دانشگاه آزاد اسلامی واحد ابهر
موضوع پایان نامه:
بررسی رابطه افسردگی ووزن در بین جوانان دختر حدود سنی 25-18 شهرستان ابهر
استاد:
دکتر فرهاد شقاقی
تهیه کننده:
لیلا غنیمتی
تابستان : 86
تشکر و قدردانی از استاد گرامی:
حمدو سپاس خدواند منان را که به انسان علم و نوشتن و نوشتن به قلم آموخت و به انسان آنچه را که نمی توانست به الهام تعلیم داد.بعد از اتمام این پژوهش وظیفه خود می دانم از مساعدتها، راهنمائیها خردمندانه و دقت نظر استاد ارجمند جناب آقای شقاقی صمیمانه تشکر و قدردانی نمایم که در انجام تحقیق نقش اساسی داشته و از بتدا تا انتها با نظرات علمی و مفید مراحل تحقیق را با ضوابط یک تحقیق علمی هدایت و راهنمایی گردانند.
تقدیم به پدر و مادر عزیزم:
به شمع پر فروغ وجودم به آنان که پژمردند تا بشکفم، رنگ باختند تا رنگ بگیرم.آنان که رنجی به غایت در دل اما لبخندی زیبا بر لب دارند گذشته و آینده ام را مدیون زحمتشان خواهم بود.
چشمانتان را می بوسم که همواره نگران را هم بودند.من ناتوانم از جبران زحماتتان اما در یک جمله خلاصه می کنم که:
وجودم فدای وجودتان
فهرست
عنوان صفحه
فصل اول : کلیات تحقیق 7
مقدمه 8
بیان مساله 10
اهداف تحقیق 11
فرضیه تحقیق 12
فصل دوم : پیشینه و ادبیات تحقیق 14
اختلالات خلقی 15
حمله مانی 18
بیخوابی 20
خلق افسرده 22
نبود لذت یا علاقه نسبت به فعالیتهای عادی زندگی 23
آشفتگی خواب 25
احساس گناه وبی ارزشی 26
جدول شماره 1 28
شیوع افسردگی شدید 30
اختلال دو قطبی 37
نظریه های مربوط به افسردگی 41
نظریه های زیست شناختی 42
نقش وراثت در اختلالات دو قطبی 47
اثرات لیتیوم 50
درمان براساس نظریه های زیست شناختی 55
الکتروشوک درمانی 57
نظریه های روان پویایی 62
نظریه یادگیری 68
نظریه شناختی 73
نظریه شناختی بک درباره افسردگی 74
درمانگری شناختی افسردگی 76
شکل 15 مقایسه جریان اسنادی در افراد افسرده و غیر افسرده 84
صحت ودقت شناختی در افسردگی 88
این موضوع با یکی از مشاهدات فروید مطابقت دارد 90
فصل سوم: روش تحقیق 91
جامعه مورد مطالعه 92
ابزار اندازه گیری در تحقیق 93
روش تحقیق 94
فصل چهارم : یافته ها و تجزیه و تحلیل داده ها 95
یافته ها و تجزیه تحلیل آنها 96
جدول 1-4 نمرات خام آزمودنیها از آزمون افسردگی 97
جدول 2-4 مقایسه افسردگی در بین افراد چاق وافراد لاغر 99
فصل پنجم : بحث و نتیجه گیری 100
بحث و نتیجه گیری 101
پیشنهادات 104
محدودیت ها 105
منابع و ماخذ 106
فصل اول
"کلیات تحقیق"
مقدمه:
افرادی که دستخوش یک یا چند حمله افسردگی عمیق بدون وجود حمله های مانی می شوند تحت عنوان افسردگی شدید نام برده شده اند این اختلال عموما با مسائل عمده بهداشتی همراه است میزان شیوع این اختلال در ایالات متحده در حدود 1 تا 2 درصد در مردان و 3 تا 6/4 درصد در زنان گزارش شده است(میر و دیگران 1984) خطر این اختلال در طول زندگی – یعنی درصد کسانی که در بعضی از مراحل زندگی خود افسردگی شدید را تجربه نموده اند در مردان 8 تا 12 درصد و در زنان 20 تا 26 درصد گزارش گردیده شده است در بین کسانی که در بیمارستانهای روانی بستری می شوند بیشترین فراوانی مربوطبه اسکیزوفرنیها و پس از آن افسردگی است اما در مراکز بالینی خارج از بیمارستان ، بیماران افسرده بیشترین درصد را شامل می شوند به نحوی که تخمین زده شده است 3/1 کل بیماران روانی را تشکیل می دهد(و ودراف – 1975) بعضی از افراد، بیشتر از دیگران مستعد به افسردگی هستند که این افراد ممکن است از لحاظ تیپ شناسی مانند افراد چاق یا افراد بلغمی مزاج و امثال آنها که شیوع افسردگی شدید در طبقات اجتماعی – اقتصادی پایین به نحوی بی تناسب بیشتر از طبقات اجتماعی و اقتصادی بالاست، هم چنین شیوع افسردگی در زنان دو برابر از مردان گزارش شده است، محققان کوشیده اند که نظریه هائی دال بر این که این تفاوت ناشی از تغییرات هورمونها و تفاوتهای نقش اجتماعی است عنون کنند هر چند ممکن است که این امر مربوط به تبیین رویه های تشخیصی باشد.در بعضی از مطالعاتی که در این زمینه صورت گرفته معلوم شده است که گرچه اختلالات خلقس بیشترین شیوع را در جامعه داراست ولی از این حیث در زنان و مردان تفاوتی وجود ندارد، کسانی که این مطالعات را انجام داده اند چنین اظهار داشته اند که در واقع ممکن است شیوع این اختلال در زنان و مردان یکسان باشد ولی در مردان تحت عنوان اختلالاتی از قبیل می بارگی تشخیص داده شود در حالی که این حالت در زمان نمی تواند باشد.زمان این تصور وجود داشت که آمادگی ابتلا به افسردگی در سنین مختلف، متفاوت است یعنی در میان سالی و افسردگی در افراد بیشتر در معرض خطر ابتلا به این بیماری قرار دارند.(سید سعید حمدی – 1382)
بیان مساله:
مهمترین ویژگیهای معمولی حمله افسردگی علاوه بر خلق افسرده کاهش انگیزه است وجود یکی از این دو ویژگی یعنی خلق افسرده یا فقدان انگیزه می تواند نشات گرفته از مشکلات جسمانی مانند وزن باشد و گاهی افراد چاق یا لاغر به علت نداشتن هیکل خوب و به قول معروف روی فرم دچار سرشکستگیهایی می شوند که این عوامل باعث می شود که نتوانند به راحتی در جمع حضور پیدا نکنند که در شخص باعث تغییراتی در رفتار می شود که بیماران مبتلا به افسردگی ممکن است این تجربه را داشته باشد که دچار بی ارادگی شوند و به طور کلی در به حرکت درآوردن اعضای خود برای انجام هر کاری عاجز و ناتوانند و این افراد اصلاً نمی دانند که چکار باید بکنند و گاهی اوقات از عزم و اراده آنها اصلاً خبری نیست که این باعث گوشه گیری بیشتر آنها می شود معمولاً افسردگی را می توان سریعاً از طریق رفتارهای حرکتی و بدنی شخص تشخیص داد که در متد اولترین الگوی این اختلال که افسردگی کند شده نام گرفته است به نظر می رسد که بیمار مغلوب خستگی شدید شده است( حسین آزاد – 1382)
اهداف تحقیق
هدف از تحقیق حاضر بررسی افسردگی و ارتباط آن با وزن است و اینکه آیا وزن بالا و وزن کم می تواند در افسردگی و شیوع آن تاثیر بگذارد و به عبارت دیگر آیا دختران جوان چاق و دارای وزن بالا افسرده تر هستند تا افراد با وزن پایین.
اهمیت و ضرورت تحقیق
تقریباً همه افراد افسرده درجاتی از غمگینی شدید یا ناشادی که دامنه آن از یک اندوهگینی متوسط تا نا امیدی شدید در نوسان است گزارش کرده اند که این نوع غم زدگی ممکن است توسط فرد به صورت نومیدی شدید، تنهایی یادگیری ساده توصیف شود، کسانی که افسردگی ملایم یا متوسط دارند ممکن است همواره گریه کنند ولی نمی توانند قبلا به افسردگی ممکن است از عوامل جسمانی و یا فرهنگی و خانوادگی نشات بگیرد و گاهی مشکلات جسمانی در تشدید افسردگی می تواند نقش داشته باشد که امید است با پژوهشهای انجام شده بتوانیم میزان افسردگی را پایین آورده که در این تحقیق به رابطه وزن و افسردگی پرداخته شده و گاهی اوقات بالا بودن و پایین بودن وزن در عملکرد سیستم بدن مشکلاتی را بوجود آورد که باعث افسردگی می شود که این تحقیقات در مراکز پزشکی و سلامت حائز اهمیت است(گنجی – 1382)
فرضیه تحقیق:
1- افسردگی در بین افراد چاق بیشتر از افراد لاغر است.
متغیرهای تحقیق
افسردگی متغیر وابسته
افراد چاق و افراد لاغر متغیر مستقل در دو گروه مستقل
تعاریف عملیاتی واژها و مفاهیم
افسردگی عارتند از یک بیماری روانی است که به شکل سایکولوژی و نوروتیک دیده می شود این اختلال از نوع کم تا عمیق و خیلی شدید تقسیم بندی شده است که علائم آن با مواردی مثل احساس گناه در فرد عدم تمایل برقراری با دیگران – گریه کردن و بی حوصله بودن – تمایل به خودکشی، گرفته و منزوی و بالاخره عبارتند از غره ای که آزمودنی از آزمون افسردگی بک بدست آورده است(دادستان، 1381 ص 96)
افراد چاق: به افرادی اطلاق می شود که اضافه وزن داشته و وزن آنها با استاندارد قد و اندازه آن بیشتر باشد.
افراد لاغر به افرادی اطلاق می شود که کمبود وزن داشته و وزن آنها با استاندارد قد و اندازه آنها کمتر باشد.
فصل دوم:
"پیشینه و ادبیات تحقیق"
اختلالات خلقی:
هدف این فصل عبارت است از: بحث و بررسی شایعترین اختلالات روانی یعنی افسردگی و مانی(شیدائی).بنابراین سعی می شود پس از ارائه نشانه های مرضی آنها، تاریخچه، انواع و نمونه هائی از آنها آورده شود.برای فهم بیشتر مطلب کوشش خواهد شد تا به تفضیل توصیفهائی درباره افسردگیهای مختلف، فصلی ، سازگاری ، و شیوع آن در بین گروههای سنی و جنس ارائه شود.(دادستان سال 1381 ص97).
ویژگیهای حمله های افسردگی و مانی:
بعضی از افراد نسبت به استرس از طریق بالارفتن خلق و خو پاسخ می دهند که عبارت است: از فعال و اجتماعی شدن فوق العاده و تب آلود، درگیر شدن به کار زیاد و غیر معمول، احساس برانگیختگی دائمی، بی پروائی، احساس سرخوش افراطی، و رضایت خاطر کامل از خویش.برعکس بعضی از افراد با خلقی افسرده نسبت به استرس پاسخ می دهند که در آن هیچ چیز حتی آنچه نشانه شایستگی و توانائی آنان است ارزشمند به نظرشان نمی رسد.به عبارت دیگر ، گرچه افسردگی و مانی به صورت حالات خفیف و موقتی بخشی از زندگی عادی انسان است، ولی در بعضی از افراد این خلق نوسانی چنان شدت و دوام می یابد که موجب به هم خوردن نظم و سازمان زندگی آنان می شود.این اختلالات عاطفی1 یا اختلالات خلقی2 نام برده شده اند.
بقراط در چهار قرن پیش از میلاد از "رابطه مانی و افسردگی" به طور مشروح بحث نمود.همچنین ارتیوس3پزشک یونانی در ابتلای قرن اول میلادی دریافت که مانی و افسردگی که بعضی از اوقات در یک فرد رخ می نماید، به نظر می رسد که از یک اختلال ریشه می گیرند.در اوائل قرن نوزدهم فیلیپ پینل4 (1801) گزارشی جالب از افسردگی به رشته تحریر درآورد که نام امپراطور رم تیبریوس5 و پادشاه فرانسه(لوئی یازدهم) در آن منعکس گردیده بود.همچنین افسردگی از طریق ارائه بعضی از قربانیان مشهورتر به طور آشکار توصیف شده است.آبراهام لینکن در یکیاز حمله های عود کننده افسردگی خود چنین نوشت: اگه آنچه من احساس می کنم به طور مساوی بین تمام انسانهای دنیا توزیع می شد.هیچ چهره شادی روی زمین وجود نداشت.همچنین وینسون چرچیل درباره جدالهایش با آنچه وی" سگهای دیوانه افسردگی " نامید صحبت کرده است.گر چه قرنهاست که این اختلالات توسط دانشمندان مورد توجه دقیق و امعان نظر واقع شده است.ولی هنوز این افراطهای ناتوان کننده خلقی به صورت یک راز باقی مانده است.
غالباً یکی از نشانه های اختلالات خلقی کیفیت حمله ای بودن آنهاست که در آن یک فرد عادی بطور ناگهانی، در عرض چند هفته، یا در بعضی از افراد طی چند روز، به نهایت ناامیدی یا اوج سرخوشی می رسد، هنگامی که دوره یکحمله خاتمه یافت، این امکان وجود دارد که شخص به حالت عادی یا عملکرد بالنسبه بهنجار خویش بازگردد، هر چند این احتمال وجود دارد که حمله های عمیقتر اختلالات خلقی را داشته باشند، ماهیت این حمله ها (افسردگی یا مانی) ، شدت آنها، و طول دوره های آنها تشخیص وغالباً درمان را نیز تعیین می کند.در اینجا ویژگی های معمولی حمله های مانی و افسردگی مورد بررسی دقیق واقع می شود.البته این موضوع را باید به خاطر داشت که سعی خواهد شد سایر انواع این اختلالات نیز مورد بحث مفصل قرار گیرند.
حمله مانی:
حمله مانی بیشتر به طور ناگهانی آغاز می شود.این احتمال وجود دارد که حمله ها در عرض چند روز ظاهر شده و از چند روز تا چند ماه به طول بیانجامد و به همان ناگهانی که شروع شده اند، خاتمه یابد.
ویژگیهای برجسته حمله مانی مطابق DSMII – R عبارت است از: (دادستان سال 1381، ص99)
1- خلق بالارفته، انبساط یافته یا تحریک پذیر
یکی از اصلی ترین ویژگیها، برای تشخیص خمله مانی، تغییر خلق است.افراد مبتلا نوعاً احساس عجیبی دارند، دنیا را شکفت انگیز می بینند، و شادی بی حد و حصر نسبت به آنچه انجام می دهند یا در فکر انجام دادن آن هستند، احساس می کنند.این انبساط خاطر که معمولاً با تحریک پذیری شدید و سر شادی افراطی با هم می آمیزد موجب می شود که افراد مانیائی دیگران را کنه رفتار و کسانی که به نحو احمقانه ای لذت دیگران را به هم می زنند نگریسته و به آنها با دید خصمانه ای نگاه کنند؛ به ویژه هنگامی که بعضی از افراد می کوشند تا در رفتار آنان مداخله کنند.در بعضی از موارد ممکن است که تحریک پذیری خلق مسلط افراد مانی باشد که سرخوشی1 در آن یا به صورت دوره ای است یا به سادگی ظاهر می شود.
