قرمز نیز پاسخ ترس شرطی از خود نشان می دهد. بدین ترتیب ، نور قرمز به صورت یک محرّک ترس شرطی برای جانور درمی آید.
اصل دوّم که به عنوان شرطی سازی کنشگر شناخته شده است ، از مشاهدات ثرندایک ، تولمن و گاتری پدید آمده است . آنان در یک رشته آزمایش دریافتند که اگر به دنبال رفتاری معین ، به طور مرتب پاداشی ، ارائه شود، احتمال وقوع مجدد آن رفتار بیشتر می شود. این پدیده به عنوان "قانون اثر " شناخته شد. این قانون می گوید رفتاری که پسایندها ی ارضاکننده ای به دنبال داشته باشد، گرایش به تکرار پیدا می کند و رفتاری که پسایندهای ناگوار به دنبال داشته باشد، احتمال وقوع کمتری پیدا می کند. اما اسکینر تقویت کننده ها را برحسب اثر آنها بر رفتار فرد، تعریف کرد و نه برحسب این که آیا آنها پاداش دهنده به نظر می رسند و یا ناگوار. و بدین ترتیب دامنه این اصل را گسترش داد. بنابراین در شرطی سازی کنشگر، اگر به دنبال رفتاری ، رویدادی خاص به وقوع بپیوندد و بسامد رفتار افزایش یابد، گوییم آن رفتار تقویت شده است (هیمبرگ48، 2002).
منظور از تقویت مثبت ، موقعیتی است که در آن رفتاری خاص (مانند سروقت حاضرشدن ) با بسامد بیشتری اتفاق می افتد، چون پسایندهای مثبتی (مانند تشویق ) را به دنبال می آورد. منظور از تقویت منفی ، موقعیتی است که در آن بسامد رفتاری ، افزایش می یابد بدین علت که به دنبال آن ، رویداد ناگوار قابل انتظاری (مثلاً اضطراب یا شکایت فرد دیگر) حذف می شود. پس اصطلاح تقویت در هر صورت به موقعیتی اطلاق می شود که در آن رفتار از لحاظ بسامد و یا قدرت ، افزایش می یابد. در ارتباط با کاهش در بسامد رفتار، دو نوع پسایند دیگری قابل ذکرند. تنبیه به موقعیتی گفته می شود که در آن از بسامد رفتاری ، به علت آن که رویداد بیزارساز یا آزارنده ای (از قبیل ضربه الکتریکی ) به دنبال آن اتفاق می افتد، کاسته می شود. ناکام سازی از طریق حذف پاداش ، موقعیتی است که در آن از بسامد رفتاری ، به علت آن که پاداش مورد انتظار حذف می شود (مانند مورد تشویق قرارنگرفتن )، کاسته می شود. برای آن که بتوانیم از اصول شرطی سازی کنشگر، برای کمک به بیماران استفاده کنیم ، باید در برنامه ریزی درمانی رویدادهایی را منظور کنیم که در گذشته ، قدرت تغییر خود را در جهت مطلوبی نشان داده اند. این تقویت کننده ها ضرورتاً همان هایی نیستند که اساساً پاداش دهنده به نظر می رسند.
شکل گیری این دو الگوی شرطی سازی ، و تلفیق بعدی آنها به وسیله محققانی از قبیل هال و ماورر ، در تکامل رفتاردرمانی از ارزش بالایی برخوردار بود. در این ارتباط ، پژوهشهای ماورر49 (1960 و 1947) اهمیت ویژه ای دارد. وی برای تبیین ترس و رفتار اجتنابی از مدل دوعاملی (که دربرگیرنده اجزای هر دو شرطی سازی کلاسیک و کنشگر بود) استفاده کرد. ماورر مطرح کرد که ترس از محرکهای اختصاصی از طریق شرطی سازی کلاسیک ، فراگیری می شود. اما چون ترس حالتی بیزارساز است ، جانور یاد می گیرد از طریق اجتناب (رویگردانی ) از محرکهای شرطی آن را کاهش دهد. سولومون و وین50 (1954) به مشاهدات مهم دیگری پرداختند و به این نتیجه رسیدند که اگر محرکهایی طبق الگوی شرطی سازی کلاسیک ، در گذشته با محرکهای بیزارساز قدرتمندی همبسته شوند، پاسخهای اجتنابی نسبت به این محرکهای شرطی ، در برابر خاموشی ، فوق العاده مقاوم خواهند بود. یعنی این محققان نشان دادند که پاسخ اجتنابی نسبت به محرکهای بی ضرر ممکن است مدتها پس از زمانی که شرطی سازی قبلی از بین رفته است ، گرایشی به کم شدن از خود نشان ندهند.
