حاملگی و تشخیص آن
زایمان در چشم اندازی وسیع
مامایی شاخه ای از طب است که وضع حمل , پیامدها و عوارض آنرا مورد بحث قرار می دهد . بنابراین اساسا" دیدگاه آن متوجه پدیده حاملگی , زایمان و دوران نقاهت پس از زایمان و شرایط طبیعی و غیر طبیعی و اداره صحیح آن می باشد .
در چشم انداز ویسع تر , مامایی تولید مثل یک جمعیت را مد نظر قرار می دهد . مراقبت های صحیح مامایی , سلامت فیزیکی و عقلانی را در بین زوج ها و نوزادان آنها برقرار می کند و تمایلات سالمی را در جهت مسائل جنسی , زندگی خانوادگی و موقعیت خانواده در جامعه بوجود می آورد .
اهداف طب مامایی
هدف متعالی طب مامایی اینست که هر حاملگی از روی میل بوده و در نهایت بوجود مادر و فرزندی سالم ختم شود .
در مامایی تلاش می شود که تعداد زنان و نورادانی که در اثر روند زایمان از بین می روند یا از لحاظ فیزیکی , هوشی و روانی صدمه می بینند به حداقل برساند . بالاخره اینکه طب مامایی عوامل اجتماعی موثر روی تولید را مورد تجزیه و تحلیل قرار می دهد .
برای کمک به کاهش تعداد مادران و نوزادانی که در اثر حاملگی و زایمان از بین می روند , این نکته مهم است که از تعداد مرگ و میرها در سال مطلع باشیم .
علل شایع مرگ و میر مادران
خون ریزی , هیپرتانسیون و عفونت نیمی از موارد مرگ و میر مادران را تشکیل می دهد . علل خونریزیهای زایمانی متعدد بوده و شامل خونریزی پس از زایمان , خونریزی به همراه سقط جنین , خونریزی حاملگی خارج از رحم , خونریزی ناشی از محل غیر عادی یا کنده شدن جفت و خونریزی از پارگی رحم باشد . هیپرتانسیون ایجاد شده در حاملگی در حدود 6 تا 8 درصد حاملگی ها بروز می کند و بطور شایع بادفع پروتئین از ادرار و در حالات شدید با تشنج و کما همراه است . عفونت در دوره تماس یا عفونت لگنی پس از زایمان معمولا" با عفونت رحم و پارامتریال آغاز می شود . ولی گاهی اوقات توسعه می یابد منجر به بروز پریتونیت , ترومبزبلیت و باکتریمی می گردد .
کلیات شکل گیری
مروری بر عمل تولید مثل در زنان
وضعیت فیزیولوژیک زنان ودر واقع تمامی موجودات مونث , به اندازه ای برای حاملگی مناسب است که تعجب آور می نماید . در جماعتی از زنان که زود ازدواج می کنند و از وسایل ضدبار داری استفاده نمی کنند قاعدگی نسبتا" نادرست است . یعنی حاملگی در اوایل نوجوانی و همزمان با تخمک گذاری رخ می دهد و پس از زایمان , عدم تخمک گذاری و قاعدگی تا پایان شیردهی یعنی 2 تا 3 سال ادامه می یابد .
بعداز آن بازهم حاملکی رخ می دهد و سپس شیردهی و بر همین منوال تخمدان و تخمک گذاری رو به کاستی می گذارد و به عبارت دیگر یائسگی پیش می آید .
David Bairj معتقد است با پیداش وسایل موثر و بی خطر ضد بارداری موجب شده که زنان قاعدگی را جانشین حاملگی کنند . همچنین Whitehouse تعبیر مشابهی را ارائه می دهد . خونریزی دوره ای رحمی ( قاعدگی ) در واقع یکی از ایثارهایی است که زنان در قربانگاه بشریت و تمدن باید بکنند .
بدین ترتیب قاعدگی را از دیدگاه فیزیولوژیک بایستی نتیجه نهایی عدم باروری محسوب نمود که می تواند عمدی یا طبیعی باشد .
تحمک گذاری وظیفه اصلی تخمدان است .
تخمدانها در دو سوی دیواره پشتی شکم جای دارند و از دو قسمت تشکیل شده اند . یک بافت همبند که محل ورود عروق خونی است و یک قسمت قشری که با پیدایش تخمک و ترشح هورمون تخمدان همبستگی اساسی دارد .
معمولا" هر ماه یک تخم از طریق تخمک گذاری رها می شود و این کار به فاصله 45 تا 35 روز از اولین قاعدگی تکرار می شود . این دوره در حدود 35 سال طول می کشد تا موقعیکه حاملگی رخ نداده باشد و تا زمانیکه تعداد کافی از فولیکول ها ( ساختمان محتوی سلول جنسی زنانه ) در تخمدان باقی بمانند .