2- بیش فعالی
خلق انبساط یافته معمولاً با بی قراری و افزایش فعالیتهای بدنی، اجتماعی، شغلی و غالباً جنسی همراه است.
3- پرگوئی
افراد مانیائی تمایل دارند که همواره با صدای بلند و سریع صحبت کنند.تکلم آنان اغلب آکنده از پراکندگی، مملو از جزئیات بی ربط، و پر از شوخیهائی است که خود به تنهائی آن را خنده دار می دانند.
4- پرش اندیشیها
افراد مانیائی اغلب افکار تندگذر دارند.به همین دلیل برای آنکه تکلم خود را با افکارشان جور نمایند، سریع صحبت می کنند و به سرعت از یک موضوع به موضوع دیگر می پرند.
5- عزت نفس غرورآمیز
افراد مانیائی تمایل دارند که خود را بی اندازه جذاب، مهم، قدرتمند، قادر به پیشرفت زیاد و با استعداد در زمینه هایی که واقعاً ممکن است هیچ استعدادی نداشته باشند بدانند، بنابراین، ممکن است آنان آهنگها را با هم ترکیب نمایند، سلاحهای امی را طرح ریزی می کنند و یا به مسئولان یک مملک تلفن کنند و آنان توصیه کنند که چگونه کشور را اداره نمایند.
6- بیخوابی
حمله مانیائی معمولاً با کاهش زیاد در نیاز فرد به خواب رفتن، مشخص می شود.افراد مانیائی ممکن است که 2 الی 3 ساعت در شب بخوابند، با این وجود مقدار انرژیشان دو برابر کسانی باشد که در اطراف آنها هستند.
7- حواس پرتی
توجه افراد مانیائی به آسانی منحرف می شود.هنگامی که کاری انجام می دهند یا درباره موضوعی بحث می کنند به چیزهای دیگری که در اطرافشان است توجه می کنند.(مثلاً یک روزنامه، یک لباس، یا یک عابر).توجه آنان به طور ناگهانی از یک موضوع به موضوع دیگری جلب می شود.
8- رفتار بی ملاحظه و بی پروا
سرخوشی زیاد و تصور خود بزرگ بین در افراد مانیائی اغلب منجر به اعمال پر زرق و برق (نمایشی) و نابخردانه از قبیل ولخرجی زیاد، رانندگی بی پروا و بدون دقت، بی احتیاطی در هزینه های زندگی، و بی پروائیهای جنسی می گردد.آنان معمولاً نسبت به نیازهای دیگران کاملاً بی تفاوت بوده، بی تامل مرتکب اعمالی از قبیل تلفن زدن نیمه شب به دوستان خرج کردن تمام پس انداز خانواده برای خرید یک ماشین گران قیمت، داد و فریاد در رستوران و اماکن عمومی می شوند.
شرط اصلی در تشخیص حمله مانی و بستری کردن فرد در بیمارستان آن است که دلائل کافی مبنی بر اشکال جدی در کارها و روابط اجتماعی وی وجود داشته باشد.در سطور بعد، یک مورد مبتلا به مانی برای روشن شدن مطلب ارائه می شود:
گر چه در بعضی از موارد یک ضایعه روان شناختی شدید ممکن است فرد را در خلال یک شب دچار افسردگی سازد، ولی ظهور افسردگی شدید معمولاً تدریجی است و طی دوره چند هفته تا چند ماه به وقوع می پیوندد.دوره حمله افسردگی نوعاً طولانی تر از حمله مانی است و پس از پایان مانی بتدریج و به آهستگی ظاهر می شود.
شخصی که وارد دوره افسردگی می شود، مانند حمله مانی، احساس می کند که تغییرات عمیقی در اکثر جنبه های عملکردی وی رخ داده است که نه فقط در خلق.بلکه در انگیزه تفکر، و کنشهای بدنی وحرکتی وی آشکار است.ویژگیهای حمله افسردگی شدید بر اساس DSMIII -R عبارت است از: )دادستان سال 1381، ص105)
1- خلق افسرده
تقریباً همه افراد افسرده درجاتی از غمگینی شدید یا ناشادی، که دامنه آن از یک مالیخولیای(اندوهگینی) متوسط تا ناامیدی شدید در نوسان است، گزارش کرده اند این نوع غمزدگی ممکن است توسط فرد به صورت نومیدی شدید، تنهائی، یادگیری ساده توصیف شود.کسانی که افسردگی ملایم یا متوسط دارند ممکن است همواره گریه کنند ، ولی افرادی که به افسردگی شدید دچارند، اغلب اظهار می دارند که دوست دارندگریه کنند ولی نمی توانند.افراد مبتلا به افسردگی عمیق، غالباً اوضاع و احوال خود را برگشت ناپذیر پنداشته و معتقدند که نه خود می توانند کمکی به خویش بنمایند و نه دیگران قادرند که آنها رایاری کنند.این نوع طرز تفکر به عنوان سندرم نا امیدی – بی پناهی نام گرفته است.
2- نبود لذت یا علاقه نسبت به فعالیتهای عادی زندگی
مهمترین ویژگیهای معمولی خمله افسردگی شدید، علاوه بر خلق افسرده ، کاهش انگیزه است.وجود یکی از این دو ویژگی، یعنی خلق افسرده، یا فقدان انگیزه ، برای تشخیص افسردگی شدید لازم است.به نظر می رسد که در شخص افسرده میکند فعالیتهائی که صورت می گیرد.از قبیل: کار، مواظبت از فرزندان، صحبت کردن با دوستان و تماشای فیلم بی ارزش بوده، تمایلات جنسی آنان دستخوش کاهش شدید می گردد.در سطور بعد کاهش انگیزه و ظهور بی احساسی گسترده که توسط یک زن مبتلا به افسردگی توصیف شده، آورده شده است:
من در آغاز بیماری، نمی توانستم کارهائی که قبلاً برایم سهل و لذت بخش بود از قبیل پخت و پز، شست و شوی، مواظبت از بچه ها، و گردش و تفریح را انجام دهم.چیز دیگری که موجب وحشت من شده بود ناتوانی در خواندن و مطالعه بود.اگر صبح زود بیدار می شدم زودتر از زمانی که هنوز نیاز به خواب داشتم، دیگر خوابم نمی برد.گاهی لازم بو که در حدود 2 ساعت که در رختخواب بودم و خوابم نمی برد تلاش کنم تا بتوانم از رختخواب خارج شوم زیرا نمی توانستم پای خود را روی زمین بگذارم.وقتی پس از تلاش زیاد از خواب بر می خاستم، احساس می کردم که قادر نیستم لباسم را بپوشم پس از آن احساس می کردم که نمی توانم وظائفی را که در بیداری باید انجام دهم، به عهده بگیرم.در ابتدای دوره که لذت بردن از فعالیتهای اجتماعی کاهش یافته بود، فکر می کردم که می توانم برای جبران کاهش این فعالیتها، از اعمال سرگرم کننده و فعل پذیرانه(بدون تحرک) از قبیل دراز کشیدن روی تختخواب و تماشای تلویزیون یا خواندن روزنامه استفاده کنم.
به هرحال وقتی که بتدریج من عمیقتر شد، حتی چنین واکنشهای کناره گیرانه نیز بایم لذت بخش نبود.
بیماران مبتلا به افسردگی شدید، ممکن است این تجربه را داشته باشند که دچار" فلج شدگی کامل اراده" شده اند و به طور کلی در به حرکت درآوردن اعضای خود برای انجام هر کاری عاجز و ناتوانند.
3- اختلال در اشتها
اکثر افراد افسرده اشتهای کمی داشتند وزنشان کاهش حاصل می کند.هرچند بعضی از آنان به ویژه کسانی که قبلاً رژیم غذائی داشته اند، از طریق خوردن زیاد و افزایش وزن خود واکنش نشان می ذهند(پولیوی1، هرمن2، 1976)
4- آشفتگی خواب
یکی از ویژگی های مهم افسرده بیخوابی شدید است که خیلی زود بیدار شد، قادر به ادامه خواب نیستند.اما ممکن است که بعضی از آنان نیز برای خواب رفتن دچار اشکال و ناراحتی باشند؛ یا آنکه، در طول شب مکررا از خواب بیدار شوند.در بعضی از موارد، ممکن است که خواب هم مانند اشتها افزایش یافته حالت افراطی به خود بگیرد، به نحوی که شخص بیش از پانزده الی شانزده ساعت بخوابد و هنوز احساس کند که خسته است و نیاز به خواب دارد.
5- کندی یا برانگیختگی روانی – حرکتی
معمولاً افسردگی را می توان سریعاً از طریق رفتارهای حرکتی و بدنی شخص تشخیص داد.در متداولترین الگوی این اختلال
ف که افسردگی کند شده3 نام گرفته است، به نظر می رسد که بیمار مغلوب خستگی شدید شده، فعالیت دلخواهانه کمی از خود بروز می دهد.بدن آنان جمع و درهم کشیده ، حرکات آنان آهسته و کند در کمترین حد است.صحبتهای آنان آهسته و بی دوام و معمولاً پیش از جواب دادن همراه با توقف است.ممکن است در موارد شدید، این حالت به بهت، گیجی، و بی حرفی مبدل شود.در مواردی نیز امکان دارد که نشانه های مرضی به صورتی کاملاً متفاوت با آنچه ذکر شده آشکار گردند.این حالت افسردگی برانگیخته شده 1 نام گرفته و نشانه های آن عبارت است از: بی قراری و فعالیت بی وقفه مانند فشار دادن و مالیدن دستها به یکدیگر راه رفتن بی هدف ، پرتنشی و ناآرامی، نالیدن و گله دائمی.
6- نبود انرژی
معمولاً افسردگی کاهش انگیزه همراه است به نحوی که سطح انرژی به طور برجسته ای کاهش یافته، فرد بدون انجام هیچ کاری، همواره، احساس خستگی و فرسودگی می کند.
7- احساس گناه و بی ارزشی
افراد افسرده نه تنها نسبت به زندگی بلکه نسبت به خودشان نیز بی علاقه اند.اغلب کمبودها و نا رسائی هائی که در زمینه هوشی، جذابیتهای بدنی، سلامتی و مهارتهای اجتماعی به خود نسبت می دهند.آنان شکایت بسیار درباره از دست دادن عشق و محبت ، اشیای مادی ، پول و حیثیت دارند که ممکن است ناشی از احساس بی کفایتی و ناشایستگی باشد.احساس بی ارزشی اغلب با احساس گناه عمیق همراه است.فرد افسرده شکستهای گذشته و حال خود را بزرگ می نماید و به نظر می رسد که محیط اطراف را برای شامه ادعای خود غدر و بررسی می کند هر گونه نقص و نارسائی را به خود نسبت می دهد.
8- مشکلات تفکر
در افراد افسرده جریانهای ذهنی نیز مانند جریانهای بدنی معمولاً کاهش حاصل می کنند افراد افسرده تمایل به تردید و دودلی دارند، و غالباً مشکلاتی در تفکر، تمرکز، و یادآوری نشان می دهند.
9- افکار بازگشت پذیر درباره مرگ و خودکشی
بسیاری از افسردگان، افکار عود کننده درباره مرگ و خودکشی دارند.آنان اغلب حالات هیجانی خود را چنین ابراز می دارند که بهتر است بمیرند، و چنان که خواهیم دید بسیاری از افراد افسرده اقدام به خودکشی می کنند جدول شماره الگوی متمایز کننده رفتار مانیائی و افسردگی را نشان می دهد.
جدول شماره 1
الگوی متمایز کننده رفتار مانیائی و افسردگی
خصیصه ها
رفتار مانیائی
رفتار افسردگی
خصیصه های هیجانی
سرخوش، با نشاط و بسیار خوش مشرب
ملال آور ، ناامید، از لحاظ اجتماعی کناره گیر و حساس
خصیصه های شناختی
افکار مهار ناشدنی،پرش اندیشه ها، تمایل به عمل، رفتار تکانشی، وراج، خودپندار
کندی جریانهای فکری، نگرانی وسواسی، ناتوانی در اخذ تصمیم، تصویر ذهنی منفی، خود ملامت گری، گناه و بیماری
خصیصه های حرکتی
بیش فعال، خستگی ناپذیر، کمتر از معمول نیازمند خواب، افزایش تمایل جنسی و نوسان اشتها
کاهش فعالیت حرکتی، خستگی، دشواری در خواب رفتن، کاهش تمایل جنسی و کاهش اشتها
در سطور بعد ویژگی های فردی که به حمله افسردگی شدید مبتلا بوده است شرح داده می شود: خانم "س" 57 ساله،و مادر چهار فرزند که غذا نمی خورد و از خود مواظبت نمی کرد توسط فرزندانش به بیمارستان برده شد و در بخش روانپزشکی آن بیمارستان بستری گردید.بیمار با دو فرزند مجردش که در سنین 18 و 22 بودند در خانه محقری زندگی می کرد.او قبل از بیماریش معمولاً به عنوان خانمی با محبت و بشاش که بسیار دقیق از خانه و زندگیش مواظبت می کند، توصیف می شد.در حدود دو ماه قبل از بستری شدن فرزندان جوانش متوجه شدند که بدون هیچ دلیل آشکار حالت عادی مادرشان تغییر کرده است.ظاهراً زود خسته می شود و نه تنها شاد نیست بلکه نسبت به کارهای خانه هم سست و بی حال است.رفتن به مسجد را متوقف ساخته بود و چندان رغبتی نسبت به تماسهای معمولی با همسایگان نداشت.اغلب خوابیده بود یا در گوشه ای نشسته و آشکارا پریشان حواس بنظر می رسید.با مشاهده این احوال ، فرزندان جوان خواهر و برادر بزرگترشان را که ازدواج کرده بودند برای مشورت و نظرخواهی آگاه کردند.پسر 26 ساله وی اظهار داشت که در حدود 10 سال قبل نیز مادرش همین وضع را داشت و به مدت سه هفته در بیمارستان بستری شد.با این وجود وقتی ا مادرش صحبت می کرد ، او وجود هر گونه ناراحتی را انکار می نموده و می گفت که تنها ممکن است سرماخورده باشد.فرزندان در طول مدت یک هفته کوشیدند که وی را شاد کرده سرحال بیاورند.ولی موفق نشدند.بنابراین، به ناچار پس از چندین روز که وی استحمام نکرده، لباسهایش را تعویض ننموده، و هیچ غذائی نخورده بودتوسط فرزندانش به بیمارستان برده شد.(منصور، 1382، ص 121)
بیمار به هنگام پذیرش در بیمارستان، در برابر اکثر سوالات خاموش بود و هیچ سوالی را به جز نام صحیح بیمارستان و روز هفته جواب نمی داد او در طول مصاحبه با درمانگر چندین بار به گریه افتاد و وقتی مصاحبه گر از وی درباره احساسها و افکارش سوال می کند فقط سرش را تکان می داد.او شدیداً برانگیخته و بی قرار بود ، دستهایش را به هم می مالید ، به سقف خیره می شد، و روی صندلی تکان می خورد.سر و وضعش نامناسب و موهایش پریشان بود.بر اساس گزارشهای فرزندانش ، در خلال هفته قبل از بستری شدن ، ساعت 3 صبح بیدار شده دیگر نمی توانستبهخواب برود همچنین بنظر می رسید که مقدار قابل توجهی از وزنش کم شده است.وزن وی به هنگام پذیرش 60 کیلوگرم بود، در حالی که قبلاً 70 کیلوگرم وزن داشت و در حدود 10 کیلوگرم از وزن خود را از دست داده بود.(منصور، سال 1382، ص 121)
شیوع افسردگی شدید1
افرادی که دستخوش یک یا چند حمله افسردگی عمیق، بدون وجود حمله های مانی، می شوند ، تحت عنوان افسردگی شدید نام برده شده اند.این اختلال عموماً با مسائل عمده بهداشتی همراه است.میزان شیوع این اختلال در ایالات متحد در حدود 1 تا 2 درصد در مردان، و 3 تا 6/4 درصد در زنان گزارش شده است.(میر2 و دیگران، 1984)خطر این اختلال در طول زندگی – یعنی درصد کسانی که در بعضی از مراحل زندگی خود افسردگی شدید را تجربه نموده اند – در مردان 8 تا 12 درصد و در زنان 20 تا 26 درصد گزارش گردیده شده است.(بوید3، وسیمن4، 1981)
در بین کسانی که در بیمارستانهای روانی بستری می شوند ، بیشترین فراوانی مربوط به اسکیزوفرنیها و پس از آن افسردگی است.اما در مراکز بالینی خارج از بیمارستان بیماران افسرده بیشترین درصد را شامل می شوند؛ به نحوی که تخمین زده شده است 3/1 کل بیماران روانی را تشکیل می دهند(وودراف1 و دیگران، 1975).