سالهای 1970 شاهد ظهور کامل رفتاردرمانی با فنون جدید و متعددی بود که از لحاظ تجربی اعتباریابی شده بودند. تا اواخر سالهای 1970 رویکردهای رفتاری ، مورد پذیرش عمومی قرار گرفتند و رفتاردرمانی به عنوان روش انتخابی در مورد بسیاری از اختلالها درآمد: مانند کاربرد رویارویی عینی در هراسها، وسواسها و اختلالهای جنسی و کاربرد فنون کنشگر و هدف گزینی در توان بخشی . البته درمان جنسی با کارهای پیشتازانه مسترز و جان سون درباره فیزیولوژی پاسخهای جنسی شکل گرفت و نه با پژوهشهای رفتاری درباره اختلال جنسی . اما تاکیدی که در آن بر ارزیابی تجربی درمانها و نیز بر تعریفهای عملکردی (عملیاتی ) راهبردهای درمانی گذاشته می شد، به تدریج درمان جنسی را در مسیر رفتاردرمانیِ شناختی قرار داد.

– تلفیق رویکردهای شناختی و رفتاری
نظریه لنگ درباره سه نظام پاسخی نسبتاً مستقل ، شالوده لازم برای پذیرش مفاهیم شناختی در رویکرد رفتاری را فراهم آورده بود. در زمینه روان شناسی رفتاری (که متفاوت از رفتاردرمانی است )، اهمیت متغیرهای شناختی بیش از پیش مورد توجه قرار گرفته بود. شاید علت کندبودن جریان جذب دیدگاههای شناختی به وسیله رفتاردرمانی ، به ادامه تاثیر واتسون در زمینه طرد درون نگری ، و نیز به نگرش رفتاردرمانگران به سایر روشهای روان درمانی ، مربوط باشد. کارهای بندورا درباره یادگیری مشاهده ای مخصوصاً در عطف توجه به عوامل شناختی ، در رفتاردرمانی مهم بودند. در این رویکرد، فرض بر این است که فرد از طریق تماشای شخص دیگری که رفتاری از خود نشان می دهد، یاد می گیرد. اگر ناظر پس از مشاهده ، رفتار مورد نظر را خود انجام دهد، یادگیری به بهترین وجه ، صورت خواهد گرفت . اما این مشارکت ، شرط ضروری برای یادگیری نیست .
بندورا یک مدل خود-نظم بخشی موسوم به خود-اثربخشی وضع کرد. خود-اثربخشی بر این انگاره استوار است که هر نوع تغییر آگاهانه ای که در رفتار اتفاق می افتد با وساطت دریافت فرد از توانایی خود، برای انجام رفتار مورد نظر، صورت می گیرد. عامل مهم دیگر، توجه فزاینده به مفهوم خویشتن داری بود. این مفهوم بر یک مدل سه مرحله ای متشکل از مرحله خود-نگری ، خود-سنجی (تعیین معیارها) و خود-نیروبخشی استوار است . پژوهشهای زیادی براساس این مدل به عمل آمدند. در این پژوهشها سازه های شناختی ، از آن جمله اِسناد و خود-آموزی ، نقش بارزی پیدا کردند.
شاید نخستین رویکرد شناختی کامل العیاری که علاقه پژوهشگران رفتاری را برانگیخت ، تعلیم خودآموزی (مایکن51 ، 1975) باشد. شهرت این رویکرد به اساس نظریه ساده آن و نیز شباهت آن به مفهوم رفتار کنشگر ذهنی در چارچوب نظریه کنشگر، مربوط می شود. مایکن بام مطرح کرد که می توان با تغییر در دستورالعمل هایی که در جریان آنها بیماران خود را مورد خطاب قرار می دهند، از سمت افکار ناسازگار و برآشوبنده به سوی خود-گویی های سازگارتری حرکت کرد.
شناخت درمانیِ پیچیده تری که به وسیله بک52 (1976، 1970) شرح داده شد و از بسیاری جهات شبیه درمان منطقی ـ عقلانی الیس (1962) به شمار می رود، بسیار کندتر از رویکرد اولی مورد پذیرش قرار گرفت ؛ اما امروزه به صورت مهم ترین رویکرد شناختی درآمده است . این رویکرد ابتدا به طور عمده در افسردگی به کار گرفته شد (بک ، 1967). بک برعکس نگرش سنتی روان پزشکی درباره افسردگی ، نظر داد که تفکر منفی ، که جنبه کاملاً مسلطی در این اختلال دارد، فقط یک نشانه نیست ، بلکه نقشی تعیین کننده در تداوم افسردگی ایفا می کند. این بدان معنی است که می توان افسردگی را از طریق کمک به بیمار در تشخیص و تغییر افکار منفی خود، درمان کرد.