تخمدانها دو نوع هورمون جنسی بنام استروژن و پروژسترون ترشح می کنند . سلسسه وقایع آندوکرین که در طی یک سیکل تخمدانی رخ می دهد , برای ایجاد یک محیط هورمونی مناسب برای پیشبرد تخمک گذاری لازم و رحم برای امکان حاملگی بعدی نیز کاملا" مساعد است . ولی اثرات استروژن را باید بعنوان فواید اضافی استروژن فولیکولی محسوب نمود که در جهت تنظیم محور تخمدان – مغز – هیپوفیز و رسیده شدن فولیکول عمل می کند و نتیجه نهایی آن تخمک گذاری است .
بدنبال تخمک گذاری , مقادیر کلانی از پروژسترون توسط جسم زرد تولید می گردد . جدا از مسئله حاملگی و پدیده های وابسته به حاملگی و هیچ کاربرد متابولیکی برای پروژسترون شناخته نشده است . ولی گمان می رود که پروژسترون یک استروئید پیش باروری باشد . تشکیل پروژسترون برای دوام حاملگی در مراحل اولیه آن اهمیت دارد .
وظیفه لوله فالوپ از حمل اسپرم و تخم آغاز شده و شامل تامین محیط مناسبی جهت کشیده شدن تخمک و تقسیم زیکوت می گردد . آندومتر می تواند محیط مساعدی را برای جنین فراهم آورد .
شکل گیری حاملگی – سیستم ارتباطی جنین و مادر
بارور شدن تخم انسان توسط اسپرم در داخل لوله فالوب و در مدت کوتاهی ( چند دقیقه تا چند ساعت ) پس از تخم گذاری رخ می دهد و 6 روز پس از باروری , بلاستریست شروع به جایگزینی در داخل آندومتر رحم می کند و بدین ترتیب حاملگی شروع می شود .
پیدایش سیستم ارتباطی
شکی نیست که تخمک گذاری وابسته به ارتباطات مغز – هیپوفیز – تخمدان در زنان قبل از حاملگی است ولی پس از بار دارشدن , دوام و بقای حاملگی در گرو امکاناتی است که از جانب بلاستریست , رویان و سپس جنین فراهم می شود .
سیستم ارتباطی جنین – مادر دارای دو بازوی اصلی آناتومیک و عملی است . یکی از آنها بازوی جفتی است که انواع اجزای عملی (ازجمله تغذیه ای و آندوکرین ) در آن جای گرفته اند . دیگر بازوی پاراکرین است که اجزای آن در جهت فقط حاملگی , پذیرش پیوند جنسی , حفاظت فیزیکی از جنین و زایمان عمل می کند .
بازوی جفتی سیستم ارتباطی جنین – مادر از طریق مجاری خونی برقرار می ماند . این مجاری شامل 1 – خون مادر در فضای بین پرزی , 2 – خون جنینی که محدود به مویرگهای جنینی در فضای داخل پرزی است , می باشد.
بازوی پاراکرین سیستم ارتباطی از طریق تماس متقابل بیومولکولی سلول به سلول بین غشاهای جنینی و دسیدوای مادر به وظایف خود جامه عمل می پوشاند .
نقش دینامیک جنین در حاملگی
در طی حاملگی , جنین از یک سیستم حفاظتی بی نظیر که وی را از صدمات محیط خارجی مصون می سازد بهره مند می شود , همچنین جنین بصورت فعال در تعیین سرنوشت نهایی خود مشارکت می کند .
جنین و منسوج جنینی خارج رویانی منبعی از بیواکتیو هستند که حاملگی را به پیش می برند .
قوه محرکه جایگزینی از بلاستویست و محصولات آن تامین می شود . با تهاجم به دسیدوای مادر و رسوخ عروق خونی در محل جایگزینی و بدنبال آن, تشکیل و رشد جفت تحت هدایت مستقیم محصولات بیواکتیو نسوج جنینی واقع می شود شناسایی و پذیرش حاملگی توسط مادر از پیامهایی است که بلاستوسیت مخابره می کند .
احتمال دارد که خود داری جنین از ادامه حیات از حاملگی , سرآغازی برای شروع خود به خود زایمان در انتهای حاملگی باشد .
پذیرش حاملگی از سوی مادر و نقش جنین در حفظ حاملگی
پذیرش حاملگی توسط مادر شامل مجموعه ای از فرآیندهایی می شود که شامل افزایش عمر جسم زرد برای تضمین تداوم تولید پروژسترون و پذیرش جنین توسط دسیدوا است .