بعضی از افراد، بیشتر از دیگران مستعد ابتلا به افسردگی هستند.شیوع افسردگی شدید در طبقات اجتماعی – اقتصادی پایین به نحوی بی تناسب بیشتر از طبقات اجتماعی – اقتصادی بالاست.همچنین شیوع افسردگی در زنان دو برابر مردان گزارش شده است.محققان کوشیده اند که نظریه هائی دال بر این که این تفاوت ناشی از تغییرات هورمونها و تفاوتهای نقش اجتماعی است، عنوان کنند.هر چند ممکن است که این امر مربوط به تبیین رویه های تشخیص باشد، در بعضی از مطالعاتی که در این زمینه صورت گرفته معلوم شده است که گرچه اختلالات خلقی بیشترین شیوع را در جامعه داراست، ولی از این حیث در زنان و مردان تفاوتی وجود ندارد.کسانی که این مطالعات را انجام داده اند چنین اظهار داشته اند که در واقع ممکن است شیوع این اختلال در زنان و مردان یکسان باشد.ولی در مردان تحت عنوان اختلالاتی از قبیل می بارگی تشخیص داده شود، در حالی که این حالت در زنان نمی تواند باشد(انگلند2، و هوستتر3، 1983).
زمانی این تصور وجود داشت که آمادگی ابتلا به افسردگی در سنین مختلف متفاوت است.یعنی افراد در میانسالی و سالخوردگی ، بیشتر در معرض خطر ابتلا به این بیماری قرار دارند اما امروزه بسیاری از متخصصان بالینی معتقدند که افسردگی در افراد میانسال، نوجوانان کودکان، و حتی خردسالان به طور یکسان شایع است، هر چند نشانه های مرضی در گروههای مختلف سنی متفاوت است.در خردسالان افسرده بارزترین و آگاه کننده ترین نشانه های مرضی، نخوردن غذا است.در کودکان بزرگتر ممکن است افسردگی در آغاز به صورت بی حسی عاطفی و نبود فعالیت ظاهر گردد، و به طور متناوب به صورت اضطراب جدائی شدید جلوه گر شود که در آن کودک دیوانه بار به والدین می چسبد، از ترک کردن آنان برای مدتی طولانی و رفتن به مدرسه امتناع ورزد و در ترس و وحشت از مردن(یا مرگ والدین) به سر می برد.علائم برجسته افسردگی در نوجوانان ممکن است به صورت اخم و ترشروئی ، منفی کرائی، گوشه گیری ، شکایت از درک نشدن و یا مورد تحسین قرار نگرفتن، و احتمالاً رفتارهای ضداجتماعی و سوء استفاده از داروها مشخص شود که عبارت است از بزرگ نمائی مسائل عادی نوجوانی(کنتول1، 1982، گالمور2،ویلسون3، 1972).در سالخوردگی ممکن است بارزترین علائم افسردگی بی حسی عاطفی و مشکلاتی در تفکر به صورت کاهش حافظه و اختلال خفیف در جهت یابی باشد.خلاصه آنکه، افسردگی نیز مانند هر حالت روانشناختی دیگر در مراحل مختلف زندگی به صورتهای متفاوتی جلوه گر می شود.
در حدود 50 درصد از موارد اولین حمله افسردگی، آخرین مرحله نیز است.در 50 درصد بقیه، ممکن است که افسردگی به دفعات مکرر بازگشت داشته باشد.دوره های عود کننده افسردگی به صورت گروهی از نشانه ها ظاهر می شود، در عده ای دیگر عملکرد عادی برای سالها از دست می رود، در افرادی دیگر این حمله ها بتدریج و با افزایش سن کاهش می یابند و در کسانی دیگر این حمله ها با افزایش سن فراوانی بیشتری می یباند.در اکثر موارد سازگاری افراد مبتلا به افسردگی عود کننده در فواصل بین حمله ها تقریباً عادی است.به هرحال، در حدود 5/1 افرادی که حمله های مککر دارند هیچ گاه در بین حمله ها به صورت واقعی بهبود نمی یابند، و به سازگاری دوران پیش مرضی1 و عملکرد طبیعی قبل از ظهور حمله های این اختلال نمی رسند.تعجب آور نیست که حمله های افسردگی اعتماد به نفس را کاهش دهند، روابط خانوادگی و زناشوئی را آشفته سازند، انگیزه کار و پیشرفت را مختل سازند، و انتظارات و علائق فرد را دگرگون کننده و رسیدن به زندگی سازگارانه قبلی را مشکل سازند.در سطور بعد چگونگی تغییراتی که این اختلال در شخصیت افراد مبتلا ایجاد می کند نشان داده شده است:
آقای دال که 60 سال داشت به علت بی اشتهایی و افسردگی در بیمارستان بستری شد.و معتقد بود که معده اش از" حالت عادی خارج شده است". بیمار(در شرایط پیش از بیماری) فردی دوست داشتنی، اجتماعی، بدون رشک و ستیزه گری یا انتقام جوئی، شوخ طبع، دمدمی مزاج، دیرخشم، خوش قلب، و هیجانی توصیف شده بود.
بیمار در 51 سالگی از افسردگی در رنج بوده و مجبور به استعفا از شغل اش شده بود.افسردگی او در حدود 9 ماه دوام داشت و پس از آ" آشکارا و به طور کامل بهبود یافت، او کار قبلی اش را دوباره شروع کرد ولی پس از دو سال مجدداً به افسردگی دچار گشت.پس از چند ماه بهبودی خود را بازیافت و به کاری شبیه به موقعیت سابقش مشغول شد که تا دو ماه قبل از بستری شدن در بیمارستان ادامه داشت.(منصور، سال 1381، ص125).
از این زمان بود که نگرانی شروع شده اظهار می داشت که کارش بخوبی انجام نمی گیرد بدین ترتیب، از عدم تطابق عملکرد خود با وظایفش محبت می کرد و سرانجام از کارش استعفا کرد.او در یکی از اعیاد که چند روز تعطیل بود به شهر کوچکی که پسرش در آنجا بود مسافرت کرد ولی در همان حال همواره نگران بود و اطمینان داشت که به علت سرما لوله های آب خانه اش یخ خواهند زد.و خانواده اش در خیابانها آواره خواهند گشت.چندی بعد او را کنار استخری یافتند که آشکارا قصد خودکشی داشت.از آن پس توقف کردن در خانه و خوابیدن دئمی را آغاز کرده برای قطع ارتباط با دنیای خارج، ملافه ای به دور سر و گوش خود می پیچید! و مدعی بود که اختلال درونی پیدا کرده است و اگر غذا بخورد، موجب مرگش خواهد شد.او از خانواده اش مصرانه می خواست که به حوله های وی دست نزنند ، زیرا آلوده هستند.
به هنگام ورود به بیمارستان سالخورده تر از سالهای گذشته به نظر می رسید، رنگش پریده اشتهایش کم شده و آب بدن خود را از دست داده بود.لبانش خشک ، ترک خورده و پر از جوش بودند، و ظاهر چهره و رفتار کمی وی حاکی از احساس یاس و نومیدی کامل بود.او در تفکر خود فرورفته، هیچ علاقه ای به محیط اطراف خود نشان نمی داد زمانی که تشویق شد تا به سوالات پاسخ بدهد، قبل از جواب دادن مدت زیادی تامل می کرد و سرانجام پس از تاخیر زیاد، به اختصار، با تردید وآهسته صحبت می کرد.او گاهی برانگیخته می شد و مکرراً می گفت که" دکتر چرا من باید همیشه به این حالت دچار باشم؟ کاسه صبرم لبریز شده و قادر به انجام دادن هیچ کاری نیستم، چه کاری باید بکنم؟" او درباره حضورش در بیمارستان چنین توجیه می کرد و اظهار می داشت که چون خانواده اش معتقدند که او از این طریق درمان خواهد شد، وی را به بیمارستان آورده اند؛ به دنبال آن اضافه کرد که من نمی دانم آنان چگونه مرا به اینجا آورده اند.در حالی توانائی پرداخت هزینه های آن را نخواهند داشت من و همسرم نیز نمی توانیم هزینه بیمارستان را پرداخت کنیم و حتی نتوانسته ایم اجاره خانه را پرداخت کنیم و به همین دلیل ممکن است همسرم را زا خانه بیرون کرده باشند(کلب1، 1982، صفحات 376 – 375).(منصور، سال 1381، ص128).
اختلال دو قطبی2
در حالی که افسردگی شدید به حمله های افسردگی محدود می شود، اختلال دو قطبی ، بر اساس نامی که برای انتخاب شده، هم شامل حمله های افسردگی است و هم حمله های مانیایی(شیدائی) .به طور معمول، اختلال دو قطبی در آغاز به صورت حمله مانیائی آشکار می شود.حمله های بعدی، ممکن است که به شکل الگوهای گوناگونی رخ بنمایند.امکان دارد که پس از حمله های مانیائی ، یک دوره طبیعی باشد.به دنبال آن یک حمله افسردگی، سپس یک دوره طبیعی، و به همین ترتیب یا این احتمال نیز هست که بلافاصله پس از یک حمله مانیائی، حمله متضادی ، همراه با فواصل از حالات طبیعی که بین دوره های مانیائی – افسردگی رخ می نمایند، وجود داشته باشد.در موارد نادر که نوع چرخشی3 یا سیکلوتایمی4( افسرده خویی ادواری) نامیده شده، ممکن است که خلق در مدت زمانی طولانی بین مانی و افسردگی در نوسان باشد، بدون آنکه فواصل از عملکرد طبیعی ملاحظه شود.الگوی نادر دیگر نوع مختلط5 است که در آن نشانه های مرضی مانیائی – افسردگی به طور همزمان جلوه گر می شوند.مثلاً این احتمال وجود دارد که شخص بیش فعالی مانیائی را داشته باشد و در همان حال ، گریه کند و تهدید به خودکشی کند.
اضافه شدن حمله های مانی تنها خصیصه ای نیست که اختلال دوقطبی را زا افسردگی شدید متمایز می سازد ، بلکه این دو سندرم از بسیاری جهات با یکدیگر تفاوت دارند.(دیپو1 و مونرو2، 1978؛ هیرشفلد3،کراس4، 1982).
نخست آنکه، این دو اختلال از نظر جمعیت شناسی دو نمودار متفاوت را در بر می گیرند.بدین معنی که اختلال دو قطبی، بر خلاف افسردگی شدید در هر دو جنس به طور یکسان رخ می نماید و در طبقات اجتماعی پایین شایعتر است، در حالی که افسردگی شدید بیشتر در طبقات اجتماعی بالا شایع است.سوم آنکه، کسانی که ازدواج کرده اند یا دوستان و روابط صمیمانه ای دارند، کمتر مستعد ابتلا به افسردگی شدید هستند.در صورتی که از نظر ابتلا به اختلال دو قطبی چنین چیزی صادق نیست، چهارم، آنکه، افرادی که به افسردگی شدید مبتلا هستند، تاریخچه ای حاکی از عزت نفس پایین، وابستگی زیاد، و افکار وسواسی داشته اند، در حالی که شخصیت قبل از بیماری افرادی که امادگی ابتلا به اختلال دو قطبی دارند، نوعاً بهنجارتر بوده است.پنجم آنکه، افسردگی شدید در هر سنی ممکن است ظاهر شود، ولی اختلال دو قطبی معمولاً قبل از 30 سالگی رخ می نماید .ششم اینکه دوره های این دو اختلال تا حدودی با یکدیگر متفاوت اند.بدین معنی که در اختلال دو قطبی حمله ها معمولاً کوتاه بوده بیش از حمله های افسردگی شدید تکرار می شوند.بالاخره احتمال بیشتری وجود دارد که اختلال دو قطبی بر خلاف افسردگی شدید ریشه خانوادگی داشته باشد.بر اساس این نشانه ها بسیاری از محققان باور دارند که گر چه این دو اختلال ظاهراً مشابه یکدیگرند، ولی از علل متفاوتی سرچشمه می گیرند.به هنگام بحث درباره علل این اختلالات شواهد ژنتیک برای این نقطه نظرها ارائه خواهد شد.
گرچه اولین حمله اختلال دو قطبی، غالباً به صورت مانی، بدون تاریخچه آشکار اختلال خلقی ظاهر می شود، ولی معمولاً به عنوان اختلال دو قطبی طبقه بندی می شود، زیرا این انتظار وجود دارد که سرانجام شخص یک دوره افسردگی را خواهد داشت.با این وجود گاهی هم حمله افسردگی به وقوع نمی پیوندد و شخص بهبود یافته و دیگر دوره های اختلال خلقی را نخواهد داشت – یا حتی به صورتی نادر تر – یکسری حملههای مانیائی بدون حمله های افسردگی را ظاهر خواهد ساخت.به نظر می رسد که چنین مواردی را نباید اختلال دو قطبی طبقه بندی شده اند، زیرا به استثنای نبود دوره های افسردگی، شبیه به اختلال دو قطبی سنتی هستند(به داروهائی که اختلال دوقطبی پاسخ می دهد، پاسخ داده، تاریخچه ای از اختلال دو قطبی در خانواده دارند، و از این قبیل)…در واقع بعضی از محققان گمان می کنند که این اختلالات منحصراً مانیائی، مواردی از پیامدهای مربوط به نشایستگیهای قبلی هستند.این تصور وجود دارد که اگر این اختلالات همچنان ادامه یابند.سرانجام به حمله افسردگی منجر خواهد شد.در سطور بعد ویژگی های نوسانهای خلقی در اختلال دو قطبی نشان داده می شود.(کاپلان به نقل از پور افکاری، سال 1379، ص 131)
نظریه های مربوط به افسردگی
علت افسردگی از دیدگاههای نظری عمده مورد بررسی قرار گرفته است.مشهورترین دیدگاه در حال حاضر ایناست که گروههای مشخصی از افراد افسرده وجود دارند که نشانه های مرضی آنان علل مختلفی دارند.چنین تصور می رود که علل ایجاد کننده نوع دو قطبی که شامل رفتارهای مانی و دیپوسیوهر دو است ، عوامل ژنتیک باشد بسیاری از پژوهشگران تصور می کنند که اختلال یک قطبی، که درآن افسردگی به تنهائی و بدون حمله های مانیائی رخ می نماید، دست کم شامل دو گروه فرعی است.افراد گروه اول کسانی هستند که علت افسردگی آنان ناتوانی در سازش با مقتضیات دشوار زندگی است.افراد گروه دوم افرادی هستند که امکان دارد افسردگی آنان، علت بدنی داشته باشد.مانند بروز دشواریهائی در انتقال پیامهای عصبی به دلیل نارسایی و کمبود مقدار انتقال دهندگان شیمیائی بنام کتکولامینها1(گروه هورمونهای شامل اپی نفرین2 ، نوراپی نفرین3، و دوپامین4 که در واکنش نسبت به فشار روانی بسیار مهم است و ممکن است منشا ژنتیک داشته باشد.)