– اصول درمان شناختی- رفتاری
فلسفه ای که در پشت درمان شناختی رفتاری قرار دارد این است که افکار و احساسات ما نقش کلیدی و بنیادی در رفتار ما دارند. برای مثال، فردی که زمان زیادی را صرف فکر کردن به سوانح هوایی می کند ممکن است رفته رفته از مسافرت های هوایی اجتناب کند. هدف درمان شناختی رفتاری آموزش این نکته به بیماران است که با وجودی که آن ها نمی توانند بر تمام جنبه های دنیای پیرامونشان کنترل داشته باشند اما می توانند چگونگی تعبیر و تفسیر و پرداختن به چیزهایی که در محیط شان وجود دارد را کنترل کنند.
درمان شناختی رفتاری در سال های اخیر هم در بین بیماران و هم درمانگران محبوبیت زیادی یافته است. از آنجا که درمان شناختی رفتاری، یک درمان کوتاه مدت است معمولاً کم هزینه تر از سایر گزینه های درمانی است. مزایای این روش درمانی از نظر تجربی به اثبات رسیده و نشان داده شده است که به طور موثری به بیماران در غلبه بر انواع گسترده ای از رفتارهای ناسازگارانه کمک می کند.
-انواع درمان شناختی- رفتاری
طبق تعریف انجمن درمان شناختی رفتاری انگلستان، "روان درمانی شناختی رفتاری، محدوده ای از روش های درمانی را در بر می گیرد که بر پایه مفاهیم و اصول برآمده از مدل های روان شناختی هیجانات و رفتارهای انسان قرار دارند. این روش ها شامل رویکردهای درمانی متنوعی برای اختلالات هیجانی می باشند."
سه رویکرد متفاوت در درمان شناختی رفتاری که توسط متخصصان سلامت روان به طور منظم به کار گرفته می شود عبارتند از:
روان درمانی منطقی- هیجانی
روان درمانی چند وجهی
شناخت درمانی

– مولفه های درمان شناختی- رفتاری
مردم غالباً افکار و احساساتی را تجربه می کنند که باعث تشدید یا تقویت باورهای معیوب و نادرست در آنان می گردد. چنین باورهایی می تواند به رفتارهای مشکل زا منجر گردد و جنبه های مختلف زندگی فرد شامل خانواده، روابط عاطفی، کار و تحصیل را تحت تاثیر قرار دهد. برای مثال، فردی که اعتماد به نفس پائینی دارد ممکن است افکار منفی درباره توانائی ها و قابلیت های خود را تجربه کند. در نتیجه این الگوهای فکری منفی، ممکن است او شروع به کناره گیری از اجتماعات کند و یا از فرصت های پیش آمده برای ارتقاء در کار یا مدرسه صرفنظر کند.
درمانگر شناختی رفتاری، برای مبارزه با این افکار و رفتارهای مخرب، ابتدا به بیمار کمک می کند تا باورهای مشکل زای خود را شناسایی کند. این مرحله که تحلیل عملکردی نام دارد برای یادگیری این که چگونه افکار، احساسات و موقعیت ها می توانند در رفتارهای ناسازگارانه نقش داشته باشند اهمیت دارد. این فرایند ممکن است سخت و پیچیده باشد، به ویژه برای بیمارانی که با درون نگری مشکل دارند، اما نهایتاً می تواند به شناخت خود و بینشی که بخش اصلی فرایند درمان است منجر گردد.
بخش دوم درمان شناختی رفتاری بر رفتارهای واقعی که در مشکل دخیل هستند تمرکز دارد. بیمار شروع به یادگیری و تجربه مهارت های جدیدی می کند که می توانند بعداً در وضعیت ها و شرایط واقعی به کار گرفته شوند. برای مثال، فردی که از اعتیاد رنج می برد ممکن است به تجربه مهارت های انطباقی و روش های تمرینی جدیدی برای اجتناب از موقعیت های اجتماعی که می تواند باعث عود بیماری گردد بپردازد.
در اغلب موارد، درمان شناختی رفتاری یک فرایند تدریجی است که به فرد کمک می کند تا گام به گام به سمت تغییر رفتار حرکت کند. مثال خوبی از رفتار درمانی، کاری است که درمانگر با مراجعه کننده خود برای غلبه او بر هراس از ارتفاع می کند. درمانگر ممکن است فرد را تشویق کند که از طریق آزمایش و تجربه، به تدریج با هراس خود از ارتفاع مواجه گردد. فرد ممکن است ابتدا خود را ایستاده بر بام یک ساختمان بلند و یا سوار بر یک آسانسور تصور کند. سپس فرد خود را به آرامی در معرض سطوح بالاتر و بالاتری از هراس خود قرار می دهد تا آن که سرانجام هراس او به طور کامل از بین برود. (کلارک53، 2004).