تولید گنادوتروپین کوریونی ( HCG ) توسط بلاستریست و رویان , تداوم فعالیت جسم زرد را تا زمانی که ترونوپلاستهای جنینی قادر به تولید مقادیر کافی از پروژستون برای حفظ حاملگی شوند تضمین می نماید .
نقش جنین در پذیرش پیوند آلوژنیگ از سوی مادر
درست پس از لانه گزینی یا مصادف با آن , تولید آنتی ژن HLA در نسوج خارجی رویانی جنین ( تروفوبلاستها ) یعنی بافتهایی که با نسوج مادر در تماسند , مهار می شود , این امر ممکن است یک مکانیسم اساسی برای پذیرش ایمونولوژیک جنین در حین لانه گزینی بلاستویست باشد .
بدام افتادن مواد غذایی در جفت
جنین یک انگل بسیار نیازمند و فعال است .تروفوبلاستهای پرزی جنین اثر قابل توجهی در استخراج و بدام انداختن مواد غذایی اساسی از جریان خون مادر دارند .
قطع حمایت جنین از حاملگی و شروع زایمان
جنین احتمالا" در کنترل و تنظیم سرنوشت نهایی خود با توجه به زمان شروع زایمان نیز شرکت می جوید .
بنظر می رسد این امر ناشی از قطع حمایت جنین از حاملگی است و مادر به تنهایی و بدون یاری خود جنین نمی تواند رحم خود را تخلیه کند حتی اگر جنین مرده باشد .
شیردهی و خروج شیر از پستان
در طی حاملگی , استروژن و پروژسترون همراه با پرولاکتین بر روی نسج پستان مادر اثر نموده و موجب ایجاد تغییرات مناسب مورفولوژیک و بیوشیمیائی لازم برای شیردهی می شوند . با اینهمه , پروژسترون مانع از تولید شیر نیز می شود , ولی پس از قطع تولید پروژسترون بدنبال خروج چفت , تولید شیر قویا" آغاز می شود . از آن پس , مکیدن پستان توسط نوزاد موجب ترشح اکسی توسین در مادر می شود و اکسی توسین بر روی سلولهای مجاری پستان عمل می کند تا موجب خروج شیر و تغذیه نوزاد از پستان شود .
تشخیص حاملگی
ارتباطات مولکولی بین نسوج جنین و مادر باعث می شود که از همان اوان آبستنی , یکسری تغییرات فیزیولوژیک و آناتومیک قابل توجهی در زن باردار پیدا شود .
تغییرات آندوکرین , فیزیولوژیک و آناتومیک حاملگی منجر به علائم و نشانه هایی می شوند که از روی آنها میتوان و جود حاملگی را به صورت فرض , احتمال و حتی به یقین مطرح ساخت .
تشخیص حاملگی متکی بر نشانه ها و علایم خاصی است که از تاریخچه فرد و معاینات بالینی و نیز نتایج تست های آزمایشگاهی استنباج می گردد . نشانه ها و علائیم حاملگی را یه سه دسته شواهد فرضی , علائم احتمالی و علائم مثبت می توان تقسیم کرد .
شواهد فرضی حاملگی
شواهد فرضی حاملگی متکی بر نشانه ها و علائمی است که خود فرد ابراز می دارد و عبارتنداز : 1 – تهوع همراه با استفراغ و بدون استفراغ , 2 – اختلالاتی در ادرار کردن , 3 – خستگی , 4 – احساس حرکت جنین که خود شامل : 1 – قطع قاعدگی , 2 – تغییرات آناتومیک پستانها , 3 – تغییر رنگ مخاط واژن , 4 – افزایش پیگمانتاسیون و ایجاد خطوطی روی شکم , 5 – مهمتر از همه , آیا خود زن فکر می کند که حامله است ؟
نشانه های حاملگی
تهوع همراه با استفراغ یا بدون آن
ایجاد آشفتگی هایی در جهاز هاضمه در دوران حاملگی شایع است که مخصوصا" به صورت تهوع و استفراغ نشان می دهد . این حالت که اصطلاحا" بیماری صبحگاهی دوران حاملگی نام دارد معمولا" در اوایل روز بارز شده ولی در عرض چند ساعت رفع می گردد . این حالت که عامل آشفتگی زن حامله است , معمولا" در حدود 6 هفته پس از شروع آخرین قاعدگی ظاهر می شود و خود به خود 6 الی 12 هفته بعداز بین می رود .