چنان که معمولاً دیده می شود، روی آوردهای نظری متفاوت نسبت به افسردگی موجب انواع مختلف مطالعات و مفروضات گوناگون شده است که روی هم مساله علل و درمان این اختلال را پیچیده تر می سازد.
نظریه های زیست شناختی
پیش فرض نظریه های زیست شناختی این است که علت افسردگی یا در ژنها نهفته است که از طریق توارث از والدین به فرزندان منتقل می شود، یا نارسائی عمل فیزیولوژیائی که ممکن است پایه ارثی یا غیر ارثی داشته باشد.یافته های مربوط به همزادان از 1930 به بعد بیانگر آن است که عوامل ارثی موجب بروز نوعی افسردگی می شوند.بسیاری از پژوهندگان ، عوامل ارثی همراه با آنچه در زندگی شخص به وقوع می پیوندد ، یعنی ترکیب آمادگیهای ارثی و فشارهای روانی محیطی، را علت احتمالی افسردگی و رفتارهای ناشی از آن می دانند.کسانی که افسردگی دو قطبی دارند، یعنی هم گرفتار افسردگی هستند و هم دچار مانی، اغلب دست کم دو نسل از بستگان آنها رفتارهای مشابهی داشته اند.همچنین در خانواده هایی که افسردگی دو قطبی روی می دهد احتمال بروز افسردگی یک قطبی بیش از آن است که برحسب تصادف رخ داده باشد.
این موضوع که افسردگی چگونه از طریق توارث مستقل می شود، هنوز نامعلوم است.پژوهندگان برای پاسخ دادن به این پرسش، بسیاری از کنشهای روان شناختی موثر در رفتار را که می توانند با رفتارهای اختصاصی مربوط به اختلالات خلقی، از قبیل آشفتگی خواب، کاستی حافظه ، و تغیرات خلق و خوی ربط داشته باشند مورد مطالعه قرار داده اند.
یک زمینه عمده پژوهش درباره علل زیست شناختی افسردگی مربوط است به نقش انتقال دهندگان عصبی.سالهاست که نظریه کتکولامین در مورد افسردگی حاکم بوده است (شیلدکروت1، 1965، ص 361).این نظریه بیان کننده آن است که افسردگی مربوط است به کمبود کتکولامینها، به خصوص نوراپی نفرین، در محلهای گیرنده مخصوص در مغز، از دیگر ، این تصور وجود دارد که علت مانی فزونی نوراپی نفرین در مراکز گیرنده معین مغز است.نتایج پژوهشها بیانگر آن است که نوراپی نفرین بر تغییر خلق و خو احساسات شادی بخش و احساسات افسردگی موثر است.گر چه فرضیه کتکولامین اکنون به نظر زیاد ساده انگارانه می رسد، ولی در فهم اینکه چگونه نوراپی نفرین ممکن است به افسردگی یا خلق شعف آلود مربوط باشد، دارای اهمیت است.از تحقیقات کنونی چنین بر می آید که مسائل مربوط به پذیرش کتکولامینها از طریق اعصاب گیرنده، ممکن است مهمتر از میزان کتکولامین ایجاد شده باشد(سولسر1، 1979، ص 361).
برای بسیاری از افراد ، پایین بودن میزان دفع اپی نفرین در دوره هایی از افسردگی ملاحظه شده است؛ در حالی که بالا بود سطوح آن خصوصیات دوره مانی یا هیپومانی را تشکیل می دهد.شواهد موید این موضوع عبارت است از: تغییر میزان اپی نفرین در خون، ادرار، و مایع نخاعی، مشکلی که در رابطه با اندازه گیری نوراپی نفرین یا هر انتقال دهنده عصبی دیگر وجود دارد، این است که چنین اندازه گیریهائی پاسخهای مستقیم سطوح انتقال دهندگان عصبی مغزی نیستند.انتقال دهندگان عصبی در سایر قسمتهای دستگاه عصبی نیز ساخته می شوند و شامل تعدادی از جریانهای بدنی می گردند.علاوه بر آن انتقال دهندگان عصبی ترکیبات بسیار ناپایداری هستند که به سرعت تغییراتی در شکلهای شیمیایی آنها به وقوع می پیوندد.
ارتباط کتکولامین دیگری به نام دوپامین نیز با افسردگی ، شناخته شده است.دوپامین با گروه نرونهای مربوط به هماهنگی، تنظیم غذا و مایعات.اثرات هیپوتالاموس بر غده هیپوفیز. و ظهور هیجان مربوط است.سایر پژوهندگان افسردگی را به انتقال دهنده عصبی دیگری یعنی سروتونین2 مربوط دانسته اند.
بسیاری از اطلاعات مربوط به نقش انتقال دهندگان عصبی از طریق مشاهده تاثیرات داروهای تجویز شده برای بیماران حاصل شده است.مثلاً ملاحظه شده است که ریسرپین3 یکی از نخستین داروهای آرامبخش که برای درمان فشار خون بالا مورد استفاده قرار می گرفت.علت افسردگی در بعضی افراد است.گاهی اوقات افسردگی به قدری شدید بود که نیاز به بستری شدن در بیمارستان ضرورت پیدا می کرد.چون دانسته شده است که ریسرپین موجب کاهش بعضی از مواد شیمیائی در گروه کتکولامین که برای انتقال تحریک عصبی لازم است می شود.بعضی از دانشمندان معتقد به رابطه بین انتقال دهندگان عصبی و افسردگی شده اند.د. گروه دارو که اکنون برای معالجه افسردگی بیشترین مورد استعمال را دارد، عبارت است از: تری سیلکلیکها1(سه حلقه ایها) و منع کنندگان منوآمین اکسیداز2(MAO).ایمی پرامین3 است که اساساً برای معالجه اسکیزوفرنی مورد استفاده واقع شده است.پژوهشگران مشاهده نموده اند که گرچه این دارو اثر زیادی بر اسکیزوفرنی ندارد، ولی احساسات افسردگی بیمار را کاهش می دهد. اولین منع کننده MAO یعنی ایپرونیازید4 که معلوم گردیده بود در افراد مبتلا به بیماریهای ریوی موجب بالا رفتن خلق می شود اساساً به عنوان درمان به کار می رفت بر اساس این نشانه ها پژوهشگران توجه خود را به داروهای تری سیکلیک و منع کنندگان گروه MAO در معالجه افسردگی معطوف داشتند.(آزاد، سال 1382، ص 363)
نقش وراثت در اختلالات دو قطبی
خصیصه برجسته مانی آن است که در جهت تاثیر گذاشتن بر شغل و امور عمومی شخص پیش می رود.بعضی داروها می توانند در کسانی که هیچ سابقه ای از اختلالات عاطفب ندارند، چنین حالتهایی ایجاد کنند.داروهایی که موجب این گونه پاسخها می شوند، مشتمل اند بر استروئیدها1، منع کنندگاه MAO.داروهای سه حلقه ای که برای درمان افسردگی به کار می روند، دال دوپا2 که برای درمان بیماری پارکینسون3 مورد استفاده واقع می شود.همچنین مانی می تواند نتیجه جراحات، اختلالات سوخت و ساز و رشد تومورها باشد.این یافته نمایانگر آن است که علل بسیاری ممکن است در پس رفتار مانیائی باشند.به همین دلیل، پژوهندگان اختلالات دو قطبی را به چندین نوع فرعی تقسیم کرده اند(کلرمن4، 1981).
مثلاً یک گروه شامل افراد مبتلا به سیکلوتیمی می شو که آن را می توان نوع خفیفتر اختلال دو قطبی5 شمرد.این افراد با تجویز داروی سه حلقه ای خطر بیشتری برای ابتلا به مانی دارند، خیلی خوب به لیتیوم پاسخ می دهند، و بیشتر از حد متوسط احتمال وجود افراد مبتلا به اختلال دو قطبی در خانواده آنهاست.گروه دیگر، افرادی را شامل می شود که فقط افسردگی – ولی درمانی – را تجربه می کنند، و در تاریخچه خانوادگی آنها شیوع زیاد اختلال دو قطبی مشاهده می شود.
شواهد دلائل خوبی مبنی بر وجود اجزای ژنتیک در اختلالات دو قطبی، متفاوت با آنچه در بعضی اختلالات یک قطبی وجود دارد، در دست است.اختلال دو قطبی در مقایسه با اختلال یک قطبی معمولاً در سن پایین تری شروع می شود و در آن رفتارهای ضمنی اختلال آمیز بیشتر در طول زمان، و بعضی تفاوتها در واکنش نسبت به داروها وجود دارد.جرج وینوکور6 و همکارانش در دانشگاه آییووا شمار زیادی از خانواده های افراد دو قطبی را مورد مطالعه قرار داده اند.آنان باور دارند که خانواده های اشخاص دو قطبی الگوهایی از توارث بیماری عاطفی دارند که بیانگر آن است که این صفت مربوط به ژن غالب وابسته به x است. این بدان معنی است که ژن مربوط به اختلالات دو قطبی از طریق کروموزوم x منتقل می گردد.متقاعد کننده ترین شاهد در کارهای وینوکور یافته های وی درباره چندین خانواده است که در آنها این بیماری ظاهر شده بود و دارای اختلالات خای از قبیل کوررنگی سبز و قرمز نیز بودند که هر دو دانسته شده است توسط کروموزوم x منتقل می گردد.چون زنها دو کروموزوم x دارند و مردها فقط یکی، این انتظار می رود که زنان بیش از مردان به اختلالات خلق مبتلا شوند و انتقل به مردان از طریق مادر مبتلا به پسر مبتلا امکان پذیر نیست.گر چه یافته های مربوط به شماری از پژوهندگان دیگر تایید کننده فرضیه وابسته بودن اختلالات خلقی به کروموزوم x است.مواردی از اختلال دو قطبی ناشی از توارث پدر به پسر نیز ملاحظه گردیده است(هایز1، 1976).این موضوع بیانگر آن است که یا مکانیزم وراثتی دیگری در بعضی از موارد وجود دارد یا اندیشه وابستگی این صفت به x نادرست است.
اطلاع درباره مکانیزم توارث دارای اهمیت است.چنین اطلاعاتی اجازه خواهند داد تا کسانی که در خانواده های آنها افراد مبتلا به اختلال دو قطبی وجود دارد، خطر ابتلای کودکانی را که خواهند داشت به این بیماری مورد ارزیابی قرار دهند.همچنین به عنوان یک راهنما برای انتخاب نوع درمان کسانی که نشانه های مرض افسردگی از خود بروز می دهند،اهمیت دارد.چون کربنات لیتیوم در درمان اختلال دو قطبی و نوسانا خلق درمانی و افسردگی موثر بوده است، اطلاعات مربوط به وجود اختلال دو قطبی در خانواده یک شخص ممکن است راهنمای موثری در روش درمان صحیح باشد.
اثرات لیتیوم
نشان داده شده است که لیتیوم هم در اختلال دو قطبی و هم در بعضی انواع یک قطبی موثراست(پیت1 و کوپن2، 1980).چون این موضوع به خصوص اگر تاریخچه زندگی شخص افسرده حاکی از وجود اختلال دو قطبی در خانواده اش باشد ، صدق می کند، بعضی پژوهندگان فکر می کنند که بعضی اختلالات دو قطبی ممکن است علل مشابهی با اختلال یک قطبی داشته باشند(وینوکور، 1980).
یک مسئله در زمینه استفاده از لیتیوم در اختلالات دو قطبی این است که بسیاری از بیماران بر خلاف تصورات پزشک، دارو را ادامه نمی دهند.دلائل احتمالی زیادی برای این موضوع وجود دارد.یک دلیل ممکن است این باشد که وقتی شخص دارای خلق نازلی است که مروبوط به یک دوره افسردگی نیست، خوردن لیتیوم قطع می شود، به این امید که خلق وی بالا برود.حتی به نظر می رسد یک دلیل فریبنده تر ، نوعی عدم تمایل به از دست دادن بعضی تغییرات رفتاری و شناختی لذت بخش باشد که همراه می نمایند.(جمیسون3 و دیگران، 1980)این موضوع افزایش حساسیت نسبت به محیط ، شدت تمایلات جنسی، خلاقیت و نرمش در روابط اجتماعی را در برمی گیرد.درمانگران باید ادراکهای مثبت مراجع را نسبت به این اختلال و نیز تجویز ساده یک داروی موثر را مورد رسیدگی قرار دهند.
چون اکثر دانشمندان در این امر توافق دارند که علل مختلف افسردگیها یکسان نیست.برای یافتن گروههای فرعی بیماران افسرده که خصوصیات مشابهی دارند، کوشش زیادی به کار رفته است.مطالعه این گروههای فرعی نه تنها باید فهم علل افسردگی را آسانتر سازد، بلکه نتیجه مهمتر آن باید به دست دادن بر گریه هایی باشد که بسیاری از موارد آزمایش و خطا را که برای یافتن موثرترین درمان فرد معین به کار می رود، کاهش می دهد.
یک مورد تاکید عبارت است از: یافتن یک وسیله سنجش به نسبت ساده که بتواند گروههای فرعی مختلف را تشخیص دهد.یک از این آزمونها را که اخیرا در تحقیقات مورد استفاده قرار می گیرد، تجویز منع کننده دکسامتازون1(یک منع کننده عصبی) به بیماران است(کارول2 و دیگران، 1981). این منع کننده شیمیائی3 هورمونی است که از کرتکس مغز تراویده می شود و موجب کاهش کرتیزول4(هورمون مترشحه از غدد آدرنال) می گردد.بطور معمول، دکسامتازول(میزان کرتیزول خون را در 24 ساعت کاهش می دهد)در بعضی از بیماران افسرده ، این منع در تمام مدت 24 ساعت به طول نمی انجامد.چنین تصوری وجود دارد که این گروه از بیماران ممکن است از جهات دیگر نیز با سایر بیماران افسرده متفاوت باشند.مثلاً ممکن است احتمال بیشتری وجود داشته باشد که اعضای خانواده آنها به افسردگی مبتلا باشند.گرچه این آزمون با شور و شعف مورد پذیرش بسیاری از متخصصان بالینی قرار گرفته یافته های پژوهشی کنونی راجع به اینکه آزمون مورد بحث بدان حد واجد ارزش باشد که اطلاعات کافی بدست داده کاربرد جاری آن را توجیه نماید، تردید آمیز است.ابراز زیست شناختی دیگر برای بررسی علت افسردگی مطالعه دوره های خواب REM1( حرکات سریع چشم) است؛ مرحله ای از خواب که در آن چشمها به سرعت از یک سو به سوی دیگر حرکت می کنند و الگوی امواج مغزی دلالت بر منتهای فعالیت مغز دارند.به نظر می رسد که در بعضی از افراد افسرده فاصله بین خواب رفتن و شروع اولین دوره REM کوتاهتر است(کوفر2 و دیگران، 1987).این اختلالات بیانگر تفاوتهایی در کنشهای فیزیولوژیایی است.گر چه هدف اولیه بررسی الگوهای REM در افسردگان پیدا کردن راهی بود تا بدان وسیله انواع افسردگیها مشخص شوند، ولی تحقیقات REM برای درمان افسردگی نیز حائز اهمیت بوده است، زیرا آشکار گردیده که محروم ساختن افراد افسرده از خواب REM می تواند افسردگی آنان را کاهش دهد.(وگل3 و دیگران،0 18)این عمل می تواند به سادگی از طریق بیدار کردن افراد خواب به هنگام وقوع REM انجام گیرد.به نظر می رسد که این نوع درمان همان عملی را انجام می دهد که در درمان به وسیله سه حلقه ایها صورت می گیرد.وگل و همکارانش اظهار می دارند که ممکن است داروهای سه حلقه ای نیز موجب کاهش خواب REM شوند.