– کاربردهای درمان شناختی رفتاری
درمان شناختی رفتاری برای درمان طیف وسیعی از اختلالات، از جمله اضطراب، هراس ها، افسردگی، اعتیاد و انواع رفتارهای ناسازگارانه مورد استفاده قرار گرفته است. درمان شناختی رفتاری یکی از روش های درمانی است که بیشترین پژوهش ها را به خود اختصاص داده زیرا این روش درمانی بر هدف مشخصی تمرکز دارد و نتایج آن نسبتاً به سادگی قابل ارزیابی است.
درمان شناختی رفتاری غالباً برای بیمارانی که با درون نگری مشکلی ندارند مناسب است. برای اثربخش بودن درمان شناختی رفتاری، فرد باید آماده و خواستار صرف وقت و تلاش برای تحلیل افکار و احساسات خود باشد. چنین خودکاوی می تواند مشکل باشد اما روشی عالی برای یادگیری بیشتر درباره چگونگی تاثیر وضعیت درونی بر رفتار بیرونی است.
درمان شناختی رفتاری همچنین برای کسانی مناسب است که در جستجوی گزینه های درمانی کوتاه مدتی هستند که لزوماً مستلزم دارودرمانی نباشد. یکی از بزرگترین مزایای درمان شناختی رفتاری این است که به بیماران در به وجود آوردن مهارت های انطباقی که هم در حال و هم در آینده می توانند مفید واقع گردند، کمک می کند.
برخی بیماران اظهار می کنند که با وجودی که تشخیص می دهند برخی افکار، منطقی و سالم نیستند اما آگاهی از آن به تنهایی کمکی به متوقف کردن آن ها نمی کند. شایان ذکر است که درمان شناختی رفتاری صرفاً به شناسایی الگوهای فکری نمی پردازد بلکه بر استفاده از انواع مختلفی از راهبردها برای کمک به بیمار در غلبه بر این افکار نیز تمرکز دارد. از جمله این راهبردها می توان به نوشتن یادداشت های روزانه، نقش بازی کردن، و روش های آرمش (ریلکس کردن) اشاره کرد.
– درمان شناختی-رفتاری فوبی اجتماعی
در ارتباط با اختلال فوبی اجتماعی، رویکرد شناختی- رفتاری اساسا بر این فرض مبتنی می باشد که اختلال مذکور، به وسیله دو عامل نگهداری می شود و تداوم می یابد، اولین آن، الگوی تفکری است که به صورتی وسیع، به خودگویه های غلط منتسب می شود. خودگویه های غلط، یک سبک ناسازگارانه و غیر منطقی برای تفکر است. این مساله با بازسازی شناختی، درمان می شود. عامل دوم، فقدان فرصت کافی برای شخص مبتلا به فوبیا است تا متوجه شود که چیزی برای ترس وجود ندارد. چرا که این فرد در نتیجه ترس از موقعیت هایی که برانگیزاننده اضطراب هستند، فرار یا اجتناب می کند. این موضوع نیز از طریق درمان های مبتنی بر رویارویی صورت می گیرد (کلارک54، 2004).
در مورد میزان اثر گذاری درمان شناختی- رفتاری گروهی و درمان های صرف رفتاری و شناختی گروهی بر روی بیماران مبتلا به فوبی اجتماعی پژوهش هایی صورت گرفته است. مطالعه هیمبرگ و همکاران55 (1990) در استرالیا روی 49 بیمار مبتلا فوبی اجتماعی نشان داد که درمان شناختی- رفتاری گروهی فوبی اجتماعی در مقایسه با گروه کنترل، تاثیر معنی داری در کاهش اضطراب اجتماعی افراد مبتلا به این اختلال دارد (هیمبرگ، 1990). در مطالعه ای بیر و گارلند (2005) تاثیر گروه درمانی شناختی-رفتاری بر 13 نوجوان مبتلا به فوبی اجتماعی در مقایسه با لیست انتظار را بررسی کردند. نتایج نشان دهنده پیشرفت معنی دار و قابل ملاحظه گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل بود (بیر و گارلند56، 2005).
پژوهش گارسیا (2004) در اسپانیا روی 44 بیمار دچار حالات اضطرابی مختلف از جمله فوبیای اجتماعی در هشت جلسه هفتگی 90 دقیقه ای نشان دهنده تاثیر گروه درمانی شناختی-رفتاری در درمان اختلالات اضطرابی در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل بود (گارسیا سانچز، 2004). پژوهش کامارت و تریبو (2006) نیز که روی 60 بیمار مبتلا به فوبی اجتماعی انجام گرفت نشان دهنده تاثیر گروه درمانی شناختی- رفتاری کوتاه مدت در 12 جلسه دو ساعته نسبت به گروه کنترل بود (کامارت و همکاران، 2006). هربرت و همکاران در آمریکا با انجام شش هفته گروه درمانی شناختی-رفتاری برای فوبیای اجتماعی فراگیر بر روی 26 بیمار نشان دادند که تاثیر این نوع درمان حتی در پیگیری های سه ماهه نیز کاملا قابل توجه بوده است (هربرت و رینگلد، 2002). ویلسون و رپی (2007) در استرالیا در پژوهش خود که بر روی 36 بیمار مبتلا به فوبی اجتماعی انجام داده بودند، درمان شناختی-رفتاری انفرادی را به کار بردند. آن ها جهت تشخیص بیماری از مصاحبه برمبنای DSM-IV استفاده کرده بودند نتایج پیش آزمون و پس آزمون نشان دهنده تاثیر معنی دار این شیوه درمانی در بهبود اختلال فوبی اجتماعی بود (ویلسون57، 2007).