اختلالاتی در ادرار کردن
در طی سه ماهه اول حاملگی , رحم رو به رشد از طریق واردکردن فشار بر مثانه ممکن است موجب تکرر ادرار شود . دفعات ادرار با افزایش سن حاملگی بتدریج کاهش می یابد . چون رحم بالا رفته و وارد شکم می شود . ولی این نشانه در انتهای حاملگی نیز مجددا" ظاهر می گردد و علت آن نزول سر جنین به داخل لگن مادر است .
خستگی
خستگی زودرس بقدری در اوایل حاملگی شایع است که راهنمای تشخیص ارزشمندی به شمار می آید .
احساس حرکت جنین
در حد فاصل هفته های 16 الی 20 پس از شروع آخرین قاعدگی , زن حامله معمولا" از وجود حرکات خفیفی در شکمش آگاه می شود که به مرور بر شدت آنها افزوده می گردد . این احساس ناشی از فعالیت جنین است و زمانی که برای اولین بار توسط مادر شناخته شود , تحت عنوان تسریع یا احساس زندگی نامگذاری می گردد . این نقطه عطف مهمی در روند حاملگی محسوب می شود و به طوریکه اگر تاریخ دقیق آن تعیین گردد , شاهد خوبی برای مشخص کردن طول آبستنی است .
علائم حاملگی
قطع قاعدگی : در یک زن سالمی که قبلا" به فواصل منظم و قابل پیش بینی دچار خونریزی قاعدگی می شده است , قطع ناگهانی قاعدگی احتمال حاملگی را قویا" مطرح می سازد . هنگامیکه دومین سیکل قاعدگی رخ نداد , احتمال آبستنی بسیار خواهد بود .
تغییرات پستان ها
تغییرات آناتومیک ایجاد شده در پستان ها به هنگام حاملگی عموما" در کسانیکه برای بار اول حامله شده اند کاملا" مشخص و بارز است ولی در زنان چندزا که پستان هایشان گاهی حاوی مقادیر کمی از مواد شیری یا کلستروم برای ماهها یا حتی سالها پس از تولد آخرین فرزندشان است , این تغییرات کمتر خود را نشان می دهد .
تغییر رنگ مخاط واژن
مخاط واژن در موارد بسیاری از حاملگی , به رنگ آبی تیره یا قرمز مایل به بنفش و پر خون بنظر می آید که به آن علامت چادویک گفته می شود . این علامت را می توان جزو شواهد فرضی حاملگی محسوب نمود ولی قطعی نیست .
افزایس پیگمانتاسیون پوست و ظهور خطوط روی شکم
این تظاهرات جلدی در حاملگی شایعند , ولی تشخیص دهنده نیستند . این علامات را ممکن است نتوان در دوران حاملگی دید و بر عکس , ممکن است ناشی از مصرف قرص های ضدبارداری استروژن – پروژستین است .
شواهد احتمالی حاملگی
علائم احتمالی حاملگی شامل : 1 – بزرگی شکم , 2 – تغغیر شکل , اندازه و تراکم رحم , 3 – تغییرات آناتومیک سرویکس , 4 – انقباضات براکستون هیکس , 5 – بالوتمان , 6 – لمس جنین در داخل شکم , 7 – نتایج آزمونهای آندوکرین
بزرگی شکم
رحم را معمولا" در حدود هفته دوازدهم آبستنی در زیر دیواره شکم و درست بالای سمفیزپوبیس به صورت یک تومور می توان لمس کرد . از آن پس و تا انتهای حاملگی بتدریج بر اندازه آن افزوده می شود , بطور کلی , هرگونه بزرگی شکم در زنان در سنین باروری زنان قویا" به نفع حاملگی است .
بزرگی شکم در زنان اول زا نسبت به زنان چندزا کمتر است چون در گروه دوم قوام دیواره شکم از بین رفته است .
در برخی از زنان اول زا جداره شکم بقدری شل است که رحم به جلو و پائین آویزان می شود و شکم حالت پاندولی پیدا می کند .
تغییراتی در اندازه ,شکم و قوام رحم
در طی هفته های اول حاملگی , افزایش اندازه رحم اساسا" محدوده ای به قطر قوامی – خلفی است . ولی کمی بعد جسم رحم شکل تقریبا" کروی به خود می گیرد و تا هفته دوازدهم حاملگی قطر متوسط رحم به 8 سانتیمتر میرسد . جسم رحم در معاینه دودستی در طی حاملگی به نظر خمیری یا الاستیک می رسد و گاهی شدیدا" نرم است .