توسعه فنون "برش نگاری4" (عکس برداری کامپیوتری از مغز بدون آنکه آسیبی به مغز برسد.) از قبیل PET(غده نگاری پرتوی از مغز)، ابزارهایی را فراهم ساخته است که می تواند به پژوهندگان در مهم تغییرات زیست شناختی افسردگی کمک کند.یک نتیجه دیگر این برش نگاریها مفید بودن آنها در تعیین عینی تغییرات رفتار است.
در شکل 9 سه دسته برش نگاری PET مربوط به یک بیمار افسرده یک قطبی نشان داده شده است.این فنون برش نگاری می توانند به عنوان یک مقیاس معین در تعیین فعالیت تغییریافته زیست شناختی که با تغییرات رفتاری معینی همراه است، مورد استفاده واقع شوند.ردیف وسط، کاهش سوخت و ساز گلوکر در یک بیمار افسرده یک قطبی را آشکار می سازد(ناحیه سیاه تر، نشان دهنده فعالیت سوخت و ساز بیشتر است.)ردیف بالا نشان می دهد که چگونه در فردی که به طور طبیعی افسردگی اش بهبود یافته ، سوخت و ساز گلوکر افزایش یافته است.ردیف پایین افزایش مشابهی را در سوخت و ساز گلوکر به هنگام آزمایش یک دارو نشان می دهد(در این مورد متیل فنی دیت1) موجب اصلاح رفتار بسیار گردیده است.
درمان بر اساس نظریه های زیست شناختی
دو گروه داروی عمده که برای درمان افسردگی به کار می رود تری سیکیکها(سه حلقه ای ها) و منع کنندگان MAO هستند(به جدول شماره 1 مراجعه شود) که هر دو گروه میزان نوراپی نفرین را افزایش می دهند، ولی تاثیرات آنها تا حدودی متفاوت است.منع کنندگان MAO تجزیه نوراپی نفرین را به عقب می اندازد به نحوی که مدتی طولانی تر فعال باقی می ماند.داروهای تری سیکلیک به طریق دیگری موجب افزایش اپی نفرین می شوند آنها جذب مجدد آن را از طریق نورون انتقال دهنده، کند می سازند و بدین ترتیب ، میزان آن در سیناپس بالا می رود، در اینکه کدام گروه از داروها و کدام داروی مخصوص از این گروه می تواند موثر باشد، هنوز موضوع معمولی آزمایش و خطا برای پزشکان و محققان است.معمولاً ، دارای سه حلقه ای بر منع کنندگان برتری دارند، زیرا منع کنندگان MAO خطرات جانبی بالقوه بیشتری دارند.استعمال آنها نیز به نظارت دقیقتری است ، زیرا هنگامی که همراه با غذاهایی مصرف می شوند که دارای موادی به نام تیرامین1 هستند، ممکن است موجب مسمومیت و بالا رفتن فشار خون، تا آن حد که برای زندگی تهدید کننده باشد، بشوند، چون بسیاری از غذاها از قبیل پنیر، شکلات و بستنی حاوی تیرامین است.بنابراین، استفاده از منع کنندگان MAO نیاز به رژیم دقیق غذایی دارد.
اختلالات دو قطبی اغلب بالیتیوم2 معالجه شده اند.عمل لیتیوم ممکن است شامل تغییر تعادل شیمیایی مایعات بدن از طریق جانشین ساختن کلسیم، منیزیم، پتاسیم یا سدیم گردد؛ یا ممکن است به طریقه هایی موجب رها ساختن یا افزایش جذب نوراپی نفرین شود.جریان عمل آن هرچه باشد؛ به نظر نمی رسد که فقط در آرام ساختن رفتار مانیائی موثر باشد.بلکه در جلوگیری از مرحله افسردگی دوره دو قطبی نیز تاثیر دارد.یکی از مسایلی که در دمان افسردگی شدید با استفاده از سه حلقه ایها یا منع کنندگان MAO وجود دارد، فاصله زمانی شروع استفاده از آنها و اصلاح خلق افسرده است.برای آنکه اصلاحی مشاهده شود، چندین هفته وقت لازم است.بنابراین، اگر مراقبت لازم برای جلوگیری از خودکشی به عمل نیاید، سه هفته انتظار یا بیشتر ممکن است به نظر خطرناک برسد.در چنین وضع و حالی یا اگر داروها موثر نبوده اند، درمان با الکتروشوک(ECT) ممکن است انتخاب شود؛ زیرا تاثیر آن بسیار سریع است.
الکتروشوک درمانی
الکتروشوک درمانی عبارت است ازعبور جریان الکتریکی بین 70 تا 130 ولت درون سر بیمار.در آغاز داروی بیهوشی و یک داروی شل کننده عضلانی به بیمار داده می شود.تجویز داروی شل کننده عضلانی به منظور جلوگیری از آسیبهایی است که تشنجهای الکتریکی به بار می آورند.جریان الکتریکی از طریق الکترودها که روی یک سمت یا هر دو سمت قرار گرفته است به کار می رود.قرار دادن الکترودها روی یک سمت یا هر دو سمت سر قرار گرفته است به کار می رود.قرار دادن الکترودها روی یک سمت سر در حال حاضر برتری دارد؛ زیرا به نظر می رسد که اینرویه شانس از دست دادن حافظه را کاهش می دهد.یک الکترود روی شقیقه جلو گوش و دیگری 3 اینچ بالاتر از الکترود اول قرار می گیرد.الکترودها معمولاً در طرف نامسلط مغز قرار داده می شوند(برای اکثر افراد، سمت راست)، زیرا این باور وجود دارد که این سمت بیشتر مربوط به رفتار غیر کلامی و هیجانی است و جهت مقابل آن کفشهای گویائی و حافظه را کنترل می کند.معمولاً یک سلسله شش تا دوازده شوک درمانی به کار می رود.
گر چه معلوم نیست چرا الکتروشوک درمانی برای بعضی بیماران افسرده موثر است، ولی این احتمال وجود دارد که فعالیت تشنجی در سطح انتقال دهندگان عصبی یا در حساسیت الکتریکی نورون تغییراتی پدید می آورد.هر چند از الکتروشوک درمانی بر این پایه که امکان دارد موجب ضایع شدن مغز یا از دست دادن حافظه شود، انتقادهای زیادی شده است؛ اما ارزیابیهای اخیر شواهد آشکاری از بی زیان بودن آن به دست داده اند(اسکورن1 و کیلمن2، 1980). در اکثر مواردی که تجربه از دست رفتن حافظه پیش آمده ، این رویداد با سرعت نسبی از میان رفته است.بهبود تکنولوژی نیز خطر این طرز کار را کاهش داده است.
شبکه ارتباط عصبی – بدنی و انتقال دهندگان آنها
اجزای ساختمان دستگاه عصبی، یاخته های مخصوص هستند که نورون نامیده می شوند و شمار آنها متجاوز از صد بیلیون است.هر نورون 1 شامل سه قسمت اصلی است: پیکر یاخته2، حاوی هسته هایی که جریان زندگی یاخته را تنظیم می کنند، دندریتها و یک اکسون3.شاخه های اکسون در انتهای خود دارای چند پایانه است که هریک از انها به یک دکمه گذرگاهی ختم می شود.تمام این قسمتها در شکل 10 نشان داده شده است.
نورون را می توان از طریق دندریتهای خود یا از طریق پیکریاخته تحریک کرد.هنگامی که این تحریک به وقوع می پیوندد، یک تهییج الکتریکی از طریق اکسون به سایر نورونها، ماهیچه ها یا غدد منتقل می شود.برای انتقال تحریک از یک نورون به نورون دیگر، لازم است که تهییج از طریق سیناپس4، فاصله یا فضای بین اکسون و سایر نورونها، منتقل گردد و برای انتقال از این فضا یا فاصله، تکانه عصبی باید به پیام شیمیایی، مبدل گردد.
دکمه های گذرگاهی اکسون شامل حفره های سیناپتیک5، کوچک حاوی مواد شیمیایی هستند که انتقال دهندگان عصبی نامیده می شوند و این تغییر را ممکن می سازند، (شکل 10 را ببینید).
وقتی که مولکولهای انتقال دهنده عصبی رها شدند، فاصله پر شده از مایع بین اکسون نورون فرستنده (پیش سیناپتیک) و نورون گیرنده(بعد سیناپتیک) را طی کرده خود را به محلهای مخصوص دندریتهای نورونها یا پیکر یاخته ای مربوط می سازند.فضای واقع بر سطوح نیمه سیال غشای نورونهای گیرنده برای تطبیق دقیق با شکل مولکول انتقال دهنده آماده شده اند.این در آمادگی به صورت یک کلید که برای یک قفل مناسب باشد هماهنگ شده اند.واکنش شیمیایی بین انتقال دهنده عصبی مولکول گیرنده، اگر شدت آن کافی باشد، به تنهایی ، یا همراه با انتقال دهندگان دیگر، سایر سیناپها را طی کرده، موجب یک تکانه الکتریکی برای انتقال ازطریق نورون گیرنده می شود.بعد از آنکه مولکول انتقال دهنده به گیرنده خود برخورد کرد، باید فعالیت آن کاهش یافته یا متوقف شود، به طوری که عمل آن مدتی طولانی ادامه نداشته باشد، این جریان کاهش فعالیت، می تواند به طریقه های مختلف رخ دهد.بعضی مولکولهای انتقال دهنده، در حالی که از بین رفته اند یا برای انتقال در آینده به چرخش مجدد درآمده اند، به سرعت به سوی حفره های پیش سیناپتیک بازگشته، از بین می روند یا برای انتقال بعدی به چرخش مجدد در می آیند.در موارد دیگر، مواد انتقال دهنده بر اثر مواد واقع در فضای سیناپتیک به سرعت از بین می روند.(منصور ، سال 1381 ص 98)
چندین نوع انتقال دهنده عصبی شناخته شده است.هر نورون فقط یکی از این انتقال دهندگان را ترکیب یا ذخیره می کند.اکثر انتقال دهندگان نتیجه تجزیه اسیدهای آمینه1 هستند.آن گروه از انتقال دهندگان عصبی که در مطالعه علل بررسی افسردگی مورد توجه خاص واقع شده اند، به طور معمول یک اسید آمینه مشخص به نام (NH2) در ساختمان مولکولی خود دارند بدین ترتیب، آنها منوآمینها2(تک آمینها) نامیده شده اند.دو نوع منوآمین – یکی کتکولامینها، به ویژه دوپامین و نوراپی نفرین، و دیگری ایندول آمینها3، به ویژه سروتونین4 به نظر می رسد که در ارتباط مستقیم با عاطفه و در نتیجه اختلالات خلقی باشند، بعضی از راههای این سه انتقال دهنده عصبی معین شده است.(شکل 10) نورونهایی که این انتقال دهندگان مخصوص را ایجاد می کنند، اکسونهای بسیار دراز با شاخه های گذرگاهی متعدد دارند، به طوری که یکی از آنها می تواند با هزارها نورون دیگر سیناپس حاصل کند.پیکرهای یاخته ای این نورونها اساساً در بالای ساقه مغز و مغز مینائی قرار گرفته اند.نورونهای این انتقال دهندگان عصبی با هم دسته هائی تشکیل داده از دستگاه کناری (لیمبیک)، قشرمخ، هیپوتالاموس، ساقه مغز، و نخاع عبور می کنند.با دنبال کردن راههای این معابر پژوهندگان گاهی می توانند حدسهای خوبی درباره کنشهای آنها بزنند.(منصور، سال 1381، ص 100)
نظریه های روان پویایی
مطالعات روان شناختی درباره افسردگی با زیگموند فروید5 و کارل آبراهام6 شروع شد.هر دو در مقالات جداگانه خود درباره افسردگی، این اختلال را به عنوان یک واکنش پیچیده نسبت به از دست دادن چیزی توصیف کرده اند(آبراهام، 1968 – 1911 فروید، 1957 – 1917).فروید در مقاله اصلی خود درباره افسردگی ، ماتمزدگی و مالیخولیا7، را به عنوان واکنشهای طبیعی نسبت به از دست دادن کسی یا چیزی که مورد عشق (محبت) فرد بوده است، توصیف می کند.هر چند، بر خلاف فرد سوگوار کسی که به مالیخولیا مبتلاست، از نوعی تزلزل مفرط احترام به خود1 و از احساس حقارت خویشتن2 به مقیاس عظیم "رنج می برد"(فروید، 1975، ص246).افسردگی اولین اختلالی بود که فروید علت اصلی آن را به جای تمایلات جنسی ، عامل هیجانی ذکر کرده بود.مالیخولیا، نامی که فروید اختیار کرده ، عبارت است از: غمزدگی افراطی اغلب بی ارتباط با محیط و ظاهراً ناموجه.
فروید عقیده داشت که فرد مبتلا به افسردگی یک وجدان یا فراخود تنبیه کننده قوی دارد.او بر احساس گناه که وجدان موجب آن می شود، تاکید می ورزد.طبق نظر فروید دلیلی برای اینکه وجدان چنین قوی می شود، مهار کردن احساسات خشم و پرخاشگری است، در غیر این صورت، ممکن است به صورت آسیب رساندن به دیگران بروز کند(فروید، 1930).
چرا بعضی افراد با چنین غمزدگی غیر منطقی و افراطی واکنش نشان می دهند؟
نظریه های روان پویائی بر احساسات و واکنشهای ناخودآگاه نسبت به موقعیتهای جدید که اساس آنها حوادث قبلی زندگی است تاکید می ورزند.اکثر نظم بندیهای روان پویایی بر محور تاریخچه روابط بین فرد و شخصی که او در کودکی بیشترین وابستگی را به وی داشته است(معمولاً مادر) دور می زند.بدین ترتیب، یک علت مهم افسردگی عبارت است از: اختلال در روابط اولیه کودکی.ممکن است علت فقدان واقعی والدین یا یک ترس یا خیالبافی درباره از دست دادن یکی از آنها باشد.چون اضطراب مربوط به آن لحاظ کیفی رنج آور است، این فقدان اولیه از آگاهی خارج می شود با وجود این، اضطراب تاثیر خود را به جای می گذارد و وقوع حادثه ای که بطور سمبلیک(رمزی) دارای اهمیت است، منجر به افسردگی واقعی می شود. اهمیت از دست دادن والدین در حیوانات با آزمایشهای فراوان مورد بررسی قرار گرفته است(هارلو1 و سومی2، 1974).در ابتدا، خردسال متعارف، از خود هیجان زدگی نشان داده که بتدریج به کناره گیری3 اجتماعی، کندی واکنش به محرکها، و حرکت آرام تغییر یافت.سرانجام نوزاد وضعی به خود گرفت که عبارت بود از : روی زمین دراز کشیدن و دو دست را دور بدن خود حلقه کردن، این نوع واکنش گویای رفتار کسی است که گرفتار افسردگی شدید شده باشد(شکل 13).همچنین به نظر می رسد که جدایی میمونها از مادرانشان ، احتمال ابتلای آنها را به افسردگی در مواجهه با فشار روانی زیاد، افزایش می دهد.