مطالعات هافمن (2004) در آمریکا نیز نشان دهنده تاثیر گروه درمانی شناختی- رفتاری در مقابل گروه درمانی رفتاری صرف اختلال فوبی اجتماعی است (هافمن و همکاران58، 2004). در بررسی مقایسه ای اثر بخشی گروه درمانی رفتاری صرف با گروه درمانی شناختی صرف این اختلال، پژوهش کلارک و همکاران در سال 2006 که در مورد 63 بیمار فوبیک اجتماعی به دو صورت درمان شناختی و رویارویی به علاوه آرام سازی انجام شده بود نشان داد که درمان شناختی فوبی اجتماعی بهتر از رویاریی به همراه آرام سازی عمل می کند و برنامه شناختی در مقایسه با درمان رفتاری تاثیر بیشتری در درمان اختلال فوبی اجتماعی داشت (کلارک و همکاران، 2006). پژوهش مک اووی59 (2007) بر روی یک نمونه 153 نفری از بیماری مبتلا به فوبی اجتماعی در یک درمانگاه سلامت روانی در استرالیا، تاثیر گروه درمانی شناختی-رفتاری بر بهبود این بیماری را تایید کرد. علاوه بر آن مک اووی و همکاری در سال 2009 نیز روی یک نمونه 81 نفره از بیماران مبتلا به فوبی اجتماعی سه نوع درمان شامل CBGT یا گروه درمانی شناختی-رفتاری، ATT یا آموزش توجه و RT یا درمان آرام بخشی را مورد مقایسه قرار دادند. از میان این درمان ها، CBGT تاثیر معنی دارتری را در درمان بیماری نشان دادند (مک ایووی و پرینی، 2009).
گروه درمانی شناختی- رفتاری چرخه معیوب اضطراب اجتماعی را هم در فضای درمان و هم در دنیای مراجع از طریق بازسازی شناختی و تکنیک های مواجهه می کند. این روش دارای سه مولفه بنیادی است که عبارتند از:
– مواجهه درون جلسات با موقعیت های ترس آور اجتماعی.
– بازسازی شناختی.
– قرارداد تکلیف خانگی، به منظور مواجهه واقعی و بازسازی شناختی تحت کنترل خود (بیمار) (هیمبرگ، 2002).
بازسازی شناختی (در شناخت درمانی) نقشی مهم در شکستن چرخه اضطراب اجتماعی بازی می کند (هوپ و همکاران60، 2000)، هم چنین امکان چالشی مستقیم با باورها، فرضیات و انتظارات مراجعان را فراهم می کند و به این ترتیب به افراد کمک می کند باورهای منفی خود را به وسیله توجه به تفسیرهای جایگزین و آزمون کردن شواهد در حمایت یا رد افکار خود به خودی منفی شان تغییر دهند (آنتونی61، 1997).
مواجهه درون جلسات از طریق ایفای نقش انجام می پذیرد که امکان انجام مواجهه ای با شدت مناسب و در محیط کمتر مخاطره آمیز و کنترل شده تحت نظارت درمان گر را به مراجعان می دهد. مواجهه در فاصله بین جلسات از طریق موقعیت های واقعی و طبق قرارداد تکلیفی تعیین شده صورت می گیرد. هدف نهایی این تکالیف این است که هر مراجعی، درمان گر شناختی رفتاری خود باشد و هر فردی به گونه ای مجهز شود که بتواند در حال و آینده به طور سازگارانه ای با موقعیت های هراس آور روبرو شود (هیمبرگ62، 2001).

منابع

آقاخانی، ن.، خانجانی، ز.، محمودعلیلو، م و حامدی، م. 1390. مقایسه میزان اثربخشی درمان های گروهی در اختلال فوبی اجتماعی: سه روش روان درمانی رفتاری، شناختی، و رفتاری/شناختی. مجله پزشکی ارومیه، دوره 22، شماره 4، صص 282-289.
انصاری، م.، برجعلی، ا.، احدی، ح و حسینی، ع. 1392. اثربخشی درمان شناختی رفتاری گروهی بر کاهش خشم دانشجویان. مجموعه مقالات چهارمین سمینار سراسری بهداشت روانی دانشجویان.