در حدود هفته های 6 ال 8 بعداز شروع آخرین قاعدگی , علامت Hegar مشهود می شود , در حالیکه یک دست معاینه کننده بر روی شکم و دو انگشت دست دیگر داخل واژن قرار می گیرد , دهانه رحم با قوام سفت لمس می شود . در این حالت جسم الاستیک رحم در بالا حس می شود و بین این دو ناحیه ایسم قرار دارد , که نرم بوده و قابل فشردن است .
تغییرات دهانه رحم
دهانه رحم تا هفته های 6 الی 8 حاملگی به نحو قابل توجهی نرم می شود . در زنانی که حاملگی اولشان باشد قوام آن قسمت از نسج سرومیکس که در اطراف سوراخ خارجی قرار می گیرد . بیشتر شبیه لب های دهان است تا غضروف های بینی ( قوام دهانه رحم در زن غیر حامله شبیه غضروف بینی است ) با اینهمه , نرمی سرویکس می تواند ناشی از علل دیگری غیر از حاملگی باشد . به عنوان مثال قرص های ضد حاملگی استروژن – پروژستین تا حدودی موجب نرمی و پر خونی دهانه رحم می شوند .
لمس جنین از روی شکم
در نیمه دوم حاملگی می توان حدود بدن جنین را از روی دیواره شکم مادر لمس نمود و با پیشرفت حاملگی طرح کلی جنین از روی شکم بیشتر هویدا می شود .
تست های آندوکرین
وجود گنادوتروپین کوریونی انسان (HCG ) در پلاسمای مادر و دفع آن در ادرار اساس تست های آندوکرین حاملگی است . وجود این هورمون را می توان از طریق یکی از انواع تفکیک های ابیونواسی یا بیواسی در مایعات بدن مشخص نمود .
تعریف HCG = یکی از اجزای لازم برای پذیرش حاملگی از سوی مادر است که توسط بلاستوسیت فراهم می شود .
علائم مثبت حاملگی
سه علامت مثبت حاملگی عبارتنداز : 1 ـ تشخیص فعالیت قلبی جنین بطوریکه از قلب مادر قابل افتراق باشد , 2ـ احساس حرکت فعال جنین توسط معاینه کننده , 3 ـ شناسایی رویان و جنین در هر زمان از حاملگی توسط تکنیک های سونوگرافی یا تشخیص جنین رسیده تر در مراحل انتهایی حاملگی توسط رادیوگرافی .
تشخیص فعالیت قلب جنین
سمع یا مشاهده قلب جنین , تشخیص حاملگی را به یقین می رساند . ضربانات قلب جنبن را از طریق سمع با فتوسکوپ مخصوص با استفاده از اثر داپلر و با کمک سونوگرافی می توان تشخیص داد .
ضربانات قلب جنین را باسمع از طریق استرسکوپ , بطور متوسط بعد از هفته 17 آبستنی و تقریبا" در همه موارد بعد از هفته 19 حاملگی در یک زن با ابعاد طبیعی می توان تشخیص داد .
تعداد ضربانات قلب جنبن بطور طبیعی بین 120 الی 160 ضربان در دقیقه است و به صورت یک صدای دوگانه که شبیه تیک تیک ساعت زیر یک بالش است , شنیده می شود .
در ماه های آخر حاملگی به غیر از صدای قلب صدای دیگری نیز شنیده می شود که عبارنتد از :
1 ـ سوفیل نونیک : ناشی از حرکت سریع خون در داخل شریانهای نافی است . صدای تیز و سوت مانندی دارد که همزمان با نبض جنین است و در حدود 15% از حاملگی ها شنیده می شود .
2 ـ سوفل رحمی : به صورت یک صدای نرم و در حال وزش شنیده می شود که همزمان با نبض مادر است . این صدا ناشی از عبور خون از عروق مشبع رحمی است .
3 ـ نبض مادر
4 ـ صدای ناشی از حرکت جنین
5 ـ صدای غلغل گاز در روده های زن
احساس حرکت جنین
دومین علامت مثبت حاملگی , احساس حرکت جنین توسط فرد معاینه کننده است . حرکت فعال جنین را پس از هفته بیستم آبستنی به فواصل نامنظم با قرار دادن دست بر روی شکم زن می توان حس کرد . شدت این حرکت متغیر است .
سونوگرافی واژینال
با بهره گیری از این روش می توان کیسه گشنیدگی را در داخل حفره رحم , زمانی که هنوز بیش از 2 میلی متر قطر ندارد , تشخیص داد , این منطبق بر روز شانزدهم پس از تخمک گذاری یا 10 روز پس از لانه گزینی است .
حاملگی وتشخیص آن 1
1