جان بولبی4، روان تحلیل گر بریتانیائی، یکی از مشهورترین نظریه پردازانی است که بر اهمیت از دست رفتن والدین یا جدایی از آنها در رشد آینده کودک تاکید ورزیده است.طبق نظر بولبی جدایی کودک از مادر یا اشخاص مهم دیگر در اوایل کودکی، خواه به علت بیماری، مسافرت، یا علل دیگر موجب احساس اندوهگینی ، خشم، و اضطراب همیشگی می شود که ممکن است بر روابط هیجانی در زندگی بزرگسالی تاثیر بگذارد(بولبی، 1980).
پژوهندگان داده هایی تهیه کرده اند که احتمال ارتباط افسردگی در بزرگسالان را با تجزیه از دست دادن والدین آشکار می سازد؟ مثلاً جامعه شناس معروف جورج براون5 در یک بررسی با 459 زن که در لندن زندگی می کردند، دریافت زنانی که قبل از 11 سالگی مادران خود را از دست داده بودند، بیش از زنان دیگر در معرض خطر ابتلا به افسردگی بوده اند(براون، هاریس1، و کوپلند2، 1977). علاوه بر آن شدیدترین موارد افسردگی در زنان دیده می شود که مرگ یکی از افراد خانواده را پیش از رسیدن به 17 سالگی تجربه کرده اند.البته هر کسی از دست دادن والدین را در فرد، به عنوان عاملی که دقیقاً خطر افسردگی را در سالهای بعدی زندگی افزایش می دهد، تلقی نمی کند(کروک3 و الیوت4، 1980)،هرچند این موضوع به عنوان قسمت مهمی از دیدگاه روان پویایی باقی می ماند.
این فقدان پدر یا مادر که بر عزت نفس5 اثر می گذارد، ممکن است بیشتر سمبلیک باشد تا واقعی از دست دادن محبت والدین در برابر از دست دادن محبت در اثر مرگ از آن جمله است.از بعضی از نظریه های روان پویایی چنین برمی آید که ممکن است افسردگی در سالهای بعدی زندگی به والدین پرتوقع مربوط باشد، زیرا آنها از کودک می خواهند برای جلب محبت آنان، آنچه را که خود خواهان آنند، انجام دهند.این گونه والدین گمان می برند طرد و تنبیه روشی است که به کودک کمک می کند تا بچه ای خوب بشود.در نتیجه این دریغ کردن محبت ، ممکن است فرزند الگوی پسر یا دختری خوش رفتار و فروتن را ظاهر سازد، ولی در عین حال به سبب خودداری والدین از ابراز محبت نسبت به وی احساس خشم نماید.چنین خشمی به دلیل آنکه کودک می ترسد به قطع کامل محبت والدینش منتهی شود، آشکار نمی گردد، ولی در عوض ، به صورت احساس گناه به درون شخص باز می گردد.تلاش فرد برای فرونشاندن این خشم در ناخودآگاه ، مستلزم صرف مقدار زیادی انرژی روانی هم در کودکی و هم در سالهای بعدی بزرگسالی است و احتمال ظهور افسردگی در بعضی از موقیعیتهای زندگی کنونی وی را فراهم می سازد.
کوششهای درمانی موافق با نظریه روان پویایی عبارت است از تغییر و اصلاح همخوانیهای موجود بین افکار و احساسات مراجع.روان درمانگری دراز مدت در جهت کشف ریشه های ناخودآگاه اختلال خلقی، که به نظر می رسد علت آنها تعارضات حل نشده دوران کودکی باشد، به کار می رود.چون این مقصد بلند پروازانه بازسازی شخصیت در اکثر موارد ممکن نیست، درمانگری حمایتی کوتاه مدت اغلب برای درمان افسردگی به کار می رود تا به افراد فرصتی برای تخلیه افکار و احساساتشان داده شود، و شوق و امید بهبود در آنان پدید آید.(حسین آزاد، 1381، ص 382)
نظریه یادگیری
پیش فرض نظریه های یادگیری آن است که افسردگی و فقدان تقویت1به هم مربوط اند.نبود تقویت ممکن است چند علت داشته باشد.پاسخها ممکن است بدین سبب تصنیف شوند که هیچ تقویتی دریافت نداشته یا حالتی ناخوشآیند یا تنبیه کننده به دنبال داشته اند.بسیاری از نظریه پردازان، معتقد به دیدگاه یادگیری، به شدت تحت تاثیر کارهای بی – اف – اسکینر2 در زمینه شرطی شدن عاملی بوده اند.اکثر دانشجویان مبتدی روان شناسی با تغییر رفتار کبوتری که از طریق دریافت غذا به هنگام نوک زدن به نقطه ای مخصوص در قفس خود یا جعبه اسکینر پاسخشان تقویت یافته است، آشنا هستند.آزمایشها نشان داده اند که بر رفتارهای انسان نیز می توان به همین طریق تاثیر گذاشت.اندیشه های ناشی از کارهای اسکینر از طریق تاکید بر تعامل اجتماعی، به ویژه اینکه چگونه رفتار سایر افراد می تواند به عنوان تقویت عمل نماید، اصلاح و تعدیل شده اند، لوین سوهن3 و همکاران وی از پیشوایان تحقیق در زمینه افسردگی از دیدگاه یادگیری هستند.آنها به طور کلی چنین تاکید می کنند که پایین بودن مقدار واکنشهای رفتاری (برون شد رفتار1) و احساسات غمگینی یا بدبختی که با افسردگی همراه می شود، مربوط است به کمی تقویت مثبت و یا زیادی تجربه های ناخوشایند این وضع ممکن به یکی از چند دلیل مختلف پدید آید:
1.محیط خود به خود ممکن است مسئله ای باشد.امکان دارد که در محیط فرد، عوامل تقویت کننده کم یا تنبیه زیاد باشند.
2. شخص ممکن است فاقد مهارتهای اجتماعی برای جذب تقویت مثبت یا برای تطبیق موثر با حوادث تنفر انگیز و ناخوشایند باشد.
3. به سبب بعضی دلایل، در افرادی که مستعد افسردگی هستند، موارد تقویت کننده ، کمتر ثبت و موارد تنبیه کننده، بیشتر منفی به نظرشان می رسد تا افراد عادی.این ممکن است به صورت چرخه ای از کاهش رفتار یا کناره گیری آغز شود و به تقویت کمتر یا تنبیه بیشتر بیانجامد.
افراد افسرده حوادث ناخوشایند بیشتری در زندگیشان رخ می نماید و تجربه آنان نیز از حوادث، ناخوشایندتر از افراد غیرافسرده است(لوین سوهن و تالکینگتن2،1979).
این پاسخ منفی بیشتر، نه فقط از طریق پرسش کردن از افراد برای درجه بندی حوادث ناخوشایند، بلکه از طریق رفتار در موقعیت آزمایشگاهی نیز آشکار شده است.
تاثیر پذیری خود به خودی گروههای افسرده و غیر افسرده از طریق تحریکات بیزاری انگیز به صورت ضربه های الکتریکی خفیف مقایسه گردیده است(لوین سوهن و دیگران، 1973).گروه افسرده بیشتر از گروه غیر افسرده به محرکهای بیزاری انگیز، به صورت واکنشهای پوستی بالاتر، پاسخ می دادند.این تاثیر پذیری بیشتر ممکن است به طور مستدل موجب می شود که یک فرد افسرده بیش از یک فرد عادی به کناره گیری از اوضاعی که آن را ناخوشایند می یباد، تمایل داشته باشد.این کناره گیری شانس فرد افسرده را برای تقویت نیز ممکن است کاهش دهد.اهمیت این موضوع یعنی رابطه بین تقویتهای مثبت و میزان افسردگی توسط لوین سوهن، و لیبت1(1972) بررسی و آشکار شده است که هر قدر تقویتهای مثبت بیشتر باشد افسردگی کمتر است.لوین سوهن باور دارد که هرگاه شخص افسرده باشد این افسردگی به دلیل آنکه سایر افراد همنشینی با فرد افسرده را ناخوشایند می یابند ادامه می یابد.
هنگامی که آشنایان، در حد امکان از فرد افسرده اجتناب می ورزند، نه تنها میزان تقویت فرد، کاهش بیشتری می یباد بلکه موجب تشدید افسردگی وی می شوند(لوین سوهن و ارکوناد2، 1981).
تاثیرات منفی که افراد افسرده بر دیگران می گذارند ، در آزمایش زیرکانه ای توس کوین3(1976) آشکار گردیده است.کوین چهل و پنج شخص غیر افسرده خواست تا بایک بیمار افسرده ، یک فرد غیر افسرده و یک فرد بهنجار به منظور کنترل، گفتگوی تلفنی داشته باشند.به تمام افراد مورد آزمایش گفته شده بود که این موضوع برای بررسی جریان آشنایی است.پس از گفتگوهای تلفنی ، شرکت کنندگان به پرسشنامه هایی درباره خلق خود، ادراکهای خود از سایر افراد، و تمایلات خویش به تماس مجدد با آن افراد پر کردند.مقایسه پاسخهای کسانی که با بیماران افسرده گفتگو کرده بودند،آشکار ساخت که افراد گروه دوم به طور معنی دار، خود را بیشتر افسرده، دلواپس و کینه توز توصیف نمودندوخمچنین کسانی که با اعضای گروه افسرده تماس گرفته بودند، کمتر از افراد گروه دیگر تمایل به دیدن مکالمه کنندگان یا تماس مجدد با آنها داشتند.وقتی که از مکالمه کنندگان خواسته شد تا افرادی که با آنها مکالمه کرده اند، توصیف کنند ، مقایسه این توصیف ها نشان داد که در ادراک این افراد ، بیماران افسرده به عنوان کسانی که کمتر از افراد دو گروه دیگر خود مثبت نگر هستند، معرفی شدند.
وقتی که افراد افسرده خود را در حالت های فشار روانی می یابند، تمایل دارند که از راه درنگ(جست و جوی اطلاعات بیشتر پیش از اقدام به هر عملی) و نیز از طریق کوشش برای کسب حمایت هیجانی از دیگران ، از پس آن برآیند(کوین، 1982، کوین و دیگران، 1981).خواهان حمایت افراطی بودند، ممکن است موجب شود که دیگران احساس ناراحتی و گناه کنند(چنان که آزمایش کوین نشان می دهد) و بکوشند تا از تماس با افراد افسرده بیش از دیگران اجتناب ورزند.این پاسخ اجتماعی ممکن است ، به نوبه خود، در ذهن افراد افسرده بیش از دیگران برای کسب حمایت می کوشند، ولی خود را به عنوان کسانی که کمتر از حمایت دیگران بهره مندند، درک نمایند.
افراد افسرده ممکن است با استفاده از رفتار وابسته شدیدی برای برقراری ارتباط کوشش نمایند.و نیز امکان دارد برای جلب همدردی و مهربانی دیگران به شکوه های پیاپی مبادرت ورزند.گرچه ممکن است شخصی که به دنبال دریافت این نوع رفتار است در آغاز به بایستگی پاسخ بدهد ، ولی پس از مدتی ممکن است از آن وضع احساس آزردگی یا ناکامی بکند.حتی اگر معاشران شخص افسرده حمایت خود را ادامه داده، سخنان اطمینا بخش بر زبان آورند، باز امکان دارد که احساس ناکامی و آزردگی آنان با ظرافت به صورت رفتارهای غیرکلامی یا به راههای دیگر ابراز شود.اگر خشم و ناکامی از این قسم آشکار نشود، پیامدهای آمیخته با همدردی که با لحن منفی داده می شود، ممکن است موجب آشفتگی مشخص افسرده شود، به طوری که رفتارهای ناخوشایند به جای آنکه حذف شود، پایدار بمانند(کوتز1 و ورتمن2، 1980).سرانجام یک دور باطل آغاز می شود که در آن نشانه های مرضی و ناکامی فزاینده ای به طور آشکار
– نظریه شناختی
احتمالاً با نفوذترین نظریه های روان شناختی که امروزه درباره افسردگی وجود دارد، نظرگاه شناختی است.اساس این نظریه ها این اندیشه است که یک تجربه معین ممکن است روی دو فرد بسیار متفاوتی بگذارد.قسمتی از این تفاوت، امکان دارد به دلیل روش متفاوت تفکر آنها درباره آن حادثه و حدود شناخت آنها نسبت به آن باشد.یک شخص که به پیشرفت مورد انتظار خود نائل نمی گردد.ممکن است فکر کند ، آقای (R) بدین دلیل برای شغلی که من خواستار آن بودم، انتخاب شد که تجربه بیشتری در ممذاکر و گفتگو داشت.من می دانم که می توانستم آن کار را انجام دهم، ولی صلاحیتهای من در نامه تا آن حد جالب نبود.واکنشهای فرد اول،پاسخ متعارف کسی است که ممکن است به افسردگی گرفتار شود.
خصیصه این نوع تفکر، زیاده روی در تعمیم است و یکی از خصایصی است که آرون بک3 در تفکر افراد افسرده یافته است.نظریه شناختی یک درباره افسردگی در تحول روشهای درمانی موثر بوده پژوهشهای زیادی را موجب شده است.(شورکی ، سال 1372، ص 390)
نظریه شناختی بک درباره افسردگی
آرون بک معتقد است که افراد افسرده بدین دلیل افسرده اند که در نحوه فکر کردنشان خطا می کنند یا به راه مبالغه می روند.شخص افسرده نظری منفی درباره خود، دنیا، آینده اش دارد.طبق نظر بک این شناختهای منفی و نه سایر چیزهای پیرامون شخص، علت افسردگی است.ممکن است برای یک حمله افسردگی حوادث برونی عامل تشدید کننده ای باشند، ولی حتی در آن صورت نیز آنچه شخص درباره آن حادثه فکر می کند و نه آن حادثه به خودی خود، می تواند عامل ایجاد کننده افسردگی باشد.(بک، 1967، بک و دیگران ، 1978).جدول 4، فهرست بعضی از تغییراتی را که به هنگام بروز افسردگی، روی می دهند، نشان می دهد.چرا این تغییرات پدید می آید؟ شخص افسرده خود را به عنوان یک "بازنده" یک "نامناسب" می بیند. و همواره تصور می کند که کمترین مقدار چیزی را به دست آورده و شایستگی بهتر از آن را ندارد.عقیده بک این است که احساس بازنده بودن که اغلب نتیجه هدفها و توقعات بلند غیرمنطقی است، عامل اصلی محسوب می شود.شخص افسرده ضرر و زیان را یا بد تعبیر می کند یا در آن به مبالغه رو می آورد یا معانی بیش از حد تعمیم یافته برای آن تامل می شود.
شخص مستعد افسردگی نه تنها در تعمیم زیاده روی می کند، بلکه تمایل به بزرگی جلوه دادن گناهان شخصی و کوچک شمردن صفات شخصی دارد.مسئله دیگر برچسب زدن1(نام گذاری کردن) نادرست است.شخص افسرده یک موقعیت را بد می نامد ؛ آن گاه فقط به این نام گذاری تحریف یافته پاسخ می دهد نه به موقعیت واقعی آن.