حسن آبادی، س.، محمدی، م و احقر، ق. 1391. مقایسه اثربخشی رفتار درمانی شناختی و دارودرمانی را بر کاهش علائم همراه با اختلال نارسایی توجه و بیش فعالی. مجله مطالعات ناتوانی، دوره 1، شماره 2، صص 19-30.
خیاطی پور، ع.، شیرودی، ش و خلعتبری، ج. 1389. مقایسه اثر بخشی درمان ترکیبی شناختی-رفتاری در گروه های اجتماع مدار و معتادان گمنام بر گرایش به مصرف مواد افیونی.
سادوک، ب و سادوک، و. 1386. خلاصه روانپزشکی علوم رفتاری-روانپزشکی (جلد 1). ترجمه نصرت اله پورافکاری. چاپ دوم، تهران: انتشارات شهر آب.
سراجی، م و دافر، م. 1388. اثربخشی روش های شناختی رفتاری، فلوکستین و ترکیب آنها در فوبیای جنسی زنان. مجله پژوهشی اصیل، صص 14-19.
صالح زاده، م.، کجباف، م.، مولوی، ح و ذوالفقاری، م. 1390. اثربخشی درمان شناختی رفتاری را بر میزان اختلالات جنسی زنان. مطالعات روانشناختی، دوره 7، شماره 1، صص 11-31.
عمرانی، س.، میرزائیان، ب.، آقاباقری، ح و عابدینی، م. 1391. بررسی اثربخشی درمان شناختی رفتاری به شیوه گروهی بر امید به زندگی بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس. مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران، دوره بیست و دوم، شماره 93، صص 58-65.
عیسی زادگان، ع.، شیخی، س و حافظ نیا، م. 1392. اثربخشی درمان شناختی رفتاری بر سبک و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به هیپرتانسیون. مجله پزشکی دانشگاه ارومیه، دوره 24، شماره 8، صص 583-592.
مجاهد، ع.، کلانتری، م و مولوی، ح. 1388. تاثیر درمان شناختی رفتاری با رویکرد اسلامی و درمان شناختی رفتاری کلاسیک بر سلامت روانی همسران شهدا و جانبازان. مجله اصول بهداشت روانی، سال 11(4)، صص 282-291.
مشاوری، ا. 1381. بررسی تاثیر درمان گروهش شناختی-رفتاری بر علائم هراس اجتماعی دانشجویان جدیدالورود دانشگاه اصفهان، پایان نامه کارشناسی ارشد مشاوره، اصفهان، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه اصفهان.
مهرابی، ف.، جابری، پ و مهریار، ا. 1387. شیوه های شناختی رفتاری در درمان زنان مبتلا به فوبیای جنسی، فصلنامه اندیشه و رفتار، سال 5، شماره 1 و 2، صص 79-91.
نریمانی، م.، رجبی، س. 1388. مقایسه تاثیر روش حساسیت زدایی توام با حرکات چشم و پردازش مجدد با درمان شناختی رفتاری در درمان اختلال استرس. مجله علوم پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی، دوره 19، شماره 4، صص 236-245.
هاوتون، کیت.، کرک، جوان، سالکووس، کیس و کلارک، میلر. 1381. درمان رفتاری شناختی، جلد اول، ترجمه حبیب الله قاسم زاده، تهران، نشر ارجمند.
Abdollahi S. [The relationship between social phobia and self esteem, comparison of self esteem in social phobic and normal persons]. MA. Dissertation. Mashhad: Ferdowsi university, College of psychology, 1998: 2-3.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Revised 4thed). Washington: American Psychiatric Association.
Antony MM. Assessment and treatment of social phobia. Can J Psychiatry 1997; 42: 826-34.
Araoz, D. (2005). Hypnosis in Human Sexuality Problems, American Journal of Clinical Hypnosis, 47:229-42.
Barlow DH, Durand VM. Abnormal psychology: an integrative approach. 6th Ed. Belmont, CA: Wadsworth, Cengage Learning. 2011. P.139. Browin B, Stein DJ. Social anxiety disorder. New York: Marcel Dekker Inc; 2004. P.1.
Barlow. D. H., V.M. 2011. Durand. Abnormal psychology: an integrative approach. 6th Ed. Belmont, CA: Wadsworth, Cengage Learning. P.139.
Bear S, Garland JE. Pilot study of communitybased cognitive behavioral group therapy for adolescents with social phobia. J Am Acad Child Adoles Psychiatry 2005; 44:258-80.
Bear S, Garland JE. Pilot study of communitybased cognitive behavioral group therapy for adolescents with social phobia. J Am Acad Child Adoles Psychiatry 2005; 44:258-80.
Browin, B., D.J. Stein. 2004. Social anxiety disorder. New York: Marcel Dekker Inc; P.1.
Camart N, Andre C, Try Bou V, Bourdel MC. Short-term effects of a cognitive- behavioral group therapy in social phobia: evaluation sixty patients. Enccephale 2006; 32:101-3.
Carter JD, Luty SE, Mckenzie JM, Mulder RT, Frampton CM, Joyce PR. Patients predictors of response to cognitive behavior therapy on blood pressure. Affect disorder 2012; 128(3): 252-610.
Clark D, David M, Ehlers A, Hachman A, McManus F, Fennell M et al. Cognitive therapy versus exposure and applied relaxation in social phobia: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2006; 74:568-8.
Clark DA. Cognitive-behavioral therapy for OCD. New York: Guilford Press; 2004.
Clark. D. A. 2004. Cognitive-behavioral therapy for OCD. New York: Guilford Press.
Clark M, Hampson SE: Implementing a cognitive behavioral therapy intervention to improve lifestyle self -management in patients with type 2 diabetes. End couns 2003;42: 245-56.
Crespo, E & Fernandez, f, (2004). Cognitive Brhavioural treatment of a case of vaginism and phobia about pelvice examination, Journal of psychology,106-121.
Garsia Sanchez G. Effectiveness of cognitive-behavioral group therapy in patients with anxiety disorders. Psychol Spain 2004; 8:89-97.
Garsia Sanchez G. Effectiveness of cognitivebehavioral group therapy in patients with anxiety disorders. Psychol Spain 2004; 8:89-97.
Geleijnse JM , Kok FJ, Grobbee DE. Impact of cognitive behavior therapy on lifestyle of
hypertension in western Populations. Eur j public health 2006; 14(3): 235-9.
Hawton K, Salkowskis C. [Cognitive behavior therapy]. Ghasem Zade H. (translator). 3rd ed. Tehran: Arjmand; 2005: 135-76.
Heimberg RG, Becker RE. Cognitive behavioral group therapy for social phobia: Basic mechanisms and clinical strategies. New York: Guilford; 2002: 200-30.
Heimberg RG, Dodge CS, Hope DA, Kennedy CR, Zollo L, Becker RE. Cognitive- behavioral group treatment of social phobia: comparison to a credible placebo control. Cog Ther Res 1990; 14:1-23.
Heimberg RG. Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: current status and future directions. Biol Psychiatry 2002; 51:101-8.
Heimberg RG. Current status of psychotherapeutic interventions for social phobia. J Clin Psychiatry 2001; 62: 36-42.
Heimberg. R. G. 2002. Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: current status and future directions. Biol Psychiatry; 51:101-8.
Herbert JD, Rheingold AA, Goldstein SG. Brief cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder. Cog Behav Prac 2002; 9:1-8.
Hofmann SG, Moscovitch DA, Jin Kim H, Taylor AN. Changes in self- perception during treatment for social phobia. J Consult Clin Psychol 2004; 72:588-96.
Hope DA, Heimberg RG, Juster H, Turk CL. Managing social anxiety: A cognitive behavioral therapy approach. Sanantonio, TX: Psychological corporation; 2000: 50-70.
Jannatian, Sima, Nouri, Abolghasem.; Shefty, Syed Abbas, Molavi, Hossein Sadeghi, Hossein Journal (Behavioral Sciences Research / Volume 6, No. 2; 2009; pp: 109-118.
Ironson G, Freund B, Strauss JL, Williams J. Comparison of two treatments for traumatic stress: a community based study of EMDR and prolonged exposure. J Clin psychol 2002; 58: 113-28.
Kabakci, E & Batur, S, (2003). Who benefits from cognitive behavioral therapy for vaginismus? Journal of Sex Marital Therapy, 29(4),277-88.
Kaplan, H.S, (1987). The IIIustrated Manual of sex Therapy, (2nd edn), Newyork, Brunner/Mazel.
Lindauis TL, Beilin LJ, Knuiman MW. Influence of cognitive behavior therapy on blood pressure in men and women. Hypertention 2003; (1): 1-7.
Khojasteh mehr, M. The study of effect of parents relationships quality on social adjustment of girl secondary schools students at third grade in Hamedan. M. A. thesis. Tehran Tarbiat Moallem University.1389.
Libman, E, Fichten, CS, Brender, W, Burstein, Cohen, J & Binik, YM, (1984). A comparison of three therapeutic formats in the treatment of secondary orgasmic dysfunction, Journal of Sex Marital Therapy, 10(3):147-59.
McCabe, M. P, (2001). Evaluation of a cognitive behavior therapy program for people with sexual dysfunction, Journal of Sexual Marital Therapy, 27(3):259-71.
McEvoy PM, Perini SJ. Cognitive behavioral group therapy for social phobia with or without attention training: a controlled trial. J Anxiety Disord 2009; 23:519-28.