یک مثال درباره زیاده روی در تعمیم و تحریف را یکی از روان شناسان به نام نورمن اندلر درباره حالت خود از افسردگی توصیف می کند(اندلر 1982).اندلر فقدان عزت نفس خود و احساس بی فایدگی را ذکر می کند.او دوره ای از ترس را(ترسی را که به هیچ روی بر اساس واقعیت نیست) شرح می دهد که ممکن بود خانواده اش وی را ترک کنند، و او را تنها گذارند – در حالی که قادر نبود از عمده زندگی روزانه خود برآید.
زمانی را به یادمی آورم که اواخر ماه اوت و من با همسرم به راه آهن زیرزمینی رفته بودیم.او قبل از من وارد شده بود و من یقین داشتم که او قصد ترک مرا داشته و احتمالاً از من و از شرارتهای من خسته و از رفتار من سیر شده است(اندلر، 1982 ،ص49).شورکی
درمانگری شناختی افسردگی
روش درمانگری بک عبارت از پرسشهای طرح ریزی شده هدفدار و دوستانه برای آگاه ساختن شخص افسرده از عدم مطاقبت بین افکار وی با واقعیت است.مراجع روز خود را برنامه بندی کرده ، آن گاه هر فعالیت را روی مقیاسی از صفر تا پنج ، برای انجام دادن یک کار خوب ولذن بخش رتبه بندی می کند.
گفتگویی که به وسیله یک بیمار 38 ساله مبتلا به افسردگی شدید، ضمن اجرای برنامه یک کار خوب ، صورت گرفته، مربوط است.به انجام دادن یک کار خوب یعنی "چسسباندن کاغذ دیواری آشپزخانه" .گر چه این موضوع برای شخصی که دچار افسردگی شدید است، باید کار بزرگی محسوب شود، ولی مراجع در درجه بندی خود هم برای انجام دادن کار خوب و هم برای لذت بخش بودن آن، رتبه صفر داد.
درمانگر: چرا شما کاغذ دیواری کردن آشپزخانه را به عنوان یک تجربه موفقیت آمیز درجه بندی نکردید؟
بیمار: چون که گلها جور نشدند.
درمانگر: آیا در واقع کار را کامل انجام دادید؟
بیمار:بلی.
درمانگر: آشپزخانه خودتان را؟
بیمار: نه من به یک همسایه کمک کردم که آشپزخانه اش را کاغذ دیواری کند.
درمانگر: او قسمت عمده کار را انجام داد؟
(توجه کنید که درمانگر دلایل دیگری را که برای احساس شکست ممکن است به طور غیرارادی ارائه نشده باشند پرسش می کند).
بیمار: نه ، در واقع تقریباً تمام آن را خودم انجام دادم.او قبلاً کاغذ دیواری نکرده بود.
درمانگر: آیا خرابکاری شد؟ مثلاً چسب را به جاهای دیگر مالیدید؟مقدار زیادی کاغذ دیواری خراب کردید؟یا آشغال زیادی برجای گذاشتید؟
بیمار: نه، نه، تنها مسئله این بود که گلها جور نشدند.
درمانگر: بنابراین، چون این امر کامل نبود، شما به هیچ وجه نمره ای کسب نکرده اید.
بیمار: خوب، بلی.
(توجه کنید که عقاید غیرمنطقی"اگر من هر چیزی را کامل انجام ندهم، بی فایده، بی عرضه، و مقصر هستم"، در این استدلال نهفته است.هرچند، اصلاح این پیش فرض برای مراحل بعدی درمان که بیمار کمتر افسرده است، گذاشته می شود.در این مرحله هدف، اصلاح انحراف شناختی است.
درمانگر: ناهماهنگی گلها چقدر بود؟
بیمار: در این حدود(انگشتان خود را به اندازه دو سه میلیمتر باز کرد).
درمانگر: در هر تکه کتغذ؟
بیمار: نه، در دو یا سه تکه.
درمانگر: از چه تعدادی؟
بیمار: در حدود 20 تا 25.
درمانگر: کس دیگری به آن توجه کرد؟
بیمار: نه، در واقع همسایه ام تصور می کرد که فوق العاده است.
درمانگر: همسرتان آن را دید؟
بیمار: او کار را تحسین کرد.
درمانگر: آیا وقتی که عقب می ایستادید و به دیوار نگاه می کردید می توانستید نقص را ببینید؟
بیمار: در واقع، نه.
درمانگر: بنابراین شما به طور انتخابی به واقعیت توجه کرده اید.ولی نقص بسیار کمی در کوشش شما برای کاغذ دیواری کردن وجود داشته است.این موضوع منطقی است که چنین نقص کوچکی موفقیتی را که شما شایسته آن هستید به طور کامل از بین ببرید؟
بیمار:خوب، این کار آن طور که باید خوب نبوده است.
درمانگر: اگر همسایه شما این عمل را با همین کیفیت در آشپزخانه شما انجام داده بود چه می گفتید؟
بیمار: کار به نسبت خوبی(بک و دیگران 86 – 85 : 1978).
در موردی دیگر، مراجع میانسال با سر درد شدید و شکایتهای بدنی دیگر وارد یک کلینیک می شود.او در تست افسردگی یک نمره بالایی داشت.وقتی که از او پرسیده شد چه شناختهایی او را ناشاد ساخته است.چنین گفت:"خانواده من مرا درک نمی کنند".هیچ کس مرا درک نمی کند برای آنها مسلم شده است، من بی فایده هستم".به عنوان مثال اظهار داشت که فرزندان نوجوان وی دیگر مایل نیستند کاری برای او انجام دهند.
بیمار: پسر من دیگر دوست ندارد که با من به تئاتر یا سینما بیاید.
درمانگر: چگونه شما می دانید که او نمی خواهد با شما بیاید؟
بیمار: نوجوانان در واقع دوست ندارند که کار را همراه والدینشان انجام دهند.
درمانگر: آیا واقعاً شما از او خواسته اید که با شما بیاید؟
بیمار: نه نه در واقع او چند بار پرسیده است که آیا میل دارم مرا همراه ببرد…، ولی فکر نمی کنم که او واقعاً می خواسته است که من بروم.
درمانگر: نظرتان در این باره چیست که برای آزمایش این موضوع از او بخواهیم پاسخ صریحی بدهد.
بیمار: من چنین گمان می کنم.
درمانگر: موضوع مهم این نیست که آیا او با شما می آید یا نه، بلکه موضوع این است که آیا به جای اینکه اجازه دهید آنچه او فکر می کند خودش بگوید شما آن را تعیین می کنید؟
بیمار: به گمانم شما درست می گویید ولی به نظر می رسد که او سهل انگار باشد.مثلاً او همیشه دیر برای غذا خوردن می آید.
درمانگر: چند بار این موضوع رخ داده است؟
بیمار: یک یا دو بار، در واقع گمان می کنم زیاد نبوده است.
درمانگر: آیا دیر آمدن وی برای غذا مربوط به سهل انگاری اوست؟
بیمار: خوب بیایید درباره آن فکر کنیم، او گفته است که در آن دو شب یا دیروقت کار می کرده است.همچنین در بسیاری از موارد با ملاحظه بوده است.
در واقع چنان که بیمار درمی یابد، پسرش مایل بوده است که با وی به سینما برود.(بک، شاو1، راش2، امری3، 86، 1978).
اسناد4(نسبت دادن) و بی پناهی5 در افسردگی
عامل شناختی دیگر، به نسبتهایی است که شخص به یک رویداد می دهد.نسبت دادن اصلاحی است که روان شناسان اجتماعی آن را به کار می برند و مربوط است به عللی که شخص برای حوادثی که به وقوع می پیوندند، تعیین می کند.روی آورد شناختی بک متضمن این پیش بینی که نسبت دادنهای افراد افسرده صورت شخصی دارند، یعنی وقتی که چیز بدی اتفاق بیفتد آنان خود را سرزنش می کنند و وقتی که چیز خوبی رخ می دهد، معمولاً آن را به حسن تصادف نسبت می دهند.در حالی که اکثر افراد مسئولیت خیر و نیکی را در زندگی می پذیرند ، و هنگامی که امور رفع و رجوع شوند، معمولاً آن را به نامساعد بودن یک موقعیت خاص نسبت می دهند.شکل 15 این اختلال را روشن می سازد.
طبق گزارش بک و کواکز6(1978)، زنی که داستان کوتاهی نوشته و برای انتشار پذیرفته شده بود، به هیچ وجه خوشحال نبود.او این پذیرش را به حسن تصادف محض نسبت می داد.از طرف دیگر، وقتی که یکی از مقالاتش مورد قبول واقع نشد (یک حادثه منفی) ، پریشان خاطر بود، زیرا فکر می کرد که این عدم قبول به نحو بدی به وی مربوط می شود.
اندیشه دیگری که در "نسبت دادن" نقشی به عهده دارد، بی پناهی است.چنین استدلال کرده اند که افراد افسرده در کار تسلط بر محیط، احساس بی پناهی می کنند آنان تصور می کنند که هر کوششی بکنند ، کارهای آنان در چگونگی گردش امور تاثیری نخواهد داشت.ممکن است این افراد به سبب پیشامد موقعیتی معینی در گذشته بی پناهی را آموخته باشند.
برای اولین بار مارتین سلیگمن1 اندیشه بی پناهی را انتشار داد(1974 و 1975) اکثر سگها می آموزند که از ضربه های الکتریکی خیلی سریع اجتناب ورزند.ولی سلیگمن دریافت که سگهایی که نمی توانستند از ضربه های الکتریکی که به آنها وارد می شد بگریزند، در آزمایشهای بعدی، در مواجه شدن با این ضربه ها، هیچ گاه اجتناب از آنها را حتی اگر ممک بود نیاموختند.
نتیجه = موقعیت × شخص
شکل 15- مقایسه جریان اسنادی در افراد افسرده و غیر افسرده
بر اساس نظریه بی پناهی ، دست کم نوعی افسردگی هنگامی حاصل می شود که شخص باور داشته باشد برای وی تسلط بر مسیر رویدادهای مهم زندگی ناممکن است مثلاً در یک بررسی، سه چهارم معلمان مدارس لوس آنجلس سطوح فشار روانی بر شخص خودشان را ملایم توصیف نمودند و 20 درصد اظهار داشتند که سطوح فشار روانی وارد بر آنها تحمل ناپذیر است(همن1 و دومایر2، 1982)
پانزده نفر از هفتاد و پنج نفر معلم، به نشانه های مرضی، بدان صورت که در افراد افسرده در روان درمانگری ملاحظه می شود، در گزارشهای خود اشاره نمودند و آنها را شدید خواندند.با وجود این، معلمان مورد بحث ناشایستگی شخصی را به عنوان عامل فشار روانی خود توصیف نکردند.برعکس، آنها موقعیت را به صورتی می دیدند که در آن تسلط بر محیط نه برای آنها ممکن بود و نه برای سایر معلمان.
درماندگی آموخته شده اولیه نظریه بی پناهی آموخته شده اولیه تاثیر زیادی بر پژوهشهای روان شناختی داشتند و مانند اکثر نظریه ها معلوم گردیده است که نمی تواند تمام نتایج تجربی را تبیین نماید.(میلر3 و نورمن4، 1979).سلیگمن و همکارانش با توجه به یافته های تجربی خود در نظریه بی پناهی آموخته شده که برای اولین بار بنا نهاده بودند، تجدید نظر کردند.نظریه تجدید نظر شده بی پناهی، بر اهمیت نسبت دادنهایی که افراد در یک موقعیت به منظور تعیین احتمال گرفتار شدن به افسردگی به کار می برند، تاکید می ورزد(ابرامسن5 و دیگران، 1978).
بر اساس نظریه تجدید نظر شده بی پناهی، افسردگی به احتمال زیاد هنگامی رخ می نماید که افراد صفتهای منفی را به عنوان حاصل تجربه موقعیتهایی که در آن احساس بی پناهی کرده اند، به خود نسبت می دهند.
در این احساسهای بی پناهی ، سه وجه دارد: اولین وجه، آن است که آیا شخص مسئله را امری درونی تلقی می کند یا امری برونی1. احتمال زیادی وجود دارد که اگر شخص موقعیت را به ناتوانی شخصی خود در تسلط بر پدیده های امور نسبت دهد، افسرده شود یا تصویر ذهنی پایینی از خود داشته باشد.چنین کسی خود را به عنوان تنها فردی می بیند که نمی تواند از پس مسائل برآید.این موضوع کاملاً با این که شخص احساس کند هر کس دیگر نیز در آن موقعیت، حال و روز سختی خواهد داشت، فرق دارد.دومین وجه با پیوستار کلی مخصوص2 ربط دارد.اگر شخص معتقد باشد که آنچه رخ می نماید.دلیل بی پناهی کلی اوست، احتمال زیادی وجود دارد که آن شخص به افسردگی دچار شود و این احتمال برای او بیش از شخص دیگری است که خود را فقط در یک موقعیت خاص بی پناه می بیند.سومین وجه، مربوط است به اینکه آیا یک موقعیت معین به دیده موقعیتی پایدار(مزمن)3 نگریسته می شود یا موقعیتی ناپایدار (حاد)4، کسانی که بی پناهی آنها سالها ادامه داشته باشد، به احتمال زیاد بیش از کسانی افسرده خواهند بود که فکر می کنند آن موقعیت زمان کوتاهی دوام خواهد داشت.(حسین آزاد، سال 1382، ص 407)
نظریه های بک و سیلگمن، هم در ایجاد اشتیاق زیاد به جانبداری از روی آورد شناختی هم در فهم تفاوتهای افراد افسرده و غیر افسرده و هم در فهم اینکه این تفاوتها چگونه می توانند درمان را کارسازتر نمایند، اهمیت داشته اند.این دو پژوهنده نظریه های خود را به راهنمای بسیار متفاوتی تدوین کرده اند.بک از مشاهدات خود در تفکر مراجعان بالینی به عنوان اساس نظریه خویش استفاده کرده است.سلیگمن مشاهدات خود در مورد حیوانات را در موقعیتهای آزمایشی بیشتر کنترل شده، عنوان در زمینه ای مشابه با رفتار انسان مورد استفاده قرار داده، نتایج آنها را به انسان گسترش داده است.هر روی آورد فوایدی در بردارند.هر دو نظریه در مجموع خیلی چیزها دارند.آن دو از این نظر متفاوت می شوند که بک بر خود پنداری منفی شخص افسرده از خودش تاکید می ورزد ولی تاکید سلیگمن بر کنترل ادراک شده است.
صحت و دقت شناختی در افسردگی
در نظریه بی پناهی آموخته شده، پیش بینی می شود که افراد افسرده، کمتر از افراد غیر افسرده ، بین رفتار خود و آنچه برای آنها رخ داده است رابطه ای می بیند و بدین ترتیب به احتمال کمتری به منظور تغییر موقعیت دست به کوشش می زنند.ولی ما می توانیم این سوال را مطرح کنیم که آیا افراد افسرده موقعیت را نادرست و بی دقت می بینند؟ بعضی از پژوهندگان دریافته اند که دانشجویان افسرده در ارزیابی میزان ارتباط بین اعمال خود و نتیجه موقعیت دقیقتر از دانشجویان غیرافسرده بوده اند(آلوی1 و آبرامسون2، 1979).این یافته ها و یافته های شبیه به آنها بیانگر آنند که این موقعیت معین نیست که بیشترین اهمیت را در افسردگی دارد(چنان که از فرضیه بی پناهی آموخته شده اولیه برمی آید)، بلکه بیشتر نسبتهایی که به علل مربوط به نتیجه یک موقعیت داده می شود، اهمیت دارد.این اندیشه که قبلاً مطرح شده بود که افراد معمولاً نتایج خوب را به خود نسبت می دهند و نتایج منفی را به موقعیتها، فقط می تواند در مورد افرادغیرافسرده صادق باشد(رپز و دیگران، 1982).درحالی که افراد غیر افسرده با استفاده از ادراک دقیقتر موقعیتها به عزت نفس خویش چیزی نمی افزاید.