McEvoy. P.M., S.J. Perini. 2010. Cognitive behavioral group therapy for social phobia with or without attention training: a controlled trial. J Anxiety Disord; 23:519-28.
Purehsan S, Saeed O. Effectiveness of cognitivebehavioral group therapy (CBGT) on reduction of social phobia. Proced Soc Behav Sci 2010; 5:1694-7.
Rapee RM, Heimberg RG. A cognitive behavioral model of anxiety in social phobia. Behav Res Ther 1997; 35: 741-65.
Sadock B, Sadock V. [Kaplan and Sadock's comprehensive textbook of psychiatry]. Rafiee H, Rezaee F. (translators). First ed. Tehran: Arjmand; 2003: 135-60.
Sadock B, Sadock V. Kaplan and Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Wiliams and Wilkins; 2005: 609-16.
Sarason EJ, Sarason B. [Abnormal Psychology]. Najjarian B, Asghari Moghadam MA, Dehghani M. (translators). 4th ed. Tehran: Roshd; 2002: 370-85.
Schif M, Suvak MK, Bieling AM, Mccabe PJ, Randi E. Group cohesion in cognitive-behavioral group therapy for social phobia cognitive behavioral group treatment for social anxiety in schizophrenia. Behav Res Ther 2007; 45:687-98.
Sela RA. Chronic low back pain and cognitivebehavioral therapy (Dissertation). Dmonton:
Canada University of alberta; 1990.
Shirazi H, Sardarabadi M. [The prevalence of social phobia, anxiety, depression and stress in students of Mashhad university]. BA. Dissertation. Mashhad: Ferdowsi university, College of psychology, 2006: 10-20.
Spence, S.H, (1991). Psychasexual Therapy: A Cognitive-Behavioural Approach, London, Chapman and Hall.
Tahmasebi SH. [The effectiveness of hypnotic-cognitive therapy on social phobia]. MA. Dissertation. Tehran: Shahid Beheshti university, College of psychology, 2002: 30-42.
Triffleman E, Carroll K, Kellogg S. Substance dependence posttraumatic stress disorder therapy, an integrated cognitive-behavioral approach. J Substance abuse treat 1999; 17: 3-14.
Turkuile, M.M, Vanlankveld, J.J, Groot, E.D,Melles, R, Neffs, J & Zandbergen, M, (2007). Cognitive-behavioral therapy for women with lifelong vaginismus: process and prognosis factors, Behavioral Research and therapy, 45(2):359-73.
Vakilian S. Effectiveness of cognitive-behavioral group therapy and training on reduction of social phobia of students (Dissertation). Mashhad: Mashhad University of Medical Sciences: 2006.
Wilson JK, Rapee RM. The interpretation of negative social events in social phobia: changes during treatment and relationship to outcome. Behav Res Ther 2007; 43:373-89.

1 – Browin and Stein
2 . Rheingold, Herbert & Franklin
3 . social phobia
4 . Sadock & Sadock
5 . American Psychiatric Association
6 – Lincoln
7 – Sadoock and Sadoock
8 – Sarason and Sarason
9 . Furmark
10 . Kessler, Berglund & Demler
11 – Kesler et al.
12 . Beidel, Morris, Turner
13 . Bruce, Yonkers. Otto. Eisen, Weisberg & et al
14 . Wittchen, Sonntag, Muller, Liebowitz
15 . Reich, Hofmann
16 . Wittchen, Fehm
17 . Lydiard
18 – Kesler et al.

19 . Clarck, Feske, Masia, Spaulding, Brown & et al.
20 – Snayder et al.
21 – Liri and Joaski
22 – Alden and Cup
23 – Liri and Joaski
24 – Estin et al.
25 – Kazdin
26 – Montegmeri
27 – Braun et al.
28 – Rich and Hofman
29 – Lekerbir
30 – Ropi and Himberg
31 – Welz and Klark
32 – Welz and Klark
33 – Welz and Klark
34 – Davidson et al.
35 – Davidson et al.

36 – Welz and Papazheorezhio
37 – Spence et al.
38 – Segrin and Flora
39 – Venzel et al.
40 – Tork, Himberg and Hope
41 – Rowa and Antoni
42 – Taylor
43 – Tork, Himberg and Hope

44 – Himberg et al.
45 – Sadoock and Sadoock
46 – Himberg and Barlow
47 – Davidson et al.
48 – Himberg
49 – Maorer
50 – Salmon and Win
51 – Myken
52 – Beck
53 – Klark
54 – Kelark
55 – Himberg et al.
56 – Bir and Garland
57 – Wilson
58 – Hofman et al.
59 – Mc Ovey
60 – Hope et al.
61 – Antoni et al.
62 – Himberg
—————

————————————————————

—————

————————————————————