هم نظریه بک و هم فرضیه تجدید نظر شده مربوط به بی پناهی آموخته شد، بر عدم دقت ادراک خویشتن1 در افسردگی تاکید می ورزند، ولی باز هم نسبت دادنهای افراد افسرده ممکن است دقیقتر از پیشگوییهای این نظریه باشد.آزمایشگرانی که چگونگی ارزیابی افراد را درباره شایستگیهای اجتماعی خود بررسی کرده اند، دریافته اند که بیماران افسرده نسبت به مهارتهای اجتماعی خود کاملاً واقع بین بوده اند.برعکس، سایر بیماران مبتلا به سیکوز و نیز آزمودنیهای بهنجار گروه گواه، تمایل دارند که خود را شایسته تر از آنچه در نظر دیگر بدانند.حتی جالب توجه تر اینکه واقع بینی در ادراکهای شخصی بیماران افسرده وقتی که درمان پیشرفت می کند کاهش می یابد.کوتاه سخن آنکه وقتی افسردگی بیماران افسرده کاهش یابد درباره تاثیر خودشان بر دیگران کمتر واقع بین بوده اند، آنان بیشتر خود را مانند افراد غیر افسرده اغفال می کنند(لوین سوهن2 و دیگران، 1980).
این موضوع با یکی از مشاهدات فروید مطابقت دارد:
"وقتی که خود – انتقادگری در یک بیمار افسرده بالا می رود، او خود را به عنوان یک شخص بی مقدار، خودبین، نادرست، فاقد استقلال، و کسی که تنها هدفش پنهان ساختن صفت خویش است، توصیف می کند.ممکن است تا آنجا که ما می دانیم ، او به فهم نسبتاً واقعی خویشتن نزدیک شده باشد.باید بیمار شود.(فروید 1917 / 1957، صفحه 246) بدین ترتیب، پرسش مهم چنین است: آیا افسردگی موجب می شود که افراد بیشتر واقع بین شوند یا افراد واقع بین بیشتر آسیب پذیر بوده و به احتمال بیشتر به افسردگی گرفتار می شوند؟ تا کنون پژوهشها نتوانسته راز این معما را درباره افسردگی آشکار سازند.(حسین آزاد، 1382 ص 411)
فصل سوم
"روش تحقیق"
جامعه مورد مطالعه
جامعه مورد مطالعه در تحقیق شامل کلیه زنان حدود سنی 25 – 18 ساله شهر ابهر است که طبق آمار بدست آمده از اداره ثبت احوال و بدست آوردن آمار این حدود سنی در حدود 22 هزار نفر در این حدود سنی در بین زنان وجود دارد که جامعه مورد مطالعه ما را تشکیل داده است.
حجم نمونه
با توجه به جامعه مورد مطالعه و برآورد کل آن از بین این تعداد 60 نفر به عنوان نمونه انتخاب گردیده و آزمون بر روی آن اجرا گردیده است.
روش نمونه گیری:
روش نمونه گیری در تحقیق حاضر نمونه گیری تصادفی ساده است که هر یک از اعضای جامعه تعریف شده شانس برابر و مستقلی برای گرفتن در نمونه دارد منظور مستقل بودن این است که انتخاب یک عضو به هیچ شکل در انتخاب سایر اعضای جامعه تاثیری نداشته باشد و روش نمونه گیری در این تحقیق و جامعه به این صورت است پس از مشخص کردن زنان حدود سنی 25 – 18 ساله 60 نفر را به طور تصادفی از کامپیوتر در سنین بین 18 تا 25 انتخاب کرده و آنها را برای اجرای آزمون آماده می کنیم.
ابزار اندازه گیری در تحقیق
ابزرا اندازه گیری در تحقیق حاضر عبارتند از : پرسش نامه افسردگی بک است که این پرسش نامه جهت شناخت افسردگی در افراد در سال 1974 توسط بک طراحی شده است که این پرسش نامه دارای 21 سوال چهار گزینه ای است که گزینه اول نشاندهنده عدم حالات افسردگی شماره 2 و 3 و 4 به مراتب به میزان افسردگی افزوده می شود که جمع نمرات در گزینه ها باعث مشخص شدن حالات افسردگی به طور خفیف و یا شدید و عمیق نشان می دهد که فرم نمرات افسردگی در بین افراد افسرده به ترتیب 9 – 12 به بالا و 18 به بالا و 24 به بالا که حالات شدید افسردگی است و شیوه اجرای این آزمون هم به صورت گروهی و هم به صورت فردی است که در این آزمون اجرای آن در دو گروه مختلف افرادی که لاغر بودند و تقریباً متناسب و افرادی که کمی چاق بودند آزمون بر روی آنها اجرا گردید مدت این آزمون 20 الی 25 دقیقه است و آزمودنی باید با دقت به سوالات پاسخ دهد و طبق تحقیقات انجام شود.اخیراً روایی این آزمون برابر 67 درصد و پایائی آن 72 درصد بوده است.
روش تحقیق
روش تحقیق در تحقیق حاضر از نوع همبستگی است که هدف از روش همبستگی عبارت است از درک الگوهای پیچیده رفتاری از طریق مطالعه همبستگی بین این الگوها و متغیرهایی که فرض می شود بین آنها رابطه دارد این روش مخصوصاً در شرایطی مفید است که هدف آن کشف رابطه بین متغیرهایی باشد که در مورد آنها تحقیقاتی انجام شده است.
روش آماری مربوط به فرضیه ها
جهت آزمون فرضیه رابطه بین افسردگی و وزن و مقایسه افسردگی در بین زنان چاق و لاغر از روش آمار استنباطی و ضریب همبستگی t متغیر مستقل استفاده گردیده که فرمول آنها به شرح زیر است:
فصل چهارم
"یافته ها و تجزیه و تحلیل داده ها"
یافته ها وتجزیه تحلیل آنها
جدول 1-4: نمرات خام آزمودنیها از آزمون افسردگی در دو گروه مستقل چاق و لاغر
M22
M12
M2
M1
ردیف
196
784
14
28
1
256
484
16
22
2
324
324
18
18
3
400
400
20
20
4
576
256
24
16
5
484
484
22
22
6
400
576
20
24
7
441
400
21
20
8
400
324
20
18
9
144
256
12
16
10
196
441
14
21
11
256
576
16
24
12
324
256
18
16
13
196
324
14
18
14
144
256
12
16
15
196
400
14
20
16
256
484
16
22
17
324
576
18
24
18
484
324
22
18
19
576
256
24
16
20
484
400
22
20
21
400
576
20
24
22
400
256
20
16
23
196
576
14
24
24
256
441
16
21
25
324
324
18
18
26
576
256
24
16
27
400
400
20
20
28
484
324
22
18
29
400
256
20
16
30
101197
11990
551
572
همانطور که ملاحظه می گردد جهت آزمون فرضیه تحقیق و مقایسه افسردگی در بین افراد چاق و لاغر از روش آماری در سطح استنباطی و روش t متغیر مستقل و در سطح آمار توصیفی و بدست آمدن میانگین انجام داده که نتایج آن در جدول 2-4 آمده شده است.
جدول 2- 4 : مقایسه افسردگی در بین افراد چاق و افراد لاغر
آزمودنیها
نمونه ها و تعداد
میانگین
T بدست آمده
T جدول
elf
سطح معنی دار
افراد چاق
30
06/19
642%
676/2
58
–
افراد لاغر
30
36/18
همانطور که جدول 2-4 نشان می دهد چون t بدست امده برابر 642% و از t جدول 676/2 با درجه آزادی 58 در سطح معنی داری 5% کوچکتذ است پس می توان گفت که فرضیه تحقیق مورد تایید قرار نگرفته و بین افراد چاق و لاغر از لحاظ افسردگی تفاوت وجود ندارد.
فصل پنجم
"بحث و نتیجه گیری "
بحث و نتیجه گیری
طبق تحقیقات انجام شده مشخص شده است که ناراحتیهای جسمانی همیشه و شاید بیشتر اوقات نشات گرفته از فشارهای روحی و روانی فرد باشد به این صورت که بعضی از مقوله های اجتماعی و فردی مثل ثروتمند بودن و فقر بودن یا چاق و لاغر یا خوشگل و زشت بودن گاهی اوقات می تواند در فشار روانی دخالت بسزایی داشته باشد و همین طور اهمیتی که امروزه برای این مقوله ها شده بخصوص از طرف جنس مخالف باعث ایجاد روش هایی که گاه هم مناسب و بسزا شده است که قبل از هر چیز باید به جنبه های روحی روانی آن بیشتر از هر چیز دیگر باید اهمیت داد که در تحقیق حاضر به مقایسه افسردگی در بین افراد چاق و لاغر پرداخته شده است که فرضیه های عنوان شده در این تحقیق این است که بین افراد چاق و لاغر از لحاظ افسردگی تفاوت وجود دارد که جامعه آماری عبارتند زنان حدود که دارای افراد چاق و لاغر هستند که حجم نمونه انتخاب شده 60 نفر که 30 نفر جزء افراد چاق و 30 نفر جزء افراد لاغر که آزمون افسردگی بک بر روی آنها انجام گردیده که این آزمون دارای 21 سوال چهارگزینه ای است که گزینه ها از 0 تا 3 نمره گذاری شده اند و نمرات خام آزمودنیها در دو گروه M2 و M1 طبقه بندی و جهت آزمون فرضیه از روش t متغیر مستقل استفاده گردیده که نتایج بدست آمده حاکی از آن است که بین افراد چاق و لاغر از لحاظ افسردگی تفاوت معنی داری وجود ندارد که نتایج تحقیق حاضر با تحقیقات داخل و خارج کشور می تواند مغایرت داشته باشد یا برعکس.موسوی اردبیلی در سال 1368 در تحقیقی تحت عنوان بررسی رابطه ویژگیهای شخصیتی و عدم تناسب اندام در بین افراد 20 سال دختر شهرستان بم کرمان که نتایج بدست آمده حاکی از آن است که بین ویژگیهای شخصیتی و عدم تناسب رابطه معنی داری وجود ندارد ولی بعد از جزء جزء کردن مقیاس ها مشخص شد که فقط متمیری در بین زنان دارای عدم تناسب اندام بیشتر از زنان دارای تناسب اندام هستند.بهادری در سال 1370 در تحقیقی تحت عنوان بررسی رابطه بین افسردگی و نقص عضو در بین دختران حدود سنی 17 ساله شهر کرج که نتایج بدست آمده حاکی ازآن است که بین افسردگی و نقص عضو دختران رابطه معنی داری وجود دارد.
محمد مهرانگیز در سال 1368 تحقیقی تحت عنوان مقایسه افسردگی در بین مادران دارای کودکان عقب مانده و کودکان عادی شهر اهر که نتایج بدست آمده نشان داده است که مادران دارای کودکان عقب مانده بیشتر از کودکان عادی است.
پیشنهادات
1. استفاده از مطالب و منابع معتبر در جهت تناسب اندام.
2. استفاده از عنوانهای فیزیکی دیگر و تاثیر آن بر روی افسردگی.
3.گسترده تر کردن موضوع و به کار بردن از عناوین تازه.
4.استفاده از مدت زمان بیشتر جهت ارائه بهتر تحقیق.
5.تعمیم دادن آزمودنیها در کلیه سنین نوجوانی و جوانی و..
محدودیت ها:
1. عدم استفاده از مطالب و منابع تازه جهت موضوع تحقیق.
2. محدود بودن آزمودنیها در یک محدوده سنی.
3.عدم دسترسی به زمان خوب و مناسب جهت ارائه تحقیق.
4.عدم همکاری"البته بعضی اوقات" آزمودنیها در اجرای آزمون.
5. محدود بودن آزمون معتبر بخصوص در زمینه افسردگی.
منابع و مآخذ
آزاد – حسین 1380، آسیب شناسی روانی(1)، انتشارات آگاه، تهران.
آزاد – حسین 1380، آسیب شناسی روانی(2)، انتشارات آگاه ، تهران.
بهزوری- محمد 1378، فیزیولوژی افراد، انتشارات نور، تهران.
دادستان – پریرخ 1380، روان شناسی مرضی(1)، انتشارات رشد، تهران.
دادستان – پریرخ 1380، روان شناسی مرضی(2) ، انتشارات نی، تهران.
دلاور- علی 1379، آمار استنباطی، انتشارات نی، تهران.
دلاور- علی 1379، روش تحقیق، انتشارات نی، تهران.
جلالی – سیوامحد 1381، روان شناسی فردی از سه دیدگاه، انتشارات فرهنگ، تهران.
کریمی – یوسف 1378، روان شناسی شخصیت، انتشارات صحت، تهران.
منصور- محمود 1380، روان سنجی، انتشارات رشد، تهران.
1.affective
2.mood
3.Aretaeus
4.Philippe Pinel
5.Tiberius
1.EUPHORIA
1.Polivy
2.Herman
3.agited depression
1.retarded depression
1.major
2.Myers
3.Boyd
4.Weissman
1.Wod ruff
2.England
3.Hostetter
1.Contwell
2.Gallemore
3.Wilson
1.Premordin
1.Kolb
2.Bipolar
3.Cyeling
4.Cyclothymic
5.Mixed
1.Depue
2.Monroe
3.Hirschfeld
4.Cross
1.Catecholomines
2.Epinephine
3.norepinephrine
4.Dopamine
1.Schildkraut
1.Sulser
2.Serotonin
3.Reserpine
1.Tricyclics
2.Monoamin eouidase
3.Imipramine
4.Iproniazid
1.Steroids
2.Ldopa
3.Parkinson disease
4.Klerman
5.Cyclothymia
6.George Winokur
1.Hays
1.Peet
2.Kopen
3Jemison
1.Dexamethasone
2.Carroll
3.Chemieal Suppresses
4.Cortisol
1.Rapid eye Movements
2.Kupfer
3.Chemical Suppresses
4.Scaning
1.Methylphenidate
1.Tyraminc
2.Lithiom
1.Escorn
2.Kilmen
1.Noron
2.pikeryafteh
3.akson
4.sinaps
5.sinaptic
1.asid amineh
2.mono amin
3.endol amin
4.sro tonin
1.Sigmund Freud
2.Karl Abraham
3.Mouming and Melancholia
4..Self – regard
5.Sef
1.Harry Harlow
2.Suomi
3.Withdrawal
4.John Bowlby
5.Gerge Brown
1.Harris
2.Copeland
3.Grook
4.Eliot
5.Self – esteem
1.tagvyat
2.skiner
3.lvin sohan
1.
2.Talking ten
1.Libet
2.Arconad
3.Coyne
1.Coates
2.Wortman
3.Aron Beck
1.Labeling
1.Shaw
2.Rush
3.Emery
4.Attribution
5.Helpesshess
6.Kovaes
1.Martin Seligman
1.hemn
2.domair
3.Miller
4.Norman
5.Abramsan
1.External or Internal
2.Global – Specific continum
3.Stable(chronic)
4.Unstable(acute)
1.Alloy
2.Abramson
1.Self – Perception
2.levin sohen
—————
————————————————————
—————
————————————————————
24